Бронхолегочная дисплазия у детей

Нередко у недоношенных детишек после применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) развивается бронхолегочная дисплзия (БЛД). Возникает она благодаря нескольким факторам: это и собственно незрелость легких недоношенных детей, и интенсивный режим ИВЛ. Заболевание характеризуется полной ремиссией к 3-м годам жизни ребенка.

Почему возникает БЛД?

БЛД может возникать в результате дефицита сурфактанта (пленки, выстилающей альвеолы и препятствующей их спадению), отека легких, длительного применения высоких концентраций кислорода (повреждение свободными разикалами кислорода и т.д.), ИВЛ, воспаления, воздействия бактерий и вирусов и др. В результате действия вышепепречисленных факторов повреждаются практически все структурные компоненты незрелой легочной ткани, что приводит к хроническому нарушению функции легких и замещению здоровой ткани участками фиброза.

Как проявляется БЛД?

При наличии бронхолегочной дисплазии у ребенка отмечается бледность кожи и цианоз, учащается дыхание до 80-100 в мин, дыхание происходит с помощью дополнительной мускулатуры (межреберные мышцы). При выслушивании фонендоскопом: ослабленное дыхание, хрипы, либо жесткое дыхание. Если развивается тяжелая форма БЛД, то повреждаются и другие органы: сердце, почки, печень (ввиду перегрузки малого круга кровообращения).

Как наблюдаться у специалистов после выписки из стационара и на что обращать внимание?

Обязательно наблюдение участкового педиатра, с целью подбора терапии в периоды обострения, своевременного лечения рахита, коррекции анемии. Наблюдение пульмонолога, с целью подбора лечения, либо коррекции терапии БЛД, оценки функции внешнего дыхания. Также важно следить за питанием малыша. Необходима прибавка в весе, избегание задержки роста. (достигается за счет повышенной каллорийности питания 140-150 ккал/кг/сутки, у матерей кормящих грудным молоком за счет обогащения молока усилителями, либо подбор специальной смеси).

Как часто наблюдаться у специалистов?

В зависимости от тяжести БЛД наблюдение специалистов происходит:

С чем связаны периоды обострения заболевания?

Чаще всего с присоединением вирусной инфекции (особенно РСВ инфекция , реже-вирусы гриппа, аденовирусы и др.), с отсутствием стойкого иммунитета после перенесенной РСВ инфекции, характерной сезонностью заболеваемости (в холодное время года).

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) впервые была описана в 1967 г. доктором W. L. Northway, который представил ее как заболевание, развивающееся у глубоко недоношенных детей, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 24 часов и более, с использованием газовых смесей с 80–100%-й концентрацией кислорода . Внедрение современных перинатальных технологий, широкое применение методов интенсивной терапии в лечении недоношенных новорожденных, детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), привели к существенному повышению выживаемости среди данной категории детей. Начинаясь в периоде новорожденности, БЛД определяет качество жизни детей раннего возраста, клинико-функциональное состояние органов дыхания, что свидетельствует о высокой актуальности проблемы в настоящее время и о необходимости проведения ранней диагностики БЛД у детей.
БЛД — это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом (БОС) и симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка .
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ
Основными факторами, способствующими развитию БЛД, являются незрелость легочной ткани, дефицит сурфактанта, воздействие кислорода в высоких концентрациях во время ИВЛ, отек легких, синдром аспирации, шунт слева направо при открытом аортальном протоке.
Высокие концентрации кислорода оказывают повреждающее действие как на структурное, так и на функциональное состояние клеток легких. Агрессивным повреждающим эффектом обладают молекулы активных радикалов кислорода и перекисных соединений, разрушающие сурфактант. Повреждение связано не только с воздействием активных радикалов кислорода, но и со снижением антиаксидантной активности, выраженным ослаблением защитных функций у глубоко недоношенных детей. Большую роль в формировании БЛД играет баротравма легких.
Повреждающее действие аппаратной вентиляции, дефицит сурфактанта, снижение растяжимости альвеол требуют создания повышенного давления в дыхательных путях для обеспечения их вентиляции. ИВЛ у недоношенных детей приводит к развитию интерстициальной эмфиземы, разрыву терминальных отделов бронхиол. Предрасполагающими факторами являются бактериальная пневмония, врожденный порок сердца, внутриутробная инфекция, отек легких, внутриутробная гипоксия плода. Наибольшее значение придается незрелости легких и ИВЛ с жесткими параметрами.
Сочетанное действие высокой концентрации кислорода и положительного давления на выдохе, а также баротравма при длительной механической вентиляции играют основную роль в развитии болезни.
При появлении аппаратов ИВЛ, контролируемых по давлению, с началом применения сурфактанта, терапии функционирующего артериального протока, ограничения нагрузки жидкостью, осторожного использования высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси, а также с усовершенствованием методов парентерального и энтерального питания повысилась выживаемость недоношенных детей с тяжелыми формами РДС, с ЭНМТ и произошли изменения в течении БЛД .
В связи с совершенствованием техники респираторной терапии и выхаживания, широким внедрением заместительной терапии сурфактантом увеличилась выживаемость глубоко недоношенных детей и повсеместно стали регистрироваться случаи развития БЛД у младенцев, не нуждавшихся в высоких концентрациях кислорода, длительной оксигенотерапии, ИВЛ и не имевших РДС . В основе такой БЛД определяются уменьшенное количество альвеол с истонченными септами, нарушение роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения, при этом фиброз выражен минимально. Степень дыхательных расстройств и тяжесть РДС у этих детей меньше, либо они не имеют РДС. Это послужило основанием для выделения новой формы БЛД. У детей с новой формой БЛД отмечается положительный ответ на введение экзогенных сурфактантов, что проявляется в быстром улучшении респираторной функции, характерны минимальные рентгенологические изменения легких .
Ухудшение состояния больных с новой формой БЛД часто связано с присоединением вторичной инфекции, функционированием открытого артериального протока или возникновением апноэ. Начало развития БЛД обычно можно предположить к 7–10-му дню жизни, когда у ребенка, находящегося на ИВЛ по поводу РДС, отсутствует положительная динамика, развивается стойкая дыхательная недостаточность после первичного улучшения состояния, часто связанного с введением сурфактанта.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ
В отличие от детей с классической БЛД, которым с рождения требуется многодневная ИВЛ с высоким содержанием кислорода, пациенты с новой формой БЛД в первые дни или недели жизни нередко имеют минимальную потребность в кислородной поддержке . Только после нескольких дней или недель у этих детей начинается прогрессирующее ухудшение функции легких, которое характеризуется увеличением потребности в кислороде и нарастанием признаков текущей дыхательной недостаточности. Таким образом, особенностью клинической картины новой БЛД также является позднее, отсроченное развитие кислородозависимости.
Начальные проявления заболевания тесно связаны с клинической картиной РДС. При неосложненном РДС на 3–4-е сутки жизни обычно наступает улучшение. Первым признаком возможного формирования БЛД является затяжное течение РДС .
Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных детей: грудная клетка эмфизематозно вздута; характерны тахипноэ до 80–100 в минуту, одышка с западением межреберных промежутков и втяжением грудины, симптом «качелей» (западение грудины при вдохе в сочетании с усиленным участием в акте дыхания мышц брюшного пресса), затрудненный удлиненный выдох. Для аускультативной картины БЛД типичны ослабление дыхания и крепитация, отражающие развитие интерстициального отека, и появление свистящих, мелкопузырчатых хрипов при отсутствии сердечной недостаточности.
К проявлениям БОС у недоношенных детей с БЛД относятся также эпизоды падения сатурации кислородом, клинически сопровождающиеся свистящими хрипами, ослабленным дыханием, затруднением вдоха и выдоха, ригидностью грудной клетки, уменьшением растяжимости и увеличением резистентности дыхательных путей.
При легком течении отмечаются невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1–2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности; в тяжелых случаях на фоне ИВЛ сохраняются гипоксемия, гиперкапния, «снять» ребенка с ИВЛ не удается в течение нескольких месяцев. Реинтубации являются фактором риска тяжелого течения заболевания. Клиническая картина новой формы БЛД характеризуется длительной кислородозависимостью и в то же время сравнительно редким возникновением БОС.
Для детей с БЛД типичны синдромы «утечки воздуха» (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема), приступы апноэ с брадикардией, приобретенные инфекционные процессы в легких (пневмонии, бронхиты). Тяжесть состояния детей с БЛД усугубляется сопутствующими неврологическими нарушениями (внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния, лейкомаляция и др.), ретинопатией недоношенных .
Рентгенография органов грудной полости остается основным методом обследования детей в отделениях интенсивной терапии как наиболее доступный и достаточно информативный метод лучевой диагностики для определения стадии и тяжести течения БЛД. Рентгенологическая картина отражает специфические изменения, характерные прежде всего для незрелости легочной ткани: нарушение процессов альвеоляризации и васкуляризации. Изменения на рентгенограмме развиваются через 4–17 дней, проявляются зонами перилимфатических уплотнений, расположенными радиально, и диффузной нежной сетчатостью («незрелые легкие»). Радиальные перилимфатические зоны уплотнения связаны с увеличением жидкости в легких, а нежная сетчатость — с утолщением альвеолярного интерстиция. Через несколько недель картина может нормализоваться или приблизиться к норме. Но возможно наличие диффузного уплотнения легочной ткани слабой интенсивности по типу «матового стекла», а в некоторых случаях развиваются фиброзные изменения, характерные для тяжелой формы БЛД .
Особенности течения новой формы БЛД в некоторых случаях обусловливают гиподиагностику заболевания, что приводит к несвоевременному проведению его лечения и профилактики осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ
БЛД трудно поддается лечению, поэтому особое внимание должно быть направлено на профилактику. Первичными звеньями ее являются профилактика невынашивания, уменьшение продолжительности ИВЛ и снижение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси у недоношенных, находящихся на ИВЛ. Ручная вентиляция легких при рождении даже после нескольких глубоких вдохов приводит к серьезному повреждению легкого, вызывает развитие нейтрофильной инфильтрации, снижает эффект дальнейшей сурфактантной терапии и предрасполагает к последующей волюмотравме при ИВЛ. Селективное введение сурфактанта и раннее создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure — СРАР) могут быть более эффективной тактикой, чем рутинное профилактическое введение сурфактанта, у детей с риском развития БЛД .
ИВЛ можно избежать при использовании техники INSURE (интубация — сурфактант — экстубация) с переводом на СРАР. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что применение данной техники снижает потребность в ИВЛ и частоту последующего развития БЛД . Более доношенным новорожденным часто может быть выполнена экстубация с переводом на CPAP или на назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением (Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation — NIPPV) сразу после введения сурфактанта.
Cравнительный анализ применения двух режимов назальной ИВЛ: с перемежающимся принудительным (NIPPV) и постоянным положительным давлением (Nasal Continuous Positive Airway Pressure — NCPAP) — у недоношенных детей после экстубации, включавший 8 исследований, в которых проводилось сравнение характера экстубации при NIPPV и NCPAP у 1316 новорожденных, продемонстрировал статистически и клинически значимое снижение риска неудачной экстубации и частоты реинтубации. Вместе с тем не было выявлено статистически значимого снижения смертности и частоты формирования БЛД на фоне применения NIPPV.
Обеспечение синхронизированной ИВЛ с целевым дыхательным объемом представляется наиболее эффективной тактикой предотвращения летальных исходов и БЛД у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ. Продолжительность ИВЛ следует минимизировать, чтобы максимально снизить ее повреждающее действие на легкие. Следует избегать гипокапнии, так как она связана с повышенным риском БЛД и перивентрикулярной лейкомаляции .
Терапия кофеином должна быть частью стандартного ухода за глубоко недоношенными детьми. В исследовании САР (Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity) изучались долгосрочные эффекты терапии кофеином у новорожденных. Проведена рандомизация 2006 детей с массой тела при рождении менее 1250 г для терапии кофеином или плацебо в первые 10 дней жизни и дольше — до момента принятия решения об отсутствии необходимости в терапии. Применение кофеина приводило к более быстрой экстубации, чем использование плацебо (29,1 и 30,0 недели постконцептуального гестационного возраста соответственно), сокращению срока кислородозависимости (33,6 и 35,1 недели постконцептуального гестационного возраста). При терапии кофеином значительно сокращалась частота БЛД (36,3% vs 46,9%). Кроме того, раннее (в первые 10 дней жизни) назначение кофеина способствовало значительному снижению частоты открытых артериальных протоков, нуждавшихся в медикаментозном или хирургическом лечении, а также уменьшению числа детей с неблагоприятным неврологическим исходом к 18–21-му месяцу жизни. Полагают, что терапию кофеином следует считать частью стандартного лечения глубоко недоношенных детей с РДС, так как она способствует успешной экстубации и снижению частоты формирования БЛД .
В патогенезе БЛД большое значение имеет персистирующее воспаление дыхательных путей, поэтому основными средствами патогенетической терапии заболевания являются глюкокортикостероиды, из которых наиболее широкое применение получил дексаметазон. Назначение системных стероидов у данных пациентов условно подразделяют на раннее (до 7 дней жизни) и позднее (после 7 суток жизни). Назначение дексаметазона в связи с его противовоспалительными эффектами недоношенным детям с ОНМТ и ЭНМТ, находящимся на ИВЛ, приводит к улучшению газообмена в легких, уменьшает потребность в высоком FiO2 и длительность вентиляции, частоту БЛД. Чем выше риск БЛД, тем больше вероятность того, что польза от применения кортикостероидов будет превышать риски. Показания к назначению дексаметазона:

• длительная зависимость от ИВЛ (более 7 суток);
• неудачные попытки экстубации;
• FiO2 > 35–50%;
• необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ;
• среднее давление в дыхательных путях более 7–10 см вод. ст.;
• рентгенологические данные, свидетельствующие о снижении прозрачности легочной ткани.

Учитывая полученные данные о соотношении пользы и вреда от терапии кортикостероидами и ограниченную на настоящий момент доказательную базу, представляется разумным сохранить позднее (после 7 суток жизни) начало данной терапии у тех новорожденных, у которых существуют трудности с прекращением ИВЛ, максимально снизив дозы препаратов и продолжительность их применения .
Использование ингаляционных кортикостероидов у детей с формирующейся или сформированной БЛД позволяет уменьшить частоту развития заболевания, снизить частоту симптомов или улучшить исходы. Получены доказательства того, что длительное применение будесонида в виде суспензии в качестве противовоспалительной контролирующей (базисной) терапии у детей с БЛД приводит к ликвидации тахипноэ и одышки в покое, уменьшению частоты обострений БЛД и госпитализаций в связи с ними, способствует снижению выраженности симптомов дыхательной недостаточности, степени тяжести заболевания, а также уровней ферментов протеолиза, активных в первом полугодии жизни у детей с БЛД .
Ингаляционные бронхолитики включают β2-агонисты (сальбутамол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид) или их комбинацию. В отличие от здоровых детей, у детей с БЛД гладкие мышцы бронхов гипертрофированы. С этим связывают положительный эффект бронходилататоров при данном заболевании. Результаты исследований указывают на то, что ингаляционные бронходилататоры проявляют положительный эффект в случае их применения у детей с симптомами бронхиальной обструкции. Отечественное исследование эффективности ингаляционных бронхолитиков у новорожденных с БЛД показало положительный эффект после ингаляционного введения (через интубационную трубку на фоне ИВЛ или через небулайзер) сальбутамола и комбинированного препарата фенотерол + ипратропия бромид .
Парентеральное питание (питание с дотацией нутриентов) и раннее начало энтерального питания важны для детей с ОНМТ и ЭНМТ. При проведении парентерального питания следует использовать адаптированные аминокислоты, вместе с жировой эмульсией целесообразно введение комбинированных поливитаминных препаратов. При необходимости искусственного вскармливания недоношенных детей с БЛД надо использовать только специализированные смеси для недоношенных (характеризующиеся повышенным содержанием белка и обеспечивающие высокую калорийность при малом объеме) .
ПРОГНОЗ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ
Течение и прогноз БЛД зависят от распространенности и тяжести поражения легкого. При типичных вариантах БЛД протекает тяжело, с частыми осложнениями и обострениями; характерны пневмонии, БОС. У детей с БЛД отмечается склонность к частым респираторным заболеваниям.
Нормализация клинических, функциональных показателей легких происходит лишь к 7–10-му году жизни. Функция легких, нарушенная на ранних этапах БЛД, улучшается по мере роста дыхательных путей и формирования новых альвеол. Резидуальные рентгенологические изменения, повышенная резистентность и гиперреактивность дыхательных путей сохраняются длительно, что определяет возможность развития БОС (обострений заболевания). БЛД может приводить или способствовать развитию рецидивирующего обструктивного бронхита, бронхиолита, пневмоний, ателектазов, бронхиальной астмы .

Амбулаторное наблюдение — один из важных этапов ведения пациентов с БЛД. До трехлетнего возраста показано динамическое амбулаторное наблюдение педиатром, пульмонологом в поликлинических условиях не реже 2–3 раз в год. Дети старше 3 лет с БЛД в анамнезе наблюдаются пульмонологом в случае формирования хронического бронхолегочного процесса в исходе БЛД. На амбулаторном этапе наблюдения детей с БЛД проводятся обязательный контроль массо-ростовых прибавок, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии, вакцинация в соответствии с Национальным календарем .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — это тяжелое заболевание новорожденных и детей раннего возраста, требующее хорошего знания патогенеза заболевания и современных подходов к его диагностике, лечению и профилактике. Наличие трудностей в ведении данной категории больных делает исследования по проблеме БЛД чрезвычайно актуальными.