Доктор Моррис

Расположение седалищного нерва

Седалищный нерв — самый протяженный в нервной системе человека. Он отвечает за мышечную функцию ног и их чувствительность. Поэтому, если происходит защемление седалищного нерва и его воспаление (ишиас), боль может затрагивать поясницу, заднюю поверхность бедра и всю длину ноги до пятки и кончиков пальцев.

В запущенных стадиях ущемление может спровоцировать проблемы с потенцией и полную потерю чувствительности ног ниже колена.

Особенности и симптомы защемления

Главная причина появления болей — изношенность межпозвоночных дисков и позвонков. Они смещаются и начинают давить на нервные корешки. В группу риска попадают люди старше 40 лет. Однако встречается защемление седалищного нерва и у молодых пациентов от 25 лет.

Комментарий вертебролога

«Защемление» (компрессия) седалищного нерва чаще встречается у мужчин, что связано с увеличенными физическими нагрузками, длительным пребыванием в положении сидя (водители и представители других профессий), неправильным выполнением движений, особенно при поднятии тяжести. У женщин заболевание обычно проявляется в родовой и послеродовой период и связано со смещением центра тяжести, увеличением давления внутри полости малого таза, а также изменением обмена веществ в этот период.

Лапаев Сергей Владимирович

В зависимости от степени защемления нерва боль может быть как острой, нестерпимой, так и тупой, ноющей.

Находитесь не в Екатеринбурге?

Получите удаленную консультацию врача:
запишитесь на прием вертебролога онлайн.

Приезжайте лечиться в Екатеринбург:
медицинский туризм — это выгодно и удобно!

Симптоматика защемленного нерва

  • боли по задней части ноги, они усиливаются при движении и ходьбе
  • затрудненность ходьбы
  • слабость в ноге, онемение, покалывание
  • острая боль при переносе веса тела на одну ногу
  • боль в области ягодицы + иногда в поясничном отделе
  • снижение тонуса мышц

Если к защемлению нерва присоединяется воспаление, появляются и такие признаки, как:

  • отек
  • покраснение
  • повышение температуры тела
  • боль при мочеиспускании

Характерная особенность болей при защемлении нерва — их исчезновение в состоянии покоя и появление при любом напряжении.

Лечение защемления седалищного нерва в Екатеринбурге

В острой фазе заболевания запрещены физические нагрузки и стрессы. Комплекс мер терапии подбирается индивидуально, исходя из состояния больного.

Как правило, лечение длительное и затрагивает не только острый период, но и период после снятия болевого синдрома. Во время лечения пациенту нужно соблюдать покой и, по назначению, носить специальный фиксирующий пояс. Только такой подход позволяет достичь стабильных положительных результатов.

Лечение защемления седалищного нерва можно пройти в центре профилактики и реабилитации «Эволайф». Наши специалисты сделают все, чтобы помочь вам избавиться от боли и восстановить нормальное функционирование седалищного нерва.

  • Консультация Невролога Высококвалифицированный специалист проведет осмотр и диагностику, назначит эффективную терапию, направленную на устранение спазмов, восстановление обменных процессов в межпозвоночных дисках и освобождение зажатых нервных окончаний.
  • Иглорефлексотерапия

    Иглоукалывание при защемлении седалищного нерва оказывает быстрое обезболивающее действие, поскольку влияет на первопричину воспаления. Процедура дает облегчение симптомов и стойкие результаты.

  • Компьютерное вытяжение в 2D Тракционная терапия создает необходимые условия для восстановления структур диска. В результате устраняются боли, разгружаются межпозвоночные диски, суставы и суставные хрящи.
  • Аппаратная кинезиотерапия Восстанавливает здоровье межпозвоночных суставов, активизирует проблемные мышцы, укрепляет нейромышечную связь. Упражнения проводятся на медицинском тренажере «Ормед-кинезо»
  • Электротерапия

    Воздействие низкочастотными импульсными токами доказало эффективность в борьбе с различными патологиями. В результате лечения улучшается питание и кровоснабжение тканей, повышается мышечный тонус, снимаются спазмы и боль.

  • Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Желтикова, Татьяна Николаевна, 2013 год

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    4. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия /Г.Г. Автандилов. — М.: Медицина, 1990.-384 с.

    5. Алексеев, В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице / В.В. Алексеев // Consilium medicum. — Том 4. — № 2. — 2002. — С. 45-50.

    8. Антонов, И.П. Периферическая нервная система / И.П. Антонов // Журнал наука и техника, 1990. — Вып. 3. — С. 158-165.

    9. Арутюнов, В.Д. Строение фибробластов и волокнистых структур соединительной ткани по данным растровой электронной микроскопии /

    В.Д. Арутюнов, Ю.Д. Бацура, Г.Г. Кругликов // Архив патологии. -1975.-Т. 37. -№9. _с. 10-15.

    20. Берснев, В.П. Клиника и микрохирургия поврежденных нервов конечностей / В.П. Берсенев // Вопросы нейрохирургии. — 1989. — № 6. — С. 6-8.

    25. Борисова, И.В. Альтерационные, компенсаторно-приспособительные и адаптационно-пластические структурные изменения нервов конечности при дистракционном остеосинтезе и нейропротезии / И.В. Борисова // Гений ортопедии, 2006. — № 3. — С. 84.

    27. Быков, В.Л. Частная гистология человека: (Краткий обзорный курс) /

    B.Л. Быков // СПб: СОТИС, 1997. — 300 с.

    C. 415.

    35. Гасымов, Э.К. Структурные преобразования эпиневральной оболочки периферических нервов в постнатальном онтогенезе / Э.К. Гасымов,

    B.Б. Шадлинский, Ш.И. Касумов // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов: Материалы международной конференция, посвященной 10-летию со дня рождения проф. Н.В. Поповой-Латкиной -Астрахань, 1996. — С. 46.

    39. Головченко, Ю.И. Возрастные изменения нервных стволов / Ю.И. Головченко. — Киев: Здоровье, 1983. — С. 84.

    40. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждения нервов К.А.Григорович — Л.: Медицина, 1981.

    C. 109-110.

    46. Дойников, Б.С. Избранные труды по нейроморфологии и неврологии / Б.С. Дойников // М., 1955. — С. 467.

    50. Жаботинский, Ю.М. Нормальная и патологическая морфология нейрона / Ю.М. Жаботинский // Л., 1965. — 235 с.

    51. Женевская, Р.П. Физиологические механизмы регуляции передачи нервного импульса / Р.П. Женевская // М.: Медицина, 1984. — 215 с.

    52. Зайцев, Е.И. Различия во внутриствольном строении нервов бедра / Е.И. Зайцев // Автореф. дис. … канд. мед. наук, 1951. — 18 с.

    53. Зайцев, Е.И. Внутриствольное строение периферических нервов / Е.И. Зайцев // Ленинград: Медгиз, 1963. — 280 с.

    57. Каган, И.И. Современная микрохирургия: этапы развития / И.И. Каган, Р.А. Забиров // Российская оториноларингология. — 2011. — № 4. — С. 89.

    61. Калмин, О.В. Возрастная морфология седалищного нерва / О.В. Кал-мин // Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте: Конференция, посвященная 90-

    летию со дня рождения проф. И.С. Кудрина / Материалы. — Тверь, 1996. — С. 71.

    65. Калмин, О.В. Механические свойства седалищного нерва в возрастном аспекте // Закономерности морфогенеза и регуляция тканевых процессов в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: Всероссийская научная конференция анатомов, гистологов и эмбриологов. — Материалы. — Тюмень, 1998.-С. 105-106.

    70. Калмин, О.В. Возрастные изменения структуры и механических свойств большеберцового нерва с позиции факторного анализа /О.В. Калмин // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины / Материалы Международной конференции. — Астрахань, 2000.-С. 73-74.

    73. Калмин, О.В. Морфологические факторы механической надежности периферических нервов / О.В. Калмин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Юбилейная IX научно-практическая конференция Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России / Материалы. — Пенза, 2002.-Т. 2.-С. 221-223.

    76. Калмин, О. В. Перестройка внутриствольной структуры периферических нервов при растяжении / О.В. Калмин // Новые медицинские технологии в охране здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: 3-я международная научно-практическая конференция / Материалы. — Пенза, 2005. — С. 85-87.

    80. Калмин, О.В. Возрастная динамика параметров внутриствольной структуры общего малоберцового нерва / О.В. Калмин, И.В. Паткина// Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов: Международная научная конференция, посвященная 450-летию города Астрахани. -Астраханский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 87.

    82. Карлов, В.А. Неврология: (руководство для врачей) / В.А. Карлов -М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 640.

    83. Карымов, Н.Р. Периферический нерв: Механизмы дистракционного удлинения / Н.Р. Карымов // Закономерности морфогенеза и регуляция тканевых процессов в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: Материалы Всероссийской научной конференции анатомов и гистологов. — Тюмень, 1998. — 93 с.

    85. Кипервас, И.П. Периферические туннельные синдромы / И.П. Кипер-вас, М.В. Лукьянов. // М.: изд-во ММА им. И.М. Сеченова, 1993. — С. 37.

    91. Коновалов, А.Н. Нейротравматология: справочник / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, A.A. Потапов — М.: Вазар-Ферро, 1994.

    96. Кузнецов, С.А. Атлас по гистологии, цитологии, эмбриологии / С.А. Кузнецов и др. // Учебное пособие. — М.: МИА, 2006. — С. 373.

    97. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин // М.: Высшая школа, 1990. — С. 52.

    98. Лейкин, И.Б. Компрессионные невропатии / И.Б. Лейкин // Клиническая неврология: под ред. А.Ю. Макарова. — С.-Пб., 1998. — С. 23.

    102. Максименков, А.Н. Внутриствольное строение периферических нервов / А.Н. Максименков — М.: Медицина, 1963. — 280 с.

    116.Неклюдов, Ю.А. Экспертная оценка возрастных изменений скелета верхней конечности / Ю.А. Неклюдов // Саратов, 1992. — 112 с.

    120. Никитюк, Б.А. Морфология человека / Б.А. Никитюк, В.П. Чтецов // М.: Изд-во Московского университета, 1990. — 334 с.

    121. Николенко, В.Н. Способ взятия образцов тканей для гистологического исследования // Проблемы новаторской деятельности ученых, изобретателей и других творческих работников в условиях формирования экономики: Областная конференция / Тезисы докладов. — Саратов, 1996.-С. 134-135.

    124. Никулеску, И.К. Патоморфология нервной системы / И.К. Никулеску // Бухарест: Медицинское издательство, 1963. — 987 с.

    126. Оглезиев, К.Я. Микрохирургия травматических поражений периферических нервов / К .Я. Оглезнев // М., 1983. — С. 97.

    130. Перкин, Г. Д. Диагностические тесты в неврологии / Г.Д. Перкин — М.: Медицина, 1994.

    134. Полак, Дж. Введение в иммуногистохимию: современные методы и проблемы / Дж. Полак, С. Ван Норден // М.: Мир. — 1987. — С. 34-35.

    135.Польской, B.C. Периневрий седалищного нерва человека. / B.C. Польской //Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Симферополь, 1991. -22 с.

    138. Попова, Э.Н. Морфология приспособительных изменений нервных структур / Э.Н. Попова, Г.Н. Кривицкая // М.: Медицина, 1976. — С. 264.

    141. Роскин, Г.И. Микроскопическая техника / Г.И. Роскин // Советская наука.-М., 1951.-С. 446.

    143. Сапин, М.Р. Анатомия человека. В 2-х томах / М.Р. Сапин — М.: Медицина, 1993.-Т. 2.-560 с.

    144. Сапин, М.Р. Методические подходы и методы исследования в анатомии человека / М.Р. Сапин, А.И. Борисевич, В.Г. Ковешников, О.Ю.

    Роменский // Словарь терминов и понятий в анатомии человека. — М.: Высшая школа, 1990. — С. 8-27.

    146. Саркисов, Д.С. Микроскопическая техника / Д.С. Саркисов, Ю.Л. Пе-ров // Руководство. — М.: Медицина. — 1996. — С. 544.

    147. Серов, В.В. Соединительная ткань: функциональная морфология и общая патология / В.В. Серов, А.Б. Шехтер // М.: Медицина, 1981. — С. 31.

    150.Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко // С.-Пб.: Речь, 2003. — С. 350.

    151 .Солохин, A.A. Руководство по судебно-медицинской экспертизе трупа / A.A. Солохин, Ю.А. Солохин // М.: РМАГО, 1997. — С. 134.

    152. Сотников, О.С. Функциональная морфология живого мякотного нервного волокна / О.С. Сотников //М.: Наука, 1976.-С. 97.

    158. Улунбеков, Э.Г. Гистология (Введение в патологию) / Э.Г. Улунбеков, Ю.А. Челнышев // М.: ГЭОТАР, 1997. — С. 960.

    \1\. Щудло, М.М. Морфофункциональная характеристика нервных волокон седалищного нерва собак при удлинении бедренной кости / М.М.

    Щудло, Н.А. Щудло, И.В. Борисова // Морфология, 2003. — № 2. — С. 84.

    МЪ.АкеП, К. The fine structure of the perineural endothelium / K. Akert, C. San-dri, E.R. Weibel // Cell. Tiss. Res. — 1976. — Vol. 165. — P. 281-295.

    182.Brooks, D.M. The place of nerve grafting in orthopedic surgery. / D.M. Brooks // Journal Bone Joint Surg. — 1995. — N 37. — P. 299.

    192. Clark, G.L. Method of preparation of nerve for suturing / G.L. Clark // Plast. Reconstr. Surg. — 1989. — P. 233.

    198. Feasby, T.E. Inflammatory-demyelinal polyneuropathies / T.E. Feasby // Neurol. Clin. — 1999. -N 10.-P. 651-670.

    203. Gaskill, S. Handbook of pedis neurology and neurosurgery / S. Gaskill., A. Marlin // Bosl. — 1993.-P. 253.

    204. Gaul, J.S. Electrical fascicle identification as an adjunct to nerve repair / J.S. Gaul// J .Hand Surg. — 1998. -N 8. — P. 289.

    205. Gentile, F. Peripheral nerve injection injury / F. Gentile, A.R. Hudson, D. Kline// J. Neurosurgery. — 1997. — N 4. — P. 244.

    — 1992. — Vol. 29. — P. 1243-1246.

    209. Gray, E.G. The fina structure of nerve / E.G. Gray // Comp. Biochem. Phys.

    — 1970.-Vol. 36.-P. 419-448.

    213. Holstein, A. Fractures of the humerus with radial nerve paralesis. / A. Holstein, G.B. Lewis // J. Bone Joint Surg. — 1996. — N 45. — P. 36.

    — N6.-P. 491-502.

    218.Jennett, R.J. Brae plexus palsy: an old problem revisited / R.J. Jennett, T.J. Tarby // J. Obstet. Gynecol. — 1992. — N 166. — P. 1673-1676.

    — N 3. — P. 33-39.

    221. Kenneth, J. Human distal sciatic nerve fascicular anatomy: Implications for

    ankle control using nerve-cuff electrodes / J. Kenneth, K. Gustafson, Y.

    Grinberg, S. Joseph, R. Triolo // JRRD. — 2012. — Vol. 49. — N 2. — P. 309 -322.

    222.Kimura, J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle / J. Kimura // J. Philadelphia. — 1993,-N5,-P.135.

    225. Kraft, G.H. Peripheral neuropathies / G.H. Kraft // Practical. Electromyo-grai. — Baltimore, Williams & Wikins. — 1998. — P. 246.

    227. Leffert, R.D. Intraclavicular brachial plexus injuries / R.D. Leffert, H.J. Seddon // J. Bone Joint Surg. — 1997. — N 9. — P. 476.

    232 .Lundborg, G. The intrinsic vascularization of human peripheral nerves / G. Lundborg//J .Hand Surg. — 1998. -N 4. — P. 35.

    233. Mackinnon, S.E. Surgical managementol peripheral nerve gap / S.E. Mackinnon // Clin. Plast. Surg. — 1998. — N 16. — P. 587.

    234.Mackinnon, S.E. New directions in peripheral nerve surgery / S.E. Mackinnon // Ann Plast. Surg. — 1998. — N 22. — P. 257.

    236.McKee, N.H. Functioning muscle transplantation / N.H. McKee // Ann. Plast. Surg. — 1998. — N 23. — P. 249.

    238. Millesi, H. Mechanical properties of peripheral nerves / H. Millesi, G. Zoch, R. Reihsner // Clin. Prthop. — 1995. — Vol. 314. — P. 76-83.

    245. Omer, G.E. Injuries to nerves of the upper extremity / G.E. Omer// J. Bone Joint Surg. — 2005. — N 56. — P. 615.

    246. Ota, J. Ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve blok / J. Ota, S. Sakura, K. Hara // J. AnesthAnalg. — 2009. — P. 106.

    254.Rigand, M. Species and strain differences in rodent sciatic nerve anatomy / M. Rigand, G. Gemes // J. Pain. — 2008. — P. 188-190.

    255. Ropper, A.H. The Gullian-Barre syndrome / A.H. Ropper // N. Engl. J. Med.

    — 1992.-N 326.-P. 1130-1136.

    256. Rosenberg, P.H. Auditory disturbance with interscalene brachial plexus

    block / P.H. Rosenberg, T.S. Lamberg, P. Tarkkila, T. Marttila, J.M. Bjor-

    kenheim // Br. J. Anaesth. — 1995. — N 74 (10). — P. 89-91.

    257.Sakul, B.U. Axon numbers of trigeminal nerve and its branches in adult

    — 1997.-Vol. 19,- N3.-P. 46.

    262. Seddon, H.J. Three types of nerve injury / H.J. Seddon // J. Brain. — 1994. -P. 7.

    263. Seddon, H.J. Peripheral Nerve Injuries. London / H.J. Seddon // Her Majesty’s Stationery Office. — 1997. — P. 345.

    265.Smorto, M.P. Clinical Electroneurography / M.P. Smorto, J.U. Basmajian //

    Baltimore, Williams & Wilkins. — 2004. — P. 250-263. 266.Spritz, N. Myelin from human peripheral nerve / N. Spritz, H. Singh, B.

    268. Sunderland, S. The connective tissues of peripheral nerve / S. Sunderland.// Brain. — 1965.-Vol. 88.-P. 841-854.

    270. Sunderland, S. The anatomy and physiology of nerve injury / S. Sunderland //Muscle Nerve. — 1999,-N 13.-P. 771-784.

    274. Terzis, J. Microreconstruction of nerve injuries. / J. Terzis, W.B. Szunders // Philadelphia. — 1996. — P. 217.

    276. Thomasch, J. Numerical size variability in the peripheral nerve / J. Tomasch // Acta. anat. — 1983. — Vol. 115. — P. 78-90.

    277. Thompson, L.L. The Electromyographer’s Handbook / L.L. Thompson // Boston, Little, Brown. — 2001.

    278. Tindali, B. Aids to the examination of the peripheral nervous system / B. Tindali//London. — 1998.

    1 Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург

    2 Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

    © Хамзаев Р.И., Берснев В.П., Борода Ю.И., Жарова Е.Н.

    Представлены данные обследования и хирургического лечения 50 больных с повреждением седалищного нерва и его ветвей. В зависимости от механизма травмы, уровня повреждения седалищного нерва и его ветвей диагностирована степень их повреждения, а также изучены исходы предпринятого того или иного оперативного вмешательства, даны лечебно-тактические рекомендации.

    Введение

    Уточнение состояния поврежденного нерва является принципиальным в дооперационной диагностике при последствиях травм периферической нервной системы . Основной задачей для решения данного вопроса является определение степени нарушения проводимости нервного ствола и его анатомической непрерывности, причем соответствие между ними бывает не всегда . Так, грубое нарушение проводимости может иметь место как при неполном анатомическом перерыве нерва в результате ушиба, сдавления, так и при полном .

    Выбор метода оперативного вмешательства, прогнозирование результатов во многом зависят от точности диагностики уровня повреждения седалищного нерва и его ветвей и степени выраженности патологического процесса. Однако диагностика повреждений во многих случаях до сих пор остается трудной, несмотря на использование современных методов исследования.

    Важное практическое значение имеет определение тяжести повреждения нервов . Различают ушиб нерва, внутриствольный перерыв аксонов, полный или частичный анатомический перерыв нерва. При этом выделяют синдром полного (ПНП) или частичного нару-

    шения проводимости (ЧНП) нервного ствола, диагностируемый на основании клинико-элек-трофизиологического обследования .

    Клинико-неврологическое обследование, направленное на установление степени нарушения проводимости нерва, далеко не всегда позволяет поставить точный диагноз в первые дни после его травмы в связи с сотрясением, ушибом, сдавлением нерва или растяжением нервного ствола. Анатомическая целостность нерва при этом может быть сохранена, а функциональные нарушения могут сохраняться до 7—15 сут и более .

    Основой современной дооперационной диагностики является электрофизиологическое изучение проводимости поврежденных нервных стволов. Однако используемая в клинике с этой целью электронейромиография (ЭНМГ) не всегда дает достаточную информацию о состоянии аксонов, особенно чувствительных волокон, находящихся в досинаптической стадии регенерации, а также о минимальном числе сохранившихся волокон .

    Цель исследования — на основе современных клинико-инструментальных методов уточнить до операции анатомическое состояние седалищного нерва и его ветвей после их повреждения, а также прогнозировать исходы

    Хамзаев Р.И., Берснев В.П., Борода Ю.И., Жарова Е.Н. ветвей

    предпринятого того или иного оперативного вмешательства в зависимости от механизма и уровня повреждения.

    Материал и методы

    В отделении травмы периферической нервной системы РНХИ им. А.Л. Поленова проведено комплексное обследование и хирургическое лечение 50 больных в возрасте от 21 года до 66 лет, у 6 из которых имелось повреждение седалищного нерва и его ветвей в ягодичной области, у 4 в верхней трети бедра, у 4 в средней трети бедра, у 5 в нижней трети бедра, у 10 в подколенной ямке, у 12 в верхней трети голени, у 1 в средней трети голени и у 4 в нижней трети голени. Мужчин было 36, женщин — 14. Продолжительность времени от травмы до операции составила от 1 до з мес — 14 (28,0%) случаев, от 4 до 6 мес — 11 (22,0%), от 7 до 12 мес — 12 (24,%), от 13 до 24 мес — 1 (6,0%), свыше 24 мес — 12 (20,0%).

    Двигательная и чувствительная функции исследованы у 50 больных с различными повреждениями нервов: общего малоберцового нерва — у 2 6, седалищного нерва — у 17, большеберцо-вого нерва — у 7 больных. По механизму травмы чаще повреждения нервов наблюдались при резаных ранениях — у 31 (64°%) пациента и при переломах малоберцовой и большеберцовой костей, вывихах коленного сустава, повреждениях связок коленного и голеностопного сустава — у 8 (16%) человек. Тракция нервного ствола при переломах (вывихах) была у большинства больных — 5 (63%) из 8 случаев, локальное повреждение наблюдалась у 3 (38%) из 8 пациентов. У 8 (16%) больных — при огнестрельных ранениях, у

    1 (2%) — во время артродеза, у 2 (4%) — при удалении доброкачественной костной опухоли верхней трети голени и кисты подколенной области (табл. 1).

    Таблица 1

    Распределение пациентов с повреждением седалищного

    нерва

    и его ветвей в зависимости от механизма травмы

    Седа- Малобер- Больше- Всего

    Механизм травмы лищ- цовый берцовый

    ный нерв нерв нерв

    При резаных ранени- 11 15 5 31

    ях

    При переломе (выви- 1 5 2 8

    хе)

    При огнестрельном

    ранении 4 4 — 8

    При артродезе 1 — — 1

    При удалении опухо- — 2 — 2

    ли

    Всего 17 26 7 50

    Больные были разделены на две группы в зависимости от степени нарушения проводимости по нервному стволу.

    В 1-ю группу включены больные с ПНП. Так, у 9 из 50 больных оно выявлено по седалищному нерву, изолированно ПНП обнаружено в малоберцовой порции у 8 больных, ПНП общего малоберцового нерва — у 26 и большеберцового — у 7 больных.

    Клинически ПНП по седалищному нерву проявлялось в виде анестезии на подошве, которая всегда сопровождалась ангидрозом, а также гипестезией на голени и тыльной поверхности стопы, в некоторых случаях вокруг зоны анестезии имелась гиперпатия, особенно по внутренней поверхности подошвы. В остром периоде в течение 1 мес после травмы наблюдалось повышение температуры кожи подошвы стопы в автономной зоне пораженного нерва на (1,9 ± 0,26) °С по сравнению со здоровой стороной — горячая фаза, которая в последующем сменялась холодной фазой. Оценивая чувствительность по малоберцовой порции, можно было с уверенностью говорить о ПНП при выявлении в зоне максимально нарушенной болевой чувствительности не локализованных больным ощущений от прикосновения пальцем, мягкой кисточкой, а также неспособности различать средние температуры и болезненность при термическом воздействии 38—48 ° С.

    У 8 больных при изолированном повреждении малоберцовой порции седалищного нерва нарушения чувствительности отмечались по передне-наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы, боль и жжение отмечались лишь у 1 больного. Двигательные нарушения характеризовались: отсутствием разгибания стопы и пальцев, приведения и приподнимания внутреннего края стопы с одновременным разгибанием (глубокая ветвь), а также отведением в сторону и

    приподниманием наружного края стопы ( поверхностная ветвь).

    Движения в тазобедренном и коленном суставах оставались сохранными даже при высоких поражениях седалищного нерва у 9 больных. В основном отсутствовало нарушение подошвенного сгибания стопы, а также инверсия (приведение и приподнимание внутреннего края стопы с ее одновременным подошвенным сгибанием). У всех больных отсутствовало суставно-мышечное чувство, а также вибрационная чувствительность в области латеральной лодыжки, возникала гипотрофия, а затем и атрофия мышц в сроки от 10— 15 дней после травмы, нарастающая в течение нескольких месяцев, рано и надолго вслед за подошвенным рефлексом выпадал ахиллов. Болевой синдром при ПНП наблюдался у 7 больных при сохранности целостности ствола седалищного нерва в основном при формировании невромы большеберцовой порции. Отрицательный симптом Тинеля наблюдался при ПНП и обусловлен формированием невромы. Трофические изменения у 2з больных были в виде цианоза и сухости кожи с шелушением, ломкости и задержки роста ногтей. Трофические язвы имелись у 4 больных и чаще возникали в более отдаленные периоды, свыше года от момента травмы до операции. Локализация их была различной: в з случаях — в пяточной области и в 1 — в области основания I пальца стопы. Ранние язвы у з больных развивались обычно при сочетанном повреждении сосудов.

    При ранениях общего малоберцового и большеберцового нервов на уровне верхней трети голени ниже головки малоберцовой кости движения в стопе сохранялись, но нарушалась функция сгибания и разгибания пальцев, ахиллов рефлекс был сохранен. При ранениях на уровне середины голени и ниже страдали лишь мелкие мышцы подошвенной поверхности стопы. Чувствительность была расстроена на подошве, наружном крае стопы и подошвенной поверхности пальцев у 7 больных с повреждением большеберцового нерва и по тыльной поверхности стопы у больных с повреждением малоберцового нерва.

    Во 2-ю группу включены 9 больных с ЧНП. У пациентов этой группы была повреждена только большеберцовая порция седалищного нерва.

    При ЧНП выявляется различная степень пареза мышц и расстройств чувствительности, потоотделение в зоне иннервации поврежденного нерва, а также в различное время после травмы возникают разнообразные по характеру и интенсивности боли и парестезии. Особенно сильные боли наблюдались при каузальгии и в основном при частичных огнестрельных повреждениях. Через несколько недель появлялись выраженные вазомоторно-трофические расстройства. Атрофии мышц обычно не достигали большой степени.

    Электродиагностика проводилась спустя 2— з нед после повреждения у всех больных в обеих группах. Установлены различные виды электрической реакции мышц — от частичной до полной реакции перерождения. Возникновение электропроводимости нерва и смена ПРП мышц ЧРП после хирургического вмешательства являлось объективным признаком реиннервации мышц.

    При ЭНМГ и ЭМГ, проводимых через з, 6, 12, 24 мес после травмы, наблюдались нарушения проводимости и денервации мышц нижней конечности различной степени при одних и тех же условиях повреждения седалищного нерва. По данным ЭНМГ ПНП характеризовалось отсутствием М-ответа и скорости проведения импульса по нерву.

    ЭМГ использовалась как на стадии ранней диагностики ПНП, так и до 1 года наблюдения за больными после хирургического вмешательства на нервах. Биоэлектрическое молчание или наличие денервационных потенциалов в мышцах являлось несомненным признаком ПНП нерва.

    При ЧНП по нерву с помощью ЭМГ обычно определяется денервационная активность, вызванные и спонтанные потенциалы, фибрилля-ционные потенциалы. Волевое двигательное усилие сопровождается появлением потенциалов действия мышцы за счет аксонов, сохранивших связь с клетками передних рогов.

    Результаты и обсуждение

    Хамзаев Р.И., Берснев В.П., Борода Ю.И., Жарова Е.Н. ветвей

    У 31 из 50 пациентов, нуждавшихся в оперативном вмешательстве с проведением шва седалищного нерва, основным механизмом повреждения были резаные ранения, причем мужчин было в 2 раза больше, чем женщин, средний возраст составил 25 лет. Острые резаные ранения у 20 ( 65%) из 31 пациента и рвано-ушибленные — у ii (35°%). Повреждения наблюдались преимущественно в области подколенной ямки и верхней трети голени — 22 (71%) случая; в основном ранения были рвано-ушибленными. Ранения ножом, как правило, наблюдались выше коленной области, а ранения стеклом — ниже. Причем самым частым ранением в ягодичной области было ножевое. В области колена наиболее часто повреждался общий малоберцовый нерв, выше колена — седалищный нерв, который был полностью прерван, или его малоберцовая порция, а большеберцовая чаще страдала лишь частично. Ниже коленной области часто повреждался большеберцовый нерв.

    Механизм и уровень повреждения во многом определяли дальнейшую тактику лечения. Наиболее тяжелыми ранениями были рвано-ушибленные, при которых отсрочка операции могла достигать 12 мес и более, а во время операции выявлялся диастаз между дисталь-ным и проксимальным концами нерва, который составлял более 5 см, диаметр периферического отдела нервного ствола из-за атрофии почти в 2 раза был меньше центрального. Часто такие ранения сопровождались повреждением сосудов, массивным размозжением мягких тканей. Все перечисленное отрицательно влияло на исход. В этих условиях единственным методом лечения был эпиневральный шов или аутопластика. Напротив, при острых резаных ранениях отсрочка операции часто не превышала 12 мес и диастаз был менее 5 см. В этих условиях было возможно восстановление нервного ствола при помощи микрохирургической операции с наложением межпучкового шва, что, в свою очередь, обеспечивало лучшие результаты. Однако наиболее частым видом оперативного вмешательства избирался традиционный эпи-невральный шов, хотя в некоторых случаях применялся микроскоп. Повреждения нервного ствола в результате переломов (вывихов, уши-

    бов), а также огнестрельных ранений составляли по 8 (16%) случаев из 50 соответственно. Все они носили тяжелый характер, часто сопровождались тракционным механизмом, вплоть до отрыва нервного ствола. Менее тяжелым было локальное повреждение нерва в месте перелома или осколочного ранения с формированием невромы. Хотя в некоторых случаях возникающая вторичная компрессия нерва из-за рубцово-спа-ечного процесса вследствие первичного ушиба нерва или связанного с этим травматической гематомы не оставляет надежд на спонтанное восстановление. При этом формируется неврома или атрофия нерва.

    В тех случаях, когда внешне нерв был не поврежден, но при интраоперационной электродиагностике определялся полный блок проведения, этот участок нервного ствола иссекался и применялся эпиневральный шов нерва или аутопластика. В 2 (4%) случаях повреждения нервов возникли во время удаления опухоли и в 1 (2%) наблюдении во время артродеза. При наличии больших дефектов приходилось применять метод двухэтап-ной аутопластики нервного ствола.

    Анализируя данные клинического обследования, можно определить степень повреждения нервного ствола, соответственно, прогнозировать исходы выбранного метода лечения. Такие симптомы, как выраженные трофические и костно-мышечные изменения, сочетанные повреждения сосудов, данные детального исследования чувствительных нарушений, наличие болевого синдрома и сроки его возникновения или нарастания, позволяют судить о ПНП или ЧНП по нервному стволу. Данные ЭДГ, ЭМГ, ЭНМГ также играют важную роль в подтверждении клинического диагноза.

    Выводы

    1. Механизм (характер) травмы, уровень повреждения конечности, а также данные клини-ко-инструментального исследования позволяют диагностировать степень повреждения нервного ствола, планировать наиболее рациональный метод хирургического вмешательства, а также прогнозировать его исход.

    2. Повреждения нервов у 27 (54%) из 50 пострадавших носили тяжелый характер, и наибо-

    лее частым при этом являлся уровень коленного сустава. Во всех случаях у них применялся шов нерва. Наиболее частым механизмом повреждения были резаные ранения, они наблюдались в 20 (65%) из 31 случая.

    3. Повторные обращения 20 (40%) из 50 больных было обусловлено в основном тяжелыми тракционными, огнестрельными, рвано-ушибленными ранениями седалищного нерва и его ветвей, недостаточным восстановлением малоберцовой порции нерва, а также повреждением большеберцового нерва и сосудов при острых резаных ранениях.

    4. У 9 (18%) из 50 больных в основном при ножевом ранении, переломах, сопровождавшихся локальным повреждением нерва, или при осколочном ранении интраоперационно нервный ствол был неповрежденным, но имелась вну-триствольная неврома большеберцовой порции с ЧНП.

    Литература

    1. Бадалян Л.О., Скворцова К.А. Клиническая электромиография. М, 1986. 190 с.

    2. Берснев В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Л., 1986. 50 с.

    3. Берснев В.П. // Журн. невропатологии и психиатрии. 1988. № 10. С. 46—50.

    4. Берснев В.П., Кокин Г.С., Морозов И.С. Сочетан-ные повреждения периферических нервов: Метод. рекомендации. Л., 1991. 19 с.

    5. Говенько Ф.С. Избранные вопросы хирургического лечения повреждений нервов у детей. СПб., 1998.

    181 с.

    6. Григорович К.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение повреждений спинномозговых нервов // Руководство по нейротравматологии. М.,

    1979. Ч. 2. С. 256—284.

    8. Корлэтяну М.А. Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных видах травмы конечностей. Кишинев: Штиинца,

    1988. 181 с.

    46—51.

    1983. № 5. С. 45—51.

    12. Jahuson E.W. Practical electromyography. Baltimore. 1980. P. 250.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *