Бассейн левой СМА

Многие симптомы такого заболевания далеко не все больные могут распознать. Так как, к примеру, возникающие острые грубые моторные дефициты, являющиеся признаками инсультов могут не проявится или не ярко выраженными.

В чем особенности симптоматики этого заболевания?

При наличии ишемического инсульта в бассейне правой среднемозговой артерии можно выявить симптоматику поражений среднего мозга и полушария главного мозга в зависимости от местонахождения и состояний коллатеральных кровоснабжений в клинических картинах. Довольно часто можно встретить сочетание поражения таламуса и мозгового полушария или же изолированные инфаркты таламуса. Следует заметить, что в большинстве случаев симптоматика заболевания у пациентов может комбинироваться. К самым распространенным симптомам можно отнести зрительное повреждение, нейропсихологическое повреждение, а также гемипарезы.

В чем особенности диагностики ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии?

Стоит отметить, что зачастую компьюторные томографии не позволяют выявить любое ишемическое видоизменение в паренхимах мозга на протяжении некоторого момента от возникновения инсультов, именно то время, которое является очень важным в качестве начинания излечивания такого рода заболеваний.

Благодаря использованию магнитно-резонансных томографий становится возможным более точное определение присутствия и характера любого ишемического изменения в главном мозге в период инсультов. После получения данных после проведенной магнитно-резонансной томографии становится возможным выявление раннего ишемического видоизменения. На сегодня стало возможным комбинирование различных режимов, что дает возможность определить более резкое, подострое и врожденное ишемическое изменение в паренхимах мозга.

Основные услуги клиники доктора Завалишина:

• консультация нейрохирурга
• лечение грыжи позвоночника
• операции на головном мозге
• операции на позвоночнике

Какова процедура излечивания ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии?

Для начала стоит заметить, что процесс излечивания является достаточно долгим и требует терпения со стороны пациенток. В самом начале процесса излечивания следует нормализовать образ жизнедеятельности, посещать реабилитационные мероприятия. К двигательному процессу реабилитации можно отнести силу и ловкость в каждой конечности, навыки самообслуживаний, все это может быть реабилитированным в полной мере или частично. К речевому процессу реабилитации относят каждое занятие со специалистами, в частности с логопедами и нейропсихологами, каждое упражнение необходимое для восстановления обыкновенных нарушений чтения или счета. Что касается психологических и социальных процессов излечивания, то следует создавать здоровый климат в семьях, участия в любом культурном мероприятии в пределах кругов общения.

Довольно часто специалисты такой сферы деятельности назначают своим пациентам употреблять различного рода антидепрессанты, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Этому следует уделять большое внимание, ведь используя собственные предположения по принятию антидепрессантов может привести лишь к появлению различных осложнений и побочных эффектов, которые могут спровоцировать нежелательные последствия. Именно поэтому лишь лечащий врач может назначить период приема препаратов и непосредственную дозировку. Использование антиагрегатов позволяет снизить риск повторения инсульта, а в случаях отсутствия терапий заболевание может так же вернуться.

Клинические наблюдения нейрохирурга, врача высшей категории, кандидата медицинских наук Завалишина Евгения Евгеньевича

Данный клинический пример показывает как грозно может выглядеть злокачественное течение ишемического инсульта, частота которого доходит до 25% от всех ишемических инсультов. Возникает данная болезнь в результате закрытия просвета сосуда и отсутствия кровоснабжения в большом участке вещества головного мозга.

Ишемический инсульт в бассейне правой СМА, злокачественное течение.

Представленная операция – это не панацея, достаточно дискутабельная, но во многих случаях (и в этом случае) необходимая операция. Цель этой операции состоит в том, что бы вовремя среагировать на мозговую проблему и создать дополнительное пространство для отечного головного мозга.

Головной мозг является важнейшим интегративный центром, который сконцентрировал на себе все функции управления организма, но на любые проблемы реагирует однобоко – отеком, что и представлено на данных фотографиях.

Компьютерная томография 1 сутки от начала болезни (линии указывают зоны ишемии, стрелки указывают на протяженный тромб в сосуде)

Интраоперационная картина (отечный головной мозга, сглаженные борозды, бледно-розовый цвет)

Компьютерная томография после операции (сформированная зона ишемии, отечное вещество головного мозга не ущемляет неповрежденную мозговую ткань, стрелками указана сформированная зона ишемии)

Я не берусь обсуждать этическую сторону вопроса данных фотографий, а хочу донести людям о необходимости ранней профилактики инсульта, правильном и активном образе жизни, здоровой пище и полноценных профилактических медицинских осмотров.

Берегите себя и своих близких.

В нашей клинике мы можем вам помочь при

травмах периферических нервов туннельных нейропатиях опухоли головного мозга

УДК 616.831-005.4

Р. А. Гапешин1, Е. А. Новикова2

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2016. Вып. 3

отдаленные последствия лакунарного инсульта в бассейне левой средней Мозговой артерии. клинический случай

1 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9

2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Российская Федерация, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8

Цереброваскулярная патология — одна из серьезнейших проблем современной медицины. На долю острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по типу ишемии в независимости от подтипа приходится около 85 % от всех инсультов. Лакунарный подтип ОНМК по ишемическому типу представляет собой небольшой участок (<2 см в диаметре) инфаркта вещества головного мозга за счет поражения перфорантных артерий и представляет трудности для клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Авторы представляют разбор клинического случая: пациентка 65 лет с отдаленными последствиями ишемического инсульта лакунарного подтипа в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА) неизвестной давности с неполным поражением нервных путей в области внутренней капсулы и дисцирку-ляторными изменениями, преимущественно в лобных и теменных долях головного мозга. На фоне проводимой комплексной консервативной терапии на отделении неврологии № 2 было достигнуто небольшое улучшение речевой функции и внимания у пациентки, что было подтверждено данными монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment scale, MoCA) в динамике. Библиогр. 13 назв. Табл. 1.

Ключевые слова: лакунарный подтип, ишемический инсульт, отдаленные последствия, монреальская шкала, сосудистая деменция.

REMOTE EFFECTS OF LEFT MEDIAN CEREBRAL ARTERY LACUNAR STROKE. A CASE REPORT

R. A. Gapeshin1, E. A. Novikova2

1 Saint-Petersburg State University, 7-9, Universitetskaya nab., Saint-Petersburg, 199034, Russian federation

Keywords: lacunar subtype, ischemic stroke, remote effects, MoCA, vascular dementia.

Цереброваскулярная патология — одна из глобальных проблем здравоохранения. Каждый год в мире происходит около 17 миллионов новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) того или иного типа. Так, в 2010 г. 33 миллиона человек перенесли инсульт и 5,6 миллиона умерли от данной патологии. Только в Соединенных Штатах Америки число случаев ОНМК достигает

© Санкт-Петербургский государственный университет, 2016

750 тыс. в год. В среднем каждые 30 секунд происходит новый случай, и каждые 4 минуты от инсульта или его последствий умирает 1 больной . В России ОНМК ежегодно поражает 450-600 тыс. человек, из которых около 200 тыс. погибают. На данный момент в Российской Федерации проживает около 1 миллиона человек с остаточными явлениями перенесенных инсультов . Лакунарный инсульт определяется как небольшой участок инфаркта (менее 2 см в диаметре) вещества головного мозга вследствие поражения перфорантных артерий. Лакунарные инфаркты составляют около 20 % от всех ОНМК. Пациенты с лакунарными инсультами имеют меньшую вероятность смертельного исхода по сравнению с нелакунар-ными, однако восстановление таких пациентов происходит медленнее и в меньшем объеме. Такие ОНМК приводят к широкому диапазону когнитивных расстройств, в 37 % случаев после лакунарного инсульта развиваются умеренные когнитивные нарушения, или деменция .

Описание клинического случая. Пациентка Ч., 65 лет, поступила в отделение неврологии № 2 клиники НИИ неврологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова с жалобами на эпизоды несистемного головокружения на фоне повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст., ухудшение памяти, периодическую шаткость при ходьбе, неустойчивость настроения, ощущение дежавю, повышенную усталость, периодические боли в шейном отделе позвоночника для проведения курса консервативной терапии. Со слов пациентки, в течение длительного времени она страдает гипертонической болезнью. Головокружение несистемного характера, неустойчивость при ходьбе и эмоциональная лабильность, ухудшение памяти начали беспокоить пациентку около пяти лет назад, и с того момента выраженность симптомов постепенно нарастает. Пациентка имеет среднее специальное образование, по самоопределению правша.

При поступлении: сознание ясное, состояние удовлетворительное. АД = 130/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 76 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме, функции тазовых органов не нарушены.

В неврологическом статусе на момент поступления были выявлены следующие синдромы: сосудистая деменция (МоСА = 14 баллов); амнестическая афазия; правосторонняя гемигипестезия; правосторонняя пирамидная недостаточность; мышечно-тонический синдром в шейном отделе позвоночника; нарушение статики и динамики в шейном отделе позвоночника.

На серии компьютерных томограмм (КТ) в веществе головного мозга перивен-трикулярно с обеих сторон у тел, передних и задних рогов боковых желудочков определяются зоны пониженной плотности; в проекции базальных ядер слева отмечается единичный очаг ликворной плотности диаметром до 6 мм — последствие ранее перенесенного лакунарного инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА). Боковые желудочки симметричны, расширены на уровне тел до 1,9-2,0 см, задние и височные рога расширены и вытянуты, третий желудочек расширен до 1,0 см, четвертый желудочек расширен до 1,7 см, субарахноидаль-ное пространство больших полушарий и мозжечка умеренно расширено в лобно-теменной области за счет субатрофии коры. Заключение: КТ-картина дисциркуля-

торной энцефалопатии, внутренней заместительной гидроцефалии. Последствия перенесенного лакунарного инсульта в бассейне ЛСМА.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и артерий головного мозга, в лобных и теменных долях определяются очаговые изменения неправильной формы с неровными нечеткими контурами размерами от 3 до 11 мм дистрофического (сосудистого) характера. Боковые желудочки асимметричны за счет задних рогов D>S размерами на уровне тел до 15 мм, третий желудочек шириной до 9 мм, четвертый желудочек, базальные цистерны обычных размеров и конфигурации. Киста промежуточного паруса шириной до 5 мм. Срединные структуры не смещены. Присутствует допустимая индивидуальная асимметрия строения. Расширенные периваскулярные пространства Вирхова—Робина по ходу пенетрирующих сосудов. Заключение: МР-картина дисциркуляторных изменений. Смешанная (наружная и внутренняя D>S) заместительная гидроцефалия. Киста промежуточного паруса шириной до 5 мм. Виллизиев круг замкнут. Обеднение периферического кровотока.

Данные исследования когнитивных функций по монреальской шкале при поступлении: 14 баллов (табл. 1).

Таблица 1. оценка когнитивных функций по монреальской шкале при поступлении и при выписке

оценка навыков При поступлении При выписке Максимально возможный балл

Исполнительные навыки 0 0 1

Зрительно-конструктивные навыки 3 3 4

Называние 1 2 3

Цифровые ряды 1 1 2

Внимание Бдительность 1 1 1 6

Серийное вычитание 1 2 3

Речь 0 1 3

Абстрактное мышление 1 1 2

Память, отстроченное воспроизведение 0 0 5

Ориентация 6 6 6

Всего 14 17 30

Данные ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС = 78 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца.

Пациентке был выставлен основной диагноз: цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия 3-й стадии с сосудистой деменцией (MoCA = 14 баллов). Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (лакунарному подтипу) в бассейне ЛСМА неизвестной давности в виде правосторонней гемигипестезии и правосторонней пирамидной недостаточности. Гипертоническая болезнь 3-й стадии. Артериальная гипертензия 3-й степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Сопутствующий диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника; спонди-логенный мышечно-тонический синдром в шейном отделе позвоночника.

В отделении пациентке Ч. была проведена комплексная консервативная терапия: Sol. Piracetami 5,0 + Sol. NaCl 0,9 % — 200,0 — внутривенно капельно № 10; Sol. Vitamini B1, B6, В12 — 2,0 — внутримышечно через день № 10; Tab. Curantili 0,025 — по 1 таблетке 3 раза в сутки; Tab. Hypothiazidi 0,025 — по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром); курс лечебной физкультуры (занятия лечебной гимнастикой № 10 в группе по методике для распространенного остеохондроза, комплекс дыхательной гимнастики); курс физиотерапии (амплипульстерапия № 10).

Перед выпиской пациентке была повторно проведена оценка когнитивных функций по монреальской шкале. Результат: 17 баллов (см. табл. 1).

Обсуждение. Деменция — синдром, характеризующийся стойким приобретенным нарушением когнитивных функций — речи, гнозиса, праксиса, памяти, мышления и внимания — вследствие органического поражения головного мозга при нормальных уровнях сознания и бодрствования, приводящий к нарушению социальной адаптации пациента . Для диагностики сосудистой деменции необходимо присутствие у пациента тяжелых когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, наличия цереброваскулярного заболевания и доказанной причинной взаимосвязи между ними . Одной из ее форм является подкорковая де-менция, связанная с поражением мелких сосудов и характеризующаяся наличием лакунарных инфарктов, очаговых или диффузных очагов в белом веществе . Развитие данного синдрома у пациентки Ч. связано с очаговыми дисциркуляторными изменениями в лобных и теменных долях больших полушарий, визуализируемыми с помощью МРТ и КТ головного мозга.

Данные оценки когнитивных функций по монреальской шкале свидетельствуют о наличии у пациентки элементов конструктивной апраксии, амнестической афазии, элементов семантической афазии, элементов акалькулии. Наличие очагов в лобно-теменной области слева согласуется с возникновением амнестической афазии. Амнестическая (аномическая) афазия — умеренное нарушение речи, проявляющееся в затруднении подбора слов для называния конкретных предметов.

Чаще всего выраженная амнестическая афазия возникает при поражении вещества мозга в области стыка теменной и затылочной долей, в частности глубоких отделов нижней части теменной доли, доминантного полушария . Однако, согласно данным исследования Yourganov et al., аномическая афазия не имеет специфического региона головного мозга, поражение которого с достоверной вероятностью приводило бы к ее появлению. Она может выявляться при расположении очага в области лобной, теменной и височной долей доминантного полушария

и сочетаться с иными видами афазий: моторной, сенсорной и т. д. в зависимости от локализации патологического процесса .

Сосудистое поражение мозга также подтверждается данными МРТ в виде расширения боковых и третьего желудочка и периваскулярных пространств Вирхо-ва—Робина. Расширение периваскулярных пространств пенетрирующих сосудов является одним из признаков лейкоареоза и лакунарного инсульта в области ба-зальных ганглиев, ассоциированного с гипертензивной артериопатией . Эти изменения вещества головного мозга, по всей видимости, развивались в течение пяти лет, когда, со слов пациентки, ее стали беспокоить подъемы АД вплоть до 180 мм рт. ст. при комфортном АД = 120/80-130/80 мм рт. ст., тогда же на фоне артериальной гипертензии — фактора риска развития цереброваскулярных заболеваний, — вероятно, произошел лакунарный инсульт в бассейне ЛСМА.

Внутренняя капсула — это гетерогенная совокупность проводников, располагающихся между чечевицеобразным ядром с одной стороны, головкой хвостатого ядра и таламусом — с другой и соединяющих кору больших полушарий с нижележащими структурами мозга. Анатомически в ней выделяют колено, переднюю и заднюю ножки. В передней ножке проходят лобно-мостовой и корково-стриар-ный пути, в колене — корково-ядерный путь, в задней ножке передние две трети занимает корково-спинномозговой путь, а в задней трети находятся таламо-корко-вый, затылочно-височно-мостовой, слуховые и зрительные пути от анализаторов к коре . Внутренняя капсула кровоснабжается из нескольких групп перфорант-ных артерий. Верхняя часть капсулы получает кровь из латеральной группы пер-форантных артерий средней мозговой артерии.

Нижняя часть имеет более сложную систему кровоснабжения: передняя ножка получает кровь из системы передней мозговой артерии, в частности из артерии Гейбнера, колено — из ветвей внутренней сонной артерии, задняя ножка — в основном из передних хороидальных артерий и медиальной группы перфорантных артерий средней мозговой артерии и иногда из задней мозговой артерии . В зависимости от пораженного сосуда у пациента будет развиваться симптоматика, связанная со страданием определенных проводников внутренней капсулы. Классический клинический синдром поражения внутренней капсулы включает в себя синдром «трех геми»: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия, однако возможно и изолированное угнетение проводников при поражении отдельных перфорант-ных артерий .

У исследованной пациентки по данным КТ головного мозга визуализируется очаг в области базальных ганглиев слева диаметром до 6 мм. Данное изменение вещества мозга, находящееся в районе среднего отдела внутренней капсулы, по всей видимости, привело к появлению у пациентки явлений правосторонней гемигипе-стезии за счет поражения таламо-коркового пути, а также правосторонней пирамидной недостаточности в связи со страданием корково-спинномозгового пути.

В лечении последствий ОНМК применялся пирацетам — препарат группы ноотропов. Механизм действия данного лекарственного средства сочетает активацию глутаматных рецепторов АМРА-типа и холинергических рецепторов. Тем самым он улучшает энергетический метаболизм нейронов, работу ионных каналов и модулирует выработку и действие нейротрансмиттеров, нейрогормонов . На фоне приема пирацетама у пациентки снизилась выраженность афазии и улуч-

шилось внимание, что было подтверждено повышением результатов в баллах по MoCA (см. табл. 1). Однако эффекта в улучшении памяти, абстрактном мышлении, зрительно-пространственных и исполнительных функциях достигнуто не было.

Рассмотренный клинический случай является примером поражения вещества головного мозга на уровне базальных ганглиев и внутренней капсулы, а также в лобной и теменных долях. Причем капсулярный синдром не был представлен классической триадой: гемианестезия, гемиплегия, гемианопсия, а носил черты правосторонней гемигипестезии и правосторонней пирамидной недостаточности. Данные МРТ и КТ головного мозга подтвердили и уточнили данные неврологического осмотра, а оценка когнитивных функций по монреальской шкале позволила выявить степени нарушений когнитивного функционирования и оценить динамику состояния пациентки при проведении курса комплексной консервативной терапии.

литература

5. Манвелов Л. С. Деменция у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Врач. 2009. № 7. С. 35-39.

6. Lee A. Vascular dementia // Chonnam Med J. 2011. Vol. 47. P. 66-71.

7. Erkinjuntti T. Cerebrovascular disease, vascular cognitive impairment and dementia // Psychiatry. 2005. Vol. 4, No 1. P. 48-51.

6. Lee A. Vascular dementia. Chonnam Med J., 2011, vol. 47, pp. 66-71.

7. Erkinjuntti T. Cerebrovascular disease, vascular cognitive impairment and dementia. Psychiatry, 2005, vol. 4, no. 1, pp. 48-51.

Введение

Для клиники левополушарных инсультов характерны речевые нарушения, среди которых наиболее значимой является афазия. Афазия, проявившаяся остро, указывает на нарушение кровообращения в бассейне средней мозговой артерии (СМА) .
Речевые процессы, как правило, обнаруживают значительную степень латерализации и у большинства людей зависят от ведущего (доминантного) полушария . Необходимо учитывать, что в определении доминантного полушария, ответственного за речь, подход, связывающий доминантность только с праворукостью или леворукостью, является упрощенным. Профиль распределения функций между полушариями обычно многообразен , что отражается на степени речевых нарушений и возможностях восстановления речи . Многие люди проявляют лишь частичную и неодинаковую доминантность полушария в отношении разных функций . Наряду с тем, что функция речи у правшей (≥90%) и большинства левшей (>50%) связана преимущественно с левым полушарием , существуют три исключения из этого правила:
1. Менее чем у 50% левшей функция речи связана с правым полушарием.
2. Аномическая (амнестическая) афазия может возникать при метаболических расстройствах и объемных процессах в головном мозге.
3. Афазия может быть связана с поражением левого таламуса .
Так называемую перекрестную афазию (афазию, вызванную ипсилатеральным к доминирующей руке церебральным поражением) в настоящее время относят только к правшам .
Область коры, ответственная за функцию речи, расположена вокруг Сильвиевой и Ролландовой борозд (бассейн СМА). Продукцию речи определяют четыре зоны этой области, тесно связанные между собой и расположенные последовательно вдоль заднепередней оси: зона Вернике (задняя часть верхней височной извилины), угловая извилина, дугообразный пучок (ДП) и зона Брока (задняя часть нижней лобной извилины) (рис. 1, 2) .

ДП представляет собой подкорковые волокна белого вещества, соединяющие зону Брока и зону Вернике. Есть сведения, что в левом полушарии ДП встречается в 100% случаев, тогда как в правом – только в 55% . Ряд исследователей считают, что имеется несколько проводящих путей, участвующих в обеспечении речевой функции . Другие авторы получили достоверное подтверждение только роли ДП .
Патогенез дизартрических расстройств речи обусловливается различными по локализации очаговыми поражениями мозга. Нередко наблюдаются сложные формы дизартрии .
Цель исследования: изучить соотношение объема поражения головного мозга при инсульте в бассейне левой СМА и степени нарушения речи.

Материал и методы

В приемный покой КГБУЗ «Городская больница № 5» за 4-месячный период с подозрением на ОНМК поступили 356 человек. Все пациенты обследованы неврологом в приемном покое больницы, проведена оценка неврологического дефицита, отражено наличие/отсутствие нарушений речи. В дальнейшем, если состояние пациентов позволяло, им проводилось логопедическое исследование, в большинстве случаев – на следующий день после поступления в стационар.
В 124 случаях (каждый третий пациент) поставлен предварительный диагноз: ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА). Данная локализация наиболее актуальна при изучении афазии у больных с ОНМК.
Всем пациентам при поступлении и большинству пациентов в динамике проводилась КТ головного мозга (томограф Bright Speed 16) с целью подтверждения/исключения очагового поражения головного мозга и уточнения объема поражения и локализации патологического участка.
По результатам КТ головного мозга у 32 (25,8%) человек из 124 выявлены типичные ишемические изменения в бассейне ЛСМА, из них у 7 при исследовании в динамике, т. е. при поступлении изменения еще не были явными (начальная стадия инсульта). В 5 (4,0%) случаях выявлены кровоизлияния: левосторонние медиальные гематомы и 1 случай субарахноидального кровоизлияния (САК). В 5 (4,0%) случаях из 124 выявлены инфаркты другой локализации (не в бассейне ЛСМА) (табл. 1).

В 22 (17,7%) случаях по данным КТ головного мозга не выявлено инфаркта в зоне интереса, но пациенты были госпитализированы в первичное неврологическое отделение для больных с ОНМК, т. к. у них выявлена значимая неврологическая симптоматика: явления атрофии вещества головного мозга, сосудистые очаговые изменения, сосудистый лейкоареоз, постинфарктные кисты. К этой группе отнесены также пациенты, у которых клиника была обусловлена транзиторной ишемической атакой.
В 60 (48,4%) случаях пациенты не были госпитализированы. В большинстве случаев ОНМК не подтвердилось (нет соответствующих изменений по данным КТ и в неврологическом статусе). В число не госпитализированных в отделение ОНМК вошли также пациенты с различными вариантами атрофии вещества головного мозга в сочетании со значимой неврологической симптоматикой, которые отказались от предложенной госпитализации. Единичные пациенты переведены в другие стационары, т. к. у них были выявлены травматические изменения черепа, головногомозга, новообразования. Часть пациентов переведена в дежурное отделение неврологии другого стационара, например, с диагнозом «остеохондроз».
У 64 пациентов, госпитализированных в отделение ОНМК с инсультом, имелись нарушения речи (табл. 2). Детальный характер речевых нарушений определен логопедом. В 20 (31,2%) случаях у пациентов выявлены дизартрия и отсутствие афазии. В 2 случаях дизартрии сопутствовали дисфония и дисфагия. Выявлена афазия у 44 (68,8%) человек, из них в 7 случаях она регрессировала к моменту консультации логопедом на следующий день (в 2 случаях при регрессе афазии выявлены ишемические инфаркты). У 3 человек из группы с сенсомоторным вариантом афазии отмечалась выраженная дизартрия, у 9 человек – дисфагия. У 4 человек из группы с моторной афазией отмечались также явления дизартрии, в 1 случае – выраженная дизартрия.

Двум пациентам-левшам, у которых первоначально подозревался инсульт в бассейне левой СМА, с учетом результатов КТ головного мозга был поставлен диагноз: «Инсульт в бассейне правой СМА». В одном случае имелась афазия, которая регрессировала за 24 ч, в другом случае отмечена дизартрия.
У пациентов с дизартрией без афазии выявлено 4 вида дизартрии: экстрапирамидная (3 случая), афферентная корковая (1 случай), бульбарная (1 случай), псевдобульбарная (8 случаев), в остальных случаях четко определить вид дизартрии было затруднительно, проявления были слабовыраженными (табл. 3).
В группах пациентов с дизартрией и регрессом афазии в течение 24 ч отмечается небольшое преобладание мужчин.

Афазии наблюдаются при поражениях коры головного мозга. В одном случае причиной афазии было поражение подкорковых структур левого полушария (медиальная внутримозговая гематома в таламусе (рис. 3). Нарушения речи в таких случаях не соответствуют ни одному из основных типов афазий. Поражение подкорковых структур можно заподозрить в тех случаях, когда амнестическая афазия сочетается с дизартрией или афазия – с гемипарезом. У данного пациента наблюдался правосторонний гемипарез 4 балла.

По классификации ишемических инсультов TOAST у госпитализированных пациентов с речевыми нарушениями выявлены следующие типы инсультов: в группе пациентов с сенсомоторной афазией наиболее частым был криптогенный вариант (47,6% случаев), на 2-м месте – кардиоэмболический (28,6%), на 3-м – атеротромботический (23,8%), отмечалась наибольшая частота повторных инсультов. В группе пациентов с моторной афазией также наиболее частым оказался криптогенный вариант, но в меньшем проценте случаев (41,7%), на 2-м месте – атеротромботический вариант (25,0%), на 3-м – кардиоэмболический (16,7%). В группе с дизартрией наиболее часто встречался лакунарный вариант (38,9% случаев), на 2-м месте – кардиоэмболический и криптогенный варианты (каждый по 22,2% случаев).
В группе больных с сенсомоторной афазией (23 человека) в 39,1% (9 человек) случаев у больных с сенсомоторной афазией был выявлен крупный инфаркт в бассейне ЛСМА доминантного полушария (рис. 4–6). В 47,8% (11 человек) случаев выявлен инфаркт малых размеров (рис. 7).


В 1 (4,3%) случае диагностировано САК вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии, которое сочеталось с внутрижелудочковым кровоизлиянием. В 2 (8,7%) случаях КТ при поступлении и в динамике не выявила достоверного «свежего» участка инфаркта и постинфарктных изменений, у пациентов отмечены значительная атрофия вещества головного мозга, выраженный сосудистый лейкоареоз, клинический диагноз в обоих случаях: «Повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА».
Основными группами сравнения стали 3 группы пациентов: с дизартрией (20 человек), моторной афазией (13 человек) и сенсомоторной афазией (23 человека). Критериями сравнения были объем и характер поражения, состояние сознания, сроки восстановления речи.
В таблице 4 в скобках указаны случаи соответствия локализации патологических изменений функционально-анатомическим зонам (при сенсомоторной афазии – обширной зоне вокруг Сильвиевой борозды; при моторной афазии – центру Брока; при дизартрии – локальным изменениям на уровне среднего мозга, подкорковых структур, коры).

Выявлены 3 медиальные гематомы слева, 2 из которых таламические (одна сопровождалась моторной афазией, другая – дизартрией), 1 – таламическая с распространением на внутреннюю капсулу (сопровождалась дизартрией). В одном случае в группе пациентов с дизартрией патологических изменений не выявлено, дизартрия регрессировала менее чем за 24 ч (табл. 5).
Случаев сопора и комы не было.
Достичь значительного улучшения речи у больных с сенсомоторной афазией в стационаре часто не удается (табл. 6). Поэтому логопед дает рекомендации каждому больному продолжать занятия в домашних условиях.

Результаты

Типичные «свежие» ишемические изменения, сопровождавшиеся афазией, по результатам КТ головного мозга выявлены у 30 человек. У половины из них диагностирована сенсомоторная афазия, и в свою очередь только у половины очаги поражения захватывали большую область вокруг Сильвиевой борозды. Не всегда локализация очагов поражения четко соответствовала локализации корковых речевых центров. Во всех 3 случаях медиальных гематом отмечены хорошая результативность восстановления речи (1 случай моторной афазии и 2 случая дизартрии), ее значительное улучшение.
Эти данные находят подтверждение в исследованиях афазического синдрома, проведенных во второй половине ХХ в., согласно которым у больных, переживших геморрагический инсульт, имеются возможности для восстановления речи, можно рассчитывать на благоприятный прогноз . В динамике степень нарушения речи, как правило, уменьшалась на фоне комплексного лечения, в т. ч. при сохранении гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (по данным ультразвукового дуплексного сканирования), но при отсутствии рецидива инсульта или выраженной геморрагической трансформации.

Выводы

1. Сенсомоторная афазия при ишемическом инфаркте головного мозга может возникать как при поражении обширной области вокруг Сильвиевой борозды доминантного полушария, так и при локальном поражении в зоне одного из речевых корковых центров или зоне белого вещества между ними.
2. У больных с сенсомоторной афазией, вызванной инсультом, чаще, чем в других группах, отмечено оглушенное сознание, несмотря на то, что размер подтвержденного инфаркта более чем в половине случаев не был большим.
3. Фактические границы речевых центров индивидуально, по всей видимости, варьируют, поэтому не всегда обнаруживается совпадение точности предполагаемого анатомического поражения степени функциональных нарушений (афазии).
4. Полное соответствие объема выявленного инфаркта мозга объему речевых нарушений было отмечено в группе больных с сенсомоторной афазией, когда инфаркт был крупным.
5. Афазический синдром чаще встречается при криптогенном варианте ишемического инсульта, сенсомоторный вариант афазии часто возникает при повторных инсультах.
6. С учетом менее выраженной динамики восстановления речи в группе больных с сенсомоторной афазией этим больным следует продолжать логопедические занятия после выписки, чтобы достичь значительного/полного восстановления.

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

УДК 616.831-005.8: 616.133.333: 159.923] -052-071.1 (045) Оригинальная статья

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ

Н. А. Антонова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра нервных болезней, аспирант; И. И. Шоломов — ГБОУ вПо Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, заведующий кафедрой нервных болезней, профессор, доктор медицинских наук.

PERSONAL PECULIARITIES IN PATIENTS WITH MIDDLE CEREBRAL ARTERY INFARCTION

Дата поступления — 1.10.2013 г Дата принятия в печать — 25.11.2013 г

Цель: выявить особенности личности у пациентов, перенесших инфаркт головного мозга в бассейне средней мозговой артерии. Материал и методы. Обследовано 39 пациентов с инфарктом мозга в бассейне средней мозговой артерии. Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование (неврологический осмотр, дуплексное исследование сосудов шеи, головы, КТ или МРТ головного мозга). Для изучения особенностей личности использовался «стандартный многофакторный метод исследования личности» (СМОЛ). Результаты. Выявлены психологические реакции на болезнь: ипохондрия, депрессия, психастения, тревога. Заключение. Особенности личности пациентов с инфарктом мозга в бассейне средней мозговой артерии заключаются в появлении психологической реакции на психотравмирующую ситуацию, которая требуют психотерапевтической помощи.

Ключевые слова: инфаркт головного мозга, бассейн средней мозговой артерии, особенности личности.

Key words: cerebral infarction, middle cerebral artery, personal peculiarities.

Введение. Инсульт — одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, в России ежегодно регистрируются 450 тыс. инсультов, из них 320-340 тыс. ишемических .

Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, третью часть из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной. Все это делает актуальной медико-социальной проблемой реабилитацию постинсультных больных, направленную на восстановление нарушенных функций, на возвращение больного в общество и к посильному труду .

Важным фактором при формировании активной направленности личности на восстановление нарушенных функций и укрепление здоровья является

Ответственный автор — Антонова Наталья Александровна Адрес: 410089, г.Саратов, ул. Горная, 43.

Тел (сот): +79873699475.

E-mail: nevrolog1980@rambler.ru

адекватное представление больного о своей болезни, внутренняя картина болезни. На формирование отношения к своей болезни у больных с последствиями инсульта оказывают влияние, наряду с органическими факторами (локализация и объем очага поражения), психосоциальные факторы (возраст, пол), а также особенности личности больного .

Цель: выявить особенности личности у пациентов, перенесших инфаркт головного мозга в бассейне средней мозговой артерии.

Материал и методы. В основу работы положен анализ обследования 39 пациентов: 16 женщин (41 %) и 23 мужчин (59%) в возрасте от 50 до 70 лет, перенесших инфаркт головного мозга в бассейне средней мозговой артерии ишемической природы. Средний возраст пациентов составил 63,8±6,7 года. Все больные были поделены на 2 группы в зависимости от стороны поражения мозга. Первую группу составили больные, перенесшие инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии (п=14); вторую — перенесшие инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2013. Vol. 9, № 4.

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Показатели личности у пациентов с левополушарной и правополушарной локализацией очага поражения

Тестовые шкалы Левополушарные (n=14) Правополушарные (n=25)

Шкала неискренности ММР1 49,92±12,9 50,16±9,1

Шкала достоверности ММР1 47,9±9,8 40,52±5,3

Шкала коррекции ММР1 (К) 51,6±7,65 54, 16±5,65

Шкала ипохондрии ММР1 Hs (1) 67,4±7,7 63,6±7,7

Шкала депрессии ММР1 D (2) 56,6±12,6 50,12±9,0

Шкала истерии ММР1 Ну (3) 67,2±10,9 63,5±12,0

Шкала психопатии ММР1 Pd (4) 51,4±7,5 49,44±9,4

Шкала паранойи ММР1 Ра (6) 54,2±8,9 49,36±8,5

Шкала психастении ММР1 Pt (7) 57,0±11,0 54,04±10,5

Шкала шизофрении ММР1 Sc (8) 53,8±6,0 51,92±8,5

Шкала гипомании ММР1 Ма (9) 48,8±8,8 45,56±7,5

Примечание: достоверных различий не выявлено.

(n=25). Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование (неврологический осмотр, дуплексное исследование сосудов шеи, головы, КТ или МРТ головного мозга). Для изучения особенностей личности использовался «стандартный многофакторный метод исследования личности» (СМОЛ) — сокращенный вариант Миннесотского Многофакторного Личностного опросника . Обработка полученных данных проводилась с помощь программного пакета анализа Microsoft Office Excel 2003 для Windows XP. Распределение параметров соответствовало нормальному. Определяли среднее значение параметров и ошибку среднего. Достоверность различий считали статистически значимой при р<0,05.

Результаты. По итогам исследования особенностей личности пациентов с инфарктом мозга в бассейне средней мозговой артерии выявлены психологические реакции на психотравмирующую ситуацию (внезапную тяжелую болезнь). Результаты проведенных исследований представлены в таблице.

По результатам исследования особенностей личности больных с помощью методики ММР1 в целом по группам наблюдается повышение по показателям (1), (2), (3), (7) шкалы ММР1.

Повышение по показателям (1) и (2) шкалы (67,4±7,7 и 63,6±7,7; 56,6±12,6 — у «левополушарных» пациентов) можно расценить как показатель депрессивного переживания последствий болезни.

Повышение по шкале (7) психастении (57,0±11,0 у «левополушарных» и 54,04±10,5 у «правополушарных» пациентов) свидетельствует о большей мнительности, боязливости и тревожности.

Показатели личности по другим тестовым шкалам не достигают значимых показателей.

При сравнении показателей больных с правополушарной и левополушарной локализациями очага поражения у левовополушарных пациентов несколько выше показатели (1), (2), (3), (7) шкалы ММР1, хотя и незначимо, что обусловлено нарушением функции ведущей правой руки.

Обсуждение. Как отмечает Ю. А. Александровский , на осознание болезни и формирование больным внутренней картины заболевания влияет

целый ряд факторов. Это информация о симптомах болезни, индивидуально-типологические особенности личности, социологические, культуральные и ми-кросоциальные взаимоотношения, особенности психогенного реагирования на «ключевую» психотравму. Внезапная и серьезная болезнь является психической травмой для больного и сопровождается невротическими, ипохондрическими, депрессивными реакциями на болезнь. В связи с этим большое значение имеет исследование особенностей личности постин-сультных больных и выявление тех из них, которые препятствуют формированию позитивной установки на лечение. У больных с последствием инсульта в восстановительный период происходит переработка отношения к болезни. Ощущения беспомощности и беззащитности, возникающие на этапе ранней реабилитации, сменяются поиском виноватых, в том числе собственной вины, а затем и собственной ответственности за свою болезнь и за свое здоровье.

Заключение. В результате исследования особенностей личности пациентов с инфарктом мозга в бассейне средней мозговой артерии выявлены психологические реакции на психотравмирующую ситуацию (внезапную тяжелую болезнь): ипохондрия, депрессия, психастения, тревога. Незначительное повышение показателей (1), (2), (3), (7) шкалы ММР1 у левовополушарных пациентов хотя и незначимо, обусловлено нарушением функции ведущей правой руки.

Выявленные в процессе исследования особенности личности больных должны способствовать выбору наиболее эффективного вида психотерапевтической помощи.

Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках НИР кафедры нервных болезней. Коммерческой заинтересованности отдельных физических или юридических лиц в результатах работы нет. Наличия в рукописи описания объектов патентного или любого другого вида прав (кроме авторского) нет.

Библиографический список

1. Маркин С. П. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт. М., 2009. 126 с.

2. Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга: справочник. М.: Миклош, 2006. 191 с.

Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 4.

4. Неврология / под ред. М. Самуэльса; пер с англ. М.: Практика, 1997. 640 с.

6. Гребень Н. Ф. Психологические тесты для психологов, педагогов, специалистов по работе с персоналом. Минск: Букмастер, 2012. 480 с.

7. Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М., 2004. 242 с.

1. Markin S. P. Vosstanovitel’noe lechenie bol’nyh, perenesshih insul’t. M., 2009. 126 s.

2. Kadykov A. S., Shahparonova N. V. Sosudistye zabolevanija golovnogo mozga: spravochnik. M.: Miklosh, 2006. 191 s.

4. Nevrologija / pod red. M. Samujel’sa; per s angl. M.: Praktika, 1997. 640 s.

7. Aleksandrovskij Ju.A. Psihicheskie rasstrojstva v obshhemedicinskoj praktike i ih lechenie. M., 2004. 242 s.

УДК 616.831./832-092: :616053 (470.57) Оригинальная статья

CЕЗОННОСТЬ РОЖДЕНИЙ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Р. В. Магжанов — Башкирский ГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, профессор, доктор медицинских наук; Л. Р. Шарафутдинова — Башкирский ГМУ Минздрава России, аспирант кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики; К. З. Бахтиярова — Башкирский ГМУ Минздрава России, профессор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, доктор медицинских наук.

SEASONAL PATTERN TO MULTIPLE SCLEROSIS IN NEWBORNS IN BASHKORTOSTAN

Дата поступления — 3.09.2012 г. Дата принятия в печать — 25.11.2013 г

Цель: изучение сезонности рождений больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан (РБ) в сравнении с населением РБ. Материал и методы. Проанализированы месяцы рождения 1224 больных рассеянным склерозом (РС), состоящих на учете в Республиканском центре РС (г Уфа). Данные пациентов сопоставлены с результатами рождаемости населения РБ в течение года. Результаты. Наибольшее число больных родились в мае (12%), а наименьшее — в ноябре (5,6%), декабре (4,4%), что достоверно отличается от частоты рождения в различные месяцы года жителей Рб (p<0,05). Заключение. Подтверждены данные зарубежных исследователей о влиянии такого фактора внешней среды, как инсоляция во время внутриутробного развития, на развитие в дальнейшем рассеянного склероза.

Ключевые слова: рассеянный склероз, сезонность рождений, витамин D3.

Key words: multiple sclerosis, birth seasonal pattern, vitamin D3.

Введение. Рассеянный склероз (РС) — мульти-факториальное заболевание, связанное с генетической предрасположенностью и влиянием внешних воздействий, которые вызывают иммунологические сдвиги, приводящие к повреждению миелина в ЦНС.

В качестве факторов риска рассматривают хрониче-

Ответственный автор — Бахтиярова Клара Закиевна Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.

Тел.: 89174043541

E-mail: bsmu-neuro@yandex.ru

ские инфекции носоглотки, контакты с нефтепродуктами, проживание на экологически неблагополучных территориях, особенно вблизи нефтеперерабатывающих и металлургических предприятий . Сохраняющиеся трудности в понимании этиологии и патогенеза заболевания затрудняют эффективное лечение и реабилитацию больных РС.

Известно, что РС чаще встречается у людей, живущих дальше от экватора. На территориях с меньшим количеством солнечного света риск развития