3 сегмент печени

Методика ультразвукового исследования печени

Печень — наиболее крупный орган человека, который весит около 1500 г и располагается в правом верхнем квадранте живота. Использование ультразвукового сканирования в режиме реального времени существенно облегчило проведение абдоминальной ультрасонографии при исследовании печени. Этому способствует высокая разрешающая способность и доступность метода, которые повышают диагностические возможности при оценке различных поражений печени. Печень считается наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а применение эхографии дает очень много для диагностики ее заболеваний.

Подготовка больного. В идеале больной должен воздерживаться от приема пищи в течение 6 часов до проведения процедуры, чтобы уменьшилось вздутие живота и заполнился желчный пузырь. Хотя сканировать печень несложно, мы рекомендуем, особенно для начинающих, следовать фиксированному алгоритму, чтобы быть уверенным, что осмотрена вся паренхима печени и выполнены все задачи исследования.

Техника исследования. Положение больного может быть как на спине, так и на правом боку. Техническая последовательность действий следующая.

Подреберный срез печени

Помещаем датчик под правый нижний реберный край (рис. 3) и, легко нажимая на кожу, производим веерообразные движения сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 4). Когда мы направляем датчик вверх, то видим печеночные вены (рис. 5) и изучаем сегментарное строение печени. Затем, направляя датчик немного вниз, можно увидеть вены воротной системы (рис. 6).

Рис. 3. Схема наложения датчика для получения подреберного среза печени.

Рис. 4. Схема веерообразного движения датчика при УЗИ печени.

Рис. 6. Уровень бифуркации.
а) Уровень бифуркации достигается при направлении датчика немного каудально (схема).
б) Нормальное изображение воротных вен на уровне бифуркации (эхограмма).

Продольный срез печени

Плотно устанавливаем датчик на кожу под мечевидный отросток и направляем его вверх (рис. 7), затем смещаем в латеральном направлении (параллельно исходной позиции) так, чтобы осмотреть всю печень (рис. 8). Этот срез идеален для исследования левой доли печени.

Рис. 7. Продольное сканирование печени — схема наложения датчика. Следует поддерживать плотный контакт датчика с кожей.

Рис. 8. Эхограммы продольного среза печени.
а) Продольный срез печени через правую долю.
б) Продольный срез печени через левую долю.

Поперечный срез печени

Поперечный срез печени может быть получен поворотом датчика на 90° от продольного положения и проведением его через печень (рис. 9). Эти срезы значительно помогают при оценке дилатации внутрипеченочных желчных протоков, которая отчетливо видна на поперечных срезах правой доли.

Рис. 9. Получение поперечного среза печени.
а) Схема наложения датчика для получения поперечного среза печени.
б) Поперечный срез здоровой печени (эхограмма).

Заканчиваем абдоминальную ультрасонографию печени, устанавливая датчик в 7-10 межреберье для исследования свода правой доли печени, который порой не удается ясно визуализировать, особенно у тучных больных. Кроме того, межреберный доступ может помочь при осмотре сосудов и желчного пузыря.

Сегментарное строение печени

Сегментарное строение печени — важная часть ультразвукового исследования, поскольку информация о том, в каком сегменте органа располагается поражение имеет большое значение. Печень может быть разделена печеночными венами следующим образом: правая вена делит правую долю на два сегмента — задний и передний (рис. 10) и левая вена разделяет левую долю на латеральный и медиальный сегменты (рис. 11). Теперь, если мы проведем продольные плоскости через левую, среднюю и правую главные воротные вены (рис. 12), то печень будет разделена на восемь сегментов (рис. 13).

Рис. 10. Подреберный косой срез через правую долю печени позволяет увидеть передний и задний сегменты (эхограмма).

Рис. 11. Медиальный и латеральный сегменты левой доли печени (эхограмма).

Рис. 12. Продольные плоскости, проведенные через левую, среднюю и правую ветви воротной вены.
RHV — правая печеночная вена, MHV — средняя печеночная вена, LHV — левая печеночная вена, RPV — правая главная воротная вена, LPV — левая главная воротная вена.

Рис. 13. Печень разделена на восемь сегментов следующим образом: 1 — хвостатая доля, которая ограничена сзади нижней полой веной и спереди главной печеночной бороздой; 2 и 3 — левый латеральный сегмент; 4 — левый медиальный сегмент; 5 и 8 — правый передний сегмент; 6 и 7 — правый задний сегмент.

Клинический случай

Незамужняя женщина 23-х лет поступила по поводу неспецифичных болей в эпигастральной области. Было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, результаты которого представлены на рис. 1.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование показывает наличие большого гипоэхогенного очага с неровными гиперэхогенными краями, который затеняет и замещает стенку желчного пузыря и вызывает вдавление внутрь.
а) Задний сегмент правой доли печени.
б) Латеральный сегмент левой доли печени.

Какой диагноз у больной?

Интерпретация: Определяются два гипоэхогенных очага, первый в заднем сегменте правой доли и второй в латеральном сегменте левой доли. Оба очага, за которыми следует дорсальное усиление звука, имеют четкие контуры, множественные внутренние перегородки и гиперэхогенное содержимое.

Диагноз: гидатидная киста.

Гидатидный эхинококкоз

Наиболее частой причиной гидатидной болезни среди людей является инвазия паразита Echinococcus granulosus, который распространен в странах, где развито овцеводство или разведение крупного рогатого скота, прежде всего на Среднем Востоке, в Австралии и Средиземноморье. После того как промежуточный хозяин проглатывает яйца Е. granulosus (ленточный червь длиной 3-6 мм, который обычно живет в кишечнике собак), эмбрион внедряется через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и по системе портальной вены достигает печени, где задерживается, хотя могут поражаться легкие, почки, селезенка.

Признаки заболевания при эхографии: простая киста без внутренних эхосигналов (рис. 2), киста с дочерними кистами, киста с отделившейся эндокистой, кальцифицированные образования.

Рис. 2. Простая киста без внутренних эхосигналов.

Признаки заболевания при компьютерной томографии. Заболевание проявляется наличием кист с четкими контурами, которые могут быть много- или однокамерными, с тонкой или толстой стенкой и соответствующим уровнем ослабления (обычно 15-25). Внутри большой кисты иногда могут быть видны дочерние кисты маленького размера. Может возникать центральная или периферическая кальцификация. Усиление наблюдается лишь в стенке кисты.

Дифференциальный диагноз при кистах печени: врожденная киста печени, абсцесс печени, киста холедоха, кистозные метастазы, псевдопанкреатическая киста в печени.

Первым, кто додумался поделить печень на восемь, функционально независимых сегментов был французский хирург — Claude Couinaud.

Классификации Couinaud.

По классификации Couinaud печень делится на восемь независимых сегментов. Каждый сегмент имеет свой собственный сосудистых приток, отток и желчный проток. В центре каждого сегмента есть ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. На периферии каждого сегмента вены, собирающиеся в печеночную вену.

• Правая печеночная вена делит правую долю печени на передний и задний сегмент.
• Средняя печеночная вена делит печень на правую и левую доли. Эта плоскость проходит от нижней полой вены до ямки желчного пузыря.
• Серповидный связка отделяет левую долю с медиальной стороны — сегмент IV и с латеральной сторон — сегмент, II и III.
• Воротная вена делит печень на верхние и нижние сегменты. Левая и правая воротная вена делится на верхние и нижние ветви, устремляясь в центр каждого сегмента. Изображение представлено ниже.

На рисунке изображено печеночные сегменты, фронтальный вид.

• На нормальной фронтальной проекции VI и VII сегментов не видно, поскольку они расположены более кзади.
• Правая граница печени формируется из сегментов V и VIII.
• Хотя сегмент IV является часть левой доли, он расположен правее.

Couinaud решил разделить печень в функциональном плане на левую и правую печень по проекции средней печеночной вены (линия Кэнтли).

Линия Кэнтли проходит от середины ямки желчного пузыря кпереди до нижней полой вены кзади. Изображение представлено ниже.

Нумерация сегментов.

Есть восемь сегментов печени. Сегмент IV — иногда делится на сегмент iva и ivb в соответствии Bismuth. Нумерация сегментов по часовой стрелке. Сегмент I (хвостатой доле) расположена кзади. Он не виден на фронтальной проекции. Изображение представлено ниже.

Аксиальная анатомия.

Аксиальное изображение верхних сегментов печени, которые разделены правой и средней печеночной веной и серповидной связкой. Изображение представлено ниже.

Это поперечные изображения на уровне левой воротной вены.
На этом уровне левой воротной вены делит левую долю в верхних отделах (II и IVa) и нижних сегментов (III и IV в).
Левая воротная вена находится на более высоком уровне, чем в правая воротная вена. Изображение представлено ниже.

Аксиальное изображение на уровне правой воротной вены. На данном срезе воротная вена делит правую долю на верхние сегменты ((VII и VIII) и нижние сегменты (V и VI).
Уровень правой воротной вены ниже уровня левой воротной вены. Изображение представлено ниже.

Аксиальное изображение на уровне селезеночной вены, которая находится ниже уровня правой воротной вены, видна только в низко лежащих сегментах. Изображение представлено ниже.

Как разделить печень на сегменты при аксиальных кт изображениях.

• Левая доля: латеральный (II или III) vs медиальный сегмент (IVa/b)
• Экстраполировать (провести воображаемую) линию вдоль серповидной связки до места слияния левой и средней печеночной вены в нижнюю полую вену (IVC).
• Левая против правой доли — IVA/B vs V/VIII
• Экстраполировать линию от ямки желчного пузыря кверху вдоль средней печеночной вены к НПВ (красная линия).
• Правой доли: передний(V/VIII) vs задний сегмент (VI/VII)
• Экстраполировать линию вдоль правой печеночной вены к НПВ книзу до латерального края печени (зеленая линия).

Для более точного понимания КТ-анатомии печени ниже представлено видео.

Хвостатая доля.

Расположена сзади. Анатомическое отличие заключается ее в том, что венозный отток из доли идет чаще отдельно непосредственно в нижнюю полую вену. Также к доле кровь поставляется как от правой, так и от левой ветви воротной вены.
Этот КТ пациента с циррозом печени с атрофией правой доли, с нормальным объемом левой доли и компенсаторной гипертрофией хвостатой доле. Изображение представлено ниже.

Немного о хирургии печени

Многие хирурги используют расширенная гепатэктомия вместо трисегментэктомия.

На следующей схеме представлены:

• Правая задняя сегментэктомия — сегмент VI и VII
• Правая передняя сегментэктомия — сегмент V и VIII
• Левая медиальная сегментэктомия — сегмент IV
• Левая боковая сегментэктомия — сегмент II и III

Ниже представлена еще одна иллюстрация функциональной сегментарной анатомии печени.

Коллеги, долгое время мне казалось, что анатомия это ужасно статичная наука и в целом ничего нового открыть в ней нельзя. Потом я узнал про всю эту эмбрионально-ориентированную хирургию (и соответствующую анатомию) и оказалось, что очень даже можно. И сегодня я хотел бы поговорить про в целом мелочь в рамках всего организма, однако интересно, как устоявшееся мнение подвергается переоценке, а потом переоценка оказывается не совсем правильной и мы приходим к мнению что нужна какая-то новая третья система, чтобы универсально вписать в нее все варианты. И поговорить я хочу о переднем правом секторе печени.

Общепринятой на данный момент наиболее часто используемой системой сегментарного строения печени является классификация Куино. Думаю, что она всем известна. Единая терминологическая номенклатура была принята чуть позже, в 2000г в Брисбене. Согласно этой системе печень делится на 8 сегментов, основываясь на ветвлении воротной вены и печеночных вен (ну и внутрипеченочных желчных путей соответственно). Правый передний сектор объединяет 2 сегмента — V и VIII, при этом V сегмент образует каудальную часть сектора, а VIII — краниальную, поэтому такое деление называется кранио-каудальным. Только вот незадача — граница между ними обнаруживается вовсе не всегда так легко, четкого анатомического ориентира нет и поэтому легкая для анатомов схема оказывается не такой легкой для хирургов во время операции. И соответственно нуждам хирургов появляется новая идея.

Новая схема разделяет правый передний сектор не кранио-каудально, а вентро-дорсально. И большое ее преимущество в том, что теперь появляется довольно четкий анатомический ориентир — anterior fissure vein (вена передней борозды), правда некоторые авторы считают это название не очень хорошим и называют просто v8. Анатомии этой вены посвящено недавнее исследование Nobuhiko Taniai и коллег, которые проанализировали данные компьютерной томографии с контрастом, выполненной с толщиной среза 0,0625 мм (вот тут я офигел на самом деле). В целом они попытались систематизировать анатомию этой вены и разделить ее на типы и подтипы. Их исследование показало, что одна вена (Тип I) определялась у 78,8% пациентов, более одной вены (Тип II) присутствовало у 11,3% пациентов, а ни одной не определялось у 9,9% (что уже говорит о том, что эта самая anterior fissure vein не может быть ориентиром У ВСЕХ пациентов). В 70,9% случаев эта вена дренировалась в среднюю печеночную вену, реже встречались варианты, когда вена дренировалась в правую печеночную вену или в правую и среднюю одновременно. Если вена была одна, то более чем в половине случаев (53%) ее диаметр был 4 мм и более (так что сосуд довольно крупный). Исследование я прикреплю, оно довольно интересное.

Правый передний сектор — образован сегментами 5 и 8.

Одним из основоположников идеи вентро-дорсальной сегментации был Akihiro Cho. Так, в 2004 году они выпустили довольно важную статью, в которой исследовали 91 пациента, однако после включений-исключений осталось 44 пациента. И в их исследовании оказалось, что все пациенты имели вентрально-дорсальный тип, так что авторы начали активно проталкивать идею, что именно это вариант анатомии в голове хирурга должен обеспечить наиболее качественное выполнение резекций печени. При этом кстати они обнаружили Anterior fissure vein у всех пациентов (что не соотносится с данными, которые я представил выше) и поэтому они считали, что это важная анатомическая единица для определения правильного плана резекции.

Кранио-каудальный тип, описанный Куино и являющийся общепринятым на данный момент. По исследованию Кобаяши и коллег встречается в 53% случаев.

Однако, в 2017 году выходит исследование Кобаяши и коллег, которые отсмотрели 151 пациента и оказалось, что вентро-дорсальное деление встречалось всего у 23% пациентов, у большинства (53%) встречалось стандартное кранио-каудальное, а у 11% вообще определялась трифуркация. Вот такие интересные дела. Оказывается, что такая прекрасная и удобная казалось бы идея как вентро-дорсальное деление несколько не соответствует реальности, а anterior fissure vein не может быть универсальным планом диссекции у всех пациентов. Да и стандартная схема Куино тоже не охватывает всех пациентов, так что нам все еще нужна более подробная и статистически выверенная схема, что мне кажется интересным и захватывающим.

Вентро-дорсальный тип, который пропагандируется Cho и коллегами, встречается по данным Кобаяши в 23% случаев, что уже не дает говорить об этом типе как о доминирующей модели правого переднего сегмента.

Статьи я прикрепляю, картинки там просто чудо, да и почитать интересно. Если понравилась эта тема, пишите, поищу что еще. Самому по крайней мере захотелось разобраться поподробнее.

Источники

Печень является наибольшей железой организма, расположенной в правом верхнем квадранте брюшной полости, поддиафрагмально. В печени различают острый передний край, немного выпуклую заднюю часть, верхнюю выпуклую поверхность, которая по форме соответствует куполу диафрагмы, нижнюю вогнутую поверхность, на которой расположены 3 борозды, разделяющие печень на 4 доли. Правая доля отделена бороздой с ложем желчного пузыря от квадратной и хвостатой долей печени. Левая доля отделена бороздой с круглой связкой печени от квадратной и хвостатой долей. Кроме анатомического деления печени на 4 доли, в практике ультразвуковой диагностики, для более точного описания локализации патологических изменений органа, принято её деление на 8 сегментов. Расположение сегментов при поперечном косом сканировании следующее: 1-й сегмент соответствует хвостатой доле, 4-й сегмент соответствует квадратной доле, 2-й и 3-й сегменты разделяют левую долю печени, соответственно, на нижнюю и верхнюю части. Сегменты с 5-го по 8-й расположены против часовой стрелки от квадратной доли к хвостатой, при этом границей между 4-м и 5-м сегментами является ложе желчного пузыря. Необходимо отметить, что в связи с отсутствием четких ориентиров возможно только приблизительное определение границ сегментов.

Продольные плоскости, проведенные через левую, среднюю и правую ветви воротной вены. Обозначения на рисунке: RHV — правая печеночная вена, MHV — средняя печеночная вена, LHV — левая печеночная вена, RPV — правая главная воротная вена, LPV — левая главная воротная вена.	Схематическое изображение сегментарного строения печени с разведением сегментов (по C.Couinaud). 1 — хвостатая доля, которая ограничена сзади нижней полой веной и спереди главной печеночной бороздой; 2 и 3 — левый латеральный сегмент; 4 — левый медиальный сегмент; 5 и 8 — правый передний сегмент; 6 и 7 — правый задний сегмент.

I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие, эхографически определяемые границы со II, III и IV сегментами — от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента — воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены.

II и III сегменты располагаются в левой доле — II сегмент виден в нижне-каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой ветви воротной вены. Ill сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии.

IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются — от III сегмента круглая связка печени и борозда круглой связки, от I сегмента — ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента.

Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IV и V сегментами, а средняя печеночная вена — на приблизительную границу между IV и VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров — возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены.

V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее.

VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента.

Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы.

Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней.

Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей. Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены