Противовоспалительные стероидные препараты

В России пополнили список запрещенных сильнодействующих и ядовитых веществ — в них попали новые анаболические стероиды. Как сообщили «Известиям» в пресс-службе правительства, соответствующее постановление подписал премьер-министр Дмитрий Медведев. Еще один утвержденный им документ расширяет перечень запрещенных к распространению препаратов — в него включены новые синтетические наркотики. Эксперты считают, что бороться с распространением опасных веществ необходимо, но гораздо важнее работать с их потребителями. Иначе сомнительный бизнес бесконечно будет находить способы обойти все запреты.

Глава правительства Дмитрий Медведев подписал постановление о дополнении списка сильнодействующих и ядовитых веществ, распространение которых влечет за собой наказание по статье 234 Уголовного кодекса. Поправки к перечню были подготовлены МВД России в июле 2018 года.

В список вошли анаболические стероиды — энестебол, эпитиостанол, пропетандрол, меболазин, роксиболон и другие препараты, которые являются модифицированным вариантом опасных веществ, уже запрещенных к обороту. Расширение перечня позволяет установить госконтроль за распространением этих средств на территории России.

— В ходе мониторинга сети интернет выявлен ряд ресурсов, распространяющих анаболические стероиды, которые представляют собой модифицированные варианты веществ, включенных в список сильнодействующих, — сообщили «Известиям» в пресс-центре МВД России. — Оборот выявленных анаболических стероидов ранее был ограничен на территории ряда иностранных государств (Канады, Великобритании, Австралии).

В пресс-службе правительства «Известиям» пояснили, что расширение списка препаратов, прилагающегося к статье 234 УК, сложно назвать ужесточением контроля, потому что речь идет об опасных веществах. При этом на сами стероиды не накладывается запрет — речь идет только об их свободном обороте. Препараты остаются доступными для научных и исследовательских целей.

Маскирующие молекулы

Употребление анаболических стероидов приводит к тяжелым и часто необратимым последствиям для организма. Об этом «Известиям» рассказал эксперт Лиги здоровья нации, завкафедрой Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, профессор Евгений Ачкасов.

— Анаболики позволяют патологическим путем нарастить мышечную массу человека, но его сердце остается прежнего размера и не может справиться с нагрузкой, — пояснил эксперт. — От этого погибали известные культуристы. Кроме того, анаболические стероиды угнетают синтез собственных половых гормонов, что приводит к импотенции.

По мнению Евгения Ачкасова, запрещать эти средства надо, но остановить их распространение трудно, потому что такие препараты очень быстро модифицируются.

— Одну молекулу убрали, другую добавили — и вот уже новый препарат. А его действие остается тем же самым. Поэтому запрет конкретных препаратов не приводит к желаемым последствиям, — отметил врач.

Экспертное сообщество не подвергает сомнению опасность использования анаболических стероидов для организма человека. Но не все уверены в эффективности принятой меры.

— Распространение анаболиков носит локальный характер. Да, кто-то на этом зарабатывает, но это небольшие доходы — копеечный бизнес. Он не соизмерим с бизнесом наркобаронов, — сказал «Известиям» врач-эндокринолог, нутрициолог, диетолог Алексей Калинчев. — Бодибилдинга не бывает без анаболических стероидов. Все «качки» принимают те или иные препараты, которые подпадают под эту статью. Тогда нужно запрещать бодибилдинг.

По мнению эксперта, распространение анаболиков наносит меньше вреда обществу, чем, например, фастфуд.

— Люди массово потребляют эту еду и тоже портят себе здоровье, зарабатывая ожирение и диабет. А наше общество потом оплачивает их лечение, — отметил Алексей Калинчев.

Он сообщил, что препараты для наращивания мышечной массы продаются в любом фитнес-клубе мира. А люди, которые их принимают, — преимущественно маргинальные личности. Они сознательно жертвуют здоровьем, и запреты на это не повлияют. Однако вредят они только себе — угрозы обществу их действия не несут.

ЗОЖ для ленивых

Чемпион мира по смешанным боевым искусствам, актер и режиссер Олег Тактаров сравнил торговлю анаболическими стероидами с наркоторговлей и заявил, что анаболики надо запретить.

— Плохо, если люди наживаются на продаже того, что вредно для здоровья, — сказал он. — Наверняка есть масса обманутых людей, которым эти товары впихиваются под маркой ЗОЖ. На них же не написано «стероиды». Там скорее написано, что они повышают тонус мышц и питают их витаминами. И это привлекает покупателей, которые хотят достичь чего-то не трудом, а пилюлей. Таких людей полно.

Но, по мнению актера, тех, кто понимает вред анаболиков, но всё равно их принимает, запреты не остановят. Если они не смогут найти проверенные средства, начнут принимать препараты «подпольного» производства, то есть совсем некачественные.

— Если человеку нужна пилюля, он найдет ее, — отметил Олег Тактаров. — Вспомните сухой закон. Здесь будут такие же последствия. Речь идет даже не о спортсменах, которые принимают препараты под наблюдением врачей, а о любителях бодибилдинга и об обычных парнях, которые просто хотят подкачаться.

По его мнению, важнее запретов работа с просвещением людей. Их надо мотивировать на достижение успеха натуральными средствами.

Отрава для стройности

В обновленный список запрещенных к распространению препаратов также включили 2,4-динитрофенол (2,4-DNP). Это ядовитое вещество используется в промышленности в качестве антисептика для пропитки древесины или тканей. Но его нередко употребляют и как средство для похудения. По данным МВД, в странах Европейского союза было несколько случаев смертельных отравлений этим веществом.

Врач-диетолог, доктор медицинских наук, руководитель клиники коррекции веса Алексей Ковальков пояснил «Известиям», что на территории России продаются официально разрешенные препараты, которые помогают похудеть. Но все они не лечат пациента, а дают временный эффект — частично блокируют всасывание жиров или приглушают голод. И у этих препаратов масса побочных эффектов.

— Грамотные врачи не используют такие средства. Не говоря уж об откровенно вредных веществах. Так что никто не пострадает от того, что запретят к продаже яд, который кто-то может выпить с целью похудеть, — сказал эксперт.

Дмитрий Медведев также подписал постановление (документ есть в распоряжении «Известий») о расширении перечня запрещенных к распространению наркотических и психоактивных веществ. В список вошли новые синтетические наркотики.

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! Стоимость документа 150 тенге

Получить полный доступ к документу

Стань пользователем

Доступ к документу можно получить: Для зарегистрированных пользователей:

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить

• Поставить закладку
• Посмотреть закладки

Воспалительные заболевания органов

Современное течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин характеризуется тенденцией к генерализации и хронизации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики.

Значение воспаления двойственно. С биологической точки зрения — это процесс защитно-приспособительного характера, направленный на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и восстановление поврежденной ткани; с клинических позиций — это болезнь, характеризующаяся не только местными, но и общими проявлениями (лихорадкой, лейкоцитозом, изменениями состава белков крови, увеличением СОЭ, явлениями интоксикации и т.д.).

Морфологические изменения при воспалительном процессе складываются из 3 взаимосвязанных фазовых компонентов — альтерации, экссудации и пролиферации. Альтерация — повреждение ткани, которое морфологически проявляется различного вида дистрофией и некрозом и характеризуется выбросом биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Экссудация — это стадия, следующая за альтерацией. В этот период формируется воспалительный выпот (экссудат), источниками которого могут быть кровь, лимфа и клетки ткани, в которой развивается воспалительный процесс. Формирование экссудата зависит как от микроциркуляторных изменений, так и от клеточных реакций, определяющих выраженность экссудации. Пролиферация является завершающей фазой воспаления. В очаге воспаления наблюдается пролиферация камбиальных клеток соединительной ткани, В- и Т-лимфоцитов, моноцитов, а также клеток ткани, в которой разворачивается процесс воспаления, — мезотелиальных, эпителиальных клеток. Камбиальные клетки соединительной ткани в дальнейшем могут дифференцироваться в фибробласты, продуцирующие белок коллаген и гликозаминогликаны, вследствие чего разрастается волокнистая соединительная ткань.

Неспецифический воспалительный и иммунный ответ в защите против инфекций действуют синергично. Сбой в любом из этих процессов часто приводит к повышенной восприимчивости к воздействию патогенных микроорганизмов. Клинически это проявляется в виде рецидивирующих, трудноизлечимых инфекционных болезней или в виде «оппортунистических» инфекций.

Недостаточность воспалительного ответа может быть обусловлена морфофункциональным состоянием сосудов и/или нарушением функции нейтрофилов.

Известно, что некоторые гормоны могут усиливать воспалительную реакцию. Это так называемые провоспалительные гормоны (минералокортикоиды, соматотропный гормон гипофиза, гипофизарный тиреостимулин, альдостерон). Другие (глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон гипофиза), наоборот, уменьшают ее, что успешно используется в терапевтической практике. Такие гормоны блокируют сосудистый и клеточный феномен воспаления, ингибируют подвижность лейкоцитов, усиливают лимфоцитолиз.

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Воспаление — универсальная реакция организма в ответ на действие различных экзо- и эндогенных повреждающих факторов (микроорганизмы, вирусы, излучение, высоко- и низкотемпературное воздействие, химические агенты и др.).

Классические признаки воспалительной реакции — гиперемия (краснота), отек (припухлость), жар, болезненность и нарушение функции. Краснота обусловлена расширением кровеносных сосудов, отек является следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки и выхода из кровяного русла жидкой части крови, болевой синдром связан с раздражением нервных окончаний экссудатом и действием медиаторов воспаления.

При воспалении активируются все виды обмена, рН снижается до 6,8-6,0, нарастает осмотическое давление, способствующее набуханию коллоидов. Медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин и др.) усиливают воспалительную реакцию, способствуя расширению сосудов и повышению их проницаемости, увеличению количества экссудата и уровня эндогенных пирогенов. Поскольку барьерная функция мембран лизосом нарушается, в цитозоль выходят агрессивные протео- и гидролитические ферменты, интенсифицирующие воспалительный процесс.

В биологическом смысле воспаление является защитной реакцией организма. Однако воспалительные реакции, как правило, сопровождающие инфекционную и неинфекционную патологию, могут иметь чрезмерный характер, приводя к глубоким морфологическим и функциональным нарушениям органов и тканей.

Для проведения рациональной терапии воспалительного процесса необходимо иметь представление о механизме действия применяемых препаратов, особенностях их влияния на различные фазы воспаления, наличии других эффектов.

Сильнейшей противовоспалительной активности обладают глюкокортикоиды (см. раздел «Гормоны коры надпочечников. Глюкокортикоиды»), влияющие на все фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Следует учитывать, что они тормозят развитие пролиферативных процессов, подавляют образование воспалительного (грануляционного) вала, что может привести к распространению инфекции из очага воспаления. Поэтому при инфекционном воспалении их применяют совместно с антибактериальными препаратами. Глюкокортикоиды изменяют патогенез воспалительного процесса, не устраняя его причины, и после их отмены могут наблюдаться рецидивы заболевания.

Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов обусловлен прямым влиянием на очаг воспаления и полностью сохраняется при местной аппликации их лекарственных форм (мази, кремы, пасты и др.) на кожу и слизистые. Однако при длительном местном применении препаратов (особенно фторсодержащих) могут атрофироваться эпидермис, дерма и подкожные ткани, появляются точечные кровоизлияния, стрии. Иммунобиологическая реактивность таких тканей снижается, что может стать причиной возникновения пиодермий и кандидозов.

Глюкокортикоиды высокоэффективны при аллергическом воспалении, а также при воспалении, связанном с аутоиммунными процессами, поскольку они подавляют гиперчувствительность как немедленного, так и замедленного действия. Предотвращая распад фосфолипидов и освобождение арахидоновой кислоты, они уменьшают образование не только простагландинов, являющихся медиаторами воспаления, но и лейкотриенов, в том числе медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРС-А). Кроме того, они уменьшают выброс медиаторов аллергии из тучных клеток, снижают количество в крови свободного гистамина. В больших дозах глюкокортикоиды угнетают лимфоидную ткань, редуцируют количество Т-лимфоцитов, ограничивают влияние Т-хелперов на В-лимфоциты и продукцию иммуноглобулинов, снижают выработку антител, подавляют синтез и освобождение монокинов (интерлейкина-1) и лимфокинов (интерлейкина-2), что предотвращает развитие аутоаллергических реакций.

Внутрь и инъекционно их используют как десенсибилизирующие и противовоспалительные агенты при лечении артритов и артрозов, остеомиелита, пузырчатки, красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемы и других тяжелых заболеваний. Эта группа препаратов обладает выраженным и надежным противовоспалительным эффектом, но дает много осложнений (даже при местном применении).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в отличие от глюкокортикоидов не имеют стероидной структуры, относятся к группе ненаркотических анальгетиков (см. соответствующий раздел). По активности они уступают глюкокортикоидам, влияют в основном на две фазы воспаления: экссудацию и пролиферацию. К нестероидным противовоспалительным средствам относятся: кислота ацетилсалициловая и натрия салицилат, анальгин и бутадион, индометацин, диклофенак натрия, ибупрофен, кислота мефенамовая, пироксикам.

НПВС уменьшают выраженность гиперергического воспаления, степень деструкции тканей, что способствует активации репаративных процессов. Для препаратов этой группы характерна неспецифичность действия, т.е. противовоспалительный эффект выражен при воспалении любого генеза и локализации. Отдельные препараты отличаются друг от друга по силе противовоспалительного, жаропонижающего и анальгезирующего действия. В целом НПВС обладают относительно хорошей переносимостью, транспортируются альбуминами, не кумулируют и быстро удаляются из организма, вызывают меньшее количество побочных эффектов по сравнению со стероидными противовоспалительными средствами. При назначении препаратов этой группы необходимо строго индивидуализировать применяемую дозу и режим назначения.

Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств связан с торможением циклооксигеназы (простагландинсинтетазы), в результате чего снижается выработка эндоперекисей, простагландинов и тромбоксана (Тх А2). Действуют они в основном на экссудативную и пролиферативную фазы воспаления и существенно не влияют на процессы альтерации. Некоторые НПВС способны инактивировать свободные радикалы, снимая их провоспалительное действие.

Механизмы анальгезирующего и жаропонижающего действия НПВС более детально описаны в главе «Ненаркотические анальгетики».

Из побочных эффектов НПВС свойственны аллергия, повреждение слизистой оболочки ЖКТ (ульцерогенность), отеки и бронхоспазм. Большинство проявлений обусловлено антипростагландиновым действием препаратов.

НПВС назначают при острых воспалительных процессах: ревматизм, полиартрит, инфекционный миокардит, бронхит, пневмония, приступ подагры, флебит, тромбофлебит, невралгия, неврит, а также при системной красной волчанке и склеродермии. Нестероидные средства могут использоваться при терапии хронических воспалений почек (индометацин — при хроническом течении гломерулонефрита). Широко применяют НПВС для купирования боли. в частности, зубной, головной, невралгической. При этом их часто сочетают с другими средствами (местными анестетиками, антигистаминными, снотворными, транквилизаторами, нейролептиками и др.).

При лечении воспалительных процессов местно можно использовать вяжущие и обволакивающие средства (см. соответствующий раздел), диметилсульфоксид (димексид). Последний, обладает противовоспалительным, умеренным болеутоляющим и противомикробным действием. Он легко проникает через неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, уменьшает отек тканей и боль на месте применения. Димексид усиливает проникновение в ткани применяемых с ним лекарственных средств. Однако при этом увеличивается не только их активность, но и токсичность.

Для воздействия на экссудативную фазу воспаления можно использовать препараты кальция, которые снижают проницаемость тканей, в том числе сосудистой стенки, уменьшают образование экссудата, повышают свертывание крови, способствуют остановке капиллярных кровотечений. С этой целью назначают кальция хлорид, но он выраженно раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В отличие от него кальция глюконат — соль слабой кислоты, поэтому диссоциирует медленно и неполностью — практически не раздражает слизистые оболочки.

На экссудативную фазу воспаления оказывает влияние также гепарин (см. «Антикоагулянты»): уменьшает проницаемость сосудов (стимулированную брадикинином, гистамином и т.д.), снижает активность гиалуронидазы, умеренно расширяет сосуды, уменьшает вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ускоряя кровоток. Гепариновая мазь используется как противовоспалительное, противоотечное, улучшающее трофику тканей средство при лечении заболеваний слизистых оболочек травматических гематом, инфильтрированных послеоперационных рубцов.

В комплексной терапии воспалительных процессов используются также витаминные препараты. Витамины С (кислота аскорбиновая) и Р (рутин), уплотняя сосудистую стенку, уменьшают экссудацию, способствуют регенерации тканей.

Аскорбиновая кислота участвует в синтезе проколлагена, образовании опорных тканей и. Кроме того, она способствует продукции гормонов коры надпочечников повышает сопротивляемость организма к инфекции и холоду, повышает обезвреживающую микросомальную функцию печени.

Нередко витамин С назначают совместно с витамином Р (аскорутин) при стоматитах, гингивитах, заболеваниях пародонта, вяло заживающих язвах, эрозиях, инфекциях и интоксикациях.

Большие дозы витамина С (1 г и более) могут вызывать осложнения: раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и почечного эпителия, стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы, предрасположенность к повышению артериального давления и тромбообразованию.

Витамин Е ( токоферол), обладающий антиоксидантными свойствами, участвует в тканевом дыхании, снижая потребление кислорода предотвращает развитие дегенеративных процессов в тканях, способствует заживлению язв, афт.

Препараты:

Бутадион (фенилбутазон)

Применяют внутрь (после еды) и наружно.

Выпускается в таблетках по 0,15 г; 5% мазь.

Кислота мефенамовая

Применяют внутрь (после еды).

Выпускается в таблетках по 0,25; 0,35 и 0,5 г.

Пироксикам

Применяют внутрь (во время и после еды).

Выпускается в таблетках по 0,01 г и капсулах по 0,02 г.

Димексид

Применяют наружно в виде аппликаций 10-50% раствора.

Выпускается во флаконах по 100 мл.

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Опрос

Острые и хронические мышечно-скелетные боли — ведущий симптом большинства широко распространенных в популяции ревматических заболеваний. По некоторым оценкам, каждый седьмой пациент, обращающийся в поликлинику, предъявляет жалобы на боли в суставах, мышцах или костях. В целом «ревматические» боли встречаются более чем у 30% населения земного шара, и их распространенность существенно нарастает с возрастом.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее важных «симптоматических» лекарственных средств при ревматических болезнях . Это определяется уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств, перекрывающих почти весь спектр основных симптомов, наиболее характерных для этих заболеваний. По анальгетической активности современные НПВП существенно превосходят «простые» анальгетики (парацетамол) (уровень доказательности А). Более 2/3 пациентов, страдающих остеоартрозом и ревматоидным артритом, предпочитают принимать НПВП, несмотря на информированность о побочных эффектах последних.

В настоящее время в класс НПВП входят около 20 лекарственных средств, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп: производные салициловой, индоловой, гетероарилуксусной, пропионовой эноликовой кислот и др. К сожалению, «химическая» классификация малополезна для прогнозирования клинической эффективности и токсичности того или иного НПВП.

Все НПВП имеют ряд общих химических и фармакологических свойств. Условно НПВП подразделяются на «короткоживущие» (< 6 ч) и «длительноживущие» (> 6 ч) (табл. 1). Однако четкая связь между периодом полувыведения (Т1/2) НПВП в плазме и клинической эффективностью не прослеживается. Это связано с тем, что «короткоживущие» препараты накапливаются в зоне воспаления, например в полости сустава. Поэтому двукратный их прием нередко столь же эффективен, как многократный.

Наиболее важный механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность НПВП, связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Особенно большое значение имеет характер влияния НПВП на изоформы ЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей и относится к категории «конститутивных» («структурных») ферментов, регулирующих физиологические эффекты простагландинов. Напротив, ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления. Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной активности НПВП, а ЦОГ-1 — развития побочных эффектов. Поэтому эффективность и токсичность «стандартных», неселективных НПВП связывают с их способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ. Все это послужило основой для создания новой группы НПВП (так называемые ингибиторы ЦОГ-2, или селективные НПВП, обладающие всеми положительными свойствами неселективных НПВП, но менее токсичные, по крайней мере, в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (уровень доказательности А) .

С учетом быстрого достижения равновесного связывания с альбумином можно говорить, что уровень НПВП в кровяном русле в меньшей степени влияет на эффективность, чем на токсичность. Поэтому увеличение дозы НПВП (включая ингибиторов ЦОГ-2) до уровня выше рекомендуемого приводит к нарастанию токсичности, но не повышает эффективность лечения.

Поскольку индивидуальный ответ на НПВП у каждого пациента может колебаться в широких пределах, нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. Для достоверного вывода относительно эффективности лекарственного средства препарат следует принимать не менее 2–4 нед в оптимальной терапевтической дозе.

Эмпирический подход к индивидуальному подбору эффективного НПВП неприемлем в отношении поиска наиболее безопасного препарата. Некоторые побочные эффекты более характерны для определенных НПВП или чаще развиваются при одних заболеваниях, чем при других. Наиболее распространенные из них относятся к классу специфических (табл. 2). Они напрямую связаны с основным механизмом действия НПВП, а именно с подавлением ЦОГ-1-зависимого синтеза простагландинов. К этим побочным эффектам относятся поражение ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. Другие побочные эффекты встречаются значительно реже и, вероятно, не связаны с ингибицией синтеза простагландинов.

Проблема безопасного применения НПВП особенно актуальна для лиц пожилого и старческого возраста, которые часто страдают разнообразными сопутствующими заболеваниями и вынуждены принимать большое число лекарственных средств, увеличивающих риск побочных эффектов НПВП. Так, например, по некоторым оценкам, в США от 6 до 10 млн человек принимают НПВП и непрямые антикоагулянты, 1 млн — метотрексат и каждый первый из пяти пациентов старше 35 лет — низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. Кроме того, НПВП назначаются более чем 1/3 больных, страдающих артериальной гипертензий (АГ), но НПВП обладают способностью повышать артериальное давление (АД) и уменьшать эффективность антигипертензивной терапии.

В настоящее время сформулированы общие положения, касающиеся рационального применения НПВП и основанные на принципах «доказательной медицины». Эти положения направлены на снижение частоты побочных эффектов.

Наиболее характерный и частый побочный эффект НПВП — поражение ЖКТ (НПВП-гастропатия). Симптоматические побочные эффекты развиваются примерно у половины пациентов и нередко являются основанием для прерывания лечения. Следует особо подчеркнуть отсутствие четкой связи между субъективными (симптоматическими) побочными эффектами, эндоскопически выявляемыми язвами и тяжелыми осложнениями. Более того, у больных без симптоматических побочных эффектов язвенное поражение желудка при эндоскопии обнаруживается с такой же частотой (или даже чаще), чем у больных с этими эффектами. Поэтому при выборе НПВП врач в большей степени должен обращать внимание на факторы риска тяжелых осложнений, чем на субъективные жалобы пациентов.

Факторы риска НПВП-индуцированных поражений ЖКТ: пожилой возраст (особенно старше 60 лет); высокая доза НПВП; связанное с приемом НПВП поражение ЖКТ или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в анамнезе; одновременный прием глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов, клопидогреля, нескольких НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты).

Особенно высокая распространенность тяжелых осложнений со стороны ЖКТ наблюдается у пациентов с несколькими факторами риска. Роль инфекции Helicobacter pylori как фактора риска НПВП-индуцированного поражения ЖКТ до конца неясна и требует дальнейшего уточнения.

Негативное влияние «стандартных» НПВП на функцию почек и систему кровообращения также характерно для лиц пожилого и старческого возраста, особенно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек. В целом риск декомпенсации кровообращения у пожилых пациентов со «скрытой» застойной сердечной недостаточностью на фоне недавнего приема НПВП примерно такой же, как и риск для тяжелых желудочно-кишечных осложнений. У больных АГ прием НПВП ассоциируется с дестабилизацией АД. Имеются данные, что целекоксиб в меньшей степени вызывает дестабилизацию АД у пациентов со стабильной АГ, чем «стандартные» НПВП (ибупрофен, диклофенак). Не отмечено влияния целекоксиба на уровень амбулаторного АД у пациентов с АГ, получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (лизиноприл). Однако можно ли результаты этих исследований экстраполировать на всю популяцию пациентов с АГ — остается неясным. Поэтому любые НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями и патологией почек должны применяться с особой осторожностью (уровень доказательности А).

Особенно высокая частота побочных эффектов характерна для индометацина и пироксикама (препарат с очень длительным Т1/2 — около 32 ч), которые можно применять только у пациентов без факторов риска развития побочных эффектов. Наиболее часто гемодинамические нарушения наблюдаются при приеме индометацина, который должен быть исключен из числа препаратов, назначающихся пациентам с сопутствующими заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы. Кроме того, индометацин отрицательно влияет на метаболизм хряща у больных с остеоартрозом и может вызывать развитие психических нарушений у лиц пожилого возраста. Поэтому индометацин можно назначать только у пациентов молодого и среднего возраста (без факторов риска) с серонегативными артропатиями и острым подагрическим артритом.

Остается нерешенным вопрос о тактике ведения пациентов с очень высоким риском рецидивирования язвенных кровотечений. Недавно было показано, что у этих пациентов лечение целекоксибом столь же эффективно предотвращает рецидивы желудочных кровотечений, как и лечение омепразолом на фоне продолжающегося приема диклофенака. Однако у этих пациентов сохранялся достаточно высокий риск рецидивов кровотечений в течение 6 мес терапии. Это позволяет сделать два принципиально важных вывода: во-первых, ингибиторы ЦОГ-2 характеризуются более высоким уровнем безопасности по сравнению со «стандартными» НПВП, даже у пациентов, имеющих риск тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов; во-вторых, ингибиторы ЦОГ-2 не способны полностью устранить риск тяжелых осложнений у определенной категории пациентов. Можно полагать, что наиболее оптимальной терапией у этих больных будет сочетанное применение ингибиторов ЦОГ-2 и ингибиторов протонной помпы (ИПП). Однако позволит ли эта стратегия полностью устранить риск тяжелых гастроэнтерологических осложнений, неизвестно.

Поскольку НПВП нередко назначаются лицам пожилого возраста, которые часто страдают сопутствующими заболеваниями (АГ, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет), увеличивающими риск кардиоваскулярных ишемических катастроф, особое внимание в последние годы уделяется риску тромботических осложнений . Действительно, исходя из некоторых теоретических предпосылок, можно утверждать, что сосудистые эффекты ингибиторов ЦОГ-2 как бы противоположны действию ацетилсалициловой кислоты в низких дозах — снижение ЦОГ-2-зависимого синтеза простациклина (PGI2) клетками сосудистого эндотелия при отсутствии влияния на ЦОГ-1-зависимый синтез тромбоксана (TXA2) тромбоцитами. Это может приводить к нарушению баланса PGI2/TXA2, что, в свою очередь, ведет к активации, адгезии и агрегации тромбоцитов, а следовательно, увеличению риска развития тромбозов. Однако, по мнению большинства экспертов, небольшое увеличение риска тромбозов характерно для всех НПВП независимо от их ЦОГ-селективности. Необходимо также принимать во внимание, что некоторых НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) потенциально могут снижать антикоагулянтный эффект низких доз ацетилсалициловой кислоты.

До получения дополнительных данных о кардиоваскулярной безопасности НПВП целесообразно придерживаться определенных рекомендаций (рис.).

• Детально информировать пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах НПВП.
• Назначать НПВП с особой осторожностью (или избегать их назначения) пациентам, имеющим риск кардиоваскулярных осложнений.
• Проводить тщательное «мониторирование» кардиоваскулярных осложнений (особенно уровня АД) на протяжении всего времени приема НПВП.
• Не превышать рекомендуемые дозы, поскольку нельзя исключить факт повышения кардиоваскулярного риска при длительном приеме препаратов в высоких дозах.
• При необходимости назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (или клопидогрель), хотя эффективность этой терапии для предотвращения кардиоваскулярных осложнений у пациентов, принимающих НПВП, не доказана.
• При выборе препаратов иметь в виду, что некоторые НПВП (напроксен — 500 мг 2 раза в сутки и целекоксиб — 200 мг/сут) отличаются более высокой кардиоваскулярной безопасностью по сравнению с другими НПВП (диклофенак, ибупрофен).

Перечисленные рекомендации по рациональному применению НПВП являются предварительными и требуют уточнений. Тем не менее их строгое соблюдение, несомненно, будет способствовать повышению эффективности и снижению токсичности лечения НПВП.

Литература

Е. Л. Насонов, доктор медицинских наук, профессор
Институт ревматологии, Москва