Доктор Моррис

Лечение бронхообструктивного синдрома

С.Л.Бабак, Л.А.Голубев, М.В.Горбунова

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку .
БОС является одним из патофизиологических нарушений, которые способны повлиять на исходы и прогрессирующее течение многих острых и хронических бронхолегочных заболеваний. БОС, не являясь самостоятельной нозологической единицей, может встречаться при различных заболеваниях легких и сердца, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями БОС являются приступообразный кашель, экспираторная одышка и внезапные приступы удушья. По клиническим проявлениям БОС принято разделять на протекающий латентно и протекающий с выраженной клинической картиной. По течению БОС разделяют на острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный) .
Функциональные изменения при БОС связаны со снижением основных спирометрических показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции (БО) и характер «воздушной ловушки», а именно:

• объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1);
• отношение ОФВ1/ФЖЕЛ

Данные показатели являются диагностическим критерием бронхиальной обструкции и служат для определения степени тяжести БОС .
По тяжести клинических и функциональных проявлений БОС разделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.
Основными клиническими проявлениями БОС являются одышка, удушье (относится к угрожающим жизни состояниям), приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Симптомы более заметны при физической нагрузке. Другие проявления БОС – повышенная потливость, нарушение сна, головная боль, спутанность сознания, судороги – обнаруживаются при тяжелом течении синдромокомплекса .

Вариантные формы БОС
Спастический – наиболее часто встречаемый вариант БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов.
Воспалительный – механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией оболочки бронхов.
Дискринический – наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта.
Дискинетический – бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе.
Эмфизематозный – сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности.
Гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения.
Гиперосмолярный – наблюдается при уменьшение оводненности слизистых оболочек бронхов (вдыхание холодного воздуха), когда высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм .
В основе бронхиальной обструкции лежат обратимые (функциональные) и необратимые (органические) изменения. К функциональным механизмам бронхиальной обструкции относятся спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки бронхов. Спазм гладкой мускулатуры и гиперсекреция слизи происходят в результате воздействия раздражающих факторов (поллютанты, инфекционный агент) на слизистую дыхательных путей. В ответ на это выделяются медиаторы воспаления, которые раздражают окончания блуждающего нерва и способствуют выделению ацетилхолина, реализующего свое действие через мускариновые холинорецепторы. Активация этих рецепторов вызывает холинергическую бронхоконстрикцию и гиперсекрецию. В стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Таким образом, развивается отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их тучными клетками, базофилами, эозинофилами, лимфоидными и плазматическими клетками .
Кашель может быть сухим и продуктивным. Для начального периода воспалительного или отечного процесса характерен сухой кашель. Появление продуктивного кашля свидетельствует о нарушении мукоцилиарного клиренса и дренажа бронхов.
В числе инфекционных агентов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром, находятся респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, реже – вирусы гриппа и аденовирус .

Лечение БОС
Проявление БОС, независимо от этиологии, требует от врача принятия неотложных мер по ликвидации бронхиальной обструкции посредством воздействия на обратимый ее компонент.
Необходимо отметить, что обратимость бронхиальной обструкции определяется степенью гиперреактивности бронхов (ГРБ). ГРБ определяется как реакция бронхов на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Чем выше ГРБ и длительность экспозиции провокационного агента, тем тяжелее и опаснее для жизни пациента протекает БОС.
В современной пульмонологии существуют высокоэффективные способы доставки лекарственных средств непосредственно в бронхи. Такую технологию называют ингаляционной небулайзерной (от латинского nebulae – туман) терапией. Характерной ее чертой является высокая фракция (>80%) частиц размером от 0,5 до 5 мкм, способных легко достигать рецепторной зоны в мелких бронхах и быстро купировать бронхиальную обструкцию.
Неоспоримыми преимуществами ингаляционной терапии в целом являются:

• эффективное создание высоких концентраций медикаментов в дыхательных путях;
• незначительная концентрация препарата в крови;
• быстрое начало действия препаратов;
• возможность коррекции дозы;
• минимум системных побочных эффектов.

Лечебная тактика при БОС достаточна понятна и логична . Для купирования бронхиальной обструкции используют бронхолитики (бронходилататоры). Несмотря на различия в механизме действия различных бронходилататоров, самым важным их свойством является способность устранять спазм мускулатуры бронхов и облегчать прохождение воздуха в легкие. Все современные бронхолитики, используемые для терапии БОС, можно разделить на несколько основных групп:

• b2-агонисты короткого и длительного действия;
• холинолитики короткого и длительного действия;
• комбинированные препараты;
• метилксантины.

Ингаляционные b2-агонисты
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Эта группа включает два достаточно селективных b2-агониста – фенотерол и сальбутамол. Основными свойствами данной группы препаратов являются:

• расслабление гладкой мускулатуры бронхов;
• снижение гиперреактивности дыхательных путей;
• улучшение мукоцилиарного клиренса бронхов;
• снижение сосудистой проницаемости и экссудации плазмы;
• уменьшение отека слизистой оболочки бронхов;
• стабилизация мембран тучных клеток, уменьшение выброса медиаторов воспаления.

Достоинствами этих препаратов является быстрый (через 3-5 мин) и выраженный бронхолитический эффект. Продолжительность действия препаратов невелика, составляет от 3 до 6 ч, почему их относят к группе короткодействующих b2-агонистов (КДБА). Очевидно, что при необходимости эффективного контроля просвета бронхов в течении 24 ч необходимо совершать от 4 до 8 ингаляций КДБА в сутки.
Однако, как и любые b2-агонисты, препараты этой группы обладают большим количеством побочных эффектов, особенно при частом (более 4 раз в сутки) их использовании.
Одним из серьезных побочных действий b2-агонистов является тремор вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной мускулатуры. Тремор чаще отмечается у пациентов пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия – либо в результате прямого действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилатации через b2-рецепторы. Особое внимание следует обращать на удлинение интервала Q-T, способное вызвать внезапную смерть у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность. Кроме того, b2-агонистам короткого действия свойственно явление тахифилаксии – быстрое снижение лечебного эффекта при повторном применении лекарственных препаратов .
Ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Препараты данной группы имеют длительность действия от 12 до 24 ч и используются в составе базисной терапии заболеваний, наиболее часто сопровождающихся БОС, например бронхиальной астмы (БА). Наиболее эффективно их назначение в комплексе с противовоспалительными препаратами – ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). На сегодняшний день комбинация ДДБА+ ИГКС признается эффективной базисной терапией БА.
Наиболее ярким представителем этой группы является формотерола фумарат (формотерол), который обладает способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать сосудистую проницаемость и высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, обеспечивать длительную защиту от воздействия факторов, приводящих к бронхоспазму. Однако нет достаточных доказательств влияния формотерола на персистирующее воспаление при БА; кроме того, в ряде исследований показано, что при длительном его применении выраженность бронхолитического эффекта может cильно изменяться.
Нежелательные эффекты ДДБА не сильно отличаются от таковых у КДБА, развиваются при превышении среднесуточных рекомендуемых доз и проявляются в виде чувства тревоги, тремора скелетных мышц, стимуляции сердечно-сосудистой системы .

Ингаляционные М-холинолитики
Ингаляционные М-холинолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ) – признается ипратропия бромид (ипратропий), обладающий выраженным бронхолитическим эффектом.
Механизм бронхолитического действия обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и снижается тонус блуждающего нерва.
Практически во всех опубликованных руководствах, посвященных БА, холинолитики признаны «препаратами выбора» для лечения данного заболевания, а также в качестве дополнительных бронходилатирующих средств при БОС средней и тяжелой степени у лиц пожилого, старческого и детского возраста.
Неоспоримыми преимуществами М-холинолитиков являются:

• отсутствие кардиотоксического действия, что делает их «препаратами выбора» для пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями, а также у пожилых пациентов;
• отсутствие тахифилаксии при повторном применении;
• стабильная рецепторная активность (количество М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается, в отличие от количества и активности b2-адренорецепторов);
• редко встречаемые побочные эффекты (сухость, горький вкус во рту).

Позитивные эффекты холинолитиков многогранны и не ограничиваются только бронходилатационным эффектом. Они выражаются в снижении чувствительности кашлевых рецепторов, изменении секреции вязкой мокроты, уменьшении потребления кислорода дыхательными мышцами. К числу положительных особенностей ипратропия бромида относится большая продолжительность действия – до 8 ч.
Условным недостатком М-холинолитиков короткого действия или короткого действия антихолинергиков (КДАХ) является медленное начало действия (через 30-60 мин) после ингаляции, затрудняющих быстрое купирование проявлений БОС .
Ингаляционные М-холинолитики длительного действия. Основным представителем данной группы – длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ) – признается тиотропия бромид (тиотропий), обладающий длительным и сильным бронхолитическим эффектом.
Тиотропий целесообразно применять для устранения БОС при «тяжелой рефрактерной БА», когда высокие терапевтические дозы b2-агонистов не дают желаемой бронходилатации и не купируют БОС.

Комбинированные бронхолитики
Ингаляционные комбинированные бронхолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – коротко действующие комбинированные бронхолитические препараты (КДКБ) – признается комбинация КДАХ (ипратропий 20 мкг) + КДБА (фенотерол 50 мкг), получившая широкое распространение в современной терапевтической практике под коммерческим названием «Беродуал Н» в форме дозированного аэрозольного ингалятора и «Беродуал» в форме раствора для ингаляций (компания Берингер Ингельхайм, Германия).
Идея комбинирования КДАХ+КДБА не нова и имеет длительную историю. Достаточно сказать и о высоких ожиданиях от сальбутамол + ипратропий, так и не нашедших своего широкого применения. Именно поэтому считаем необходимым отметить ряд особенностей комбинирования фенотерола и ипратропия.
Во-первых, М-холинолитик ипратропий обладает действием преимущественно в проксимальных отделах бронхов, тогда как селективный b2-агонист фенотерол преимущественно действует на дистальные отделы бронхиального дерева. Это приводит к «двойному эффекту» бронходилатации, возможности уменьшения дозы каждого препарата до минимальной терапевтической, устраняет возможность сторонних нежелательных явлений. Во-вторых, оба вещества имеют одинаковое агрегатное состояние (водные растворы) что позволяет создавать высокую респирабильную фракцию в ходе небулайзерной терапии, а значит эффективно купировать БОС.
Обоснованно назначения препарата Беродуал для купирования БОС при БА в следующих случаях:

• наличие у пациентов измененного b2-рецептора (генетическая абнормальность b2-рецептора, заключающаяся в замещении в 16 позиции Gly на Arg с формированием генотипа b2-АРB16 Arg/Arg рецептора, не чувствительного к любым b2-агонистам);
• при уменьшении рецепторной b2-активности;
• при наличии выраженных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний;
• при явлениях «ночной астмы» (варианта БА, при котором приступы удушья возникают во второй половине ночи на фоне бронхиальной обструкции, вызванной активностью вагуса);
• при вирусных инфекциях, способных уменьшать экспрессию гена М2 и усиливающих бронхиальную обструкцию.

Интерес представляют рандомизированные клинические исследования, изучающие эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией одним из компонентов. Так, в рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании N.Gross и соавт. , включавшем 863 больных, комбинированная терапия приводила к приросту ОФВ1 на 24% по сравнению с монотерапией сальбутамолом (рВ другом исследовании (мета-анализе двух крупных 3-месячных исследований у 1067 больных (E.J.Weber и соавт., 1999) было продемонстрировано преимущество комбинированной терапии БОС у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Установлено, что при монотерапии сальбутамолом частота обострений ХОБЛ (18%) и число дней обострений (770 человеко-дней) были достоверно выше, чем при комбинированной терапии (12% и 554 человеко-дня) (рТаким образом, Беродуал Н рассматривался как препарат, обладающий высоким соотношением стоимость/эффективность. На сегодняшний день фиксированная комбинация b2-агониста короткого действия и ипратропия бромида (Беродуал Н) внесена в международные клинические рекомендации по лечению пациентов с бронхиальной астмой ХОБЛ.
Неоспоримыми доказанными преимуществами Беродуала Н и Беродуал раствор для ингаляций являются:

• быстрый (через 5-10 мин) и достаточно продолжительный (6-8 ч) эффект;
• безопасный клинический профиль (отсутствие кардиотоксического действия);
• отсутвие тахифилаксии;
• отсутствие влияния на смертность пожилых пациентов (в отличие от b2-агонистов);
• умеренное противовоспалительное действие (уменьшение высвобождения медиаторов воспаления);
• более выраженный бронходилатационный ответ в комбинации, чем у каждого препарата в отдельности;
• эффективное купирования острого БОС (при БА) и хронического БОС (при хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ).

Метилксантины
Основным представителем данной группы признается бронхолитическое средство, производное пурина, под названием Теофилли́н (от латинского: theo-чай, phyllin-лист). Теофиллин оказывает слабый бронхорасширяющий эффект, но положительно влияет на дыхательную мускулатуру, улучшает отделение мокроты, стимулирует дыхательный центр. Подобное сочетание положительных свойств наряду с доступностью теофиллина когда-то привело к его широкому использованию.
Применение метилксантинов сопровождается многочисленными побочными эффектами: тошнотой, рвотой, головной болью, возбуждением, гастроэзофагеальным рефлюксом, частым мочеиспусканием, аритмией, тахикардией и т.д. Препараты применяются внутрь или парентерально .
Препараты теофиллина пролонгированного действия отошли на второй план. Их рекомендовано в особых случаях использовать в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства при БОС у пациентов БА и ХОБЛ с недостаточным бронходилатационным ответом от современной ингаляционной бронхорасширяющей терапии.

Заключение
БОС сопровождает многие болезни, в особенности заболевания дыхательной системы, такие как бронхиальная астма, ХОБЛ, ОРВИ, пневмонии и др. Все они требуют соответствующей медикаментозной коррекции.
Стандартом лечения БОС можно с уверенностью считать ингаляционные препараты и небулайзерный способ их доставки, позволяющий создать макимальную концетрацию лекарственного вещества в рецепторной зоне и вызывающий максимальный бронходилатационный ответ при отсутствии системного действия лекарства.
В возникновении БОС принимают участие различные отделы нервной системы: симпатический (b-рецепторы) и парасимпатический (М1-2 и М3-рецепторы). Довольно часто клинически трудно определить, что преобладает в механизме бронхообструкции: недостаточная адренергическая стимуляция или чрезмерная вагусная иннервация. В таком случае оптимальным является назначение комбинации b2-агониста короткого действия и М-холинолитика ипратропия бромида (Беродуал Н).
C уверенностью можно сказать, что Беродуал Н в форме дозированного аэрозольного ингалятора и Беродуал раствор для ингаляций через небулайзер показаны для профилактики и симптоматического лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом, таких как острый и хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лекгих.

Литература
1. Абросимов В.Н., Порядин В.Г. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме. Тер. Архив. 1994; 25.
2. Barnes P.J. New concept in the pathogenesis of bronchial responsiveness and asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1989; 83: 1013-1026.
3. Лукина О. Ф. Функциональная диагностика бронхиальной обструкции у детей. Респираторные заболевания. 2002; 4: 7-9.
4. Геппе Н. А. Современные представления о тактике лечения бронхиальной астмы у детей. РМЖ. 2002; 10: 7: 12-40.
5. Гавалов С.М. Синдром гиперреактивности бронхов и его клинические разновидности. Консилиум. 1999; 1: 3-11.
6. Bradley B.L., Azzawi M., Jacobson M., et al. Eosinophils, T-lymphocytes, mast cells, neutrophils, and macrophages in bronchial biopsy specimens from atopic subjects with asthma: comparison with biopsy specimens from atopic subjects without asthma and normal control subjects and relationship to bronchial hyperresponsiveness . J. Allergy Clin. Immunol. 1991; 88.
7. Савельев Б.П., Реутова В.С., Ширяева И.С. Гиперреактивность бронхов по ингаляционному тесту с гистамином у детей и подростков. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001; 5: 121-146.
8. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких. Консилиум. 2002; 4: 9: 42-46.
9. Огородова Л. М., Петровский Ф. И., Петровская Ю. А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. Атмосфера. 2002; 3: 157-160.
10. Княжеская Н. П. Форадил в терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ. Атмосфера. 2001; 1: 26-28.
11. Рачинский С. В., Волков И. К., Симонова О. И. Принципы и стратегия терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей. Детский доктор. 2001; 2: 63-66.
12. Gross N, Tashkin D, Miller R, et al. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration. 1998; 65: 354-62.
13. Weber E.J., Levitt A., Covington J.K., Gambrioli E. Effect of continuously nebulized ipratropium bromide plus albuterol on emergency department length of stay and hospital admission rates in patients with acute bronchospasm. A randomized, controlled trial. Chest. 1999; 115: 937-44.
14. Taylor DR, Buick B, Kinney C, et al. The efficacy of orally administered theophylline, inhaled salbutamol, and a combination of the two as chronic therapy in the management of chronic bronchitis with reversible air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1985; 131: 747-51.

Бронхообструктивный синдром (БОС) – это симптомокомплекс, который характеризуется проблемами с дыхательной системой, нарушением проходимости бронхиального дерева и оттока слизи из бронхов. Это не отдельный диагноз как таковой, а целый комплекс симптомов, который возникает вследствие других заболеваний или факторов, мешающих нормальному дыханию. Бронхообструктивный синдром может принимать острую и хроническую форму. Он часто встречается у детей до 3 лет и может нести опасность для жизни, если вовремя не обратиться к врачу.

Причины и симптомы бронхообструктивного синдрома

Среди распространенных причин бронхообструктивного синдрома, можно выделить:

  • инородные предметы в дыхательных путях
  • приступ бронхиальной астмы
  • обструктивный бронхит
  • различные патологии дыхательных путей
  • воздействия токсических веществ
  • туберкулез
  • заболевания сердечно-сосудистой системы
  • респираторная вирусная инфекция
  • плохая экология

Симптомы бронхообструктивного синдрома:

  • свистящее шумное дыхание
  • приступы удушья (в тяжелых случаях)
  • сухие свистящие хрипы при прослушивании
  • у детей могут быть влажные хрипы
  • шумный выдох
  • увеличение частоты дыхания
  • снижение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2)

Методы диагностики бронхообструктивного синдрома:

  • тщательный сбор анамнеза (диагностирование других заболеваний, наследственности)
  • исследование периферической крови
  • серологические тесты на инфекции
  • аллергологическое обследование
  • обследование мазков мокроты
  • рентгенография, КТ, МРТ
  • бронхоскопия

Методы лечения бронхообструктивного синдрома

Для эффективного лечения бронхообструктивного синдрома необходимо оперативно определить и установить причины его возникновения (например, другие заболевания). В случае острой формы синдрома, больного необходимо незамедлительно госпитализировать и проводить стационарное лечение. В большинстве случаем, для лечения БОС применяют:

  • медикаментозную терапию (разные группы лекарственных препаратов)
  • ингаляционную терапию
  • массаж, дыхательную гимнастику, дренаж

Если вы заметили симптомы БОС у себя или у ребенка, следует незамедлительно обратиться к медикам. В сети клиник «Viva» работают квалифицированные врачи, которые могут оперативно проконсультировать вас по поводу лечения бронхообструктивного синдрома и назначить эффективный курс лечения.

Аллергологи

  • Матейчук Алена Ярославовна Семейный врач, Аллерголог
  • Тихенко Татьяна Александровна Аллерголог, Аллерголог детский
  • Цокур Оксана Григорьевна Аллерголог, Аллерголог детский

Подразделения, где проводится процедура

  • Клиника на Виноградарепр. В. Порика, 9а
  • Клиника на Подолеул. Щекавицкая, 36
  • Клиника на Троещинеул. Лаврухина, 6
  • Клиника на Лыбедскойул. Антоновича, 155
  • Клиника на Шулявскойул. Вадима Гетьмана, 1-в

Остались вопросы?

Мы Вам перезвоним

или пишите на info@viva.clinic

Записаться на прием к аллергологу сети клиник «VIVA» (пять клиник в разных районах Киева, прием и консультация аллерголога без выходных) Вы можете по телефонам (044) 238-20-20, (098) 238-20-20, а также используя форму

Течение бронхообструктивного синдрома

Г.Л. Игнатова

Д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии Южно-Уральского государственного медицинского университета

«Бронхообструктивный синдром” (БОС) — собирательный термин, который включает симптомо-комплекс ряда клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Клинически выраженный синдром дыхательной обструкции довольно часто встречается у детей, особенно раннего возраста. Бронхообструктивный синдром, несмотря на его различные цитоморфологические и клинические проявления, является типичным при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у взрослых. И хотя есть значимые успехи в лечении этих заболеваний, в клинической практике встречаются неотложные состояния, связанные с возникновением БОС.

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции следующие. Спастический — один из наиболее частых вариантов БОС, основная роль в развитии которого принадлежит бронхоспазму; он обусловлен дисфункцией в системах контроля тонуса бронхов. Воспалительный — этот механизм обусловлен отеком, инфильтрацией дыхательных путей, гиперемией оболочки бронхов. Дискриниче-

ский — наблюдается при избыточной стимуляции ферментов (бокаловидных клеток и желез слоя бронхов), приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции мукоцилиарного эскалатора. Дискинетический — бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, что способствует закрытию их просвета при вдохе. Эмфизематозный — сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности. Гемодина-мический — возникает вторично на

Диагностические критерии бронхообструктивного синдрома, соответствие которым может быть установлено при опросе пациента, таковы: наличие приступов удушья и их характеристики.

фоне нарушений гемодинамики малого круга кровообращения: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и гипертоническом кризе в малом круге кровообращения. Гиперосмо-лярный — наблюдается при астме физического усилия, когда уменьшение оводненности слизистых оболочек (при вдыхании неувлаж-

ненного, холодного воздуха) создает повышенную осмотическую концентрацию на их поверхности, раздражение рецепторов и бронхоспазм.

Диагностические критерии при опросе больного — наличие приступов удушья и их характеристика. Эквиваленты «удушья” — затрудненное дыхание с преимущественным нарушением выдоха; ощущение «свистящего” дыхания («дистанционные хрипы”); приступообразный, надсадный кашель (без отхаркивания мокроты, заканчивающийся возникновением одышки вместо облегчения после кашля); ощущение одышки по ночам без видимой причины (нередко появляется во сне); динамическая одышка, возникающая периодически (в связи с переменой погоды, микроклимата, определенным временем суток, резкими запахами, «простудой”); усиление одышки при ранее переносимой физической нагрузке; диагностические симптомы, выясняемые в аллергологическом анамнезе.

По течению выделяют острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный) БОС, по тяжести клинических и функциональных проявлений — легкий, средней тяжести и тяжелый (рис. 1).

В основе успешного лечения БОС лежит ингаляционная терапия. Залогом эффективности ингаляционной терапии является выбор лекарства и обеспечение оптимальной системы доставки препарата. Идеальное устройство доставки должно способствовать высокой депозиции препарата в легких, быть простым и надежным в использовании, пригодным для применения в любом возрасте и при любой стадии заболевания.

Небулайзеры являются оптимальными приборами, которые позволяют проводить ингаляцию лекарственного средства при спокойном дыхании пациента, что решает проблему координации больной—ингалятор в любом возрасте (рис. 2). Небулайзеры могут применяться и у очень тяжелых пациентов, неспособных использовать другие способы доставки.

Основа терапии бронхооб-структивного синдрома — небу-лайзерные ингаляции. Наиболее эффективна комбинированная терапия небулизированными бронхолитическими средствами в сочетании с будесонидом.

Одной из частых ошибок при терапии БОС является неиспользование короткодействующих Р2-агонистов, а также парентеральное введение раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (ГКС). Противовоспалительное действие системных ГКС наступает только через 1—2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь, тогда как противовоспалительный эффект небулизированно-

го будесонида наступает через короткое время — 10—20 мин.

К числу основных препаратов, используемых в лечении БОС, относятся бронходилататоры — короткодействующие Р2-агонисты

(сальбутамол, фенотерол), короткодействующие антихолинергиче-ские препараты (ипратропий) и их комбинации (сальбутамол/ипра-тропий и фенотерол/ипратропий). Кроме того, очень часто при БОС используется небулайзерная терапия ГКС будесонидом.

Небулайзерные ингаляции брон-холитиков являются основой терапии БОС. Р2-агонисты наиболее эффективны при БОС, возникающем у больных БА. Наибольший эффект имеет комбинированная терапия небулизированными бронхолити-ческими средствами в сочетании с будесонидом. Антихолинергиче-ский препарат (ипратропий) при обострении БА уступает по некоторым позициям Р2-агонистам, но при комбинации этих препаратов усиливается их бронхолитическая активность по сравнению с монотерапией, кроме того, абсолютным показанием к назначению ипра-тропия является бронхоспазм, вызванный приемом 0-блокаторов.

Комбинированная терапия саль-бутамолом/ипратропием и фено-теролом/ипратропием приводит к большему расширению бронхов, так как эти препараты влияют на различные отделы бронхов ф2-агонисты — на дистальные, антихолинергические — на проксимальные), имеют различное начало и продолжительность действия (более быстрое начало действия отмечается у Р2-агонистов и

Рис. 1. Спирография — основной метод диагностики БОС.

Рис. 2. Небулайзер. Небулайзерная терапия применяется вне зависимости от этиологии БОС.

более длительное действие — у антихолинер гических препаратов), обладают меньшим количеством побочных эффектов (за счет меньшей дозы каждого из препаратов). Наиболее выраженный эффект от терапии комбинированными брон-холитиками наблюдается при тяжелом БОС, при вирусной инфекции, вызвавшей бронхообструкцию, и у больных, не принимавших Р2-агонисты в последние 5—6 ч.

Важной составляющей в лечении БОС являются ингаляционные ГКС, в частности небулизирован-

/стма и аллергия • 3/2013

ный будесонид. С учетом того, что в большинстве клинических исследований небулайзерной терапии будесонидом использовался оригинальный препарат Пульми-корт суспензия, для сопоставления полученных в них результатов и эффективности препарата Буденит Стери-Неб было выполнено сравнение фармацевтической эквивалентности этих препаратов. Прямое сравнение терапевтической эффективности и безопасности Буденита Стери-Неб и Пульми-корта суспензии было проведено в многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании в когорте детей (от 5 лет до 11 лет 8 мес), доставлен -ных в отделение неотложной помощи в связи с обострением БА (исследование III фазы в параллельных группах, 23 исследовательских центра в 6 странах). В исследование было включено 302 ребенка. Буде-нит Стери-Неб (0,5 и 1,0 мг/2 мл) и Пульмикорт суспензия (0,5 и 1,0 мг/2 мл) значимо не различались по компонентному составу, размеру

частиц суспензии, распределению частиц генерируемого аэрозоля по размерам, количеству будесонида во вдыхаемой смеси. Нежелательные явления, связанные с приемом препарата, наблюдались редко и были сопоставимы для обоих препаратов. Таким образом, по результатам химико-фармакологических исследований Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пуль-микорт суспензия была выявлена эквивалентность сус пен зии буде-сонида двух производителей по основным показателям, влияющим на терапевтический эффект ингаляционного ГКС.

Следует отметить, что в 2013 г. появилась новая редакция инструкции по применению Буденита Стери-Неб — стенозирующий ла-ринготрахеит (ложный круп), рекомендуемая доза детям от 6 мес и старше — 2 мг/сут единовременно или в 2 приема по 1 мг с интервалом 30 мин. В настоящее время при БА и ХОБЛ рекомендовано использование средней дозы будесо-нида 2 мг 2 раза в день (в течение

5—7 дней при БА и 7—10 дней при ХОБЛ).

Таким образом, в арсенале врача появились качественные генерики, не уступающие оригинальным препаратам, а также надежная доказательная база для использования их при лечении нарушений бронхиальной проходимости разного происхождения.

Рекомендуемая литература

Авдеев С.Ы., Бродская О.Ы. Стери-Ые-бы — новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких // Яаучное обозрение респираторной медицины. 2011. № 3. С. 18—23.

АТМОСФЕРА

На сайте atm-press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги и журналы по издательским ценам без магазинных наценок*

Также на сайте atm-press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете архив журналов «Астма и аллергия”, «Атмосфера. Пульмонология и аллергология’ «Лечебное дело”, «Атмосфера. Новости кардиологии”,

«Нервные болезни”, «Нервы”, переводы на русский языкруководств и брошюр.

Бжообсткгшый синдром

Бронхообструктивный синдром

^ И.И. Чукаева, Н.В. Орлова

Кафедра поликлинической терапии Московского факультета РГМУ

Бронхообструктивный синдром (БОС) — стойкое или преходящее сужение просвета внутригрудных дыхательных путей, которое сопровождается повышенным сопротивлением потоку воздуха, т.е. нарушением бронхиальной проходимости. Ведущим симптомом БОС служит одышка. Для дифференциальной диагностики БОС используются различные методы оценки функции внешнего дыхания (ФВД).

Причины нарушения бронхиальной проходимости:

• спазм гладкой мускулатуры бронхов;

• отек и воспаление слизистой оболочки бронхов;

• скопление в просвете бронхов вязкого секрета;

• ремоделирование стенки бронхов (фиброз и гипертрофия гладких мышц);

• трахеобронхиальная дискинезия;

• экспираторный коллапс мелких бронхов («воздушная ловушка”) вследствие снижения эластической тяги альвеол.

Заболевания, сопровождающиеся БОС

БОС наблюдается при многих заболеваниях бронхолегочной системы, наиболее распространенными из которых являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА). Выделение БОС как одного из основных синдромов в пульмонологии позволяет определить группу заболеваний, схожих по своим клиническим проявлениям, и тем самым упростить проведение дифференциальной диагностики уже в пределах этой группы.

К основным заболеваниям, сопровождающимся БОС, относят (Е.И. Шмелев, 2006)

при обязательной обструкции — ХОБЛ, бронхиальную астму, хронический обст-руктивный бронхит, эмфизему легких, а при факультативной обструкции — острый бронхит, туберкулез легких, саркоидоз легких, левожелудочковую недостаточность, пневмокониозы, легочные микозы, паразитарные поражения легких, опухоли.

Рассмотрим клинику наиболее часто встречающихся заболеваний, характеризующихся БОС.

ХОБЛ

Основной причиной ХОБЛ является курение. Симптомами заболевания, с которыми пациент обращается к врачу, являются кашель с выделением мокроты и одышка, иногда они сопровождаются свистящими хрипами. Мокрота обычно выделяется в небольшом количестве, по утрам, имеет слизистый характер. Как правило, первые симптомы заболевания появляются в возрасте 40—50 лет, тогда же в холодное время года начинают возникать эпизоды респираторных инфекций, не связываемые вначале в одно заболевание.

Обострение инфекционной природы приводит к усугублению всех проявлений ХОБЛ: усиливаются одышка и кашель, мокрота становится гнойной, увеличивается ее количество. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция — хотя и частая, но не единственная причина обострений ХОБЛ. Обострения могут быть также связаны с факторами окружающей среды или сердечной недостаточностью, в этих случаях признаки инфекционного поражения

——————-Лечебное дело 2.2008

респираторной системы бывают минимальными.

По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче. Одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности в покое. При аускультации выслушиваются сухие разнотональные хрипы. Увеличивается переднезадний размер грудной клетки, она приобретает бочкообразную форму. Шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выбухают из-за эмфиземы легких. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук. В случаях выраженной эмфиземы легких может не определяться абсолютная тупость сердца, а печень при нормальных ее размерах может выступать из-под края реберной дуги. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, удлиняется выдох. Свистящий выдох и увеличенное время выдоха (более 5 с) свидетельствуют о бронхиальной обструкции.

Течение ХОБЛ зависит от ее клинической формы: бронхитической или эмфизематозной.

Бронхитическая форма характеризуется утолщением слизистой оболочки и подсли-зистого слоя бронхов вследствие гиперплазии эпителия и воспалительного отека, нарушением проходимости бронхов из-за закупорки вязким секретом и бронхоспазма. Больные часто тучные, их в первую очередь беспокоит кашель с обильным выделением мокроты, а затем присоединяется одышка и цианоз, быстро развивается легочное сердце и его декомпенсация. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах. Таких больных образно называют «синими отеч-никами”.

£8 Лечебное дело 2.2008———————

При эмфизематозной форме преобладает необратимое патологическое расширение воздушных пространств легких дистальнее бронхиол, возникающее вследствие эмфиземы и экспираторного коллапса мелких бронхов. Больные обычно худые, кашель чаще сухой или с небольшим количеством вязкой мокроты, цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Больные часто производят выдох через сомкнутые губы, что отражено в термине «розовые пыхтельщи-ки”. Легочное сердце длительное время компенсировано.

Скорость прогрессирования ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Как показывают клинические исследования, ни одно из имеющихся лекарственных средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение ФВД, а фармакотерапия направлена на уменьшение симптоматики и профилактику осложнений.

Бронхиальная астма

БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди, кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей, которая часто бывает обратимой. Важным клиническим маркером БА является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов.

Характерным признаком БА служат приступы удушья, которые возникают под действием различных провоцирующих

Таблица 1. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА

Признаки ХОБЛ Бронхиальная астма

Возраст дебюта болезни Обычно старше 40 лет Любой, часто развивается в детстве

Факторы риска Длительное курение, контакт с поллютантами Атопия

Наличие в анамнезе немедленных аллергических реакций Не характерно Характерно

Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям Нет Характерна

Обратимость бронхиальной обструкции Не характерна Характерна

Прогрессирующее ухудшение ФВД с течением времени Имеется Нет

Одышка Постоянная, без резких колебаний выраженности Приступы экспираторной одышки

Кашель Постоянный, разной интенсивности Приступообразный

Мокрота Вязкая, гнойная Скудная, стекловидная

Прирост ОФВ1 после пробы с Р2-агонистом <15% >15%

Эозинофилия крови и мокроты Не характерна Характерна

Переносимость физических нагрузок Прогрессивно снижается Снижается только при обострениях

Развитие легочного сердца Имеет место Не характерно

Обозначения: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

факторов (триггеров) — аллергенов, холодного воздуха, физической нагрузки, респираторных инфекций и др. Эквивалентом приступа удушья при БА может быть приступообразный кашель — сухой или с выделением скудной вязкой мокроты. Течение БА может сопровождаться развитием обострений, в том числе тяжелых (даже при ее легких формах).

Подходы к дифференциальной диагностике ХОБЛ и БА представлены в табл. 1.

Поражения трахеи и крупных бронхов

Аденома бронха встречается у лиц молодого и среднего возраста, характеризуется приступами экспираторной одышки, болями в груди, кровохарканьем, повышением температуры тела, рецидивирующими пневмониями. Зона гиповентиляции локализуется в соответствии с уровнем поражения бронха, проявляясь при аускультации ослаблением дыхания, сухими и влажными

хрипами. Асимметрии стояния куполов диафрагмы не наблюдается. Аденому бронха выявляют при бронхоскопии или компьютерной томографии (КТ).

Карциноид бронха сопровождается субфе-брильной температурой, одышкой. Во время приступа удушья появляются краснофиолетовые или розовые пятна на лице, шее, верхней половине туловища. Хрипы выслушиваются лишь над определенным сегментом легкого. В мокроте обнаруживаются эритроциты, в моче — повышение уровня 5-оксииндолилуксусной кислоты. Наличие приливов указывает на метастазы в печени. Диагноз устанавливается на основании бронхоскопии и биопсии.

Рак трахеи — довольно редкое заболевание, которое характеризуется кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и снижением массы тела. Решающее значение в диагностике имеет бронхоскопия.

———————тШ дело 2.2008 Г

Врачу первичного звена

Механическая обтурация бронха инородными телами как причина БОС может представлять определенные диагностические трудности у маленьких детей.

Трахеобронхомегалия — врожденная аномалия органа. Поперечный диаметр трахеи равен ширине грудных позвонков или превышает ее, просвет трахеи может резко суживаться или перекрываться из-за избыточно развитой мембранозной части. Тра-хеобронхомегалия сопровождается приступами удушья, одышкой, громким и упорным кашлем, осложняется бронхитами и пневмониями. Диагноз устанавливается по данным бронхоскопии и КТ.

Паразитарные заболевания легких

Приступы удушья могут наблюдаться при паразитарных заболеваниях легких: описторхозе, аскаридозе и др. Проблема описторхоза в России наиболее актуальна в бассейне Оби. Заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанной рыбы. Заболевание характеризуется одышкой, лихорадкой, кашлем, сухими хрипами в легких, а также увеличением печени и болевым синдромом, сходным с холециститом, холангитом или панкреатитом. В крови определяется выраженная эозинофилия, а описторхисы и их яйца могут быть выделены из кала или дуоденального содержимого.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Возбудителями являются плесневые грибы рода Aspergillus. Приступы удушья при данном микозе появляются одновременно с лихорадкой, кашлем, болями в грудной клетке. Наряду с БОС характерными признаками заболевания служат «летучие” инфильтраты в легких, проксимальные брон-хоэктазы, эозинофилия крови, высокая концентрация общего иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови и выявление специфических IgE или IgG к аспергиллам.

Лечебное дело 2.2008——————-

Опухоли средостения

При опухолях средостения могут возникать тяжелая одышка, удушье, признаки сдавления верхней полой вены и трахеи: одутловатость лица, цианоз, утолщение шеи, расширение подкожных вен на передней поверхности грудной клетки, коклюшеподобный кашель. Диагноз подтверждается при КТ или магнитно-резонансной томографии.

Туберкулез легких

Туберкулез легких может сопровождаться БОС. Такие симптомы, как постепенное начало, покашливание, похудание, ночные поты, могут лишь натолкнуть врача на предположение о туберкулезе. Аускультативные данные могут быть скудными или сходными с пневмонией. Рентгенологическая картина разнообразна и зависит от формы и стадии туберкулезного процесса. Диагноз верифицируется при обнаружении в мокроте микобактерий туберкулеза.

Исследование ФВД

Спирометрия является важнейшим функциональным методом исследования, позволяя установить тип, характер и тяжесть нарушений ФВД. Прежде всего, выделяют обструктивный и рестриктивный типы нарушений ФВД (табл. 2).

Обструктивный тип нарушений ФВД характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам. При спирометрии определяется выраженное снижение ОФВХ и других потоковых показателей при незначительном снижении ЖЕЛ. Препятствие потоку воздуха создает повышенные требования к дыхательной мускулатуре, страдает способность дыхательного аппарата к выполнению дополнительной нагрузки (нарушается возможность быстрого вдоха и особенно выдоха, резкого учащения дыхания). С помощью проб с бронхолитиками определяют обратимость бронхиальной обструкции.

Таблица 2. Типичные изменения ФВД при обструктивном и рестриктивном синдромах

Показатель Обструктивный синдром Рестриктивный синдром

Общая емкость легких (ОЕЛ) Н, t і

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) Н, і 4-

Функциональная остаточная емкость Н, t і

Остаточный объем (ОО) т Н, 4-

ОО/ОЕЛ т Н

ОФВ: 1 4-

Индекс Тиффно* 4- Н, t

Дыхательный объем Н, t н, 4,

Обозначения: Н — показатель в пределах нормы, Т — повышение, if — снижение.

* Отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких.

Спирометрия в меньшей степени информативна при обструкции крупных дыхательных путей. При фиксированной обструкции центральных дыхательных путей (циркулярные опухоли или стриктуры трахеи) скорость потока воздуха снижается на вдохе и на выдохе. При вариабельной обструкции (нециркулярные опухоли, экзогенное сдавление, поражения гортани) характер ограничения воздушного потока зависит от того, локализуется процесс внутри грудной клетки или вне ее.

Рекомендуемая литература

Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни

легких. Федеральная программа // Рус. мед. журн. 2001. № 1. С. 9-33.

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М., 2003.

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г М., 2007.

Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа / Под ред. Чучали-на А.Г 2-е изд., перераб. и доп. М., 2004.

Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром — универсальное патологическое состояние в пульмонологии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006. № 1. С. 3—8.

Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Consilium Medicum. 2003. Т. 5. № 4. С. 176—181.

Продолжается подписка на научно-практический журнал «Атмосфера. Нервные болезни”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать” — 80 руб., на один номер — 40 руб. Подписной индекс 81610.

АТМОСФЕРА

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *