Подагра аллопуринол
Азатиоприн, 6-меркаптопурин
Азатиоприн метаболизируется до 6-меркаптопурина, который инактивируется под действием ксантиноксидазы. Поскольку аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, метаболизм этих производных пурина замедляется, эффекты пролонгируются, токсичность повышается, поэтому их обычную дозу следует снизить до 1/4 обычной дозы при совместном применении с аллопуринолом.
Видарабин (аденина арабинозид)
При одновременном применении этих препаратов удлиняется период полувыведения видарабина с риском повышения его токсичности. Эту комбинацию следует применять с осторожностью.
Салицилаты (большие дозы), урикозурические препараты (например, сульфинпиразон, пробенецид, бензбромарон)
Оксипуринол, основной метаболит аллопуринола, является сам по себе терапевтически активным и выводится почками аналогично уратам. Таким образом, препараты с урикозурической активностью, такие как пробенецид или большие дозы салицилатов, могут ускорить экскрецию оксипуринола. Это может уменьшить терапевтическую активность аллопуринола, но значимость этого необходимо оценивать в каждом конкретном случае.
Хлорпропамид
При нарушении функции почек применение аллопуринола совместно с хлорпропамидом повышает риск длительной гипогликемии, поскольку аллопуринол и хлорпропамид могут конкурировать за экскрецию в почечных канальцах.
Антикоагулянты кумаринового типа
Были редкие сообщения об усилении эффекта варфарина и других кумаринов при совместном применении с аллопуринолом, поэтому требуется более частый контроль показателей коагуляции у пациентов, получающих эти препараты.
Фенитоин
Аллопуринол может ингибировать процесс окисления фенитоина в печени; клиническая значимость этого взаимодействия не установлена.
Теофиллин, кофеин
Аллопуринол в высоких дозах подавляет метаболизм и повышает плазменную концентрацию теофиллина, кофеина. Следует в начале лечения аллопуринолом или при повышении его дозы контролировать уровень теофиллина в плазме крови.
Ампициллин, амоксициллин
Повышается частота возникновения кожных высыпаний у пациентов, одновременно получающих эти антибиотики и аллопуринол, по сравнению с пациентами, которые не получали подобную комбинацию. Причина этого не установлена. Однако пациентам, принимающим аллопуринол, следует применять другие антибиотики.
Цитостатики (например, циклофосфамид доксорубицин, блеомицин, прокарбазин, мехлоретамин)
Повышается супрессия костного мозга циклофосфамидом и другими цитотоксическими препаратами у пациентов с неопластическими заболеваниями (кроме лейкемии), принимающих аллопуринол. Тем не менее, в хорошо контролируемом исследовании у пациентов, получавших циклофосфамид, доксорубицин, блеомицин, прокарбазин и/или мехлоретамин, аллопуринол не усиливал токсические реакции этих цитотоксических препаратов.
Циклоспорин
Возможно повышение концентрации циклоспорина в плазме крови при сопутствующей терапии аллопуринолом. Следует учитывать возможность повышенной токсичности циклоспорина, если совместном приеме этих препаратов.
Капецитабин
Производитель капецитабина рекомендует избегать совместного применения его с аллопуринолом.
Диданозин
У здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих диданозин, на фоне сопутствующей терапии аллопуринолом (300 мг в сутки) наблюдалось увеличение значений Cmax и AUC приблизительно в 2 раза без изменения терминального периода полувыведения. Как правило, сопутствующее применение этих препаратов не рекомендуется. Если сопутствующее применение является неизбежным, может потребоваться снижение дозы диданозина и тщательное наблюдение за состоянием пациента.
Диуретики
Сообщалось о взаимодействии между аллопуринолом и фуросемидом, приводящем к повышению содержания уратов в сыворотке крови и концентрации оксипуринола в плазме крови.
Сообщалось о повышении риска развития реакций гиперчувствительности при одновременном применении аллопуринола с диуретиками, в частности с тиазидами, особенно у пациентов с нарушением функции почек.
Ингибиторы АПФ
Сообщалось о повышении риска развития реакций гиперчувствительности при совместном применении аллопуринола с ингибиторами АПФ, особенно при нарушениях функции почек.
Способ применения и дозировка
Принимать после еды, не разжевывая, запивая большим» количеством воды.
Взрослые
Для уменьшения риска побочных реакций лечение начинают с низкой дозы, например, 100 мг/сутки, которую повышают только в случае недостаточного ответного снижения концентрации уратов в сыворотке крови.
Следует проявлять особую осторожность при нарушении функции почек (см. подраздел «Пациенты с нарушением функции почек»).
При подборе дозы препарата рекомендуется использовать следующие режимы дозирования:
100—200 мг в сутки при легком течении заболевания; 300- 600 мг в сутки при среднетяжелом течении заболевания; 700- 900 мг в сутки при тяжелом течении заболевания.
Если при расчете дозы необходимо исходить из массы тела пациента, то доза должна составлять от 2 до 10 мг/кг/сутки.
Педиатрическая популяция
Дети до 15 лет: 10-20 мг/кг массы тела в сутки до максимальной суточной дозы 400 мг.
Аллопуринол применяется у детей в редких случаях, за исключением онкологических заболеваний (особенно лейкемии) и некоторых ферментативных нарушений (например, синдром Леша-Нихена).
Пациенты пожилого возраста
При отсутствии конкретных данных следует применять минимальные эффективные дозы, обеспечивающие достаточное снижение концентрации уратов в сыворотке крови. Особое внимание необходимо уделить рекомендациям по подбору дозы препарата для пациентов с нарушенной функцией почек и некоторых других состояний (см. подраздел «Пациенты с нарушением функции почек» и раздел «Меры предосторожности»).
Пациенты с нарушением функции почек
Поскольку аллопуринол и его метаболиты выводятся из организма почками, нарушение функции почек может приводить к задержке препарата и/или его метаболитов с последующим удлинением периода их полувыведения из плазмы крови. При тяжелой почечной недостаточности целесообразно применять Аллопуринол в дозе менее 100 мг в сутки или применять разовые дозы по 100 мг с интервалом более одного дня.
Если есть возможность контролировать концентрацию оксипуринола в плазме крови, то доза Аллопуринола должна быть скорректирована таким образом, чтобы поддерживать уровень оксипуринола в плазме крови ниже 100 мкмоль/л (15,2 мг/л).
Аллопуринол и его метаболиты удаляются из организма путем гемодиализа. Если гемодиализ требуется 2- 3 раза в неделю, то следует рассмотреть альтернативный режим лечения — прием 300-400 мг Аллопуринола сразу после завершения каждого сеанса гемодиализа (между сеансами темодиалича препарат не принимается).
Пациенты с нарушением функпии печени
У пациентов с нарушением функции печени следует применять сниженные дозы. На ранних этапах терапии рекомендуется осуществлять периодический контроль лабораторных показателей функции печени.
Лечение состояний с высоким обменом уратов, например, неоплазий, синдрома Леша-Нихена
Желательно перед началом цитотоксичеекой терапии провести коррекцию существующей гиперурикемии и/или гиперурикозурии с помощью Аллопуринола. Важно обеспечить адекватную гидратацию для поддержания оптимального диуреза‚ а также обеспечить ощелачивание мочи для увеличения растворимости в моче уратов/мочевой кислоты. Дозировка Аллопуринола должна быть на нижней границе рекомендованного диапазона доз.
Если функция почек скомпрометирована развитием мочекИслой нефропатии ИЛИ другой почечной патологией, то лечение следует продолжать в соответствии с рекомендациями, представленными в подразделе «Пациенты с нарушением функции почек».
Эти меры могут уменьшить риск отложения ксантина и/или мочевой кислоты, осложняющее течение болезни.
Рекомендации по мониторингу
Для установления оптимальной дозы препарата необходимо проводить периодический мониторинг концентрации уратов в сыворотке крови, а также уровень уратов/мочевой кислоты в моче.
Способ применения
Таблетки для приема внутрь. Аллопуринол можно принимать 1 раз в сутки после еды. Препарат хорошо переносится, особенно после еды. Если суточная доза превышает 300 мг и возникают желудочно-кишечные нарушения, целесообразно разделение дозы на несколько приемов.
Оригинальные исследования
Алкоголь и клиническая картина у больных подагрой
В.Г. Барскова, М.С. Елисеев, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Цель исследования. Изучение влияния алкоголя на клинические проявления у больных подагрическим артритом.
Материал и методы. В исследование включены 280 мужчин, больных подагрой (критерии S.L. Wallace). Для выявления скрытой тяги к алкоголю использовался вопросник CAGE, путем опроса выявлялось количество принимаемого алкоголя в неделю. У всех больных оценивали антропометрические показатели, сывороточные уровни печеночных ферментов, билирубина, креатинина, мочевой кислоты, мочевины, липидного обмена, клинический анализ крови, концентрацию СРБ. Рассчитывали 10-летний тотальный риск (в %) развития коронарных болезней сердца, инфаркта миокарда и кардиоваскулярной смерти.
Заключение. Выявлена зависимость между возрастом дебюта подагры и количеством принимаемого алкоголя. Учитывая, что молодые больные принимали большее количество алкоголя, прямой связи между приемом алкоголя и кардиоваскулярным риском не отмечалось. Однако связь между приемом алкоголя и выраженностью висцерального ожирения, подагрического воспаления, уровнем мочевой кислоты может говорить о косвенном повышении у них кардиоваскулярного риска.
Ассоциация подагры с интенсивным приемом алкоголя давно доказана . Частота алкогольинду-цированной подагры не определена, но хорошо известно, что больные подагрой употребляют алкоголь в повышенных количествах. Так, объем принимаемого алкоголя в неделю у больных подагрой был практически в 2 раза больше, чем у обследованных контрольной группы . Показано , что и гиперурикемия, и острый подагрический артрит ассоциируются с приемом алкоголя. Описано несколько механизмов ал-когольиндуцированной гиперурикемии. В частности, острый алкогольный эксцесс вызывает временную ла-ктат-ацидемию, в условиях которой снижается экскреция уратов . Хроническое употребление алкоголя стимулирует продукцию пуринов путем усиления деградации аденозинтрифосфата до аденозинмоно-фосфата через конверсию ацетата до ацетил-коА . Имеет значение и характер алкоголя. Так, пуриновые составляющие пива, включая быстро реабсорби-рующийся гуанозин, вызывают гиперпродукцию уратов . В компоненты виски, портвейна и других крепких алкогольных напитков входит свинец, снижающий экскрецию мочевой кислоты . Наконец, при употреблении алкоголя происходит инги-биция образования активного метаболита — оксипу-ринола, с чем связан низкий эффект аллопуринола у продолжающих употреблять алкоголь больных подагрой . Таким образом, имеются многочисленные свидетельства излишнего употребления алкоголя у больных подагрой, приводящего к гиперурикемии и острому артриту.
Целью данного исследования было изучение различными методами оценки приверженности к алкоголю у больных подагрой, а также связи приема алкоголя с кардиоваскулярными факторами риска и показателями, отражающими тяжесть болезни.
Материал и методы. В анализ включено 280 мужчин, больных подагрой, диагностированной на основании классификационных критериев S.L.Wallace и соавт. , у 60% больных диагноз верифицирован выявлением кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости или тофусах. Медиана возраста больных на момент включения в исследование составила 51,8 года, от 19 до 78 лет. У 94 из них отмечался межприступный период, у остальных — подагрический артрит. У 40% больных имелись подкожные тофусы.
Количество декларируемого больными алкоголя измерялось в условных единицах. За 1 условную единицу (ед.) принимали 10—15 г алкоголя, содержащихся в бутылке пива, или бокале вина, или в 50 г крепких напитков. Количество условных единиц принимаемого алкоголя в неделю значительно варьировало (от 0 до 140), медиана и интерквартильный размах составил 4 ед.
Для выявления скрытой тяги к алкоголю использовали опросник CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) .
Определяли следующие антропометрические параметры: рост, массу тела, индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кеттле, окружность талии (ОТ, см), окружность бедер (ОБ, см), их соотношение (ОТ/ОБ). Диагностику ожирения и оценку его выраженности
Оригинальные исследования
осуществляли при помощи определения ИМТ по схеме, рекомендованной ВОЗ .
Для изучения кардиоваскулярного риска использовали шкалу, рекомендованную Национальной образовательной программой по холестерину (НОПХ) США, по которой рассчитывали 10-летний тотальный риск (в %) развития коронарных болезней сердца, инфаркта миокарда и кардиоваскулярной смерти . Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови определяли с помощью фотометрического ферментативного теста с этилтолуидином. За нормоурикемию принимали сывороточное значение мочевой кислоты <416 мкмоль/л.
Исследовали липидный спектр. Сывороточный уровень холестерина (ХС) изучали при помощи ферментативного фотометрического теста «Chod-PAP» по принципу ферментативного гидролиза и окисления . Триглицериды (ТГ) сыворотки крови также определяли с использованием ферментативного фотометрического теста «GPO-PAP» с глицерол-3-фосфатоксидазой (ГФО) . Сывороточный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) устанавливали с помощью метода преципитации путем прямого количественного определения (гомогенный, не требующий центрифугирования способ) . Исследования проводили на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer» (Германия) с использованием реактивов «DiaSys» и «Эспресс-Плюс». Уровень ХС ли-попротеидов низкой плотности (ХСЛНП) рассчитывали по формуле Фривальда .
Сывороточный уровень глюкозы оценивали с помощью набора для фотометрического количественного определения глюкозы в сыворотке глюкозоокси-дазным методом с помощью ферментативного теста «GOD-PAP».
У всех пациентов выполняли клинические анализы крови и мочи, определяли сывороточные уровни печеночных ферментов, билирубина, мочевины и креатинина.
Результаты исследования. Количество условных единиц алкоголя, принимаемых больными подагрой в неделю. Расспрос больных показал, что 53% из них начали принимать алкоголь уже в течение второго десятилетия жизни, при этом 66% принимали алкоголь 1 раз в неделю и более.
В связи с полученными данными о большем объеме алкоголя, принимаемого именно молодыми больными, становится объяснимым отсутствие связи между количеством принимаемого алкоголя и уровнем кардиоваскулярного риска (r=-0,17, p<0,001), так как в шкалу кардиоваскулярного риска входит возраст.
52,0 ед. и у 80 больных с уровнем мочевой кислоты более 600 мкмоль/л — 58,0 ед. (р<0,05).
Уровень у-ГТП неоднозначно коррелировал с некоторыми показателями липидного обмена (табл. 1). Обращала на себя внимание прямая корреляция между уровнем у-ГТП и содержанием не только ХС и ТГ, но и ХСЛВП.
Получены данные о наличии прямой связи между уровнем у-ГТП и СОЭ и содержанием СРБ (r=0,16, p<0,01, для обоих показателей). На рис. 1 представлено распределение значений СРБ в зависимости от уровня у-ГТП, при этом по мере нарастания уровня у-ГТП отмечается увеличение уровня СРБ.
Особенности клинической картины у больных подагрой, имеющих скрытую тягу к алкоголю по результатам опросника CAGE. 183 больных согласились участвовать в опросе, который показал наличие скрытой тяги к алкоголю у 46% из них. Медиана и интервартильный размах уровня у-ГТП у 183 боль-
Оригинальные исследования
ных находились на верхней границе нормы — 50,0 , колеблясь от 8 до 510 ед. У 49% опрошенных уровень у-ГТП был повышен и составлял
Таблица 1. Корреляционные коэффициенты, отражающие связь уровня g-ГТП и показателей липидного и углеводного обмена (^<0,01 )
Показатель
ХС
ТГ
ХСЛОНП
ХСЛВП
Глюкоза
Уровень у-ГТП
r=0,15
r=0,24
r=0,25
r=0,22
r=0,22
Примечание. Здесь и в табл. 2: ХСЛОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности.
400 ——————————————————————————————————————————————
350 300 250 ^ 200
150 100 50 0
♦ ♦ ♦ ♦
♦ ♦
♦ ♦ * ♦ ♦ ♦ ♦ ь
♦* * * 5v* * * ♦♦ Ф ! . ; * ► *
• І 1 1 * ж ▼ :> ♦ * *$ ♦ + ** ♦ ► ♦ *
0,33 8,70 16,85 25,10 33,47 42,45
4,51 12,70 21,00 29,10 37,63
СРБ
Рис. 1. Значения высокочувствительного СРБ в зависимости от уровня у-ГТП
Проведенный анализ показал, что САGE-нега-тивные и CAGE-позитивные больные не отличались по возрасту (51,2+10,1 и 52,1+10,1 года), но разнились по некоторым антропометрическим характеристикам и показателям липидного обмена (табл. 2). CAGE-позитивные больные имели большие выраженность висцерального ожирения и уровень атерогенных липидов. Однако уровень кардиоваскулярного риска у них был идентичным таковому у CAGE-негативных пациентов, медиана в обеих группах составила 10 ед.
Анализ показателей, отражающих тяжесть течения подагры у CAGE-позитивных и CAGE-негативных больных выявил следующие различия: у CAGE-позитивных больных на момент осмотра достоверно чаще отмечались воспаление суставов (^<0,05) и хронический артрит ^<0,01; рис. 2).
Обсуждение. Бытует мнение, что прием умеренных доз алкоголя не оказывает существенного негативного влияния на здоровье человека и приводит к снижению риска развития атеросклероза. Однако
этот миф давно опровергнут. По данным популяционных исследований, в Европе отмечается рост алко-гольиндуцированных заболеваний , а их число, согласно МКБ-10, превышает 20. В этой связи большое значение придается ранней диагностике ассоциированных с приемом алкоголя заболеваний .
По данным ряда авторов, изучающих проблемы диагностики алкоголизма, на вопрос о количестве условных единиц алкоголя, принимаемых в неделю, больные часто не дают прямого ответа. Данный метод оценки во многом субъективен. Например, в классификации Американского национального института алкогольной обузы и алкоголизма анализ условных единиц принимаемого алкоголя используется только до момента выявления пограничного уровня его потребления. При определении следующих стадий — алкогольной обузы и алкогольной зависимости — он не используется, так как не в полной мере отражает реальное потребление алкоголя . Это может объяснить полученные нами данные, свидетельствующие
Оригинальные исследования
Таблица 2. Антропометрические характеристики
и показатели липидного обмена
у САОЕ-негативных и СЛОЕ-позитивных больных
Параметр САGE-неraтивные САGE-позитивные
(и=118) (n=65)
Масса тела, кг
ИМТ, кг/м2
ОТ, см
ОТ/ОБ
ТГ, мг/дл
ХСЛОНП, мг/дл * р<0,05;** р<0,01.
91,6+17,2 30,1+4,7 104,9+12,7 0,9+0,06 144,5 27,8
97,0+15,9* 31,3+4,6* 109,5+12,8* 1,01+0,04** 199,7 * 50,4 **
%
CAGE-негативные CAGE-позитивные
I I — артрит на момент осмотра I I — хронический артрит
Рис. 2. Частота артрита на момент осмотра и частота хронического артрита у больных подагрой по результатам ответов на опросник CAGE
о клиническом значении приема алкоголя больными подагрой, несмотря на декларируемое большинством обследованных умеренное его потребление (не более 2 ед. в день).
В частности, оценка условных единиц алкоголя, несмотря на некоторую субъективность, позволила продемонстрировать зависимость между возрастом дебюта подагры и количеством принимаемого алкоголя. Другой отличительной чертой больных оказалась большая масса тела. Это подтверждают и данные литературы о предикторной роли приема алкоголя и ожирения в генезе подагры . Так, известно, что прием алкоголя приводит к выраженному снижению экскреции уратов почками , а хроническое употребление алкоголя стимулирует продукцию пуринов, способствует развитию гиперурикемии . Можно также предположить, что прием алкоголя способствует и развитию ожирения, учитывая его большую энергоемкость.
Таким образом, огромное клиническое значение приема алкоголя больными подагрой не может быть поставлено под сомнение данными об «умеренном» его употреблении, полученными в результате опроса.
В этой связи нельзя забывать и о негативном социальном значении алкоголя. Показано, что даже «умеренное» употребление спиртных напитков повышает риск любых органных патологий и психосоциальных расстройств . Кроме того, неясно, каков риск развития алкоголизма у лиц, относящихся к группе «умеренного» употребления алкоголя, какой может быть роль в развитии алкоголизма пропаганды ежедневного приема небольших доз спиртных напитков. Но известно, что разъяснение детям вреда приема алкоголя может существенно снижать в будущем его употребление .
В последние годы все более широко используются специально разработанные опросники, в частности CAGE. Его применение позволяет с большей точностью говорить о наличии скрытой тяги к алкоголю, особенно при сочетании с повышенным уровнем у-ГТП (одним из наиболее чувствительных лабораторных маркеров приема алкоголя) . Считается, что только длительное (в течение нескольких недель) ежедневное употребление в среднем 80—200 г алкоголя приводит к повышению этого показателя . Использованные методы оценки алкогольной зависимости у больных подагрой показали важность комплексного подхода с применением как самостоятельно заполняемых анкет, так и определения такого биохимического маркера, как у-ГТП.
Интересно, что с помощью опросника CAGE наличие скрытой тяги к алкоголю выявлено почти у половины больных подагрой. Помимо связи с выраженностью висцерального ожирения, у CAGE-позитивных больных имелись и типичные для алкоголизма нарушения липидного обмена, в частности гипертриглицеридемия и повышение уровня ХСЛОНП . Коррелировал с сывороточным уровнем ТГ и уровень у-ГТП — один из наиболее чувствительных индикаторов систематического потребления алкоголя . Кроме того, уровень у-ГТП ожидаемо коррелировал с количеством декларируемых условных единиц принимаемого алкоголя, а также с активностью трансаминаз, щелочной фосфата-зы и гиперхолестеринемией — маркеров алкогольной болезни печени . Выявлена и обратная связь уровня у-ГТП с сывороточным уровнем ХСЛВП, что обусловлено способностью умеренных доз алкоголя повышать
Оригинальные исследования
уровень ХСЛВП . При этом не установлена корреляция уровня у-ГТП и количества принимаемого алкоголя с уровнем кардиоваскулярного риска, что объясняется не только разнонаправленными связями с липидами, но и большим объемом принимаемого алкоголя именно молодыми больными. Естественно, что у молодого, не ограничивающего себя в приеме алкоголя больного уровень кардиоваскулярного риска будет относительно низким, учитывая, что в оценочную шкалу входят возраст и уровень ХСЛВП. Тем не менее именно у CAGE-позитивных больных был больший ИМТ, ОТ, а сывороточный уровень у-ГТП коррелировал с уровнями ХС, ТГ и глюкозы.
Наибольшее же клиническое значение имела связь тяжести течения подагры с наличием скрытой тяги к алкоголю. Причем большая частота выявления хронического артрита у CAGE-позитивных больных подагрой не ассоциировалась с возрастом. Этот факт может быть следствием длительного негативного влияния алкоголя на течение подагры. Отражением влияния алкоголя могут служить тяжесть течения заболевания и наличие корреляции между сыворо-
точными уровнями у-ГТП и мочевой кислоты. Известно, что у больных подагрой, систематически употребляющих алкоголь, острые приступы артрита могут развиваться при меньшем сывороточном уровне мочевой кислоты, чем у больных подагрой, не злоупотребляющих алкоголем . При адекватной терапии аллопуринолом или урикозуриками обострения артрита часто связаны именно с хроническим потреблением алкоголя , а эффективность аллопуринола, как было показано ранее, резко снижается при приеме алкоголя . Наконец, частота приступов артрита у молодых больных подагрой ассоциируется с приемом алкоголя .
Заключение. Таким образом, корреляции уровня у-ГТП с уровнем СРБ и СОЭ, а также большое количество больных с хроническим артритом именно среди САGE-позитивных больных указывают на значительное влияние алкоголя на клиническую картину подагры и опосредованное повышение риска кардиоваскулярных заболеваний путем ассоциации с такими метаболическими нарушениями, как ожирение и дислипидемия.
1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Научно-практическая ревматология 2004; 1: 5-7.
2. Drum D.E., Goldman P.A., Jankowski C.B. Elevation of serum uric acid as a clue to alcohol abuse. Arch Intern Med 1981; 141:
7. Gibson T., Rodgers A.V., Simmonds H.A., Toseland P. Beer drinking and its effect on uric acid. Br J Rheumatol. 1984; 23: 203-9.
8. Halla J.T., Ball G.V. Saturnine gout: a review of 42 patients. Semin Arthritis Rheum 1982; 11: 307-14.
9. Lin J.L., Huang P.T. Body lead stores and urate excretion in men with chronic renal disease. J Rheumatol 1994; 21: 705-9.
10. Kaneko K., Fujimori S., Akaoka I. Changes caused by ethanol intake on metabolism of hypouricemic agents (combination
ЛИТЕРАТУРА
of allopurinol and benzbromarone). Adv Exp Med Biol 1991; 309: 139-42.
11. Ralston S.H., Capell H.A., Sturrock R.D. Alcohol and response to treatment of gout. BMJ 1988; 296: 1641-2.
13. Ewing J.A. Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire. JAMA 1984; 252: 1905-7.
17. Seidell J. Obesity in Europe. Obes Res 1995; 3 (suppl 2): 89s-93s.
29: 1798-802.
20. Rifai N., Bachorik P.S., Albers J.J. Lipids, lipoproteins and apolipoproteins. In: Burtis
C.A., Ashwood E.R. (eds). Tietz Textbook of Clinical Chemistry.- 3rd ed. Philadelphia: W.B Saunders Company; 1999: 809-61.
27. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W. et
Оригинальные исследования
al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004; 363 (9417): 1277-81.
28. Chen S.Y., Chen C.L., Shen M.L. et al. Trends in the manifestations of gout in Taiwan. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1529-33.
29. Bonnie R.J., O’Connell M.E. (eds). The National Academies Press; Washington,
D.C.: 2004. Reducing underage drinking: A collective responsibility.
30. O’Connor P.G. Problem drinkers: find them, keep them, don’t lose treat them. J Gen Intern Med 2005;20(1): 96-7.
33. Wehr H. Effect of ethyl alcohol on the metabolism of lipids and lipoproteins. Przegl Lek 1987; 44 (6): 510-2.
34. Cramp M.E., Williams R. Hepatitis in alcohol and drag misusers: practical issues. Addict Biol 1997; 2 (4): 411-9.
Скорость клубочковой фильтрации у больных подагрой и факторы, на нее влияющие
Ф.М. Кудаева1, А.В. Гордеев2, В.Г. Барскова1
1ГУИнститут ревматологии РАМН, 2ЦКБ Управления делами Президента РФ, Москва
Цель исследования. Изучение фильтрационной способности почек у больных подагрой и ее связи с клиническими проявлениями заболевания.
Материал и методы. В исследование включены 285 больных с достоверным диагнозом подагры (классификационные критерии Б.Ь^а11асе и соавт.) и длительностью болезни в среднем 6,5 года. Изучали связь скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с возрастом, полом больных и длительностью подагры. Оценивали также корреляцию СКФ с основными лабораторными показателями. Результаты исследования. Отмечено достоверное снижение СКФ с возрастом и по мере увеличения длительности болезни. Наиболее сильная зависимость наблюдалась между количеством пораженных суставов, подкожных тофусов и суммарным значением индекса тяжести (ИТ) подагры. Уровень СКФ был напрямую связан с концентрацией гемоглобина, эритроцитов крови и обратно пропорционален уровню высокочувствительного СРБ. У женщин СКФ оказалась ниже, чем у мужчин, независимо от возраста.
Не отмечено связи СКФ с компонентами метаболического синдрома, кроме САД, однако СКФ снижалась при увеличении уровня кардиоваскулярного риска.
Заключение. Существует зависимость между состоянием азотовыделительной функции почек и возрастом больных, длительностью и ИТ подагры. Наличие АГ, ИБС, ХСН достоверно ухудшает азотовыделительную функцию почек при подагре.
Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредо-выми и/или генетическими факторами .
Поражение почек при подагре наряду с артритом является одним из основных клинических проявлений болезни, поскольку именно функциональное состояние почек (ФСП), главного органа выведения мочевой кислоты, определяет тяжесть течения и прогноз заболевания . Поэтому исследованию ФСП в динамике уделяется особое внимание.
Нефролитиаз у больных первичной подагрой встречается в 1000 раз чаще, чем в популяции . Ранее считалось, что именно уратная нефропатия приводит к прогрессирующей хронической почечной недостаточности (ХПН), являясь непосредст-
венной причиной смерти у 17—41% больных подагрой . Однако более поздние исследования показали, что даже многолетняя подагра, сопровождающаяся отложением кристаллов МУН и/или мочевой кислоты в интерстициальной ткани мозгового вещества почек (микротофусы), без других факторов риска не вызывает необратимого нарушения функции почек, которое могло бы привести к летальному исходу. Выраженное повреждение почек, действительно являющееся причиной смерти у ряда больных подагрой, главным образом обусловлено сопутствующими заболеваниями — артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), ИБС, нефролитиазом, пиелонефритом, отравлением свинцом, а также применением различных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков .
Главный ревматолог Минздрава Наталья Мартусевич о подагре и о том, как от нее уберечься.
ОБ этом недуге известно с незапамятных времен. Его симптомы описывали в своих трактатах древние лекари, всячески пытаясь облегчить страдания своих пациентов. Сегодня в европейских странах и США от него страдает около 2 процентов жителей. В Беларуси зарегистрировано порядка 12,5 тысячи пациентов с таким диагнозом. А ежегодно его впервые устанавливают примерно 2 тысячам. Причем половина — люди трудоспособного возраста. По мнению главного внештатного ревматолога Минздрава Натальи МАРТУСЕВИЧ, справляться с хроническим заболеванием, которое может привести к серьезным последствиям со здоровьем, было бы намного проще, если бы пациенты строго придерживались рекомендаций врачей.
— Наталья Альбертовна, подагра в переводе с древнегреческого — «капкан для ног»… Уже сотни лет она в прямом смысле доставляет немало боли человечеству. Вот и недавно с ней пытались связать уход из жизни молодой российской певицы. Говорят, в те дни в интернете было множество запросов, касающихся этого заболевания. Значит, проблема волнует.
— Действительно, подагру когда-то называли барской болезнью, или недугом аристократов. Давно подметили, что страдали от нее, как правило, люди состоятельные, которые могли себе позволить есть много мяса, пить различные вина. Сегодня уровень жизни высокий, поэтому и заболевание достаточно частое. Тенденция, которая есть в нашей стране, настораживает.
Если посмотреть на структуру ревматических заболеваний, то на первом месте остеоартрит. На втором — чередуются хроническая ревматическая болезнь и ревматоидный артрит. Ну а на третье стала выходить подагра.
— Для этого нужны серьезные причины…
— Среди них ожирение. Также мы наблюдаем увеличение количества лекарственно индуцированной подагры. Речь о пациентах с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, которые принимают препараты ацетилсалициловой кислоты, которая блокирует выведение мочевой кислоты. Еще одна группа препаратов — мочегонные, в частности, тиазидные диуретики.
— Какие процессы происходят в организме во время развития заболевания?
— Первый и достаточно важный период — бессимптомная гиперурикемия (высокое содержание в крови уровня мочевой кислоты). Повышается ее уровень из-за пуринов (веществ, которые содержатся в белковой пище). А за выведение отвечают почки.
Если у человека их функция изменена, при этом рацион состоит преимущественно из продуктов, богатых белками, концентрация мочевой кислоты увеличивается.
Алкоголь, кстати, блокирует ее выведение. Формирование клинических проявлений наступает, когда уровень мочевой кислоты настолько повышается, что происходит кристаллизация ее солей. Это может привести к хроническому течению заболевания, в том числе постоянному воспалению, увеличению числа приступов, развитию подагрических тофусов — отложению солей, которые могут образовываться в разных местах. У кого на кистях рук, у кого на ушных раковинах.
— Суставы страдают?
— Со временем деформируются. Тофус разрушает костную структуру. Он может вскрываться, нагнаиваться, становясь открытыми воротами для инфекции. Причем если такая проблема возникает у пациента, вес которого более 130 килограммов, риск сепсиса повышается в разы.
— Получается, несколько лет заболевание протекает незаметно для человека. Но как не пропустить первый звонок?
— Его просто невозможно не услышать. Это будет приступ выраженного артрита с болью, которую называют «простынной» (когда даже касание простыни приводит к невыносимым страданиям). И настигает этот приступ ночью. Если взять шкалу десять баллов, то по интенсивности боль приближается к высшей отметке. Первый палец на стопе краснеет. У человека в первые сутки температура тела может повышаться до 38 градусов. На вторые спадает до 37,3—37,5. Как правило, первый приступ длится 3—5 дней, и затем подагра… затихает. Есть теория, что повышающаяся температура приводит к растворению кристаллов мочевой кислоты.
— Фактически организм пытается сам бороться с проблемой?
— Да, но проходит какое-то время, и если пациент не занимается своим здоровьем, приступы повторяются и учащаются. Когда наступает стадия хронического недуга, то один плавно переходит в другой. И со временем найти «светлый» промежуток очень сложно.
Но проблема подагры не столько в приступах, а в тех осложнениях со стороны сердца и сосудов, которые она за собой влечет. Сердечно-сосудистые заболевания на ее фоне ускоряют течение, ухудшая прогноз.
— Можно ли составить характерный портрет человека с таким диагнозом?
— Заболевание чаще встречается у мужчин. Как правило, после 40—45 лет. Внешне они будут крепкого телосложения. В медицине это называется гиперстеник.
— А в народе — богатырь…
— С небольшим или большим животом, метаболическим синдромом. Любит вкусно поесть, не отказывает себе в алкоголе. Активный образ жизни не приветствует. Второй портрет — женщина после менопаузы. У мужчин и дам болезнь часто сочетается с такими сопутствующими заболеваниями, как артериальная гипертензия (83 процента), ишемическая болезнь сердца (38 процентов), хроническая сердечная недостаточность (10 процентов), хроническая почечная недостаточность (18 процентов), сахарный диабет (25 процентов), атеросклероз.
— Генетика играет свою роль?
— Наследственность — один из факторов риска. Есть редкие случаи, когда подагра развивается до 30 лет. И при этом необязательно пациент страдает от лишних килограммов. Чаще всего в роду по мужской линии есть проблемы. Это может быть связано с нарушением синтеза или выведения мочевой кислоты.
— Правда ли, что подагрики зачастую люди неординарные, нередко талантливые, яркие личности…
— Мочевая кислота действительно стимулирует умственную деятельность.
Как правило, это очень позитивные люди, эмоциональные. Но такое отношение к жизни имеет и обратную сторону.
Такие пациенты наименее привержены к лечению. Они считают так: прошел приступ — и хорошо, значит, можно вздохнуть спокойно. А ведь не все знают, что люди с подагрой в 59 процентах случаев умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. У них случаются ранние инфаркты и инсульты, мерцательная аритмия, нарушение функции почек.
— Какие ошибки совершают пациенты?
— Многие пытаются лечиться при помощи интернета. В результате, получив оттуда информацию, удлиняют приступ болезни. Как так происходит? Например, температура повышается до 38 градусов.
Человек начинает ее сбивать при помощи аспиринсодержащих препаратов, которые в свою очередь блокируют выведение мочевой кислоты. Но на этом все не заканчивается.
Пациент вдруг вспоминает, что ему назначали лекарство аллопуринол (для лечения гиперурикемии), но которое он по каким-то причинам не принимал постоянно. И решает возобновить прием. А следующий за этим перепад концентрации мочевой кислоты (если ее уровень достаточно высокий) приводит к дополнительной кристаллизации. В результате приступ длится не три дня, а 12! Это самая типичная ошибка, о которой мы постоянно напоминаем нашим пациентам.
Надо понимать, что подагра — модель недуга с сопутствующими хроническими проблемами. Для лечения существуют медикаментозные препараты — нестероидные противовоспалительные, гормональные, колхицин для купирования приступа. Принимать их можно только после консультации со специалистом. Самостоятельное употребление нестероидных противовоспалительных бывает опасно. Особенно в пожилом возрасте. Купирование приступа должно строго контролироваться врачом. Часто человек считает, раз прошел приступ, значит, зачем глотать таблетки? Но даже в периоды «затишья» важно не забывать о приверженности лечению. После первого приступа необходимо постоянно принимать препараты, которые тормозят развитие заболевания.
«Золотым стандартом» в лечении подагры считается аллопуринол.
Нельзя назначать сразу три таблетки, так как это может спровоцировать приступ. Алгоритм должен быть таким. Спустя две недели после выхода из приступа пациент идет в поликлинику, где ему определяют уровень мочевой кислоты. Это и есть тот, от которого надо отталкиваться, чтобы подобрать базисную терапию. Назначается сначала одна таблетка. Пациент в течение недели ее принимает. Через неделю необходимо смотреть, насколько снизилась мочевая кислота. В следующую неделю добавляется еще таблетка. Так уровень мочевой кислоты доводится до целевого, который и защищает от атак, — 0,36 ммоль/литр.
Если возникает приступ, аллопуринол и базисную терапию нельзя отменять. В европейских рекомендациях на этапе подбора терапии предлагается лечение нестероидными противовоспалительными либо колхицином.
— Наталья Альбертовна, а какие меры профилактики? Можно ли притормозить развитие болезни?
— Здоровый образ жизни, своевременное лечение артериальной гипертензии, контроль массы тела. В частности, для мужчин очень важно следить за наличием абдоминального жира (в области живота). Ведь именно с ним связана повышенная концентрация инсулина, которая также блокирует выведение мочевой кислоты. Не случайно говорят, что в последующем лечении подагры количество таблеток зависит от окружности талии. Чем она больше, тем больше препаратов надо принимать.
Излечиться от недуга полностью не получится. Но надо стараться минимизировать количество приступов. Поэтому важно правильное рациональное питание, ограничение продуктов, богатых пуриновыми основаниями и вызывающих повышение уровня мочевой кислоты. К ним относятся говядина, свинина, морепродукты, жирные виды рыбы. Особенно негативно влияют на здоровье наваристые бульоны, сахар, десерты, алкоголь (особенно пиво, крепкие напитки). Щавель, бобовые, шпинат лучше исключить из рациона. Старайтесь соблюдать щелочную диету, пить больше жидкости. Поощряются обезжиренные или с низким содержанием жира молочные продукты, овощи. Знаете, иногда случаются парадоксальные ситуации. Мы рекомендуем ограничивать конкретные мясные продукты, а пациент переходит на хлебобулочные изделия. В результате увеличивается абдоминальный жир, рост массы тела и… учащение приступов.
