Лечение локтевого нерва

Вопрос обзора

Какова эффективность способов лечения нейропатии локтевого нерва (НЛН)?

Актуальность

Нейропатия локтевого нерва — это второе по распространенности состояние, при котором нерв защемляется или сдавливается (наиболее часто поражается запястье). Локтевой нерв проходит по всей длине локтя. Этот нерв обеспечивает движение и чувствительность в безымянном пальце и мизинце. Симптомами НЛН являются: покалывание в четвертом и пятом пальцах в ночное время, боль в локтевом суставе и изменение чувствительности в том случае, если локоть находился в согнутом состоянии продолжительное время. Если НЛН имеет тяжелую форму, некоторые мышцы руки могут ослабеть. Диагноз ставится исходя из имеющихся симптомов и признаков состояния, а также результатов нейрофизиологических тестов. Лечение НЛН может быть хирургическим или нехирургическим (к примеру, наложение шины, физическая терапия и реабилитация). Наилучший метод лечения НЛН остается неизвестным.

Характеристика исследований

Мы нашли два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), посвященных лечению без хирургического вмешательства. Одно РКИ сравнивало три группы людей с легкой или умеренной формой НЛН (всего 51 человек). Все три группы получили письменные инструкции, согласно которым нужно было избегать движений или положений, провоцирующих симптомы. Второй группе дали ту же информацию и наложили локтевые шины для ношения в ночное время в течение трех месяцев. Третьей группе дали ту же информацию, а еще они выполняли упражнения для распрямления нерва. Другое исследование, посвященное нехирургическому лечению (55 человек), сравнивало кортикостероидную инъекцию с имитацией инъекции.

В семи РКИ сравнивались различные хирургические методы:

• простая декомпрессия или транспозиция нерва (подмышечная или подкожная транспозиция) (4 исследования, 327 участников);

• медиальная эпикондилэктомия или передняя транспозиция (1 исследование, 47 участников);

• передняя подкожная транспозиция или передняя подмышечная транспозиция (1 исследование, 48 участников);

• артроскопическая или открытая операция (1 исследование, 54 участника с 56 защемленными нервами).

Основные результаты и качество доказательств

Письменные инструкции были столь же эффективны в улучшении функциональности локтевого сустава и уменьшении ночных болей, как и шины или упражнения.

Исследователи не обнаружили доказательств ослабления симптомов НЛН после кортикостероидной инъекции.

Мы смогли объединить результаты трех клинических исследований, в которых сравнивали два вида хирургических вмешательств: простую декомпрессию и транспозицию локтевого нерва (подкожную или подмышечную). Мы не обнаружили значимых различий между методиками в оценке симптомов в срок 6 и 12 месяцев. Декомпрессия с транспозицией может привести к большему числу глубоких или поверхностных раневых инфекций. Исследователи не обнаружили клинических различий между видами хирургических вмешательств в других исследованиях. Участники, которым проводились эндоскопические операции, с большей вероятностью имели гематомы (патологическое скопление крови) после операций.

Доказательства были недостаточными для того, чтобы выбрать лучший способ лечения нейропатии локтевого нерва. Однако нам удалось установить, что при легкой форме НЛН избегая определенных движений и положений можно добиться снижения дискомфорта. Более того, объединенные результаты трех исследований (доказательства умеренного качества) показали, что простая декомпрессия и декомпрессия с транспозицией могут быть в равной степени эффективны, однако декомпрессия с транспозицией может приводить к большему числу глубоких и поверхностных раневых инфекций.

Доказательства актуальны на 31 мая 2016 года.

Защемление локтевого нерва — широко распространенное нарушение, обычно не представляющее большой угрозы. Однако оно может вызывать тяжелые осложнения при отсутствии лечения — например, паралич и потерю чувствительности пораженной руки или ладони. Своевременная диагностика и лечение в большинстве случаев приводят к полному восстановлению.

Локтевой нерв — это длинный нерв плечевого сплетения, обеспечивающий чувствительность 4-го и 5-го пальцев и подвижность кисти и пальцев. Нерв получил свое название благодаря расположению возле локтевой кости. Локтевой нерв начинается в области шеи и проходит через всю руку до пальцев, иннервируя сгибающие мышцы руки.

ПОЗНАВАТЕЛЬНО:
Какова связь между уровнем витамина D и COVID-19?

Поскольку локтевой нерв проходит по всей длине руки, есть несколько участков на его пути, где он может повреждаться. Сдавливание и раздражение называют защемлением локтевого нерва. Это 2-е по распространенности болезненное защемление нерва в верхней части туловища, утверждают ученые.

Локтевой нерв может защемиться в каком-либо участке его пролегания, но чаще всего это происходит на сгибе локтя или близко к этой точке. Такое нарушение известно как синдром кубитального туннеля. Реже локтевой нерв защемляется в зоне запястья.

Наиболее распространенная причина защемления локтевого нерва — его сдавливание, утверждают исследователи. Оно может происходить, когда человек длительно опирается на локоть, при соскальзывании нерва со своего места при сгибании локтя, при скоплении жидкости в локтевом суставе, травмах и костных шпорах локтя, при артрозе либо отеке локтя или запястья, а также при повторном продолжительном сгибании и разгибании руки в локтевом суставе.

Некоторые симптомы защемления локтевого нерва могут проявляться в области локтевого сустава, однако большинство признаков охватывают ладонь и пальцы. Многие симптомы более выражены, когда рука согнута в локтевом суставе.

Симптомы защемления локтевого нерва включают онемение и покалывание в безымянном пальце и мизинце, слабый контроль руки, затрудненный контроль пальцев при выполнении заданий (например при наборе текста на клавиатуре или игре на инструментах), чувствительность к холоду, боль или слабость в локтевом суставе, а на поздних стадиях заболевания — мышечную атрофию.

Своевременная диагностика защемления локтевого нерва обычно помогает избежать долгосрочной потери функциональности и чувствительности руки и пальцев, утверждают ученые. Если симптомы нарушения проявляются в течение нескольких недель, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Терапия защемления локтевого нерва зависит от тяжести нарушения. В случае легкого течения заболевания рекомендуют применять следующие способы лечения: противовоспалительные препараты для уменьшения отека, ортодонтические скобы или шины для фиксирования локтевого сустава в прямом положении в течение ночи и физическая терапия. В тяжелых случаях защемления локтевого нерва показано хирургическое вмешательство.

Для профилактики защемления локтевого нерва ученые рекомендуют избегать любой активности, предполагающей повторное сгибание и разгибание локтя, принимать правильную позу при работе за компьютером, держать локтевой сустав выпрямленным ночью, не опираться на локоть и избегать давления на него. Соблюдая эти правила, большинство людей могут избежать появления неприятных симптомов, утверждают специалисты.

Локтевой нерв (ЛН, n. ulnaris) иннервирует большинство собственных мышц кисти, обеспечивая, тем самым, тонкие координированные движения кисти. С другой стороны, ЛН не иннервирует мышцы в области плеча, а в области предплечья иннервирует только две мышцы.
ЛН следует от подмышечной области до возвышения мизинца (с локтевой стороны верхней конечности), скрытый в глубине мышц. Направляясь дистально, ЛН проходит под медиальной головкой трехглавой мышцы плеча, затем следует вдоль тыльной стороны локтя, на предплечье проходит под локтевым сгибателем кисти и в конечном итоге входит в канал Гюйона в области запястья (особенности расположения ЛН в глубине ладони обусловливают проявление его тяжелого поражения в виде так называемой «когтистой лапы»). Наиболее частым местом локализации повреждения локтевого нерва является область позади локтя (кубитальный туннельный синдром), где нерв распложен поверхностно и наиболее уязвим при динамической компрессии.

ЛН является продолжением медиального (внутреннего) вторичного пучка плечевого сплетения (соответственно в нижнем отделе верхней половины плеча ЛН располагается вдоль медиальной стороны плечевой артерии). В проксимальном отделе плеча ЛН лежит на переднем крае медиальной межмышечной перегородки (ММП) — толстой фасциальной пластинке, разделяющей мышечные массы сгибателей и разгибателей плеча. Примерно на середине плеча, локтевой нерв прободает эту ММП или (примерно в 50% случаев, проходит через арку , образованную расширением ММП, прикрепляющимся к медиальной головке трехглавой мышцы плеча). Пройдя сквозь ММП (или арку ММП) ЛН оказывается на передне-медиальной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы плеча, как бы обернутый ею, и внутри которой он следует вниз по плечу. Так как медиальная головка трехглавой мышцы плеча сужается в дистальном отделе перехода в сухожилие, ЛН выходит из этой мышечной массы и оказывается в заднемедиальной области локтя, продолжая свой ход подкожно — в позадинадмыщелковой борозде (в изогнутом костном канале между медиальным надмыщелком плечевой кости и олекраноном локтевой кости ).

читайте также пост: Кубитальный туннельный (ульнарно-кубитальный) синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) или

Обратите внимание! Подвижность ЛН меняется на протяжении его хода в медиальной области плеча. Находясь кпереди от межмышечной перегородки в верхней половине плеча, ЛН относительно подвижен. Однако в нижней половине плеча он становится неподвижным вследствие его фиксации трехглавой мышцей и аркой (при ее наличии). Тотчас проксимальнее ПНМБ в области локтя ЛН опять становится подвижным.
Внутри ПНМБ (канала) ЛН наиболее уязвим для внешних воздействий. Далее ЛН вступает в локтевой канал который состоит из двух сегментов: первым сегментом является отрезок, где ЛН проходит под апоневрозом, соединяющим два сухожилия локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris); этот апоневроз в ряде случаев может продолжаться в проксимальном направлении, соединяя медиальный надмыщелок и олекранон (таким образом, он может закрывать костную ПНМБ); обратите внимание: как правило, в первом сегменте от ЛН отходят ветви, которые иннервируют локтевой сгибатель запястья (сгибает запястье в локтевом направлении, а также приводит кисть); вторым сегментом локтевого канала является отрезок, где ЛН проходит в глубине между двумя мышечными головками локтевого сгибателя запястья.
Обратите внимание! Примерно у 75% людей апоневроз между двумя головками локтевого сгибателя запястья очень толстый, в этом случае он носит название фасции Осборна, которая может играть определенную роль в развитии компрессии ЛН. При сгибании локтя апоневроз локтевого сгибателя запястья натягивается, создавая потенциальную возможность компрессии проходящего под ним ЛН. Более того, при сокращении самого локтевого сгибателя запястья ЛН может еще больше сдавливаться во втором, более дистальном, сегменте локтевого канала. Это частично объясняет тот факт, что при одновременном сгибании локтя и сгибании кисти в локтевом направлении могут усиливаться симптомы компрессии ЛН в области локтя.
После прохождения в глубине двух головок локтевого сгибателя запястья, ЛН следует далее вниз по предплечью под локтевым сгибателем запястья и отдает еще одну двигательную ветвь (также в проксимальном отделе предплечья) к глубокому сгибателю пальцев (m. flexor digitorum profundus), который сгибает дистальные фаланги четвертого и пятого (мизинца) пальцев. В дистальной трети предплечья ЛН оказывается расположенным между сухожилиям и локтевого сгибателя запястья и глубокого сгибателя пальцев (в этой области ЛН не покрыт мышцами).
В дистальной половине предплечья от ЛН отходят две чувствительные ветви. Первая ветвь — это тыльный локтевой кожный нерв (или тыльная ветвь ЛН — ramus dorsalis n. ulnaris), который отходит примерно на 5 — 10 см выше запястной складки от дорсомедиальной поверхности ЛН, затем прободает фасцию предплечья тотчас выше дорсомедиальной (т.е. тыльно-локтевой) области запястья. Он пересекает запястье и распадается на свои конечные ветви, иннервируя дорсомедиальную треть кисти (локтевую часть тыла кисти), в т.ч. тыльную поверхность пятого и медиальную (локтевую) половину четвертого пальцев (однако область дистальных фаланг, т.е. область вокруг ногтевых пластинок этих пальцев, иннервируется поверхностной чувствительной веточкой локтевого нерва, выходящей из канала Гюйона – см. далее). Вторая чувствительная ветвь — это ладонный локтевой кожный нерв (или ладонная ветвь ЛН — ramus palmaris nervi ulnaris), который отходит от ЛН приблизительно в 5 — 10 см проксимальнее запястья от переднелатеральной поверхности ЛН и сопровождает ЛН на протяжении нескольких сантиметров. Затем эта ветвь входит в подкожное пространство проксимально от запястной складки и следует в (иннервирует) область возвышения мизинца (гипотенар, лат. — eminentiae hypothenar).

Вернемся к «основному (магистральному)» стволу ЛН. Дойдя до запястья ЛН входит в область кисти через канал Гюйона (КГ; син.: гороховидно-крючковидный канал – см. далее). Несмотря на то, что КГ имеет один проксимальный вход, у него существуют два дистальных выхода — глубокий, направляющийся вглубь кисти, и поверхностный (см. далее). Вход в канал формируют следующие структуры. Выступ гороховидной кости образует медиальную (т.е. с локтевой стороны) стенку канала, доходя до середины ее. Латеральная стенка (т.е. с лучевой стороны) формируется другим выступом — крючком крючковидной кости, доходящим до дистальной трети стенки канала. В области выхода из канала образуется развилка: латеральная (т.е. ближе к лучевой стороне) его часть принимает глубинное положение и проходит в строго латеральном направлении (в лучевую сторону). Медиальная его часть сохраняет поверхностное положение и продолжает ход КГ (с локтевой стороны кисти).
Таким образом, пройдя КГ ЛН делится на поверхностную и глубокую ветви (соответственно поверхностной и глубокой частям развилки КГ). Поверхностная (кожная, чувствительная) ветвь дает три пальцевые веточки (со стороны ладони) — к обеим сторонам V и локтевой стороны IV пальца (она снабжает также кожу ладони на локтевой половине).
Глубокая (мышечная) ветвь снабжает все мышцы гипотенара (короткая ладонная мышца — m. palmaris brevis; мышца, отводящая мизинец — m. abductor digiti minimi; короткий сгибатель мизинца — m. flexor digiti minimi brevis; мышца, противопоставляющая мизинец — m. opponens digiti minimi), третью и четвертую червеобразную мышцу для четвертого и пятого пальцев (m. lumbricales, сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги), все межкостные мышцы (mm. interossei — тыльные межкостные мышцы разводят или раскрывают пальцы, ладонные межкостные мышцы приводят или закрывают пальцы) и следующие мышцы большого (I-го) пальца (которые не снабжены от срединного нерва): глубокая головка короткого сгибателя большого пальца кисти (m. flexoris pollicis brevis), мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis).
Обратите внимание! В некоторых источниках иннервацию короткой ладонной мышцы приписывают поверхностной (чувствительной) ветви (веточка, которая иннервирует эту мышцу, обычно отходит от чувствительной ветви на выходе ее из дистального конца КГ). Короткая ладонная мышца сокращаясь сморщивает кожу в области гипотенара. Это углубляет ладонную впадину, что, возможно, помогает при хватании.
читайте также пост: Топография и невропатия локтевого нерва на уровне канала Гюйона (на laesus-de-liro. livejournal.com) или
Основные функции ЛН:
двигательная:
сгибание и отведение кисти в локтевуюсторону (локтевой сгибатель кисти);
сгибание ногтевых (дистальных) фаланг IV — V пальцев (глубокий сгибатель пальцев);
сгибание основных фаланг с одновременным разгибанием средних и ногтевых (дистальных) фаланг IV — V пальцев (червеобразные мышцы);
отведение и приведение II — V пальцев (межкостные мышцы);
приведение большого пальца (мышца, приводящая большой палец);

сгибание, отведение, противопоставление мизинца (короткий сгибатель мизинца; мышца, отводящая мизинец; мышца, противопоставляющая мизинец);
чувствительная: иннервация локтевой части кисти с тыльной и ладонной сторон, тыльная и ладонная поверхности V и локтевой стороны IV пальцев.
Cимптомы и тесты, позволяющие быстро диагностировать повреждение ЛН:
«когтистая» форма кисти;
тест сжатив кулак (не сжимаются III, IV, V пальцы);
затруднено царапание мизинцем по столу;
затруднено сведение и разведение пальцев;
тест большого пальца (тест Фромана) невозможность удержать лист бумаги между II и выпрямленным I пальцами;
атрофии в области гипотенара, в первом межпальцевом промежутке;
автономная зона иннервации — ладонная поверхность концевой фаланги V пальца.
читайте также пост: Анастомоз Мартина-Грубера (на laesus-de-liro.livejournal.com)

Повреждение локтевого нерва сопровождается нарушением трудоспособности человека. В наиболее неблагоприятном случае заболевание приводит к формированию «когтистой лапы». Такое положение кисти обусловлено парезом и атрофией мышц. Больше всего выражены изменения на мизинце и безымянном пальце.

При неполном повреждении локтевого нерва возможны различной степени чувствительные и двигательные нарушения. Это может быть хроническая боль или онемение, нарушение подвижности кисти с постепенной атрофией мышц. Для устранения всех этих симптомов можно пройти хирургическое лечение повреждения локтевого нерва в Германии.

Как лечат в Германии повреждение локтевого нерва?

Локтевой нерв легко поддается травматизации из-за своего расположения. Все мы не раз ощущали «удары током» при ударе локтем о твердую поверхность или предмет. Но при слишком сильном или частом его раздражении возможно повреждение структуры нерва.

В таком случае целью лечения является:

• Прекращение воздействия патогенетического фактора на локтевой нерв
• Устранение последствий повреждения – восстановление нерва, всех его функций, нормального положения и функции кисти, восстановление атрофированных мышц и т.д.

Ход операции зависит от причины поражения локтевого нерва. Если имеются образования, которые его сдавливают (например, рубцы после травмы), врач их удаляет, высвобождая локтевой нерв. При повышенном риске повторного повреждения доктор его «прячет», перемещая на внутреннюю поверхность локтевого сустава. Тем самым создаются предпосылки для восстановления нерва.

Далее пациенту требуется неврологическая реабилитация. Без неё мышцы кисти и сам локтевой нерв будут восстанавливаться очень долго, возможно, годами. Кроме того, функция может не вернуться полностью. Поэтому уже через несколько дней после операции начинаются восстановительные мероприятия. Их цель – ускорение регенерации поврежденного локтевого нерва, нормализация проводимости импульсов и наращивание мышц кисти.

(c)

Преимущества лечения в Германии

Основные преимущества лечения в Германии повреждений локтевого нерва:

• Качественные операции с минимальной травматизацией тканей и быстрым восстановлением пациента
• Адекватное обезболивание во время хирургического вмешательства и после него
• Высокоточные диагностические процедуры, позволяющие спланировать операцию и контролировать её течение
• Наличие в штате большинства клиник высококвалифицированных врачей, имеющих высокий авторитет во всем мире
• Качественная реабилитация, позволяющая быстро восстановить функцию локтевого нерва и кисти после операции

В каких клиниках можно пройти лечение?

В большинстве крупных немецких клиник есть отделения нейрохирургии, где пациенты могут пройти хирургическое лечение повреждений локтевого нерва.

Вот некоторые из них:

• Университетская клиника Шарите, Берлин. Одна из авторитетнейших клиник Германии располагает хорошо оборудованным отделением взрослой и детской нейрохирургии. Его врачи ежегодно проводят свыше 5 тысяч операций.
• Университетская клиника Гамбург-Эппендорф. Эта клиника входит в десятку лучших немецких медучреждений, и является одной из наиболее крупных больниц. Неврология входит в число приоритетных направлений её работы. Поэтому операции на периферических нервах здесь проводятся с максимальным успехом.
• Университетская клиника Бонн. Специализируется на нейрохирургии и неврологии. В отделении нейрохирургии Университетской клиники Бонн имеется самая новая медицинская техника. Здесь проводятся малоинвазивные операции на периферических нервах.

Организация лечения в Германии

Если вы желаете пройти диагностику и лечение в Германии при повреждении локтевого нерва, вам стоит обратиться в компанию Booking Health.

Мы поможем:

• Найти лучшую клинику, где вам проведут качественную операцию
• Сократить время ожидания приема врача, что позволит уменьшить негативные последствия повреждения локтевого нерва для функции кисти
• Оформить визу, перевести медицинскую документацию на немецкий язык
• Оформить страховку, которая покроет незапланированные медицинские расходы в случае возникновения потребности в дополнительных диагностических или лечебных процедурах
• Получать консультации лечащего врача на протяжении трех месяцев после завершения программы

Оформите заявку на сайте. Она будет в короткие сроки рассмотрена сотрудниками компании Booking Health, после чего один из наших сервис-менеджеров свяжется с вами для обсуждения деталей.