Дисплазия почек
Тактика лечения
Цели лечения: ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани, замедление темпов прогрессирования ХПН в преддиализном периоде, предупреждение и лечение осложнений, коррекция артериального давления, электролитных нарушений, ацидоза, снижение протеинурии, профилактика гиперпаратиреоза, исключение токсических агентов.
Немедикаментозное лечение: диета №5, при признаках ХПН — №7, см. протокол ХПН, режим охранительный.
Медикаментозное лечение: антибактерильная терапия с учетом этиологического фактора (цефоперазон, азитромицин, флуконазол и др.).
Коррекция артериальной гипертонии и нефропротективная терапия:
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II(В) (кандесар).
3. Недегидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (В) (группы верапамила, дилтиазема).
4. Бета-блокаторы (атенолол) (С).
5. Петлевые диуретики (фуросемид) (С).
Коррекция гиперпаратиреоза:
— кальция карбонат (В) в дозе от 1.0 до 1.6 г/сут. в 2 приема, во время еды;
— лактат или глюконат кальция — суточная доза элементарного кальция составляет от 500 до 1000 мг/м2 или от 10 до 20 мг/кг.
— алюминия гидроксид (С) начальная доза составляет 0.5 г 2-3 раза в сутки.
— при сохранении гипокальциемии, витамин D — начальная суточная доза витамина D составляет 5-10 тыс. ЕД/сут., в дальнейшем доза может увеличиваться до 200 тыс. ЕД/сут., если не достигнут нормальный уровень кальция в крови и не улучшилась рентгенологическая картина со стороны костной ткани.
— метаболиты витамина D — кальцитриол (1.25 (ОН2D3)В 0.25-1.0 мкг/сут. холекальциферол, альфакальцидол (В) — 0.25-0.5 мкг в сут.;
Коррекция ацидоза: необходимо, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль\л (на поздних стадиях не менее 15 ммоль\л). Назначают кальция карбонат 2-6 г\сут., иногда натрия карбонат 1-6 г\сут.
Коррекция гиперлипидемии (С), так как гиперлипидемия может ускорить прогрессирование почечной недостаточности: статины (С) (симвастатин, правастатин). Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл\мин.
Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функции почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, нефросцинтиграфия почек, вакцинация против вирусного гепатита В. В дальнейшем отмечается наступление терминальной ХПН, требующей гемодиализа, трансплантации.
Основные медикаменты:
1. Цефоперазон, фл. 1 г
2. Фозиноприл, таб. 10 мг, эналаприл, таб. 5 мг, 10 мг, рамиприл, таб. 5 мг
3. Эпросартан таб., симвастатин, таб. 10 мг
4. Эпоэтин-бета, шприц 1000 МЕ
5. Кальцитриол, 1-2 мкг/сут., холекальциферол+карбонат кальция, таб.
6. Сульфат железа, капс. 100 мг
Дополнительные медикаменты:
1. Фурагин 50 мг, таб.
2. Амлодипин, таб. 5 мг, нифедипин, таб. 10 мг
3. Атенолол, таб. 50 мг
4. Космофер амп. 100 мг, венофер амп. 100 мг, железа сульфат, капс. 300 мг
5. Альфакальцидол, фл.
Индикаторы эффективности лечения:
— санация мочи;
— нормализация артериального давления;
— купирование или уменьшение отеков;
— стабилизация нарушенных функций почек;
— улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, коррекция КОС, анемии, костных изменений;
— отсутствие или купирование осложнений.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к нарушению формообразования органов и систем, имеющее прогредиентное течение, определяющее особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарств.
Упоминания о возникновении почечной патологии при заболеваниях, связанных с ДСТ, относятся к началу ХХ века (А. А. Богомолец, 1928). Поскольку дифференцировка многих структур организма происходит в одни и те же сроки фетального развития, частота сочетания диспластических изменений в позвоночнике, клапанах сердца, сосудах, коже и почках очень высока. По данным Т. Н. Инзель и соавт., частота поражения верхних мочевых путей при наследственных нарушениях соединительной ткани сопоставима с распространенностью аномалий сердца .
Принято считать, что к висцеральным проявлениям ДСТ со стороны верхних мочевых путей относятся нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атония чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) — уменьшение объема почки с увеличением объема почечного синуса и почечной лоханки .
Между тем нередко ДСТ проявляется на фоне пороков и аномалий развития внутренних органов и в частности почек. По данным ряда авторов, у пациентов с ДСТ были выявлены аномалии структуры почек (поликистоз, простые (солитарные) кисты); аномалии количества (аплазия, неполное удвоение почек), величины (гипоплазия почек), положения (дистопия) и взаимоотношения почек (подковообразная почка); аномалии чашечно-лоханочной системы (полное и неполное удвоение ЧЛС); гидронефроз и их сочетания . Аномалии развития — чрезвычайно важный диагностический признак, требующий специальной диагностики и нередко последующего хирургического вмешательства, способствующий, помимо прочего, развитию рецидивирующей уроинфекции (J. Spranger, K. Benirschke, J. G. Hall et al., 1982; K. A. Leppig, M. M. Werler at al., 1987). Между тем попытки расценить порочное развитие органов или аномалии развития как признаки ДСТ дезориентируют исследователей и практических врачей.
Фенотипические проявления ДСТ условно можно разделить на группы в зависимости от органов и систем, вовлеченных в диспластический процесс (табл.).
Важно помнить, что любой из перечисленных признаков может быть как изолированным дефектом развития соединительной ткани, который диагностирован на сегодняшний день (locus minоris resistencia), так и выступать проявлением системной патологии, учитывая прогредиентность течения диспластических процессов до 35-летнего возраста . Системная патология может влиять на функцию органа, вызывая или усиливая патологический процесс в нем. Так, преобладание гипокинетического типа кровообращения, наличие вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу, увеличение жесткости сосудистой стенки при ДСТ могут приводить к нарушению внутрипочечной гемодинамики . Сочетание нефроптоза и/или аномалий развития почек с хроническим пиелонефритом сопровождается при ДСТ формированием венозной гипертензии, повышением линейных скоростных параметров кровотока в основной почечной и интраренальных артериях . Усугубляет эти изменения прогрессирование эндотелиальной дисфункции при ДСТ . В целом длительная гиперперфузия и гиперфильтрация рассматриваются в настоящее время в качестве основного неимунного механизма прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) .
В связи с этим наличие у пациентов клинических проявлений ДСТ может рассматриваться как дополнительное показание к углубленному обследованию для выявления не только типичной для ДСТ патологии верхних мочевых путей и аномалий развития почек, но и взаимоотягощающей патологии. С этой целью, помимо традиционных общих анализов крови и мочи, необходимо проведение микробиологического исследования мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (чувствительность 83–94%; специфичность 79–99%) . Биохимический анализ крови рекомендован пациентам с ДСТ для исключения ассоциированной патологии и оценки функции почек. Так, необходимо определение уровня электролитов, мочевины, мочевой кислоты, креатинина (с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по методу CKD-EPI как наиболее пригодному в амбулаторной клинической практике в настоящее время) . Учитывая наличие у пациентов с ДСТ нарушений внутрипочечной гемодинамики (гиперфильтрация на начальных этапах заболевания), показано определение функционального резерва почек по методу J. Bosch с соавт. (1983) с острой (однократной) нагрузкой белком как более раннего маркера снижения функции почек . Кроме того, обязательна оценка альбуминурии, которая может быть единственным показателем, позволяющим подтвердить наличие субклинического течения инфекции ЧЛС, особенно у пациентов с ДСТ . Кроме того, у этого контингента пациентов целесообразно активнее использовать пробы Реберга и Зимницкого для более раннего выявления нарушенной функции почек .
Из инструментальных методов исследования для выявления патологии верхних мочевых путей при ДСТ наибольшую диагностическую ценность имеет УЗИ почек с применением допплерографии, позволяющей на ранних этапах выявлять нарушения внутрипочечной гемодинамики. Для выявления субклинической обструкции верхних мочевыводящих путей (функциональной или органической) целесообразно проводить УЗ-пробу с мочегонными препаратами (фуросемидом) при асимметрии в размерах ЧЛС. Для диагностики рефлюксов, атонии ЧЛС показано определение суточного ритма спонтанного мочеиспускания, ретроградная цистоманометрия, цистография, экскреторная урография, микционная цистография. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография (предпочтительна при беременности и непереносимости контрастного вещества) будут полезны для выяснения структурных нарушений почек и их сосудов. Пациент должен быть консультирован урологом, а при снижении СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 — нефрологом .
У пациентов мужского пола в период полового созревания особое внимание необходимо уделять раннему дебюту и быстрому развитию варикоцеле, особенно правостороннего. Варикоцеле может быть следствием аномалии развития вен почек, когда тестикулярные вены выступают в роли компенсаторнного пути оттока крови. Оперативное вмешательство без выяснения этих обстоятельств будет напрасным и вредным, в том числе для гемодинамики почек .
Кроме того, с целью выявления ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы, рекомендованы электрокардиография (ЭКГ), ЭХО-кардиография, по показаниям — исследование вариабельности сердечного ритма, суточное мониторирование артериального давления, мониторирование ЭКГ по Холтеру .
Нефропротективные мероприятия следует начинать с нормализации режима дня: очень важно, чтобы ночной сон составлял не менее 8 ч. Лечебное питание при развитии острого и обострении хронического пиелонефрита (диеты № 5 и № 7 по Певзнеру соответственно) направлено не только на устранение воспалительного процесса в ЧЛС почек, но и на предотвращение потери микроэлементов из крови .
Усиленное питание рекомендуется при патологическом дефиците массы тела, характерной для ДСТ, или после быстрого похудания больного с целью увеличения массы околопочечной жировой клетчатки и профилактики возникновения/прогрессирования нефроптоза . При сохранении энергонутритивного дисбаланса, дефицита массы тела обосновано применение препаратов для дополнительного энтерального питания .
Кроме того, всем пациентам с патологией почек на фоне ДСТ рекомендуется: употребление продуктов, обогащенных витаминами С, Е, В6, D, Р и микроэлементами (магнием, медью, марганцем, цинком, кальцием, селеном); при симпатикотонии дополнительно показаны продукты, содержащие калий, витамины А и Е, полиненасыщенные жирные кислоты (сухофрукты, печеный картофель, морковь, бананы, кабачки, зелень, растительное масло и др.) .
Всем пациентам с патологией почек на фоне ДСТ рекомендована базовая терапия ДСТ, направленная на укрепление компонентов соединительной ткани (либо повышение синтеза коллагена, либо предупреждение деградации белков). Медикаментозная базовая терапия носит заместительный характер и проводится по следующим направлениям: стимуляция коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты); коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (препараты, регулирующие обмен веществ в хрящевой ткани); стабилизация минерального обмена (витамин D2 и его активные формы, препараты кальция); коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин); улучшение биоэнергетического состояния организма (мельдоний, лецитин и др.); поддержание функции вен и лимфатических сосудов — венотонические и лимфодренажные препараты (диосмин, трава манжетки, кровохлебки, корень шиповника) .
Этиотропная терапия острого неосложненного пиелонефрита на фоне ДСТ проводится в амбулаторно-поликлинических условиях согласно общепринятым стандартам лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМП) . Эмпирическая антибактериальная терапия назначается сразу после установления диагноза (если планируется посев мочи, то терапия назначается после посева) в течение 7–14 дней. Лечение обострения хронического пиелонефрита, а также острого пиелонефрита у беременных с ДСТ должно проводиться в стационаре, адекватно степени тяжести заболевания, под наблюдением уролога, нефролога, в соответствии с современными принципами лечения ИМП .
Перспективным направлением нефропротекции, в рамках коррекции гемодинамических нарушений при патологии почек на фоне ДСТ, представляется использование ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла в режимах титрации, начиная с минимальных доз (1,25–5 мг/сут, под контролем АД), с целью улучшения эндотелиальной функции, сосудорасширяющего эффекта, а следовательно — снижения внутриклубочковой гипертензии .
Лечение нефроптоза может быть консервативным и хирургическим. Неосложненный нефроптоз I–II степеней лечат консервативно — ношение специального бандажа, избегание натуживаний. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц передней и задней брюшной стенок, что обеспечивает нормализацию внутрибрюшного давления и ограничение смещаемости почек . Нефроптоз III и IV степеней, а также при развитии осложнений (микрогематурия, рецидивирующая инфекция, нефролитиаз, артериальная гипертензия) подлежит оперативному лечению (через малый доступ, лапароскопический доступ), заключающемуся в фиксации почки с сохранением физиологической подвижности .
Современные лечебные возможности при пузырно-мочеточниковом рефлюксе включают в себя терапевтические воздействия (физиолечение, нейромодуляция) и хирургическое вмешательство (введение объем-образующих веществ, пластические операции на мочеточнике), направленное на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий .
Показанием к эндоскопическому способу коррекции рефлюксов верхних мочевых путей является неэффективность консервативной терапии в сроки от 6 до 12 мес . В целом решение о тактике ведения пациента с рефлюксами и атонией ЧЛС принимается коллегиально, с привлечением детского уролога (учитывая частое возникновение данной патологии в раннем детском возрасте), уролога, нефролога. После хирургической коррекции (даже в случае ее успеха) пациент должен быть на диспансерном наблюдении и проходить периодическое профилактическое лечение.
Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с обязательным исследованием функционального состояния почек (определение СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии): при СКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С1–3) — наблюдение терапевта 1 раз в год, при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С4–5) — наблюдение нефролога как минимум 2 раза в год .
Санаторно-курортное лечение больных с патологией почек на фоне ДСТ рекомендовано в Трускавце, Железноводске, Кисловодске, Саирме, Карловых Варах (т. е. преимущественно на «питьевых» курортах) .
Таким образом, при наличии у пациентов внешних фенотипических признаков ДСТ необходимо максимально раннее выявление диспластикозависимых изменений почек, аномалий и пороков развития ЧЛС, патологических изменений со стороны внутрипочечной гемодинамики для своевременной ликвидации условий формирования и течения хронических заболеваний верхних мочевых путей. Это позволит увеличить продолжительность активной трудовой деятельности больных, предотвратить инвалидизацию и смертность пациентов.
Литература
Г. И. Нечаева1, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Логинова, кандидат медицинских наук
А. Ю. Цуканов, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Семенкин, доктор медицинских наук, профессор
Н. И. Фисун, кандидат медицинских наук
О. В. Дрокина, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
1 Контактная информация: profnechaeva@yandex.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
