Крестцовый нерв

Поясничнокрестцовая (или люмбо-сакральная плексопатия ) является достаточно известным синдромом, который проявляется преимущественно моторным поражением нижних конечностей и в большинстве случаев является первичным проявлением в структуре основного заболевания.
ЛСП возникают из-за различных состояний, таких как новообразования, инфекционные заболевания, травмы, лучевая терапия , гематомы (и другие сосудистые поражения в области забрюшинного пространства или таза), механическое повреждение или растяжение (особенно после операции на тазобедренном суставе), ишемия, воспаление, инфильтрация (при отсутствии выше перечисленных причин ЛСП является идиопатической). При этом патологический процесс может затрагивать изолировано поясничное или крестцовое сплетения, а также поражать спинномозговые корешки и периферические нервы нижних конечностей.

рис.1;
рис.2;
рис.3.

Основными последовательными проявлениями ЛСП являются: острое или подострое начало болевого синдрома, затем возникает моторный дефицит в одной конечности с возможным вовлечением здоровой конечности и снижением массы тела. При этом двигательный дефицит преобладает над сенсорными нарушениями.
Обратите внимание! При проведении стимуляционной электронейромиографии (сЭНМГ) и игольчатой ЭМГ (иЭМГ) ЛСП определяется при вовлечении по меньшей мере двух разных корешковых уровней и по крайней мере двух различных периферических нервов. Для чистых ЛСП не должно быть денервации параспинальных мышц, а их наличие в парапсинальных мышцах обнаруживается при радикулоплексопатии.
Из-за близости пояснично-крестцового сплетения (ПКС) к тазовым органам оно часто поражается прямым злокачественным поражением (тазовых органов). Сообщается, что новообразования являются наиболее частой причиной нетравматической ЛСП. Уникальной особенностью боли, возникающей в результате неопластической ЛСП, является то, что она усугубляется лежа, но облегчается в вертикальном положении и хождением. Даже если выявленные злокачественные новообразования органов таза не вызывают поражения ПКС, проводимая лучевая терапия может вызвать ЛСП. При этом клинические проявления могут возникнуть как остро, так и отсрочено — от 6 месяцев до нескольких лет после лучевой терапии. Локальный инфекционный процесс в подвздошно-поясничной мышце или забрюшинном пространстве также может влиять на ПКС, что особенно стоит учитывать у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
читайте также пост: Гнойный илеопсоит (на laesus-de-liro.livejournal.com)
Травматическая ЛСП встречается гораздо реже, потому что пояснично-крестцовое сплетение защищено костями таза и находится в забрюшинном пространстве с минимальной мобильностью. Наиболее часто травматическая ЛСП проявляется в виде невропатии общего малоберцового, ягодичных, большеберцового и запирательного нервов. Сосудистые поражения, такие как окклюзия нижней части аорты и общей подвздошной артерии, вызывающие ишемию, кровотечение из-за разрыва аневризмы общей подвздошной артерии, ишемия после операций на аорте, таких как стентирование или шунтирование, также могут вызвать пояснично-крестцовую плексопатию (ПКП).

Воспалительная ЛСП включает в себя диабетическую люмбосакральную радикуло-плексо-невропатию (далее — ЛСРПН), недиабетическую ЛСРПН (см. «Гнойный илеопсоит») и послеоперационную воспалительную невропатию. Диабетическая ЛСРПН встречается обычно у пациентов с мягким течением сахарного диабета 2 типа, которые часто имеют хороший контроль уровня гликемии. Эти пациенты могут спровоцировать дебют заболевания, начав худеть через интенсивные физические нагрузки или ужесточив контроль гликемии. Из-за этих мероприятий они часто быстро теряют вес, что влечет за собой развитие ЛСП. Другая форма диабетической ЛСП представляет собой безболевую преимущественно моторную невропатию нижних конечностей.
читайте также пост: Диабетическая проксимальная амиотрофия (на laesus-de-liro.livejournal.com)
Механическая послеоперационная ЛСП может быть результатом прямой травмы в пояснично-крестцовом сплетении, связанной с хирургическими или анестезиологическими процедурами. Следует помнить о возможности ятрогенных повреждениях нервов пояснично-крестцового сплетения при операциях на органах малого таза (в том числе при гинекологических). Так, например, по данным некоторых авторов частота указанных выше осложнений при экстирпации матки составляет 0,2 — 2%. Интраоперационная травматизация нервов может происходить посредством их сжатия, натяжения или пересечения (подробнее в статье «Болевой синдром высокой интенсивности, сопровождающийся иррадиацией на переднюю поверхность бедра, у пациентки после экстирпации матки» О.В. Смирнова, П.Г. Генов, С.Т. Гелашвили, Н.С. Глущенко, В.Х. Тимербаев, М.М. Дамиров; ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, г. Москвы» (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №1, 2014) ).
Однако существует вариант воспалительной послеоперационной ЛСП. Это сравнительно недавно признанное состояние, и оно может представлять собой фокальную, мультифокальную или генерализованную невропатию. Она довольно часто встречается после ортопедических процедур, например, после эндопротезирования тазобедренного сустава. При этом клинические симптомы отличает то, что они возникают через 24 ч и более после операции и иногда могут включать в себя один нерв (часто седалищный), симптомы продолжают ухудшаться с течением времени. Стоит учитывать, что симптомы механической после-операционной пояснично-крестцовой плексопатии максимальны сразу после операции и не должны ухудшаться, кроме случаев, когда возникает отек, инфекция или увеличение гематомы.
С учетом всего выше перечисленного становится понятным, что при возникновении ЛСП необходимо выполнение большого объема диагностических процедур (рекомендуется проводить следующий объем исследования:
сенсорные нервы: латеральный кожный бедра, подкожный, поверхностный малоберцовый и икроножный; моторные порции: бедренный, малоберцовый и большеберцовый нервы; игольчатая электронейромиография: пораженные и параспинальные мышцы. Нейровизуализационные исследования ПКС, в частности магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнтинорезонансная нейрография (МРН), имеют диагностическое значение в случае, когда отсутствуют объективные признаки компрессии или повреждения пояснично-крестцового сплетения. МРН пояснично-крестцового сплетения полезна для поиска опухолей, таких как периневриома, саркоидоз, локальные злокачественные новообразования или амилоидоз, а также для уточнения характера поражения нерва – воспалительный или компрессионный. МРН также актуальна в ситуациях, когда имеется верификация злокачественного новообразования органов малого таза и необходима оценка метастатического поражения, поскольку теоретически метастатические клетки могут проникать в субдуральное пространство и распространяются по нерву до сплетения с последующей диссеминацией нервной системы. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) также важна в оценке большинства пояснично-крестцовых плексопатий, поскольку белково-клеточная диссоциация будет свидетельствовать о воспалительном поражении.

Запомните! ЛСП нетравматического генеза является трудным для диагностики состоянием, поскольку требует значительного количества обследований для выявления первопричины развития заболевания. Основными методами диагностики, которые могут помочь в постановке точного диагноза, являются (Delanain S., Lefaix J.L., Pradat P.F., 2012): сЭНМГ и иЭМГ; анализы крови: общий анализ крови, биохимический анализ крови, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, СОЭ, ревматойдный фактор, SSA/SSB, АНА, АНЦА, антитела к возбудителям болезни Лайма, активность ангиотензинпревращающего фермента, скрининг на ВИЧ, гепатиты, сифилис, протеинограмма с иммунофиксацией, панель онкомаркеров; анализ ликвора; МРТ поясничного отдела позвоночника и ПКС; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
по материалам статьи «Люмбосакральная плексопатия: описание клинического наблюдения» Чиж Р.С., Хакимова А.Р.; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань (журнал «Вестник современной клинической медицины» №5, 2018)

Крестцовое сплетение, plexus sacralis формируется передними ветвями верхних четырех крестцовых, передними ветвями пятого поясничного и час­ти передней ветви четвертого поясничного спинномозговых нервов. Из пояс­ничных ветвей спинномозговых нервов образуется пояснично-крестцовый ствол, который в полости малого таза присоединяется к передним ветвям крестцовых спинномозговых нервов, так образуется пластинка треугольной формы, вершиной обращенной к подгрушевидному отверстию. Через это отверстие из полости таза выходит большинство ветвей крестцового сплете­ния. Среди ветвей крестцового сплетения различают короткие (6) и длинные (2) ветви.

Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса. Это нерв внутренней запирательной мышцы, нерв грушевидной мышцы, нерв квад­ратной мышцы бедра, ягодичные нервы верхний и нижний, половой нерв.

Длинные ветви крестцового сплетения направляются к мышцам, суста­вам, коже свободной нижней конечности. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся седалищный нерв и задний кожный нерв бедра.

Седалищный нерв, п. ischiadicus является самым крупным нервом в теле человека. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, спускается па бедро под слоем мышц. На задней поверхности бедра проходит до подколенной ямки, где разделяется на конечные две ветви: большеберцо-вый и общий малобериовый нервы. Седалищный нерв иннервирует мышцы задней группы бедра и большую приводящую мышцу, дает чувствительные ветви к капсулам тазобедренного и коленного суставов.

Болыиебериовый нерв, n.tibialis в подколенной ямке проходит от верхнего угла к нижнему, на голени проходит в голеноподколепном канале и на уровне медиальной лодыжки делится на конечные подошвенные ветви (ме­диальную и латеральную). БольшсбсрцоомП пери нинервирует все мышцы задней поверхности голени, коленный и голеностопный суставы, а также ко­жу заднемедиалыюй поверхности голени и пятки.

Икроножный нерв, п. suralis образуется из кожных веточек большебер-цового и общего малоберцового нервов и иннервирует кожу латерального края стопы

Общий маяобериовый нерв, n.peroneus communis из подколенной ямки проходит латерапыю к головке малоберцовой кости, где разделяется на ко­нечные ветви:

— поверхностный малоберцовый нерв;

— глубокий малоберцовый нерв.

Поверхностный малоберцовый нерв спускается вниз, на голени отдает ветви к мышцам латеральной группы голени, на тыле стопы иннервирует ко­жу тыла стопы и пальцев, за исключением 1-2 го промежутков пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв, п. peroneus profundus прободает перед­нюю межмышечную перегородку и спускается вниз по межкостной мембра­не. Далее нерв идет на стопу к первому межпальцевому промежутку, иннер­вирует кожу обращенных друг к другу сторон 1 — го и 2 — го пальцев. Глубо­кий малоберцовый нерв также иннервирует мышцы передней группы голени и мышцы тыла стопы.

Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior — иннервирует кожу заднемедиалышй поверхности бедра

Уважаемые студенты, приведенные нами данные по принципам орга­низации сплетений спинномозговых нервов позволят вам понять базовые структуры периферической нервной системы. Эти сведения будут способст­вовать формированию вашего клинического мышления при обучении на старших курсах.

Пробелы в знании морфологических структур приводят к недопонима­нию нормальной и патологической физиологии человека, что чревато клини­ческой безграмотностью. Желаем вам успехов в освоении анатомии человека. Пусть ваш путь в профессию будет интересным, успешным и благодарным.

3.2.Глубокий малоберцовый Передняя группа мышц
голени,
короткий
нерв (n. peroneus profundus).
разгибатель пальцев, кожа
между 1 и 2 пальцами
заднелатеральной
3.3.В
подколенной
ямке кожу
отходит
латеральный стороны голени
кожный нерв икры (n.
cutaneus surae lateralis)
Большеберцовый нерв
Медиальный
кожный нерв икры
Общий малоберцовой нерв
Латеральный кожный нерв
икры (голени)
в средней трети голени
икроножный нерв (n. suralis)
Дает латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales) и ветви
к капсуле голеностопного сустава, и продолжается вдоль
латерального края стопы как n. cutaneus dorsalis lateralis
(иннервирует кожу латерального края стопы и 5-го пальца).

30. Длинные ветви крестцового сплетения

Название

Больше
берцовы
й нерв
(n.
tibialis)
Область иннервации
F
Топография
по центру подколенной ямки. Идет вниз по
С Проходит
голени, огибая позади медиальную лодыжку, выходит на
М подошву, где разделяется на латеральный и медиальный
подошвенные нервы. Иннервирует все мышцы задней
поверхности голени, коленный и голеностопный суставы,
кожу заднемедиальной поверхности голени, включая область
пятки.
4.1. Латеральный
подошвенный
нерв
n. plantaris lateralis
Кожу и мышцы подошвенной
поверхности стопы: 5 и ½ 4-го
пальца.
На тыле стопы: 5,4 и ½ -го
пальца.
4.2.Медиальный
подошвенный
нерв
n. plantaris medialis
Кожу и мышцы подошвенной
поверхности стопы,
подошвенная поверхность 1,2,3 и
½ 4-го пальцев, кожу тыла
подошвы 1, 2, 3, и латеральной
половины 4 пальца.
А — вид спереди; Б — вид сзади;
1 — подвздошно-подчревный нерв
2 — бедренно-половой нерв
3 — верхние ветви ягодицы
4 — средние ветви ягодиц
5 — нижние ветви ягодиц
6 — латеральный кожный нерв бедра
7 — передние кожные ветви бедренного
нерва
8 — задний кожный нерв бедра
9 — запирательный нерв
10 — латеральный кожный нерв икры
11 — медиальный кожный нерв икры
12 — подкожный нерв;
13 — поверхностный малоберцовый
нерв
14 — глубокий малоберцовый нерв
15 — икроножный нерв