Панкреатит реактивный

Реактивный панкреатит – острый воспалительный процесс, затрагивающий поджелудочную железу, который возникает в ответ на другие заболевания желудочно-кишечного тракта или грубые нарушения диеты. Заболевание обычно развивается быстро, сопровождается характерными симптомами. Лечение реактивного панкреатита должно быть незамедлительным, важно обратиться за квалифицированной помощью и не прибегать к самолечению.

Как проявляет себя реактивный панкреатит

Первые симптомы заболевания возникают резко. Этому часто предшествует воздействие какого-то фактора, после чего может пройти всего несколько часов. Основными признаками недуга являются следующие:

• боль в верхнем отделе живота, отдающая в ребра, лопатки, усиливающаяся после приема пищи;

• повышенное газообразование;

• тошнота;

• рвота с примесью желчи;

• снижение артериального давления;

• упадок сил;

• возможен незначительный подъем температуры тела (до 37–37.5 ˚С).

При появлении таких симптомов важно обратиться к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. Чем раньше вы посетите врача, тем выше вероятность полного выздоровления без осложнений.

Почему возникает заболевание

Реактивный панкреатит возникает по причине преждевременной активации ферментов поджелудочной железы. В здоровом состоянии они активны при попадании в кишечник. Но из-за сужения протока железы (за счет отека, спазма) возникает застой секрета. Скапливаясь в тканях, ферменты начинают свое разрушающее воздействие, что провоцирует воспалительный процесс.

Наиболее распространенными причинами считаются следующие:

• обострение хронических заболеваний ЖКТ: воспаления желчного пузыря, язвенной болезни желудка и ДПК и пр.;

• употребление жирной, тяжелой пищи, спиртных напитков;

• перенесенная вирусная или бактериальная кишечная инфекция;

• эндоскопические процедуры на органах желчевыделительной системы;

• травмы и повреждения брюшной полости.

Важным фактором в лечении реактивного панкреатита является определение причины заболевания. Необходимо воздействовать на пусковой фактор болезни, чтобы терапия была эффективной.

Особенности диагностики

Комплексная диагностика позволяет оценить характер повреждения железы и прилежащих тканей. Она включает в себя следующие методы:

• лабораторные анализы (крови, мочи, кала);

• УЗИ органов брюшной полости;

• эндоскопические (инвазивные) вмешательства.

• рентгенография;

• МРТ или КТ органов системы пищеварения.

В сложных случаях уточнить диагноз и выбрать верную тактику лечения можно с помощью диагностической лапароскопии в условиях стационара. Врач выполнит небольшие разрезы на брюшной полости, чтобы получить доступ к органу. Он обследуется с помощью тонкой оптической системы. Процедура выполняется под наркозом по строгим показаниям.

Лечебная диета

Задачей лечения реактивного панкреатита у взрослых является устранение воспаления тканей железы. Также важно оградить ее от воздействия неблагоприятных факторов, а значит, соблюдать строгую диету и обратить внимание на сопутствующие хронические патологии ЖКТ. Врач назначит схему терапии в том числе и с целью снятия общей интоксикации, восстановления нормальной выработки панкреатического сока.

В остром периоде допускается и даже рекомендуется лечебное голодание. Это позволяет снять нагрузку с поджелудочной железы и пищеварительной системы в целом. После купирования острых симптомов необходимо питаться дробно, употреблять продукты в измельченном виде, приготовленными на пару, в вареном виде. Корректировать диету самостоятельно не стоит, лучше доверить это опытному врачу.

Из рациона должны быть исключены продукты, стимулирующие ферментативную активность поджелудочной железы и усугубить воспалительный процесс. К ним относят следующие:

Основу рациона должны составлять нежирные сорта птицы, говядина, крольчатина. Важно строго следовать предписаниям врача, чтобы не допустить повторного обострения.

Медикаментозное лечение

Лечение реактивного панкреатита основывается на лечении основного заболевания, вызвавшего реактивное воспаление железы. А также прием ферментных препаратов и лекарств, снимающих спазм гладкой мускулатуры и болевые ощущения. Также могут потребоваться средства для нормализации кишечной микрофлоры.

Лечением панкреатита успешно занимаются врачи клиники «Семейный доктор». С симптомами этого заболевания вы можете обратиться как к терапевту, так и к гастроэнтерологу. Мы предлагаем пройти комплексную диагностику в короткие сроки, получить помощь специалистов и грамотные рекомендации.
Для записи на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, заполните форму on-line записи или обратитесь в регистратуру клиники. Стоимость врач-гастроэнтеролог врач-гастроэнтеролог врач-терапевт, гастроэнтеролог врач-терапевт, гастроэнтеролог врач-гастроэнтеролог, к.м.н., ведущий специалист клиники врач-гастроэнтеролог, терапевт, к.м.н., ведущий специалист клиники врач-гастроэнтеролог врач-гастроэнтеролог



Клштш лекци

УДК 616.37-002+616.37-008.6

\ БЕЛОУСОВ Ю.В.\

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ПАНКРЕАТИТ И ПАНКРЕАТОПАТИЯ: КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Резюме. Обсуждаются вопросы классификации заболеваний поджелудочной железы у взрослых и детей. Подчеркивается, что ни одна из классификаций не содержит понятия «панкреатопатия» или «диспан-креатизм», тогда как диссоциированное выделение основных панкреатических ферментов представляет собой донозологическое состояние, которое обычно сопровождает многие заболевания пищеварительной системы и должно найти отражение в классификации как функциональное расстройство деятельности поджелудочной железы.

Приводятся современные протоколы диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы у детей.

Ключевые слова: дети, поджелудочная железа, классификация, диспанкреатизм, принципы диагностики и лечения.

Заболевания поджелудочной железы всегда были и остаются одним из наиболее сложных и наименее изученных разделов гастроэнтерологии. Это касается как взрослых, так и, особенно, детей, у которых проведение сложных и часто инвазив-ных исследований ограничено. Что касается хронического панкреатита (ХП), ответ на главный вопрос — о сущности заболевания — решен: ХП — это группа заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся фазово-прогрессирующим течением с эпизодами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, с очаговыми, сегментарными и диффузными повреждениями (некрозами) ее паренхимы с последующей заменой соединительной (фиброзной) тканью, изменениями в протоковой системе ПЖ, образованием кист, псевдокист, кальцификатов и камней и развитием в течение ряда лет экзокрин-ной и эндокринной недостаточности . Это, пожалуй, наиболее полное определение хронического панкреатита, которое достаточно точно характеризует сущность этого заболевания и у детей. Вместе с тем многие вопросы патологии ПЖ как у взрослых, так и у детей остаются неясными и дискуссионными. Один из них — это вопрос классификации .

В последнее десятилетие в терапевтической практике получила распространение этиологи-

ческая классификация ХП, обозначаемая аббревиатурой TIGAR-O — по начальным буквам основных этиологических факторов, выделяемых этой классификационной системой : toxic-metabolic — токсико-метаболический; idiopathic — идиопатический; genetic — наследственный; autoimmune — аутоиммунный; recurrent а^ severe acus pancreatitis — рецидивирующий и острый; obstructs — обструктивный.

Группа немецких панкреатологов опубликовала в 2007 году новую классификацию хронических панкреатитов, названную ими Международной классификацией , обозначенную аббревиатурой M-ANNHEIM. Она базируется на выделении этиологических, клинических, морфологических и функциональных параметров и содержит градации тяжести течения . Хронический панкреатит при этом определяется как «воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся болями в животе, периодическими эпизодами острого панкреатита и фиброзом органа, следствием которого является экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность» .

Согласно М-ÁNNHEIM все случаи ХП разделяются на «определенный» и «вероятный». «Определенный» ХП диагностируют при наличии кальци-фикатов в ПЖ, изменений в ее протоковой системе, появлении клинических признаков экзокринной недостаточности (стеаторея), характерной морфо-

логической картины (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография). При «вероятном» ХП определяются лабораторные признаки функциональной недостаточности ПЖ (секретин-панкреазиминовый тест, тест с фекальной эла-стазой-1), а при инструментальном исследовании выявляют псевдокисты (постоянные или рецидивирующие). Иногда находят легкую эндокринную недостаточность ПЖ (по тесту толерантности к глюкозе), а также незначительные изменения панкреатических протоков.

Дополнительно выделяется «пограничная» форма ХП, когда отсутствуют признаки «определенного» и «вероятного» ХП, но имеются клинические симптомы поражения ПЖ.

Несмотря на определенный шаг вперед, эти классификации имеют ряд существенных недостатков .

Практически важно разделение ХП на первичные и вторичные, чего нет в немецкой классификации. Вторичные ХП широко распространены, а диагностика их затруднена, поскольку клиническая картина «маскируется» симптоматологией основного заболевания. При их лечении необходимо прежде всего воздействовать на основное заболевание, ставшее причиной ХП. Почти все вторичные ХП (билиарный; связанный с патологическим процессом в двенадцатиперстной кишке; инфекционный; паразитарный; ишемический; радиационный) фактически выпали из новой классификации. Кроме того, нельзя не обратить внимания на то, что ни одна из терапевтических классификаций не включает понятия функциональных нарушений ПЖ — панкреатопатий или диспанкреатизма.

Уместно заметить, что именно вторичные поражения поджелудочной железы превалируют в детском возрасте. Вместе с тем наиболее часто используемая в педиатрической практике классификация (Г.В. Римарчук, 1998 ) включает в себя только ХП и, безусловно, не охватывает все многообразие поражений ПЖ. Согласно этой классификации ХП разделяют: по происхождению — на первичный, вторичный; по характеру течения — рецидивирующий, с постоянным болевым синдромом, латентный; по периоду заболевания — обострение, субремиссия, клинико-лабора-торная ремиссия; по тяжести течения — легкий, средней тяжести, тяжелый; по характеру осложнений — кальцификация, киста, недостаточность инкреторной функции.

В 2004 году группой экспертов Научного центра здоровья детей РАМН был предложен вариант классификации хронического панкреатита у детей и подростков, который выделяет следующие категории:

— по происхождению: первичный (наследственный, врожденный дефицит ферментов — синдром Швахмана, Йохансена — Близзарда и др.); вторичный (на фоне желчнокаменной болезни, аномалий

развития двенадцатиперстной кишки и желчевыво-дящих путей, язвенной болезни, хронических воспалительных заболеваний кишечника); идиопати-ческий;

— по течению: рецидивирующий (болевой), латентный (безболевой);

— по периоду: обострение, субремиссия, клини-ко-лабораторная ремиссия;

— по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая (соответственно степени тяжести экзо-кринной недостаточности поджелудочной железы — компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная);

— патогенетические варианты: паренхиматозный (иммунопатологический), кальцифицирую-щий (дисметаболический) обструктивный;

— осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, синдром подпеченочной желтухи, панкреато-генная мальабсорбция и др.

Пожалуй, практическому врачу-педиатру легче ориентироваться в классификации 1998 года, однако не может не обратить на себя внимание то, что обе приведенные педиатрические (как, впрочем, и терапевтические) классификации не содержат положений, касающихся функциональных нарушений деятельности поджелудочной железы, которые нередки в детской практике и обозначаются терминами «панкреатопатия» или «диспан-креатизм».

Не вызывает сомнений, что своевременная диагностика и терапия заболеваний ПЖ у детей является одной из наиболее сложных проблем клинической гастроэнтерологии, решению которой должна способствовать современная классификация. Практика показывает, что, с одной стороны, отмечается определенная тенденция к нарастанию частоты этих заболеваний, с другой — распознавание их представляет значительные трудности и вне специализированных учреждений нередко сопровождается диагностическими ошибками. Это касается и выявления патологии ПЖ как основного заболевания, и дифференциальной диагностики воспалительных (панкреатит) и функциональных ее изменений (диспанкреатизм, панкреатопатия), которые вообще не упоминаются в классификации. Необходимо также учитывать возможность аномалий и пороков развития ПЖ, среди которых чаще встречается врожденная гипоплазия ПЖ (синдром Швахмана).

В педиатрической практике особенно большое значение имеет дифференциальная диагностика ХП с функциональными нарушениями ПЖ — пан-креатопатиями, при которых нарушается преимущественно внешнесекреторная функция органа (диспанкреатизм) со слабовыраженной клинической симптоматикой. Термин «диспанкреатизм» при этом более приемлем, чем «панкреатопатия», поскольку отражает сущность процесса, тогда как «-патия» — это прибежище незнания и непонимания» . Воспалительные изменения ПЖ при

этом отсутствуют, процесс развивается по типу висцеро-висцерального рефлекса и, по-видимому, ограничивается преходящим отеком. Диспанкре-атизм обычно сопутствует заболеваниям гастро-дуоденальной зоны и гепатобилиарной системы и проявляется кратковременной болью преимущественно в левом подреберье, снижением аппетита, иногда — неустойчивым стулом, стеатореей, реже — креатореей. Область левого реберно-по-звоночного угла, куда проецируется и непосредственно прилежит забрюшинно расположенная ПЖ, слегка напряжена и чувствительна при пальпации. При УЗИ ПЖ практически не отличается от нормальной, и лишь динамическое наблюдение в некоторых случаях позволяет выявить незначительное ее увеличение. Всегда нарушено ассоциативное выделение основных ферментов поджелудочной железы — амилазы, липазы и трипсина; при этом необязательно какой-либо из них выходит за пределы нормальных показателей — может нарушаться лишь нормальное соотношение между ферментами .

С точки зрения патофизиологии эти изменения представляют собой не что иное, как преморбидное или донозологическое состояние. Преморбид — состояние, предшествующее и способствующее развитию болезни, когда защитные и приспособительные силы организма перенапряжены или ослаблены, но клинические проявления в виде отдельных симптомов еще отсутствуют. Преморбид, при котором имеют место морфологические изменения на молекулярном или субклеточном уровнях, может закончиться нормализацией функций организма или отдельного органа либо перейти в донозологическое состояние, при котором на фоне нарушения функций (при патологии ПЖ это нарушение ассоциированного выделения основных панкреатических ферментов — диспанкреатизм) на фоне клеточных (но не органных и тканевых) изменений появляются первые клинические симптомы (снижение аппетита, иногда кратковременные болевые ощущения в области левого подреберья, изредка — неустойчивый стул). Это еще не клиническая картина ХП, к тому же воспалительные изменения, являющиеся его основой, отсутствуют. Но это донозологическое состояние, предшествующее развитию ХП, которое должно быть классифицировано.

Таким образом, если понятие «хронический панкреатит» достаточно четко очерчено и в большинстве случаев не вызывает диагностических затруднений, то функциональные изменения поджелудочной железы, чаще носящие транзиторный характер и характеризующиеся нарушениями ассоциированного выделения ферментов поджелудочной железой либо преходящим снижением секреции какого-либо из них, остаются вне внимания классификаторов. Между тем эти нарушения часто встречаются в педиатрической практике, носят обычно вторичный характер и должны адекватно

расцениваться педиатрами с отражением в диагнозе, причем наиболее точным термином является «диспанкреатизм», а не «панкреатопатия».

Достаточно сложен также вопрос диагностики и адекватной терапии болезней ПЖ, которая должна быть дифференцирована в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных изменений, периода заболевания и характера нарушения внешнесе-креторной функции органа.

Приказом МЗ Украины от 26 мая 2010 года № 438 утверждены «Протоколы и стандарты диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей» , в основе которых лежат разработки единственной в Украине кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрицио-логии Харьковской медицинской академии последипломного образования. В соответствии с протоколами при хроническом панкреатите у детей рекомендованы следующие диагностические и лечебные мероприятия.

Диагностика. Лабораторно-инструментальные методы исследования позволяют установить степень поражения ПЖ, ее внешнесекреторной недостаточности, проявлений воспалительного процесса и деструктивных изменений.

В периоде обострения в периферической крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитоз, эозинофилию и повышенную СОЭ. Копрологическое исследование свидетельствует о наличии в испражнениях нейтрального жира (сте-аторея) и измененных мышечных волокон (креа-торея). При легкой степени поражения ПЖ копро-грамма не изменяется.

Информативными критериями ХП служат изменения энзимного спектра крови, мочи и кала. Важное значение имеют методы определения изо-ферментного спектра амилазы, липазы и трипсина и его ингибиторов, эластазы-1. Амилазу относят к группе индикаторных ферментов, показатель которой в наименьшей степени зависит от экстрапанкреатических факторов. Уровень амилазы повышается через 2—12 часов от начала обострения ХП и быстро снижается на протяжении 2—4 дней. Уровень липазы повышается позже (через 3—4 суток). Нормальная активность ферментов крови и мочи не исключает обострения ХП. Для диагностики в этих случаях возможно использование провокационых тестов с введением прозерина или приемом глюкозы. В норме после этого уровень амилазы крови повышается до 60 % от исходного, при выраженной панкреатической недостаточности — до 30 %. Характерно повышение уровня трипсина в фазе обострения ХП и одновременное уменьшение соотношения «ингибитор/трипсин».

Тяжелое течение заболевания сопровождается снижением уровня энзимов.

Золотым стандартом определения панкреатической недостаточности у детей служит показатель фекальной эластазы-1, которая в периоде обострения уменьшается ниже 150 мкг/г кала.

Наиболее информативным методом диагностики ХП из доступных в детском возрасте инструментальных исследований является УЗИ как наиболее информативное и неинвазивное. О наличии хронического воспалительного процесса свидетельствуют изменения размеров ПЖ (увеличение), эхострукту-ры (чередование гипер- и гипоэхогенных участков), контуров и формы железы, расширение основного панкреатического протока, наличие кальцинатов.

Лечение. В периоде обострения ХП ребенок госпитализируется. Обеспечивается максимальный физический и психоэмоциональный покой, строгая диетотерапия: на 24—48 часов назначается водно-чайная пауза, ребенку дают слабоминерализованные щелочные минеральные воды. После этого включают в пищевой рацион протертые каши на воде, слизистые супы без масла, белый хлеб, нежирный сыр, несладкий чай. С 5-го дня добавляют протертые отварные овощи, а с 7-9-го дня — отварные мясо и рыбу в протертом виде. Только с 15-20-го дня можно включать в рацион свежие фрукты и овощи. Через месяц ребенка переводят на стол № 5П по Певзнеру, который содержит повышенное количество белка (до 130 % физиологической потребности) и сниженное количество жиров (до 80 %).

Для ликвидации болевого синдрома используют анальгетики (баралгин, анальгин, триган, трамал), спазмолитики — мебеверин (дуспаталин), детям от 12 лет в дозе 2,5 мг/кг в сутки 2 раза в день за 20 минут до еды, папаверин по 0,005—0,06 г 2 раза в сутки, прифиния бромид (риабал) по 0,005—0,02 г 1—2 раза в день или внутримышечно по 0,5—1,0 мл 2 раза в день на протяжении 7—10 дней, пинаверия бромид (дицетел) по 50—100 мг 3 раза в сутки детям школьного возраста; М-холинолитики (бускопан, плати-филлина гидротартрат), наркотические анальгетики (промедол). В первые дни обострения и при тяжелом течении препараты вводят парентерально, при улучшении — внутрь.

Патогенетически обосновано угнетение функциональной активности ПЖ за счет снижения желудочной секреции. С этой целью назначают комплексные антациды (маалокс, алмагель, глюксил) по 5—15 мл (0,5—1 таблетка) 2—3 раза в день через 1,5—2 часа после еды; блокаторы Н2-рецепторов ги-стамина III поколения (квамател) назначают детям по 10—20 мг 1—2 раза в сутки с постепенным снижением дозы.

Наиболее угнетают функцию поджелудочной железы регуляторные пептиды — соматостатин, даларгин, глюкагон. Препаратом выбора в лечении ХП у детей является аналог эндогенного со-матостатина — сандостатин (октреотид), который быстро тормозит и снижает ферментативную активность ПЖ. Назначается препарат по 25—50 мкг 2—3 раза в день внутривенно или подкожно в течение 5—7 дней. Даларгин (синтетический аналог опиоидных пептидов) используется внутримышечно по 1 мг 2 раза в сутки или в виде назального электрофореза.

Уменьшение ферментативной токсемии проводится при тяжелых формах ХП путем парентерального введения ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол, зимофен и др.). Доза подбирается в зависимости от степени ферментемии и состояния ребенка.

С целью дезинтоксикации и ликвидации обменных нарушений в первые дни при тяжелом течении вводят внутривенно капельно глюкозо-новокаино-вую смесь, солевые растворы, 5% раствор альбумина, реополиглюкина, аскорбиновую кислоту, витамины группы В.

При неукротимой рвоте и тошноте назначаются прокинетики (мотилиум).

Для профилактики гнойных осложнений при тяжелых формах ХП необходимы антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны (детям старше 12 лет)).

После ликвидации болевого синдрома (через 4—6 дней) назначаются панкреатические ферменты, не содержащие желчи (панкреатин, креон, мезим форте). Предпочтение отдается микрогранулиро-ванным ферментам с кислотоустойчивой оболочкой (креон, пангрол), которые принимают во время еды трижды в день в течение 2 недель. Назначение ферментов требует индивидуального подхода с учетом симптомов панкреатической недостаточности, обязательно под контролем копрограммы.

В стадии субремиссии проводят физиотерапевтическое лечение (индуктотермия, диатермия, ультразвук, парафин, озокерит), фитотерапию и бальнеотерапию.

На протяжении первого года после стационарного лечения ребенка обследуют в поликлинике каждые 3 месяца. При панкреатической недостаточности 3—4 раза в год назначают курс ферментов по 2 недели каждый. Затем обследование ребенка проводится 2 раза в год, по показаниям назначают заместительную терапию. Амбулаторно каждые 3 месяца контролируется уровень амилазы крови и мочи, копрология. Ультразвуковое исследование проводится дважды в год. В случае выявления клинических и лабораторных признаков болезни ребенка обязательно госпитализируют.

Таким образом, хронические заболевания поджелудочной железы у детей включают наряду с воспалительными (хронический панкреатит) функциональные нарушения в виде диссоциированного выделения основных панкреатических ферментов (диспанкреатизм) и их врожденный дефицит (болезнь Швахмана, Йохансена — Близзарда и др.), что должно найти свое отражение в классификации. Диспанкреатизм представляет собой доно-зологическое состояние, обычно вторичен и ликвидируется по мере выздоровления от основного заболевания, но в ряде случаев предшествует развитию ХП. Существующие протоколы и стандарты диагностики и лечения ХП у детей следует расширить за счет включения функциональных и врожденных заболеваний ПЖ.

Список литературы

1. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. — Харьков: Консум, 2000. — 528 с.

2. Белоусов Ю.В. Панкреатит или панкреатопатия // Здоровье Украины. — 2004. — № 11-12. — С. 22-23.

6. Серов В.В. Общемедицинские подходы познания болезней. — Саратов, 1992. — 123 с.

7. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Ч. 1. Дефиниция, распространенность, во-

просы этиологии и патогенеза // Клин. мед. — 2007. — № 1. — С. 16-20.

11. Sarles H. Classification of definition des pancreatitis // Gastroenterol. Clin. Biol. — 1989. — № 13(11). — P. 857-859.

Получено 01.10.12 □

\ Белоусов Ю.В.\

Харквська медична академя пслядипломноI освпи

ПАНКРЕАТИТ ТА ПАНКРЕАТОПАПЯ: КЛАСИФкАЦШЖ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ПРИНЦИПИ Д|АГНОСТИКИ ТА ЛКУВАННЯ В Д1ТЕЙ

Резюме. Обговорюються питания класифжацп захворювань пщшлунково! залози у дорослих та дней. Пщкреслю-еться, що жодна класифшац1я не включае поняття «пан-креатопатя» чи «диспанкреатизм», тсда як дисоцшоване видшення основних панкреатичних ферменпв являе собою донозолопчний стан, що зазвичай супроводжуе чис-ленш захворювання травно1 системи та повинне знайти вщображення у класифжацц як функцюнальний розлад дiяльностi пщшлунково! залози.

Наведеш сучасш протоколи дiагностики та л^вання захворювань тдшлунково1 залози в дггей.

Ключовi слова: дни, пщшлункова залоза, класифiкацiя, диспанкреатизм, принципи дiагностики та лшування.

| Belousov Yu.V.\

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

Не смотря на то, что данная форма относится к устаревшей классификации, всё ещё можно услышать о таком заболевании. Болезнь зачастую развивается стремительно и сопровождается болью, расстройствами пищеварения и признаками интоксикации. Реактивный панкреатит обычно возникает на фоне хронических патологий органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или серьезных погрешностей в питании1.

Симптомы реактивного панкреатита

Первые симптомы реактивного панкреатита проявляются довольно быстро. Иногда после действия провоцирующего фактора может пройти всего несколько часов — а болезнь уже даст о себе знать. К наиболее характерным признакам реактивного панкреатита относят1:

• боль в верхней части живота, отдающая к ребрам и лопаткам и усиливающаяся после приема пищи;
• повышенное газообразование;
• тошноту, рвоту со следами желчи;
• незначительное повышение температуры тела;
• снижение артериального давления.

При появлении признаков реактивного панкреатита необходимо обратиться к специалисту, чтобы провести профессиональную диагностику и начать лечение на ранней стадии заболевания.

Причины реактивного панкреатита

Главная причина реактивного панкреатита — преждевременная активация ферментов, которые вырабатывает поджелудочная железа. В норме ферменты активизируются только после того, как попадают в кишечник. Но если проток поджелудочной железы сужен, например, из-за хронических болезней или злоупотребления алкоголем, возникает застой панкреатического сока. Скапливаясь, пищеварительные ферменты начинают разрушительно действовать на ткани поджелудочной железы, что приводит к выраженному воспалению и попаданию продуктов распада в кровь.

Наиболее распространенные причины реактивного панкреатита:1

• обострение хронических патологий: язвенной болезни, вирусного гепатита, желчнокаменной болезни;
• употребление жирных, жареных продуктов, алкоголя;
• кишечные инфекции;
• пищевые и промышленные отравления;
• эндоскопические вмешательства на органах желчевыделения;
• травмы живота.

Чтобы определить характер повреждения поджелудочной железы и окружающих тканей, специалисты могут назначить комплексное обследование, которое включает:1

• анализ крови, мочи и кала;
• ультразвуковую диагностику органов пищеварительного тракта;
• рентгенографическое исследование;
• МРТ, КТ пищеварительной системы;
• эндоскопическую диагностику.

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза и выбора правильной врачебной тактики может потребоваться лапароскопия – микрооперация, при которой делаются небольшие (0,5-1,5 см) разрезы на брюшной полости для доступа к поджелудочной железе.

Лечение реактивного панкреатита

Лечение реактивного панкреатита включает устранение воспаления поджелудочной железы, снятие интоксикации и восстановление нормальной секреции панкреатического сока. Процесс лечения непременно должен проходить под наблюдением врача.

Способствовать снятию воспаления, особенно в остром периоде, может лечебное голодание. Оно снимает нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта. После того, как острая фаза будет пройдена, разрешается питаться небольшими порциями, употребляя продукты в измельченном виде. Но ни в коем случае не стоит заниматься корректировкой питания самостоятельно. Назначить правильную и полезную диету сможет только врач, исходя из особенностей вашего организма.

Как правило, из рациона больного на несколько месяцев исключают те продукты, которые могут спровоцировать повторную активацию ферментов поджелудочной железы и усилить воспалительную реакцию в тканях.

При реактивном панкреатите запрещены:

• алкоголь;
• жирные и жареные блюда;
• бобовые;
• кислые соки;
• свежая сдоба;

• копчености, колбасы;
• кукуруза;
• грибы;
• соусы, приправы, остроты.

Мясо рекомендуется готовить на пару или отваривать. Желательно предпочесть нежирную птицу, говядину или кролика. В лечении панкреатита очень важно в точности соблюдать диету: регулярные нарушения пищевого режима могут спровоцировать обострение заболевания.

Медикаментозная терапия панкреатита включает прием ферментных препаратов и спазмолитиков, устраняющих спазм гладкой мускулатуры и облегчающих боль. Врач также может назначить лекарства, улучшающие микрофлору кишечника и увеличивающие содержание живых бактерий в организме.

Важным этапом лечения является прием ферментных средств на основе панкреатина. Воспаленная поджелудочная железа не выделяет ферменты в необходимом количестве, чтобы обеспечить качественное переваривание пищи и правильное течение пищеварительных процессов. Лекарства, содержащие ферменты, восполняют нехватку собственных пищеварительных элементов, предупреждают появление брожения и гниения пищи в кишечнике.

Примером ферментного препарата, применяемого при лечении реактивного панкреатита, является Креон®. Современный препарат последнего поколения, выпускаемый в форме капсул с активными минимикросферами панкреатина, заключенными в желатиновыми оболочку. Попадая в желудок, капсула быстро растворяется2, а минимикросферы перемешиваются с пищей и вместе с ней попадают в кишечник, помогая процессу расщепления и усвоению питательных веществ. Подробнее о препарате Креон® можно узнать .

Поджелудочная железа вырабатывает сок, который помогает переваривать пищу в двенадцатиперстной кишке. Он активируется только тогда, когда попадает в кишечник — здесь он смешивается с кислым желудочным содержимым и пищей.

Когда сок поджелудочной начинает активироваться прямо в железе, возникает ее воспаление — панкреатит. Орган переваривает сам себя, из-за этого разрушается еще больше клеток, из которых тоже выделяются ферменты. Запускается каскадная реакция, процесс приобретает реактивный (острый) характер.

В основе хронического панкреатита лежит такой же механизм. Болезнь длится годами, периоды обострения сменяются периодами затишья. Хронический может развиваться на фоне погрешностей в диете, злоупотребления алкоголем или после реактивного панкреатита, который не был вылечен.

Причины возникновения реактивного панкреатита

Реактивный панкреатит возникает из-за ненормальной работы протоков поджелудочной железы. Они сужаются, закупориваются или по ним происходит обратный ток поджелудочного сока — из кишечника внутрь органа.

Основные причины болезни — патология других органов пищеварительной системы:

• гепатиты;
• нарушения проходимости желчных путей;
• желчекаменная болезнь и холециститы;
• гастрит;
• травмы органов пищеварительной системы;
• опухоли, которые перекрывают отток поджелудочного сока по протокам.

Значительно повышают риск болезни погрешности в диете, злоупотребление алкоголем и курение.

Симптомы реактивного панкреатита

В начале болезни панкреатит можно легко спутать с другими болезнями пищеварительного тракта. Больного беспокоят вздутие живота, отрыжка, рвота, изжога, ощущение тяжести в животе и боль вокруг пупка. Нередко клинику дополняют симптомы сопутствующих заболеваний пищеварительной системы: гепатита, гастрита или желчекаменной болезни. Если вовремя не начать лечение, клиническая картина ухудшается:

• повышается температура тела;
• появляется понос с частичками непереваренной пищи;
• боль принимает опоясывающий характер — она начинается от пупка и по боковой поверхности живота переходит на спину;
• появляется общая интоксикация: слабость, боль в суставах.

На этом этапе нужно срочно обратиться в больницу, так как развитие процесса может привести к смерти.

Лечение реактивного и хронического панкреатита

В лечении панкреатита есть 3 направления: диета, медикаментозное лечение и хирургическое лечение.

Диета

В первые несколько дней больного могут перевести почти на полный голод. В таких условиях поджелудочная железа перестает выделять ферменты и воспаление стихает. После этого назначают питание без жирного, копченого, соленого и сладкого. Категорически противопоказаны алкогольные напитки и кофе.

Все блюда нужно принимать дробно — небольшими порциями с промежутком 3-4 часа. В таких условиях поджелудочная железа будет выделять меньше ферментов.

Медикаментозное лечение

Для лечения панкреатита могут назначать следующие лекарства:

• спазмолитики — расслабляют протоки поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
• ферменты — берут на себя функцию поджелудочной (воспаленный орган работает меньше, что способствует выздоровлению);
• ветрогонные средства — усиливают перистальтику, препятствуют застою в кишечнике;
• антибиотики — справляются с инфекцией, которая может присоединиться к панкреатиту;
• обезболивающие препараты — устраняют болезненные ощущения и уменьшают признаки воспаления.

Также в список назначений добавляют антисекреторные средства. Они блокируют выработку ферментов поджелудочной железой, в результате чего уменьшаются симптомы воспаления.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите показано, если отсутствует какой-либо эффект от консервативного лечения, или у пациента, вследствие отмирания тканей поджелудочной железы, начались гнойные осложнения (абсцессы, кисты, псведокисты и пр.). Чаще всего, проводится частичное удаление хвоста или тела поджелудочной железы (дистальная резекция). В некоторых случаях возможна субтотальная резекция, при которой удаляется большая часть железы. Операция также показана при развитии осложнений: ложных кист, спаек или прободения органов.