Обследование горла

Иногда при записи на прием к лор-врачу пациенты выражают свое опасение по поводу эндоскопического осмотра лор органов. Как правило, это те пациенты, которым никогда ранее этот осмотр не проводился. Учитывая важность этой диагностики для постановки диагноза и выявления причин заболевания давайте рассмотрим, как это происходит.

При эндоскопическом осмотре уха эндоскопическая насадка вводится в наружный слуховой проход. Длина наружного слухового прохода у взрослого порядка 2,5 см, погружение эндоскопической насадки достаточно на 1 и 1,5 см. Для полного осмотра ни только слухового прохода, но и детального рассмотрения барабанной перепонки и барабанной полости. Так как сама манипуляция проводится под контролем зрения, повреждения каких-либо структур уха исключено.

При выраженной заложенности носа за 2-3 минуты до исследования в нос закапывают сосудосуживающие капли возрастной дозировки, что позволяет убрать отечность и благополучно ввести эндоскопическую насадку, диаметр которой менее 3 мм. Такой небольшой размер позволяет спокойно ввести насадку, не прикасаясь к структурам полости носа. А дополнительное мощное освещение дает возможность рассмотреть глубокие отделы носоглотки, не подводя торцевой конец эндоскопа вплотную до свода носоглотки. Исследование безболезненное и не требует предварительной подготовки и обезболивания.

В ряде случаев возникает страх эндоскопического осмотра глотки из-за боязни рвотного рефлекса. Эндоскопическая насадка очень тонкая вводится в глотку, не соприкасаясь со слизистой. Угол обзора достаточен для осмотра всех отделов ротоглотки, многократное увеличение способствует выявлению патологии даже на ранней бессимптомной стадии. Рвотного рефлекса при таком осмотре не возникает.

Осмотр эндоскопом гортани происходит жесткой прямой ларингоскопической насадкой, которая также вводится в глотку, не соприкасаясь со слизистой оболочкой. 70-ти градусный угол обзора позволяет передать четкое видеоизображение гортани несмотря на то, что анатомически гортань расположена ниже уровня глотки и прикрыта со стороны ротовой полости над гортаником. Особенность этого осмотра в том, что врач слегка выдвигает язык пациента вперед и удерживает во время процедуры у людей с выраженным рвотным рефлексом это движение может привести к рвотному позыву. В таких случаях обследование проводится с предварительным аэрозольным забрызгиванием обезболивающего лекарственного средства в глотку, который нивелирует неприятные ощущения пациента.

Эндоскопический осмотр лор органов абсолютно безболезненное исследование, не требующее специальной подготовки и не имеющая противопоказания, разрешено у детей с рождения и у беременных женщин.

Ведущие специалисты в области отоларингологии:

Волков Александр Григорьевич

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Запись на консультацию к специалисту

Бойко Наталья Владимировна

Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.

Золотова Татьяна Викторовна

Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Карюк Юрий Алексеевич

Карюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ

Наружный осмотр передней и боковых поверхностей шеи, а также наружная пальпация позволяют нередко установить наличие изменений в области шеи. При травмах путем пальпации удается иногда определить наличие перелома хряща. Однако следует учитывать, что и в норме при сдвигании щитовидного хряща в сторону получается нередко треск. Это явление объясняется трением друг о друга сочленовных поверхностей бугорков перстневидного и щитовидного хрящей и иногда симулирует перелом. В ряде случаев обнаруженные в области шеи патологические изменения вызывают изменения со стороны гортани в связи с нарушением кровообращения или механическим давлением, например при зобе, туберкулезном лимфадените шейных узлов и т. п. В других случаях они связаны с процессом в гортани. Сюда относятся: эмфизема шеи при травме гортани или трахеи, флегмона шеи, предгортанный или шейный лимфаденит при перихондрите гортани, перфорирующая опухоль гортани и т. д.

Зондирование применяется при наличии свища для определения его величины и направления. Свищ может быть результатом некротического процесса (наружный перихондрит гортани); в последнем случае нередко при введении зонда ощущается в глубине шероховатая ткань хряща гортани. Зондирование следует производить с большой осторожностью, чтобы не вызвать повреждения сосудов и нарушения целости слизистой оболочки гортани. Во избежание заноса инфекции зондирование при свежих травмах, как правило, противопоказано.

Внутренний осмотр гортани (ларингоскопия) может производиться двумя способами — непрямым и прямым; более простым и не требующим наличия сложной аппаратуры является первый.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия

производится с помощью гортанного зеркала. Гортанное зеркало состоит из круглого зеркальца и прикрепленного -к нему под углом прямого негнущегося металлического стержня. Изготовляются зеркала различных диаметров (от 1 до 4 см). Перед введением зеркало слегка подогревают на спиртовке или опускают на 1—2 секунды в горячую воду. Врач должен проверить, не перегрето ли оно, чтобы не произвести ожога глотки; для этого он прикладывает на секунду тыльную поверхность зеркала к своей руке (тыльной же поверхности кисти). При осмотре врач берет в правую руку ларингоскопическое зеркало, а пальцами левой руки держит кончик высунутого языка больного, захватив его с помощью марлевой салфетки; при этом наиболее удобно, когда большой палец врача лежит сверху, III палец — снизу кончика языка, а указательный палец несколько поднимает кверху верхнюю губу больного. Гортанное зеркало берут в руку, как писчее перо, тремя первыми пальцами. Дотрагиваться зеркалом до корня языка не следует, чтобы не вызвать рвотного или кашлевого рефлекса. Когда зеркало введено в полость рта, больной по команде врача протяжно произносит звук «э», и в тот момент, когда небо и язычок отодвинутся кзади и кверху, врач быстро прикладывает зеркало к язычку, нежно прижимая последний и мягкое небо кверху. Зеркальная часть при этом оказывается под углом 45° к горизонтали. При наличии достаточного опыта иногда удается, не доводя гортанного зеркала до язычка и мягкого неба, осмотреть гортань, как бы на весу. Это особенно необходимо в тех случаях, когда у больного имеется повышенный рвотный рефлекс.

При непрямой ларингоскопии в зеркале получается отражение гортани. Так как зеркало расположено по отношению к последней под углом, то соотношения несколько меняются: то, что в натуре в гортани находится спереди (надгортанник, передняя комиссура, передняя стенка), в зеркале отражается вверху; задняя стенка гортани (черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство) отражается внизу зеркала. В первый момент в зеркале виден либо надгортанник, либо верхняя часть гортани с выделяющимися своим перламутровым цветом (в норме) истинными голосовыми связками; слегка меняя наклон зеркала, удается осмотреть все доступные глазу отделы. Одновременно обследуют гортанную часть глотки. На корне языка видна четвертая (язычная) миндалина и нередко довольно мощные сплетения вен.

Если заставить больного произнести звук «э», то видно, что истинные голосовые связки приближаются одна к другой и просвет между ними исчезает; наоборот, когда исследуемый делает вдох или выдох, они расходятся и между ними остается треугольная зияющая щель. Если предложить больному делать глубокие вдохи, зияние еще более увеличивается, и тогда обычно делается хорошо видной передняя стенка нижней части гортани и трахеи; покрытые слизистой оболочкой поперечные кольца последней имеют желтоватый или беловатый вид. У некоторых людей, обладающих большой гортанью и трахеей, при глубоком вдохе бывает иногда видна даже бифуркация трахеи.

Передний угол голосовой щели, где подходят одна к другой истинные голосовые связки, называется п е р е д н е й к о м и с с у р о й ; над ней виден небольшой кругловатый б у г о р о к надгортанника.

Над истинными связками, но несколько латеральнее, видны широкие складки — валики; это ложные голосовые связки; в норме они не подходят вплотную друг к другу. Углубление между истинной и ложной связкой — морганиев желудочек — образует как бы щель между ними.

При осмотре з а д н е й с т е н к и г о р т а н и в момент респирации видны в виде небольших выступов покрытые слизистой оболочкой ч е р п а л о в и д н ы е х р я щ и с д о п о л н я ю щ и м и и х санториниевыми хрящами (черпалы); находящиеся между ними пространство называется межчерпаловидным; в момент фонации слизистая оболочка образует здесь складки. Сбоку от черпал и кнаружи от черпало-надгортанных складок видны ямки — грушевидные синусы.

Просвет гортани принято делить на три отдела: верхний (vestibulum laryngis) расположен между надгортанником и ложными связками; средний (rima glottidis) находится между ложными и истинными связками и нижний (regio subglottica) простирается от истинных связок до нижнего края перстневидного хряща. С целью большего удобства описания ларингоскопической картины применяют иногда клинические термины «наружное» и «внутреннее» кольца гортани. К первому относится надгортанник, черпало-надгортанные складки, задняя стенка гортани, ко второму — истинные и ложные голосовые связки, морганиевы желудочки, подсвязочное пространство.

При обычной ларингоскопии больной должен сидеть прямо, а голова врача находиться приблизительно на одном уровне с головой больного. В случаях, когда необходимо особенно тщательно осмотреть заднюю стенку гортани, приходится иногда прибегать к следующему методу: больной должен встать, наклонить голову слегка вперед и вниз, а врач либо остается в сидячем положении, либо опускается на одно колено. Он смотрит, таким образом, снизу вверх. Наоборот, если нужно тщательно осмотреть передние отделы, особенно гортанную поверхность надгортанника (а также в случае, если последний не поднимается), врач встает, а больной остается в сидячем положении. В некоторых случаях для детального исследования производится боковой осмотр: больной наклоняет голову набок, а гортанное зеркало прикладывается к латеральной части мягкого неба.

В то время как у большинства лиц непрямая ларингоскопия удается вполне легко, у некоторых встречаются те или иные затруднения. Иногда бывает необходимо предупредить больного, чтобы он во время ларингоскопий дышал свободно. Значительные затруднения представляют иногда гиперестезия глотки; бывают случаи, когда одно лишь открывание рта вызывает тошнотный или даже рвотный рефлекс; чаще это бывает у детей.

Если больной сделает несколько глубоких вдыханий носом или несколько глотков холодной воды, то чувствительность нередко понижается. В случаях, когда никакие другие меры не помогают, приходится один или несколько раз смазать глотку раствором кокаина (у детей 3—5%, у взрослых 10—20%) или 1—2% раствором дикаина, после чего выждать несколько минут. Очень удобно вместо смазывания произвести пульверизацию одним из этих растворов.

Массивный или малоподвижный, или изогнутый надгортанник затрудняет иногда осмотр, закрывая вход в гортань; в таких случаях следует научить больного произносить при ларингоскопии звук «и» (более высокое поднятие гортани и надгортанника). Если это не помогает, приходится предварительно произвести смазывание слизистой оболочки глотки и надгортанника теми или иными анестезирующими веществами, а затем, ларингоскопируя, оттянуть гортанным пуговчатым зондом, а в крайнем случае гортанным ватником надгортанник.

Нередко у раненого или больного при ларингоскопии возникают затруднения в высовывании языка. Это бывает при ранениях в область челюстей, языка, при глосситах, флегмонах дна рта и т. д. В таких случаях обычно приходится прижимать язык ко дну полости рта шпателем и затем вводить гортанное зеркало. Самым удобным при этом бывает более низкое положение головы исследующего врача сравнительно с положением головы раненого или больного. Поскольку у раненых в данные области имеются обычно обильная саливация, кашель и повышенная чувствительность слизистой оболочки, а смазывание глотки или гортани противопоказано или просто невыполнимо, то даже для осмотра приходится иногда прибегать к таким подсобным мероприятиям, как предварительные инъекции морфина, атропина, вливание непосредственно в глотку или же через нос в горизонтальном положении 1% раствора дикаина (10—15 капель) и т. д.

Аналогичные затруднения возникают иногда при осмотре гортани у детей в раннем возрасте вследствие страха перед врачом, спазма гортани, обилия слизи и слюны и противодействия со стороны ребенка, выражающегося в отказе высунуть язык. В этих условиях приходится даже прибегать к помощи шпателя. При этом гортань бывает обычно видна либо в момент спазма и при крике, либо главным образом в момент вдыхания. Из-за обилия слизи необходимо иметь помощника, который удаляет ее марлей на корнцанге или специальным отсосом и дает ларингоскопирующему уже готовые нагретые (чтобы не терять ни секунды времени и не вынимать шпателя) другие гортанные зеркала.

В случаях, когда у взрослого или у ребенка ни при каких условиях не удается осмотреть гортань, приходится пользоваться прямой ларингоскопией под местной анестезией (а иногда и без нее) или уже под общим наркозом.

Метод стробоскопии

применяется преимущественно для исследования движения голосовых связок; он основан также на принципе непрямой ларингоскопии. В аппарате (стробоскоп) основной частью является круглая металлическая пластинка, в которой на одинаковом расстоянии друг от друга имеются щелевидные отверстия. Эта пластинка соединена с мотором, благодаря чему она может вращаться вокруг оси, проходящей через центр металлического круга. В аппарате находится источник света. Лучи света, прерываемые пластинкой, улавливаются рефлектором ларингоскопирующего и направляются в гортань. Благодаря этому приспособлению быстрые периодические движения голосовых связок при фонации превращаются в нашем представлении в медленные; это позволяет определить качество и характер нарушения колебаний голосовых связок. В настоящее время входят в практику электронные стробоскопы.

Прямая ларингоскопия.

В тех случаях, когда непрямая ларингоскопия в силу тех или иных причин (анатомические особенности, резко повышенный рефлекс) плохо удается, а также у большинства маленьких детей, у которых обычным способом осмотреть гортань не удается, применяют прямую ларингоскопию. Этот способ позволяет также проведение тех или иных хирургических манипуляций.

Прямая ларингоскопия основана на механическом выпрямлении угла между ротовой полостью и просветом гортани. Даже у взрослых, но чаще у детей, при наличии у больного мягкого и податливого языка иногда удается с помощью обычного шпателя, путем отдавливания языка книзу и кпереди осмотреть надгортанник и заднюю стенку гортани.

Приборы для прямой ларингоскопии (ларингоскопы) по своему устройству разнообразны. Источник освещения может быть установлен отдельно от ларингоскопа или вмонтирован в его проксимальный или дистальный отдел.

Большинство ларингоскопов для выпрямления угла между полостью рта и гортанью требует со стороны врача затраты известных усилий, в некоторых же конструкциях этот момент обеспечивается противодавлением (опорные автоскопы).

Наиболее широкое применение получили следующие ларингоскопы:

Шпатель Тихомирова. Собственно шпатель — желобоватой формы, вводимый в полость рта и гипофаринкс, прикрепляется к съемной ручке под прямым углом. Ротовая часть прибора имеет боковую прорезь. Освещение дается от лобного рефлектора.

Бронхоэзофагоскоп Мезрина.

В конструкции ларингобронхоэзофагоскопа М. П. Мезрина для создания более широкого поля зрения зеркало, отражающее лучи света от лампочки, поставлено несколько сбоку от просвета трубки. Верхняя часть трубки (и шпателя) имеет расширение в виде конуса, смешенного по отношению к оси трубки. Пучок света .от осветителя попадает на слизистую оболочку исследуемого органа, предварительно отразившись от полированных внутренних стенок трубки или шпателя. В наборе имеются вставные (внутренние) трубки с продольными вырезками, через которые отраженные лучи света попадают в просвет трубки.

Универсальный директоскоп Ундрица. По простоте устройства сходен со шпателем Тихомирова, но благодаря более широкой боковой прорези дает возможность введения через него бронхоскопической трубки.

Освещение — дистальное, но можно применить и освещение лобным рефлектором. С помощью директоскопа можно осуществить гипофарингоскопию и ларингоскопию, а если вводить через него бронхоскопические трубки, то и бронхоскопию.

Прямая ларингоскопия должна производиться по возможности натощак. У взрослых и детей старшего возраста применяют местную анестезию, но иногда у детей приходится проводить общее обезболивание. У детей раннего возраста вмешательство производится обычно без всякой анестезии.

Введение шпателя в гортань состоит схематически из трех непосредственно следующих друг за другом моментов. Первый момент сводится к продвижению шпателя до надгортанника. Второй момент состоит из продвижения шпателя за надгортанник. В поле зрения появляются черпаловидные хрящи и задние отделы голосовых связок. Третий момент сводится к приданию шпателю отвесного положения путем энергичного отдавливания корня языка. В поле зрения врача появляется задняя стенка гортани, истинные и ложные голосовые связки. При осторожном отдавливании кзади щитовидного хряща становятся хорошо видны передние отделы гортани.

Рентгенография гортани с успехом применяется как дополнительный метод и особенно показана в тех случаях, когда непрямая и прямая ларингоскопия невозможна или ограниченно возможна. Кроме того, только по рентгенограмме можно судить о конфигурации хрящей гортани (в особенности у взрослых), о степени и типе их окостенения, о форме воздушного столба, величине морганиевых желудочков и т. п. Значение рентгенографии особенно велико при определении задерживающих лучи инородных тел (металл, кость, стекло), при опухолях гортани (в особенности расположенных подсвязочно), когда требуется установить распространенность опухоли и поражения ею хрящей, при исследовании размеров и хода свищей шеи с помощью введения в свищ контрастного вещества, при подозрении на наличие переломов хрящей гортани и т. д.

В последнее время с большим успехом производится томография гортани (так называемая послойная рентгенография). Она используется как в диагностике инородных тел, так и для определения распространенности опухолей.

Показания и противопоказания к эндоскопии горла

Показания

Противопоказания

Исследование проводят, если пациент страдает от: Болевой симптоматики невыясненной этиологии, локализующейся в горле и ушах; Хрипоты или полного отсутствия голоса; Ощущения в горле чужеродного тела; Появления в мокроте кашля кровяных включений; Неприятных ощущений при глотании. Диагностика является обязательной для пациентов, которым диагностировали: Непроходимость респираторного тракта; Воспаление гортани – ларингит; Парез голосовых связок; Дисфонию. Помимо этого, её проведение показано при перенесённых травмах горла.

Эндоскопия горла и гортани не проводится при следующих патологических состояниях: Эпилепсия; Заболевания ССС; Острые воспалительные процессы гортани; Воспалительные процессы полости носа. Процедуру не проводят при травматических повреждениях шейного отдела позвоночного столба, а также женщинам в период беременности.

Подготовка к эндоскопии горла и гортани

Эндоскопия гортани и горла не требует от пациента специфической подготовки. Ему достаточно воздержаться от потребления пищи и воды в течение трёх ‒ четырёх часов до её проведения, для того, чтобы свести к минимуму рвотный позыв. В случае, если у пациента имеются зубные протезы съёмного типа, их придётся снять.

Проведение эндоскопии горла и гортани

Пациенту предлагают принять положение сидя или лёжа и проводят местное обезболивание слизистых оболочек. На наконечник эндоскопа также наносят обезболивающий гель для того, чтобы процедура не вызвала неприятных ощущений.

После того, как анестезия подействовала, врач начинает вводить эндоскоп, наблюдая за изображением, которое при этом появляется на экране. Благодаря его увеличению во много раз, он имеет возможность внимательно осмотреть все анатомических структуры горла и выявить любые нарушения.

В случае, если имеются показания, процедура может сопровождаться забором образцов поражённой ткани для проведения цистологического или гистологического исследования. Могут, также, быть проведены простейшие хирургические манипуляции, направленные на удаление полипа или остановку кровотечения.

Эндоскопия горла и гортани детям

Эффективность эндоскопии горла и гортани у маленьких пациентов зависит от того, насколько спокойно они себя ведут. Для того, чтобы процедура заняла минимум времени и была максимально точной, родителям необходимо подготовить ребёнка к её проведению, пояснив для чего она нужна.

Диагносты клиник «Доктор рядом» также рассказывают ребёнку, как проводится исследование и что во время его проведения нужно быть спокойным и не мешать врачу, чтобы избежать неприятных последствий.

Что показывает эндоскопия горла и гортани?

Данный метод диагностики позволяет выявить и подтвердить целый ряд патологических состояний горла и гортани, а именно:

• Новообразования добро- или злокачественной природы;
• Ларингита;
• Гнойных процессов – абсцессов;
• Врождённых и приобретённых заболеваний голосовых связок.

Благодаря ей можно выявить ожоги разной природы и оценить степень поражения, а также обнаружить чужеродные тела, попавшие в гортань во время потребления пищи или по неосторожности.

Преимущества проведения эндоскопии горла и гортани в клинике «Доктор рядом»

Клиники сети «Доктор рядом» расположены во всех крупных районах столицы, что позволяет нашим пациентам добираться до них легко и быстро. У нас не бывает очередей, поскольку приём проводится по предварительной записи на удобное для пациента время.

У нас работают опытные диагносты, которые легко находят подход к самым маленьким пациентам. Приводя детишек к нам, Вы можете не переживать о том, что им будет больно, ведь мы используем эффективные анестезирующие препараты.