Панкреатит некроз

О такой болезни, как панкреатит, скорее всего, слышали многие, особенно люди среднего и старшего возраста. Но как именно и почему она появляется? Какие имеет формы, симптомы и последствия? Как диагностируется и, самое главное, что делать при ее появлении? Ответы на эти вопросы мы дадим в нашей статье.

Что такое панкреатит и какой он бывает?

Название заболевания «панкреатит» произошло от греческого слова pancreatitis, которое, в свою очередь, состоит из двух частей: pancreas — поджелудочная железа и itis — воспаление. Воспаление поджелудочной железы может вызывать целая группа заболеваний, при этом в клинической практике выделяют две формы панкреатита — острый и хронический. У мужчин панкреатит диагностируется реже, чем у женщин. Кроме того, заболеванию чаще подвержены пожилые люди и лица, страдающие избыточным весом.

Острый панкреатит — это воспалительное поражение поджелудочной железы, вызванное ферментативным аутолизом, или самоперевариванием. Ферменты, вырабатываемые железой, из-за воспаления не могут попасть в двенадцатиперстную кишку и начинают активно действовать в самой поджелудочной, разрушая ее. Чаще острый панкреатит проявляется только в виде воспалительного процесса и отеков того или иного отдела поджелудочной железы, но иногда на смену воспалению приходит фиброз или атрофия, некроз, нагноение, множественные кровоизлияния и абсцессы.

На заметку

Острый панкреатит был выделен как отдельное заболевание в 1870 году Э. Клебсом, а в 1889 году американский врач Р. Фитц впервые диагностировал острый панкреатит при жизни больного.

Хронический панкреатит встречается чаще, чем острый: в Европе количество случаев заболевания составляет 25 человек на 1000 ежегодно. В нашей стране регистрируется около 60 тысяч заболевших в год. Обычно хронический панкреатит выявляется у пациентов среднего или пожилого возраста. Врачи различают два типа хронического панкреатита — первичный и вторичный. При первичном типе воспалительный процесс изначально локализуется именно в поджелудочной железе. Вторичный, или сопутствующий, панкреатит всегда возникает на фоне другого заболевания — гастрита, язвенной болезни, желчнокаменной болезни, холецистита, гастрита и других.

При остром панкреатите функционирование поджелудочной железы может практически полностью восстановиться. При хроническом типе заболевания периоды обострения чередуются с ремиссией, но в целом функция поджелудочной железы постоянно снижается.

Что такое ферментная недостаточность поджелудочной железы?

Это разновидность пищевой непереносимости некоторых видов продуктов питания. Она возникает из-за дефицита ферментов, отвечающих за расщепление белков, жиров и углеводов. В результате нарушается пищеварительная функция организма: проявляется ряд определенных симптомов. У людей это заболевание диагностируется чаще, чем хронический панкреатит, но на протяжении долгого времени оно может протекать практически бессимптомно.

Ферментная недостаточность может быть врожденной и приобретенной. Врожденная недостаточность возникает на фоне какого-либо генетического дефекта, нарушающего нормальную работу поджелудочной железы. Приобретенная ферментная недостаточность чаще является результатом развития какого-то заболевания, при этом в подавляющем большинстве случаев причиной нарушения служит панкреатит, из-за которого в тканях поджелудочной железы развиваются патологические процессы, приводящие к ее атрофии и фиброзу. Поджелудочная железа в результате либо перестает вырабатывать ферменты в необходимом количестве (первичная, или экзокринная, недостаточность), либо по каким-то причинам они не активируются, попав в тонкий кишечник (вторичная недостаточность).

Симптомами экзокринной ферментной недостаточности являются жидкий, обильный стул, наличие в каловых массах непереваренных комочков пищи, появляющихся в результате недостаточного количества ферментов поджелудочной железы. Кроме того, из-за развития белково-энергетической недостаточности возникает авитаминоз, анемия и обезвоживание. Возможно резкое снижение массы тела, появление изжоги, тошноты, вздутия живота и рвоты.

Ферментная недостаточность без адекватного лечения может привести к истощению организма, а в редких случаях — даже к летальному исходу.

Какими симптомами проявляется панкреатит?

Для разных форм панкреатита характерны и разные симптомы.

При острой форме заболевания ведущим и постоянным симптомом считается сильная боль в верхней части живота. Если поражена вся железа, то боль может иметь опоясывающий характер. Иногда отмечается иррадиация боли в область сердца или за грудину. Интенсивность болевых ощущений напрямую зависит от степени повышения давления в протоках поджелудочной железы и в общем желчном протоке, от степени раздражения рецепторов. Из-за сильной боли пациент испытывает беспокойство и пытается менять положение тела, не получая при этом облегчения.

Важно!

Хотя боль и является основным симптомом, по ее интенсивности нельзя судить о стадии поражения поджелудочной железы, поскольку при наступлении некроза нервных окончаний боль может ослабевать.

Второй симптом острого панкреатита — тошнота и рвота, не приносящая больному облечения. В первых ее порциях наблюдается остатки пищи, а в последующих только слизистое содержимое желудка и желчь.

Кожа больного часто становится бледной, холодной, покрывается липким потом. Нередко острый панкреатит сопровождается появлением механической желтухи из-за повреждения общего желчного протока желчными камнями. Температура тела повышается вместе с развитием заболевания. Возможно учащение пульса, повышение давления.

При хроническом панкреатите наблюдается боль в надчревной области или левом подреберье, иногда она иррадиирует в спину или принимает опоясывающий характер. Интенсивность боли усиливается в положении лежа на спине, а в некоторых случаях ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. Нередко боль иррадиирует в область сердца, левую лопатку или плечо, а также в подвздошную область. Характер боли и ее интенсивность могут быть различными: постоянная боль, боль после приема пищи или приступообразная боль.

Нередко в дополнение к боли возникают диспепсические расстройства, особенно они характерны при обострении или тяжелом течении заболевания. Наблюдается отрыжка, повышенное слюноотделение, тошнота, рвота, вздутие живота. Из-за развития ферментной недостаточности возникает снижение массы тела больного, а при тяжелых формах возможно появление депрессии, ипохондрии и прочих симптомов.

Возможные причины панкреатита

Острый панкреатит возникает из-за повреждения ацинозных (отвечающих за синтез и секрецию пищеварительных ферментов) клеток поджелудочной железы, повышенного выделения панкреатического сока и затруднения его оттока. В результате ферменты активируются в самой железе и возникает острый панкреатит. Повреждение ацинозных клеток может быть вызвано открытой или закрытой травмой живота, оперативными вмешательствами на органах брюшной полости, отравлениями, тяжелыми аллергическими реакциями, острыми расстройствами кровообращения поджелудочной железы из-за тромба, эмболии или сдавления сосудов.

Кроме того, острый панкреатит может быть спровоцирован заболеваниями желчных протоков, в частности забросом желчи в проток поджелудочной железы. Избыточное употребление пищи с высоким содержанием жиров и углеводов также может стать причиной возникновения заболевания. При этом к разрушению ацинозных клеток приводит и недостаток белковой пищи, даже при ненарушенном оттоке панкреатического сока.

В возникновении острого панкреатита могут сыграть роль и эндокринные нарушения (беременность, длительное лечение кортикостероидами), нарушение жирового обмена и некоторые инфекционные и аллергические заболевания.

Несомненным лидером в списке причин, вызывающих хронический панкреатит, является чрезмерное употребление алкоголя. В России панкреатиты, вызванные алкоголизмом, выявляются примерно у 30 % больных. Также привести к развитию хронической формы панкреатита могут:

• новообразования поджелудочной железы;
• дуоденит;
• псевдокисты поджелудочной железы;
• стеноз большого дуоденального сосочка;
• травмы и оперативные вмешательства на поджелудочной железе.

Как диагностируется воспаление поджелудочной железы?

Диагностика панкреатита обычно трудностей не представляет, поскольку его симптомы всегда довольно ярко выражены. Тем не менее для точной постановки диагноза врач в обязательном порядке проводит целый ряд исследований.

Диагностика панкреатита включает:

1. Физикальное исследование: осмотр языка пациента, пальпация передней стенки брюшной полости.
2. Лабораторная диагностика:
   • Общий клинический анализ крови для выявления признаков воспаления по увеличению СОЭ, количеству лейкоцитов и прочее;
   • Общий клинический анализ мочи для определения присутствия в ней амилазы;
   • копрограмма — анализа кала на наличие остатков непереваренной пищи;
   • биохимический общетерапевтический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы;
   • бактериологическое исследование экссудата брюшной полости (проводится во время операции).
3. Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография, целиакография, эзофагогастродуоденоскопия, дуоденоскопия, диагностическая лапароскопия — по показаниям.

Как правило, хронический панкреатит сложнее диагностировать, чем острый, поэтому врачи большое значение придают опросу пациента, из которого можно сделать выводы о характере и типе боли, о режиме питания и наличии вредных привычек.

Что делать при ферментной недостаточности поджелудочной железы?

При остром панкреатите и обострении хронической формы заболевания лечение должно проводиться в стационаре под контролем врача. На начальной стадии лечения пациенту полностью запрещено принимать пищу, для купирования боли назначают обезболивающие средства и спазмолитики. Кроме того, рекомендуется полный покой, холод на живот для замедления производства поджелудочной железой пищеварительных ферментов. В некоторых случаях рекомендовано откачивание желудочного содержимого для снижения нагрузки на железу. В сложных ситуациях проводится хирургическая операция вплоть до удаления пораженного органа. При затруднении оттока секрета поджелудочной железы возможно эндоскопическое вмешательство — удаление камней из протоков поджелудочной железы, расширение протока различными способами.

Внимание!

Прием ферментных препаратов в острый период панкреатита противопоказан!

При хроническом панкреатите без обострения и вызванной им ферментной недостаточности лечение в первую очередь должно быть направлено на поддержку способности организма полноценно переваривать пищу. Для этого пациенту назначают ферментные препараты на основе панкреатина, содержащего протеазу, липазу, альфа-амилазу, трипсин, химотрипсин. Заместительная терапия не может восстановить саму поджелудочную железу, но вполне способна взять на себя работу, с которой железа не справляется. С помощью заместительной ферментной терапии организм больного способен усваивать питательные вещества из пищи в течение многих лет.

Кроме того, действие этих препаратов способно постепенно купировать болевой синдром за счет механизма обратного торможения выработки ферментов: панкреатин в лекарственной форме поступает в просвет двенадцатиперстной кишки, и протеаза инактивирует холецистокинин-релизинг-фактор, что приводит к снижению холецистокинина в крови и панкреатической секреции (по принципу «обратной связи»). Если же заместительная терапия на основе панкреатина недостаточна, то стимуляция выработки ферментов железой продолжается, ускоряется аутолиз, повышается внутрипротоковое давление и усиливается боль.

Ферментная терапия не только замещает дефицит необходимых ферментов, но и минимизирует секреторную функцию поджелудочной, обеспечивая органу функциональный покой.

Очень важно избавиться от привычек, провоцирующих заболевание, — от злоупотребления алкоголем, курения и нездорового питания.

До сих пор лечение панкреатической ферментной недостаточности остается достаточно сложной задачей, нуждающейся в комплексном подходе. Выбор схемы лечения специалисты рекомендуют делать индивидуально — с учетом степени недостаточности и выраженности эндокринных расстройств и болевого синдрома у пациента. Только знание лечащим врачом принципов ферментной заместительной терапии позволяет выработать адекватную тактику лечения и определить прогноз для пациента.

Микрогранулы для восполнения ферментной недостаточности

Одним из препаратов для восполнения ферментной недостаточности является Микразим®, в состав которого входит панкреатин животного происхождения в форме микрогранул (кишечнорастворимых пеллет) размером менее 2 мм. Выпускается в капсулах дозировкой по 10 000 и 25 000 единиц.

Действующее вещество соответствует активности пищеварительных ферментов натурального происхождения — липазов, амилазов и протеазов, способствующих расщеплению и перевариванию поступающих с пищей в желудочно-кишечный тракт жиров, белков и углеводов.

Твердые желатиновые капсулы, в которых находятся микрогранулы, способны быстрее по сравнению с таблетками проходить по пищеварительному тракту и доставлять препарат к месту действия. Оболочка капсул легко растворяется в желудке, высвобождая микрогранулы с панкреатином.

За счет малого размера гранулы быстро и равномерно смешиваются с пищей и вместе с ней поступают в двенадцатиперстную кишку, а затем в тонкий кишечник — то есть именно туда, где действуют естественные ферменты. Панкреатические ферменты, содержащиеся в гранулах, включаются в процесс переваривания, при этом максимальная активность препарата фиксируется через полчаса после поступления в тонкую кишку. После взаимодействия с пищей ферменты теряют свою активность и выводятся из организма, не проникая в кровеносное русло.

Прием Микразима® рекомендуется для проведения заместительной ферментной терапии при ферментной недостаточности поджелудочной железы, вызванной хроническим панкреатитом или удалением поджелудочной железы, при осложнениях после облучения, при метеоризме, диарее. Принимать препарат рекомендуется также при нарушении процессов расщепления и всасывания питательных веществ после резекции желудка, для нормализации пищеварения при погрешностях в питании у людей, не имеющих проблем с ЖКТ, например при переедании, отсутствии режима питания.

Что касается противопоказаний, то прием Микразим®, следует исключить:

• при наличии индивидуальной непереносимости компонентов, входящих в его состав;
• при острой форме панкреатита;
• при обострении хронического панкреатита.

Доза препарата всегда подбирается индивидуально лечащим врачом в зависимости от возраста пациента, степени выраженности симптомов заболевания и состава диеты. Принимать Микразим® необходимо перорально, запивая достаточным объемом жидкости. Нельзя размельчать или разжевывать микрогранулы — так можно нарушить их защиту от воздействия желудочного сока и снизить лечебный эффект.

* Регистрационный номер препарата Микразим® в Государственном реестре лекарственных средств — ЛС-000995 от 18 октября 2011 года, переоформлен бессрочно 16 января 2018 года. Лекарственный препарат включен в перечень ЖНВЛП.

. Общая летальность при остром панкреатите составляет 3—4 %. Однако за последние годы отмечено увеличение количества лиц с деструктивными формами панкреатита. Панкреонек-розом страдают 20—25 % больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом острый панкреатит. Именно эти пациенты являются основным «поставщиком» летальных случаев в этой группе больных. Смертность при панкреонекрозе составляет 25— 80 %, по данным различных авторов . Исследовательские усилия ведущих клинических школ хирургического профиля направлены на решение труднейшей задачи — снижение смертности при остром деструктивном панкреатите. Очевидно, что успеха можно добиться лишь в случае адекватной диагностики, своевременного прогнозирования возможности развития осложнений и правильного подбора схем

лечения с первых минут обращения пациента в лечебное учреждение.

Осложнения панкреонекроза. Осложнения панкреонекроза являются основной причиной неудовлетворительных непосредственных результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом. Они существенно отличаются на ранних и поздних стадиях развития панкреонекроза. В фазе токсемии основной причиной летальных исходов являются шок, ферментная интоксикация и развившиеся при этом расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и в меньшей степени печеночно-почечной недостаточности. В фазе гнойно-некротических осложнений пациенты, как правило, погибают от распространенного перитонита, абсцессов, забрюшинной флегмоны, эмпиемы плевры, аррозивных кровотечений и истощающих свищей. Полиорганная недостаточность является неотъемлемой частью развившихся осложнений .

Наступление осложнений, как правило, создает для врача общехирургической практики ситуацию, когда течение болезни становиться малоуправляе-мым, а исход малопрогнозируемым. Ключом к решению проблемы может стать решение двух задач: прогнозирования развития осложнений и рационального выбора методов лечения.

В 2000 г. на 9-м Всероссийском съезде хирургов была предпринята попытка систематизации осложнений

панкреатита. В предложенной классификации были выделены постнекротические осложнения ранние (1—3 суток от начала заболевания) и поздние (5—14 суток).

Кроме того, определены системные и местные осложнения .

В первую неделю заболевания, в фазе токсемии наступают системные расстройства:

— панкреатогенный сепсис.

— полиорганная недостаточность (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная, эндокринная, печеночная, нарушения центральной нервной системы (ЦНС)).

Панкреатогенный сепсис на начальном этапе носит характер токсемии.

Полиорганная недостаточность как правило начинается с явлений дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность в первой фазе панкреонекроза обусловлена развитием дистресс-синдрома (ОРДС) — при этом развивается острое поражение респираторной паренхимы легких, сопровождающееся рестриктивными расстройствами. Появляется одышка, цианоз, тахикардия, снижение ок-сигенации крови ниже 90 %, которая не корригируется оксигенотерапией. Возникают признаки интерсти-циального отека легких. Присоединяется гипокапния, гипопротинемия, гиповолемия, снижение диуреза, повышается мочевина крови. Однако следует помнить, что на фоне массивных катаболических процессов высокий уровень мочевины не всегда обусловлен почечной недостаточностью, а является результатом массивного распада белка. Наиболее распространенными в фазе токсемии являются расстройства со стороны ЦНС. Энцефалопатия, а то и психоз носят смешанный характер (как правило, абстинентный и интоксикационный) и длятся от суток до недели. Эндокринные нарушения могут возникнуть на начальном этапе заболевания и требуют коррекции в течение всего периода лечения пациента в стационаре, а зачастую и по выписке из больницы.

Местные осложнения панкреонекроза чрезвычайно разнообразны. Их подразделяют на: стерильные — оментобурсит, острое скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке, ферментативный перитонит; инфицированные — абсцесс ПЖ и забрю-шинной клетчатки, флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит; висцеральные — острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наружные и внутренние свищи, аррозивные кровотечения, тромбоз воротной вены и ее притоков.

Появление местных осложнений является однозначным сигналом для начала активных хирургических вмешательств.

Диагностика. Правильно установить диагноз позволяет сочетание 3 групп исследований: клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Методы инструментального исследования включают в себя:

Рентгенологическое обследование. Обзорная рентгенография брюшной полости помогает выявить лишь косвенные признаки, говорящие об воспалительном процессе в брюшной полости, проявляющемся гиперпневматозом поперечно ободочной кишки (симптом Гобье), высоким стоянием купола диафрагмы, наличием дисковидных ателектазов, содружественным экссудативным плевритом, признаками респираторного дистресс-синдрома в виде симптома «снежной бури» и пневмонии. Незаменимы контрастные способы рентгенологического обследования при формировании внутренних и наружных фистул в результате панкреонекроза. При этом можно контрастировать как саму фистулу, так и определить связь свищевого хода с магистральным панкреатическим протоком, полыми органами брюшной полости.

Ультразвуковое исследование является скрининговым методом диагностики. При панкреонек-розе выявляется увеличение размеров и изменение структуры поджелудочной железы (ПЖ). Контуры органа теряют свою четкость. Появляются анэхогенные образования в сальниковой сумке, в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, изменяется структура забрюшинной клетчатки. Нередко можно визуализировать признаки ЖКБ и желчной гипертензии, экссудат в брюшной и плевральных полостях. Сочетание УЗИ с дуплексным сканированием сосудов перипанкреатической зоны позволяет обнаружить признаки тромбоза воротной и селезеночной вен. Немаловажна оценка состояния селезенки (рис. 1, 2).

Компьютерная томография является одним из наиболее точных методов диагностики при деструктивных формах панкреатита. Проведение этого исследования позволяет оценить характер и масштаб поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки уже в фазе энзимной токсемии.

Рис. 1. Ультрасонограмма: псевдокиста головки поджелудочной железы: 1) псевдокиста; 2) дилатиро-ванный Вирсунгов проток

Рис. 2. Ультрасонограмма: панкреонекроз, осложненный тромбозом воротной вены

Эзофагогастродуоденоскопия необходима для оценки состояния слизистой ЖКТ, большого дуоденального сосочка (БДС). Зачастую удается обнаружить эрозивно- язвенное поражение желудка и 12-перстной кишки, папиллит, вклиненный камень БДС.

Диагностическая лапароскопия. Показаниями к ней являются необходимость дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и проведение лечебно-санационных мероприятий при ферментативном перитоните. Во время диагностической лапароскопии оценивается наличие и характер экссудата в брюшной полости, состояние жировой клетчатки на предмет наличия бляшек стеатонекроза, инфильтратов в зоне желудочно-ободочной связки, малого сальника, корня брыжейки тонкой кишки и мезо-колон. Оценивается состояние желчного пузыря и необходимость его декомпрессии (рис. 3).

V 7К к

Рис. 3. Лапароскопия: панкреонекроз, большой сальник с бляшками стеатонекроза

Хирургическое лечение. Рациональный выбор методов хирургического лечения больных с панкрео-

некрозом по-прежнему является вопросом дискуссионным. За последние годы внедрены и успешно используются новые препараты и схемы консервативного лечения панкреонекроза. Достигнуто некоторое согласие и единое понимание, как нужно медикамен-тозно лечить панкреатит. Что касается хирургических способов лечения деструктивного панкреатита, здесь встречаются диаметрально противоположные взгляды. Причем о хороших непосредственных результатах сообщают приверженцы и тех и других. УЗ-диа-певтические манипуляции, лапароскопические и ми-нилапаротомные вмешательства существенно снизили хирургическую агрессию, что избавило пациентов от множества специфических осложнений и последствий хирургических вмешательств, улучшило непосредственные результаты лечения и качество жизни пациентов. Однако нельзя считать традиционные оперативные вмешательства широким лапаротомным доступом, полностью изжившими себя. Обобщая результаты собственного исследования и литературные данные, мы можем сказать, что объем и характер оперативных вмешательств напрямую зависит от объема и характера наступивших осложнений панк-реонекроза . Например:

Стерильный оментобурсит — это инфильтрат, сформировавшийся около измененной ПЖ. Как правило, он не требует активных хирургических вмешательств. Появление в них скоплений жидкости является поводом для пункции под УЗ-контролем. На фоне консервативного лечения оментобурсит чаще всего рассасывается. Однако при прогрессировании процесса из стерильного он может трансформироваться в гнойный оментобурсит. Последнее является показанием к оперативному вмешательству с соблюдением принципов гнойной хирургии.

Острое скопление экссудата в парапанкре-атической клетчатке —довольно распространенное явление. Эти псевдокистозные образования ликвидируют с использованием УЗ-диапевтических способов лечения: пункцией, либо пункцией и дренированием под УЗ-контролем. Манипуляция завершается исследованием пунктата на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Ферментативный перитонит наблюдается в подавляющем большинстве случаев у больных с панкреонекрозом. Содержание амилазы в данном экссудате, как правило, существенно превышает норму. Так как брюшина способна активно реабсорбиро-вать экссудат, возникает опасность повторного включения ферментов в порочный круг панкреонекроза. Для верификации диагноза и лечебно-санационных мероприятий применяют лечебно-диагностичекую лапароскопию. При этом появляется возможность визуально оценить характер и распространенность патологического процесса. Дифференцировать формы панкреонекроза: жировой, геморрагический, смешанный. Увидеть зону наибольшего поражения в брюш-

Цаеиирй :

1. Невозможность оценить границу некрозов ранее 5—6 суток от начала заболевания.

2. Ранняя операция увеличивает сроки динамической кишечной непроходимости и риск инфицирования некрозов ПЖ.

3. Ранние операции на фоне энзимной токсемии сопровождаются кровотечениями на фоне коагуло-патии.

4. Происходит усугубление катаболических процессов операционной травмой.

5. Увеличивается частота развития гнойных осложнений и летальности.

Основная задача, которую необходимо решить хирургическим путем—это разрешение явлений ферментативного перитонита и устранение желчной ги-пертензии. Для этой цели минимальным и в то же время адекватным хирургическим пособием является лечебно-санационная лапароскопия с дренированием брюшной полости. При наличии желчной гипер-тензии вмешательство необходимо дополнить дренированием желчного пузыря. В случае билиарного характера панкреонекроза (вклиненный камень БДС), «золотым стандартом» снижения желчной и панкреатической гипертензии является эндоскопическая па-пиллотомия с литоэкстаракцией.

В фазе гнойно-некротических осложнений

возможно использование следующих методов хирургического вмешательства:

1) пункционный, под ультразвуковым контролем;

2) пункционно-дренирующий, под ультразвуковым контролем;

3) лапароскопически дополненные операции из мини-доступа под видеоэндоскопическим контролем;

4) традиционные вмешательства с использованием широкой лапаротомии.

Пункционный (под УЗ или КТ контролем) метод лечения применяют по поводу острых скоплений жидкости в сальниковой сумке и парапанкреа-тической клетчатке.

Показаниями к применению пункционного метода лечения являются:

— наличие псевдокистозного образования в проекции поджелудочной железы размером более 20 мм;

— низкие цифры амилазы жидкостного содержимого кисты (полученной при выполнении предшествующей пункции).

Противопоказаниями к применению пункционного метода лечения являются:

— ситуации, когда выполнение пункции технически невозможно (наличие органического препятствия (петли кишечника, селезенка и т.п.) в проекции предполагаемого пункционного канала);

— УЗ-признаки наличия секвестров в полости кисты;

— признаки выраженной панкреатической гипер-тензии;

— размер кисты более 100 мм.

Эффективность пункционного метода лечения у

пациентов с острыми скоплениями жидкости при пан-креонекрозе, выполненном строго по показаниям, составляет 60,9 % .

Пункционно-дренирующий (под УЗ или КТ контролем) метод используют в лечении кист размерами более 40 мм в диаметре и не содержащих секвестров. Показаниями к применению пункционно-дренирующего метода лечения являются:

— наличие кистозного образования в проекции поджелудочной железы;

— размеры кисты более 40 мм;

— признаки выраженной панкреатической гипертензии, или высокие цифры амилазы жидкостного содержимого кисты (полученной при выполнении предшествующей пункции).

Противопоказаниями к применению пункционно-дренирующего метода лечения являются:

— ситуации, когда выполнение пункции технически невозможно ;

— УЗ-признаки наличия секвестров в полости кисты.

üseimpGs

Эффективность пункционно-дренирующего вмешательства, выполненного строго по показаниям, составляет 68,9 % .

Лапароскопически дополненные операции из мини-доступа под видеоэндоскопическим контролем. При псевдокистах средних и больших размеров с наличием внутриполостных секвестров, верифицированных при ультразвуковом, либо рентгенологическом исследованиях, показано вскрытие кисты из минилапаротомного доступа под видеоэндоскопическим контролем .

Противопоказанием к применению лапароскопически дополненных операций из минидоступа являются ситуации, когда выполнение минидоступа технически невозможно, из-за выраженного спаечного процесса, разделение которого требует расширения минилапаротомного доступа.

Непосредственной целью вмешательства является создание широкой и хорошо дренируемой полости, объединяющей все выявленные очаги некроза и нагноения.

Минилапаротомией считается оперативный доступ, отвечающий критерию М. И. Прудкова (1993 г.) — невозможность введения кисти в операционную рану . Доступ к очагу поражения предварительно намечается при ультрасонографии или КТ. В зависимости от зоны поражения, доступ может быть осуществлен в левом либо правом подреберьях. Вертикальный разрез длиной 3—5 см трансректально с использованием набора инструментов «мини-ассистент» позволяет адекватно ревизовать сальниковую сумку, марсупилизировать ее, произвести некрсек-вестрэктомию. Качество визуализации секвестров улучшается, если дополнить вмешательство видеоэндоскопическим исследованием сальниковой сумки с помощью лапароскопа. При распространении процесса в нижние отделы забрюшинного пространства вмешательство дополняется люмботомией из мини-доступа. Разрез длиной 3—5 см предварительно ориентируется также при УЗИ или КТ. Ревизуются забрюшинные клетчаточные пространства позади восходящей и нисходящей частей толстой кишки. По мере надобности возможны повторные, «программные» ревизионно-санационные вмешательства с иссечением демаркировавшихся с течением времени секвестров .

Традиционные вмешательства с использованием широкой лапаротомии. Особую группу составляют пациенты с обширной флегмоной забрю-шинного пространства и с разлитым гнойным перитонитом. Чем обширнее поражение при панкреонекро-зе, тем чаще развиваются осложнения, требующие агрессивных оперативных вмешательств широким лапаротомным доступом .

Показанием к широкой лапаро- и люмботомии являются осложнения панкреонекроза: обширная флегмона забрюшинного пространства с формирова-

нием недренируемых гнойных полостей и аррозив-ное кровотечение из магистральных сосудов. Чревосечение может быть выполнено как верхнесрединным, так и поперечным доступами. Основной гнойный очаг располагается в парапанкреатической клетчатке. В зависимости от варианта распространения некротического процесса, дополнительно могут быть поражены левая и правая половины забрюшинной клетчатки, корень брыжейки кишечника.

Объем оперативного вмешательства включает в себя раскрытие всех верифицированных гнойных очагов, некрсеквестрэктомию, санацию и их дренирование. При наличии аррозивного кровотечения объем вмешательства состоит в идентификации источника кровотечения, его лигировании либо тугом тампонировании. Оперативное вмешательство может быть завершено как формированием лапаростомы, так и ушиванием раны. Как правило, подобные вмешательства являются не единственными. Часто выполняются повторные, а иногда «программированные» релапаротомии с целью некрсеквестрэктомии и адекватной санации гнойных полостей. Послеоперационная летальность больных, оперированных по поводу панкреонекроза и его осложнений, составляет 26,6—45 % .

Таким образом, панкреонекроз является одним из наиболее сложных и нерешенных проблем ургент-ной хирургии. Для улучшения результатов лечения необходимы разнонаправленные усилия терапевтического, анестезиолого-реанимационного и хирургического плана. Доля хирургических вмешательств у больных с деструктивным панкреатитом высока, а объем и характер операций напрямую зависит от объема и характера наступивших осложнений панк-реонекроза. Лишь умелое сочетание малоинвазив-ных вмешательств и традиционных операций позволяет оптимизировать лечение и добиться максимально благоприятного исхода.

ЛИТЕРАТУРА

5. Михайлов Д. В. Лечение постнекротических кист поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий: Автореф. к. м. н. — Волгорад, 2007. — 19 с.

ígcseiropGs

8. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. — М.: ПРОФИЛЬ, 2007. — 336 с.

9. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 264с.

13. Nathens A. B., Curtis J. R., Beale R. J., et al. // Crit Care Med. — 2004. — Vol. 32. — № 1.

14. Takeda K., Takada T., Kawarada Y., et al. // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. — 2006. — Vol. 13. — P. 42—47.

15. Uhl W., Warshaw A., Imrie C., et al. // Pancreatology. — 2002. — Vol. 2. — P. 565—573.

Контактная информация

Бебуришвили Андрей Георгиевич—доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, e-mail: seg@avtlg.ru

Мамиев О. Б., Гужвина Е. Н. Мороз М. В.,

Гоигорян Н. В., Мамиев В. О.

СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ИММУНОСУПРЕССИВНЫХ

МЕХАНИЗМОВ В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ЕЁ АДАПТАЦИИ

К РОДОВОМУ СТРЕССУ 99

Убайдуппаева В. У., Магрупов Б. А. ИНФАРКТ МИОКАРДА:

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ 102

Михин И. В., Бебуришвипи А. Г., Акинчиц А. Н., Кремер П. Б АДГЕЗИ0ЛИЗИС С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ПРОТИВОСПАЕЧНЫХ БАРЬЕРНЫХ СРЕДСТВ ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА СПАЕЧНОЙ

КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 105

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Mamiev O. B, Guzhvina E. N., Moroz M. V., Grigoryan N. V., Mamiev V. O.

Ubajdullaeva V. U., Magrupov B. A.

MYOCARDIUM INFARCTION:

THE PATOMORFOLOGICAL CHARACTERISTIC

OF VARIOUS FORMS 102

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА, ОСЛОЖНЁННОГО ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Стяжкина С.Н.1, Шубина К.М.2, Камалова Н.Р.3

‘Стяжкина Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской хирургии;

2Шубина Кристина Максимовна — студент;

3Камалова Наталья Рудольфовна — студент, лечебный факультет, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Аннотация: в статье рассматривается клинический случай геморрагического панкреонекроза, который осложнился дыхательной недостаточностью. Геморрагический панкреонекроз является наиболее тяжёлой формой острого деструктивного панкреатита, который даёт самую высокую летальность и наибольшее количество осложнений . Ключевые слова: острый панкреатит, геморрагический панкреонекроз, дыхательная недостаточность, осложнения.

Острый панкреатит — это заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза.

Геморрагический панкреонекроз — это тяжелая форма острого панкреатита, которая приводит к серьезным метаболическим нарушениям, гипотензии, секвестрации жидкости, полиорганной недостаточностьи и летальному исходу .

Патоморфологически деструкция поджелудочной железы прогрессирует очень быстро, носит характер серозно-геморрагического пропитывания, распространяется на панкреатическую клетчатку, брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Геморрагический выпот скапливается в сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях. При этом внепанкреатические осложнения принимают доминирующее значение, поскольку пораженная клетчатка составляет основную массу измененных тканей .

Панкреатогенный геморрагический выпот возникает в результате повреждающего действия панкреатических ферментов, поступающих в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму. Тесный контакт хвоста поджелудочной железы с левым куполом диафрагмы обусловливает преимущественно левостороннюю локализацию плевритов. Кроме того, возможны образование внутреннего панкреатического свища или прорыв панкреатической псевдокисты в плевральную полость .

Среди многочисленных осложнений особое внимание в данной статье уделяется плевролёгочный осложнениям, проявляющимся дыхательной недостаточностью, экссудативный плевритом, пневмонией, ателектазом базальных отделов легких.

Клинический пример.

Пациентка П., 25 лет, находилась на стационарном лечении в Сарапульской городской больнице с 08.01.2018 с жалобами на острую боль в правом подреберье и в эпигастральной области. При поступлении был поставлен диагноз: К85.9 Острый панкреатит неуточненный. Хронический калькулезный холецистит, обострение. 09.01.2018 были произведены абдоминизация поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства и две некрсекстрэктомии поджелудочной железы, санации и дренирование забрюшинного пространства (11.01 .,14.01.). Пациентка получала консервативную терапию антибактериальными препаратами (бакперазон, метрогил, леволет, левофлоксацин), квамателом, октреотидом, атропином, тренталом. 16.01.2018, по данным УЗИ грудной полости, выявлена жидкость в плевральной полости объёмом 300-350 мл. 17.01.2018, по данным рентгенографии органов грудной клетки, выявлено: правосторонняя нижнедолевая пневмония, левосторонняя субтотальная пневмония, левосторонний экссудативный плеврит. Венозный застой в легких II степени. Перибронхиальный фиброз. 17.01.2018 при осмотре врачом-терапевтом жаловалась на нехватку воздуха, общую слабость и ноющие боли в животе.

Кожные покровы бледные, при аускультации легких дыхание везикулярное, справа в нижних отделах не прослушивается, слева — ослабленное, ЧДД 18 движений/мин., 8р02 94%. Поставлен диагноз: внебольничная 2-сторонняя пневмония: справа нижнедолевая, слева субтотальная. Тяжёлое течение дыхательной недостаточности. Тотальный геморрагический панкреонекроз. Распространённая забрюшинная флегмона. Обширный фермениативный перитонит. Острая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Для дальнейшего лечения рекомендуется перевод в РКБ 1.

17.01.2018 во время межгоспитальной транспортировки на реанимобиле пациентка стала задыхаться, Бр02 93%, была проведена оксигенотерапия. 17.01.2018 доставлена из приёмного отделения в отделение анестезиологии-реаниматологии РКБ 1 в сопровождении бригады санитарной авиации. Состояние тяжёлое, вялая. Кожные покровы сухие, бледные, пастозные, акроцианоз. При аускультации дыхание диффузно ослаблено над всей поверхностью легких, хрипов нет. АД 100/70 мм рт.ст.

18.01.2018 состояние пациентки тяжёлое, динамика отрицательная. Нарастание признаков дыхательной недостаточности. Выполнена интубация трахеи трубкой (1=7 мм, больная переведена на ИВЛ. Дыхание при аускультации легких жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет, Бр02 95%, АД 100/70 мм рт.ст., температура 38,5 С °. Установлен назогастральный зонд. Клинический анализ крови: лейкоциты 21,2х10л9/л, эритроциты 3,17х10Л12/л, гемоглобин 86 г/л, гематокрит 27,2, тромбоциты 254х10Л9.

Пациентка получала антибактериальную терапию цефоперазоном- сульбактамом 2 гр. 2 раза в сутки в/в.

18.01.2018, 20.01.2018 были проведены плановые санационные релапаротомии, некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, санации брюшной полости и сальниковой сумки.

22.01.2018 при аускультации легких дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются рассеянные влажные хрипы.

23.01.2018 проведена бронхоскопия и выявлен двусторонний диффузный катарально-гнойный бронхит II степени, а также рентгенография органов грудной клетки — двухсторонняя полисегмениарная пневмония (положительная динамика). Двухсторонний плеврит. Не исключается частичный ателектаз нижней доли обоих легких.

26.01.2018 пациентка экстубирована при восстановлении спонтанного дыхания и мышечного тонуса. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 движений/мин., при аускультации проводится во все отделы, жёсткое, влажные хрипы с обеих сторон, ослаблений нет, Бр02 98%. Температура 37,1С°. Извлечение назогастрольного зонда, назначено пробное энтеральное питание.

22.01, 24.01, 26.01, 29.01, 02.02 — были проведены плановые санационные релапаротомии, некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, санации брюшной полости и сальниковой сумки.

07.02.2018 переведена в хирургическое отделение РКБ 1, состояние средней степени тяжести, положение активное в пределах кровати, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Пациентке назначены антибактериальная терапия (до 14.02) и ингаляции.

12.02.2018, по данным рентгенографии органнов грудной клетки — правосторонняя полисегмениарная пневмония в стадии обратного развития. Позиционнная гиперволемия легких. Позиционная гиповентиляция базальный отделов легких.

Клинический анализ крови от 19.02.2018:

Лейкоциты 7,97х10Л9/л, эритроциты 3,88х10Л12/л, гемоглобин 99 г/л, тромбоциты 314х10Л9/л.

Жалобы на незначительные боли в области раны, дренажей. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Температура 36,7 С °.

Заключение

Приведённый клинический пример демонстрирует возможное развитие дыхательной недостаточности, как осложнения геморрагического панкреонекроза.

В результате скопления геморрагического выпота в плевральной полости у пациентки развились пневмония и экссудативный плеврит, которые послужили причиной возникновения дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде признаки дыхательной недостаточности прогрессировали, что послужило показанием к переводу больной на ИВЛ.

Для предупреждения развития дыхательной недостаточности важно своевременно выявлять изменения со стороны дыхательной системы по данным анемнеза, объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования. В обязательной порядке необходимо устранить первопричину дыхательной недостаточности путем хирургического лечения панкреонекроза в сочетании с консервативной терапией, прежде всего рациональной антибактериальной терапией.

Список литературы

1. Павликова Е.Ю. Диагностика панкреонекроза и его послеоперационных осложнений. Литературный обзор. Журнал «Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии Минздрава России», 12 апреля 2010 года.

2. Кузин О.С., Шкроб. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. 784 с.

3. ПалеевН.Р. Болезни органов дыхания. Том 2. Медицина, 1989.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ АНАЛЬНОГО КАНАЛА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Стяжкина С.Н.1, Бадрутдинова Л.И.2, Файзуллина Р.Р.3

‘Стяжкина Светлана Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской хирургии;

2Бадрутдинова Ляйсан Ильнуровна — студент; 3Файзуллина Рузиля Расимовна — студент, кафедра факультетской хирургии, факультет лечебный, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Аннотация: в статье приведены данные, полученные в ходе анализа историй болезни «Республиканской клинической больницы» Удмуртской Республики за 2017 год. Был проведен анализ клинических случаев, который показал наиболее распространенные методы лечения полипов прямой кишки и анального канала.

Ключевые слова: полип; прямая кишка; лечение; анальное отверстие.

Анальные полипы — это кожные выросты, располагающиеся в аноректальной области. Представляют собой доброкачественные опухоли, которые могут быть в виде гриба, шара или полушара .

Вследствие того, что высока вероятность малигнизации доброкачественного полипа, необходимы своевременная диагностика и правильное лечение данной патологии. Благодаря современным методам диагностики, выявление полипов не вызывает особых трудностей .

Консервативное лечение анальных полипов неэффективно. Единственный способ -удаление полипов через аноскоп или трансанальное иссечение с обязательным последующим гистологическим исследованием .

Полипы небольшого размера удаляют путем электроэксцизии во время эндоскопической процедуры. Полипы крупных размеров удаляют по частям .

Целью нашей работы стало исследование клинических случаев заболевания полипозом толстой кишки в Удмуртской республике и выявление основных методов лечения данной патологии.

Материалы и методы: было проанализировано 554 историй болезни колопроктологического отделения 1 РКБ УР за 2017 г.

Приводим клинический пример.

Пациентка Г., 42 лет. Поступила 25.12.17 г. в колопроктологическое отделение БУЗ 1 РКБ МЗ УР с жалобами на выпадение узла из анального канала, при каждой дефекации выделение крови. Снижение гемоглобина до 110 г/л.

Считает себя больной с 20.12.17 г., когда появились вышеуказанные симптомы. 25.12.17 г. была госпитализирована в колопроктологичесокое отделение БУЗ 1 РКБ МЗ УР. Были