Смад расшифровка результатов

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Багдулина Е.Н. 1, 2 Цыганкова О.В. 2 Бондарева З.Г. 2 Старичков А.А. 2 Латынцева Л.Д. 3 1 ООО «Центры семейной медицины «Здравица”» 2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России 3 ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН Особое значение для диагностики артериальной гипертензии (АГ) у молодых в связи с высокой вариабельностью артериального давления (АД) имеет метод его суточного мониторирования (СМАД). Целью работы явилось изучение особенностей суточного профиля АД у молодых женщин до 40 лет с АГ. Материалы и методы. Обследованы 52 женщины в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 34,3 ± 0,53 года) с АГ, без предшествующей гипотензивной терапии. Средние показатели систолического АД (САД) 159,2 ± 7,6 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) 96 ± 4,7 мм рт.ст., давность АГ составила от 6 месяцев до 8 лет (в среднем 4,5 ± 0,8 года). Суточное мониторирование АД проводилось в режиме «типичного рабочего дня». Результаты. Выявлена высокая распространенность прогностически неблагоприятных количественных и качественных характеристик суточного профиля АД: повышение средних показателей как систолического, так и диастолического АД; преобладание патологических типов суточных кривых с недостаточным снижением АД в ночные часы и повышением нагрузки САД и ДАД преимущественно в ночное время; высокая вариабельность САД днем; предположительно повышенные и повышенные цифры пульсового АД; высокая скорость утреннего подъема САД и ДАД. 301 KB суточное мониторирование АД артериальная гипертензия молодые женщины 1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. – 2010. – № 3. – С. 5–26. 2. Кобалава Ж.Д. Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. – М., 1999. – С. 234. 3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в XXI веке: достижения, проблемы, перспективы // ООО «Бионика Медиа». – 2013. – С. 272. 4. Лунина М.Д., Утехина Г.А, Шамова Н.И. Суточное мониторирование артериального давления: пособие для врачей. – СПб., 2010. – С. 17. 5. Министерство здравоохранения РФ. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. – М., 2013. – С. 16–17. 6. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии (ЕSH/ESC). – 2013. – С. 16–18. 7. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД) // Consilium Medicum. Приложение «Системные гипертензии». – 2007. –Т. 9. – № 1. – С. 3–7. 8. ADA Standarts of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care. – 2012. – С. 35 (Supplement 1). – S11–S63. 9. Cockroft JR, McEniery CM, Wilkinson IB. Pseudohypertension in youth: too much of a good thing? // Am J Hypertens. – 2003. – № 16. – Р. 262–264. 10. Egan B.M., Li J., Qanungo S., Wolfman T.E. Blood pressure and cholesterol control in hypertensive hypercholesterolemic patients: national health and nutrition examination surveys 1988–2010 // Circulation. – 2013. – № 128(1). – Р. 29–41. 11. Grassi G., Bombelli M., Brambilla G. et al. Total cardiovascular risk, blood pressure variability and adrenergic overdrive in hypertension: evidence, mechanisms and clinical implications // Curr Hypertens Rep. – 2012. – № 14(4). – Р. 333–338. 12. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojon A., Fernandez J.R. Decreasing sleeptime blood pressure determined by ambulatory monitoring reduced cardiovascular risk // J. Am. Coll. Cardiol. – 2011. – С. 58–1165–1173. 13. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults // National Instinute for Health and Clinical Exellence. – August 2011. – htpp:guidance.nice.org.uk CG127. 14. Muntner P., Schimbo D., Tonelli M. et al. The relationship between visit-on-visit variability in systolic blood pressure and all cause mortality in the general population: findings from NHANES III, 1988 to 1994 // Hepertension. – 2011. – № 57. – Р. 160–166.

Общепризнано, что профилактика и лечение АГ более эффективны именно на ранних этапах развития заболевания, а не в стадии формирования органных поражений. Однако неспецифичность клинических проявлений на этапе становления АГ и психологические особенности лиц молодого возраста приводят к тому, что многократное измерение офисного АД, столь необходимое для своевременной диагностики АГ, в данной возрастной категории больных чаще всего недостаточно эффективно, что актуализирует необходимость использования метода СМАД. Оценка суточного (циркадного) ритма колебаний АД является важной составляющей СМАД – единственного неинвазивного метода, позволяющего оценить различие АД во время работы и сна. Динамика АД в течение суток, как у здоровых людей, так и у пациентов с АГ, имеет некоторые закономерности. Самый высокий уровень отмечается в утренние часы (между 6-ю и 12-ю часами), второй, менее выраженный, вечерний подъем АД наблюдается около 19 часов. Минимальные цифры АД регистрируются в интервале от 0 до 4 часов, после чего наблюдается постепенное его повышение с резким увеличением примерно за 1 час до пробуждения . У здоровых людей утреннее АД при бытовых нагрузках, как правило, не превышает ночной уровень более чем на 15–20 % и практически не отличается от такового в дневные часы.

Наряду с этим утро – это единственный период в течение суток, когда определяется физиологическое повышение агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности, что предрасполагает к развитию сердечно-сосудистых катастроф . Эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Считается, что наибольшую значимость для диагностики АГ имеет в первую очередь превышение рекомендованных средних значений АД за 24 часа, а также значений, оцениваемых дискретно в периоды бодрствования и сна, особенно в ранние утренние часы . Целью работы явилось изучение особенностей суточного профиля АД у молодых женщин до 40 лет.

Цель исследования: изучение особенностей суточного профиля АД у молодых женщин до 40 лет с АГ.

Материалы и методы исследования

Обследованы 52 женщины в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 34,3 ± 0,53 года) с АГ 1–3 степени. Средние показатели САД 159,2 ± 7,6 мм рт.ст., ДАД ‒ 96 ± 4,7 мм рт.ст. Давность АГ составила от 6 месяцев до 8 лет (в среднем 4,5 ± 0,8 года); все женщины, включенные в исследование, ранее не получали антигипертензивного лечения. Курение имело место у 85 % пациенток, различные варианты тревоги были выявлены у 63,6 % женщин, депрессии у 44,2 % обследуемых. Все пациентки имели регулярный менструальный цикл, однако 36 женщин (69,2 %), включенных в исследование, использовали оральную контрацепцию, причем 23 человека (43,8 %) более трех лет непрерывно. Избыточная масса тела и ожирение были выявлены у 47 женщин (90,3 %), метаболический кардио-васкулярный синдром (согласно критериям ВНОК, 2009) был диагностирован у 90,3 %. Включенные в исследование молодые женщины не имели каких-либо нарушений углеводного обмена.

Суточное мониторирование АД проводилось в режиме «типичного рабочего дня» в течение 24–26 часов на аппарате «Bplab-2» (г. Нижний Новгород) с основным осциллометрическим методом измерения (табл. 1). Интервал между измерениями составлял 15 минут в дневные часы и 30 минут ночью. Все пациенты во время исследования заполняли индивидуальные дневники, где отражали физическую активность, умственную и эмоциональную нагрузку в дневное время, время отхода ко сну и подъем, а также качество сна. Для обработки и интерпретации данных СМАД использовалась программа DABL® (Сardiovascular 2000, ECF Medical, Дублин) . Статистический анализ проводился с применением пакетов статистических программ SPSS for WINDOWS, версия 11.5.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно приведенной выше классификации (табл. 1), АГ у молодых женщин в нашем исследовании относится к категориям мягкой и умеренной (табл. 2).

Таблица 1

Классификация уровня гипертонии при проведении СМАД, мм рт.ст. (по данным программы DABL®)

	Низкое	Норма	Пограничные значения	Мягкая	Умеренная	Тяжелая
День САД ДАД	< 100 < 65	100–135 65–85	136–140 86–90	141–155 91–100	156–170 101–110	> 170 > 100
Ночь САД ДАД	< 90 < 50	91–120 51–70	121–125 71–75	126–135 76–85	136–150 86–100	> 150 > 100

Таблица 2

Сравнительная оценка САД и ДАД за сутки, в периоды бодрствования и сна у женщин молодого возраста с АГ, мм рт.ст. (М ± m)

Показатель	Зарегистрированные значения	Нормальные значения
Среднедневное САД	150,31 ± 1,71	< 135
Среднедневное ДАД	98,1 ± 1,0	< 85
Средненочное САД	127,17 ± 1,34	< 120
Средненочное ДАД	84,06 ± 1,5	< 70

Выявлено повышение всех изучаемых средних показателей как САД, так и ДАД, случаев изолированной систолической АГ (ИСАГ) зарегистрировано не было. В структуре АГ, согласно данным различных исследований, распространенность ИСАГ среди мужчин до 40 лет значительно колеблется от 2 до 16 %. Данные об ИСАГ среди женщин этой возрастной категории ограничены, но свидетельствуют о ее меньшей распространенности по сравнению с мужской популяцией . Более того, активно обсуждается вопрос об относительной доброкачественности повышения САД у молодых в свете феномена «ложной систолической АГ» .

С практической точки зрения при анализе данных СМАД наибольший интерес представляет оценка различий между дневным и ночным АД – степень ночного снижения (СНС) или суточный индекс (СИ). Оптимальное значение CИ составляет 10–20 % (dipper), недостаточная степень ночного снижения АД (non-dipper) при СИ < 10 %, повышенная степень ночного снижения АД (over-dipper или gipper-dipper) при СИ > 20 %, устойчивое повышение ночного АД (night peaker) при СИ < 0 %. СМАД – единственный метод, предоставляющий надежную информацию об уровне ночного АД и степени его снижения во время сна, – характеристик, имеющих, несомненно, высокое значение.

Относительно недавно было показано, что уровень ночного АД сам по себе, независимо от уровня дневного или среднесуточного АД, обладает высоким прогностическим значением в отношении сердечно-сосудистых событий и превосходит в этом отношении дневное АД . Известно, что больные АГ с нарушенным циркадным профилем АД, независимо от типа изменения суточного индекса, причем женщины в большей степени, чем мужчины, имеют более высокий риск развития гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии, раннего атеросклеротического поражения экстракраниальной части сонных артерий с последующим развитием инфаркта миокарда и инсульта .

По результатам нашего исследования выявлены следующие категории пациенток: dipper – 6 человек (11,5 %), non-dipper – 29 женщин (55,8 %), gipper-dipper – 15 человек (28,8 %), night peaker – 2 женщины (3,8 %). Таким образом, большинство молодых женщин с АГ имели прогностически неблагоприятный вариант циркадных характеристик АД, что свидетельствует о нарушении двухфазного ритма функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы. Подобная картина с преобладанием пациенток типа non-dipper является типичной для комплекса метаболических расстройств, ассоциированных с инсулинорезистентностью и андроидным типом ожирения, что нашло свое широкое отражение в литературе и должно являться своеобразным маркером для практического врача в плане активного поиска нарушений инсулин-глюкозного гомеостаза. Учитывая то, что более половины молодых женщин, включенных в исследование, были нон-дипперами, для целеноправленного воздействия на ночное АД необходимо рассмотреть необходимость назначения им антигипертензивных препаратов на ночь.

На сегодняшний день только 2 больших рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследования использовали подход с назначением гипотензивной терапии на ночь – HOPE (рамиприл) и SystEur (нитрендипин). Оба исследования показали преимущество активной терапии в изученных популяциях, в соответствующих подисследованиях с использованием СМАД было отмечено уменьшение пропорции нон-дипперов .

Для количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД, используется показатель «нагрузки давлением» (индекс времени). Его патологические значения у молодых наиболее часто связаны с постепенным истощением функциональных резервов депрессорных систем, имеющих на начальных стадиях заболевания скрытый характер, что проявляется неадекватной реакцией АД при физическом и психоэмоциональном напряжении, в том числе в рамках «стресс-индуцированной» гипертонии . Сочетанное использование СМАД и самостоятельной регистрации АД существенно расширяет представления о фенотипе АД на этапах диагностики и оценки эффективности лечения, особенно при попадании результатов клинического и амбулаторного измерения в разные категории. У изучаемой нами категории женщин выявлено, что по мере повышения среднего уровня АД происходило значительное увеличение индекса времени (ИВ) как в дневные, так и преимущественно в ночные часы (табл. 3), что, наряду с зафиксированным патологическим изменением циркадианных ритмов (СИ), является прогностически неблагоприятным фактом.

Таблица 3

Сравнительная оценка нагрузки давлением (ИВ) у женщин молодого возраста с АГ

Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания под воздействием разнообразных внутренних и внешних факторов ‒ вариабельность. Эти колебания АД являются не случайными, но отражающими до конца не исследованные, сложные взаимоотношения между внешними (окружающая среда) и поведенческими факторами пациента и регуляторными механизмами деятельности сердечно-сосудистой системы .

Вариабельность АД (ВАД) может быть рассчитана по ряду показателей. Простейшим методом оценки является стандартное отклонение (SD) от среднего значения АД. Недостатком этой методики является прямая зависимость от того периода времени, для которого рассчитывается вариабельность. Расширенное толкование понятия вариабельности подразумевает циркадные и другие ритмические изменения АД, а также показатели СМАД .

Современная волна интереса к ВАД связана с накоплением данных о прогностическом значении межвизитной вариабельности в отношении сердечно-сосудистых исходов как в общей популяции, так и на фоне антигипертензивной терапии . Высокая ВАД неблагоприятно ассоциирована и с промежуточными конечными точками, такими как гипертрофия левого желудочка, выраженность ретинопатии, скорость клубочковой фильтрации . Таким образом, есть основания рассматривать высокую ВАД как самостоятельный независимый неблагоприятный прогностический фактор, требующий оценки и мониторирования на фоне терапии.

В обследованной группе женщин в дневное время вариабельность САД была повышена у 37 женщин (71,1 %), а ДАД – у 8 пациенток (15,3 %), в ночные часы аналогичные показатели составили соответственно 5 человек (9,6 %) и 7 (13,4 %). При изучении средних показателей выявлено повышение вариабельности САД днем, причем вариабельность САД ночью, а также дневная и ночная вариабельность ДАД имели пограничный характер (табл. 4).

Максимальное увеличение ВСАД в дневное время (до 17 мм рт.ст.) наблюдалось у лиц с умеренной АГ, что, согласно дневниковым записям пациентов, было сопряжено со стрессовыми ситуациями. Величина ВАД зависела также от выраженности нагрузки давлением в день проведения мониторирования, изменяясь прямо пропорционально степени его увеличения.

Наиболее изученной характеристикой утреннего пика АД является его величина, определяемая по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч утра. С целью более полной характеристики утреннего подъема АД оценивалась скорость роста АД в утренние часы, имеющая особую актуальность у пациентов с монотонным суточным профилем АД (табл. 5).

Таблица 4

Сравнительная оценка ВАД в периоды бодрствования и сна у женщин молодого возраста с АГ, мм рт.ст. (М ± m)

Таблица 5

Характеристики величины и скорости утреннего подъема АД у женщин молодого возраста с АГ, (М ± m)

Несмотря на нормальные величины утреннего подъема САД и пограничные значения ДАД, было зарегистрировано значительное увеличение скорости утреннего подъема как для САД, так и преимущественно для ДАД. При более детальном анализе утренних характеристик АД установлено, что у больных non-dipper и night peaker наблюдается нормальная величина утреннего подъема АД, но высокая скорость роста цифр АД. Таким образом, у молодых женщин, страдающих АГ, величина утреннего подъема АД, являясь абсолютным показателем, может быть малоинформативной и должна оцениваться в комплексе со скоростью изменения АД.

Высокое пульсовое АД (≥ 60 мм рт.ст.) у пожилых пациентов с АГ относят сегодня к поражению органов мишеней . Однако и в молодой возрастной группе, по всей видимости, подобная характеристика также свидетельствует о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений и более быстрой прогрессии поражения органов-мишеней. Однако это предположение требует проведения дополнительных исследований для уточнения прогностической значимости данного параметра в молодом возрасте. У обследованных нами женщин среднесуточное пульсовое АД находилось на уровне пограничных значений 46–53 мм рт.ст. в 67,4 %, более 53 мм рт.ст. у 32,6 %. Таким образом, 100 % женщин не имели нормальных значений пульсового АД (табл. 6), причем его увеличение регистрировалось в периоды бодрствования, сна и в целом за 24 часа.

Заключение

В соответствии с новыми рекомендациями Британского гипертонического общества СМАД показано всем пациентам при клиническом АД ≥ 140/90 мм рт.ст. с целью подтверждения АГ. Экономическое моделирование показало, что такой диагностический подход ассоциирован с наименьшими затратами во всех возрастных группах, при этом дополнительные вложения, связанные с проведением СМАД, уравновешиваются экономией средств за счет более целенаправленного лечения . В российских условиях у женщин молодого возраста (до 40 лет), с учетом высокой ожидаемой продолжительности жизни, оценка цифр АД не должна ограничиваться анализом усредненных величин САД и ДАД в отдельные временные интервалы. Представляется важным применение СМАД не только для диагностики АГ, но и изучения количественных и качественных характеристик АД с выявлением индивидуальных составляющих его суточного профиля.

У женщин молодого возраста (до 40 лет), страдающих АГ, без предшествующей гипотензивной терапии, обнаружены следующие прогностически неблагоприятные особенности АД: повышение средних показателей как систолического, так и диастолического АД; преобладание патологических типов суточных кривых с недостаточным снижением АД в ночные часы и повышением нагрузки САД и ДАД преимущественно в ночное время; высокая вариабельность САД днем; предположительно повышенные и повышенные цифры пульсового АД; высокая скорость утреннего подъема САД и ДАД.

Таблица 6

Характеристики пульсового АД в норме и у женщин молодого возраста с АГ мм рт.ст. (М ± m)

Зарегистрированные значения	Нормальные значения	Предположительно повышенные (пограничные)	Несомненно повышенные значения
52,08 ± 0,92	< 46	> 46	> 53

Рецензенты:

Ярохно Н.Н., д.м.н., профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ, Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ, г. Новосибирск;

Миллер О.Н., д.м.н., профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ, Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ, г. Новосибирск.

Библиографическая ссылка

Багдулина Е.Н., Цыганкова О.В., Бондарева З.Г., Старичков А.А., Латынцева Л.Д. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН (ДО 40 ЛЕТ) С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-10. – С. 2009-2014;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=38586 (дата обращения: 29.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Я с удовольствием предоставляю слово профессору Остроумовой Ольге Дмитриевне, которая познакомит нас с проблемой вариабельности артериального давления и ответит, новая ли это мишень для профилактики инсульта. Пожалуйста, Ольга Дмитриевна.

Ольга Дмитриевна Остроумова, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо, Оксана Михайловна. Доброе утро, по-московски, глубокоуважаемые коллеги, хотя страна велика, и, конечно, где-то уже можно сказать «Добрый день» и, может быть, даже же «Добрый вечер».

Итак, проблема вариабельности артериального давления, к которой привлечено особое внимание где-то последние три года. Прежде всего, что такое вариабельность? Под вариабельностью артериального давления принято понимать колебания артериального давления, превышающие физиологическую норму. Это относительные показатели, которые рассчитываются. Рассчитываются они на основании цифр, полученных любым из методов измерения артериального давления: наши рутинные методы измерения артериального давления – на плече, врачом либо пациентом; суточное мониторирование артериального давление; и также метод самоконтроля, то есть измерение давления пациентом.

«…колебания давления, превышающие физиологическую норму». Вы видите, что в данное определение не заложен временной промежуток. Имеется в виду, что колебания, превышающие ту самую физиологическую норму, могут наблюдаться на самых разных временных промежутках. И в связи с этим существует не общепризнанная, но, тем не менее, употребимая классификация видов вариабельности. На самом деле, слово «вариабельность артериального давления» нам знакомо по методу суточного мониторирования артериального давления, которое очень широко, активно и прочно вошло в нашу жизнь где-то с середины 90-ых годов. Именно благодаря этому методу мы впервые стали употреблять этот термин. Вы знаете, что в протоколе суточного мониторирования присутствует вот эта самая вариабельность, обычно она обозначается латинским буквами SD – стандартное отклонение, и определяется она для дневного времени, для ночного времени, в целом за сутки и отдельно соответственно для систолического и диастолического давления.

И вот уже с середины 90-ых годов проблема вариабельности артериального давления в течение суток очень активно изучалась, изучалась ее роль в развитии поражений органов-мишеней, ее взаимосвязь с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Гораздо меньше мы знаем о прогностической значимости вариабельности, которую называют внутривизитной. Все мы прекрасно знаем, что если мы померяем пациенту артериальное давление три раза подряд (как, в принципе, и положено по методике измерения артериального давления), то все эти три значения будут отличаться друг от друга. И обычно сильно разнится первое измерение – цифры выше, чем при втором и третьем. Поэтому во многих протоколах, где измеряется артериальное давление, значение первого измерения отбрасываются, а дальше суммируется значение второго и третьего.

Но бывает по-всякому. Бывает, что второе измерение выше, чем первое и третье, и так далее. Но чаще всего первое. «Внутривизитное», такой вот термин – в течение одного визита к врачу. Так вот оба эти вида вариабельности, внутривизитную и суточную, принято называть краткосрочной вариабельностью. В последние годы все, что до суток, называют краткосрочной вариабельностью.

Определяется она либо при измерении давления методом Короткова врачом, либо на основании данных самоконтроля. Это можно, соответственно, определить совсем краткосрочную, внутривизитную вариабельность артериального давления в дневные часы. К сожалению, в ночные часы – только методом суточного мониторирования.

Еще один вид вариабельности, к которому особое внимание сейчас привлечено, называется долгосрочной вариабельностью. Это вариабельность на больших промежутках времени – месяцы и даже годы. Соответственно, под этим термином понимается колебания давления на больших промежутках времени. Вариабельность от визита к визиту, то есть между разными приходами пациента в поликлинику, причем, повторюсь, с промежутком не менее месяца, – это есть не что иное, как стабильность достигнутого антигипертензивного эффекта. То есть для практикующего врача здесь более понятен термин «стабильность достигнутого эффекта».

К долгосрочной вариабельности относится также сезонная. Давление в разное время года не одинаковое. Самые высокие цифры зимой, самые низкие – летом. Соответственно, осень и весна занимают промежуточное положение.

Кроме того, в последнее время выделяют вариабельность артериального давления в разные дни, сюда попадает и метеочувствительность. Обычно это измерение давления в течение семи последовательных дней. Можно, конечно, и врачу мерить, но тогда это только стационар, поэтому, конечно, основным методом диагностики такой вариабельности является метод самоизмерения. И от недели к неделе. То есть в разные недели выбирается один день, допустим понедельник, и несколько недель подряд в понедельник фиксируется артериальное давление.

Чем вызван всплеск интереса к проблеме вариабельности артериального давления – это конечно, с выходом результатов исследования ASCOT, а вернее, с выходом результатов его суб-анализа по вариабельности. Вы знаете, что в исследовании ASCOT соревновались на антигипертензивную эффективность и, соответственно, на влияние на жесткие конечные точки две комбинации: комбинация Амлодипина с ингибитором АПФ против комбинации бета-блокатора Атенолола с тиазидным диуретиком. И было обнаружено, что намного лучше оказалась комбинация Амлодипина с ингибитором АПФ по влиянию практически на все жесткие конечные точки: инсульты, инфаркты, почечная недостаточность и так далее и так далее, смертность. И этот эффект, этот успех комбинации Амлодипина с ингибитором АПФ не может быть объяснен только разницей в снижении давления. Потому что если бы была только разница в снижении давления (а она была, была достоверной, в пользу комбинации Амлодипина с ингибитором АПФ), то примерно только половину успеха она бы объясняла. Поэтому явно существует еще один механизм. Поиском этого механизма занимались и обратили внимание на вариабельность.

В исследовании ASCOT тестировали прогностическую значимость трех видов вариабельности: вариабельность по суточному мониторированию, то есть в течение суток; внутривизитную вариабельность; ну и наконец, долгосрочную вариабельность. Так вот, было выяснено, что все эти три вида вариабельности являются самостоятельными прогностически неблагоприятными факторами, влияющими на риск как инсульта, так и инфаркта. Инсульта – в большей степени, инфаркта – в меньшей, но тем не менее и то и другое достоверно.

Прогностическую самостоятельную значимость имела вариабельность как систолического, так и диастолического давления, и то и другое достоверно, но систолического – в большей степени.

Наконец сравнивали прогностическую значимость вот этих трех тестируемых видов вариабельности. Было выяснено, что самым высоким вкладом в прогноз обладает долгосрочная вариабельность артериального давления, то есть стойкость достигнутого антигипертензивного эффекта.

После получения столь блестящих данных, естественно, возник чисто практический вопрос: как же наша группа антигипертензивных препаратов (вы знаете, что их, вообще-то, восемь, но пять – основных), хотя бы основные, влияют на вариабельность артериального давления? Так вот, было обнаружено, что если тестировать режим строгой монотерапии, то только два класса – это антагонисты кальция и диуретики – достоверно уменьшают долгосрочную вариабельность систолического артериального давления. Для сравнения в этой колонке указано влияние разных классов препаратов на уровень систолического давления. Естественно, уровень давления снижали все пять основных классов, а вот вариабельность снижали только два: антагонисты кальция и диуретики. Сартаны, ингибиторы и бета-блокаторы достоверно на вариабельность не влияли.

Я еще раз хочу подчеркнуть, что это, конечно, класс-эффект. Очень много сказано и говорится о том, что надо быть очень осторожным с этим термином «класс-эффект», что препараты внутри группы иногда разнятся настолько сильно, что один повышает смертность, а другой снижает. Я уже не говорю про нейтральное влияние. Но тем не менее, хотя бы пока, для удобства, класс-эффект у двух.

И как тут не вспомнить исследование TOMHS – как я люблю говорить, старое (потому что 1993 год), но абсолютно не устаревшее, – где тестировалось в режиме монотерпии у пациентов с гипертонией первой степени пять антигипертензивных препаратов и как раз эталонный антагонист кальция Амлодипин показал самый мощный гипотензивный эффект. Но для нас гораздо интереснее, что через четыре года (именно столько наблюдали пациентов в этом исследовании) именно при применении Амлодипина было самое большое количество пациентов, которые по-прежнему получали монотерапию и у них было целевое давление, то есть все было хорошо. То есть именно Амлодипин, представитель класса антагонистов кальция, лидер класса антагонистов кальция, показал не только мощное, но и стойкое антигипертензивное действие, что и отражает, собственно, долгосрочную вариабельность.

Как вы знаете, сейчас все приоритеты в лечении гипертонической болезни, в силу особенности ее патогенеза, отданы, конечно, комбинированной антигипертензивной терапии. И сейчас мы уже ставим вопрос не столько, какой класс препаратов приоритетнее в том или ином пункте, у той или иной группы пациентов, сколько, какая комбинация эффективнее в снижении риска, допустим, инсультов и так далее и так далее.

Поэтому не меньший, а может быть, даже больший интерес представляют результаты другого мета-анализа по влиянию на вариабельность, где тестировалось как раз добавление, соответственно, антагонистов кальция, диуретиков, сартанов, ингибиторов и так далее к какому-то уже классу антигипертензивных препаратов, то есть как бы усиление антигипертензивной терапии.

Еще раз обращаю внимание вот на эту колонку. Естественно, что усиление антигипертензивного эффекта происходило всегда. Но вариабельность артериального давления уменьшалась только при присоединении к любому другому классу, который использовался в качестве первого препарата, антагонистов кальция. Даже диуретики здесь потеряли свой эффект: на грани достоверности, но формально не достоверны.

Естественно, в том числе и поэтому сейчас огромное внимание привлечено к разным комбинациям, прежде всего фиксированным (фиксированным, потому что опять же, по современным рекомендациям, все приоритеты уже внутри комбинированной терапии отданы фиксированным комбинациям) комбинациям антигипертензивных препаратов, содержащих в качестве компонента именно антагонисты кальция, чаще всего, Амлодипин. Вы знаете, что такие есть и среди комбинаций блокаторов, соответственно, с антагонистом кальция, в частности, препарат «Экватор», есть такие комбинации и бета-блокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция. То есть сейчас к ним особое внимание.

Но вернемся к суточной вариабельности артериального давления. В основном нас интересует вариабельность отдельно в дневные и ночные часы, потому что вариабельность в целом за сутки имеет такое, скорее, констатирующее значение. Соответственно, у нас два давления есть – систолическое и диастолическое, два периода времени суток – бодрствование и сон – четыре параметра. Если хотя бы один из этих параметров превышает норму, считается, что пациент имеет повышенную вариабельность артериального давления в течение суток. Тоже сразу оговорюсь, что суточные нормативы вариабельности артериального давления по суточному мониторированию, к сожалению, не являются общепризнанными. Я вам привожу данные, полученные в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе под руководством Рогозы. Здесь очень долго занимаются проблемой вариабельности артериального давления, в том числе и разработкой нормативов.

Вот наиболее часто используемые. Мы, в общем-то, давно, с середины 90-ых годов, уже знаем, что повышенная вариабельность артериального давления в течение суток ассоциируется с большей частотой поражений органов-мишеней.

Допустим, гипертрофия миокарда левого желудочка у пациентов с нормальной вариабельностью давления в течение суток встречается примерно в четверти случаев, то есть у каждого четвертого. А у пациентов с повышенной вариабельностью – уже у половины, то есть в два раза чаще. Но, конечно, наиболее впечатляющие взаимосвязи видны с поражением сосудов в качестве органов-мишеней. Атеросклероз сонных артерий, по данным УЗИ, выявлялся лишь у каждого пятого пациента с артериальной гипертонией и нормальной вариабельностью давления в течение суток. В то время как у пациентов с повышенной вариабельностью, с точностью до наоборот, примерно пятая часть пациентов имела нормальные сонные артерии, а у остальных, то есть у четырех пятых, встречались признаки либо утолщение комплекса интима-медиа, либо атеросклеротической бляшки. Правда, надо сказать, что здесь причина, а что следствие – это еще большой вопрос, потому что из многих причин, которые ведут к повышению вариабельности артериального давления, на первое место сейчас ставят именно снижение ригидности сосудистой стенки, одной из причин которой является, естественно, атеросклероз.

После исследования ASCOT, где, как я уже сказала, тоже был подтвержден самостоятельный прогностический вклад повышенной вариабельности в развитие осложнений и инфаркта, и инсульта, новый всплеск интереса. И уже в 2007 году выходит еще одна работа, где было показано, в частности, что все четыре вида вариабельности (два времени суток и два давления – получается четыре) являются самостоятельными прогностически значимыми факторами риска развития коронарных осложнений у наших пациентов. Но если говорить о цереброваскулярных, прежде всего, естественно, об инсульте, то три из них показали достоверное значение: вариабельность обоих давлений – и систолического, и диастолического – в дневные часы; и средненочного систолического артериального давления.

И вы видите, что там, где была повышена вариабельность артериального давления, при одном и том же уровне артериального давления в это время суток, всегда риск развития осложнений и инфарктов, и инсультов был выше.

Если говорить о коронарных осложнениях, как мы уже сказали, все четыре вида вариабельности были важны, но самое большое прогностическое значение показала вариабельность систолического давления в ночное время. Для инсульта такого обнаружено не было. Еще раз повторюсь, три вида вариабельности имели значение в дневные часы – и систолического, и диастолического давления, в ночные часы – только систолического, и все они имели примерно равное значение как дополнительный фактор риска развития инсульта.

Вы видели, что только добавление класса антагонистов кальция к какой-то другой терапии приводило к достоверному снижению вариабельности. В то же время ингибиторы АПФ как класс препаратов, целиком взятые, такого влияния не имели. А мы знаем, что в ASCOTE добавление конкретно Периндоприла к Амлодипину вызывало достоверное уменьшение вариабельности. Это значит, что у ингибиторов АПФ нет класс-эффекта, и, соответственно, придется с каждым ингибитором разбираться по отдельности.

Я с удовольствием хотела бы представить вам наши собственные данные. Фиксированная комбинация Экватор у пациентов с артериальной гипертонией первой-второй степени применялась в дозе 1-2 таблетки в сутки (утренний прием либо одной, либо двух таблеток). Примерно поровну мужчин и женщин. Чуть меньше половины пациентов у нас были курящими. Вы видите, что 70% этих пациентов имели либо избыточный вес, либо ожирение первой степени. Более высокие степени ожирения мы просто не брали. Доза Экватора, естественно, титровалась. И в результате, у всех пациентов, у ста процентов, удалось добиться целевого уровня артериального давления по рутинному измерению. При этом три четверти получали одну таблетку Экватора утром, и 25% – две. Вы видите, 33 и 18,5 миллиметров ртутного столба – снижение рутинного давления. Это очень хороший результат.

Также прекрасные результаты гипотензивного эффекта данного препарата демонстрирует и суточное мониторирование – на 28 и на 26 соответственно для систолического дневного и ночного, 17 и 15 – для диастолического дневного и ночного.

Нашей целью было посмотреть влияние данного препарата, прежде всего, на вариабельность. И вы видите, что на фоне применения Экватора достоверно снижались все четыре вида вариабельности артериального давления. Если же мы посмотрим на количество пациентов, у которых обнаружены нормальные значения вариабельности, то вы видите, что через 12 недель лечения количество таких пациентов значительно увеличилось для всех видов вариабельности, всех четырех, но особенно это касалось (там цифры приближались к ста процентам через 12 недель лечения) дневного диастолического давления, ночного систолического, самого опасного, как считают, и ночного диастолического артериального давления.

Эта проблема, ее актуальность, только поставлена, и, соответственно, еще очень и очень многое следует изучить, в том числе в сравнительных исследованиях. Но тем не менее у нас появились реальные возможности дополнительного снижения риска развития и инсульта, и инфаркта миокарда при правильном подборе антигипертензивной терапии.

Спасибо за внимание, коллеги.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Спасибо, Ольга Дмитриевна. У меня к вам есть вопрос. Я довольно часто слушаю представления результатов различных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, посвященных изучению эффективности различных гипотензивных препаратов и комбинаций. Я практический врач, и я задаю себе такой вопрос. С одной стороны, да, это хорошо подобранная популяция пациентов, включенных в это рандомизированное исследование, с высокой приверженностью к лечению, находящихся под тщательным контролем, с частым посещением врача и так далее. С другой стороны, так скажем, дикая популяция, куда переносятся рекомендации, и в эту популяцию врачи пытаются внедрить результаты этих рандомизированных исследований. И здесь возникает вопрос, существует ли коэффициент поправки на эффективность разрабатываемых схем лечения? В частности, этот коэффициент поправки должен учитывать: приверженность к лечению, потому что одно дело – популяция наблюдаемая, и другое дело – популяция не наблюдаемая; во-вторых, желание или нежелание пациентов покупать в течение длительного времени, то есть тратить деньги, это тоже довольно значительная проблема; в-третьих, боязнь пациентов принимать препараты длительное время, потому что помимо рекомендаций, которые врачи получают от пациентов, они получают рекомендации от своих родственников, знакомых, соседей, которые имеют и хороший, и печальный опыт, и так далее. То есть очень много таких факторов, которые реально, наверное, могут изменить ту высокую эффективность, которую мы наблюдаем в рандомизированных исследованиях и которую, мне так кажется, никогда не удается достигнуть в этой популяции реальных пациентов. Есть такие коэффициенты?

Остроумова О.Д.:

– Владимир Трофимович, естественно, вы очень большую проблему подняли. Конечно, рандомизированное исследование представляет собой некий идеал, это как бы тот максимум, выше которого уже вряд ли что-то можно достичь.

Ивашкин В.Т.:

– Это, вообще, волшебный мир в табакерке в некотором роде.

Остроумова О.Д.:

– Да, а реальная жизнь, реальная практика, реальные больные… естественно, есть реальные больные, и поэтому, конечно, ситуация такая, что контроль артериального давления достигается гораздо реже, чем заявляется по данным рандомизированных исследований. То есть это некий идеал. Конечно, такого вот прямого коэффициента, цифры – допустим, 0,5 – пока нам не дают. Но я думаю, что для того чтобы реально посмотреть на то, как та или иная схема лечения, тот или иной препарат будет работать нужны наблюдательные исследования. То есть берется реальная популяция, без ограничений… Потому что в клинических исследованиях еще же огромный список противопоказаний по сочетанной патологии. А как препарат будет работать у реального больного, у которого иногда десять диагнозов?.. Назовите это наблюдательным исследованием, назовите это просто наблюдением – в конкретной реальной российской практике, амбулаторной или стационарной, смотря какая задача, где будет самый широкий набор пациентов, ничем не ограниченных. И вот на те реальные цифры, которые там будут получены, уже можно будет все-таки ориентироваться.

Ивашкин В.Т.:

– Наверное, все-таки мы можем так сказать, что в странах, в которых процент населения, страдающих артериальной гипертензией, гораздо выше в плане приема гипотензивных препаратов, по всей вероятности, и количество инсультов, и количество инфарктов идет вниз.

Остроумова О.Д.:

– К сожалению, да.

Ивашкин В.Т.:

– Страны, не охваченные таким повсеместным лечением, по всей вероятности, там на одном уровне.

Остроумова О.Д.:

– Больных мы не переделаем, это слишком сложно. Здесь уже искусство врача, слишком много в нашей профессии – это психология.

Ивашкин В.Т.:

– И не только искусство врача. Все-таки социальные факторы, понимаете?

Остроумова О.Д.:

– На это нам тоже будет сложно как-то воздействовать.

Ивашкин В.Т.:

– Но тем не менее у нас есть определенный стандарт, и при надлежащих волевых усилиях врачей, при надлежащих желаниях нашего социума, нашего общества мы, в общем, имеем инструмент, с помощью которого мы можем очень значительно… мы, в общем, и делаем это – понижаем смертность от этих всех сердечно-сосудистых патологий.

Остроумова О.Д.:

– По крайней мере в смертности от инсультов успехи уже есть. Правда, только в смертности, не в заболеваемости.

Министерство здравоохранения Российской Федерации Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Санкт-Петербург, 2000 г.

Организации разработчики:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Авторы: д.м.н. И.В.Леонтьева, д.м.н., профессор Ю.М.Белозеров, Л.И. Агапитов.

Волгоградская медицинская академия. Авторы: член-корреспондент РАМН грофессор В.И.Петров, к.м.н. М.Я.Ледяев.

Рецензенты: академик РАМН А.Б.Зборовский, профессор В.Н.Чернышов, профессор Е.В.Неудахин.

Пособие утверждено на Секции по педиатрии Ученого Совета Минздрава России 18 октября 1999 года, протокол № 2.

PDF-файл

Проведение амбулаторного мониторирования артериального давления с оценкой 24 часового ритма, находит все более широкое применение в тера­певтической практике для диагностики состояний с повышенным и пони­женным АД у взрослых, выбора тактики лечения и контроля за терапией. Вместе с тем, отсутствуют единые подходы к проведению СМАД у детей и оценке полученных результатов. В пособии рассмотрены вопросы суточного мониторирования артериального давления у детей и даны практические советы по проведению СМАД и оценке суточного ритма АД. Приведены номограммы для определения некоторых параметров суточного монитори­рования АД у детей.

Пособие предназначено для педиатров, детских кардиоревматологов, клинических ординаторов, интернов, студентов педиатрических факультетов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АД ср – среднее гемодинамическое давление
ДАД – диастопическое артериальное давление
ИВ – индекс времени
ИП – индекс площадей
КВ – коэффициент вариации
ПАД – пульсовое артериальное давление
САД – систолическое артериальное давление
СИ – суточный индекс
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СО – стандартное отклонение
Ср – среднее значение
ЧСС – частота сердечных сокращении
ЭКГ – электрокардиограмма.

Истоки гипертонической болезни взрослых, по мнению многих авторов, находятся в детском возрасте, но природа и время развития артериальной гипертензии у детей недостаточно хорошо известны. Кроме того, в послед­нее время повышается удельный вес детей с пониженным артериальным давлением. В связи с этим, актуальной задачей педиатрии является улучше­ние качества ранней диагностики гипер- и гипотензивных состояний.

Для того, чтобы адекватно оценить уровень АД, его необходимо пра­вильно измерить и сравнить с нормативными величинами. Метод Н.С.Корот­кова, предложенный в 1905 году нашим соотечественником, исторически до­казал свою клиническую значимость для диагностики и прогнозирования течения артериальной гипертензии. Однако, накопленный опыт свидетель­ствует, что разовые измерения не всегда отражают истинное АД, не учиты­вают эффект «белого халата” («white coat hypertension”), не дают представ­ления о суточном ритме артериального давления.

Возможность непрерывной 24-часовой регистрации АД у пациентов давно привлекает врачей различных специальностей. Инвазивный внутри­артериальный метод (Оксфордская система через катетер в плечевой арте­рии), несмотря на его высокую точность и непрерывность измерения, не нашел широкого распространения ввиду высокого риска осложнений.

Неинвазивное прерывистое, но многократное измерение АД с исполь­зованием аускультативного метода Короткова, осциллометрического метода или их сочетания, используется уже около 30 лет.

Осциллометрический метод, используемый в большинстве мониторов АД известен давно: один из первых аппаратов для регистрации артериальной осциллограммы был сконструирован Л.И.Усковым в 1904 году. Однако ши­рокое практическое использование этого метода в медицине стало возможным в 80-х годах благодаря прогрессу в компьютерных технологиях. Появились многочисленные полуавтоматические и автоматические аппараты для разовых измерений АД и мониторы для проведения суточного мониторирования АД.

Широкое распространение получило самоизмерение АД пациентами. Многочисленными исследованиями подтверждено, что АД, измеренное мед­сестрами, самим пациентом или автоматическим устройством, ниже, чем измеренное врачом. Сравнение данных 24-часового мониторирования АД с результатами случайных измерений показало, что около 40% пациентов получают избыточное антигипертензивное лечение.

По данным многих авторов, примерно у третьей части подростков, с артериальной гипертензией, выявленной при случайном измерении АД, повышенное АД регистрировалось и при проведении СМАД.

Если у взрослых СМАД применяется уже давно и серьезно для диагностики АГ и контроля за антигипертензивной терапией, то у детей это относительно новое направление.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

ФОРМУЛА МЕТОДА: предлагается метод оценки суточного ритма артериального давления у детей в естественных условиях с использованием носимых мониторов АД с целью повышения качества диагностики гипертен­зивных и гипотензивных состояний в педиатрии.

Новизна предлагаемого метода состоит в том, что впервые предлага­ются нормативы параметров суточного мониторирования АД для детей раз­личных возрастов с выделением 5, 90, 95 перцентиля артериального давления для подростков 13–15 лет. Впервые для расчетов параметров СМАД предлагаются значения 95 перцентиля АД индивидуально для каж­дого ребенка с учетом пола, возраста и роста.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Основными показаниями для проведения СМАД являются:

1. Артериальная гипертензия.

2. Артериальная гипотензия.

3. Синкопальные состояния.

4. Кратковременные, трудноподдающиеся регистрации при случайных измерениях, колебания АД.

5. Гипертензия «белого халата” (white coat hypertension).

6. Рефрактерная к медикаментозной терапии АГ.

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД в педиатрии нет. Из возможных осложнений следует указать на:

1. Отек предплечья и кисти.

2. Петехиальные кровоизлияния.

3. Контактный дерматит.

С целью предотвращения появления петехиальных кровоизлияний, не следует проводить СМАД детям с тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и другими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения. Для предотвращения развития отека дистальной части конеч­ности и контактного дерматита, манжетку следует накладывать не на обна­женное плечо, а на рукав тонкой сорочки.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

1. Аппараты для суточного мониторирования артериального давления и пульса:

1.1. Монитор амбулаторный для измерения артериального давления Медитех АБПМ-02 (фирмы «Медитех”, Венгрия), зарегистрированный в МЗМП РФ за №95/192.

1.2. Система суточного мониторинга артериального давления и ЭКГ MEDSET с регистраторами SCANLIGHT-recorder и CARDIOLIGHT-recorder, программами SCANLIGHT-CARDIOLIGHT PC-Software, кабелем пациента, манжетой SCANLIGHT и устройством Medset Battary Changer-Set, (фирмы «MEDSET Medizintechnik GmbH”, Германия) зарегистрированная в МЗМП РФ за №97/323.

1.3. Система суточного мониторирования ЭКГ и АД «Кардиотехника–4000 АД” (фирма «ИНКАРТ”, г. Санкт-Петербург, Россия), зарегестрирован МЗ РФ за № 95/311-51.

2. Персональный компьютер с принтером.

Характеристика мониторов и методика исследования суточного ритма артериального давления у детей

В настоящее время для суточного мониторирования АД у детей применяются мониторы, использующие различные методы измерения АД: аускультатативные, осциллометрические, с сочетанием этих методов, а так же синхронизацию с ЭКГ. Более точными, но и значительно более дорого­стоящими являются приборы с сочетанием аускультативных и осцилломет­рических методов, а так же использующие синхронизацию с ЭКГ: когда каждое колебание воздуха в манжете соотносится с ЭКГ.

В аускультативных мониторах миниатюрный микрофон, устанавли­ваемый над плечевой артерией, фиксирует тоны Короткова. При этом необходимо точно установить микрофон, что часто бывает затруднительно у детей. Датчик очень чувствителен к внешнему шуму, к малейшим сме­щениям. Пациент или его родители не смогут самостоятельно точно установить микрофон, поэтому снимать манжету и датчик нежелательно. Кроме того, у детей преобладает гиперкинетический тип кровообращения, при котором часто наблюдается феномен «бесконечного тона”, затрудня­ющий определение диастолического АД аускультативным методом.

В настоящее время наибольшее распространение по параметру цена/ точность получили мониторы с осциллометрическим измерением арте­риального давления.

В аппаратах АБПМ-02 (АВРМ-02, АВРМ-02/М и АВРМ-02/0) и SCANLIGHT-II используется осциллометрический метод измерения артери­ального давления. Датчиком является вся манжета, следовательно метод малочувствителен к шуму, к смещениям манжеты, которая может быть даже снята в перерывах между измерениями самостоятельно пациентом или родителями и вновь одета без ущерба для точности измерений.

Аппарат автоматически нагнетает воздух в манжету встроенным компрессором до давления на 20–30 мм.рт.ст. выше систолического артериального давления и затем медленно, ступенчато снижает давление ниже диастолического. Артериальные пульсовые волны передаются через манжету и регистрируются емкостным или пьезоэлектрическим датчиком давления.

Новый алгоритм регистрации АД, примененный в аппаратах АВРМ‑02/М и АВРМ-02/0 имеет новую, более высокую степень устой­чивости к внешним механическим помехам, возникающим, например, вследствие непроизвольных движений руки. Сущность алгоритма заключа­ется в пошаговой декомпрессии и регистрации нескольких колебаний на каждом уровне давления в манжетке. В случае неудачной регистрации осцилляций на каком-либо уровне, аппарат возвращается на него и повторяет измерение.

В то время как в манжете понижается давление, первые регистрирую­щиеся колебания оцениваются как систолическое артериальное давление. Максимальная осцилляция соответствует среднему гемодинамическому АД. Последняя регистрирующаяся осцилляция рассматривается как диастоли­ческое АД. Значения АД связаны формулой:

АДср = ДАД + 1/3 (САД — ДАД)

Программирование мониторов (план измерений)

План измерений предусматривает установление дневного и ночного периодов: как правило, 06.00–24.00 – день, 00.00–06.00 – ночь. Кратность измерений в дневной период: 1 раз в 15 мин., в ночной период: 1 раз в 30 мин. (более редкие измерения не дадут представления о высокой вариа­бельности АД у детей, а более частые измерения днем не повышают точ­ность исследования, а ночью могут вызвать нарушение сна).

Для уточнения времени сна, следует рекомендовать ребенку нажать кнопку «событие” на мониторе, когда он ложится спать и когда просыпается. По нашим наблюдениям, начало ночного периода – примерно через 1 час после, а дневного – за 1 час до «события”. Можно ориентироваться на гра­фик ЧСС: в момент засыпания наблюдается резкое урежение ЧСС, а при пробуждении – учащение. По графику ЧСС можно косвенно контролировать глубину сна: если в ночное время отмечалось значительное учащение пульса, значит сон был беспокойным. При статистической обработке данных, сме­щение дневного периода на ±1 час не влияет на средние показатели. Редак­тирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после введения данных из монитора в компьютер.

При программировании мониторов, необходимо выбрать соответ­ствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измере­ний, – для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреж­дения волнений от полученных высоких значений артериального давления.

Методика установки монитора на пациенте

Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте с исполь­зованием двух лент: одна проходит через плечо, другая находится на талии. Некоторые инструкции рекомендуют снимать монитор на ночь с пациента и, соединяя его более длинной трубкой с манжетой, укладывать рядом. Однако, дети спят более беспокойно, чем взрослые и часто трубка наматывается на ребенка и перегибается, нарушая процесс измерений. По нашему мнению, во время исследования ребенок не должен снимать монитор и ночью.

Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребен­ка, измеренной на середине расстояния между локтевым и плечевым отрост­ками (таблица 1). Использование манжеток на предплечье или пальце не является адекватным и не может быть пока рекомендовано для широкого использования в педиатрической практике.

Таблица 1. Выбор манжетки в зависимости от размеров плеча ребенка

Длина окружности плеча (см)	Размеры резинового баллона манжетки (см)	Размеры чехла манжетки (см)
Менее 24	6х28,5	9 х 41
24 – 32	12,5х22,5	16 х52
Более 32	14,5 х 32	16 x70

Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длитель­ностью измерений (потение, натирание и т.п.), допускается накладывать ман­жету поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. На точность измерений это не влияет. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка «arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент смог надеть, при необходимости, поверх манжеты другую одежду.

После установки монитора, необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент необходимо избегать резких движений: остановиться, если ребенок шел или бежал, опустить руку с ман­жетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если ребенок сидел или лежал, надо оставить руку в том поло­жении, в котором она находилась (желательно, чтобы манжета находилась на уровне сердца).

Как правило, плановые измерения сопровождаются плавным нагнета­нием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. Иногда, при неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Необходимо объяснить ребенку, что до тех пор, пока не произойдет быстрый и полный выход воздуха из манжетки, надо соблюдать спокойствие.

Мониторы оснащены кнопкой «внеочередное измерение”, которую можно рекомендовать ребенку нажать при возникновении приступа голов­ной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС с записью в память и индикацией результатов на дисплей для принятия, если необходимо, неотложных мер.

Следует объяснить ребенку, что он не должен думать о мониторе, прислушиваться к его работе, беспокоиться о ночных измерениях. Вместе с тем, ребенок должен проявлять известную осторожность: избегать интен­сивных физических нагрузок, резких движений. Мониторы оснащены систе­мами защиты: в случае внезапного превышения давления, аварийный клапан выпустит воздух. Кроме того, имеется кнопка для прерывания измерения. Как правило, дети, особенно подростки, очень ответственно относятся к мониторированию АД. По нашим данным, процент доступных к расчетам измерений обычно превышает 95%. Ночное мониторирование АД обычно не беспокоит детей.

Для целей диагностики важно, чтобы ребенок при проведении суточного мониторирования АД находился в своем обычном ритме жизни, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке сделал сам (или его родители) соответствующую запись в дневнике (приложение 1). При оценке эффективности терапии, ребенок во время СМАД должен находиться примерно в одинаковых условиях до и на фоне лечения.

Оценка данных мониторирования

Широкий выбор современных компьютерных программ предоставляет большие возможности для редактирования и оценки результатов мониторирования. Эти данные могут быть представлены в графической форме (графики, гистограммы) или в виде статистического отчета. Следует подчеркнуть, что редактирование данных в соответствии с дневником пациента является важной подготовительной процедурой, позволяющей исключить возможные артефакты измерения.

Графическая форма наиболее удобна для визуальной оценки суточного профиля и вариабельности АД. Для сглаживания случайных колебаний АД применяют графики средних величин, преобразования Фурье, полиномиальный анализ (полином 5–6 степени), косинорный анализ. Данные СМАД могут быть транспонированы в Excel (Windows) и анализироваться уже этой программой.

При анализе данных, полученных при суточном мониторировании АД наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние значения АД, индексы времени гипертезии и гипотензии, индексы площади под кривой АД, показатели вариабельности АД. Для всех пара­метров, значения рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы).

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемо­динамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больного, более точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения.

До последнего времени в России не были установлены нормальные границы показателей суточного мониторирования АД в детской популяции, основанные на достаточном количестве исследований. За рубежом этой проблеме уделяется больше внимания. В 1997 году M.S.Soergel с соавторами были определены должные средние значения АД у детей и подростков по данным 24-часового мониторирования в результате мультицентрового иссле­дования, включающего 1141 ребенка. Учитывая, что показатели АД лучше коррелируют с длиной тела чем с возрастом, 50 и 95 перцентили АД были даны с учетом роста ребенка (таблица 2).

Таблица 2. Значения 50-го и 95-го перцентиля АД по данным суточного мониторирования у детей и подростков в зависимости от роста (M.S.Soergel et аl., 1997)

Нами, на основании обследования 240 подростков 13–15 лет были получены нормативные значения показателей СМАД. Выделены значения АД, соответствующие 5, 90 и 95 перцентилю. Данные представлены в таблице 3.

Значения между 90 и 95 перцентилями следует расценивать как «высо­кое нормальное АД”. Выделение понятия «высокое нормальное АД”, с одной стороны, позволяет избежать гипердиагностики АГ и не наносит психичес­кую травму ребенку и его родителям, с другой, предполагает выделение группы риска по возможности формирования АГ, требующей профилак­тических мероприятий и динамического наблюдения. За артериальную ги­пертензию принимали значения АД выше 95 перцентиля. За артериальную гипотензию принимали значения АД ниже 5 перцентиля.

Индекс времени (ИВ) гипертензии или «доля повышенного артери­ального давления” позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. За максимально допустимую величину артериального давления у детей в дневной период времени мы принимали значения 95 перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста, рассчитанные по собственным номограммам (приложение 2). За максимально допустимое значение АД в ночной период времени принимали величину на 10% меньшую, чем днем.

Таблица 3. Показатели суточного мониторирования АД у подростков 13–15 лет

Индекс времени, превышающий 25% для САД, однозначно рассматри­вается как патологический. В этом случае ставится диагноз АГ. При стабиль­ной АГ, ИВ гипертензии приближается к 100% и теряет свою информа­тивность. В данном случае определяют индекс площади или нагрузку давле­нием. Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления (в мм.рт.ст.*час/сутки). Индекс площади отражает гипертоническую нагрузку, действующую на организм пациента, то есть в течение какого времени за 24 часа (или за день, ночь) и в среднем на какую величину, артериальное давле­ние превышало верхний допустимый предел.

При расчете «индекса гипотензии”, вычисляется процент времени, когда АД было ниже 5 перцентиля для возраста и пола.

Нормативные значения ИВ и ИП, полученные в нашем исследовании при суточном мониторировании АД, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Нормативы индекса времени и индекса площади у подростков 13–15 лет

Параметры	День			Ночь
	САД	ДАД	АД ср.	САД	ДАД	АД ср.
Девочки
ИВ (%) Менее
ИП менее Мм рт.ст.*час
Мальчики
ИВ (%) Менее
ИП менее Мм рт.ст.*час

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СМАД

Артериальное давление – один из более чем 300 физиологических процессов в организме, подчиненных суточным ритмам. Регистрация АД при условии измерения давления с интервалом 15–30 минут в течение суток, дает достаточно верное представление о вариабельности АД. Для оценки вариабельности используются:

1. Определение суточного индекса.

2. Вычисление стандартного отклонения или коэффициента вариабель­ности АД.

Суточный индекс (СИ) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины и рассчитывается по формуле:

СИ = (Ср. АДдн. — Ср. АД ноч.) : Ср. АД дн. х 100 %.

Средние значения СИ, полученные в нашем исследовании при суточном мониторировании АД, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Средние значения суточного индекса у здоровых подростков (13–15 лет) по результатам СМАД

Параметры	Мальчики			Девочки
	САД	ДАД	АД ср.	САД	ДАД	АДср.
СИ (%)	12,2	18,8	16,6	12,1	20,2	17,2

Для большинства людей характерно ночное снижение АД на 10–20% по сравнению с дневными показателями. По величине суточного индекса выде­ляют четыре группы пациентов:

«dippers” – СИ 10 – 20%,

«non-dippers” – СИ 0 – 10%,

«over-dippers” – СИ > 20%,

«night-peakers» – СИ < 0.

По нашим данным, у 85 % здоровых детей СИ для САД и ДАД превышает 10% «dippers”. В норме не встречаются дети «night-peakers”, т.е. с ночным АД, превышающим средние дневные величины.

Коэффициент вариации (KB) является расчетным показателем и определяется по формуле:

kb = СО:Ср х 100

где KB – коэффициент вариации,

СО – стандартное отклонение,

Ср – среднее значение параметра.

Значения KB полученные в нашем исследовании при суточном мониторировании АД, представлены в таблице 6.

Таблица 6. Нормативные значения коэффициента вариации у здоровых подростков

Показатель	День			Ночь
	САД	ДАД	АД	САД	ДАД	АД
Девочки
KB, %		16,3	12,3	10,6	14,4	12,1
Мальчики
KB, %		14,5	12,1	11,2	14,7	12,7

На рис. 1 представлен суточный профиль среднего гемодинамического АД, построенный на основе полиномиального анализа данных, полученных при суточном мониторировании АД у подростков обоего пола (полином 6-ой степени). По нашим данным, у здоровых детей наблюдается минимальное АД ср. в 2 часа ночи. В дальнейшем АД повышается и достигает первого пика к 10–11 часам утра, умеренно снижается к 16 часам и второй пик отмечается в 19–20 часов.

Рис. 1. Суточный профиль среднего гемодинамического АД у здоровых подростков.

В современных условиях чрезвычайно важно раннее выявление измене­ний уровня АД у детей. Суточное мониторирование артериального давления позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и вели­чине артериального давления. В настоящее время отсутствуют нормативные данные СМАД для детского возраста. В данном пособии обобщен первый опыт по проведению и анализу СМАД у детей. Выход параметров СМАД за указанные пределы не является однозначно патологическим, но должен рассматриваться как фактор риска развития АГ во взрослой жизни.

Как и взрослые, дети с артериальной гипертензией, как правило, не имеют никаких внешних проявлений и признаков, четко разграничивающих эссенциальную и симптоматическую АГ. Дальнейшее накопление опыта, по проведению суточного мониторирования артериального давления у детей с почечной, эндокринной патологией, эссенциальной АГ, позволит получить новые критерии дифференциальной диагностики этих заболеваний.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Дневник 24-часового мониторирования АД

Ф.И О. ребенка _________________________________________________

Дата рождения _________________ Возраст (лет) ____________________

Вес ___________ Рост __________ Индекс массы тела (кг/м2) __________

Ф.И.О. мамы ребенка ____________________________________________

Адрес: ________________________________________________________

Телефон: ______________________________________________________

Дата начала исследования ________ Время начала исследования ________

Манжета: на правой руке на левой руке.

Назначения (препарат, доза) – _____________________________________

где, виды деятельности: 1 – сон, 2 – прием пищи, 3 – прием препаратов, 4 – отдых лежа, 5 – эмоциональная нагрузка, 6 – физическая нагрузка;
жалобы: 7 – головные боли, 8 – головокружение, 9 – сердцебиение, 10 – усталость

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Номограммы для определения 95 перцентиля АД с учетом возраста и роста (по данным СМАД)