Лечение после ушиба головного мозга

Причины

Травма головы бывает закрытой и открытой. Закрытый тип характеризуется травмами головного мозга через кости и ткани черепа, и иногда сопровождается закрытым переломом костей черепа. В последнем случае – это закрытая черепно-мозговая травма. Сюда же можно отнести и повреждение мягких тканей черепа без перелома костей. То есть имеется в виду такая черепно-мозговая травма, при которой внутричерепная полость остается замкнутой.

Открытая черепно-мозговая травма может быть непроникающей и проникающей. При непроникающих, твердая оболочка мозга остается целостной, при проникающих – она повреждена. При проникающем ранении появляется риск развития менингоэнцефалита, гнойного менингита, абсцесса головного мозга.

Последствия проникающей травмы черепа в головном мозге и его оболочке – это сложные патологические процессы, которые связаны с нарушениями как собственно мозга, так и расстройствами ликво- и кровообращения, отечностью и набуханием мозга, инфицированием. Этот комплекс называется травматической болезнью головного мозга. Она делится на пять периодов:

• острый (начальный) – первые трое суток;
• ранние реакции и осложнения – от 3-х суток до 1 месяца;
• ликвидация ранних осложнений и ограничения инфекционного очага – со второго месяца до полугода;
• осложнения – длятся до 2–3 лет;
• отдаленные последствия черепно-мозговой травмы – многие годы после травмы.

Симптомы

Главная особенность травм – расстройство сознания. Если оно продолжается длительное время, то существует реальная угроза жизни больного. Чтобы оценить тяжесть состояния пациента, при его первом осмотре используют такую схему:

• полное сознание после его кратковременной потери: пострадавший ориентируется в месте пребывания, времени и ситуации, он адекватно реагирует на окружающую обстановку;
• частичная потеря сознания: в поведении пострадавшего наблюдается заторможенность, он сонлив, но настойчивые требования выполняет;
• тяжелая оглушенность: пострадавший выполняет элементарные задания только после настойчивых требований;
• средняя оглушенность: пострадавший выполняет более сложные задачи, на вопросы врача отвечает односложно;
• легкая оглушенность: пострадавший испытывает легкую дезориентацию, замедленно отвечает на вопросы;
• в сопорозном состоянии (спячке) у пострадавшего сохранены лишь основные рефлексы (корнеальные, роговичные, бронхиальные и глотание). На болевые раздражители травмированный реагирует гримасой боли или отдергиванием конечностей. Сохраняются вегетативные реакции на боль – учащенные дыхание и пульс, непостоянные зрачковые реакции, сосудодвигательные расстройства;
• кома – в этом состоянии пострадавший не реагирует ни на внешние, ни на внутренние раздражители. Двигательная активность полностью прекращена. С нарастанием комы все рефлексы исчезают, мышечный тонус снижается, сфинктеры расслабляются. Вместе с тем нарушается дыхательная функция, развивается сердечная недостаточность. Зрачки расширяются, зрачковые реакции исчезают. Эти симптомы характерны для атонической комы.

Часто, травмы головы, сопряженные с потерей сознания, сопровождаются ретроградной амнезией: пациенты не помнят о моменте травмы, не знают о потере сознания и ее продолжительности. Сердечно-сосудистая система реагирует замедлением пульса. Параллельно наблюдается раздражение ядер блуждающего нерва, что случается потом в различных состояниях. приводящих к высокому внутричерепному давлению. Пульс учащается из-за раздражения симпатических ядер ствола. Временами к симптомам присоединяется пароксизмальная тахикардия. Происходит колебание артериального давления и регионарные нарушения кровотока. Сердечно-сосудистые расстройства сопровождаются нарушениями глубины, частоты, ритма дыхания. Это происходит из-за прямой связи систем с поражениями парасимпатических и симпатических ядер ствола головного мозга.

Яркий признак травмы – рвота. Она возникает сразу после удара. Ее вызывает раздражение IV желудочка, вестибулярные нарушения, раздражение мозговых оболочек, а также высокое внутричерепное давление, вызванное отеком и набуханием головного мозга. Вестибулярный аппарат отвечает головокружениями, ощущением движения предметов вокруг травмированного, спонтанным нистагмом, нарушением чувства равновесия, лабиринтными обманами, которые атакуют приступообразно, головокружениями и потерей сознания. Часто после удара диагностируют расходящееся косоглазие, а также нарушение конвергенции.

Симптомы средней и тяжелой черепно-мозговой травмы дают о себе знать головными болями, напоминающими мигрень или спазмы – больной жалуется на давление в области висков, ломоту, жжение и тяжесть голове, ощущают болезненную пульсацию. Если субарахноидальное кровоизлияние отсутствует, то головная боль редко бывает сильной. Зрачковые рефлексы вялые. Очаговые симптомы являются следствием травмирования различных областей головного мозга. В зависимости от закономерного возникновения одни и тех же проявлений или же по их сочетанию можно установить, какая именно часть головного мозга повреждена. Она необязательно совпадает с внешним повреждением тканей черепа.

Так, параличи, приступы джексоновского типа и парезы характерны для блокады функций двигательного центра, сдавленного в результате перелома. Нарастающий парез говорит о формировании гематомы, тромбоза артерий или распространении флеботромбоза. Таким же важным симптомом является расстройство речи. Последствия черепно-мозговой травмы могут заключаться в: посттравматическом арахноидите, атрофии мозга, пахименингите, ликровной фистуле, хронической гематоме и др.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга – комплекс симптомов, который возникает после травмы черепа, развивающийся по типу функциональных нарушений. В первую очередь, речь идет о вегетативных расстройствах. Это – наиболее простая форма травм такого рода. С точки зрения физиологии – это синдром внезапного паралича или пареза вазомоторной, дыхательной, рефлекторной и др. деятельностях мозга, возникающих вследствие травмирования на фоне потери сознания. Такой симптомокомплекс не сопровождается морфологическими изменениями в оболочке и тканях мозга, это не касается остальных травмах черепа. На сотрясение мозга указывают такие признаки:

• нарушение сознания в диапазоне от оглушения до сопора, которое может измерять как несколькими секундами, так и несколькими минутами;
• ретроградная амнезия, которая распространяется на события, происходившие непосредственно перед травмой, а также антероградная амнезия, захватывающая узкий период времени после травмы;
• после восстановления сознания пострадавший жалуется на головные боли, головокружение, слабость, шум и звон в ушах. Наблюдаются приливы к лицу, нарушение сна, потливость и ряд других вегетативных проявлений. Также присутствуют боли в области глазных яблок и лба во время движения открытых глаз, развивается вестибулярная гиперестезия, окулостатический феномен, дивергенция глазных яблок во время чтения;
• дыхание становится поверхностным, меняется его частота, но без аритмии, затем оно быстро приходит в норму;
• пульс соответствует физиологической норме, но сразу после травмы он несколько учащается или замедляется;
• сразу после удара возможна однократная рвота;
• лицо может побледнеть, после чего наблюдается его гиперемия;
• в некоторых случаях сотрясение сопровождается асимметрией мимической мускулатуры лица, сухожильных и кожных рефлексов. Они исчезают на третьи сутки после получения травмы;
• иногда понижено ликворное давление.

Обычно состояние таких пациентов приходит в норму через неделю после получения травмы и при условии, что обеспечено адекватное лечение при сотрясении головного мозга.

Ушиб головного мозга

Данный тип травм характеризуется наличием очаговых симптомов. Абсолютный признак ушиба любой степени – перелом основания и свода черепа или присутствие в цереброспинальной жидкости примесей.

Ушиб головного мозга может сопровождаться легкой или тяжелой анизокорией. Тяжелую анизокорию нельзя спутать с синдромом Горнера – он проявляется в виде миоза, энофтальма или птоза, что иногда расценивают как мидриаз с противоположной стороны. Эти формы зрачковых расстройств нужно различать, поскольку синдром Горнера вызван повреждением синаптического сплетения, в частности – звездчатого узла. Все более явное расширение зрачка в ряде случаев говорит о прямой компрессии зрительного нерва. Это должно вызвать тревогу, поскольку возможно сдавливание внутричерепной гематомой гомолатерального полушария. Ушиб легкой степени: симптомы характеризуются рефлекторной асимметрией.

Для ушиба средней тяжести свойственны более яркие очаговые симптомы поражения ЦНС – гемиплегия или гемипарез, афазия, гипестезия, поражение черепных нервов (тройничного, слухового, лицевого, глазодвигательного). В остром периоде симптомы напоминают общемозговые, но после восстановления сознания первые более выразительны.

Ушиб тяжелой степени включает травму основания мозга, медиобазальных отделов, диэнцефальной области. Такое состояние может закончиться летальным исходом. Для него характерны длительное сопорозно-коматозное состояние, особенно при первичном поражении ствола мозга, зачастую сопровождающееся расстройством жизненно важных функций, грубые неврологические нарушения – как общемозговые, так и локальные, глубокие расстройства метаболизма, кровотока и т.д. Если повышается внутричерепное давление, присутствуют застойные диски зрительных нервов. После выхода из комы пациенты длительное время пребывают в состоянии сопора или оглушенности, отмечается дезориентация.

Диагностика

Диагностика включает ряд лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований больного. В частности, они включают люмбальную пункцию для исследования давления, прозрачности и состава цереброспинальной жидкости, ангиографию сосудов головного мозга, энцефалографию. Ангиография позволяет определить топику и характер повреждения. Широко распространена пробная трепанация черепа. Такое исследование позволяет получить наиболее точные сведения о травме и полости черепа.

Лечение

Лечение черепно-мозговой травмы предполагает комплекс мероприятий. При поступлении пациента с тяжелой травмой черепа проводится ряд реанимационных мероприятий – восстанавливают сердечно-легочную деятельность, деятельность мозга. При закрытой травме, сопровождающейся вдавленным переломом свода черепа, проводится хирургическая обработка раны. Она заключается в удалении обломков кости, наложении глухого шва на мягкие ткани. Одновременно, если пациент чувствует себя удовлетворительно, может быть проведена первичная краниопластика. Если больной пребывает в тяжелом состоянии, процедура откладывается.

При открытых травмах головы проводится хирургическая обработка раны – иссечение мягких тканей, удаление костных осколков, сгустков крови и мозгового детрита, наложение швов. Если обнаружена внутричерепная гематома, в некоторых случаях проводится трепанация черепа.

При синдроме сотрясения больному показан покой. Активация происходит при улучшении самочувствия. Лечение сотрясения мозга состоит в медикаментозной терапии, включающей седативные, десенсибилизирующие, антигистаминные препараты, эффективна и физиотерапия. При ушибах мозга назначают постельный режим, длительность которого определяется тяжестью травмы. Первая медицинская помощь включает введение лидазы и кислорода – это остановит кровотечение и предотвратит спаечный процесс.

Ушиб головного мозга — один из видов повреждения черепно-мозгового отдела, который провоцирует появление морфологических деформаций ограниченного характера в церебральных тканях. Нарушение вызывает обморок, утрату памяти, рвотные рефлексы, головокружение, разные размеры зрачков, очаговая симптоматика разного плана, симптомы менингеального происхождения, нарушения функционирования работы сердца и дыхательного аппарата.

В качестве диагностических мероприятий для обнаружения аномалии врачи прибегают к использованию медицинского приема, основанного на выработке минимальной дозы рентгеновского излучения — компьютерной томографии. Лечебная терапия представлена техниками корректировки жизненно важных параметров, стабилизацией давления внутри черепа и приемом нейропротекторных препаратов. Хирургическое вмешательство предписывается исходя из наличия показаний, которые включают трудоемкую операцию по трепанации, декомпрессии и устранении мест ушиба.

Общая информация

Согласно среднестатистическим показателям ушиб головного мозга (УГМ) диагностируют в более 25% случаях все черепно-мозговых травм (ЧМТ). Основной отличительной чертой является присутствие у пациента морфологических изменений в церебральной области, которые были вызваны получением травмы. Существуют три степени тяжести:

• 1 форма — относится к легким ЧМТ и стоит на одном месте с сотрясением.
• 2 форма — средняя.
• 3 форма — тяжелая.

Оценочные показатели зависят от уровня отклонений от нормы в сознании больного, тяжести самочувствия пострадавшего, степени выраженности неврологической недостаточности и результатам медицинских обследований. Согласно среднестатистическим сведениями на территории РФ аномалию практически 50% выпадают на вторую стадию тяжести. Она диагностируется преимущественно у представителей мужского пола.

Статистика утверждает, что до 20% случаем ЧМТ появляются в результате употребление спиртных напитков. Сегодня ушиб головного мозга считается актуальной проблемой для медиков вследствие исходящих от него ситуаций с летальным концом и инвалидизации населения возрастной категории до 45 лет. Решением задачи в вопросе выздоровления пострадавшего занимаются травматологи, нейрохирурги, неврологи и реабилитологи.

Основные факторы, вызывающие ушиб головного мозга

К главным источникам возникновения относят:

• Автомобильные столкновения.
• Профессиональные фактор.
• Бытовые конфликты.
• Криминальные повреждения.
• Спортивные травмы.

У детей до 7 лет УГМ может произойти в результате падения. Расстройство случается в случае резкого падения при эпилептических припадках или при отказе мышечных отделов нижних конечностей. Обычно, ушиб вызывает переломы черепного короба, а в 50% ситуаций — внутричерепные кровоизлияния (формированием гематом субдурального или внутримозгового характера).

Патофизиология бывает двух типов:

• Первичного — повреждение вызывает травма, которая провоцирует смещение мозга, его полушарий и гидродинамическим источником. У пострадавшего появляются анатомические нарушения нейронов и клеток, происходит разрыв связей синаптического плана, сосудистые аномалии и формирование тромбов. Места поражения представлены множественной и единичной природой, которые размещаются в точке удара и районе противоудара.
• Вторичного — начинается из-за деструктивных процессов обмена веществ, вызванных первичным типом. В месте Х прогрессирует воспаление и отечность асептического происхождения, сбой системы кровообращения и метаболизма нейронных элементов. Эти факторы вызывают расширение границ повреждения.

В итоге у пациента в обоих случаях происходит некроз нейронных областей, который впоследствии вызывает неврологический дефицит.

Как проявляется?

Ушиб мозга легкой формы сопровождается обмороком, который длится до 10 минут. В дальнейшем у пострадавшего наблюдается умеренная степень глухоты, острое желание спать. Иногда встречается симптом нестабильной ориентации во временных отрезках и окружающем пространстве. Больные сообщают о наличии регулярных болезненных ощущений в районе головы, общей слабости, тошнотных позывах и головокружении. Встречается проблема рвотного характера, которая в результате не приносит облегчения. Врачи диагностируют временную утрату памяти: человек не может вспомнить события, происходившие до аварии (амнезия ретроградного плана) и спустя отрезок времени после травмы не способен запоминать события, которые происходят вокруг него (амнезия антероградного типа).

Обычно начинается увеличение показателей сердечного ритма или, наоборот — снижение. Достаточно редко можно встретить устойчивое возрастание артериального давления. В неврологической клинике выделяют:

• Анизокорию — разного размера зрачки.
• Нистагм — неконтролируемая двигательная активность глаз мигательного плана с высокой частотой.
• Асимметрия сухожильных способностей.
• Невыраженный комплекс симптомов менингеального происхождения.
• Слабая степень гемипареза.

В случае сопровождения УГМ кровотечением субарахноидального характера,менингеальные проявления обладают высокой выраженностью. Симптоматика в легкой форме продолжается на протяжении 2-3 недель. При наличии средней степени тяжести пострадавший отключается (от десятков минут до нескольких часов). После восстановления сознания врачи диагностируют острую головную боль, многократную рвоту и амнезию. Потеря памяти, оглушение и дезориентация способны присутствовать у пациента на протяжении нескольких дней. Встречаются психологические расстройства. Дополнительно наблюдаются такие проблемы:

• Гемипарезы и гемигипестезии.
• Нарушения функционирования речевого аппарата.
• Сбои в работе дыхательной системы.
• Увеличение температуры тела (до 41 градуса).
• Судороги.

Все проявления аномалии проходят в течение 5 недель после получения травмы черепного короба. УГМ тяжелой формы выделяется длительным бессознательным состоянием пострадавшего. Иногда пациент лежит в отключке несколько недель.

Какие обследования нужны для проверки ушиба головного мозга?

Обязательным медицинским методом проверки состояния человека становится использование компьютерного томографа, где проверяется мозг. Клиническая картина на сканирование зависит от тяжести повреждения:

• В случае первой формы возможность выявить нарушения составляет до 50%. В месте удара на диагностике можно заметить образование отека и кровотечения петехиального плана. Отек способен поразить всю область мозга или целое полушарие, что приведет к сужение пространства ликворного отдела.
• При ушибе головного мозга средней степени отмечают появление на томограмме воспалительных зон с пониженным уровнем плотности. Геморрагическое пропитывание обладает высокой плотностью.
• Тяжелая стадия нарушения функционирования визуализируется на снимках в виде очагов с повышенным/пониженным выделением. Первый вариант говорит о наличии кровянистых сгустков, а второй — об области прогрессирования и образования отечности. Иногда разрушение способно проникнуть в церебральные отделы и уйти в подкорковые структуры.

Во время лечебной терапии требуется проходить компьютерное обследование для мониторинга эффективности. Первая и вторая форма аномалии и их последствия проходят с течением времени полностью, а третья — показывает уменьшение периметра областей деструкции, потом начинается образование в кисты или зоны атрофии.

Как вылечить?

УГМ считается обязательным показанием к отправке пострадавшего в больницу. Контроль над пациентом и назначение корректного курса лечения обеспечивают врачи неврологического, хирургического и реабилитационного отделения. Консервативная методика заключается в таких правилах:

• Корректировочные мероприятия по нормализации гемодинамических данных с регулярной проверкой артериального давления.
• Помощь в осуществлении дыхательных функций.
• Мониторинг и исправление внутричерепного давления.
• Употребление фармакологических препаратов нейропротекторного характера,
• Прием медикаментов для корректировки температуры тела, избавления пациента от судорог, купирования болезненных ощущений в районе головы, предотвращения рвотных рефлексов.
• Иногда предписывается операция.

Хирургическое вмешательство назначается в 20% случаев. Оно показано в случае прогрессирования сдавливания мозга и формировании дислокационного синдрома во время присутствия поражения размером выше 30 кубических сантиметров со смещением срединных элементов больше, чем на 5 миллиметров. Они могут сопровождаться развитием ухудшения неврологических симптомов. Операция проходит с использованием технологии трепанации черепной коробки. В случае обнаружения размножения нарушений, врачи удаляют это место. Проводится костно-пластическое вмешательство в ходе, которого ткани костного и кожно-апоневротического характера устанавливаются обратно.