Парез возвратного нерва

lar joint / Abstract of a thesis … of a Doctor of Medical Sciences. — Omsk, 2009. — 35 p.

Medical Technologies». — M., 2006. — P. 80.

11. Tkachenko S.S. Osteosynthesis. — L.: Medicine, 1987. — 272 p.

13. Tkachenko S.S. Transcutaneous osteosynthesis. -L.: S.M. Kirov Military Medical Academy. — 1984. -P. 122.

Координаты для связи с авторами: Бобылев Николай Геннадьевич — зав. кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ, тел. +7-962-587-48-01, e-mail: bobylev_53@mail.ru; Тарасова Фаина Иннокентьевна — доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ; Бобылев Анатолий Геннадьевич — доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-ли-цевой хирургии ДВГМУ; Берикашвили Гурам Тимуразович — ассистент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ; Снурницина Зоя Адольфовна — заместитель главного врача по клини-ко экспертной работе ГБ № 2 им. Матвеева; Ладнюк Алексей Павлович — челюстно-лицевой хирург ГБ № 2 им. Д.Н. Матвеева; Рыбалко Владимир Викторович — доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ; Дубина Евгения Александровна — челюстно-лицевой хирург Краевой клинической больницы № 1.

□□□

УДК 616.215: 617.4-083 А.В. Савенок, В.Э. Кокорина

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Резюме

В статье проведен анализ результатов реабилитации 39 пациентов с двусторонними повреждениями возвратного нерва после выполнения хирургических вмешательств на щитовидной железе за период с 2012 по 2016 годы. Предложен алгоритм междисциплинарного взаимодействия хирургов и оториноларингологов при ведении пациентов с хирургической патологией щитовидной железы. Определены оптимальные сроки реконструктивных оперативных вмешательств на гортани — не ранее 12 месяцев после возникновения пареза (паралича). Разработанный способ — ларингопластика с задней подслизистой хордотомией, удалением голосового отростка черпаловидного хряща и латерофиксацией шовным материалом задней трети голосовой складки, примененный у 37 пациентов, позволяет эффективно восстановить дыхание при сохранении голоса, при этом обладает малой травматичностью с отсутствием выраженной рубцовой деформации послеоперационной области. Проведен анализ полученных осложнений в раннем послеоперационном периоде (1-7-е сутки).

Ключевые слова: гортань, паралич голосовых складок, щитовидная железа.

A.V. Savenok, V.E. Kokorina

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary

Key words: larynx, vocal cord paralysis, thyroid.

Двусторонний паралитический стеноз гортани является жизнеугрожающим состоянием, часто требующим экстренной медицинской помощи. Парез (паралич) голосовых складок может быть вызван разными причинами, но наиболее часто двусторонние парезы обусловлены ятрогенными повреждениями возвратных гортанных нервов после хирургических вмешательств на щитовидной железе . Большинство повреждений возвратного гортанного нерва не диагностируется хирургами интраоперационно, а зачастую выявляются только при развитии выраженной клинической картины. Несвоевременная диагностика с отсутствием адекватной медикаментозной терапии в ранние сроки приводит к тому, что пациенты поступают в оториноларингологические стационары либо с декомпенсированным стенозом гортани, либо с сформировавшейся патологической реинервацией голосовых складок.

Несмотря на усовершенствование хирургической техники оперативных вмешательств на щитовидной железе (идентификация возвратного гортанного нерва, эндоскопический контроль) и использование аппаратуры для интраоперационного нейромониторинга, частота повреждений возвратных гортанных нервов остается по-прежнему высокой и составляет 4,6-11 % . Значительно повышен риск повреждения

Материалы

В период с 2012 по 2016 годы было обследовано 39 пациентов (34 женщины и 5 мужчин, средний возраст -57,3±13,4 года), обратившихся в Хабаровский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России и КГБУЗ ГБ № 2 им. Д.Н. Матвеева по поводу двустороннего паралитического стеноза гортани после оперативных вмешательств на щитовидной железе. Период обращения к оториноларингологу с жалобами на осиплость голоса, нарушение дыхания различной степени выраженности, нарушение глотания колебался от 28 дней до 13 лет после оперативного вмешательства на щитовидной железе.

Анализ выписных эпикризов показал, что у 29 % пациентов была проведена тиреоидэктомия по поводу узлового зоба, у 67 % — диффузного токсического зоба, у остальных — по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы. В выписках отсутствовали

возвратного гортанного нерва при реоперациях или по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы — 5,6-6,7 % .

Оптимизация методик консервативного лечения пациентов, при отсутствии пересечения ствола возвратного нерва с его транзиторной ишемией за счет сдавления гематомой, либо рубцовой тканью позволит значительно повысить процент реабилитации пациентов с паралитическими стенозами гортани. Вопрос реабилитации функции дыхания, при сохранении социально приемлемого голоса, также далек от решения . Большинство предложенных способов имеют ряд недостатков не достигая оптимального соотношения функций дыхания и фонации.

В настоящий момент существует необходимость в разработке междисциплинарного взаимодействия хирургов и оториноларингологов при ведении пациентов с хирургической патологией щитовидной железы с внедрением комплексного алгоритма ведения и реабилитации таких пациентов, направленного на своевременную диагностику повреждения возвратного нерва,

Цель исследования — повышение эффективности реабилитации пациентов с двусторонним послеоперационным паралитическим стенозом гортани после операций на щитовидной железе.

и методы

указания на осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде, только у 4 (10,2 %) пациентов тиреоидэктомия проводилась с интраопера-ционным нейромониторингом возвратных гортанных нервов. Всем пациентам было выполнено комплексное обследование: эндоларингоскопия, стробоскопия гортани, акустический анализ голоса, оценка функции внешнего дыхания, исследование крови на уровень кальция, ТТГ.

Пациентам с хроническим паралитическим декомпенсированным стенозом гортани (37 человек) было проведено оперативное лечение, направленное на восстановление просвета голосовой щели — ларингопла-стика по оригинальной методике (патент № 2525220 от 12.06.2014) с задней подслизистой хордотомией, удалением голосового отростка черпаловидного хряща и латерофиксацией шовным материалом задней трети

голосовой складки . Оперативное вмешательство выполнялось с использованием микрохирургической техники, при прямой опорной микроларингоскопии (по Клейнзассеру) с использованием аппарата радиоволновой хирургии <^ш^кгоп» в условиях общей анестезии.

Определение стороны вмешательства перед оперативным лечением проводили на основании стробоскопии гортани. Учитывали такие параметры как колебания голосовых складок, расположение голосовой складки по отношению к срединной линии, смещение слизистой волны при фонации. При парамедианном расположении голосовых складок выбирали голосо-

вую складку, расположенную ближе к срединной линии, с отсутствием или более слабым набеганием слизистой волны при фонации.

После ларингопластики осмотры пациентов у фо-ниатра с обязательным проведением эндоларингоско-пии, стробоскопии гортани, акустического анализа голоса проводились: через 2 недели после выписки, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год и затем раз в год.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 7.0.

Результаты и обсуждение

По данным анамнеза и анализа выписных эпикризов до оперативного вмешательства на щитовидной железе осмотр оториноларинголога с ларингоскопией не был проведен ни у одного пациента, и в стационарной выписке не указаны рекомендации по дальнейшему наблюдению оториноларингологом. Возможно, отсутствие междисциплинарного взаимодействия между хирургами и оториноларингологами обусловлено отсутствием в «Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом» информации о необходимости консультации оториноларинголога в послеоперационном периоде.

В нашем исследовании 87 % пациентов составляли женщины, что связано с высоким уровнем патологии щитовидной железы в Дальневосточном регионе. Восстановление подвижности одной из голосовых складок при двустороннем парезе гортани после ти-реоидэктомии мы наблюдали у 2 (5 %) пациентов (в течение первых 3 месяцев после тиреоидэктомии — 1 пациент, через 12 месяцев — 1 пациент). Поэтому вопрос о сроках реконструктивной хирургической реабилитации является спорным. По данным различных авторов рекомендованные сроки разнятся от 6 до 12 месяцев после возникновения пареза (паралича) гортани . Мы считаем, что реконструктивные операции на гортани необходимо проводить не ранее 12 месяцев после возникновения пареза.

Положение голосовых складок в парамедианной позиции было выявлено у 88 % пациентов. По данным Gupta J. у 87,5 % пациентов с двусторонним парезом гортани голосовые складки были фиксированы в пара-медианном положении .

В связи с декомпенсацией стеноза гортани экстренная трахеотомия была выполнена в раннем послеоперационном периоде 12 пациентам, у 3 пациентов декомпенсация стеноза гортани развилась на фоне ОРВИ, остальным пациентам проведена плановая трахеотомия перед ларингопластикой.

Важно отметить, что различные методы хирургического лечения двусторонних параличей гортани направлены не только на расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на восстановление голосовой функции . Трудность лечения заключается в том, что не всегда

удается восстановить просвет голосовой щели с обеспечением достаточного смыкания голосовых складок в передней трети для обеспечения качественного голоса и свободного дыхания. Необходим тщательно спланированный хирургический подход, так как при каждом повторном вмешательстве исчерпывается запас здоровых тканей с развитием стойкой тяжелой дисфонии. Обязательно необходимо предупредить пациента, с подписанием добровольного информированного согласия, о возможных стойких нарушениях голоса после ларингопластики при двустороннем параличе гортани.

По нашим наблюдениям в раннем послеоперационном периоде (1-7 сутки) после ларингопластики у большинства пациентов по данным эндоларингоско-пии отмечались следующие особенности: гиперемия и отек голосовых складок — у 25 пациентов, образование фибрина в послеоперационной области — у 15 пациентов, прорезывание фиксирующей лигатуры у 1 пациента. В более позднем послеоперационном периоде (1-3 месяца) мы наблюдали осложнения в виде прорезывания фиксирующей лигатуры — у 2 пациентов, формирование полипа гортани в области задней трети голосовой складки — у 1 пациента, рост грануляционной и рубцовой ткани — у 1 пациента, гипертрофию вестибулярных складок, полностью закрывавших просвет голосовой щели — у 1 пациента.

После проведения ларингопластики успешно были деканюлированы 67 % пациентов на сроке от 1 до 6 месяцев. Только у 27 % пациентов мы добились восстановления просвета голосовой щели, достаточного для адекватного дыхания наряду с сохранением фонаторной функции. По данным акустического анализа голоса время максимальной фонации удлинилось с 6 до 13 секунд. В 14 % случаев потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства на другой голосовой складке в связи с формированием просвета голосовой щели 3-4 мм, недостаточного для свободного дыхания. Остальным пациентам потребовались многоэтапные оперативные вмешательства в связи с развитием рестенозирующего рубцово-го процесса и формированием грануляции в области фиксирующей лигатуры. Для предотвращения роста грануляций и рубцов 4 пациентам было проведено стентирование просвета гортани и трахеи Т-образной трубкой.

Выводы

С целью оптимизации ранней диагностики пареза (паралича) гортани у пациентов с хирургической патологией щитовидной железы, необходим междисциплинарный подход, включающий в себя осмотр оториноларинголога с проведением ларингостробоскопии до- и после оперативного вмешательства на щитовидной железе, и проведении фиброларингоскопии непосредственно в операционной после экстубации пациента.

После оперативных вмешательств на щитовидной железе рекомендуется динамический осмотр оториноларингологом, с обязательным проведением ларин-

гостробоскопии сразу после выписки из стационара, через 14 дней, через 1 месяц, а далее ежеквартально в течение года.

В случае сохранения двустороннего пареза (паралича) гортани реконструктивное оперативное лечение после тиреоидэктомии необходимо планировать не ранее 12 месяцев.

При реконструктивном лечении двустороннего паралича гортани применяемый хирургический подход, должен обеспечивать запас здоровых тканей голосовых складок для обеспечения свободного дыхания и социально пригодной фонации.

Литература

1. Дайхес Н.А., Кокорина В.Э., Нажмудинов И.И. и соавт. Клинические рекомендации «Парезы и параличи гортани». — М.: НМАО МЗ РФ, 2014. — 19 с.

10. Christou N., Mathonnet M. Complications after total thyroidectomy // J Visc Surg. — 2013. — Vol. 150, № 4. -P. 249-256.

11. Dispenza F., Dispenza C., Marchese D., et al. Treat- 12. Gupta J., Varshney S., Bist S.S., Bhagat S. Clinico-

ment of bilateral vocal cord paralysis following permanent Etiolological Study of Vocal Cord Paralysis // Indian Jour-

recurrent laryngeal nerve injury // Am. J. Otolaryngol. — nal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. — 2013. —

2012. — Vol. 33, № 3. — P. 285-288. Vol. 65, № 1. — P. 16-19.

кафедрой оториноларингологии ДВГМУ, e-mail: vkokorina@mail.ru, k_lor@mail.fesmu.ru.

□□□

УДК 616.136.42-007.64-07-089

АНЕВРИЗМА СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ С ОПИСАНИЕМ ГИГАНТСКОЙ АНЕВРИЗМЫ, ЛЕЧЕННОЙ МЕТОДОМ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ

Резюме

Статья посвящена вопросам диагностики и лечения аневризм селезеночной артерии (АСА). Приводятся имеющиеся в литературе сведения о частоте их встречаемости, причинах, методах диагностики и лечения. В качестве иллюстрации описано собственное наблюдение пациента с гигантской АСА, в лечении которого использована эн-доваскулярная проксимальная эмболизация селезёночной артерии.

Ключевые слова: гигантская аневризма селезеночной артерии, эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии.

‘Far Eastern State Medical University;

2Clinical Hospital № 2;

3Consulting and Diagnostic Center «Viveya», Khabarovsk

Key words: gigantic aneurysm of splenic artery, endovascular embolization,of splenic artery.

Аневризма селезеночной артерии (АСА) впервые описана в 1770 году M.Beaussier, последующие описания сделаны только в 1844 и 1847 годах, а к 1953 году было описано лишь 262 случая этой патологии с частотой встречаемости по данным патологоанатоми-ческих вскрытий от 0,01 % до 9,8 % . P.D. Bedford и B.Lodge (1960) при проведении 250-ти последовательных аутопсий при целенаправленном осмотре селезеночной артерии (СА) обнаружили ее аневризму в 26

случаях, что составило 10,4 %, при этом размеры описанных этими авторами аневризм составляли от 0,3 до 2,5 см . АСА, размеры которых превышают 5 см, считаются гигантскими и встречаются гораздо реже. По данным F.Zampieri, et al. к 2005 году в литературе было описано всего 18 случаев гигантских АСА . В 2015 году S. Akbulut и E. Otan при анализе баз данных Pubmed, Medline, Google Sholar и Google сообщили о 69 публикациях с описанием в них

Этиология и патогенез. Причинами ПГ могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) . Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами ПГ.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном – 9% . Рядом авторов осложнения в виде пареза или паралича возвратного нерва после оперативного вмешательства на щитовидной железе и сосудистом пучке шеи обозначаются общим термином «краш-повреждения» без уточнения характера травмы. Отмечено, что нарушение иннервации гортани развивается вследствие воздействия на возвратный нерв инструментарием во время операции, при гемостазе (давление салфеткой), травме шовным материалом, гематомой, раневым экссудатом, токсическим воздействием анестетиков, дезинфицирующих растворов .
Диагностика. Диагностика ПГ основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для ПГ характерным является озвученный вдох – инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Обследование пациента с подозрением на парез или ПГ предполагает следующий алгоритм: микроларингоскопия, компьютерная томография (КТ) или рентгенотомография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях, рентгенография органов грудной клетки. Обязательно выполнение клинического и биохимического анализов крови. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом. В тех случаях, когда состояние пациента не требует срочной операции, пациентам с ПГ проводятся общеклиническое обследование, КТ органов шеи и грудной клетки, эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких, УЗИ шеи и щитовидной железы, томографическое исследование головного мозга. Для установления этиологии ПГ при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При ПГ страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем ПГ может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспираторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная операция на шее, щитовидной железе, грудной клетке, полости черепа и др.) должны наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей, который вызван ПГ.
Нарушение функции дыхания развивается при одностороннем и двухстороннем ПГ в тех случаях, когда размер голосовой щели не соответствует антропометрическим особенностям человека, при повышенной массе тела, небольших размерах гортани, значительных физических нагрузках, сопутствующей патологии (при остром и хроническом ларингите), острых респираторных заболеваниях, заболевании легких, других факторах, вызывающих дыхательную недостаточность смешанного генеза.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 мин. и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
Лечение. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно.
Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов дыхательной недостаточности больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога.
Схема лечения больных с двусторонним ПГ после струмэктомии в острой фазе (1–4 нед.):
– антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно – 7–9 дней;
– гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);
– этамзилат 2,0 внутримышечно – 1–3 сут. после операции;
– ГБО – 8–10 сеансов с 1-х сут.;
– кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 р./сут.;
– ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;
– пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно с 6–8 сут. после операции;
– поливитамины 2,0 через 2 сут. № 5 внутривенно;
– препараты с комбинированным метаболическим действием – актовегин, винпоцетин внутривенно № 10;
– физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);
– нейропротекторы – неостигмина метилсульфат подкожно.
По истечении 1 мес. после операции и при наличии двустороннего пареза гортани можно говорить о ПГ. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеостомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов. Большинство больных с двусторонним ПГ нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере паллиативного лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины (рис. 1).
Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции (рис. 2).
Реабилитация пациентов с двухсторонним парезом или ПГ позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного – голосовой. Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3–4 мес.

Литература
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766.
2. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I. М., 1983.
3. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15–17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314–315.
4. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии: Дис. … док. мед. наук. М., 2004.
5. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M.L. Robertson et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Nov. Vol. 131. № 5. P. 596–600.
6. F. Procacciante et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. 2001 Feb. Vol. 25. № 2. P. 252–253.
7. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб., 2006. С. 368.

Парез гортани — нарушение двигательной способности мышц гортани,что приводит к нарушению голосообразования и дыхательной системы. Парез гортани характеризует длительность заболевания не более одного года. Гортань — это часть верхних путей дыхательной системы между трахеей и глоткой. Функции гортани: проведение воздуха и голосообразование. Последнее осуществляется за счет колебания голосовых связок при проходе потока воздуха через голосовую щель. Внутренние мышцы гортани регулируют расширение и сужение голосовой щели, и степень натяжения связок голосовых. Иннервация этих мышц происходит за счет блуждающего нерва. Нервные центры располагаются в коре и в стволе головного мозга. Парез гортани может быть связан с патологией мышц гортани, с поражением иннервирующих их нервов или нарушениями в коре головного мозга.

Содержание

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды парезов гортани:

Этиология
Клиническая картина
- Различные виды пареза гортани имеют свои особенности.
Диагностика
Лечение

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды парезов гортани:

Миопатические — патологические изменения возникают непосредственно в мышцах.
Нейропатические — патология участка нервного аппарата мышц гортани.
- Периферический — патология блуждающего нерва или одной из его ветвей.
- Бульбарный — повреждение ядра блуждающего нерва.
- Корковый — нарушения участков коры мозга и проводящих путей.
Функциональные — нарушения процессов торможения и возбуждения в коре мозга.

В зависимости от объема поражения парез гортани бывает одно- и двусторонним. Корковые и функциональные парезы всегда двусторонние.

Этиология

Воспалительные (ларингит или ларинготрахеит)
Инфекционные (ОРВИ, грипп, туберкулез, тиф (сыпной или брюшной), сифилис, полиомиелит, ботулизм)
Заболевания мышц (миастения, полимиозит)
Заболевания нервной системы (сирингомиелия, черепно-мозговые травмы и опухоли)
Сосудистые нарушения (атеросклероз сосудов мозга и острые нарушения мозгового кровообращения)
Травмы гортани
Повреждения и сдавления ветвей блуждающего нерва на его протяжении (аневризма аорты, перикардит, дивертикулы пищевода, диффузный токсический зоб и другие)
На фоне вегето-сосудистой дистонии, неврастении, истерии, психопатии, стресса. Также парез гортани может быть спровоцирован повышенной сильной голосовой нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, пыли, дыма

Клиническая картина

Клиника пареза гортани складывается из нарушения голоса и нарушения дыхания. К первой группе симптомов (дисфонии) можно отнести снижение звучности голоса до полной его потери (афония), шепот, изменение тембра голоса, хрипота, дребезжание, утомляемость и осиплость голоса при разговоре. Вторая группа симптомов связана с нарушением проведения воздуха по дыхательным путям вплоть до полной асфиксии.

Различные виды пареза гортани имеют свои особенности.

Миопатический: двусторонний, проявляется нарушением фонации (патология аддукторов гортани) или асфиксией (патология расширителей гортани). Нейропатический: часто односторонний, характерно постепенное развитие слабости сначала мышцы, расширяющей голосовую щель, а потом аддукторов гортани. Через несколько месяцев происходит компенсаторное восстановление фонации. В первые два дня возможна асфиксия. Функциональный: при наличии сопутствующих жалоб, на фоне психо-эмоциональной нагрузки, носит преходящий характер. Характерны выраженные субъективные ощущения: першение, щекотание, боль в горле.

Диагностика

Для диагностики пареза гортани необходимы консультации отоларинголога, невролога, психоневролога, психиатра, пульмонолога, нейрохирурга, торакального хирурга,фониатораи эндокринолога. При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на эмоциональный фон пациента, перенесенные инфекционные заболевания и оперативные вмешательства на органах щитовидной железы и грудной клетки. Далее следует провести микроларингоскопию для оценки состояния голосовых связок и слизистой гортани, рентгенографию и компьютерную томографию гортани. Электромиография и электронейрография помогут оценить функцию мышц и нейромышечной передачи, а стробоскопия, фонетография, электроглоттография и определение времени для максимальной фонации — голосовую функцию. Также нужно провести обзорную рентгенографию органов, пищевода,УЗИ шитовитки, сердца, грудной клетки, КТ средостения, МРТ головного мозга. При отсутствии субстрата заболевания необходима консультация психиатра. Важно дифференцировать парез гортани с подвыхихом, крупом или артритом черпало-перстневидного сустава, врожденным стридором.

Лечение

Инфекционно-воспалительная — антибактериальная и противовирусная терапия
Невриты — нейропротекторы и витамины группы В
Миопатическая — биогенные стимуляторы (алоэ, АТФ), стимуляторы мышечной активности (прозерин)
Функциональная — нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и седативные препараты
Последствия инсульта или ЧМТ- сосудистые препараты и ноотропы
Оперативные методы лечения: натяжение голосовых связок, хирургическое лечение основного заболевания по показаниям
При развитии асфиксии выполняется трахеотомия и трахеостомия

Видео: Операция по восстановлению голоса при одностороннем парезе гортани (имплантационная микрохирургия). Хирургическое вмешательство выполнено 12 ноября 2018 г.

Проводят этиопатогенетическую и симптоматическую терапию. Лечение начинают с устранения причины неподвижности половины гортани, например, декомпрессии нерва; дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии в случае повреждения нервного ствола воспалительного, токсического, инфекционного или травматического характера.
Методы лечения параличей гортани.
Этиопатогенетическое лечение.
Декомпрессия нерва.
Удаление опухоли, рубца, снятие воспаления в зоне повреждения.
Дезинтоксикационная терапия (десенсибилизирующая, противоотёчная и антибиотикотерапия).
Улучшение нервной проводимости и предотвращение нейродистрофических процессов (трифосфаденин, витаминные комплексы, иглорефлексотерапия).
Улучшение синаптической проводимости (неостигмина метилсульфат).
Симуляция регенерации в зоне повреждения (электрофорез и лечебно-медикаментозные блокады неостигмина метилсульфатом, пиридоксином, гидрокортизоном).
Стимуляция нервной и мышечной активности, рефлексогенных зон.
Мобилизация черпаловидного сустава.
Хирургические методы (реиннервация гортани, ларинготрахеопластика).
Симптоматическое лечение.
Электростимуляция нервов и мышц гортани.
Иглорефлексотерапия.
Фонопедия.
Хирургические методы (тиро-, ларингопластика, имплантационная хирургия, трахеостомия).
Цели лечения.
Цель лечения — восстановление подвижности элементов гортани или компенсация утраченных функций (дыхания, глотания и голоса).
Показания к госпитализации.
Помимо тех случаев, когда планируется хирургическое лечение, желательно госпитализировать пациента на ранних сроках заболевания для проведения курса восстановительной и стимулирующей терапии.
Немедикаментозное лечение.
Эффективно применение физиотерапевтического лечения — электрофореза с неостигмина метилсульфатом на гортань, злектростимуляции мышц гортани.
Используют наружные методы непосредственное воздействие на мышцы гортани и нервные стволы, электростимуляцию рефлексогенных зон диадинамическими токами, эндоларингеальную злектростимуляцию мышц гальваническим и фарадическим током, а также противовоспалительную терапию.
Большое значение имеет проведение дыхательной гимнастики и фонопелии. Последнюю применяют на всех этапах лечения и на любых сроках заболевании, при любой этиологии.
Медикаментозное лечение.
Таким образом, при нейрогенном параличе голосовой складки независимо от этиологии заболевания немедленно начинают лечение, направленное на стимуляцию регенерации нервов на поражённой стороне, а также перекрёстную и остаточную иннервацию гортани. Применяют лекарственные средства, улучшающие нервную, синаптическую проводимость и микроциркуляцию, замедляющие нейродистрофические процессы в мышцах.
Хирургическое лечение.
Методы хирургического лечения одностороннего паралича гортани:
Реиннеррвация гортани;
Тиреопластика;
Имплантационная хирургия.
Хирургическую реиннервацию гортани осуществляют путём нейро-, мио-, нервно-мышечной пластики. Большое разнообразие клинических проявлений паралича гортани, зависимость результатов вмешательства от давности денернации, степени атрофии внутренних мышц гортани, наличия сопутствующей патологии черпаловидного хряща, разнообразных индивидуальных особенностей регенерации нервных волокон, присутствия сиикинезий и плохо прогнозируемое извращение иннервации гортани с формированием рубцов в зоне операции ограничивают применение методики в клинической практике.
Из четырёх типов тиропластики при параличе гортани применяют первый (медиальное смещение голосовой складки) и второй (латеральное смещение голосовой складки). При тиропластике первого типа, помимо медиализации гол огивой складки, черпаловидный хрящ смещают латерально и фиксируют швами при помощи окна в пластинке щитовидного хряща. Преимущество данного метода возможность изменения положения голосовой складки не только в горизонтальной, но и в вертикальной плоскости. Применение такой техники ограничено при фиксации черпаловидного хряща и атрофии мышц на стороне паралича.
Наиболее распространённый метод медиализации голосовой складки при одностороннем параличе гортани — имплантационная хирургия. Эффективность ее зависит от свойств имплантируемого материала и способа его введения. Имплантат должен обладать хорошей толерантностью к абсорбции, тонкой дисперсностью, обеспечивающей лёгкое введение; иметь гипоаллергенный состав, не вызывал выраженной продуктивной тканевой реакции и не обладать канцерогенными свойствами. В качестве имплантанта применяют тефлон, коллаген, аутожир и другие способы инъекции материала в парализованную голосовую складку под наркозом при прямой микроларингоскопии, под местной анестезией, эндоларингеально и чрескожно. Г,Ф. Иванченко (1955) разработал метод эндоларингеальной фрагментарной тефлон-коллагенпластики: в глубокие слои вводят тефлоновую пасту, которая составляет основу для последующей пластики наружных слоев.
Среди осложнении имплантационной хирургии отмечают:
Острый отек гортани.
Формирование гранулемы.
Миграция тефлоновой пасты в мягкие ткани шеи и щитовидную железу.
Дальнейшее ведение.
Лечение паралича гортани этапное, последовательное. Помимо медикаментозного, физиотерапевтического и хирургического лечения, пациентам показаны длительные занятии с фонопедом, цель которых — формирование правильного фонационного дыхания и голосоведения, коррекция нарушения разделительной функции гортани. Больных с двусторонним параличом необходимо наблюдать с периодичностью осмотров 1 раз в 3 или 6 мес в зависимости от клиники дыхательной недостаточности.
Пациентам с параличом гортани показана консультация фониатра для определения возможностей реабилитации утраченных функций гортани, восстановления голоса и дыхания в возможно ранние сроки.
Срок нетрудоспособности — 21 день. При двустороннем параличе гортани трудоспособность пациентов резко ограничена. При одностороннем (в случае голосовой профессии) — возможно ограничение трудоспособности. Однако при восстановлении голосовой функции эти ограничения могут быть сняты.