Железо при лактации
Грудное молоко, прикорм и железо
Сейчас ведется много споров относительно времени ввода прикорма. Большинство педиатров сходится на позиции, что прикорм нужно начинать в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев, потому что более ранний прикорм имеет слишком много рисков пищевых расстройств и опасен для достаточной выработки молока, а более поздний прикорм приведет к дефициту железа и развитию железодефицитной анемии. Ну а сами кормящие мамы нередко считают, что нет ничего страшного, если прикорм не начинается и в 9-10 месяцев. Эти две точки зрения довольно далеко отстоят друг от друга, попробуем же разобраться с позиций доказательной медицины…
Почему врачи так боятся анемии? Хронический дефицит железа означает риск нарушений моторного развития, вероятность умственных нарушений и поведенческих проблем (можно посмотреть, например, данные исследований Lozoff B уе al 2000 или обзор Grantham-McGregor S, Ani C 2001) При этом железодефицитная анемия часто сама по себе вызывает у ребенка снижение аппетита, то есть чем больше развит дефицит железа, тем сложнее малыша накормить…
В большинстве исследований за дефицит железа для детей от 6 месяцев до года принимается показатель гемоглобина менее 110 г/л.
До какого возраста ребенку хватает железа материнского молока? На самом деле железа в материнском молоке сравнительно немного, хотя оно очень хорошо усваивается — намного более эффективно, чем из смеси и тем более коровьего молока. В первые месяцы жизни ребенок получает с маминым молоком порядка 0,35 мг/л железа, при среднем потреблении молока около 0,78 л в сутки, в то время как суточная потребность в железе составляет 0,27 мг/сутки. По мере роста ребенка растет и его потребность в железе, и уже во втором полугодии, по данным медицины, составляет примерно 11 мг/день: это количество объясняется потерей железа в кишечнике, увеличением объема крови, массы тела и необходимостью обеспечивать психомоторное развитие малыша. При этом резкого перехода от 0,27 мг/сутки к 11 мг/сутки нет, потребность ребенка в железе нарастает постепенно (Baker RD et al 2010)
Некоторое время перекрывать разницу между необходимостью и реальным поступлением помогает депо железа — внутриутробно сформированные запасы, с которыми малыш появляется на свет. Но в какой-то момент это депо истощается, и ребенку требуется больше железа, чем возможно получить из грудного молока. Вопрос состоит в том, когда же именно наступает этот момент? Посмотрим данные исследований (сразу оговоримся, что речь в них идет о здоровых доношенных детях).
— в исследовании Sawasdivorn S, Taeviriyakul S 2011 сравнивались младенцы 6 месяцев, часть которых находились на исключительно грудном вскармливании, а другая часть — хоть и на ГВ, но с уже введенным прикормом. В группе ИГВ был всего один случай анемии (4,2% выборки), а в группе неисключительного ГВ — 5 случаев (12.8% выборки). При этом анемия ребенка на ИГВ не была связана с дефицитом железа, в то время как среди уже начавших прикорм 4 случая анемии были именно железодефицитными. Различные параметры роста детей оказались сопоставимыми между этими двумя группами; то есть прикорм ранее 6 месяцев дал более высокий риск развития железодефицитной анемии.
— исследователи Pisacane A et al 1995 проверили статус железа у грудничков, достигших годовалого возраста, которые никогда не получали ни коровье молоко, ни препараты железа, ни обогащенные железом продукты прикорма (только грудь и прикорм с семейного стола). У 30% из них была обнаружена железодефицитная анемия. Когда исследователи уточнили продолжительность исключительного ГВ, оказалось, что у детей с анемией период ИГВ был значимо меньше, чем у малышей без анемии (средний срок ИГВ 5,5 месяцев у анемичных детей по сравнению с 6,5 месяцев у неанемичных). Анемии не было ни у одного из детей, кто был на ИГВ дольше 7 месяцев и у 43% тех, кто был на ИГВ меньший период времени. Наконец, малыши, которые долго находились на ИГВ, имели хороший статус железа в 12 и 24 месяцев.
Итак, похоже, что здоровые доношенные дети не нуждаются во введении прикорма с целью восполнить дефицит железа минимум до шести месяцев, а то и дольше. Однако есть и другие исследования, которые обнаруживают дефицит железа у детей на исключительном ГВ как в 4, так и в 6 месяцев. С чем это связано? Вероятно, с тем, что есть детки с повышенным риском развития дефицита железа (и, скорее всего, это не связано с типом вскармливания, то есть при прочих равных дети из групп риска могут развить анемию как на исключительном ГВ, так и на смешанном, и на искусственном вскармливании).
Кто входит в группы риска развития дефицита железа? Изначально это следующие группы:
— дети, рожденные преждевременно. Дело в том, что депо железа на 80% формируется в последнем триместре беременности, и соответственно чем раньше ребенок появляется на свет, тем меньше его внутриутробные запасы железа (Baker RD et al 2010)
— дети, рожденные в срок, но с весом менее 2500 г (Dewey KG et al 2008)
— дети, рожденные у матерей с сахарным диабетом (Baker RD et al 2010)
— дети на исключительном ГВ, очень активно растущие после исполнения 4 месяцев жизни (Marques RF et al 2014)
Вероятно, имеет значение также время пережатия пуповины в родах, поскольку ряд исследований показал, что отсроченное пережатие пуповины ассоциируется с меньшим риском анемии в возрасте 4, 6 и 8 месяцев (например, Andersson O et al 2011, Garofalo M, Abenhaim HA 2012, Blouin B et al 2013) — соответственно, чем раньше пережимается пуповина и меньше полученный ребенком в родах объем плацентарной крови, тем выше риск развития анемии.
Затем, по мере введения прикорма, риск недостаточности железа связан еще и со следующими обстоятельствами:
— низкий социально-экономический статус семьи (Lafuente Mesanza P et al 1992, Torres MA et al 2006);
— раннее введение неадаптированных продуктов коровьего молока (Lafuente Mesanza P et al 1992, Thorisdottir AV et al 2013).
Интересно, что анемия у матери еще не означает автоматически риск анемии для младенца: в исследовании Raj S et al 2008 при исключительно грудном вскармливании до 6 месяцев не было никакой разницы в уровне гемоглобина между детьми матерей с анемией и без анемии.
Конечно, если малыш находится в группе риска, стоит более пристально следить за его статусом железа. Обратите внимание, что само по себе это еще не повод форсировать прикорм: в возрасте до полугода для групп риска препараты железа более предпочтительны, чем раннее начало прикорма (Arvas A et al 2000, Dewey KG et al 2004). Показательно в этом отношении, в частности, исследование Dewey KG et al 2004, куда были набраны детки, родившиеся с массой 1500-2500 г и до 4 месяцев находившиеся на исключительно грудном вскармливании. В 4 месяца их рандомизировали (произвольно разделили) на группу, продолжающую ИГВ до 6 месяцев, и группу, где был введен обогащенный железом прикорм. В обеих группах были дети, у кого в возрасте 2 или 4 месяцев уровень гемоглобина составлял менее 100 г/л, и которые в связи с этим получали препараты железа в капельной форме, их число было примерно одинаковым в обеих группах. В возрасте 6 месяцев исследователи проверили, как отличается статус различных микронутриентов среди тех, кто по-прежнему кормился только маминой грудью, и тех, кто получал специально обогащенный прикорм. Оказалось, что показатели витаминов А, В12, фолиевой кислоты и цинка существенно не раличались между группами. Что касается железа, то если дети не получали его препараты, статус железа был выше в группе получающих обогащенный прикорм. Но при сравнении детей, получающих препараты железа, в выигрыше оказались груднички на ИГВ. Исследование делает вывод, что хотя детям, родившимся маловесными, могут понадобиться дополнительные препараты железа, все же оптимальным для них будет исключительное ГВ по меньшей мере до 6 месяцев.
Из всего этого следует, что, вероятно, здоровые доношенные дети с весом при рождении более 3 кг, прибавляющие после достижения 4 месяцев не более 500 г/месяц, могут находиться на исключительно грудном вскармливании по меньшей мере до 6-7 месяцев без угрозы развития железодефицитной анемии. Конечно, если ребенок входит в одну или несколько групп риска, то думать о поднятии статуса железа нужно раньше…
Как же можно поднять статус железа малыша? Как мы уже говорили, в случае необходимости решить проблему железодефицита у ребенка в возрасте до полугода, похоже, лучше помогают препараты железа. А вот если ребенку исполнилось полгода, то на первый план в обеспечении малыша железом выходит прикорм: исследование Gokcay G et al 2012 подтверждает, что во вторые полгода жизни малыша питание может быть более важным в предотвращении железодефицитной анемии, чем собственно препараты железа. Так что самый простой и доступный каждой матери вариант — обеспечивать хорошее поступление железа вместе с прикормом. Здесь тоже имеются свои нюансы…
— Конечно, очевидный поставщик доступного железа — это печень и мясо. Сейчас все чаще говорят о том, что мясо можно рекомендовать как один из первых прикормов, который хорошо принимается многими малышами уже с семи месяцев (Krebs NF 2007) Принципиально его нужно не очень-то и много: в одном из исследований (Engelmann MD et al 2008) сравнивали две группы малышей, которые в восемь месяцев кормились грудью и получали прикорм, включавший в первой группе 10 г мяса в день, а во второй 27 г мяса в день. Через два месяца наблюдений уровень гемоглобина поднялся в обеих группах, причем во второй, конечно, больше. То есть даже столовая ложка мяса в сутки принесет свои плоды — мама может дать эту порцию мяса в виде кусочка паровой котлетки; как чистого, так и смешанного с кашей или овощами мясного пюре; просто кусочков мяса или печени, если малыш проявляет к ним интерес.
— Конкурируют с мясом детские хлопья или каши, специально обогащенные железом, которые иногда признаются даже более эффективными, чем мясо и непосредственно препараты железа (Ziegler EE et al 2011) Так что, если малыш равнодушен к мясу, можно попробовать обогащенные железом злаковые прикормы.
— Хорошие источники железа в семейном меню, помимо мяса — куриная печень (почти в 2 раза больше железа, чем в говяжьей печенке!), бобовые, зеленый горошек, киноа, сардины.
— Витамин С значительно увеличивает усвоение железа из пищи! Поэтому мясо или каши можно активно сочетать с богатыми витамином С овощами и фруктами, такими как брокколи, сладкий перец, цитрусовые, киви, клубника, малина (конечно, не первым же прикормом и не в большом количестве — сначала убедитесь, что у малыша нет аллергии).
— с другой стороны, есть продукты, снижающие поступление железа. Прежде всего это неадаптированное коровье молоко, которое желательно избегать давать ребенку с риском развития железодефицита. Если малышу даются другие молочные продукты (такие, например, как твердый сыр, который любят многие дети и который является хорошим источником кальция), то лучше разносить это по времени с продуктами, являющимися источниками железа, чтобы не затруднять его усвоение.
— кроме того, заметно ухудшают всасывание железа и способствуют развитию железодефицитной анемии самые различные чаи — как обычные черный и зеленый, так и травяные, включая те, что продаются под маркой «детских». ВОЗ рекомендует не поить детей чаем по меньшей мере до двух лет.
Ирина Рюхова для «Нового уровня».
С.В. МАЛЬЦЕВ, Э.М. ШАКИРОВА, Д.И. ХАЛИТОВА, Л.З. САФИНА уДК 616.155.1Э4.8-053.34:613.953.1
Казанская государственная медицинская академия
Безопасный способ профилактики дефицита железа у матерей и их новорожденных
I Мальцев Станислав Викторович
Предлагается оптимальный и безопасный способ коррекции дефицита железа у кормящих женщин, способствующий не только уменьшению клинических проявлений сидеропении и анемии у кормящих матерей, но также и оптимизации метаболизма железа у новорожденных.
Ключевые слова: грудное молоко, дефицит железа, феррокинетика, профилактика анемии.
S.V. MALTSEV, E.M. SHAKIROVA, D.I. KHALITOVA, L.Z. SAFINA
Kazan State Medical Academy
Safe method for the prevention iron deficiency in mothers and their newborns
Keywords: breast milk, iron deficiency, ferrokinetika, prevention of anemia.
Вопросы безопасности профилактики и лечения препаратами железа являются актуальными в связи с появлением новых данных о метаболизме железа , а также наличием био-доступных солевых препаратов железа, которые, к сожалению, могут приводить к побочным эффектам и даже отравлениям при передозировке . В литературе последних лет немало сведений о токсической роли свободного, не связанного со специфическими белками, железа в организме. Хорошо известно, что многие бактерии используют ионизированное железо для своей жизнедеятельности . Более того, есть данные
о том, что отравление беременных препаратами железа является основной причиной смертности, связанной с лекарственной терапией детей первых лет жизни . В тоже время, более 50% женщин детородного возраста во всем мире имеют сниженные запасы железа или их полное отсутствие . Высока частота железодефицитных состояний (ЖДС) и железодефицитной анемии (ЖДА) у детей, особенно у детей раннего возраста.
Среди групп риска по ЖДА кормящие женщины и дети раннего возраста занимают ведущее место . В практической медицине именно кормящие женщины — наиболее уязвимый и незащищенный контингент населения, так как они, как правило, выпадают из поля зрения акушеров, поэтому именно пе-
диатры общей практики и семейные врачи в настоящее время чаще всего могут сталкиваться с проблемой ЖДС у кормящих женщин. Несмотря на отсутствие потерь крови с менструациями, затраты железа, связанные с лактацией, к сожалению, не всегда могут быть компенсированы в этот период. Средняя потребность в железе женщин в период лактации составляет 1,3 мг в день, что значительно превышает физиологические потребности в другие периоды жизни .
В последние годы значительно расширился спектр препаратов железа, применяемых в России. Учитывая, что солевые препараты железа, как упоминалось выше, вызывают дозозависимые побочные эффекты — окрашивание эмали зубов, раздражающее действие на желудок, диспепсический синдром, а, главное, имеют неконтролируемую абсорбцию, представляет интерес изучение современных препаратов железа, основанных на водорастворимых макромолекулярных комплексах многоядерной гидроокиси железа (III) и частично гидролизованного декстрина (полимальтозы).
Целью нашего исследования явилось изучение влияния одного из препаратов данной группы (Мальтофер®,»Вифор Интернэшнл», Швейцария), назначаемого кормящим женщинам с ЖДС, на показатели красной крови, обмен железа у них
и их новорожденных, а также на содержание железа и уровень лактоферрина в грудном молоке.
Материал и методы исследования
Клинические наблюдения проводились на базе отделения патологии новорождённых (ОПН) Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ (клиническая база Казанской государственной медицинской академии). Мониторинг частоты анемии у кормящих женщин, проведённый в течение последних трёх лет в отделении, показал, что анемия наблюдается практически у каждой второй кормящей женщины, составляя 55,5%.
Женщины I группы получали перорально полимальтозатный комплекс железа в форме Мальтофера по 1 таблетке 2 раза
в день в суммарной дозе 200 мг в течение 2 мес. После выписки из ОПН женщины и их дети наблюдались и обследовались врачом отделения амбулаторно. Клинические наблюдения за матерями и их новорожденными позволяли выявить возможные побочные эффекты препарата Мальтофер, оценить состояние, самочувствие, комплаентность и характер лактации у женщин.
Клинические проявления ЖДА у наблюдаемых женщин до лечения были обусловлены наличием сидеропенического и анемического синдромов. Для определения степени тяжести анемии мы пользовались критерием концентрации НЬ: 110-90г/л — легкая, до 90-70 г/л — среднетяжелая, менее 70 г/л — тяжелая. Также учитывались клинические признаки: утомляемость, слабость и плохая адаптация к низкому уровню НЬ. Распределение женщин по степени тяжести анемии представлено в таблице (табл. 1). Изначально в группу сравнения, по этически-правовым соображениям, не включались женщины с тяжелой ЖДА, так как им требовалось проведение незамедлительной терапии препаратами железа. Для диагностики латентного дефицита железа (ЛДЖ) использовались клинические критерии тканевой сидеропении и данные биохимических исследований крови: снижение СЖ менее 12,5 мкмоль/л, снижение НТЖ менее 25% и СФ менее 30 нг/мл .
Прием препарата строго не регламентировался и осуществлялся в соответствии с желанием женщин: до еды или через час после еды; таблетки предлагалось запивать большим количеством воды. Не исключался одновременный прием антаци-дов и чая, улучшающего лактацию, рекомендовалось лишь не совмещать их приём по времени с приемом Мальтофера. При такой методике даже у женщин с хроническими заболеваниями ЖКТ лечение Мальтофером не сопровождалось побочными эффектами. Нами отмечена хорошая переносимость препарата на протяжении всего курса терапии не только женщинами, но и отсутствие каких-либо побочных эффектов со стороны новорождённых. Данные гемограммы обследованных женщин и детей обеих групп представлены в таблице 2.
Нами проведено изучение частоты анемии и состояние метаболизма железа у кормящих женщин и их детей. Обследованы 60 пар «мать-ребенок». В I группу (основную) были включены 30 матерей, получавших полимальтозатный препарат железа (Мальтофер) и их дети с возраста 5-7 дней до 2-х мес. жизни. Группу II (сравнения) составили 30 матерей, не получавших препараты железа, и их дети того же возраста. Исследования проведены в динамике в течение 2-х месяцев. Основанием для постановки диагноза наряду с лабораторными исследованиями явились данные анамнеза, наличие сидеропенических жалоб. При выявлении анемии все женщины были проконсультированы терапевтом .
Изучалось также влияние полимальтозатного препарата железа (Мальтофер) на показатели красной крови и состояние обмена железа в паре «мать-ребёнок». При клиническом наблюдении за матерями и детьми отмечена хорошая пере-
носимость препарата, значительное уменьшение клинических проявлений сидеропении и анемии у женщин. Ни в одном случае не выявлено превышение порога безопасности и побочные эффекты. Лабораторные исследования в начале и в конце наблюдения у женщин и детей обеих групп включали:
1. Определение с помощью гематологического автоматического анализатора концентрации НЬ, количества эритроцитов (РБС) и эритроцитарных показателей у матерей и их детей: среднего объема эритроцита (МСУ), среднего содержание НЬ в эритроците (МСН), средней концентрации НЬ в эритроците -(МСНС).
2. Определение сывороточного железа (СЖ) у матерей и их детей с помощью колориметрического метода (наборы «Диакон»).
3. Определение сывороточного ферритина (СФ) у матерей и их детей с помощью количественного иммуноферментного метода (ООО «ЛАБМЕД»).
4. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) у матерей и их детей определялась с помощью биохимического анализатора(«Негоп», Великобритания.)
5. Проводился расчёт коэффициента насыщения трансфер-рина железом (НТЖ).
6. Определение железа в молоке — методом атомноабсорбционной спектрофотометрии (СА-10 МТ, КОМЗ, Россия).
7. Определение лактоферрина в молоке проводилось количественным иммуноферментным методом («Вектор-В»).
Статистическая обработка проведена по методу Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Продолжительность беременности составила 37-40 нед. Таким образом, недоношенные дети не включались в исследование, также не были включены новорожденные с перинатальной кровопотерей, полицитемией, тяжелой гемолитической болезнью новорождённых (ГБН). Основными заболеваниями у наблюдаемых детей чаще всего были: постгипоксическая ишемия центральной нервной системы (ЦНС) I и II степени, вну-трижелудочковые кровоизлиния I степени, постгипоксическая ишемия миокарда и почек, персистирующее фетальное кровообращение, неонатальная конъюгационная желтуха, внутриутробное инфицирование без клинической манифестации.
Исходная клиническая характеристика женщин, включенных в исследование, характеризовалась отягощенным акушерским анамнезом в 100% случаев. Наличие гестоза отмечено у 22 (73,34%) и 20 (66,66%) женщин I и II группы соответственно, хронический пиелонефрит у 14 (46,66%) и 15 (50%), хронические микоплазменная, уреаплазменная, хламидийная и цито-мегаловирусная (ЦМВИ) инфекции в анамнезе — у 11 (36,67%) и 8 (46,66%) женщин соответственно; патология желудочно-кишечногого тракта (хронический гастродуоденит и холецистит) у 2 (6,7%) и у 2 (6,7%) обследованных соответственно. Таким образом, женщины основной группы и группы сравнения были сопоставимы по акушерскому анамнезу и состоянию здоровья.
У детей обеих групп наблюдалось снижение НЬ, что соответствует физиологическим закономерностям в этом возрас-
Таблица 1.
Характеристика женщин по степени тяжести ЖДА
Группы ЛДЖ Степень тяжести ЖДА
I — легкая НЬ-110-90 г/л II — средне-тяжелая НЬ-90-70 г/л III — тяжелая НЬ — менее 70г/л
Основная п = 30 5(16,6%) 15 (50%) 8(26,67%) 2(6,6%)
Сравнения п =30 10 (33,3%) 17(56,67%) 3(10%) —
Таблица 2.
Гематологические показатели у обследованных женщин и их детей в динамике
Показатель Основная группа Группа сравнения
5-7 дн. 2 мес. 5-7 дн. 2 мес.
НЬ, г/л: матери 85,5±3,4 115±1,3** 89,7±2,3 87,5±1,7
дети 142±4,6 118,5±1,6** 131±1,0 104±1,1*
РБСх1012/л: матери 3,37±0,12 4,01±0,04*1′ 3,5±0,06 3,1±0,05*
дети 4,6±0,07 4,4±0,03*1′ 4,8±0,05 4,1±0,05*
МСН, пг: матери 28,2±0,32 29,75±0,2 28,7±0,26 28±0,24
дети 34,2±0,15 30,5±0,13* 34,3±0,12 30,7±0,07*
МСУ,фл: матери 86,5±0,8 85,5±0,2 86,0±0,6 88,0±0,35
дети 99,0±0,7 87,5 ± 0,3* 101,0±0,4 89,0±0,17*
МСНС, г/дл: матери 32,6±0,2 33,9±0,08 33,5±0,08 33,2±0,05
дети 33,5±0,2 34,7±0,08 34,2±0,05 34,4±0,05
* — р < 0,05 при сравнении показателей в двух точках (на 5-7 дней и после окончания курса лечения препаратом железа);
1 — р < 0,05 при сравнении показателей в основной группе и группе сравнения.
те и связано с особенностями гемопоэза, когда происходит разрушение фетальных эритроцитов и переход на взрослый тип гемоглобинообразования. Как известно, постнатальный гемолиз является важным этапом депонирования железа в этот возрастной период. В основной группе к концу наблюдения НЬ у детей был статистически значимо выше по сравнению с группой сравнения (табл. 2). Можно предполагать, что чем медленнее темпы падения НЬ, тем более физиологично протекает процесс депонирования, а динамика концентрации НЬ в основной группе была предпочтительнее, чем в группе сравнения, где темпы «физиологической анемизации» оказались более значительными.
Показатели эритроцитарного пула характеризовались теми же закономерностями. Количество РБС статистически значимо (р<0,05) повышалось у матерей, получавших Мальтофер, и к концу наблюдения было выше (р<0,05), чем в группе сравнения (табл. 2). У детей, чьи матери получали препарат железа, количество эритроцитов было выше, чем в группе сравнения (р < 0,05).
Показатели обмена железа в обеих группах обследованных женщин и их детей в динамике наблюдения приведены в таблице,
3. В основной группе концентрация СЖ у матерей и их детей повышалось через 2 мес. приема препарата на 56% и 30% соответственно. Она была выше (р < 0,05), чем в группе сравнения, где концентрация СЖ к концу наблюдения снижалась на 40 и 25%. ОЖСС матерей за время наблюдения, вопреки ожида-
ниям, снижалась в обеих группах (р < 0,05) (табл. 3). Можно полагать, что фактор гемодилюции и вклад хронических заболеваний могли сыграть определенную роль, однако показатель НТЖ при приеме препарата Мальтофер повышался у матерей основной группы в 2,4 раза, что ещё раз доказывало исходную гипосидеремию и благоприятное влияние проводимой ферротерапии (у женщин, не получавших препараты железа, он оставался сниженным). У новорождённых этот показатель снижался в обеих группах, однако в основной группе он был выше, чем в группе сравнения (р < 0,05) (табл. 3) . Примечательно, что в основной группе не было отмечено патологического повышения железа у детей на фоне ферротерапии у матери и ни в одном случае НТЖ не превышало физиологических значений для плода и новорождённых, представленных Т. В. Казюковой и соавт. . По нашим данным, способность плазмы как системы, переносящей и нейтрализующей ионное железо, не была ограничена, а динамика показателей феррокинетики на фоне назначения полимальтозата железа матерям свидетельствовала о том, что порог безопасности не был превышен.
Концентрация СФ через 2 мес. приема препарата Мальтофер в крови матерей повысилась в 2 раза (р < 0,001), в то время как в группе сравнения его содержание снизилось в 3 раза (р < 0,001), что свидетельствует о дальнейшем истощении запасов железа в процессе лактации у женщин, не получавших дополнительно железа.
Данные литературы по исследованию СФ у новорожденных весьма противоречивы. Так, А. Татига и соавт. приводят
Таблица 3.
Показатели обмена железа у женщин и их детей в динамике
Показатель Основная группа Группа сравнения
5-7 дн. 2 мес. 5-7 дн. 2 мес.
СЖ (мкмоль/л) в крови матерей 9,6±0,3 15,0±0,47* 13,7±0,4 8,0±0,13*
СЖ (мкмоль/л) в крови детей 12,2±0,2 15,8±0,04* 17,0±0,1 12,7±0,36*
ОЖСС (мкмоль/л) в крови матерей 65,9±2,4 46,8±1,8* 69,3±1,8 42,5±2,7*
ОЖСС (мкмоль/л) в крови детей 41,6±2,9 51,4±5,0 42,6±2,7 48,8±3,7
НТЖ в крови матерей 13,6±0,45 32,2±1,3* 15,6±0,34 17,8±0,1
НТЖ в крови детей 60,6±2,2 49,7±2,3* 43,4±1,9 40,5±1,7*
СФ (мкг/л) в крови матерей 17,6±1,2 35,4±2,8* 17,6±1,1 5,6±0,2*
СФ (мкг/л) в крови детей 5291±417 3899±327* 5358±117 909±346*
При изучении состава грудного молока на фоне ферротерапии получены следующие данные (табл. 4)
Таблица 4.
Влияние мальтофера на содержание железа и лактоферрина в грудном молоке
Показатель Основная группа Группа сравнения
Возраст 5-7дн. 2мес. 5-7дн. 2мес.
Ре (мкг/мл) 0,39±,029 1,07±0,08* 0,72±0,06 0,4±0,06*
Лактоферрин молока (нг/мл) 4,9±0,2 5,2±0,3 5,1±0,07 3,2±0,15*
цифры определения СФ в пуповинной крови — 166±110 мкг/л и считают, что интерпретация этих данных в неонатальный период неоднозначна, так как высока вариабельность показателей за счет острой фазы воспаления и иммунных конфликтов. У.А. Шилина и соавт. , определяя СФ также в пуповинной крови на фоне ферротерапии, дают более высокие цифры и тоже с большой вариабельностью — 678,9 ± 440,9 мкг/л. Показатели СФ в пуповинной крови новорожденных у курящих женщин составили всего 129-190 мкг/ . W. 1_ее , при обследовании новорожденных с острым гепатитом в возрасте 1-18 дней, обнаружил показатели СФ от 1000 до 217000 мкг/л (!), что позволило считать СФ маркёром воспаления. Принимая во внимание эти данные, в наше исследование, как упоминалось выше, не включались дети с активной перинатальной инфекцией и ГБН, а также от курящих женщин.
Тем не менее, полученные нами цифры СФ у детей оказались относительно высокими по сравнению с данными литературы об уровне СФ в периоде новорождённости и во втором полугодии жизни . Это позволяет нам предполагать, что высокий уровень СФ в позднем постнатальном периоде является отражением интенсивности процессов депонирования металла в период физиологического гемолиза. Исходя из этого предположения, создание запасов железа, по нашим данным, проходило активнее у тех новорожденных, матери которых получали препараты железа.
Влияние препарата Мальтофер на содержание железа и уровень лактоферрина в грудном молоке, а также динамика показателей в группах представлены в таблице 4.
Содержание железа в грудном молоке на фоне приема препарата Мальтофер повысилось за время наблюдения в 2,7 раза, а в группе сравнения оно снизилось почти в 2 раза (разница между группами достоверна — р< 0,05). В группе
сравнения обращает внимание факт отсутствия прямой корреляции между концентрацией СФ у матерей и содержанием железа в грудном молоке. На содержание железа в грудном молоке, а также депонирование металла у детей, вероятно, оказывает более значимое влияние интенсивный транзит железа на фоне становления лактации и приёма препарата. Так, установлена отрицательная связь содержания железа в молоке с концентрацией СФ у матерей (г = -0,39), а концентрация СФ у детей коррелировала (г = +0,49) с содержанием железа в молоке (во всех случаях p < 0,05). На фоне приема препарата Мальтофер содержание лактоферрина в грудном молоке не снижалось (р > 0,05), в то же время в группе сравнения отмечено его статистически значимое снижение ф < 0,001, табл. 4). Таким образом, выявлено благоприятное влияние назначения полимальтозатного комплекса железа на уровень лактоферрина и железа в грудном молоке.
Дети матерей, которые принимали Мальтофер, получали с грудным молоком 0,5-0,75 мг железа в сутки, а дети контрольной группы всего 0,25-0,3 мг, при суточной потребности в этот период около 1 мг. Учитывая, что содержание лактоферрина было более высоким в основной группе, можно предполагать, что и утилизация железа у них проходила в оптимальных условиях. Данное обстоятельство важно и с точки зрения последующей безопасности феррротерапии у детей.
Корреляционный анализ позволил установить также прямую связь показателей обмена железа в крови матерей и их детей с назначением препарата Мальтофер. Причём при приеме препарата Мальтофер наиболее значительным было повышение содержания железа в молоке у женщин с более выраженной анемизацией (г = -0,35, p < 0,05). С большой долей вероятности мы можем экстраполировать данные по использованию
Мальтофера и на другие полимальтозатные препараты железа, отдавая им предпочтение перед солевыми.
Результаты исследований сегодня используются нами в работе школы кормящих матерей, где наряду с пропагандой грудного вскармливания, совместного пребывания матери и ребёнка в рамках программы «Больницы доброжелательной к ребёнку», проводится выявление и лечение железодефицитных состояний.
Учитывая высокую частоту ЖДА и дефицита железа у кормящих женщин и полученные нами данные об оптимизации обмена железа у новорождённых на фоне лечения анемии препаратами железа, мы полагаем, что нельзя упускать время для начала профилактической и лечебной ферротерапии, пока кормящие женщины находятся под ежедневным врачебным наблюдением в стационаре. Коррекция дефицита железа у женщин с ЛДЖ и ЖДА нами в настоящее время проводится путем назначения различных ферропрепаратов и женщинам дается право выбора его лекарственных форм, поскольку многие из них уже имеют тот или иной препарат железа, который им был назначен во время беременности. Только при выявлении непереносимости к конкретному препарату, а чаще речь идёт о солевых формах железа, рекомендуется переход на полимальтозатные комплексы. Кроме того, учитывая высокую биодоступность и агрессивность сульфатных препаратов, мы рекомендуем их в меньших дозах (не более 40-50 мг профилактически и не более 100 мг терапевтически), чтобы не превысить физиологический порог их безопасности.
Кроме того, во время обхода врача или плановых беседах в рамках школы матерей нами даётся подробнейшая информация о методике лечения, подчёркивается, что профилактику и лечение препаратами железа необходимо проводить регулярно в течение 2-х месяцев, подробные рекомендации даются индивидуально каждой женщине. Указывается на необходимость контрольных анализов крови. Рекомендуется приём препаратов железа сочетать с оптимизацией пищевого рациона, с обязательным введением в меню мясных блюд. Подчёркивается, что не следует принимать препараты железа на фоне острых воспалительных процессов, так как в этом случае железо аккумулируется в очаге инфекции и не используется по назначению. Непременно сообщается, что приём препаратов железа внутрь приводит к потемнению кала и может дать ложноположительные результаты проб на скрытую кровь. Даётся информация, что препараты железа лучше всасываются до еды, однако при
этом возможно побочное раздражающее действие на желудок. В этих случаях разрешается назначение их между приёмами пищи. Обращается внимание женщин на важность последующей профилактики и своевременной диагностики дефицита железа у ребёнка. Обязательным является предупреждение, что препараты железа следует хранить в местах, не доступных для детей.
ЛИТЕРАТУРА
2. Самсыгина Г.А. Железодефицитные анемии у детей: профилактика и лечение // Лечащий врач. — 2001. — № 5-6. — С. 62-65.
4. Lee W.S. Serum ferritin level in neonatal fulminant liver failure // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. — 2001. — Vol. 85. — P. 225.
6. WHO. The World Health Report. — Geneva, 1998. — 57 p.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ИССЛЕДОВАНИЕ: ВИТАМИН B3 ЯВЛЯЕТСЯ ЭФФЕКТИВНЫМ СРЕДСТВОМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИНСТВА ИНФЕКЦИИ
Все силы фармацевтической промышленности в настоящее время брошены на разработку новых препаратов, которые бы в перспективе могли спасти человечество от так называемых «Superbug» — нового поколения хорошо известных бактерий и вирусов, которые в процессе своей эволюции выработали защиту против всех разработанных человеком лекарств. В рамках нескольких таких исследований, опубликованных недавно в журнале Clinical Investigation, группа исследователей предположила, что решение проблемы может лежать в сфере активного употребления витамина B3, также известного как никотинамид. Витамин B3 при приеме его в больших дозах в значительной степени повышает количество и эффективность работы нейтрофилов. По данным исследования, витамин B3 способен увеличить мощность иммунитета без малого в 1000 раз, что позволяет организму естественным образом бороться с золотистым стафилококком и другими смертоносными патогенами.
Параллельно витамин В3 в больших дозах, по словам исследователей, позволял полностью купировать развитие наиболее опасных патогенов, вроде вируса иммунодефицита человека.
По материалам Natural News / Подготовил Владислав Воротников
Комментарии ПЕДИАТРИЯ № 4, 2005 г.
ВЛИЯНИЕ АНТИАНЕМИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА МАЛЬТОФЕР НА ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА У КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ И ИХ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ
Г.Б. Маликова, М.В. Рассадина
Кафедра акушерства и гинекологии 1-го Ташкентского медицинского института, родильные дома № 6 и № 9, НИИ гематологии и переливания крови МЗ РУз, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Среди различных форм анемий в детском возрасте наиболее часто встречается железодефицитная (ЖДА) . В нашей стране распространенность латентных и явных клинических форм дефицита железа (ДЖ) у детей раннего возраста достигает 60% .
Наиболее значимыми причинами ДЖ у детей раннего возраста считают повышенную потребность организма в железе в связи с быстрыми темпами роста и недостаточным поступлением железа с пищей.
Для детей с неотягощенным перинатальным анамнезом в возрасте первых 3—4 месяцев жизни материнское молоко является единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме. Следует отметить, что содержание железа в женском молоке невелико (0,2—1,5 мг/л), но благодаря специальным механизмам его биодоступность составляет до 60%. Этому способствует то, что железо представлено в особой форме — в виде железосодержащего белка лактоферрина (ЛФ).
Предположения о возможности повышения уровня ЛФ грудного молока и содержания в нем железа у кормящих матерей, принимающих препарат Мальтофер, явились предпосылкой данного исследования.
Антианемический препарат Мальтофер представляет собой полимальтозный комплекс гидроокиси железа (III) .
Цель нашей работы состояла в оценке влияния Мальтофера, назначаемого кормящим матерям, на показатели обмена железа и уровень гемоглобина (Hb) у детей, находящихся на грудном вскармливании. Мы использовали лекарственную форму препарата в виде жевательных таблеток, одна таблетка содержит 100 мг элементарного железа.
В исследование было включено 50 кормящих матерей и 50 их грудных детей, которые удовлетворяли нижеуказанным критериям включения.
Критерии включения для матерей: 1) показатели общего анализа крови в пределах нормы; 2) ферритин сыворотки выше 30 нг/мл; 3) отсутствие острых и хронических заболеваний; 4) «благополучные» роды; 5) высокий социальный уровень семьи; 6) полноценное питание с обязательным включением мяса в рацион; 7) достаточный объем грудного молока; 8) отсутствие беременности в период исследования.
Критерии включения для детей: 1) доношенность; 2) результаты физикального осмотра в пределах нормы; 3) уровень Hb в пределах нормы; 4) отсутствие наследственных или приобретенных заболеваний; 5) исключительно грудное вскармливание.
Основную группу составили 25 кормящих матерей и 25 их грудных детей. В период лактации эти женщины должны были принимать железосодержащий препарат Мальтофер по 1 таблетке ежедневно в течение 3 месяцев.
В контрольную группу вошли 25 кормящих женщин, которые не принимали никаких железосодержащих препаратов, и 25 их грудных детей.
Эффективность терапии Мальтофером и его переносимость оценивали на основании результатов динамического клинического и лабораторного обследования кормящих матерей и их грудных детей.
Клиническое обследование кормящих матерей включало оценку общего состояния и переносимости препарата.
Определяли следующие лабораторные показатели: 1) Hb — гемоглобинцианидным методом; 2) сывороточное железо (СЖ) — батофенантролиновым методом с тест-наборами Био-Ла-Тест «Железо» (Чехия); 3) трансферрин (Тф) в сыворотке крови — иммунохимическим методом с использованием принципа нефелометрии; 4) общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) вычисляли путем умножения значений показателя Тф на 25 мкмоль; 5) насыщение трансферрина железом (НТЖ) — расчетным методом; 6) ферритин сыворотки (ФС) — методом иммуноферментного анализа (ИФА) на твердой фазе с использованием поликлональных антител; 7) циркулирующие трансферриновые рецепторы (цТфР) в сыворотке крови — ИФА на твердой полистироловой фазе с использованием поликлональных антител.
При исследовании грудного молока анализировали:
1) железо молока (ЖМ) — фенантролиновым методом, включающим предварительную депротеинизацию молока и обработку его смесью метанол-хлороформ — авторская разработка (патент РУз на изобретение № 1021 от 28.03.1994);
2) содержание ЛФ — иммунохимическим методом.
У грудных детей исследование общего анализа крови и показателей обмена железа выполняли с помощью аналогичных методик. Лабораторное обследование проводили на 7-й день после родов и в последний день 3-месячного наблюдения.
Динамика уровня Hb и показателей обмена железа у обследованных контрольной группы представлена в табл. 1 (кормящие матери) и табл. 2 (грудные дети).
Таблица 1. Динамика уровня Hb и показателей обмена железа у кормящих матерей контрольной группы
Здесь и в табл. 2—4: * p<0,001 при сравнении с исходными показателями.
Таблица 2 Динамика уровня Hb и показателей обмена железа у грудных детей контрольной группы
Данные, представленные в табл. 1, наглядно демонстрируют изменения показателей обмена железа, соответствующие уменьшению содержания железа в организме кормящей матери, а именно — снижение значений всех исследованных показателей, оценивающих обеспеченность железом. Напротив, величины показателей ОЖСС и Тф по мере истощения запасов железа в организме имеют тенденцию к возрастанию.
Как видно из табл. 2, показатели обмена железа и уровень Hb у грудных детей отражают характерные изменения, указывающие на интенсификацию потребления железа растущим организмом. Повышенное количество железа затрачивается на увеличение длины и массы тела, увеличение объема циркулирующей крови: уровень Hb снижается в 1,33 раза, а депо железа в организме детей сокращается с 1212—1515 мг железа (1 нг/мл СФ эквивалентен 8—10 мг железа депо) до 767,92—959,9 мг железа, т.е. в 1,57 раза. Возрастающий уровень цТфР свидетельствует с патофизиологической точки зрения о напряженности обмена железа в организме детей. Уровень НТЖ снижается в 2,8 раза, что, наряду с физиологическим увеличением концентрации Тф и ОЖСС, также свидетельствует о напряженности обмена железа в организме грудных детей, матери которых не получают заместительной ферротерапии.
Динамические изменения уровня Hb и показателей обмена железа у кормящих матерей, принимавших Мальтофер, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Динамика уровня Hb и показателей обмена железа у кормящих матерей, принимавших Мальтофер
Данные, приведенные в табл. 3, показывают, что ежедневный, в течение 3 месяцев, прием препарата Мальтофер оказывает прямое влияние на уровень Hb и показатели обмена железа в организме кормящих матерей: достоверно увеличивается уровень Hb и запасы железа в организме кормящих матерей, в 1,5 раза возрастает процент НТЖ. Причем этот эффект подтверждается улучшением показателей обмена железа не только в сыворотке крови, но и грудном молоке: достоверно повышается уровень железосвя-зывающего белка молока — ЛФ, увеличиваются значения ЖМ. Эти изменения способствуют активации эритропоэза в организме кормящей матери. Высокий уровень ЛФ и железа в женском молоке позволяет поддерживать возрастающие потребности развивающего организма ребенка в пищевом железе, что нашло отражение в соответствующих показателях у наблюдаемых детей (табл. 4).
Как видно из табл. 4, на фоне приема Мальто-фера кормящими матерями изменения показателей обмена железа наблюдаются и у детей, находящихся на грудном вскармливании. В частности, увеличиваются плазменный и запасный фонды железа в организме, что позволяет поддерживать эрит-ропоэз у грудных детей на физиологически приемлемом уровне. При сравнении показателей обмена железа у грудных детей основной и контрольной групп все изучаемые параметры в первой группе были достоверно лучше.
Таблица 4
Динамика уровня Hb и показателей обмена железа у грудных детей матерей, принимавших Мальтофер
В процессе исследования ни у одной из кормящих матерей, принимавших Мальтофер, как и у их детей, не было отмечено побочных эффектов.
Имеются многочисленные и убедительные данные, что плод получает достаточное количество железа даже в тех случаях, когда у матери в период беременности отмечается ЖДА. Однако, по мнению других авторов, в ряде случаев ЖДА и даже латентный ДЖ у беременной могут стать причиной сиде-ропении плода и быть одним из факторов развития ЖДА в постнатальном периоде. Интенсивные обменные процессы у грудных детей приводят к тому, что к 5—6-му месяцу жизни антенатальные запасы железа истощаются даже у детей с благополучным перинатальным анамнезом и вскармливаемых грудным молоком. Результаты изучения параметров обмена железа, полученные в данном исследовании, продемонстрировали истощение запасов железа у грудных детей на еще более ранних этапах.
Еще одной важной причиной, приводящей к ДЖ у детей раннего возраста, является недостаточное поступление железа с пищей (алиментарный дефицит). В этой связи представляется вполне обоснованным, что пополнение запасов железа в организме ребенка можно осуществлять с помощью перораль-ного приема кормящей матерью антианемического препарата Мальтофер: на этом фоне происходит увеличение содержания ЛФ в грудном молоке, повышается насыщение ЛФ железом. Это подтверждают и наши наблюдения за грудными детьми, матери которых принимали Мальтофер. Как уже отмечалось ранее, уровень Hb и показатели обмена железа у них были статистически достоверно лучше, чем у младенцев контрольной группы.
Известно, что ЛФ является белком, осуществляющим транспорт железа от организма матери к организму ребенка. Соотношение форм ЛФ (ненасыщенной и насыщенной формы) меняется в зависимости от периода лактации, и в первые 1—3 месяца превалирует насыщенная железотранспортная форма ЛФ . Наличие специфических рецепторов к ЛФ на эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника способствует адгезии ЛФ и более полной его утилизации. Помимо этого, ЛФ, связывая «лишнее» — не всосавшееся в кишечнике — железо, лишает условно патогенную микрофлору необходимого для ее жизнедеятельности микроэлемента и запускает неспецифические бактерицидные механизмы. Установлено, что бактерицидная функция IgA реализуется только в присутствии ЛФ . Поэтому увеличение содержания ЛФ в грудном молоке, происходящее на фоне приема кормящей матерью Мальтофера, способствует не только адекватному восполнению запасов железа в организме грудного ребенка, но и положительно влияет на его иммунитет.
Отсутствие в наших наблюдениях нежелательных побочных реакций при лечении Мальтофером согласуется с многочисленными опубликованными данными, доказавшими отличную переносимость препарата, позволяющую избежать дополнительного стресса как для организма матери, так и ребенка .
Таким образом, антианемический препарат Маль-тофер для приема внутрь в лекарственной форме жевательных таблеток является высокоэффективным и безопасным при использовании у кормящих матерей. Использование Мальтофера в период лактации увеличивает концентрацию ЛФ и железа в женском молоке, что способствует улучшению показателей обеспеченности железом грудного ребенка. Приведенные данные дают основание рекомендовать назначение препарата Мальтофер матерям в период кормления грудью с целью обеспечения железом растущего организма ребенка в соответствии с его повышенными физиологическими потребностями.
ЛИТЕРАТУРА
От нее страдают около 700 млн. людей во всем мире. Это самая частая форма (80% от всех) анемий. 20 — 50% женщин детородного возраста, 90% женщин приобретают анемию к концу беременности.
Анемия означает:
- Количество ваших эритроцитов ниже нормы3,8-3,6 х 106г/л
- Ваш уровень гемоглобина ниже нормы -115-110 г/л, т.е количество переносимого кровью к тканям кислорода снижено.
Признаки анемии в Вашем организме (синдромы):
- Общеанемический:
Одышка, тахикардия, обмороки, слабость, бледность кожи и слизистых. - Сидеропенический(низкий уровень железа):сухость кожи, преждевременное появление морщин; ломкость ногтей и волос, плоские ложкообразные ногти, заеды в уголках рта, воспаление красной каймы губ, снижение иммунитета, частые инфекции, хронизация инфекций, мышечная слабость ( частые позывы на мочеиспускание, недержание мочи при смехе, кашле, натуживании), извращение вкуса (желание есть мел, известку, лед, бумагу), пристрастие к запахам – токсикомания, утренние отеки лица над и под глазами, пастозность ног из-за повышения проницаемости мелких сосудов.
Возможность физиологического всасывания железа из пищи ограничена. Рацион женщин составляет 2000—2500 ккал, т.е. 12—15 мг железа, из которых всасывается 1—1,3 мг, но при повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимально 2 мг. Суточная потребность в железе у женщин в период беременности и лактации нередко возрастает до 3,5 мг.
 |
 |
|
| Эритроциты при анемии: разных размеров, «выпотрошенные».Как они выполнят свои функции? | Эритроциты здорового человека. |
Профилактическое питание при анемии
Питание должно быть полноценным. Особенно полезны мясные продукты: из мяса всасывается 6% железа, из яиц, рыбы – в 2 раза меньше, а из растительной пищи – только 0,2%. Диета должна содержать 120-200г мяса или 125-250г рыбы в день, 1 яйцо, до 1кг.молочных продуктов(сыр,творог,кефир), 80-100г жиров;около 800г овощей и фруктов, часть из которых в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим витамины: С-100мг, А-6600МЕ, В1-2,5 мг, В2-4мг, РР-20мг.
Железо в продуктах животного и растительного происхождения(мг/100г)
