Лекарства при сальмонеллезе

Анализ эффективности применения антимикробных препаратов при лечении сальмонеллезов у детей в Дальневосточном регионе

Е. В. Горбачева

ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск

В статье представлены результаты проведенного ретроспективного анализа 229 историй болезни детей в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет, находившихся на стационарном лечении в 2007—2010 гг. по поводу сальмонеллеза с легкими (5,7%), сред-нетяжелыми (89,1%) и тяжелыми (5,2%) формами заболевания, с целью оценки клинической эффективности стартовой антибактериальной терапии. Установлено, что ведущим возбудителем сальмонеллеза в регионе является S. enteritidis, сохраняющая высокую чувствительность к меропенему (100%), цефтриаксону (97,8%), ципрофлоксацину (95,5%), амикацину (95,5%), амоксициллину (93,1%), цефотаксиму (90,9%), и при использовании этих АБ препаратов в лечении сальмонеллеза имеет место и высокая их клиническая эффективность. Практически все штаммы сальмонелл (94,1%) устойчивы к рифампицину. Низкая клиническая эффективность имеет место при использовании в лечении сальмонеллеза у детей фуразолидона, цефазоли-на, хлорамфеникола и рифампицина в связи с широкой циркуляцией в регионе резистентных к этим АБ препаратам штаммов сальмонелл.

Ключевые слова: сальмонеллез, дети, антимикробные препараты

E. V. Gorbacheva

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk

Key words: Salmonella, children, anti-microbial preparations

УДК 616.9:579.842.14-08

В настоящее время, несмотря на увеличение роли вирусов в этиологической структуре острых кишечных инфекций (ОКИ), кишечные инфекции бактериальной этиологии не потеряли своей актуальности и, среди них одно из ведущих мест, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, занимает сальмонеллез, который нередко протекает в тяжелой форме и характеризуется развитием осложнений . Поэтому проблема выбора оптимального «стартового» антибактериального (АБ) препарата для осуществления адекватной этиотропной терапии остается первостепенной задачей врача-инфекциониста. Между тем, в литературе существуют противоречивые данные о выборе и эффективности применения различных АБ при лечении сальмонеллеза у детей . В связи с этим, особенно актуальным становится определение чувствительности выделенных штаммов сальмонелл к антибиотикам и оценка эффективности их применения в конкретном регионе РФ для решения вопроса адекватной стартовой этиотропной терапии.

Целью данного исследования было сравнительное изучение клинической эффективности и чувствительности выделенных штаммов сальмонелл к АБ препаратам, широко используемым для лечения сальмонеллезов у детей в Дальневосточном регионе.

Материалы и методы исследования

Был проведен ретроспективный анализ 229 историй болезни детей в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет,

находившихся на лечении по поводу сальмонеллеза. Исследования проводились на базе инфекционных стационаров г. Хабаровска, г. Благовещенска, г. Биробиджана, г. Комсомольска-на-Амуре и инфекционного отделения МУ «Детская городская клиническая больница № 2» г. Якутска за 2007-2010 годы.

Оценку эффективности антибактериальной терапии проводили по клиническим (нормализация температуры тела, купирование интоксикационного и диарейного синдромов, исчезновение патологических примесей в стуле) и лабораторным критериям (нормализация показателей гемограммы и копрограммы, отрицательные результаты бактериологических посевов кала на кишечную группу бактерий). За единицу критерия эффективности был взят процент выздоровевших больных после проведенного первого курса этиотропной терапии. Если количество больных

с клиническим выздоровлением и санацией организма от возбудителя было 70% и выше, то лечение антибактериальным препаратом расценивалось «высокоэффективным», менее 70% — «низкоэффективным».

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью стандартной статистической компьютерной системы «Microsoft Excel» с использованием критерия Стьюдента (t). Разницу считали достоверной при значениях p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Клинический диагноз сальмонеллеза был верифицирован бактериологически у 204 (89,1%) детей и у — 25 (10,9%) на основании положительных результатов серологических исследований сыворотки крови методом РНГА. При бактериологическом исследовании в 98,5% случаев выделена S. enteritidis и только у 3-х больных (1,5%) — S. typhimurium.

При поступлении в стационар в большинстве случаев (96,1% — 220 больных) назначалась антибактериальная монотерапия, и лишь 9 (3,9%) больным с тяжелыми (3) и среднетяжелыми (6) формами была применена комбинированная этиотропная терапия. При комбинированной стартовой этиотропной терапии чаще всего назначались препараты для парентерального применения (цефотаксим или амикацин) одновременно с препаратами для приема внутрь (фуразолидон или нифуроксазид). Однако более чем в половине случаев (55,6%) такая схема лечения оказалась неэффективной, что потребовало назначения второго курса антибиотикотерапии с использованием таких АБ препаратов, как ципрофлоксацин, цефтриаксон, цефо-перазон, цефтазидим или меропенем.

Анализируя частоту назначения АБ препаратов в лечении сальмонеллеза у детей в качестве стартовых установлено, что эти препараты назначались всем больным, в том числе и при легких формах заболевания и, наиболее часто использовались: амикацин (24,5%), цефотаксим (18,6%), хлорамфеникол (14,1%) и фуразолидон (14,1%), реже —

Таблица 1. Чувствительность штаммов S. enteritidis к антибактериальным препаратам

Антибактериальный препарат n Доля штаммов, %

чувствительных резистентных

Меропенем 29 100 0

Цефтриаксон 45 97,8 2,2

Ципрофлоксацин 22 95,5 4,5

Амикацин 89 95,5 4,5

Амоксициллин 43 93,1 6,9

Цефотаксим 132 90,9 9,1

Гентамицин 99 87,9 12,1

Фуразолидон 82 75,6 24,4

Цефазолин 114 71,9 28,1

Хлорамфеникол 204 63,7 36,3

Рифампицин 17 5,9 94,1

п — количество изолятов, подвергшихся исследованиям чувствительности и резистентности к антибактериальным препаратам

У детей с легкими формами заболевания (13) в основном использовались препараты для приема внутрь — фуразолидон (у 5), хлорамфеникол (у 3), ципрофлоксацин (у 2) и в единичных случаях — гентамицин, цефтриаксон или рифампицин. Во всех случаях стартовая этиотропная терапия у этих больных была высокоэффективной. У больных тяжелой формой сальмонеллеза (12) в качестве этиотропной монотерапии (у 9) использовался амикацин (у 3) и цефотаксим (у 3) и в единичных случаях ципрофлоксацин, хлорамфеникол или гентамицин. Клиническое выздоровление после проведенного курса стартовой этиотропной монотерапии имело место при тяжелых формах только при использовании цефотакси-ма, амикацина и ципрофлоксацина.

При среднетяжелых формах сальмонеллеза наиболее часто в качестве стартовой этиотропной терапии назнача-

Таблица 2. Средняя продолжительность клинических симптомов в зависимости от применяемого АБ препарата у больных средне-тяжелой формой сальмонеллеза

Антибактериальный препарат n Средняя продолжительность клинических симптомов (в днях)

Симптомы интоксикации Лихорадка Диарейный синдром

Ципрофлоксацин 10 4,7 ± 0,3* 2,9 ± 0,3 5,1 ± 0,6 *

Цефотаксим 38 5,2 ± 0,5 3,1 ± 0,3 5,5 ± 0,6

Амикацин 51 5,5 ± 0,3 3,0 ± 0,2 5,5 ± 0,3

Хлорамфеникол 27 5,3 ± 0,4 3,6 ± 0,6 5,8 ± 0,4

Фуразолидон 26 5,4 ± 0,6 3,4 ± 0,4 6,0 ± 0,9

Рифампицин 19 5,9 ± 0,3 * 3,5 ± 0,5 6,4 ± 0,5 *

*— р < 0,05 — отличия статистически достоверны между средней продолжительностью симптомов интоксикации и диарейного синдрома при лечении рифампицином и ципрофлоксацином

Таблица 3. Длительность нормализации лабораторных показателей в зависимости от применяемого АБ препарата у больных среднетяжелой формой сальмонеллеза

Антибактериальный препарат n Средняя продолжительность (в днях)

Гемограмма Копрограмма

Ципрофлоксацин 10 5,1 ± 0,1 * 7,1 ± 0,8 *

Цефотаксим 38 5,6 ± 0,6 ** 6,3 ± 0,8 ***

Амикацин 51 6,2 ± 0,9 7,0 ± 0,4

Хлорамфеникол 27 6,6 ± 0,4 7,5 ± 0,1

Фуразолидон 26 7,0 ± 0,5 ** 7,3 ± 0,5

Рифампицин 19 7,8 ± 0,4 * 8,5 ± 0,6 *, ***

*— р < 0,05 — отличия статистически достоверны между длительностью нормализации показателей гемограммы и копрограммы при лечении рифампицином и ципрофлоксацином; ** — р < 0,05 — отличия статистически достоверны между длительностью нормализации показателей гемограммы при лечении фуразолидоном и цефотаксимом; ***— р < 0,05 — отличия статистически достоверны между длительностью нормализации показателей копрограммы при лечении рифампицином и цефотаксимом

При статистической обработке достоверности различий средней продолжительности основных клинических симптомов, установлено, что при назначении высокоэффективных АБ препаратов отмечена тенденция к более быстрой регрессии клинических симптомов, по сравнению с использованием низкоэффективных препаратов. Однако достоверные различия (р < 0,05) имели место лишь в продолжительности симптомов интоксикации при применении ципрофлоксацина — 4,7 ± 0,3 дней в сравнении с рифампицином — 5,9 ± 0,3 дней и продолжительности диарейного синдрома этих же препаратов — 5,1 ± 0,6 и — 6,4 ± 0,5 дней соответственно (табл. 2).

Нормализация лабораторных показателей при применении низкоэффективных АБ препаратов происходила в среднем на 1—2 дня позже, чем при использовании высокоэффективных. Так, например, длительность нормализации показателей гемограммы при применении фуразолидона отмечена через 7,0 ± 0,5 дней, по сравнению с цефотаксимом — 5,6 ± 0,6 дней; при применении рифампицина — через 7,8 ± 0,4 дней, в сравнении с ципрофлоксацином — 5,1 ± 0,1 дней. Нормализация показателей копрограммы у больных, получивших рифампицин, происходила достоверно дольше (8,5 ± 0,6 дней), по сравнению с больными, получавшими в лечении ципрофлоксацин (7,1 ± 0,8 дней) или цефотаксим (6,3 ± 0,8 дней) (табл. 3).

Средняя длительность АБ терапии у детей со среднетяжелой формой сальмонеллеза составила 6,1 ± 0,1 дней. Между тем, длительность пребывания больного в стационаре была различной в зависимости от эффективности стартовой антибактериальной терапии. У детей с сальмонелле-зом при применении цефотаксима, ципрофлоксацина и амикацина длительность пребывания в стационаре соста-

вила в среднем 7,5 ± 0,5 дней. Больные, которые получали в качестве стартовой терапии фуразолидон, находились в больнице 8,0 ± 0,7 дней, хлорамфеникол — 8,4 ± 0,4 дней, рифампицин — 12,4 ± 1,2 дней, так как на фоне применения данных малоэффективных препаратов детям потребовалось больше времени для восстановления морфологических, функциональных нарушений и нормализации лабораторных показателей.

Выводы

2. Низкая клиническая эффективность имеет место при использовании в лечении сальмонеллеза у детей хлорам-феникола (59,0%), цефазолина (57%), фуразолидона (50%) и рифампицина (42%) в связи с широкой циркуляцией в регионе резистентных к этим АБ препаратам штаммов сальмонелл. Использование этих АБ препаратов в регионе в качестве стартовой этиотропной терапии при среднетя-желых и тяжелых формах сальмонеллеза следует считать не рациональным.

Литература:

2. Улуханова Л.У. Клинические особенности течения гастроинтес-тинальной формы сальмонеллеза тифимуриум у детей в зависимости от начала заболевания // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. — 2011. — № 18. — С. 89—95.

3. Итоги и перспективы изучения проблемы острых кишечных, респираторных инфекций и гепатитов у детей / А.В. Горелов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2009. — № 2. — С. 51—57.

4. Иванов А.С. Современные представления об антибиотикоре-зистентности и антибактериальной терапии сальмонеллезов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2009. — Т. 11, № 4. — С. 305—326.

Пути заражения сальмонеллезом многообразны: наиболее частый ‑ пищевой, чаще всего при употреблении мяса животных и птиц, а также яиц. Микробы попадают в продукты при недостаточной кулинарной обработке (полусырые бифштексы, яйца сырые и всмятку, яичница‑глазунья), неправильном хранении и нарушении элементарных правил личной гигиены. Источником заражения могут быть также и животные, чаще всего домашние (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки), птицы, люди, больные сальмонеллезом или здоровые носители инфекции (когда человек является источником заражения для окружающих, но сам не болеет). Заразиться сальмонеллезом можно и через загрязненную воду ‑ при ее питье или купании.

Попадая в организм, сальмонеллы поселяются в тонком кишечнике и выделяют токсин, способствующий потере воды через кишечник, нарушению тонуса сосудов и повреждению нервной системы. Болезнь развивается через 6‑72 часа после попадания сальмонелл в организм. Различают несколько клинических форм сальмонеллеза:

Желудочно‑кишечная форма, при которой заболевание обычно начинается остро, обильной рвотой и поносом. Наблюдаются боли, урчание и вздутие живота, слабость, головная боль, головокружение, озноб, повышение температуры до 38-40°С, боли в мышцах и суставах, судороги мышц конечностей. Длительность заболевания обычно 3-7 суток.

Тифоподобная форма, для которой характерны лихорадка в течение 10-14 суток, увеличение печени и селезенки, более выраженные симптомы общей интоксикации (головная боль, вялость), иногда появляется сыпь.

Септическая форма, при которой после короткого начального периода развивается картина сепсиса.

Симптомы заболевания могут быть выражены ярко, а могут и не проявляться. Однако в большинстве случаев отмечаются следующие симптомы: повышение температуры, общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, многократный жидкий водянистый стул.

При тяжелом течении болезни наблюдаются обезвоживание, увеличение печени и селезенки. Возможно развитие почечной недостаточности. Если иммунитет больного не ослаблен, то сальмонеллез проходит на десятый день.

Чаще болезнь протекает в форме острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, реже в форме септикопиемии; возможно длительное носительство.

Диагноз «сальмонеллез» ставится на основании клинических проявлений и подтверждается бактериологическими и серологическими исследования крови, продуктов жизнедеятельности, промывных вод желудка, желчи. Если сальмонеллез не распознают вовремя, у больного может начаться перитонит, инфекционно‑токсический шок, полиартрит.

Лечение. При сальмонеллезе госпитализация показана только детям, старикам, работникам пищевой и медицинской отраслей.

В лечении сальмонеллеза выделяют несколько ведущих направлений: промывание желудка и кишечника, обильное горячее сладкое питье; при более тяжелом течении болезни — введение солевых растворов (борьба с обезвоживанием); спазмолитические средства; антибиотики. Важное значение имеет диета: механически и химически щадящая пища (молоко исключается) — в первые дни болезни; исключение вредных для деятельности желудочно‑кишечного тракта факторов (переедание, употребление алкоголя и продуктов, богатых грубой клетчаткой, консервов и копченостей, острых, пряных и жирных блюд) в течение всего периода заболевания и не менее 1 месяца после выздоровления.

При грамотном лечении от сальмонеллеза можно полностью избавиться.

Профилактика сальмонеллеза осуществляется как на государственном уровне (санитарно‑эпидемиологической и ветеринарной службами), так и на индивидуальном.

Основные способы профилактики ‑ ветеринарно‑санитарный надзор за убоем скота и обработкой туш; выполнение санитарных правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов; обследование поступающих на работу на предприятия общественного питания и торговли, детские учреждения.

Необходимо также избегать употребления в пищу парного молока, сырых яиц, правильно обрабатывать игрушки и предметы ухода за детьми, особенно соски. И, конечно, не надо забывать, что мытье рук ‑ наиболее простой и самый действенный способ профилактики сальмонеллеза.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

Сальмонеллез – это инфекция, которая вызывается сальмонеллой – бактерией, широко распространенной во всем мире. Также сальмонеллы могут вызывать другое инфекционное заболевание – брюшной тиф.

Чаще всего сальмонеллез протекает в виде кишечной инфекции и проявляется повышением температуры тела, поносом и рвотой. Однако иногда он может протекать значительно тяжелее и угрожать жизни больного.

Инфицирование обычно происходит через употребление продуктов, зараженных сальмонеллами, обычно это куриное мясо и яйца.

Легкие формы сальмонеллеза без лечения проходят за 3-5 дней. В тяжелых случаях необходима госпитализация и антибиотики.

Синонимы русские

Сальмонеллезная инфекция, нетифоидный сальмонеллез, небрюшнотифозный сальмонеллез.

Синонимы английские

Salmonellosis, Nontyphoidal salmonellosis, Nontyphoidal Salmonella Infections.

Симптомы

Обычно через 1-2 дня после заражения возникают следующие симптомы:

• тошнота;
• рвота, которая может быть многократной;
• схваткообразные боли в животе;
• понос желтого, зеленого цвета, часто водянистый, редко с примесью крови; стул многократный, до 10-20 раз в сутки;
• болезненность при прощупывании живота вокруг пупка, в правой нижней части живота;
• повышение температуры тела (при заболевании средней тяжести – до 39-40 градусов), общая слабость.

В типичных случаях сальмонеллез протекает 3-5 дней и проходит самостоятельно без лечения.

При заражении крови и распространении инфекции по организму симптомы будут зависеть от преимущественного поражения того или иного органа.

Общая информация о заболевании

Сальмонеллез является крайне распространенной инфекцией. Ежегодно по всему миру отмечается несколько десятков миллионов случаев заболевания.

Сальмонеллы – это бактерии, которые являются причиной большого количества заболеваний у человека, в том числе и брюшной тиф. Под сальмонеллезом понимают любое заболевание, вызванное бактериями из рода сальмонелл, кроме тех, которые вызывают брюшной тиф.

Сальмонеллы живут в организмах различных домашних животных: крупного рогатого скота, овец, свиней, цыплят, уток, домашних черепах. Кроме того, сальмонелл выделяют и птицы: воробьи, голуби, чайки. До 50 % кур также инфицировано сальмонеллами. Инфекция легко может попадать в яйца. В молочных и мясных продуктах сальмонеллы способны сохраняться до четырех месяцев, размножаясь в них. Вкус и внешний вид продуктов при этом не изменяются. Сальмонеллы устойчивы к солению, копчению, они выживают даже в сухих и замороженных продуктах. Во внешней среде бактерии могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Мясо животных может инфицироваться сальмонеллами при транспортировке, обработке, при неправильной кулинарной обработке, приготовлении пищи на загрязненных столах.

Вспышки заболевания чаще отмечаются в летнее время, что объясняется ухудшением условий хранения пищевых продуктов. Причины заражения: употребление зараженной еды, в основном куриного мяса, яиц, а также неправильно приготовленных фруктов, овощей, молочных продуктов.

Гораздо реже источником инфекции могут быть зараженные люди.

Инкубационный период (период от контакта с зараженной едой до возникновения симптомов) обычно довольно короткий – 12-48 часов (иногда 6 часов). Попадая в организм через рот, бактерии через желудок человека проникают в кишечник. В желудке часть из них погибает под воздействием желудочного сока. По этой причине для развития сальмонеллеза необходимо попадание в организм большого количества бактерий. Однако при повреждении желудка, уменьшении кислотности желудочного сока может быть достаточно лишь 1000 бактерий.

Когда бактерии проникают в кишечник, они преодолевают барьер слизистой и размножаются, вызывая повреждение стенки кишечника. Возникает воспаление, что приводит к образованию активных веществ, способствующих повышенному выделению жидкости в стенке кишки и, как следствие, поносу. Клетки иммунной системы начинают бороться с сальмонеллой, бактерии погибают, образуя при этом токсин, который поступает в кровь и вызывает повышение температуры тела и общую слабость.

В некоторых случаях сальмонеллы попадают в кровь и вызывают ее заражение (бактериемия) с последующими отсевами в различные органы и образованием там гнойных очагов, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Это происходит у 10-15 % больных, особенно у маленьких детей и лиц пожилого возраста, а также у пациентов с нарушениями иммунитета (например, у ВИЧ-инфицированных).

Чаще всего сальмонеллезом болеют дети. У взрослых заболевание иногда протекает бессимптомно, хотя они могут выделять сальмонелл с калом. Выделение бактерии с фекалиями происходит нечасто, однако может играть роль в распространении заболевания, особенно если инфицированный человек работает в системе общественного питания.

Заражения крови при сальмонеллезе опасно развитием следующих осложнений:

• Эндокардит – это воспаление клапанов сердца, которое требует использования мощных антибиотиков при лечении и иногда хирургического вмешательства.
• Менингит – воспаление мозговых оболочек, которое чаще развивается у детей и в половине случаев приводит к летальному исходу. К счастью, он развивается довольно редко.
• Инфекция мочевыводящих путей. Риск воспаления мочевыводящих путей повышается при наличии их заболеваний (камни в почках, аномалии развития почек и мочеточников).
• Пневмония. Воспаление легких особенно часто возникает у пожилых пациентов с диабетом или у алкоголиков.
• Абсцессы печени и селезенки. В печени и селезенке в результате размножения сальмонелл могут образовываться полости, заполненные гноем, – абсцессы. Их появление требует хирургической операции.
• Гнойное воспаление суставов (септический артрит).
• Остеомиелит – гнойное воспаление костей.
• Сепсис – системное воспаление, связанное с распространением возбудителя по крови и различным органам. В этом случае сальмонелл можно обнаружить в крови. Прогноз крайне неблагоприятен.

Кто в группе риска?

• Дети до 5 лет
• Пожилые люди
• Люди, у которых удален желудок или селезенка
• Лица со сниженным иммунитетом (больные онкологическими (раковыми) заболеваниями лимфатической системы, ВИЧ-инфицированные)
• Работники птицефабрик, животноводческих ферм
• Лица, употребляющие сырые куриные, гусиные, утиные яйца
• Путешественники

Диагностика

Диагностика сальмонеллеза осуществляется с учетом данных о наличии вспышки инфекции, истории развития заболевания, выделении сальмонелл из кала.

• Общий анализ кала (копрограмма). При сальмонеллезе в общем анализе кала могут обнаруживаться лейкоциты (белые кровяные клетки), что может указывать на активность воспаления в кишечнике.
• Посев кала, направленный на выявление возбудителя сальмонеллеза. По сути, ключевой анализ, необходимый для установления диагноза. Исследование предполагает помещение кала в питательную среду, где бактерии начинают быстро размножаться и становятся доступными визуальной оценке. Биологический материал для посева рекомендуется брать до начала лечения антибиотиками, желательно на самых ранних сроках.
• Определение ДНК сальмонелл методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод основан на выявлении генетического материала возбудителя в исследуемом материале, обладает очень высокой достоверностью.

В целях оценки функции почек и проверки на обезвоживание проводятся следующие анализы:

• Общий анализ крови
• Лейкоциты. Повышение уровня лейкоцитов отражает активность воспаления. Чем тяжелее протекает сальмонеллез, тем выше уровень лейкоцитов.

• Калий, натрий, хлор в сыворотке. Необходимо контролировать уровень электролитов в крови, так как их выраженное снижение в результате обезвоживания может приводить к тяжелым осложнениям.
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ). Уровень этих печеночных ферментов может повышаться у значительного количества пациентов с сальмонеллезом, что отражает вовлечение в патологический процесс печени.
• Амилаза и липаза в крови. Уровень амилазы и липазы – ферментов, выделяемых поджелудочной железой, – повышается при воспалении поджелудочной железы.
• Креатинин и мочевина в сыворотке. Повышение содержания креатинина и мочевины указывает на развитие почечной недостаточности.

Объем дополнительного обследования определяется лечащим врачом и зависит от тяжести заболевания и возникших осложнений.

Лечение

В легких случаях достаточно восполнения потери жидкости с помощью приема солевых растворов. Заболевание проходит самостоятельно за несколько дней. Применение антибиотиков нежелательно, так как при этом увеличивается период выделения сальмонелл из организма с калом.

В тяжелых случаях или при высоком риске развития осложнений необходима госпитализация пациента в инфекционный стационар, назначаются антибактериальные препараты (ко‑тримоксазол или ципрофлоксацин). Как правило, лечение длится 3-5 дней. Если произошло заражение крови, прием антибиотиков может быть продлен на 1-1,5 месяца.

При возникновении гнойных осложнений может потребоваться хирургическая операция.

Заболевшие работники сферы питания должны быть отстранены от приготовления пищи. Для того чтобы убедиться в полном исчезновении возбудителя из организма, проводятся многократные посевы кала в течение нескольких недель.

Профилактика

Инфицирование сальмонеллезом не может быть исключено, так как его возбудители распространены повсеместно. Профилактика состоит в предотвращении заражения пищевых продуктов сальмонеллами и в соблюдении правил личной гигиены.

В целях профилактики сальмонеллеза и других кишечных инфекций необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Тщательно мыть руки перед приготовлением пищи
• Учить детей тщательно следовать правилам гигиены
• Соблюдать правила приготовления и хранения пищи, выдерживать необходимый температурный режим приготовления мяса и яиц
• Употреблять в пищу только пастеризованное молоко
• При наличии у больного диареи следует доверить приготовление пищи другим лицам
• Не рекомендуется употреблять сырые и сваренные всмятку куриные, страусиные, гусиные и утиные яйца

Также проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заражения пищевых продуктов, соблюдение санитарно-гигиенических норм в животноводческих хозяйствах, торговле, сфере общественного питания

Рекомендуемые анализы

• Общий анализ крови
• Калий, натрий, хлор в сыворотке
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Аспартаминотрансфераза (АСТ)
• Амилаза панкреатическая
• Креатинин в сыворотке
• Мочевина в сыворотке
• Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам

Литература

Сальмонеллезы — это группа острых кишечных инфекций бактериального происхождения. Возбудитель — бактериальная палочка сальмонелла длиной 0,0003см, обладающая высокой подвижностью, без способности к образованию спор и капсул. Возбудитель поражает желудочно-кишечный тракт, вызывая интоксикацию и обезвоживание организма.

Одни из сальмонеллезов относятся к антропонозам (инфекциям, для которых люди являются резервуаром и заражение людей происходит преимущественно от других людей), другие – к зоонозам, для которых основной резервуар – животные.

Возбудители сальмонеллезов близки друг к другу. В настоящее время их считают одним видом, разделяя по набору антигенов на серогруппы, обозначая их буквами A, B, C, D, E и т.д.

Исторически наиболее важным был брюшной тиф (группа А). Сейчас он регистрируется на уровне единичных случаев, а наиболее актуальными стали сальмонелла тифимуриум (группа В) и сальмонелла энтеридис (группа D).

Тифимуриум – антропоноз. Заболевание достаточно тяжелое, но поражает преимущественно людей с пониженным иммунитетом. Поэтому в основном встречался в больницах.

Энтеридис – зооноз, стал актуальным начиная с конца 20го века, когда птицефабрики перешли на промышленное, при котором перья и кожа забитых птиц использовались для корма следующих. Протекает легче, заражение – в основном через недостаточно тщательно термически обработанное мясо домашней птицы или животных.

Устойчивость сапльмонелл чрезвычайно высока, они остаются жизнеспособными при копчении, засолке, однако, погибают при кипячении и при прямом воздействии ультрафиолетового излучения.

Сальмонеллы сохраняют способность к размножению до 5 месяцев — в воде, до полугода — в мясе, до года — в мясе птицы, твёрдых сырах, до 3 недель — в молоке, до 30 дней — в кефире, до 4 месяцев — в сливочном масле, от 3 до 9 месяцев — в сухом яичном порошке, около 3 недель — на яичной скорлупе, до полутора лет — в почве. Замораживание зараженных продуктов не снижает жизнеспособность бактерий.

Коварство сальмонелл в том, что живя и размножаясь на продуктах, они никак не влияют на их внешний вид и вкусовые качества.

При хранении более 30 дней куриных яиц в холодильнике бактерия способна проникать через цельную скорлупу в яйцо и активно размножаться внутри желтка.

Источники инфекции.

Сальмонелла широко распространена среди домашних и диких животных, преимущественно среди животных, используемых в пищу, таких как домашняя птица, свиньи и крупный рогатый скот; и среди домашних животных, включая кошек и собак, птиц и рептилий, таких как черепахи.

Человек заражается сальмонеллезом, как правило, в результате потребления зараженных пищевых продуктов животного происхождения (в основном, яиц, мяса, домашней птицы и молока), хотя к передаче инфекции могут быть причастны и другие пищевые продукты, особенно овощи, загрязненные навозом.

В последние годы участились случаи заражения сальмонеллезом в результате контакта с водными черепахами. Маленькие черепашки часто приобретаются в качестве домашних питомцев или обитателей живых уголков в школе. Особенно привлекательны они для людей, имеющих аллергию на шерсть кошек или собак. Уход за черепахами не доставляет особенных забот, с чем и связана их растущая популярность. Следует знать, что сальмонеллы является частью нормальной микрофлоры кишечника черепах, и нет никакого способа отличить здоровую черепаху от зараженной. Эти бактерии присутствуют в их помете, в воде аквариума, где обитают черепахи. После любого контакта с черепахой или местом ее обитания необходимо тщательно мыть руки, иначе, заражения не избежать.

Как происходит заражение?

Механизм передачи сальмонеллёза — фекально-оральный, бактерии выделяет больной человек или животное с фекалиями, сальмонеллы попадают в организм человека через рот, а в рот через грязные руки или зараженные продукты.

Пищевой путь передачи инфекции человеку. Заражение происходит во время приёма пищи, приготовленной без соблюдения правил термообработки.

Водный путь передачи чаще реализуется на птицефабриках и животноводческих фермах. Человек может заразиться при употреблении сырой воды.

Контакт с больными животными или животными-носителями. Человек заражается во время ухода за ними, при работе на мясокомбинатах, употреблении в пищу инфицированных (при жизни или после забоя) мяса или молочных продуктов. Птицы- самые активные разносчики сальмонелл, человек может заразиться, употребляя в пищу заражённое мясо, яйца или продукты, загрязнённые помётом больных птиц.

Контактно-бытовой путь заражения. Высока вероятность заразиться от человека ( как больного, так и носителя сальмонелл), такой путь передачи чаще реализуется в организованных коллективах, детских садах, школах, больницах. Заражение контактно-бытовым путём происходит через: бытовые предметы, горшки, бельё, полотенца, игрушки,немытые руки больного человека, в том числе медперсонала или членов семьи, медицинские инструменты и оборудование (зонды, катетеры), не обработанные по всем правилам стерилизации.

Воздушно-пылевой путь. Актуален в городских условиях, основным фактором является загрязнение улиц, общественных мест помётом птиц (больных или носителей сальмонеллеза).

После перенесенного заболевания формируется иммунитет, который сохраняется до полугода; после чего есть вероятность повторного заражения, однако, заболевание будет протекать в более легкой форме.

Важно знать, что после выздоровления человек, перенесший сальмонеллез, продолжает выделять бактерии до полугода.

Наиболее подвержены заражению сальмонеллезом маленькие дети, пожилые люди , люди, у которых по той или иной причине снижен иммунитет, работники птицефабрик и животноводческих ферм, люди, увлекающиеся сыроедением, люди, пренебрегающие правилами личной гигиены и термической обработки продуктов.

Как протекает болезнь?

Для сальмонеллеза характерно резкое повышение температуры, боль в области живота, диарея, тошнота и иногда рвота. Симптомы болезни появляются через 6-72 часа (обычно через 12-36 часов) после того, как бактерия оказалась в организме. Болезнь длится от 2 до 7 дней.

Заболевание протекает обычно относительно легко, В большинстве случаев выздоровление наступает без специального лечения. В более тяжелых случаях — проводится симптоматическое лечение, восполнение электролитов и потерянной жидкости.

В легких случаях заболевания здоровых людей или случаях средней тяжести обычная терапия противомикробными препаратами не рекомендуется. Это связано с тем, что такие препараты могут полностью не уничтожить бактерию и способствовать выработке устойчивых штаммов, которые могут привести к тому, что лекарство станет неэффективным. Однако, дети грудного возраста, пожилые люди и пациенты с ослабленным иммунитетом, могут нуждаться в терапии противомикробными препаратами, так как обезвоживание, связанное с болезнью, может представлять угрозу для их жизни. Крупные вспышки сальмонеллеза привлекают внимание СМИ, но, от 60 до 80% всех случаев заболевания сальмонеллезом происходят вне рамок известных вспышек болезни. Такие случаи классифицируются как спорадические случаи заболевания или не диагностируются в качестве таковых вообще.

Как избежать заражения?

На государственном уровне профилактические мероприятия проводятся ветеринарной и санитарно-эпидемиологической службами. Они осуществляют контроль за мясоперерабатывающей промышленностью (убоем скота и обработкой сырья), предприятиями общепита (технологией приготовления, хранением и реализацией готовой продукции),организацией питания в детских садах и школах. Одновременно, санитарные службы контролируют процесс проведения обследования новых сотрудников на птицефабриках, предприятиях общепита, торговли, детских учреждений, работников пищеблоков.

Для эффективной профилактики требуется контроль всех звеньев пищевой цепи — от сельскохозяйственного производства до обработки, производства и приготовления пищевых продуктов как в общественных заведениях, так и в домашних условиях.

Правила индивидуальной профилактики сальмонеллеза.

Тщательно мыть руки с мылом ( особенно после посещения уборной и перед едой).

Не приобретать мясо, мясные изделия, птицу, яйца , творог, молоко, масло, сыр в местах несанкционированной торговли.

Приобретая яйца, строго следить за датой сортировки ( она указывается как на упаковке, так и непосредственно на яйцах). Допустимый срок реализации- 25 дней.

Важно! Укоренилось мнение, что можно без опасений употреблять в пищу сырые перепелиные яйца, так как перепела не болеют сальмонеллёзом. Сторонники этой теории ссылаются на то, что перепелкам свойственна высокая температура тела ( 42 С), при которой сальмонеллы не размножаются. Действительно, перепелки не болеют сальмонеллезом, но являются носителями и распространителями сальмонелл, и , могут стать источником заражения. Поэтому употреблять перепелиные яйца без соответствующей термической обработки недопустимо.

Приобретая продукты на рынке или в магазине, следует следить за соблюдением товарного соседства продуктов. Сырая и готовая продукция обязательно должна находиться на отдельных витринах и продаваться разными людьми.

В домашних условиях соблюдать правила хранения продуктов(сырые продукты и готовая еда должны храниться отдельно).

Регулярно мойте холодильник, тщательно очищая ячейки для хранения яиц.

Выделите отдельные разделочные доски для сырых и готовых продуктов.

Тщательно мойте и ошпаривайте кипятком кухонную утварь.

Яйца варить не менее 10 минут с момента закипания, птицу — 40 минут, мясо — не менее 2 часов.

Никогда не снимайте пробу с сырого мясного фарша.

Не пейте сырое молоко;

Хорошо промывайте под проточной, а затем кипячёной водой фрукты, зелень и овощи. Оптимально- ошпаривать кипятком.

В процессе приготовления пищи мойте руки после разделки сырого мяса, рыбы, птицы, контакта с сырыми яйцами.

Помните: специфической профилактики сальмонеллёза у человека не существует.

Берегите здоровье, осмотрительно подходите к питанию и тщательно следите за гигиеной.

Вопросы этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекционных заболеваний сохраняют актуальность в связи с их повсеместным распространением, утяжелением клинического течения отдельных нозологических форм, развитием резистентности возбудителей к традиционно применяемых этиотропным препаратам. Широкое и нередко бесконтрольное применение антибактериальных средств часто оказывается не только малоэффективным, но и сопровождается нежелательными побочными эффектами и неблагоприятными последствиями для больного.

В последние годы появились работы, в которых обосновывается целесообразность отказа в ряде случаев от традиционно применяемых в лечении инфекционных больных антибактериальных средств и необходимости усиления патогенетической терапии. Указанные работы исходят из принципа минимального неблагоприятного воздействия на организм больного. Общепризнано, что подходящими для такой роли могут быть только антагонистически, биохимически и функционально активные штаммы, обладающие повышенной антибиотико- и кислотоустойчивостью.

Целью работы явилось совершенствование этиопатогенетической терапии больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями, сопровождающимися синдромом диареи, путем использования оригинального отечественного пробиотика «Полибактерин» (биологически активная добавка к пище — БАД), действующей основой которого являются штаммы бифидо- и лактобактерий из государственной коллекции МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского, депонированных в музеях ВНИИ генетики и ГНИИСК им. Л. А. Тарасевича. В состав БАД «Полибактерин» входит мультипробиотическая композиция из семи медицински значимых штаммов бифидо- и лактобактерий, наиболее часто обнаруживаемых в пищеварительном тракте здоровых людей (B. bifidum ЛВА-3, B. longum И379М, B. breve 79-119, B. adolescentis ГО-13, L. acidophilus NK 1, L. plantarum 8РА-3, L. fermentum 90-Т-4) в количестве не менее 108 КОЕ жизнеспособных клеток на 1 г препарата (Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.03.928.Б.000006.02.05 от 09.02.2005 года, ТУ 9280-001-40290735-03 с изменением № 1, ТИ). Важно, что шесть представителей микрофлоры данного пробиотика зарегистрированы в России в качестве медицинских иммунобиологических препаратов.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 60 больных (мужчин — 27, женщин — 33) в возрасте от 17 до 80 лет, госпитализированных в инфекционную клиническую больницу № 3 г. Москвы: 27 — с диагнозом пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма, 15 — с диагнозом острая дизентерия, 18 — с диагнозом сальмонеллез, гастроинтестинальная форма. Все больные поступали в состоянии средней тяжести. Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинико-эпидемиологических данных. Верификация диагноза острой дизентерии и сальмонеллеза осуществлялась бактериологическими и серологическими методами.

30 больных получали в дополнение к общепринятой базисной терапии Полибактерин в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 суток. 30 больных получали только базисное лечение без использования препарата «Полибактерин» и составили группу сравнения. Группа больных, получавших Полибактерин, и группа сравнения были рандомизированы простым методом.

Результаты. Продолжительность основных клинических симптомов болезни у больных с различными нозологическими формами представлена соответственно в табл. 1, табл. 2, табл. 3.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют о достоверно меньшей продолжительности температуры, диареи, болей в животе и болезненности при пальпации живота (р < 0,05), вялости и анорексии (р < 0,01) у больных острой дизентерией, принимавших Полибактерин по 2 таблетки 3 раза в сутки, по сравнению с контрольной группой. Продолжительность присутствия патологических примесей в стуле (слизи и крови) достоверных различий в исследуемых группах больных не имела. Назначение препарата «Полибактерин» больным с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза сопровождалось достоверной меньшей продолжительностью температурной реакции (р < 0,01), болей в животе и болезненности при пальпации, вялости и анорексии (р < 0,05) по сравнению с больными, не принимавшими указанного препарата (табл. 2). Продолжительность диареи при назначении Полибактерина была также короче, но без достоверных различий по сравнению с больными сальмонеллезом, получавшими только базисное лечение.

Максимально клинически эффективным явилось лечение Полибактерином больных гастроэнтеритической формой пищевой токсикоинфекции: продолжительность всех основных симптомов заболевания была достоверно более низкой (с р < 0,01 и р < 0,001), по сравнению с группой больных, не получавших указанного препарата (табл. 3).

Ухудшения самочувствия, развития побочных реакций и проявлений гиперчувствительности к Полибактерину у больных не было зафиксировано.

Проведение бактериологического обследования по окончании этиопатогенетической терапии Полибактерином показало отсутствие бактериовыделения патогенного возбудителя. В соответствующие сроки положительные бактериологические посевы отмечены у 14,3% (1 из 7) больных острой дизентерией и у 22,2% (2 из 9) — сальмонеллезом.

Выводы

1. Отсутствие повторных бактериологических высевов шигелл и сальмонелл после проведенной Полибактерином терапии свидетельствует об элиминации патогенных возбудителей на фоне приема указанного препарата.

2. Препарат «Полибактерин» обладает высокой клинической эффективностью при лечении больных со среднетяжелым течением острых кишечных инфекций, сопровождающихся синдромом диареи: острой дизентерией, гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, гастроэнтеритической формой пищевой токсикоинфекции, что характеризуется достоверным сокращением продолжительности основных клинических проявлений при данных инфекциях на фоне назначения указанного препарата, по сравнению с базисной терапией. Особо следует подчеркнуть возможность отказа от традиционно применяемой при острой дизентерии противобактериальной терапии фуразолидоном при легком и среднетяжелом течении болезни в случае назначения Полибактерина.

3. В сочетании с традиционной патогенетической терапией при легком и среднетяжелом течении острой дизентерии, гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и пищевых токсикоинфекций назначение Полибактерина в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 суток оказывает адекватный положительный эффект.

4. Препарат «Полибактерин» не оказывает побочного действия у больных с острыми кишечными инфекциями, сопровождающимися диареей, и требует расширения показаний к назначению при легком и реднетяжелом течении указанных заболеваний.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.