Антибиотик при панкреатите

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы, серьезное критическое состояние без специфического лечения. Поджелудочная железа — это пищеварительная железа, которая может воспалиться по многим причинам, но в основном как следствие осложнения, возникающего из-за желчных камней, или чрезмерного приёма алкоголя. В тяжелых случаях в поджелудочной железе может нарушиться кровоснабжение вплоть до полной его потери, это осложнение называется некрозом поджелудочной железы, который может быть обнаружен при компьютерной томографии (КТ). Смерть может наступить либо на ранней стадии заболевания в связи с неконтролируемыми воспалительными реакциями, вызывающими полиорганную недостаточность, либо позже, когда инфицируется некротическая ткань, что может потребовать серьезного хирургического вмешательства для устранения инфекции, при этом риск смерти возрастает с 10% до 40% и более. Антибиотики могут предотвратить инфекцию на более поздних стадиях и сократить риск смерти, однако они также могут способствовать развитию устойчивости бактерий к антибиотикам и грибковым инфекциям. С точки зрения ценности использования профилактических антибиотиков, контролируемые клинические испытания дали противоречивые результаты.

Цель этого обзора — определить эффективность и безопасность применения профилактических антибиотиков при остром некротическом панкреатите, обнаруженном при помощи КТ. В предыдущей версии, опубликованной в 2006 году, было предположение о преимуществе в отношении общей выживаемости и об уменьшении инфекций поджелудочной железы при некоторых видах антибиотикотерапии (бета-лактамные антибиотики). После этого обзора были опубликованы еще два исследования: это были рандомизированные клинические испытания (РКИ) двойным слепым методом. Теперь эти исследования были включены в обзор, и в результате изменились наши выводы.

В текущем обзоре были найдены и проанализированы данные 7 клинических испытаний с участием 404 пациентов, распределенных случайным образом на прием антибиотиков или плацебо. Хотя показатель смертности после приема антибиотиков оказался ниже (8,4%), чем после приема плацебо (14,4%), как при инфекционном некрозе поджелудочной железы (19,7% в сравнении с 24,4%), так и при других инфекциях (23,7% в сравнении с 36%), различия не были статистически значимыми, и поэтому истинная польза не может быть подтверждена. Не было серьезных проблем с устойчивостью к антибиотикам, а также с грибковыми инфекциями (3,9% в сравнении с 5%). Качество исследований варьировало, и только два были «слепыми», в которых исследователи и пациенты не знали, какое лечение получали пациенты. Было использовано множество различных схем, и применялись два основных типа антибиотиков, бета-лактамные антибиотики оказались более эффективными. Только один тип антибиотика (имипенем) был рассмотрен отдельно, при этом наблюдалось значительное сокращение числа случаев инфицированного панкреонекроза.

Несмотря на то, что мы не можем подтвердить пользу использования антибиотиков в профилактических целях при этом состоянии, сохраняются устойчивые тенденции в достижении полезного эффекта. Необходимы дальнейшие более правильно спланированные исследования, в идеале с использованием бета-лактамных антибиотиков.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (Обзор)

С внедрением новых медицинских технологий изменились представления в понимании патофизиологических процессов ОП. Патогенез острого деструктивного панкреатита (ДП) в настоящее время рассматривается, как системное заболевание с двухфазным течением. Первая фаза — распространенное воспаление поджелудочной железы (ПЖ) и/или ее некроз, в результате которого развивается синдром системного воспалительного ответа, что в ряде случаев является причиной полиорганной недостаточности (ПОН) в первую неделю заболевания. Около 50% летальности от острого деструктивного панкреатита приходится на первую неделю заболевания. Если первая фаза острого панкреатита не оборвана в результате естественных сил больного или проведенного лечения, то следует вторая фаза заболевания на второй недели от начала заболевания – инфицирование девитализированной ткани ПЖ или ферментативного (гнойного) перитонита с возможным прогрессированием сепсиса, ПОН и гибелью больного.

Основная проблема лечения ДП, инфицирования ПЖ состоит в трудности диагностики распространения инфекции в ткань железы и за ее пределы . Частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40%-70%, причем инфицируется не только девитализированная ткань ПЖ, но и прилегающая к ПЖ клетчатчатка, экссудат сальниковой сумки и брюшной полости . Основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются — инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс (ИФН и ПА) . У 50% больных инфицирование наступает спустя 2 недели от момента госпитализации, у 71% больных – спустя 3 недели от начала заболевания .

До сих пор «золотым стандартом” в диагностике панкреонекроза остается усиленная контрастом рентгено-компьютерная томография (УКРКТ) . Однако проведение ее не в полной мере обеспечивает верификацию ИФП и ПА. Достоверным и единственным признаком ИФП, по данным УКРКТ является симптом «пузырьков газа” в парапанкреатическом пространстве. Другие специфические симптомы, которые указывали бы на различие зон стерильного и инфицированного панкреонекроза отсутствуют .

Клиническими признаками, которые указывали бы на возможное инфицирование ПЖ, являются – не купирующаяся ПОН в течение 2-3 суток, персистирующая эндогенная интоксикация или оба признака вместе. В этом случае, больным проводят тонкоигольную аспирацию ткани ПЖ под ультрасонографическим или рентген-компьютерным контролем, с последующим исследованием аспирата .

Для тонкоигольной аспирации ткани ПЖ используются иглы размерами G 20-22. Во время пункции избегают попадания в поперечно-ободочную кишку, тем самым предупреждая возможность ятрогенного инфицирования парапанкреатической клетчатки и ПЖ. Аспират ткани из ПЖ или жидкости сальниковой сумки в срочном порядке окрашевается по Граму. При достаточном количестве материала, проводят его посев на аэробы, анаэробы и фунги . Окраска по Граму – надежный показатель раннего инфицирования ПЖ. В большинстве наблюдений у больных с ИФП и ПА установлена грам-отрицательная микрофлора .

Ряд исследований выявил ассоциацию грам-отрицательной микрофлоры в просвете толстого кишечника и гнойно-некротических очагов ПЖ, а так же в парапанкреатической клетчатке при ИФП и ПА . Кишечник является основным резервуаром грам-отрицательной микрофлоры, в результате бактериальной транслокации в прилегающие ткани, происходит инфицирование ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

Важную роль в правильной оценке эффективности антибактериальной терапии (АБТ) играет четкое обоснование диагноза, верификация его клинической формы с обязательной оценкой тяжести заболевания на основании объективных шкал (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS ), монофакторных критериев оценки тяжелого течения ОП (С-реактивный белок, прокальциотонин) и международных классификационных систем (Атланта, 1992, Волгоград, 2000), что является основой доказательной трактовки полученных результатов .

Бактериальный пейзаж инфицированного панкреонекроза и панкреатогенного абсцесса

Экспериментальными исследованиями установлена, способность бактерий мигрировать через стенку кишки и инфицировать близлежащие ткани, в том числе ПЖ .

Бактериологический анализ аспирата ткани ПЖ и аспирированной жидкости, содержащейся в брюшной полости, установил преобладание грам – отрицательной микрофлоры, деривата просвета кишечника. Escherichia coli – часто встречающийся патоген, затем — Enterococcus sp. и Klebsiella sp микробная инфекция, которая содержится более чем у 1/3 пациентов с ИФП и ПА. Полимикробная инфекция представлена — Enterobacter sp., S taphylococci, anaerobes и F ungi , и выявляется примерно у 20 % больных с ИФП и ПА. Указанные формы не редко наблюдается после интенсивной АБТ, препаратами широкого спектра действия .

Предполагается, что источником моно- и полимикробной флоры у больных с вторичным инфицированием ткани ПЖ может быть не только кишечник. Чаще полимикробная флора является основной причиной абсцесса ПЖ. В таблице 1 показаны результаты исследований, посвященные изучению бактериальной ассоциации вторично инфицированных очагов некроза ПЖ, абсцессов и псевдокист ПЖ .

Tаблица 1. Микробная ассоциация вторично инфицированных очагов осложненных форм острого панкреатита. Открыть таблицу в новом окне…

Среди грам-отрицательной бактерий у этих больных, чаще встречаются Escherichia coli и другие энтеробактерии . Среди Грам-положительной аэробной микрофлоры – Staphylococci и Enterococci . Анаэробы и фунгальная инфекция встречается не так часто, однако можно предположить, что с интенсификацией антибактерильного лечения, указанные виды микрофлоры «вспыхнут” . Предполагаются дальнейшие исследования в этом направлении.

Антибиотикотерапия острого деструктивного панкреатита с целью профилактики его инфицирования

Существует небольшое количество экспериментальных исследований, посвященных изучению эффективности АБТ ДП с целью профилактики его инфицирования (табл. 2).

Widdison и соавт. исследовали эффект цефатоксима спустя 12 часов после индукции ОП в эксперименте (ОПЭ). Авторы использовали перфузионную модель заболевания у кошек. Была установлена высокая бактерицидная концентрация цефотаксима в ткани и соке ПЖ, которая предотвращала возникновение инфицирования.

Araid и соавт. исследовали эффект пиперациллина, который вводился сразу же после начала ОПЭ на крысах (перевязка панкреатического протока). Авторы выявили позитивный эффект препарата: у них снижалась частота инфицирования ПЖ и летальность.

Foitzik и соавт. исследовали внутривенное введение цефатоксима и имипенема крысам (перевязка панкреатического протока). Дополнительно, животным проводилась селективная деконтоминацию кишечника. Введение антибиотиков не снижало летальность, однако введением имипенема значительно снижалась частота инфицирования ПЖ.

Таблица 2. Внутривенное введение антибиотиков,
как лечение ОП в экспериментю. Открыть таблицу в новом окне…

Mithofer и соавт. использовали модель перевязки панкреатического протока с гиперстимуляцией сока ПЖ. Спустя 6 часов после начала эксперимента и в течении 7 дней исследователи вводили имипенем и ципрофлоксацин. Введением препаратов удалось уменьшить частоты инфицирования ПЖ и снизить летальность у экспериментальных животных.

Степень проникновения антибиотиков в ткань и сок поджелудочной железы

При выборе антибиотиков для лечения и профилактики, клиницисты руководствуются необходимыми знаниями о степени проникновения препарата в ткань и сок ПЖ у человека. В таблице 3 представлены результаты исследований степени проникновения антибиотиков в ткань и сок ПЖ.

Таблица 3. Проникновение антибиотиков в ткань и сок поджелудочной
железы у человека. Открыть таблицу в новом окне…

В большинстве исследований использовался парентеральный путь введения. В 8 из 13 представленных исследований, проникновение антибактериальных препаратов в ткань и сок ПЖ, определяли путем проведения эндоскопической панкретохолангиогрфии и исследованием сока ПЖ из наружного свища ПЖ (ранее оперированные больные) . В одном исследовании содержимое псевдокисты ПЖ было исследовано на присутствие антибиотиков . Ткань ПЖ для исследования получали по средствам пункции у больных с острым и хроническим панкреатитом и у больных с аденокарциномой ПЖ. При исследовании было установлено, что степень проникновения антибиотиков зависит от степени воспаления ПЖ. В связи с этим, уровень концентрации антибиотиков был выше у пациентов с ОП, по сравнению с контрольной группой.

Из представленных антибиотиков достаточно высокую степень проникновения в ткани и сок ПЖ имели мезлоциллин (пенициллинового ряда), цефалоспорины третьего и четвертого поколения, имипенем-циластин (группа карбопенемов), метронидозол, офлоксацин .

Антибактериальная терапия инфицированных форм панкреонекроза

Для выбора антибактериального препарата с целью лечения инфицированного панкреонекроза, руководствуются следующими характеристиками препарата:

• хорошее проникновение в жизнеспособные ткани поджелудочной железы и очаги некротического поражения;

• бактерицидная активность препаратов в отношении возбудителей панкреатогенной инфекции;

• хорошая переносимость и малая частота развития побочных реакций .

Карбапенемы обладают наилучшей проникающей способностью в ткань железы, создавая в ее тканях бактерицидную концентрацию для большинства значимых возбудителей.

Цефалоспорины 3 поколения активны в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей, несколько уступая цефалоспоринам 2 поколения по активности в отношениии стафилококков. Против P . aeruginosa среди цефалоспоринов 3 поколения лидирующее положение занимают цефтазидим и цепаперозон. Цефалоспорины 4 поколения – цефепим по этим свойствам превосходит цефалоспорины 3 поколения, но как и последние не обладает анаэробным действием. Рекомендуемые антибиотики представлены в таблице 4..

Таблица 4. Рекомендуемые антибиотики для лечения, инфицированного панкреонекроза

Группы препаратов	Препараты	Дозы и порядок введения	Комбинация с другими антибиотиками	Дозы и порядок введения
Препараты выбора
Карбапенемы	Имипенем-циластин в/в	0.5-1,0 гр × 3-4 раза в день	—	—
Фторхинолоны (второго поколения)	Ципрофлоксацин в/в Офлоксацин в/в	100-200 мг × 2 раза в день 200-400 мг × 2 раза в день	Метронидазол в/в Метронидазол в/в	500 мг × 2-3 раза в день 500 мг × 2-3 раза в день
Альтернативные препараты
Цефалоспорины (третьего поколения)	Цефатоксим в/в Цефтазидим в/в	1-2 гр × 2-3 раза в день (до 3-4 гр × 4 раза в день) 1-2 гр × 2-3 раза в день	Метронидазол в/в Метронидазол в/в	500 мг × 2-3 раза в день 500 мг × 2-3 раза в день
Уреидопенициллины	Мезлоциллин	2-5 гр × 3-4 раза в день	Метронидазол в/в	500 мг × 2-3 раза в день
Цефалоспортны (третьего поколения)	Цефтазидим в/в	1-2 гр × 2-3 раза в день	Линкомицин в/в (клиндамицин)	300-600 мг × 3-4 раза в день
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин в/в	100-200 мг × 2 раза в день	Линкомицин в/в (клиндамицин)	300-600 мг × 3-4 раза в день
	Офлоксацин в/в	200-400 мг × 2 раза в день	Линкомицин в/в (клиндамицин)	300-600 мг × 3-4 раза в день

Ципрофлоксацин — активен в отношении грамотрицательных бактерий, включая Pseudomonas spp ., но характеризуются меньшей антистафилококковой активностью и практически не действуют на бактероиды. Отрицательным действием антибиотиков фторхинолонового ряда, как и предыдущая группа – не обладают анаэробным действием. Рационально применять ципрофлоксацин с метронидозолом .

Селективная деконтоминация кишечника с целью профилактики инфицирования панкреонекроза

Особый интерес представляет альтернативный режим — селективная деконтаминация кишечника ( СДК) . Идея СДК при панкреонекрозе соответствует основным стратегическим позициям, лежащим в основе метода профилактики септических осложнений в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии . Энтеральное использование антибактериальных препаратов при ДП направлено на элиминацию потенциально патогенной микрофлоры из просвета желудочно-кишечного тракта для предотвращения транслокации бактерий и инфицирования некротических тканей ПЖ . Положительные результаты СДК во многих экспериментальных исследованиях , а также положительный 10-летний мировой опыт использования этого режима профилактики септических осложнений в отделениях интенсивной терапии различного профиля позволили продолжить оценку ее эффективности при ИФП . . В частности, E. Luiten и со авт. провели клинические исследования СДК у больных ИФП. При изучении эффективности применения режима антибиотикопрофилактики и терапии (пероральные прием и ректальное введение колистина, амфотерицина В и норфлоксацина в сочетании с парентеральным введением цефотаксима) до полной элиминации грамотрицательной микрофлоры из ротовой полости и прямой кишки у 102 больных с ИФП установлено достоверное уменьшение летальности с 35 до 22% ( p < 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% ( p < 0,03) и количества повторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуют современным результатам СДК в клинической практике у больных хирургического профиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл. 5).

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют три группы антибактериальных препаратов .
Группа А. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.
Группа В включает препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов. Это пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим.

Таблица 5. Эффективность СДК у больных хирургического профиля.

Примечание. I — основная группа, II — контрольная; П — полимиксин, Т — тобрамицин, А — амфотерицин, N — норфлоксацин, Н — нистатин.

Г руппа С включает фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе.

Несмотря на многолетний опыт применения СДК, а также имеющиеся доказательные данные о ее эффективности при четком соблюдении методологии, этот метод остается «непризнанным» в качестве традиционного режима антибактериальной профилактики и терапии в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии у больных с распространенной внутрибрюшной инфекции. Это обусловлено, как трудностями объективной оценки эффективности метода у крайне тяжелых больных, так и единичными клиническими исследованиями при деструктивном панкреатите, что требует дальнейших углубленных исследований в этом направлении.

Грибковая инфекция у больных с инфицированными формами панкреонекроза

Появление в клинической практике мощных антибиотиков широкого спектра действия на первых порах вселили надежду на снижение частоты осложнений и летальности при ОП. Однако, на смену известных штаммов, доминирующих по частоте причин гнойно-септических осложнений панкреонекроза все чаще стала идентифицироваться грибковая инфекция и мультирезистентные бактерии. Поэтому, на сегодняшний день, окончательно не установлен оптимальный выбор препаратов, не определены длительность применения и методы введения антибиотиков. Рекомендации по дополнительному проведению противогрибковой терапии с профилактической целью воспринимаются не однозначно .

Внутривенная антибиотикотерапия, препаратами широкого спектра действия приводят к изменению микробного пейзажа инфицированной ткани ПЖ: от мономикробной и грам- отрицательной микрофлоре к преобладанию полимикробной инфекции с увеличением грам-положительных штаммов (в основном – энтерококки и стафилоккоки) и грибковой инфекции .

Напротив, Luiten и соавт. не подтвердили увеличения штаммов грам-положительной микрофлоры после СДК в комбинации с краткосрочным внутривенным введением антибиотиков.

Инфицирование грибками после антибактериальной терапии у больных с ИФП изучались многими авторами. Результаты этих исследований представлены в таблице 6.

Hoerauf и соавт. сообщили о повышении частоты летальности в результате грибковой инфекции. Так, только из 7 пациентов с ИФП, только 1 выжил в результате того, что ему проводилась профилактическая антимикотическая терапия. В исследовании Grewe с соавт. , 5 из 7 пациентов с грибковой инфекцией получали амфотерицин В. Причем только у 4 из 7 больных был первичный ИФП, а у 3 – вторичный, после повторных релапаротомий. Как установили авторы, летальность при грбковом инфицировании выше, чем при бактериальном (43% по сравнению с 20%). Однако достоверные статистические расчеты в исследовании отсутствовали.

Таблица 6. Грибковая инфекция при панкреонекрозе

В другом исследовании, Aloia и соавт. сообщали о результатах лечения амфотерицином В 7 пациентов с ИФП и ПА, осложненным фунгальной инфекцией. Трое из 7 больных погибли.

Gotzinger и соавт. приводят результаты наблюдения за 31 пациентом с присоединившейся фунгальной инфекцией в период с 1988 по 1998гг : у 23 из них был выявлен первичный инфицированый панкреонекроз, у 8 – вторичное инфицирование ПЖ. Летальность у больных с фунгальной инфекцией составила 84% (погибло 26 больных).

Bassi и соавт. в контрольном исследовании больных с ИФП и ПА у 31% больных выявили изолированный рост Candida в посеве.

По данным Gloor и соавт. у 24% больных с ИФП и ПА первичное инфицирование фунгами было выявлено в ходе проведения диагностических инвазивных исследований на этапе верификации диагноза и первого оперативного вмешательства. Представленные данные подтверждают предположение о возрастающей роли фунгальной инфекции за последние 10 лет.

Антибиотикопрофилактика инфицирования панкреонекроза

Антибиотикотерапия у больных с ИФП и ПА не вызывает споров. Дискутабельным остается вопрос ранней профилактики панкреонекроза.

В 70-е годы R . M . Craig и соавт. , W . T . Fnch и соавт. и R . Howes и соавт. исследовали воздействие ампициллина у больных с ОП. На основании исследований, только одного антибиотика — ампициллина, пришли к выводу о нецелесообразности применения антибиотиков, вообще, с профилактической целью у больных с тяжелым течением ОП. В результате, на многие годы были оставлены попытки профилактики антибиотиками осложненных форм ОП.

В 90-е годы, вновь вернулись к вопросу профилактической антибиотикотерапии больным с осложненными формами ОП. Так, работами Pederzoli и соавт. было установлено, что введение имипенема 0,5 гр через каждые 8 часов в течении 2 недель, достоверно снизило частоту возникновения панркеатогенного сепсиса при ИФП и ПА с 30,3% до 12, 2%, а частота экстрапанкреатических гнойно-септических осложнений снизилась с 48,5% до 14,6% . При этом, количество показаний к хирургическому лечению, частоту ПОН и летальности у этих больных достоверно снизить не удалось. Наиболее благоприятный эффект был отмечен во время проведения антибактериальной профилактики у больных с ОП среднетяжелого течения. Так, по сравнению с контрольной группой больных, которые не получали профилактического лечения, частота септических осложнений снизилась на 50%. Подобные исследования были выполнены Sainio и соавт., Delcenserie и соавт. и Schwarz и соавт. (табл. 7).

Т аблица 7. Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики ОФ ОП. Результаты контрольного клинического исследования. Открыть таблицу в новом окне…

Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики инфицирования ПЖ основано на создании в ткани и соке ПЖ высокой бактерицидной концентрации препарата. Тем самым, создается адекватный лечебный барьер микрофлоре, мигрирующей из просвета кишечника.

Доступные исследования проводились на небольшом количестве пациентов, при этом были отмечены не однородные результаты .

Большинство клиницистов, в настоящее время, не вовлекают пациентов с тяжелым течением ОП в исследовании по этическим соображениям Необходимо отметить, что нельзя не учитывать и комплексность проводимого лечения. При этом эффективность каждого из компонентов базисного лечения ОП является значительным фактором во вкладе в конечный результат лечебной программы .

V . K . Sharma и C . W . Howden (2001) провели мета-анализ 8 рандомизированных исследований. Исследования были посвящены профилактики антибиотиками ОФ панкреонекроза. В анализ исследований включались только те работы, в которых использовались антибиотики с минимальным ингибирующим (бактерицидным) воздействием на микрофлору в ткани ПЖ у больных с ОФ панкреонекрозом. Рассчитывали показатели относительного снижения риска, абсолютного снижения риска, числа больных, которых необходимо лечить методом АБТ, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ). Авторы пришли к выводу: профилактика антибактериальными препаратами существенно снижает риск развития сепсиса до 21.1% (ЧБНЛ=5) и летальность до 12,3% (ЧБНЛ=8), по сравнению с теми больными, которые не получали АБТ .

Европейским Клубом Панкреатологов и Международной Ассоциации Панкреатологов (Гетеборг,2002) было установлено, что практическое использование антибиотиков широкого спектра действия статистически достоверно не снижает летальности от ДП, однако достоверно снижает частоту осложнений, связанных с ИФП и ПА .

Современные рекомендации по профилактики ИФП и ПА не однозначны. Так, в руководстве Американского гастроэнтерологического общества врачей записано: «Разумно начинать антибактериальную терапию при тяжелом течении ОП” .По рекомендации Baron и соавт. (1999) профилактическую антибактериальную терапию следует проводить больным с ОП при некрозе ПЖ в объеме не менее 30% ткани железы (на основании данных УКРКТ) .

В руководстве врачей Великобритании указано, что роль антибактериальной терапии в профилактике и лечении тяжелой формы ОП не ясна. С профилактической целью, перед проведением «агрессивных” оперативных вмешательствах на ПЖ и перед эндоскпоической ретроградной пангкреатографией рекомендуют назначать цефуроксим, однако продолжительность лечения не указана. У больных с ИФП, при обнаружении местных или распространенных гнойно-септических осложнений и верификации микрофлоры, показана антибактериальная терапия с учет чувствительности препарата .

Согласительная конференция по лечению панкреонекроза в Испании рекомендует всем больных с установленным некрозом ПЖ в течении 2 недель проводить лечение имипенемом по 0,5 гр три раза в день. При продолжении гнойно-септических осложнений — пролонгировать АБТ .

По данным Германского общества врачей, рекомендовано для профилактики инфицированного некроза ПЖ проводить лечение антибиотиками. Показаниями для их применения служат: ПОН, показатель С-реактивного белка – 120 mq / L , 3 баллов по шкале Ranson и 8 баллов по шкале APACHE II .

Таким образом, проведение профилактической антибиотикотерапии эффективно в предупреждении инфицированного панкреонекроза. Однако при долгосрочном лечении антибиотиками больным необходимо планировать профилактику мультирезистентной микрофлоры и фунгальной инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Заболевания поджелудочной железы

Панкреатит — полиэтиологичное заболевание с воспалительнодеструктивными изменениями поджелудочной железы.

При остром панкреатите, проявляющегося болями в верхней половине живота и повышением уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче, клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологического фактора.

При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического фактора.

Код МКБ 10

К86. Хронический панкреатит
К85. Острый панкреатит

Эпидемиология
Острый панкреатит у беременных встречается редко, его частота составляет около 1:4000. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще это происходит во 2-й половине беременности. Это заболевание является тяжелой патологией в период беременности.

Обострение хронического панкреатита возникает примерно у одной трети беременных. В I триместре часто совпадает с ранним токсикозом.

Классификация
Различают острый и хронический панкреатит.

Этиология и патогенез
Развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и ЖКТ, холециститы, ОПГ-гестозы.

Клинические признаки и симптомы
При остром панкреатите беременные жалуются на появление болей в эпигастральной и околопупочной области, в 50% случаев иррадиирующие в спину, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. В 75% случаев возникает тошнота и рвота. Со временем рвота может приобретать мучительный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется вздутие живота, большей частью по ходу поперечной ободочной кишки.

У 40% больных появляется желтушность кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологические симптомы, головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, с налетом. На коже могут появиться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Пульс урежается, АД снижается.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При остром панкреатите, как и при обострении хронического панкреатита, при пальпации живота отмечается зона болезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы и резистентность передней брюшной стенки, наиболее выраженные в верхнем отделе, также возможно появление мышечной защиты.

Помогают в диагностике панкреатита лабораторные исследования. В клиническом анализе крови при остром панкреатите выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышается гематокрит. При хроническом панкреатите показатели клинического анализа крови могут оставаться нормальными. Данные лабораторных исследований сопоставляют с результатами клинического наблюдения за беременными.

О тяжести заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии и гипокальциемии.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности амилазы и липазы в крови и моче. Повышение уровней амилазы и липазы сыворотки крови при остром панкреатите происходит в первые сутки и сохраняется в течение 3—7 суток. Исследование липазы технически более сложное, чем определение суммарной амилазы, но обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. Однако необходимо учитывать, что при беременности уровень амилаза крови может быть повышен и в отсутствии патологии поджелудочной железы. При хроническом панкреатите повышение уровня ферментов в крови или моче наблюдается редко.

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводят копрологическое исследование.

Обязательно является проведение УЗИ поджелудочной железы. При остром панкреатите с помощью УЗИ можно обнаружить признаки отек поджелудочной железы, скопление жидкости, а также желчные конкременты, расширение общего печеночного протока вследствие нарушения оттока желчи. УЗИ при хроническом панкреатите позволяет оценить размеры поджелудочной железы, расширение и неровность контура, псевдокисты.

Дифференциальный диагноз
Повышение амилазы крови наблюдается не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите, заболеваниях ЖВП, перфорации язвы.

Диагностика острого панкреатита у беременных представляется трудной. Необходимо дифференцировать острый панкреатит от преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезни, острого холецистита.

Клинические рекомендации
Лечение проводят только в условиях хирургического стационара и используют комплекс следующих мер.

— Для восстановления водно-электролитного баланса и борьбы с интоксикацией под контролем содержания в плазме крови натрия, калия, кальция, хлора вводят полиионные растворы электролитов и коллоидов;
— Введение свежезамороженной плазмы;
— Голодная диета (начинают с исключения питья и питания, эвакуации желудочного содержимого (через нос тонким зондом), затем переход на соблюдение диеты с низким содержанием жира и белков и частым приемом небольших количеств пищи;
-Тщательная аналгезия с использованием спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных средств, холиноблокаторов);
— Проведение гемосорбции и плазмафереза;
— Для борьбы с инфекцией беременным назначают антибиотики пенициллинового ряда и его синтетические аналоги (аугментин, амоксиклав). При тяжелом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины)
— Аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы
— Проведение комплексной терапии ферментными препаратами, витаминами, белковыми лекарственными средствами.

Лечение обострения хронического панкреатита такое же, как и острого панкреатита.

Оценка эффективности лечения
Показателями эффективности лечения являются уменьшение болей, снижение температуры, нормализация лабораторных показателей, прежде всего ферментов поджелудочной железы.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты при лечении ингибиторами фибринолиза наблюдаются сравнительно редко и в основном при внутривенном введении ЛC. К ним относятся головная боль, сонливость, головокружение, шум в ушах, слабость, диспепсия.

Прогноз
При остром серозном панкреатите возможен благоприятный исход, при остальных формах высок процент перинатальной (до 380%о) и материнской смертности (до32-40%), что значительно выше, чем у не беременных.

Акушерская тактика
При развитии острого панкреатита до 12 недель беременности показано прерывание её. Родоразрешение проводить через естественные родовые пути под тщательным обезболиванием, в частности под перидуральной анестезией. Кесарево сечение производят в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям, т.к. риск развития инфекционных осложнений очень высок.

Хронический панкреатит не является противопоказанием для беременности у большинства пациенток. Вместе с тем, женщины, страдающие хроническим панкреатитом, должны находиться под тщательным наблюдением, им необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных обострений и осложнений заболевания, что будет способствовать благополучному исходу беременности. Роды следует вести через естественные родовые пути.

ЛИТЕРАТУРА

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Холециститом называют патологию, при которой воспаляется желчный пузырь. Недуг может протекать остро и хронически. Вследствие нарушения работы желчного пузыря нередко на фоне холецистита развивается панкреатит – воспаление поджелудочной железы.

Данные патологии лечат медикаментозно, иногда – прибегают к оперативному вмешательству. Антибиотики при холецистите и панкреатите применяются в обязательном порядке, особенно в период обострения заболеваний.

Длительность антибиотикотерапии – от 1 недели до нескольких месяцев. Бывает, что проводят несколько лечебных курсов. Рассмотрим подробнее, какие препараты при панкреатите и холецистите используются.

Лучшие антибиотики от холецистита

Цефтриаксон

Применение антибиотиков при панкреатите и холецистите является обязательным. В основном медики прибегают к использованию препарата под торговым наименованием Цефтриаксон. Он является дешевым и в то же время по-настоящему эффективным. В среднем стоимость 1 ампулы составляет 20 рублей.

Антибактериальное средство относится к группе цефалоспоринов. Действующее вещество уничтожает грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии, анаэробы. Тем не менее. устойчивость к Цефтриаксону проявляются стафилококки и некоторые штаммы энтерококков.

Цефтриаксон используется при холецистите, панкреатите, бактериальных поражениях органов брюшной полости, сифилисе, неосложненной гонорее. Также антибиотиком можно пользоваться после оперативных вмешательств, в ходе которых удаляются желчный пузырь или часть поджелудочной железы.

Что касается дозировок, то подбираются они в сугубо индивидуальном порядке. В инструкции указана усредненная доза в 1-2 грамма/сутки. Вводится лекарство в вену или мышечную ткань. Длительность применения устанавливается с учетом тяжести течения холецистита и панкреатита.

Противопоказания:

1. Почечная недостаточность.
2. Аллергия на составляющие лекарства.
3. Беременность и лактация.
4. Энтерит или колит, которые возникли вследствие употребления антибактериальных препаратов.
5. Гипербилирубинемия.

Среди побочных эффектов выделяют реакции гиперчувствительности, головные боли, головокружение, пищеварительные расстройства, нарушение гемопоэза. Возможны отеки в месте укола.

Левомицетин

Левомицетин – мощные антибактериальные таблетки от холецистита и панкреатита. Выпускается антибиотик также в виде глазных капель и спиртового раствора. Средняя цена медикамента – 50 рублей за упаковку.

В качестве активного компонента выступает компонент под названием хроламфеникол. Он губителен для большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий. Лекарство нарушает синтез белка патогенного микроорганизма, вследствие чего вызывает его гибель.

Используется антибиотик при инфекционных поражениях желчевыводящих и мочевыводящих путей. Также показаниями к применению являются сальмонеллез, брюшной тиф, абсцесс мозга, хламидиоз, острый панкреатит, гнойные раневые инфекции, перитонит.

Таблетки нужно принимать 3-4 раза в сутки. Этот антибиотик при остром холецистите рекомендуется пить на протяжении 1-2 недель. По необходимости курс лечения может быть продлен.

Противопоказан Левомицетин при беременности и лактации, почечной недостаточности, печеночной недостаточность, острой порфирии, депрессии костномозгового гемопоэза. Не рекомендуется пользоваться лекарством людям, которые незадолго до терапии принимали цитостатики либо же проходили лучевую терапию.

Побочные эффекты:

• Нарушение гемостаза.
• Пищеварительные расстройства.
• Аллергические реакции.
• Дерматит.
• Кардиоваскулярный герпес.
• Нарушение функциональности нервной системы.

При передозировке возможны ацидоз, сердечно-сосудистая недостаточность, кома.

Азитромицин

Азитромицин входит в список самых эффективных антибиотиков от холецистита и панкреатита. Лекарство выпускается в виде таблеток, капсул и порошка. Средняя цена антибиотика – 90 рублей за упаковку.

Действующим веществом средства является азитромицина дигидрат. Компонент относится к полусинтетическим антибиотикам из группы макролидов. Он губительно сказывается на грамположительных и грамотрицательных бактериях. Также Азитромицин активен в отношении анаэробов, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, спирохеты.

Среди показаний к применению выделяют инфекционные заболевания желчевыводящих протоков, инфекционные процессы в ЛОР-органах, бактериальные заболевания урогенитального тракта, скарлатину, боррелиоз, язву желудка и 12-перстной кишки.

Капсулу и таблетку от панкреатита и холецистита нужно принимать 1 раз в день. При необходимости доза повышается вдвое. Что касается длительности терапии, то она устанавливается индивидуально лечащим врачом.

Азитромицин противопоказан при непереносимости макролидных антибиотиков, патологиях почек и печени. Также не назначается лекарство беременным и кормящим женщинам, а также детям с весом менее 45 кг.

Побочные эффекты:

1. Аллергические и анафилактические реакции.
2. Нарушения в работе органов кроветворной системы.
3. Дисфункция нервной системы.
4. Нарушение функциональности мочеполовой системы.
5. Пищеварительные расстройства.
6. Кандидоз.
7. Печеночная недостаточность, некротический/фульминантный гепатит.

При длительном приеме возможно снижение остроты слуха.

Ампициллин

Ампициллин – это полусинтетический антибиотик пенициллинового ряда. Широко используется при лечении инфекционных заболеваний пищеварительной системы. Нередко назначается в период обострения панкреатита и холецистита. Выпускается в форме таблеток, капсул, суспензии и раствора. Средняя цена – 120 рублей за упаковку.

Активный компонент действует за счет угнетения синтеза клеточной мембраны делящихся микроорганизмов. Ампициллин уничтожает грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также различные кишечные инфекции.

Среди показаний к применению выделяют острый панкреатит, острый холецистит, пиелонефрит, инфекционные поражения ЛОР-органов, дерматозы инфекционные, сальмонеллез, дифтерию, брюшной тиф, менингит, эндокардит, перитонит, хламидиоз.

Таблетки нужно принимать в дозировке 250-500 мг 3-4 раза в сутки. Что касается лекарственного раствора, то для него оптимальной дозой считается 1-2 грамма в день. Длительность применения Ампициллина ограничивается 3 неделями, при необходимости проводится несколько лечебных курсов.

Противопоказания:

• Лимфолейкоз.
• Инфекционная форма мононуклеоза.
• Повышенная чувствительность к препаратам из группы пенициллинов.
• Детский возраст (до 1 месяца).
• Колит, возникший на фоне приема антибиотиков.
• С осторожностью при беременности и лактации.

Побочные эффекты – кожный зуд, аллергические реакции, дерматит, эритема, дисбактериоз, пищеварительные расстройства, стоматит, глоссит, нефрит, нефропатия, кандидоз влагалища, агрессивность, бессонница, мышечные судороги. Возможно возникновение анафилактических реакций и отека Квинке.

Антибиотики от холецистита для беременных

Оксациллин

Во время беременности многие антибиотики принимать запрещено. Но при острой необходимости медик может назначить женщине препараты, которые не оказывают существенного влияния на плод и практически не проникают через плацентарный барьер.

Так, неплохим антибиотиком считается Оксациллин. Его вполне можно принимать во время беременности. Выпускается антибиотик в виде таблеток и порошка для приготовления лекарственного раствора. Средняя цена одной упаковки – 200 рублей.

Оксациллин относится к поколению полусинтетических пенициллинов. Действующее вещество лекарства уничтожает патогенные микроорганизмы за счет блокирования процесса синтезирования пептидогликана. Лекарство губительно влияет на грамположительных бактерии и грамотрицательные кокки.

Оксациллин рекомендуется использовать при инфекционных заболеваниях органов пищеварительной системы, ЛОР-органов, мочеполовой системы. Также показаниями к применению служат остеомиелит, абсцесс, флегмона, сепсис, пиелит.

Таблетки надо принимать в дозировке 1-2 грамма в сутки, максимально допустимая дозировка -3 грамма в день. Что касается порошка, то он вводится внутримышечно или внутривенно в дозировке 2-4 грамма/день. Разбавляют порошок с водой для инъекций или раствором NaCl. Длительность применения антибиотика устанавливается индивидуально.

Противопоказания:

1. Бронхиальная астма.
2. Аллергия на составляющие лекарства.
3. Патологии почечной системы.
4. Лактация.
5. Энтероколит.

Эритромицин

Взрослым пациентам при холецистите и панкреатите нередко назначается средство Эритромицин. Данный антибиотик выпускается в виде мази, таблеток, глазной мази, лиофилизата. Средняя цена средства – 80 рублей.

Эритромицин – это бактериостатический антибиотик. Принцип его действия основан на связывании рибосомальной субъединицы, в результате чего происходит разрушение пептидной связи между аминокислотными молекулами. Антибиотик блокирует синтез белка и тем самым вызывает гибель патогенных микроорганизмов. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков.

Назначается преимущественно при инфекционных заболеваниях ЛОР-органов и органов гепатобилиарной/пищеварительной системы. Дозировка суточная – 2-3 грамма. По необходимости повышается до 4 граммов. Пользоваться антибиотиком можно не более 10 суток.

Противопоказания:

• Аритмия.
• Желтуха.
• Патологии почек.
• Прием Астемизола или Терденацина.
• Непереносимость составляющих лекарства.

Побочные эффекты при использовании лекарства возникают редко. Тем не менее, возможны пищеварительные расстройства и нарушения в работе органов сердечно-сосудистой системы.

Что используется помимо антибиотиков при холецистите?

Помимо антибиотиков, при холецистите используются и другие препараты. В обязательном порядке назначаются спазмолитические медикаменты (Дротаверин, Но-шпа, Баралгин, Папаверин). Эти лекарства помогают снять спазм и нормализовать пассаж желчи. Спазмолитики при холецистите рекомендуется принимать не дольше 2 недель.

Наряду с ними иногда назначаются нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Найз, Ибупрофен). Обезболивающие препараты снимают дискомфорт и колики в области правого подреберья, принимать их рекомендуется тоже не более 1-2 недель.

Также холецистит предусматривает назначение:

1. Гепатопротекторов и желчегонных средств – Гепабене, Урсосан, Эспа-Липон, Урсофальк, Эссенциале Форте. Эти лекарства помогают нормализовать ток желчи и предотвратить разрушение клеток печени. Принимаются гепатопротекторы длительными курсами. Могут назначаться даже при калькулезном холецистите и желчнокаменной болезни.
2. Ферментные препараты. Нормализуют функциональность поджелудочной железы, стабилизируют выработку панкреатического сока, способствуют восстановлению нормального пищеварения. Обычно используются Панкреатин, Мезим, Креон и пр.
3. Холеретики. Усиливают образование желчи. Назначаются Берберин, Холензим, Лиобил или Аллохол.
4. Холекинетики. Повышают тонус желчного пузыря и нормализуют синтез желчи. Лучшими препаратами данной группы считаются Холеретин, Сульфат Магния, Атропин, Олиметин.

В период ремиссии можно использовать лекарства растительного происхождения, в составе которых есть экстракт расторопши или артишока. Судя по отзывам, хорошими медикаментами данного сегмента являются Карсил, Легалон, Силимар, Хофитол, Цинарикс.

Если консервативная терапия не дает результата, а в желчном пузыре имеются камни или присутствует нагноение, проводится операция. В таких случаях показана холецистотомия или удаление желчного пузыря.