Доктор Моррис

При выявлении адреногенитального синдрома лечение необходимо начинать

Гинекология.

Вариант 1.

1. при длительности менструального цикла 28 дней его следует считать:

*а) нормопонирующим

б) атенопонирующим

в) постпонирующим

2. гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

*г) рилизинг – факторы

3. фсг стимулируют:

*а) рост фолликулов в яичнике

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) все перечисленное

4. гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют содержание первичных и вторичных половых признаков

в) все перечисленное

*г) ничего из перечисленного

5. тесты функциональной диагностики (тфд) позволяют определить:

а) двуфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

*в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

*д) все перечисленное

6. первичная альгоменорея обусловлена:

а) инфантилизмом

б) ретродевиацией матки

*в) высокой продукцией простагландинов

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

7. фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролефирации

*б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

8. гипотиреоидизм при синдроме шмхана со снижением ттг проявляется:

а) безразличием к окружающей обстановке

б) зябкостью

в) снижением общего тонуса организма

*г) всем перечисленным

д) ничем из перечисленного

9. ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения необходимо дифференцировать:

а) с беременностью ( прогрессирующей)

б) с начавшимся самопроизвольным выкидышем

в) с подслизистой миомой матки

*г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

10. к группе риска воспалительных после родовых заболеваний относятся женщины:

а) с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом

б) с хроническим воспалительным процессом

в) с экстрагенитальными воспалительными заболеваниями ( тонзиллит, пиелонефрит)

*г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

11. для подострого послеродового эндометрита характерно:

а) температура тела родильницы 38 С и выше

б) тахикардия до 100 в мин.

*в) лохии с примесью крови на 5 сутки после родов

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

12. для лечения кандидозного кольпита у беременных применяют во II и III триместре:

а) антибиотики

*б) пимафудин

в) настой календулы

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

13. акушерский перитонит чаще всего возникает после:

а) родов

б) раннего самопроизвольного выкидыша

*в) кесаревого сечения

г) искусственного аборта

д) позднего самопроизвольного выкидыша

14. при воспалительных заболеваниях женских половых органов отмечается:

а) преобладание ассоциаций микроорганизмов

б) возрастание числа анаэробов и вирусов

в) наличие хломидий и микоплазм

г) правильные ответы б) и в)

*д) все ответы правильные

15. в диагностике послеродового мастита имеет значение:

а) характерные жалобы больной

б) данные осмотра и пальпации больной

в) наличие предрасполагающих факторов к его развитию

*г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

16. больным с кистой бартолиновой железы рекомендуется:

а) УФО

б) лечение только в стадию обострения воспалительного процесса

*в) оперативное лечение – вылущивание кисты бартолиновой железы в стадию ремиссии

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

17. критерий излеченности больных гонореей устанавливается после лечения в течение:

а) одного месяца

б) двух месяцев

*в) трех месяцев

г) четырех месяцев

д) пяти месяцев

18. при обострении хронического сальпингоофорита по типу неврологии тазовых нервов не эффективно:

*а) антибиотикотерапия

б) электрофорез амидопирина

в) диадинамические токи

г) ультрафиолетовая эритемотерапия

д) амплипульсотерапия

19. при токсической стадии гинекологического перитонита отмечается все, кроме:

а) тахикардии (до 120 мин)

б) выраженной одышки

*в) отсутствия болезненности при пальпации передней брюшной стенки

г) гипотонии

д) олигурии

20. наиболее эффективно для лечения гарднереллеза применение:

а) доксициклина

б) метронидазола

в) ампициллина

*г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

21. поперечный надлобковый доступ по сравнению с нижесерединным имеет все преимущества, кроме:

а) меньшего риска эвентрации при воспалительных послеоперационных осложнениях

б) лучшего косметического эффекта

*в) технической простоты исполнения

г) возможности раннего вставания и более активного поведения больной в послеоперационном периоде

22. противопоказанием к зондированию матки является:

*а) острый воспалительный процесс половых органов

*б) подозрение на маточную беременность

в) подозрение на наличие подслизистого узла миомы

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

23. при экстирпации матки с придатками не пересекаются:

а) воронко-тазовые связки

б) круглые связки

в) крестцово-маточные связки

г) кардинальные связки

*д) маточные концы труб

24. при нарушенной внематочной беременности с выраженной анемизации больной проводится разрез:

а) поперечный надлобковый, якорный

б) поперечный надлобковый, по Пфанненштилю

в) поперечный интерилиальный, по Черни

*г) нижнесрединный, от лона до пупка

25. при ретенционной кисте яичника диаметром 5 см., обнаруженной лапароскопически, производится:

а) лапароскопия, удаление придатков матки на стороне поражения

б) лапароскопия, удаление пораженного яичника

*в) лапароскопическое удаление образований яичника

г) лапаротомия, удаление пораженных придатков и резекция второго яичника

26. при операции по поводу параовариальной кисты производится:

*а) вылущивание кисты

б) удаление придатков на стороне поражения

в) удаление яичника на стороне поражения

г) резекция яичника на стороне поражения

27. атипическая гиперплазия эндометрия может перейти в рак:

а) в репродуктивном возрасте

б) в переменопаузальном возрасте

*в) в любом возрасте

г) в периоде постменопаузы

28. профилактика развития рака эндометрия состоит:

а) в устранении нарушений овуляции

б) в своевременном лечении диабета, ожирения и гипертонической болезни

в) в использовании оральных контрацептивов

г) правильные ответы а) и б)

*д) все ответы правильные

29. отличительной чертой внутриэпителиального рака шейки матки не является:

а) отсутствие инвазии в подлежащую строму

б) сохранение базальной мембраны

в) клеточный атипизм во всем пласте эпителия

*г) очаговое проникновение группы клеток в строму

30. при внутриэпителиальном раке шейки матки после 50 лет выполняется:

*а) экстирпация матки с придатками

б) экстирпация матки без придатков

в) криодеструкция

г) электроконизация

31. наиболее часто хориокарцинома возникает после:

а) абортов

*б) пузырного заноса

в) нормальных родов

г) преждевременных родов

32. при прогрессирующей трудной беременности:

*а) показана немедленная операция

б) операцию можно провести в плановом порядке

в) возможно консервативное лечение больной

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

33. клинические признаки перитонита:

а) вздутие живота

б) парез кишечника

в) прогрессирующая тахикардия

*г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

34. возможным источником кровотечения из яичника может быть:

а) желтое тело

б) фолликулярная киста яичника

в) киста желтого тела

*г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

35. апоплексия яичника – это:

а) остро возникшее кровотечение из яичника

б) разрыв яичника

в) остро возникшее нарушение кровоснабжения яичника

*г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

36.при влагалищном исследовании у больной выявлено: наружный зев закрыт, матка слегка увеличена, размягчена. Справа в области придатков определяется мягковатое, болезненное образование; отмечается болезненность при движении за шейку матки. Возможный диагноз:

*а) прогрессирующая трубная беременность

б) апоплексия правого яичника

в) обострение хронического воспалительного процесса правых придатков матки

г) правильные ответы а) и в)

д) все ответы правильные

37. для апоплексии яичника характерно все, кроме:

а) болей внизу живота, возникают на фоне полного благополучия

*б) наружного кровотечения

в) отрицательных биологических реакций на беременность

г) резко выраженного нарастания числа лейкоцитов в крови

д) не резко выраженных симптомов раздражения брюшины

38. эндометриоз шейки матки встречается после:

а) абортов

б) диатермокоагуляции шейки матки

в) гистеросальпингографии

г) правильный ответ а) и в)

*д) все ответы правильные

39. термин «аденомиоз» применяется:

а) во всех случаях выявления эндометриоза не зависимо от локализации

*б) только при разрастаниях эндометриоидной ткани в стенке матки

в) при эндометриозе, который сопровождается образованием кист

г) только в тех случаях, когда прорастание миометрия сопровождается наличием миоматозных узлов

д) только при ретроцервикальном эндометриозе

40. гистеросальпингография в диагностике внутреннего эндометриоза матки наиболее информативна:

а) за 1-2 дня до начала менструации

*б) сразу после менструации

в) на 12-14-й день

г) на 16-18-й день

д) на 20-22-й день

41. выраженность альгоменореи при внутреннем эндометриозе матки зависит:

*а) от распространения эндометриоза

б) от возраста женщины

в) от наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

42. у больных с эндометриоидными кистами яичников целесообразно проведение:

а) экскреторной урографии

б) ирригоскопии

в) ректороманоскопии

г) все перечисленное

*д) ничего из перечисленного

43. сперматозоиды после проникновения в матку и маточные трубы сохраняют способность к оплодотворению в течении:

а) 6-12 часов

*б) 24-48 часов

в) 3-5 суток

г) 10 суток

44. при выявлении адреногенитального синдрома (агс) лечение необходимо начинать:

*а) с момента установления диагноза

б) после установления менструальной функции

в) после замужества (в зависимости от времени планируемой беременности)

г) только после родов

45. причинами бесплодия женщины в браке являются:

а) воспалительные заболевания половых органов

б) инфантилизм и гипоплазия половых органов

в) общие истощающие заболевания и интоксикация

г) правильные ответы а) и б)

*д) все ответы правильные

46. осложнением, чаще всего возникающим при введени вмс является:

а) истмико — цервикальная недостаточность

б) внематочная беременность

в) привычный выкидыш

*г) острая инфекция

д) тромбоз вен таза

47. наиболее информативно в дифференциальной диагностике между миомой матки и опухолью яичника:

а) двуручное влагалищное исследование

б) УЗИ

в) проба с пулевыми щипцами

*г) лапароскопия

д) зондирование полости матки

48. больная 49 лет, у которой было 3 нормальных родов и два искусственных аборта без осложнений в анамнезе, в течение последнего года отмечает не регулярные менструации с задержкой до 2-3 месяцев. Около 3 недель назад появились кровянистые выделения, продолжающиеся до настоящего времени. При гинекологическом осмотре патологии не выявлено. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Вероятный диагноз:

а) аденомиоз

*б) дисфункциональное кровотечение

в) рак эндометрия

г) субмукозная миома матки

д) рак шейки матки

49. женщина 38 лет обратилась с жалобами на очень болезненные менструации в течение последних полгода, особенно в первые 2 дня. В анамнезе 2 родов и 2 медицинских абориа без осложнений, последний – год назад. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация закончилась 5 дней назад. Предохранялась от беременности прерванным половым сношением. При осмотре: живот безболезненный, шейка матки несколько больше нормы, плотная, придатки не пальпируются. Вероятный диагноз:

а) миома матки

б) маточная беременность

в) полипоз эндометрия

*г) аденомиоз

д) плацентарный полип

50. женщине, состоящей на активном учете в психоневрологическом диспансере, показана:

*а) хирургическая стерилизация

б) гормональная контрацепция

в) внутриматочная контрацепция

г) постинор

д) презерватив

Гинекология.

Вариант 2.

1. особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во второй фазе цикла

*г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

2. основным источником синтеза эстрагенов являются:

*а) клетки гранулезы фолликула

б) желтым телом

в) корковым веществом надпочечника

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

3. эстрогены:

а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

*г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

4. андрогены образуются:

а) в яичнике (интерстициальных клетках, строме, внутренней теке)

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

*в) и то, и другое

г) ни то, ни другое

5. для ановуляторного менструального цикла с кратковременной персистенцией зрелого фолликула характерно:

а) симптом «зрачка» (+++)

б) однофазная базальная температура

*в) в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла поздняя фаза пролиферации

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

6. при климактерическом синдроме у женщин в пременопаузе наблюдаются симптомы:

а) вегето-сосудистые

б) обменно-эндокринные

в) нервно- психические

*г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

а) с беременностью (прогрессирующей)

б) с начавшимся самопроизвольным выкидышем

в) с подслизистой миомой матки

*г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

8. главным эстрогенным гормоном женщины в период постменопаузы является:

а) эстрадиол

*б) эстрон

в) эстриол

г) эстрадиол-дипропионат

9. госпитальная инфекция чаще всего обусловлена:

а) золотистым стафилококком

б) грамотрицательной флорой

в) анаэробами

*г) ассоциацией микроорганизмов

д) ничем из перечисленного

10. для химической провокации у больных с хроническим сальпингоофоритом применяют:

*а) раствор азотно-кислого серебра 0,5% и 2-3%

б) раствор Люголя, разведенный дистилированной водой

в) 10% раствор хлористого натрия

г) правильные ответы а) и в)

д) все ответы правильные

11. тяжесть клинических проявлений послеродового эндометрита зависит:

а) от степени микробной обсемененности матки

б) от реактивности организма

в) от вирулентности бактериальной флоры

г) от особенностей течения родов

*д) все ответы правильные

12. преимущественно половой путь передачи инфекции характерен:

а) для хламидий

б) для вируса простого герпеса

в) для трихомонады

*г) правильные ответы а) и в)

д) правильные ответы а) и б)

13. наиболее тяжелой формой лактационного мастита является:

а) флегмонозной

б) гангренозной

*в) абсцедирующий

г) инфильтративно-гнойный

д) инфильтративный

14. больным с кистой бартолиновой железы рекомендуется:

а) УФО

б) лечение только в стадию обострения воспалительного процесса

*в) оперативное лечение – вылущивание кисты бартолиновой железы в стадию ремиссии

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

15. лечение больных с хронической гонореей не включает:

а) терапию гоновакциной

б) пирогенал

*в) санаторно – курортное лечение

г) влагалищные ванночки с 3-5% раствором протаргола

д) инстилляции в уретру 0,5-1 % раствора азотно-кислого серебра

16. при сформировавшемся гнойном воспалительным образовании придатков матки показано:

*а) пункция образования через задний влагалищный свод, опорожнение гнойной полости и введение в нее антибиотиков

б) хирургическое лечение

в) терапия пирогеналом

г) терапия гоновакциной

д) электрофорез цинка по брюшно-крестцовой методике

17. возникновению послеродового перитонита способствует все, кроме:

а) недостаточности швов

б) инфицирования брюшной полости во время операции

в) некроза ткани культи дистальнее лигатуры (при больших культях)

г) недостаточно тщательного гемостаза

*д) продолжительности операции до 2,5-3 часов

18. для перитонита после кесарева сечения на фоне хорионамнионита характерно:

а) выраженная интоксикация

б) рецидивирующий парез кишечника

в) появление симптоматики на 6-8-е сутки после операции

*г) правильные ответы а) и б)

д) все правильные ответы

19. у больных с хламидийным цервицитом (вне беременности) наименее эффективен:

а) доксициклин

*б) эритромицин

в) морфоциклин

г) ампициллин

д) тетрациклин

20. плановая гинекологическая операция должна проводиться:

*а) в дни менструации

б) в первую неделю после прекращения менструации

в) в дни ожидаемой менструации

д) накануне менструации

21. при надвлагалищной ампутации матки маточные сосуды пересекают:

а) на уровне внутреннего зева

б) на 1.5 см выше области внутреннего зева

в) на 1.5 см ниже области внутреннего зева

*г) в области кардинальных связок

22. радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является:

а) надвлагалищная ампутация матки

б) экстирпация матки

в) удаление больших (боле 10 см) подбрюшинных узлов миомы матки

г) правильные ответы а) и б)

*д) все ответы правильные

23. в состав хирургической ножки яичника не входит:

а) воронко-тазовая связка

б) собственная связка яичника

в) мезовариум

г) труба

*д) круглая связка

24. больной 30 лет при операции по поводу двустороннего пиосалпингса показано:

а) надвлагалищная ампутация матки с придатками

б) экстирпация матки с придатками

в) надвлагалищная ампутация матки с трубами

г) удаление обеих маточных труб

*д) удаление обеих придатков

25. рост заболеваемости гиперпластическими процессами и раком эндометрия связан:

а) с нарушением жирового обмена

б) с гипертензией

в) с нарушением толерантности к глюкозе

г) правильные ответы а) и б)

*д) все ответы правильные

26. дифференциальную диагностику гиперпластических процессов и рака эндометрия проводят:

*а) с субмукозным узлом миомы

б) с железисто – фиброзным полипом эндометрия

в) с гормональной – активной опухолью яичника

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

27. тяжелая дисплазия эпителия шейки матки – это:

*а) предрак

б) начальная форма рака

в) фоновый процесс

г) дисгормональная гиперплазия

28. при внутриэпителиальном раке шейки матки у молодых больных показана:

а) экстирпация матки с придатками

б) экстирпация матки без придатков

в) криодеструкция

*г) электроконизация

29. для диагностики трофобластической болезни наиболее эффективно определение:

а) хорионического гонадотропина

*б) трофобластического Ь-глобулина

в) хорионического соматотропина

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

30. при прогрессирующей внематочной беременности показано:

а) консервативное противовоспалительное лечение

*б) операция

в) гемотрансфузия

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

31. реабилитация больных, оперированных по поводу внематочной беременности, включает:

а) элетрофорез

б) ультразвуковую терапию

в) гормональную терапию

г) правильные ответы а) и б)

*д) все ответы правильные

32. нарушение внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы сопровождают:

а) внезапный приступ боли в одной из подвздошных областей

б) иррадиация боли в плечо

в) тошнота (или рвота)

г) правильные ответы а) и б)

*д) все ответы правильные

33. трубный аборт (без значительного внутрибрюшного кровотечения) надо дифференцировать:

а) с самопроизвольным выкидышем малого срока

*б) с обострением хронического сальпингоофорита

в) с дисфункциональным маточным кровотечением

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

34. при влагалищном исследовании у больной с подозрением на внематочную беременность выявлено: наружный зев приоткрыт. Алые кровянистые выделения из цервикального канала, матка увеличена до 8 недель беременности. Придатки не определяются, своды влагалища свободны. Диагноз:

а) трубный аборт

б) нарушенная маточная беременность

в) апоплексия яичника

г) обострение воспалительного процесса придатков матки

*д) ничто из перечисленного

35. при перекруте ножки опухоли яичника наблюдаются:

а) сильные боли в низу живота, возникающие после физического напряжения

б) неподвижная, резко болезненная опухоль в малом тазу при бимануальном исследовании

в) симптомы раздражения брюшины на стороне опухоли

*г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

36. информативность гистеросальпингографии в диагностике внутреннего эндометриоза матки обеспечиваются:

а) применением только водного контрастного раствора

б) «тугим» заполнением полости матки контрастным раствором

в) проведением исследования во 2-ю фазу менструального цикла

г) правильные ответы а) и б)

*д) все ответы правильные

37. для внутреннего эндометриоза тела матки 3-йстадии накануне менструации не характерно:

а) уплотнение матки при бимануальным исследовании

б) увеличение матки

*в) размягчение матки

г) резкая болезненность

38. эндометриоз – это:

а) дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия

б) опухолевидный процесс

в) доброкачественное разрастание ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию

г) правильные ответы а) и в)

*д) все ответы правильные

39. для «малых» форм эндометриоза яичников характерно наличие:

а) сохраненного двухфазного менструального цикла

б) болей внизу живота накануне менструации

в) бесплодия

г) правильные ответы б) и в)

*д) все ответы правильные

40. в раннем послеоперационном периоде реабилитация больных с эндометриозом направлена:

а) на уменьшение структурных изменений в малом тазу

б) на уменьшение сопутствующих эндокринных изменений

в) на уменьшение болевых ощущений

*г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

41. сперматозоиды проникают в матку после полового сношения через:

а) 5 минут

б) 10-15 минут

*в) 30-60 минут

г) 2-3 часа

42. комбинированные эстроген – гестагенные препараты применяются у больных:

*а) со склерокистозом яичников

б) с адренобластомой яичника

в) с адрено-генитальным синдромом

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

43. причинами бесплодия женщины в браке являются:

а) воспалительные заболевания половых органов

б) инфантилизм и гипоплазия половых органов

в) общие истощающие заболевания и интоксикации

*г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

44. болезненная язвочка на малой половой губе позволяет заподозрить:

*а) генитальный герпес

б) карбункул

в) первичный сифилис

г) псориаз

д) крауроз

45. при обследовании бесплодной пары в первую очередь показана:

а) гистеросальпингография

б) цитология влагалищного мазка

в) определение базальной температуры

г) биопсия эндометрия

*д) исследование спермы

46. у девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 2- месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное, хорошо физически сложена. При ректо-абдоминальном исследовании патологии не выявлено. Нв – 80 пл. вероятный диагноз:

а) гормонопродуцирующая опухоль яичника

б) рак шейки матки

в) полип шейки матки

*г) ювенильное маточное кровотечение

д) полипоз эндометрия

47. больная 38 лет обратилась с жалобами на боли в животе. Боли появились сегодня 3 часа назад. Менструальный цикл не нарушен. При пальпации живот болезненный в нижних отделах, слабо положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Температура – 38.2 С, лейкоцитов – 12000. при гинекологическом осмотре: матка без особенностей, величина соответственно 8 неделям беременности, узловатая, болезненная при пальпации, придатки не пальпируются, выделения слизистые. Вероятный диагноз:

а) воспаление придатков

б) хорионамнионит

в) эндометрит

*г) некроз одного из узлов миомы

д) аденомиоз

48. замужней женщине 28 лет, имеющей одного полового партнера, страдающей хроническим тромбофлебитом вен нижних конечностей, матери одного ребенка, необходима:

а) оральная контрацепция

б) хирургическая стерилизация

*в) внутриматочная контрацепция

г) механическая контрацепция

49. замужней женщине, страдающей сахарным диабетом, желчекаменной болезнью, тромбофлебитом, имеющей ребенка, следует рекомендовать:

а) оральные контрацептивы

б) хирургическую стерилизацию

в) внутриматочную контрацепцию

*г) хирургическую стерилизацию мужа

50. женщине, состоящей на активном учете в психоневрологическом диспансере, показана:

*а) хирургическая стерилизация

б) гормональная контрацепция

в) внутриматочная контрацепция

г) постинор

д) презерватив

Гинекология.

Вариант 3.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников, адреногенитальный синдром) является наследственным заболеванием, в основе которого лежит ферментативный дефект на различных этапах стероидогенеза, приводящий к дефициту синтеза кортизола и/или альдостерона. В настоящее время получены сведения о генетических дефектах этого заболевания, разработаны методы пренатального и неонатального скрининга 21-гидроксилазного дефицита. Своевременная диагностика и правильное лечение способствуют нормальному формированию физического и полового развития.

Физиология надпочечников

Надпочечники состоят из двух анатомических слоев: коркового и мозгового. Корковая ткань имеет три зоны, которые вырабатывают различные стероидные гормоны: клубочковая, пучковая и сетчатая. Исходной структурой биосинтеза этих гормонов является холестерин. Он синтезируется в самих надпочениках из ацетата и частично поступает с микрочастицами липопротеидов низкой плотности. В митохондриях из холестерина образуется прегненолон. В разных зонах последний подвергается различным превращениям.

В клубочковой зоне из него образуется прогестерон, с последующим синтезом дезоксикортикостерона (ДОК) — соединения, обладающего умеренной минералокортикоидной активностью. Основным продуктом клубочковой зоны является альдостерон с максимальным минералокортикоидным эффектом. Альдостерон в почечных канальцах задерживает натрий и выводит калий.

В пучковой зоне прегненолон через ряд промежуточных продуктов превращается в 17a-гидроксипрогестерон, последний под воздействием фермента 21-гидроксилазы превращается в 11-дезоксикортизол, предшественник кортизола.

Среди продуктов пучковой и сетчатой зоны имеются С-19 стероиды, обладающие андрогенной активностью, — дегидроэпиандростерон (ДГЭА), андростендион, тестостерон. Андрогеновая активность надпочечниковых стероидов в основном обусловлена их способностью преобразовываться в тестостерон.

В процессе стероидогенеза принимают участие несколько ферментных систем. Для биосинтеза кортизола и альдостерона необходимы 21-гидроксилаза и 11-гидроксилаза, которые экспрессируются только в надпочечниках. Другие ферменты являются общими для надпочечников и гонад . Контролирует глюкокортикоидную функцию надпочечников адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ) по типу обратной связи. Синтез и секреция альдостерона зависят от ренин-ангиотензиновой системы, уровня калия в сыворотке крови и в меньшей степени от гипофиза.

Этиопатогенез

Ферментативные дефекты при ВДКН обусловлены мутациями генов. В настоящее время выявлены многочисленные точечные мутации генов, определяющих тот или иной дефицит ферментов, коррелирующий с клиникой глюко- и минералокортикоидной недостаточности и выраженностью вирилизации.

Надпочечники секретируют стероиды, единым субстратом которых является холестерин. Под влиянием 11α-гидроксилазы из него образуются все предшественники кортикостероидов. При дефекте этого фермента нарушается синтез всех гормонов коры надпочечников — глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов и формируется липоидная гиперплазия надпочечников, очень редкая форма заболевания. Практически все больные умирают в раннем детском возрасте.

Кортизол, местом синтеза которого является кора надпочечников при участии ферментов 17-гидроксилазы, 21-гидроксилазы, 3β-гидроксистероид дегидрогеназы (3β-ГСД), образуется через промежуточные продукты обмена 17а-оксигидропрогестерон и 11-дезоксикортизол.

Минералокортикоиды находятся под контролем 3β-ГСД, 21-гидроксилазы, 11β-гидроксилазы и синтезируются в клубочковой зоне надпочечников.

Синтез андрогенов происходит в сетчатом слое коры надпочечников и у большинства больных с ВДКН не страдает.

В подавляющем числе случаев выявляется дефицит фермента 21-гидроксилазы, который встречается с частотой 1:14 000 новорожденных, а в Российской Федерации 1:9500. Диагностика этого заболевания важна с первой недели жизни ребенка. Другие формы ВДКН встречаются редко: дефект STAR, дефицит 11α-гидроксилазы, дефицит 17α-гидроксилазы, 3β-ГСД, дефицит 21-гидроксилазы, дефицит 11β-гидроксилазы, дефицит оксидоредуктазы .

Дефицит 11β-гидроксилазы вызывает нарушение синтеза кортизола и приводит к избыточной продукции 11-дезоксикортикостерона, который способствует задержке натрия и воды в организме. Артериальная гипертензия и вирилизация наружных половых органов характерная картина для этой формы ВДКН.

Фермент 3β-ГСД участвует в биосинтезе минералокортикоидов, глюкокортикоидов, андрогенов. При дефиците этого фермента рано развиваются симптомы обезвоживания, рвота. Наружные половые органы как у девочек, так и у мальчиков имеют черты гермафродитного строения из-за дефицита активных андрогенов.

Снижение активности 17-гидроксилазы приводит к нарушению синтеза кортизола и половых гормонов, что обуславливает недоразвитие наружных гениталий у мальчиков и гипогонадизм у девочек в пубертатном периоде.

21-гидроксилаза участвует в биосинтезе кортизола и минералокортикоидов. При умеренном дефиците этого фермента снижается продукция кортизола, что вызывает повышение секреции АКТГ. Минералокортикоидная недостаточность чаще сопровождается грубым дефицитом 21-гидроксилазы. Снижение выработки дезоксикортикостерона и альдостерона стимулирует рениновую активность плазмы и, соответственно, ангиотензина II.

При ВДКН дефект перечисленных ферментных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов в системе гипоталамус–гипофиз–надпочечники, по принципу обратной связи вызывает избыточное выделение аденогипофизом АКТГ, который приводит к значительному повышению предшественников кортизола или альдостерона с избыточной одновременной продукцией адреналовых андрогенов.

В базальных клетках аденогипофиза помимо АКТГ образуется a- и β-меланоцитостимулирующие гормоны, общим предшественником которых является проопиомеланокортин. Продукция последнего стимулируется кортиколиберином, гормоном гипоталамуса и угнетается кортизолом.

Клинические особенности

В практике врача встречаются три основные формы болезни: вирильная, сольтеряющая и реже гипертоническая.

Вирильная форма ВДКН развивается при умеренном дефиците фермента 21-гидроксилазы и связана с действием надпочечниковых андрогенов, без выраженных симптомов глюко- и минералокортикоидной недостаточности.

Активная вирилизация плода начинается с 20–25 недели гестации, когда запускается гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось. При рождении наружные половые органы девочек имеют гетеросексуальное строение: различная степень гипертрофии клитора; сращенные большие половые губы напоминают мошонку, что формирует единое мочеполовое отверстие у основания клитора — урогенитальный синус. У некоторых больных внутриутробная андрогенизация настолько выражена, что наружные половые органы чрезвычайно сходны с мужскими, и нередко девочкам при рождении присваивается мужской гражданский пол. Гипертрофированный клитор напоминает нормальный половой член, мочеполовое отверстие открывается чаще снизу ствола на разном уровне его протяженности, давая повод для постановки диагноза «гипоспадия» .

Формирование наружных половых органов у мальчиков происходит по изосексуальному типу — при рождении ребенка можно заметить небольшое увеличение полового члена. Следует отметить, что в период новорожденности поставить диагноз вирильной формы ВДКН у мальчиков весьма затруднительно, т. к. явных нарушений в развитии половых органов не определяется. Однако у некоторых больных мужского пола с рождения можно заметить увеличение полового члена, морщинистость мошонки, пигментацию срединного шва пениса, кожи мошонки, срединной линии живота, ареолы сосков.

В постантенатальном периоде продолжается избыточная секреция андрогенов, усиливаются симптомы вирилизации. Если диагноз ВДКН не поставили своевременно, не начато соответствующее лечение, то вследствие анаболического действия андрогенов в первые годы дети быстро растут, у них активно развивается скелетная мускулатура, появляется грубый голос, гирсутизм (оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях), т. е. признаки маскулинизации. У девочек увеличивается размер клитора, отмечается его напряжение. У мальчиков ускоряется рост полового члена, рано появляются эрекции.

У девочек в пре- и пубертатном периодах отсутствуют вторичные половые признаки и менструации. Повышенная секреция андрогенов надпочечниками по принципу обратной связи блокирует выделение гонадотропинов в аденогипофизе. У девочек по этой причине яичники уменьшены в размерах, с множественными кистами, матка недоразвита, а у мальчиков угнетается развитие тестикул — они остаются допубертатными. У взрослых, не леченных больных, нередко наблюдается олигоспермия. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета («костный» возраст опережает паспортный). К 10–12 годам происходит закрытие эпифизарных зон роста костей, что определяет конечную низкорослость больных. Пропорции тела у них нарушены: широкий плечевой пояс, узкий таз, хорошо развитая мускулатура. У девочек не развиваются молочные железы .

Степень выраженности влияния андрогенов при дефиците 21-гидроксилазы связана с индивидуальными особенностями метаболизма предшественников андрогенов и различием в активности периферических рецепторов андрогенов.

Сольтеряющая форма обусловлена более выраженным дефицитом фермента 21-гидроксилазы. Болезнь проявляется с первых недель после рождения и представляет серьезную угрозу жизни больному ребенку. Клинически эта форма характеризуется рвотой, расстройством стула, дегидратацией, снижением артериального давления (АД). У таких детей следует обратить внимание на потемнение кожи, реже — слизистых оболочек. Происходит быстрая потеря массы тела ребенка, что можно охарактеризовать как аддисонический криз. Клинические проявления болезни связаны со снижением биосинтеза альдостерона, что приводит к потере натрия через почки, кишечник, потовые железы. Эти симптомы болезни являются ведущими и часто приводят к диагнозу острого кишечного токсикоза и экзикоза как инфекционного, так и ферментативного характера (лактазная недостаточность).

Особенности в нарушении строения наружных половых органов у девочек быстро направляют мысли врача на возможность ВДКН. У мальчиков диагноз вызывает определенные затруднения. Однако именно эта форма болезни приводит впервые к правильному диагнозу у них при соответствующих электролитных нарушениях и результатах других лабораторных инструментальных методов обследования.

Гипертоническая форма ВДКН встречается в популяции в 10 раз реже, чем предыдущие формы, и обусловлена дефектом гена, контролирующего 11β-гидроксилазу. Дефицит этого фермента приводит к недостаточному образованию кортизола, что стимулирует выработку АКТГ. Повышается количество стероидов, предшествующих ферментативному блоку: 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, надпочечниковых андрогенов. В клинической картине болезни, кроме симптомов вирилизации, повышение АД за счет 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью. Это способствует задержке натрия и жидкости в организме. Последние два фактора приводят к повышению АД, которое обнаруживается в связи с трудностью его измерения у детей раннего возраста в 3–4 года, вследствие длительно текущей гипертонии могут быть выражены изменения со стороны глаз, сердца и почек. Имеется корреляция между степенью вирилизации наружных половых органов и артериальной гипертензией. При этой форме ВДКН отсутствует гиперплазия юкстагломерулярного аппарата и уровень активности ренина в плазме не повышен .

При ВДКН у детей обоих полов истинный пубертат наступает позже. У девочек нормальный менструальный цикл может быть только при применении сбалансированной гормональной терапии. Но у детей, лечение которых начато поздно, после появления сесамовидной косточки (рентгенография кисти рук), возможно преждевременное половое развитие. Причина этого феномена объясняется активацией гипоталамуса после уменьшения выделения надпочечниковых андрогенов в результате глюкокортикоидной терапии. В этих случаях ростовой прогноз ухудшается.

У девочек с дефицитом 21-гидроксилазы в раннем возрасте преобладают маскулинный тип телосложения, а также мальчиковые черты поведения — предпочтение механических игрушек, более жесткий тип общения со сверстниками. Интеллектуальное развитие таких детей не страдает.

Новорожденный, имеющий бисексуальное строение наружных половых органов, должен быть обязательно осмотрен эндокринологом и урологом. Необходимо провести пальпацию в области расщепленной мошонки на наличие тестикул. При отсутствии их назначается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и надпочечников. У больных с женским биологическим полом видны гипоплазированная матка, надпочечники увеличены в размере, однородны, с четкими ровными контурами. При длительном течении заболевания надпочечники становятся аденоматозными с неровными краями.

Диагностика

С первых дней жизни ребенка вирильная и сольтеряющие формы болезни характеризуются высоким уровнем 17-оксипрогестерона в крови, который в 10–100 раз превышает нормальные показатели (15–20 нмоль/л). С учетом суточного ритма исследование 17-оксипрогестерона достаточно проводить один раз, в интервале от 7 до 9 часов утра, для чего необходимо взять каплю крови ребенка на фильтровальную бумагу на 2–5 день жизни. Неонатальный скрининг эффективен для диагностики классических форм дефицита 21-гидроксилазы. Известна возможность проведения этого теста и со слюной ребенка, а также в амниотической жидкости в первый триместр беременности с целью пренатальной диагностики ВДКН. В нашей стране неонатальный скрининг проводят с 2006 г. При положительном результате повторно проводят исследование. В сомнительных случаях с целью подтверждения заболевания проводят ретестирование с использованием тандемной масс-спектрометрии и молекулярно-генетического анализа .

Важным диагностическим критерием служит определение тестостерона, но в более поздние сроки — с 4–5 месяцев жизни. Уровень его обычно повышается в 5–10 раз по сравнению с нормальными показателями (0,17–0,7 нмоль/мл).

Помогает в диагностике дефицита 21-гидроксилазы повышение уровня АКТГ, а у больных с сольтеряющей формой одновременно возрастает активность ренина плазмы. При гипертонической форме ВДКН повышен уровень 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона в крови, непосредственных предшественников ферментативного блока 11β-гидроксилазы. В диагностике неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы и дифференциальной диагностике редких форм ВДКН является проба с синактеном с определением широкого спектра стероидов.

При рождении ребенка с интер- или гетеросексуальным строением наружных гениталий обязательным диагностическим методом исследования должно являться определение полового хроматина и кариотипа. Выявление кариотипа 46ХХ у такого ребенка с большей вероятностью может говорить о наличии 21-гидроксилазной недостаточности. Иногда указанные исследования необходимы и у мальчиков с двусторонним брюшным крипторхизмом и гипоспадией уретры, что также может вызвать сомнение в правильном установлении пола ребенка.

Характерным признаком сольтеряющей формы ВДКН при лабораторном исследовании является нарастание уровня натрия и хлора. Изменяется соотношение натрия к калию в сторону снижения. Гиперкалиемия может быть выявлена и на электрокардиографии. Всем новорожденным мужского пола с клиническими признаками обез­воживания, сочетающимися с гиперкалиемией и гипонатриемией, необходимо исследовать содержание 17-оксипрогестерона в крови.

Для диагностики ВДКН и уточнения половой принадлежности необходимо проводить УЗИ надпочечников, матки, яичников. В норме на УЗИ надпочечники имеют треугольную или округлую форму, при ВДКН определяется их гиперплазия, которую одновременно необходимо дифференцировать с андростеромой. При опухолях надпочечников проба с дексаметазоном должна быть отрицательной, высокая концентрация ДГЭА-С не изменяется на этом фоне. В настоящее время используется также компьютерная томография надпочечников и внутренних гениталий.

Лечение

Основной задачей лечения является заместительная терапия глюкокортикоидами при вирильной форме и глюко- и минералокортикоидами — при сольтеряющей форме ВДКН. Назначение этих гормонов подавляет избыточную секрецию АКТГ и снижает уровень стероидов, секреция которых повышена в результате ферментативного дефекта. При регулярном применении кортикостероидов уменьшается вирилизация гениталий, дети нормально растут, у девочек под влиянием собственных овариальных гормонов развиваются молочные железы, происходит становление менструального цикла. У мальчиков в обычные сроки начинается истинное половое развитие, появляется сперматогенез.

При лечении вирильной формы ВДКН используются глюкокортикоиды: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Последние два препарата обладают пролонгированным эффектом, поэтому могут быстро привести к симптомам передозировки. В настоящее время в связи с появлением таблетированной формы гидрокортизона (Кортеф) рекомендуется начинать лечение, особенно детей раннего возраста, этим препаратом. Он назначается из расчета 10–20 мг/м2 поверхности тела. У детей грудного возраста суточная потребность в гидрокортизоне может быть выше, но длительное применение его в максимальной дозе может вызвать побочные действия. Препарат распределяется в течение суток равномерно (7.00–15.00–20.00). Преднизолон и особенно дексаметазон обладают более выраженным подавляющим эффектом на продукцию АКТГ передней доли гипофиза. Эти препараты следует рекомендовать детям старшего возраста, у которых зоны роста близки к закрытию. Суточная доза данных препаратов подбирается индивидуально и составляет для преднизолона 2–4 мг/м2, для дексаметазона 0,25–0,3 мг/м2. Распределять преднизолон следует в соответствии с суточным ритмом АКТГ в 2 приема: в 6–7 часов утра 1/2–1/3 дозы и 2/3 или 1/2 вечером перед сном. Дексаметазон, учитывая его длительную биологическую активность (36 часов), принимается однократно в вечерние часы. Лечение глюкокортикоидами должно проводиться ежедневно и пожизненно .

Критериями компенсации при вирильной форме болезни являются нормализация темпов роста и полового развития, скелетного созревания, отсутствие признаков прогрессирования вирилизации и кризов острой надпочечниковой недостаточности, снижение 17а-гидропрогестерона и тестостерона в крови. При возникновении у больных интеркуррентных заболеваний необходимо увеличивать дозы глюкокортикоидов в 1,5–2 раза.

Детям с сольтеряющей формой ВДКН необходимо назначить минералокортикоиды. Среди них широко в практике используется флудрокортизон, в таблетке которого содержится 0,1 мг препарата. Суточная доза составляет 0,05–0,3 мг и распределяется в 2–3 приема: утром, перед обедом, иногда перед сном. Лечение следует начинать с меньших доз — 1/4–1/2 таблетки. В дальнейшем под контролем общего состояния больного и уровня электролитов крови, а также данных электрокардиографии (ЭКГ) дозу корригируют. У детей первого года жизни потребность в минералокортикоидах выше и у некоторых детей может составлять 0,3 мг в сутки. С пищей рекомендуется дополнительно принимать поваренную соль (1–4 г). Об адекватности применяемой дозы можно судить по показателю рениновой активности, который снижается при избыточной дозе и повышается при недостаточности.

Критериями правильного лечения сольтеряющей формы ВДКН являются исчезновение дегидратации, тошноты, рвоты, нормализации АД, содержания натрия и калия в сыворотке крови. Следует обратить внимание на необходимость наиболее адекватной терапии этих больных. Нужно помнить, что перерыв в лечении неизбежно приводит к рецидиву заболевания, а большие дозы глюкокортикоидов — к быстрому нарастанию веса, гипертонии, появлению стрий на коже, матронизму, остеопорозу, снижению иммунитета, образованию язв в желудке и кишечнике, повышению уровня сахара в крови. В связи с этим необходим систематический контроль дозы препарата по данным 17ОНП, а также уровня активности ренина в плазме. Содержание 17ОНП в сыворотке может превышать нормальные показатели не более чем в 2 раза.

При возникновении у больных ВДКН интеркуррентных заболеваний, протекающих с фебрильной температурой, рвотой, а также хирургических вмешательств необходимо увеличивать дозы глюкокортикоидов в 2–3 раза. В некоторых случаях необходимо перевести больного на парентеральное введение гидрокортизона в дозе 100 мг/м2, распределяя дозу на 4 приема.

Тяжелым осложнением сольтеряющей формы ВДКН является криз острой надпочечниковой недостаточности, который проявляется бледностью кожных покровов, акроцианозом, похолоданием конечностей, профузным потом, гипотермией, тошнотой, рвотой, жидким стулом. У маленьких детей быстро нарастают симптомы экси­коза — западение большого родничка, заостренные черты лица, сухость кожи, снижение тургора ткани, снижение АД, тахикардия. В крови нарастает уровень калия и снижается содержание натрия, меняется соотношение натрия к калию, оно снижается до 20 и ниже (норма 30). Гиперкалиемия может вызвать блокаду сердца с последующей остановкой его. Все это требует срочной лечебной помощи больным. Для выведения из криза необходима не только заместительная гормональная терапия, но и борьба с дегидратацией. С этой целью используются капельное внутривенное введение физраствора и 5% раствора глюкозы из расчета 100–150 мл на кг массы тела в сутки и внутривенное введение гидрокортизона 10–30 мг на кг массы тела в сутки или преднизолона 10–15 мг на кг массы тела, распределенные на 4–6 приемов, а также ДОКСА не менее 2–3 мг в течение первых суток.

Следует заметить, что применение преднизолона, мало влияющего на задержку жидкости, вместо гидрокортизона ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонических кризов. Более того, применение таких препаратов, как дексаметазон или метилпреднизолон, в данной ситуации нецелесообразно, т. к. они обладают только глюкокортикоидной активностью в отличие от гидрокортизона.

В последующие сутки продолжается инфузионная терапия с постепенным снижением глюкокортикоидов и минералокортикоидов. После улучшения состояния пероральное лечение гидрокортизоном по 12,5–25–50 мг каждые 6 часов. Вместо ДОКСА при стабильном улучшении состояния через 3–5 дней назначают лечение флудрокортизоном, который обладает выраженным минералокортикоидным свойством (в 5–10 раз превышает ДОКСА) и умеренным глюкокортикоидным эффектом. Лечение надо начинать с меньших доз — 1/4 или 1/2 таблетки один раз утром. В дальнейшем под контролем общего состояния больного и уровня электролитов крови, а также данных ЭКГ дозу флудрокортизона увеличивают до 1, а иногда до 2 таблеток в сутки, при этом можно уменьшить дозу гидрокортизона или преднизолона.

При назначении минералокортикоидов нужно следить за симптомами возможной передозировки препарата: появление отечности, повышение АД, парестезии, параличи, повышение уровня натрия в крови. В этих случаях достаточно сократить дозу препарата или временно отменить его, прервать дачу поваренной соли. Следует назначить хлористый калий в растворе или в порошке. При выраженной гипокалиемии показано в/в капельное введение 4% хлорида калия 10–15 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы.

К отработанной схеме лечения переходят при отсутствии рвоты, нормализации стула. Как уже было сказано, гипертоническая форма ВДКН у детей встречается очень редко. При лечении этой формы наряду с глюкокортикоидами назначаются гипотензивные препараты. Применение только гипотензивных средств не эффективно.

Хирургическое лечение при ВДКН применяется у лиц с генетическим и гонадным женским полом для устранения вирильных нарушений наружных гениталий и осуществляется только в специализированных клиниках. Корригирующая пластическая операция на фоне адекватной гормонотерапии проводится через год после начала лечения: на первом этапе производят клитеротомию, на втором — ближе к пубертатному периоду — вскрытие урогенитального синуса (интроитопластику). Даже при резкой вирилизации наружных гениталий не встает вопрос об образовании искусственного влагалища, т. к. оно развивается до обычных размеров под влиянием систематического лечения глюкокортикоидными препаратами. Хирургическое лечение продиктовано не только косметической необходимостью. Гетеросексуальное строение наружных гениталий может приводить к патологическому формированию личности и даже к суициду. Корригирующая операция направлена на реализацию возможности нормальной половой жизни и выполнения детородной функции .

Выбор пола у больных ВДКН является очень важным вопросом, который может быть правильно решен при раннем распознавании болезни — в первую неделю жизни. Но, к сожалению, нередко при выраженной вирилизациии наружных половых органов девочки с рождения регистрируются как мальчики и получают соответствующее воспитание. При ВДКН у лиц с генетическим и гонадным женским полом единственно целесообразным решением является выбор женского пола не только в первые 2 года жизни, но в любом возрасте, в котором впервые был правильно определен биологический женский пол.

Однако перемена пола — очень сложный вопрос для больного, особенно в пре- и пубертатном периоде. При этом необходимо, учитывая возраст больного, знать его психосоциальные и психосексуальные установки. Подчас нужна длительная постепенная психологическая подготовка, а после перемены гражданского пола — продолжительная адаптация. Нередко семье больного приходится сменить место жительства для меньшей психологической травматизации ребенка и всей семьи. Пациенты, пожелавшие сохранить ошибочно присвоенный им мужской пол, обречены на бесплодие, на невозможность полноценной жизни из-за порока развития «полового члена», на необходимость применять андрогены на фоне глюкокортикоидной терапии. Кроме того, приходится прибегать к оперативному вмешательству — удалению внутренних половых органов (матки и ее придатков), что может привести к развитию посткастрационного синдрома. Отечественные авторы считают врачебной ошибкой сохранение мужского пола больным с генетическим и гонадным женским полом. В ряде случаев сохранение мужского пола является следствием недостаточной психологической подготовки больного, которая должна проводиться урологом, гинекологом, психотерапевтом, сексопатологом (в зависимости от возраста пациента).

В то же время при правильном подходе к смене гражданского пола и началу лечения глюкокортикоидами быстро осуществляется феминизация — развитие молочных желез, появление менструаций и становится реальной возможность осуществления репродуктивной функции в дальнейшем. Следует подчеркнуть, что смена гражданского пола должна осуществляться с учетом всех юридических правил.

При своевременно начатом и адекватно проводимом лечении, особенно вирильной формы ВДКН, прогноз в отношении жизни и трудовой деятельности может быть вполне благоприятным.

Особого внимания требует сольтеряющая форма болезни, дающая тяжелые обострения у ребенка при присоединении интеркуррентных заболеваний, стрессовых состояниях или нерегулярном лечении.

Больные ВДКН должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога, т. к. они нуждаются в пожизненном применении гормональных препаратов. В зависимости от возраста и адекватности проводимой терапии дети осматриваются эндокринологом не реже 2 раз в год (по показаниям — чаще); минимум дважды в течение года у них должны контролироваться показатели 17ОНП.

Литература

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: smirnov-web@mail.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *