Лучевая терапия после удаления опухоли головного мозга
Главный внештатный специалист по радиотерапии Департамента здравоохранения города Москвы, врач-онколог, радиотерапевт, член Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), член Американского общества клинической онкологии(ASMO), член Американского общества терапевтической радиологии и онкологии (ASTRO), член Иорданско-Палестинской медицинской ассоциации, член Израильского клинической онкологии и лучевой терапии (ISCORT) Салим Нидаль рассказал о том, почему лучевая терапия незаменима в онкологии.
– Каковы основные способы лечения в онкологии?
– В лечении онкологических заболеваний применяются три основных метода: хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. Раньше на первом месте по значимости было оперативное вмешательство, затем шла химиотерапия и только потом лучевая терапия. Но за последние 20 лет благодаря техническим достижениям радиотерапия в онкологии вышла на качественно новый уровень. Она может быть использована в 95 % случаев развития всех видов злокачественных новообразований. В рамках территориальной программы ОМС в городе Москве лучевую терапию проводят при всех онкологических заболеваниях, кроме лейкемии.
Из 100 онкологических пациентов порядка 60 получают химиотерапию. Лучевая терапия, по современным данным, требуется 80 % пациентов на каком-то этапе как самостоятельный метод лечения или в сочетании с химиотерапией и хирургией. При многих онкологических заболеваниях лучевая терапия незаменима. Например, при раке шейки матки – одном из самых распространенных женских онкологических заболеваний, особенно среди молодых женщин. Отметим, что при определенных локализациях и стадиях заболевания лучевая терапия может являться альтернативой оперативному лечению. Например, при некоторых видах рака легкого, когда операция невозможна. При ранних стадиях рака легкого лучевая терапия может замещать оперативное лечение на 100 %.
Раньше опухоли головы и шеи традиционно лечили оперативным путем. К примеру, при опухоли гортани третьей стадии хирурги полностью удаляли орган. После подобной операции человек, как правило, оставался с трахеостомой. Это сильно ухудшало качество жизни. Применение современных методов радиотерапии позволяет избежать оперативного вмешательства и вылечиться с минимальными побочными эффектами. Лучевая терапия может сохранить не только орган, но и его функции.
Неоадъювантную (предоперационную) лучевую терапию применяют для уменьшения размера опухоли или с целью проведения органосохраняющего лечения. К примеру, лучевая терапия перед операцией при раке прямой кишки повышает шансы на сохранение функции органа до 40 %. Многие исследования показывают, что у 20–30 % пациентов, которым проводилась лучевая терапия до операции, не остается злокачественных клеток. Лучевая терапия может полностью избавить пациента от опухоли, уничтожая оставшиеся раковые клетки, что снижает риск рецидива заболевания после оперативного лечения. Доказано, что, увеличивая локальный контроль, мы увеличиваем выживаемость. Обычно первый сеанс лучевой терапии проводится на 3–6-й неделе после операции в зависимости от того, сколько времени требуется для восстановления пациента.
Современные технологии радиотерапии с модуляцией интенсивности пучка излучения и визуальным контролем точности облучения, доступные нашим пациентам, позволяют воздействовать на злокачественные новообразования с точностью до миллиметра. Доза излучения направляется избирательно в опухоль, не затрагивая здоровые ткани. Поэтому побочные эффекты от лучевой терапии минимальные. Иногда их и вовсе нет.
Лучевую терапию применяют и для того, чтобы улучшить качество жизни пациента с неизлечимой болезнью. Например, чтобы уменьшить давление опухоли на спинной мозг или крупные сосуды или восстановить функцию глотания. Облучая злокачественные образования в районе спинного мозга или позвоночника, мы можем сохранить пациенту способность двигаться. В таких случаях лучевая терапия дает шанс на более длительную жизнь и уменьшает болевой синдром.
Сейчас можно облучить одновременно до 6 метастазов, тем самым сохранив пациенту время жизни. Мы не можем говорить о том, что человек полностью выздоровеет, но мы контролируем его состояние. После лучевой терапии такой пациент может прожить 2–3 года.
– Из каких этапов состоит лучевая терапия?
– Лучевая терапия состоит из четырех крайне важных для эффективности лечения этапов: консультация врача, КТ симуляция, планирование лечения, сеанс лучевой терапии. Перед началом лечения необходима консультация онколога-радиолога (его также называют лучевым или радиотерапевтом). Основываясь на конкретном случае, онколог-радиолог порекомендует определенный вид лучевой терапии, обсудит с пациентом необходимость сочетания с другими методами лечения, определит конкретные цели терапии и предупредит о возможных побочных эффектах.
– Что такое стереотаксическая радиохирургия?
– Стереотаксическая радиохирургия – это высокоточная методика облучения, при которой происходит деструкция новообразования (обычно не превышающего 4 см в диаметре) под воздействием высоких доз излучения с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Облучение проводится за 1–5 сеансов.
Существует два вида стереотаксической радиохирургии: стереотаксическая радиохирургия при опухолях головного мозга (SRS) и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (SBRT).
– В каких случаях применяется радиохирургическое лечение?
– Оно применяется при расположении новообразования в малодоступных для хирургического лечения местах, в случае, когда новообразования расположены близко к жизненно важным органам и структурам, при опухолях, меняющих свое положение в зависимости от дыхания, SRS и SBRT представляют собой альтернативную терапию для больных, которым по каким-либо причинам противопоказано хирургическое лечение, для выполнения радиохирургического лечения требуется проведение трехмерной и/или четырехмерной КТ симуляции для точного определения локализации, конфигурации и размера новообразования и применение устройства для иммобилизации пациента с целью идентичного воспроизведения позиции пациента при радиотерапии, прецизионность (точность) терапии обеспечивается за счет точного воспроизведения укладки больного с помощью фиксирующих устройств и оптического контроля локализации опухоли в течение всего сеанса радиотерапии.
С 2018 года стереотаксическое радиохирургическое лечение с применением технологии 4D ViMAT IGRT вошло в Территориальную программу обязательного медицинского страхования для жителей города Москвы
Для пациентов с одиночными метастазами в головной мозг есть хорошие доказательства из рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), что хирургическое вмешательство (операция) в дополнении к лучевой терапии всего головного мозга (WBRT) не улучшает общую выживаемость. Лечение метастазов в головном мозге обычно паллиативное, хотя у отдельных больных — особенно при единственном метастазе в головной мозг — можно рассмотреть возможность проведения хирургического вмешательства (операции). В этом обзоре проанализированы доказательства из трех РКИ, включающих отдельную группу пациентов, и было обнаружено, что комбинация хирургического вмешательства и лучевой терапии всего головного мозга не улучшает общую выживаемость, по сравнению с только лучевой терапией всего головного мозга. Добавление хирургического вмешательства может увеличить время, в течение которого пациенты остаются независимыми от помощи других, и есть предположение, что это также может снизить риск смерти из-за неврологических причин. Не было сообщений о том, что пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству, имели более высокий риск неблагоприятных событий, по сравнению с пациентами, которые получали только лучевую терапию всего головного мозга. Решения о лечении конкретного пациента лучше принимать в составе многопрофильной команды.
Лучевая терапия при метастазах в головном мозге: Применение одной лишь первичной радиохирургии является лучшим вариантом лечения при небольшом количестве метастазов
Метастазы в головном мозге развиваются примерно в 30 % онкологических заболеваний, на момент их диагностирования количество метастазов составляет от одного от трех. В целом прогноз для пациентов с метастазами в головном мозге является неблагоприятным и продолжает ухудшаться при внутримозговом прогрессировании. В сравнении с симптоматическим лечением облучение может продлить выживаемость на несколько месяцев.
Спорной является дискуссия о значении стереотаксической лучевой терапии и ее сочетании с лучевой терапией всего головного мозга (GHRT) при небольшом количестве метастазов: Хотя комбинация из стереотаксического одномоментного облучения метастазов (stereotactic radiosurgery; SRS) и облучения всего головного мозга (GHRT) и улучшает локальный контроль опухоли и предотвращает возникновение дальнейших мозговых метастазов, тем не менее, спорным остается вопрос о том, улучшает ли такая комбинация общую выживаемость. Взвешивание таких факторов, как токсичность лечения и прогноз для пациента, при выборе терапии при олигометастазах является сложным: лучевая терапия всего головного мозга (GHRT) оказывает отрицательное влияние на когнитивные функции и, следовательно, потенциально и на качество жизни пациента она оказывает большее отрицательное влияние в сравнении с одной лишь радиохирургией.
В рамках проспективного рандомизированного исследования в США 213 пациентов максимум с тремя метастазами в головном мозге (менее 3 см, олигометастазы) были рандомизированы (распределены случайным образом) на две группы: одна группа получала лечение в виде только лишь одной стереотаксической радиохирургии, во второй группе пациенты получали лечение в виде комбинации из стереотаксической радиохирургии и облучения всего головного мозга. При проведении только радиохирургии метастазы диаметром менее 2 см подвергались разовому облучению с дозой в 24 Грей, метастазы диаметром от 2 до 2,9 см – 20 Грей. При сочетании с облучением всего головного мозга доза облучения составляла по 22 Грей и 18 Грей. Облучение всего головного мозга (общая доза 30 Грей) проводилось фракционированно – 12 фракций по 2,5 Грей, и начиналось не позже, чем через 2 недели после стереотаксической радиохирургии.
Первичной конечной точкой было ухудшение когнитивной функции более чем на 1 стандартное отклонение от базовых показателей, по крайней мере, в 1 из 7 тестов по оценке способности к обучению, памяти, беглости речи и мелкой моторики, при этом данные собирались через 3 месяца после окончания терапии. К вторичным конечным точкам относились внутричерепное прогрессирование, качество жизни и общая выживаемость.
При применении комбинации методов 91,7% пациентов достигали первичной конечной точки, а при проведении одной только стереотаксической радиохирургии этот процент составил лишь 63,5% – значительное различие в отношении токсичности в пользу одной только радиохирургии (без облучения всего головного мозга) (p < 0,001). Качество жизни в группе пациентов, которые получали лечение в виде одной только стереотаксической радиохирургии, было значительно, а по клиническим данным относительно, лучшим в сравнении с группой, которая получала лечение в виде комбинации из стереотаксической радиохирургии и облучения всего головного мозга. Однако кумулятивная частота внутричерепного прогрессирования опухоли через 6 и 12 месяцев составила соответственно 35,3% и 49,5% в группе пациентов, которые получали лечение в виде одной только стереотаксической радиохирургии, в то время как при комбинированной лучевой терапии этот процент составил всего 11,6% и 15% соответственно (p <0,001). При оценке общей выживаемости существенных различий не было: средний показатель составил 10,4 месяца при проведении одной только стереотаксической радиохирургии и 7,4 месяца при комбинации методов лечения (отношение рисков: 1,02).
Вывод: «Из результатов исследования можно сделать вывод о том, что пациенты с церебральным метастазированием, для которых в принципе радиохирургическое лечение рассматривается в качестве варианта терапии (в данном случае имеются в виду пациенты максимум с тремя метастазами с ограничением размеров метастазов), в первую очередь должны получать лечение в виде одной только радиохирургии», —комментирует профессор, д.м.н. Михаэль Веллер, директор Клиники неврологии при Университетском госпитале г. Цюрих. «Облучение всего головного мозга следует держать в резерве в качестве дальнейшей возможности лечения. Данная стратегия уже применялась во многих центрах радиационной онкологии в немецкоговорящих странах, и вот теперь она получила подтверждение. Авторы исследования имели смелость подвергнуть сомнению терапию, которая практиковалась десятилетиями. Иногда исследования по деэскалации терапии также важны, особенно в онкологии».
Лучевая терапия опухолей головного мозга
07.07.2010
Лучевая терапия – это метод лечения опухолей (обычно, злокачественных), который заключается в облучении радиацией. Дело в том, что злокачественные клетки оказываются более чувствительными к повреждающему действию радиации, чем здоровые клетки. Это связано с тем, что у злокачественных клеток метаболизм более высок, чем у нормальных клеток, а кроме того, им свойственно неконтролируемое деление и рост. Поэтому, мутации, вызванные радиацией, быстрее и сказываются на злокачественных клетках, и они скорее погибают.
Стоит отметить, что при лучевой терапии опухолей головного мозга радиация используется как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях. Причиной этого является то, что опухоли мозга могут находиться на такой глубине, когда они не доступны для хирургического вмешательства.
Лучевая терапия опухолей мозга может применяться как самостоятельный вид лечения, а также сочетано вместе с хирургическим методом и химиотерапией. Например, ее используют после хирургического удаления опухоли с целью уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
Лучевая терапия может применяться в двух видах.
Дистанционно.При этом облучение радиацией проводится с помощью специальных устройств. Лечение дистанционным методом проводится в течение пяти дней в неделю, курс лучевой терапии при этом длится несколько недель. Схема лучевой терапии зависит от типа опухоли и ее размера, а также от возраста больного. Подобное длительное («растянутое») использование лучевой терапии небольшими дозами позволяет защитить окружающие здоровые ткани от повреждающего облучения радиации.
Дистанционная лучевая терапия обычно проводится в отношении опухоли и прилегающих к ней тканей. Реже облучению подвергается весь головной мозг. Одновременно с этим, область самой опухоли дополнительно может облучаться, например, с помощью радиоактивного имплантата.
Брахитерапия. Одним из новых и перспективных направлений в нейроонкологии является — брахитерапия опухолей головного мозга. Этот метод заключается в доставке радиационной дозы к мишени (опухоли), путём кратковременного внедрения источника излучения через тонкий полый катетер (интрастат) непосредственно в ткань опухоли. Брахитерапия используется самостоятельно или как этап комбинированного лечения в сочетании с оперативным лечением и дистанционной лучевой терапией.
Благодаря современным методикам дозиметрического планирования, возможно оптимальное дозное распределение в объеме мишени (опухоли). Реконструкция объёма мишени происходит на основании данных КТ, МРТ, с применением навигационной системы. Это обеспечивает минимальное облучение окружающего опухоль здорового мозга, тем самым даёт возможность увеличение дозы, доставляемой к опухоли, по сравнению с использованием только дистанционной лучевой терапии.
На базе Уральского межтерриториального нейрохирургического центра 31 больному с супратенториальными внутримозговыми опухолями головного мозга разнообразной гистологической структуры (глиальные опухоли различной степени злокачественности, метастатические опухоли) была проведена брахитерапия, как один из этапов комбинированного лечения. При опухолях, располагающихся в труднодоступных и функционально значимых областях головного мозга, для имплантации интрастатов использовали стереотаксический метод. Планирование предстоящей стереотаксической биопсии опухоли и траектории установки интрастата по магнитно – резонансным томограммам, а также по их 3D реконструкциям выполняли на навигационной станции «Stryker» (Leibinger). После установки и фиксирования интрастатов все пациенты транспортировались в отделение брахитерапии для проведения лечения. Расчёт дозы и поля облучения производили на планирующей системе «Abacus». Облучение проводили на аппарате GammaMed + с источником Ir192 (HDR). Объём клинической мишени (CTV) включал в себя зону контрастного усиления (по КТ) + 0,5 см к периферии. В режиме LDR (перманентная имплантация) к мишени доставляли дозу 40-60Гр за 5-10 дней. В режиме HDR (remote afterloading) использовали различные схемы фракционирования дозы 3-3,5-4-5 Гр за фракцию один раз в день или дважды в день с интервалом 6-8 часов. Суммарные дозы достигали 24-35Гр, что соответствовало длительности курса 3-5 дней. После достижения планируемой радиационной дозы интрастаты удалялись.
Всем пациентам в процессе курса и после брахитерапии проводили МРТ контроль в ранние сроки. Уже на 10-15 сутки после курса терапии наблюдали изменения МРТ структуры и размеров опухоли. При этом перифокальный отёк был выражен минимально ввиду особенности метода и точного подведения дозы. В дальнейшем КТ или МРТ контроль проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев.
Одногодичная выживаемость в данной серии пациентов зависела от локализации и гистологической структуры опухоли и составила 79,8%.
Брахитерапия — это малоинвазивный, хорошо переносимый, высоко эффективный способ позволяющий улучшить результаты комбинированного лечения больных с опухолями головного мозга. Возможность осуществить лучевое воздействие на опухоль в относительно больших дозах при минимальной лучевой травме окружающих структур головного мозга делает этот метод одним из перспективных направлений в нейроонкологии.
