Ретроцекальное расположение аппендикса
После изучения главы студент должен:
знать
• этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, объективные симптомы острого аппендицита, его осложнения;
уметь
• собирать анамнез, составлять план применения лабораторных и инструментальных методов исследования больного и интерпретировать эти данные, формулировать показания к консервативному и оперативному лечению при острой кишечной нег 1 рохо д и м ости;
владеть
• методами постановки предварительного и развернутого диагноза больным острым аппендицитом.
Краткие анатомо-физиологические данные
Острый аппендицит (ОА) — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) представляет собой полый орган, связанный с просветом слепой кишки. К его основанию сходятся все три мышечные ленты (taeniae сой), что служит анатомическим ориентиром для нахождения отростка. Подслизистый слой отростка богат лимфоидной тканью, представленной в виде солитарных лимфатических фолликулов. Остальные слои стенки отростка не отличаются по строению от других отделов кишки. Весь орган окружен серозной оболочкой (висцеральной брюшиной), переходящей в брюшину слепой кишки. Складки ее образуют брыжейку (мсзоаппсндикс), содержащую нервные окончания из верхнего брыжеечного и чревного сплетений, а также кровеносные и лимфатические сосуды.
Анатомическое расположение червеобразного отростка может быть различным (рис. 22.1). Чаще всего он локализуется в правой подвздошной области, однако направление его и отношение к прилежащим органам может быть самым разнообразным. Эти анатомические варианты определяют особенности и многообразие клинических проявлений острого аппендицита.
Типичным считается отхождение червеобразного отростка медиально и книзу от слепой кишки (нисходящее расположение). Однако нередко наблюдаются медиальное (в сторону срединной линии живота), латеральное (в правом боковом канале) и переднее (спереди слепой кишки) расположение отростка. Эти варианты его локализации тоже следует относить к типичным.
Несколько реже червеобразный отросток находится позади слепой кишки, или ретроцекально (рис. 22.2). Особый вариант такого расположения — забрюшинное, или ретроперитопеальное. При этом аппендикс целиком или частично локализуется в забрюшинной клетчатке. Возможно также тазовое расположение — при низко опустившейся слепой кишке или значительной длине отростка; подпеченочное — при нахождении слепой кишки выше обычного или длинном отростке, направленном вверх; левостороннее — при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), нарушениях поворота кишечника в эмбриональном периоде, длинной и подвижной слепой кишке. Эти пять вариантов локализации червеобразного отростка обозначаются как атипичные.
Рис. 22.1. Схема вариантов анатомического расположения червеобразного отростка:
- 1 — типичное расположение; 2 — медиальное; 3 — латеральное; 4 — ретроцекальное;
- 5 — тазовое; 6 — подпеченочное; 7 — точка Мак-Бёрни (проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку при его типичном расположении)
Рис. 22.2. Отношение червеобразного отростка к париетальной брюшине
(но Д. Н. Лубоцкому):
а — полностью виутрибрюшииное расположение кишки и отростка; б, в — частично забрюшинное расположение; г — полностью забрюшинное расположение отростка; 1 — мышцы; 2 — забрюшинная клетчатка; 3 — париетальная брюшина; 4 — почка; 5 — слепая кишка; 6 — червеобразный отросток
Артериальная кровь направляется к червеобразному отростку по следующей магистрали: aorta abdominalis —> a. mesenterica superior —» a. ileocolica —> —» a. appendicularis. Венозный отток осуществляется по одноименным венам (в обратной последовательности): v. appendicularis —> v. ileocolica —» v. mesenterica superior —> v. portae.
Несмотря на то что аппендикс выступает (в анатомическом отношении) частью желудочно-кишечного тракта, в пищеварении он не принимает участия. Возможно его влияние на процессы иммунной регуляции (благодаря довольно развитому лимфатическому аппарату).
Острый аппендицит встречается главным образом в возрастной группе от 20 до 40 лет.
Острый аппендицит на протяжении многих лет остается наиболее распространенным заболеванием в спектре острой хирургической патологии. Клиническая картина острого аппендицита изучена достаточно хорошо. В большинстве случаев при типичном течении заболевания его диагностика не представляет сложности. Однако нередки ситуации, когда установление правильного диагноза сопряжено со значительными затруднениями. Дело в том, что существует широкий круг заболеваний, «симулирующих» клиническую картину аппендицита; а он, в свою очередь, может протекать с признаками других болезней, часто не требующих экстренной операции. Ошибка в диагнозе может стать причиной серьезных осложнений и даже летального исхода.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Панёнков, Андрей Николаевич, 2015 год
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
3. Арсений, А.К. Диагностика острого аппендицита / А.К. Арсений -Кишинев. — 1978.- 123 с.
4. Аталыков, Б.Е. Острый аппендицит — осложнение (случай из практики) / Б.Е. Аталыков // Вестник КАЗНМУ- 2012. — №1.
5. Балалыкин, A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / A.C. Балалыкин — М.: медицина, 1996. — 237 с.
7. Батвинков, Н.И. Клиническая хирургия: учебник / Н.И. Батвинков, С.И. Леонович, H.H. Иоскевич. — Минск: Высшая школа, 1998. — С. 140 — 157.
8. Бельков, A.B. Факультетская хирургия. Курс лекций / A.B. Бельков. -Ростов-на-Дону «Феникс», 2007. — С. 15 -35.
11. Борисов, А.Е. Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии /А.Е. Борисов, С.Е. Митин, Д.Б. Чистяков. — Спб., 2000. — С. 148 — 150.
13. Буянов, В.М. Диагностическая и неотложная лечебная лапароскопия / В.М. Буянов — М., — 1983. — С. 22-24.
28. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. — М.: Медицина. — 1993. — 65с.
32. Джумабаев, Э.С. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппендэктомия? / Э.С. Джумабаев, O.A. Ахмеддинов // Хирургия. — 2004. — №2. -69 с.
33. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / A.A. Гринберг, С.В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Л.Г. Дроздов. — М.: Триада — X, 1998. — 128 с.
35. Дунаева, Т.В. Использование ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположении червеобразного отростка. Автореф. дисс. канд. мед. наук / Т.В. Дунаева — Великий Новгород, 2011- 31 с.
37. Ермолов, A.C. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / A.C. Ермолов, И.А. Жарахович // Хирургия. — 1987. — №1. — С. 37-38.
40. Калитевский, П.Ф. Болезни червеобразного отростка / П.Ф. Калитевский. -М.: Медицина, 1970. — 203 с.
41. Кириакиди, С.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / С.Ф.Кириакиди // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — №5. — С. 22-26.
43. Коломийченко, М.И. Аппендицит / М.И. Коломийченко. — Киев: Изд. «Здоровье», 1996. — С. 7-13.
45. Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита /В. И. Колесов. Л.: Медицина. — 1972. — 290 с.
50. Коркан, И.П. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / И.П. Коркан // Хирургия — 1992. — №2. — С. 63-66.
54. Кочнев, О.С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии / О.С. Кочнев, И.А. Ким. — Казань: Медицина, 1988. — 150 с.
56. Кригер, А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А.Г. Кригер, А.П. Фаллер. — М., 1997.- С. 30-35.
57. Кузнецов, H.A. Общие вопросы хирургической практики / H.A. Кузнецов. -Изд. Группа ( ГЭОТАР) -Медиа, 2009. — С. 54 -55.
59. Лапароскопическая аппендэктомия / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, С.И. Пешехонов и др. // Эндоскопическая хирургия — 2009. — №1. — С. 202.
60. Лапароскопическая аппендэктомия / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург и др. — СПб., 1994. — 40 с.
61. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, К.В. Богиев, В.Ф. Мамедов // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — №1. — С. 197.
71. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / П.А. Ярцев, A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, и др. // Хирургия — 2010. — №4. — С. 21-25.
72. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.Г. Кригер, Б.Г. Шуркалин, A.A. Шогенов, К.Э. Ржебаев // Хирургия. — 2000. — №8. — С. 14 — 19.
73. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев и др. // Хирургия. — 2007. — №7. — С. 57-59.
78. Митьков, В.В. Ультразвуковая и функциональная диагностика / В.В. Митьков, ЕЛО. Трофимова. — М.: медицина,2002. — т.З. — 312с.
80. Мондор, Г. Неотложная диагностика живота. / Г. Мондор. — Спб, 1996. -196 с.
81. Муканов, У.М. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста / У.М. Муканов. — Автореф. дисс. канд. мед. наук — Уфа, 1972. — 20с.
92. Острый аппендицит / А.Г. Кригер, A.B. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. — М.: Медпрактика, 2002. — 244 с.
93. Острый аппендицит / Н.С. Утешев, Т.А. Малюгина, Т.Н. Богницкая, Г.В. Пахомова. — М., Мед. — 1975. — 158с.
94. Перминова, Г.И. Лапароскопия в ургентной хирургии / Г.И. Перминова: Автореф. дис…. докт. мед. наук: М. — 1987. -42 с.
96. Прудков, И.Д. Очерки лапароскопической хирургии /Н.Д. Прудков, В.В. Кодаков, М.И. Прутков. — Свердловск, 1989. — 365 с.
99. Пути снижения послеоперационных осложнений при остром аппендиците /
A.Р. Гуревич., Н.М. Быков, С.А. Юрченко и др. // Эндоскопическая хирургия. -2014. — №1. — Т. 20. — С. 118-119.
101.Резницкий, М.И. Аппендицит / М.И. Резницкий. — Киев, 1966.-С. 161- 165.
102.Результаты лапароскопических аппендэктомии при остром аппендиците /
B.П. Сажин, М.М. Гасанов, А.Т. Мирзоян, C.B. Носин // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — №1.-С. 15-18.
107.Савельев, B.C. Руководство по клинической эндоскопии / B.C. Савельев, В.М. Буянов, Г.Н. Лукомский. — М.: Медицина, 1985. — 544с.
111. Сажин, В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, A.B. Федоров. -М.: Реком, 1999- 178с.
112.Сажин, В.П. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / С.П.Сажин, А.В.Федоров, А.В.Сажин. — М.: ГЭОТАР-Мед., 2010 — 450 с.
114.Седов, В.М. Аппендицит. / В.М. Седов. — СПб.: ООО «Санкт-Петербургское мед. издательство», 2002. — 228 с.
115.Симонян, К.С. Болезни червеобразного отростка / К.С. Симонян. — М., Медицина, — 1970.-С. 171-194.
И7.Сорока, А.К. Лапароскопическая аппендэктомия / А.К. Сорока, А.Н. Курицин, В.К. Семенов // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — №1. — С. 184.
118.Сотников, И.С. Лапароскопическая аппендэктомия / И.С. Сотников // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — №5.
121.Федоров А.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против / А.В. Федоров // Эндохирургия сегодня. — 1995. — №1. — С. 12-17.
128. Abu Yousef, M. High-resolution sonography of acute appendicitis /М. Abu -Yousef, J. Bleicher, J. Maher et al. // A.J.R., — 1987. — P. 149-153.
130. Addis, D.G. The epidemiology of appendicitis in the United States/ D.G. Addis// Am. J. Epidemiol. — 1990. — Vol. 132. -P. 910-925.
135. Appendectomy. A contemporary appraisal. / D. Hale, M. Molloy, R. Pearl et al. //Annals of surgery. — 1997. -Vol. 225, № 3. -P. 252-261.
141. De Kok, A. The Laparoscopic miniappendectomy / A.De Kok // Act. Endosc. -1983.-Vol.13.-P.5-6.
146. Ferzli, G.E. Barium enema in the diagnosis of acute appendicitis / G.E.-Ferzli // Ginecol Obstet. — 1990. — Vol .171. — P 40-42
148. Fleming J.S. Laparoscopically directed appendectomy/ J.S. Fleming // Obset.Gynccol.-1988.-Vol. 25. — P. 238-240.
149. Fleming, J.S. Laparoscopically directed appendectomy / J. S. Fleming // N.Z. Aust. Obstet. Gynec. — 1985. — Vol 25. — P. 328-340.
150. Frantzides, C. Laparoscopic and Toracoscopic Surgery / C. Frantzides. -St.Louis, Mosby — 2000. — 319 p.
152. Gangal, H.T. Laparoscopic appendectomy / H.T. Gangal // Endoscopy. -1987.-Vol. 3. N 19.-P. 127-129
Ishigami, G. Khanna, I. S. L. Dahmoush, Y. Sato // Emergency Radiology. — 2004. -№10.-P. 207-209.
158. Graber, J. Laparoscopic abdominal surgery / J.Graber, L.Pietrafltta, D.Hickok. // M.C. Graw — Hill. — 1993. — 350 p.
161. Iritts, L.L. Laparoscopic appendectomy: A safety and cost analysis / L.L. Iritis //Arch Surg- 1993. — Vol.128-P. 521.
164. Jeffrey, R. Acute appendicitis: high resolution real-time ultrasound findings / R. Jeffrey I I Radiology. — 1987. — P. 163 — 171.
165. Jeffrey, R. CT and sonography of the acute abdomen / R. Jeffrey, P. Rals, F. Laiding // Lippincot: Raven Publishers. — 1996. — 363 p.
174. Leahi, P. Technique of laparoscopic appendectomy / P. Leahi // Br. J Surg. -1989. — Vol. 76. — P. 616-620.
175. Ledvig, K.A. Initial experience with laparoscopic appendectomy / K.A. LedwingII Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 463.
177. Macek, D. Ultrasound case of the day: mucocele of the appendix / D. Macek, S Japri, B.Madraso // Radiographics. — 1992. — Vol. 12. — P. 1247.
179. Malone, C.T. Diagnosis of acute appendicitis: value of enenhansed / C.T. Malone II Am. J. Roentgenol. — 1993 — Vol. 160. — P. 763-766.
181. Mc Anena, O.J. Laparoscopic versus open appendectomy; a prospective evaluation / O.J. Mc Anena II Br J Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 818.
192. Paulson, E.K. Suspected Appendicitis // E. K. Paulson, M. F. Kalady, T. N. Pappas // N Engl J Med. — 2003. — Vol. 348, №3. — P. 236 — 242.
196. Poole, G. V. Appendicitis : the diagnostic challenge continues / G.V Poole // Ann. Surg. — 1988. — Vol. 54, N 10. — P.609-610.
I A
207. Schrciber, J. Eariy experience with laparoscopic appendectomy in women / J. Schrciber // Surg. Endosc. — 1987. -Vol. 1. — P. 211-216.
208. Schrciber, J.H. Laparoscopic appendectomy in pregnancy/ J.h. Schrciber// Surg. Enciose.- 1991. — Vol. 4. — P. 100-102.
210. Semm, K. Endosocopic appendectomy / K. Semm // Endoscopy. — 1983. — Vol. 15.-P. 59-64.
211. Semm, K. Operative manual for endoscopic abdominal surgery / K. Semm // Year Book Medical publishers. — 1989. — P. 238.
Аппендикс — червеобразный отросток слепой кишки, который расположен практически на границе между тонким и толстым кишечником.
Червеобразный отросток имеется у многих грызунов, некоторых хищников, обезьян и, разумеется, у человека. Длина человеческого аппендикса в среднем составляет 5 — 15 см, диаметр — около 1 см. Предположительно, его основная задача состоит в том, чтобы защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку.
Аппендицитом называют воспаление аппендикса. Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения экстренной хирургической операции.
Аппендицит может случиться у каждого человека, независимо от возраста.
Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.
Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Вольной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова -усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.
Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др. Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.
Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко — аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности перитонеальных симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИЦИТА
Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогликозиды) и метронидазол. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.
