Доктор Моррис

Расшифровка аудиограммы слуха

Аудиометры (от латинского «слышу» и «измеряю») — это приборы, применяемые для диагностики у человека глухоты. По другому определению, аудиометры — электроакустические приборы для измерения остроты слуха. В любом случае, проведение диагностики нарушения слуха подлежит аудиометрии — аудиометры позволяют максимально точно выявить степень ослабления слуха, что гарантирует выбор наиболее подходящего слухового аппарата. Острота слуха характеризуется тем порогом слышимости, поэтому аудиометрия в основном сводится к тому, чтобы определить пороги восприятия звуков разной частоты, то есть выявить самый тихий звук, который воспринимает человеческий слуховой аппарат. Потеря слуха характеризуется разницей в децибелах между нормальным и полученным в результате проверки порогом слышимости.

Аудиометры представляют собой ламповые генераторы переменных электрических напряжений, которые превращаются в звуковые сигналы. Аудиометры по характеру сигнала делятся на:

  • тональные;
  • речевые;
  • комбинированные аудиометры.

Тональные аудиометры получили большое распространение, принцип их действия заключается в том, что остроту слуха они определяют по пороговой слышимости синусоидальных тонов. Речевые аудиометры определяют остроту слуха либо по пороговой слышимости, либо по пороговой разборчивости речи. Во втором случае речь идет об интенсивности звука, при которой процент разборчивости речевого сигнала является удовлетворительным.

Комбинированные аудиометры представляют собой один аппарат, сочетающий в себе особенности первых двух. Используются аудиометры для общей и дифференциальной диагностики, а также там, где невозможно использовать традиционные аудиометрические методы, то есть в области детской и судебной медицины, в условиях военно-медицинской экспертизы и др.

Переменные колебания с помощью телефона превращаются в звуки, причем различают «воздушный» и «костный» телефон. Аудиометры отличаются интенсивностью своих звуковых колебаний — громкость звука начинается ниже порога слухового восприятия. Высота издаваемых звуков варьируется в диапазоне от 50 до 12 000—15 000 Гц. Шкала аудиометра градуируется в децибелах и рассчитывается на нормальный слух, по ней и определяется интенсивность звука. Таким образом, измерив высоту звука, его минимальную интенсивность (пороговую интенсивность) и силу, устанавливается степень снижения остроты слуха в децибелах.

Наша компания предлагает следующие виды аудиометров:

  • Аудиометр АА-02 — воздушное звукопроведение: 11 частот от 125 до 8000 Гц, интенсивность от -10 до 110 дБ; костное звукопроведение: 8 частот от 250 до 4000 Гц, интенсивность от -10 до 60 дБ; регулировка уровня прослушивания шагом в 5 дБ.

Сегодня мы разбираемся, как расшифровать аудиограмму. В этом нам помогает Светлана Леонидовна Коваленко — врач высшей квалификационной категории, главный детский сурдолог-оториноларинголог Краснодара, кандидат медицинских наук.

Содержание

Краткое изложение

Статья получилось большой и подробной — чтобы понять, как расшифровать аудиограмму, надо сначала познакомиться с основными терминами аудиометрии и разобрать примеры. Если у вас нет времени долго читать и разбираться в деталях, в карточке ниже — краткое изложение статьи.

Аудиограмма — график слуховых ощущений пациента. Она помогает диагностировать нарушения слуха. На аудиограмме две оси: горизонтальная — частота (количество звуковых колебаний в секунду, выражается в герцах) и вертикальная — интенсивность звука (относительная величина, выражается в децибелах). На аудиограмме отмечается костная проводимость (звук, который в виде вибраций доходит до внутреннего уха через кости черепа) и воздушная проводимость (звук, который достигает внутреннего уха обычным путём — через наружное и среднее ухо).

При аудиометрии пациенту подают сигнал разной частоты и интенсивности и отмечают точками величину минимального звука, который слышат пациент. Каждая точка показывает минимальную интенсивность звука, при которой пациент слышит на конкретной частоте. Соединив точки, получаем график, а точнее, два — один для костного звукопроведения, другой — для воздушного.

Норма слуха — когда графики лежат в диапазоне от 0 до 25 дБ. Разница между графиком костного и воздушного звукопроведения называется костно-воздушным интервалом. Если график костного звукопроведения в норме, а график воздушного лежит ниже нормы (присутстувет костно-воздушный интервал), это показатель кондуктивной тугоухости. Если график костного звукопроведения повторяет график воздушного, и оба лежат ниже нормального диапазона, это говорит о сенсоневральной тугоухости. Если чётко определяется костно-воздушный интервал, и при этом оба графика показывают нарушения, значит, тугоухость смешанная.

Основные понятия аудиометрии

Чтобы понять, как расшифровать аудиограмму, сначала остановимся на некоторых терминах и самой методике аудиометрии.

У звука две основные физические характеристики: интенсивность и частота.

Интенсивность звука определяется силой звукового давления, которое у человека весьма вариабельно. Поэтому для удобства принято пользоваться относительными величинами, такими как децибелы (дБ) — это десятичная шкала логарифмов.

Частоту тона оценивают количеством звуковых колебаний в секунду и выражают в герцах (Гц). Условно диапазон звуковых частот делят на низкие — ниже 500Гц, средние (речевые) 500−4000Гц и высокие — 4000Гц и выше.

Аудиометрия — это измерение остроты слуха. Эта методика субъективна и требует обратной связи с пациентом. Исследующий (тот, кто проводит исследование) при помощи аудиометра подаёт сигнал, а исследуемый (слух которого исследуют) даёт знать, слышит он этот звук или нет. Чаще всего для этого он нажимает на кнопку, реже — поднимает руку или кивает, а дети складывают игрушки в корзину.

Существуют различные виды аудиометрии: тональная пороговая, надпороговая и речевая. На практике наиболее часто применяется тональная пороговая аудиометрия, которая определяет минимальный порог слуха (самый тихий звук, который слышит человек, измеряемый в децибелах (дБ)) на различных частотах (как правило, в диапазоне 125Гц — 8000 Гц, реже до 12 500 и даже до 20 000 Гц). Эти данные отмечаются на специальном бланке.

Аудиограмма — график слуховых ощущений пациента. Эти ощущения могут зависеть как от самого человека, его общего состояния, артериального и внутричерепного давления, настроения и т. д., так и от внешних факторов — атмосферных явлений, шума в помещении, отвлекающих моментов и т. д.

Как строится график аудиограммы

Для каждого уха раздельно измеряют воздушную проводимость (через наушники) и костную проводимость (через костный вибратор, который располагают позади уха).

Воздушная проводимость — это непосредственно слух пациента, а костная проводимость — слух человека, исключая звукопроводящую систему (наружное и среднее ухо), её ещё называют запасом улитки (внутреннего уха).

Костная проводимость обусловлена тем, что кости черепа улавливают звуковые вибрации, которые поступают ко внутреннему уху. Таким образом, если имеется препятствие в наружном и среднем ухе (любые патологические состояния), то звуковая волна достигает улитки благодаря костной проводимости.

Бланк аудиограммы

На бланке аудиограммы чаще всего правое и левое ухо изображены раздельно и подписаны (чаще всего правое ухо слева, а левое ухо справа), как на рисунках 2 и 3. Иногда оба уха отмечаются на одном бланке, их различают либо цветом (правое ухо всегда красным, а левое — синим), либо символами (правое кругом или квадратом (0—0—0), а левое — крестом (х—х—х)). Воздушную проводимость всегда отмечают сплошной линией, а костную — прерывистой.

По вертикали отмечают уровень слуха (интенсивность стимула) в децибелах (дБ) с шагом в 5 или 10 дБ, сверху вниз, начиная от −5 или −10, а заканчивая 100 дБ, реже 110 дБ, 120 дБ. По горизонтали отмечаются частоты, слева направо, начиная от 125 Гц, далее 250 Гц, 500Гц, 1000Гц (1кГц), 2000Гц (2кГц), 4000Гц (4кГц), 6000Гц (6кГц), 8000Гц (8кГц) и т. д., могут быть некоторые вариации. На каждой частоте отмечается уровень слуха в децибелах, потом точки соединяют, получается график. Чем выше график, тем лучше слух.

Как расшифровать аудиограмму

При обследовании больного в первую очередь необходимо определить топику (уровень) поражения и степень слуховых нарушений. Правильно выполненная аудиометрия даёт ответ на оба этих вопроса.

Патология слуха может быть на уровне проведения звуковой волны (за этот механизм отвечает наружное и среднее ухо), такую тугоухость называют проводниковой или кондуктивной; на уровне внутреннего уха (рецепторный аппарат улитки), данная тугоухость является сенсоневральной (нейросенсорной), иногда бывает сочетанное поражение, такую тугоухость называют смешанной. Крайне редко встречаются нарушения на уровне слуховых проводящих путей и коры головного мозга, тогда говорят о ретрокохлеарной тугоухости.

Аудиограммы (графики) могут быть восходящими (чаще всего при кондуктивной тугоухости), нисходящими (чаще при сенсоневральной тугоухости), горизонтальными (плоскими), а также иной конфигурации. Пространство между графиком костной проводимости и графиком воздушной — это костно-воздушный интервал. По нему определяют, с каким видом тугоухости мы имеем дело: нейросенсорной, кондуктивной или смешанной.

Если график аудиограммы лежит в диапазоне от 0 до 25 дБ по всем исследуемым частотам, то считается, что у человека нормальный слух. Если график аудиограммы спускается ниже, то это патология. Тяжесть патологии определяется степенью тугоухости. Существуют различные расчёты степени тугоухости. Однако наиболее широкое распространение получила международная классификация тугоухости, по которой рассчитывается среднеарифметическая потеря слуха на 4 основных частотах (наиболее важных для восприятия речи): 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц.

1 степень тугоухости — нарушение в пределах 26−40 дБ,
2 степень — нарушение в диапазоне 41−55 дБ,
3 степень — нарушение 56−70 дБ,
4 степень — 71−90 дБ и свыше 91 дБ — зона глухоты.

1 степень определяется как лёгкая, 2 — среднетяжёлая, 3 и 4 — тяжёлая, а глухота — крайне тяжёлая.

Если костное звукопроведение в норме (0−25дБ), а воздушное проведение нарушено, это показатель кондуктивной тугоухости. В случаях, когда нарушено и костное, и воздушное звукопроведение, но есть костно-воздушный интервал, у пациента смешанный тип тугоухости (нарушения и в среднем и во внутреннем ухе). Если костное звукопроведение повторяет воздушное, то это сенсоневральная тугоухость. Однако при определении костной звукопроводимости необходимо помнить, что низкие частоты (125Гц, 250Гц) дают эффект вибрации и исследуемый может принимать это ощущение за слуховое. Поэтому нужно критически относиться к костно-воздушному интервалу на данных частотах, особенно при тяжёлых степенях тугоухости (3−4 степени и глухоте).

Кондуктивная тугоухость редко бывает тяжелой степени, чаще 1−2 степень тугоухости. Исключения составляют хронические воспалительные заболевания среднего уха, после хирургических вмешательствах на среднем ухе и т. д., врожденные аномалии развития наружного и среднего уха (микроотии, атрезии наружных слуховых проходов и т. д.), а также при отосклерозе.

Рисунок 1 — пример нормальной аудиограммы: воздушная и костная проводимость в пределах 25 дБ во всём диапазоне исследуемых частот с обеих сторон.

На рисунках 2 и 3 представлены типичные примеры кондуктивной тугоухости: костное звукопроведение в пределах нормы (0−25дБ), а воздушное нарушено, имеется костно-воздушный интервал.

Рис. 2. Аудиограмма пациента с двусторонней кондуктивной тугоухостью.

Чтобы рассчитать степень тугоухости, складываем 4 величины — интенсивность звука на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц и делим на 4, чтобы получить среднее арифметическое. Получаем справа: на 500Гц — 40дБ, 1000Гц — 40 дБ, 2000Гц — 40 дБ, 4000Гц — 45дБ, в сумме — 165 дБ. Делим на 4, равно 41,25 дБ. Согласно международной классификации, это 2 степень тугоухости. Определяем тугоухость слева: 500Гц — 40дБ, 1000Гц —— 40 дБ, 2000Гц — 40 дБ, 4000Гц — 30дБ = 150, разделив на 4, получаем 37,5 дБ, что соответствует 1 степени тугоухости. По данной аудиограмме можно сделать следующее заключение: двусторонняя кондуктивная тугоухость справа 2 степени, слева 1 степени.

Рис. 3. Аудиограмма пациента с двусторонней кондуктивной тугоухостью.

Примерами сенсоневральной тугоухости являются рисунки 4 и 5. На них видно, что костная проводимость повторяет воздушную. При этом на рисунке 4 слух на правом ухе в норме (в пределах 25 дБ), а слева имеется сенсоневральная тугоухость, с преимущественным поражением высоких частот.

Рис. 4. Аудиограмма пациента с сенсоневральной тугоухостью слева, правое ухо в норме.

Степень тугоухости рассчитываем для левого уха: 20+30+40+55=145; 145:4=36,25, что соответствует 1 степени тугоухости. Заключение: левосторонняя сенсоневральная тугоухость 1 степени.

Рис. 5. Аудиограмма пациента с двусторонней сенсоневральной тугоухостью.

Для данной аудиограммы показательным является отсутствие костного проведения слева. Это объясняется ограниченностью приборов (максимальная интенсивность костного вибратора 45−70 дБ). Рассчитываем степень тугоухости: справа: 20+25+40+50=135; 135:4=33,75, что соответствует 1 степени тугоухости; слева — 90+90+95+100=375; 375:4=93,75, что соответствует глухоте. Заключение: двусторонняя сенсоневральная тугоухость справа 1 степени, слева глухота.

Аудиограмма при смешанной тугоухости отображена на рисунке 6.

Рисунок 6. Имеются нарушения как воздушного, так и костного звукопроведения. Чётко определяется костно-воздушный интервал.

Степень тугоухости рассчитываем согласно международной классификации, которая составляет для правого уха среднеарифметическое значение 31,25дБ, а для левого — 36,25дБ, что соответствует 1 степени тугоухости. Заключение: двусторонняя тугоухость 1 степени по смешанному типу.

Сделали аудиограмму. Что потом?

В заключении следует отметить, что аудиометрия не является единственным методом исследования слуха. Как правило, для установления окончательного диагноза необходимо комплексное аудиологическое исследование, которое помимо аудиометрии включает акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, слуховые вызванные потенциалы, исследование слуха при помощи шёпотной и разговорной речи. Также в ряде случаев аудиологическое обследование необходимо дополнять другими методами исследования, а также привлечением специалистов смежных специальностей.

После диагностики слуховых нарушений необходимо решать вопросы лечения, профилактики и реабилитации больных с тугоухостью.

Наиболее перспективно лечение при кондуктивной тугоухости. Выбор направления лечения: медикаментозного, физиотерапевтического или хирургического определяется лечащим врачом. В случае сенсоневральной тугоухости улучшение или восстановление слуха возможно только при острой её форме (при продолжительности тугоухости не более 1 месяца).

В случаях стойкой необратимой потери слуха врач определяет методы реабилитации: слухопротезирование или кохлеарную имплантацию. Такие пациенты должны не реже 2 раз в год наблюдаться у сурдолога, а с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тугоухости получать курсы медикаментозного лечения.

Итак, слабослышащий человек приходит в центр слухопротезирования для подбора и настройки слухового аппарата. Естественно, он ожидает, что техническое устройство полностью оправдает его надежды. Но по каким критериям можно оценить работу специалиста? Какие шаги должен предпринять слухопротезист, чтобы клиент остался доволен? В настоящей статье ее автор, доцент Любекской академии акустики Харальд Бонзель, раскроет секреты оптимальной настройки слуховых аппаратов.
Какие вопросы чаще всего возникают в процессе настройки слухового аппарата? Вот самые распространенные: «Когда настройка становится оптимальной?», «Можно ли с помощью другого метода сделать ее еще лучше?», «Какие инструменты существуют для того, чтобы обеспечить наилучшее понимание речи в каждом конкретном случае?».
Считается, что настройка оптимальна тогда, когда достигаются целевые значения, определенные алгоритмами NAL или DSL (приемлемое соотношение между пониманием речи и принятием слухового аппарата). Однако ответ на главный вопрос – достаточно ли хорошо работают аппараты 24 часа 7 дней в неделю – может быть неудовлетворительным. Несмотря на то, что слуховые аппараты настроены на целевые значения, клиент может продолжать жаловаться, что по-прежнему не слышит во всех важных для него ситуациях.
Получается, что после первой настройки некоторые вопросы остаются открытыми и неопределенность сохраняется. Начинается длительный процесс опробования. Клиент неоднократно приходит на прием, рискуя потерять время и желание носить эти «неудобные штуки» на ушах. Удастся ли слухопротезисту в итоге добиться подходящей настройки – во многом зависит от того, насколько клиент способен выразить свои ощущения и можно ли будет реализовать его пожелания на практике. Конечно, не последнюю роль играет и опыт специалиста. Здесь есть несколько вариантов. Слухопротезист может следовать предлагаемым производителем слуховых аппаратов техническим решениям, использовать разные инструменты в программе настройки, консультироваться с коллегами или опираться исключительно на свои собственные наработки. Но порой даже большие затраты времени и усилий не всегда могут привести к устраивающему слабослышащего человека результату. Что же делать?
Существует целый ряд правил, которые могут помочь начинающему специалисту разобраться во всех тонкостях настройки аппаратов и разработать универсальный алгоритм. Цель данной статьи – на конкретных примерах рассказать об этом важнейшем процессе и дать слухопротезисту набор инструментов для ежедневной работы. Сначала поговорим об основных критериях настройки слуховых аппаратов. К ним в первую очередь относятся тональная и речевая аудиограмма, а также так называемые «мягкие» критерии, такие как социальное и профессиональное окружение и слуховые привычки клиента.

Тональная аудиограмма нужна? Ну разумеется!

Без тональной аудиограммы невозможно провести предварительный расчет настройки слухового аппарата. Для пересчета аудиограммы в целевое усиление аппарата применяются разные методы. А потому имеет смысл изучить их более внимательно. Возьмем тональную аудиограмму слабой потери слуха (Рис. 1) и вставим ее в расчет First Fit. В программах настройки двух известных производителей применяется алгоритм DSL V5. Он производит предварительный расчет настройки слухового аппарата как для опытных (100 %), так и для неопытных пользователей (70 %).

Рис. 1. Типичная тональная аудиограмма при первом протезировании.

На Рис. 2 хорошо видно, что рассчитанные усиления сильно различаются, причем разброс значений доходит до 20 дБ! Другие исследования показывают еще большие отклонения. Какой предварительный расчет является для данного случая наилучшим – определить невозможно. Здесь производители поступают по-своему. Они декларируют, что их предварительные расчеты опираются не только на распространенные правила, но и на результаты исследований и их собственный опыт. Таким образом, это уже не чистые алгоритмы настройки NAL или DSL, которые слухопротезист видит на экране компьютера, а правила, установленные производителями.

Рис. 2. Предварительные расчеты производителей согласно алгоритму DSL V5 для значений усиления G50 (тихие входные сигналы), G65 (средние входные сигналы) и G80 (громкие входные сигналы) от двух разных производителей (Н1 и Н2). Каждый предназначен для акклиматизации 70 % и 100 %.

Для тестов научных лабораторий, например, NAL (National Acoustics Laboratories – Национальной акустической лаборатории Австралии) или DSL (desired sensation level – уровень желаемого ощущения, Университет Западного Онтарио, Канада) на первом плане находятся аудиологические критерии. Производителям же важно спонтанное принятие, и в жертву порой приносится понимание речи. Но в реальности это принятие ориентируется не на сам слуховой аппарат, а на предварительный расчет! Мой опыт показывает, что любой аппарат, даже самый простой, можно настроить так, что он добьется хорошего спонтанного принятия. Достаточно сделать его тихим и не слишком высокочастотным – в этом и заключается секрет принятия.

В защиту речевой аудиограммы

Мнения производителей слуховых аппаратов имеют право на жизнь, поскольку процесс настройки в большинстве случаев выглядит следующим образом: слуховой аппарат программируется с помощью метода First Fit и вкладывается клиенту в ухо. Если звук ему категорически не нравится, аппарат откладывается в сторону. Если же слабослышащий скажет: «Какой приятный звук!», работа со слуховым аппаратом продолжается. То есть СА, который не получает мгновенного принятия, исключается из процесса настройки уже на первом этапе, хотя он, возможно, имеет другие полезные качества, например, обеспечивает прекрасное понимание речи.
Известно, что речевая аудиограмма не используется в предварительном расчете настроечной программы производителя, но она сообщает важную информацию, которую невозможно получить из тональной аудиограммы. На Рис. 3 показана речевая аудиограмма, которая соответствует типичной тональной аудиограмме, представленной на Рис. 1. Этот пример показывает, что для заданного 100 %-го понимания речи мы можем увидеть, при каком уровне звукового давления достижение понимания речи происходит (дБ опт при 95 дБ) и где проходит граница дискомфорта (105 дБ слева и 110 дБ справа). Кроме того, на основе крутизны кривой разборчивости речи можно сделать вывод о том, стоит ли доверять тональной аудиограмме. Например, в случае круто ниспадающих высокочастотных потерь слуха кривая потери разборчивости речи (DV) является более плоской, чем на этом примере, и часто не достигает 100 % (например, из-за эффектов маскировки).

Рис. 3. Типичная речевая аудиограмма при первичном протезировании.

Вывод: добиться абсолютного понимания речи для этого слухового аппарата возможно, так как разборчивость речи через наушники на Рис. 3 приблизилась к 100 %. Таким образом, максимальная разборчивость речи, приведенная на речевой аудиограмме, должна стать ориентиром при протезировании. Если в ходе речевой аудиометрии была обнаружена потеря разборчивости речи, ее нужно преодолеть (например, при высокочастотной потере слуха с круто нисходящей аудиограммой).

Рис. 4. Понимание речи через динамик без слухового аппарата.

На Рис. 4 показано понимание речи для данного гипотетического случая через динамик без слухового аппарата: 40 % при 65 дБ и 90 % при 80 дБ. Для слабослышащего человека это означает, что в повседневной жизни он понимает речь нормальной громкости лишь на 40 %; если говорить громче, то понимание речи достигнет 90 %. В то же время это значит, что клиент при соответствующем усилении слухового аппарата должен понимать как минимум эти 90 %.

Настройка First Fit и проблема усиления

Вернемся к настройке First Fit. Теперь, когда слухопротезист имеет перед глазами цель – обеспечение 100 %-го понимания речи в тишине, он может посредством слухового аппарата и при разных настройках First Fit (например, тех, что показаны на Рис. 2) провести проверку снижения разборчивости речи с помощью динамика. При очень небольших усилениях на Рис. 2 невозможно добиться заметного улучшения понимания речи. В худшем из этих случаев усиление в важной для речи зоне на частоте 2 кГц составляет всего 5 дБ. И только при настройках усиления, изображенных в верхней трети Рис. 2, можно добиться идеального ожидаемого результата.
Однако если предварительный расчет для высокого входного уровня будет резко снижать усиление или слишком рано применять ограничение, то понимание речи для громких уровней звука (80 дБ) со слуховым аппаратом будет хуже, чем без него. Это свидетельствует о том, что регулировка или ограничение были настроены неправильно. Не может быть такого, чтобы понимание речи при ношении аппарата было хуже! Но повышение усиления проводится за счет принятия; принятие снижается с возрастанием усиления. Возникает сложный вопрос: убавить усиление или все же немного прибавить? Слухопротезист в этом случае может без всяких возражений со стороны клиента уменьшить усиление, тот поблагодарит и уйдет со слуховым аппаратом домой. Сложится впечатление, что все хорошо. Правда, через некоторое время клиент вернется и, опираясь на полученный негативный опыт, будет жаловаться, что по-прежнему не понимает, что ему говорят… Усиление придется прибавить и проблема вернется.

Взаимосвязь между благозвучием и пониманием речи

Решить эту проблему можно достаточно просто: объяснить клиенту взаимосвязь между благозвучием и пониманием речи. Он должен осознавать, что не стоит одновременно ожидать и того, и другого. На чем остановится клиент – полностью зависит от него. Задача слухопротезиста заключается в том, чтобы донести, какие последствия выбор клиента будет иметь при повседневном использовании слухового аппарата. Хорошее принятие означает плохое понимание, а хорошее понимание – ухудшенное принятие. Нужен оптимальный баланс между этими двумя параметрами. Правильным то или иное решение станет тогда, когда клиент, с одной стороны, сможет опробовать эту настройку в реальной жизни, а с другой, получит убедительные разъяснения того, какие последствия имеют разные настройки как в отношении понимания речи, так и благозвучия.
Этот баланс всегда индивидуален. Однозначно можно утверждать одно: ни алгоритм DSL, ни алгоритм NAL, ни даже алгоритмы производителей не могут его предсказать. И еще: решение принимает клиент после консультации со слухопротезистом. Специалист должен четко понимать, что алгоритмы настройки представляют собой статистически выверенные методы, а человек в обычной жизни попадает в идеальные условия лишь изредка. Таким образом, в целом правила настройки верны, но разброс случаев колоссален. Поэтому вероятность того, что настройка First Fit подойдет на 100 %, стремится к нулю!
Пока клиент во время приема находится в звукоизолированной кабине, необходимо использовать стратегию усиления, которая обеспечивает наилучшее понимание речи. Только так можно убедить клиента, что можно добиться намеченного усиления речи. А когда клиент уйдет домой, слухопротезист должен изменить настройку слухового аппраата в сторону принятия для более быстрого привыкания.

Сколько шума может принять клиент?

Вернемся к нашему случаю: в ходе тестирования слухового аппарата слухопротезист убеждается в том, что понимание речи зависит от усиления. Но, разумеется, повышение усиления не приводит к автоматическому улучшению понимания речи. Напротив, начиная с определенной, но неизвестной границы понимание речи «опрокидывается» и начинает не улучшаться, а ухудшаться (так называемая фонематическая регрессия). И любое дополнительное усиление не исправит этого. «Поймать» точку можно только на основе понимания речи. А до этого ее можно в лучшем случае лишь угадать. В 99 % случаев это значение является индивидуальным и непредсказуемым.
Принятие слухового аппарата можно измерить, но не прямо, а косвенно, с помощью теста уровня приемлемого шума ANL (acceptable noise level). ANL показывает, сколько шума может принять клиент. Точнее говоря, в этом случае измеряется минимальная, все еще принимаемая, разница уровня полезного и шумового сигнала при пользовании слухового аппарата. При этом определяется субъективный шумовой порог, и между этим субъективным порогом принятия и поведением клиента при ношении аппарата существует взаимосвязь. Чем меньше принятие шума (шум гораздо тише полезного сигнала, т.е. высокое значение ANL), тем чаще клиент будет отказываться от ношения слухового аппарата. И наоборот: если принятие шума высокое (шум лишь немного тише полезного сигнала, т.е. низкое значение ANL), то вероятность того, что клиент будет длительно носить СА, достаточно высока, а значит, он быстро привыкнет к нему. С помощью этого теста определяется, должна ли настройка слухового аппарата больше ориентироваться на принятие или же на понимание речи.

Рис. 5. Пример теста ANL, который дает уровень шума, принимаемый клиентом.

Что касается нашего гипотетического случая, то здесь возникает вопрос: сколько же усиления нужно дать и как определить его оптимальное значение? Как уже было сказано, предсказать это значение невозможно. В данной ситуации можно рекомендовать такой прием: работать сверху вниз, а не снизу вверх. То есть лучше начать с немного завышенного значения усиления и при необходимости его понижать. Так поступать гораздо лучше, чем наоборот. Кроме того, клиенту следует объяснить, что над порогом слышимости вновь появится целый ряд звуков, которые ранее были ему не слышны.

Что же касается предварительных расчетов производителей, то здесь ясно только одно: опция, которую мы выбираем в модуле настройки производителя, например, правило NAL-NL2, в очень редких случаях дает то понимание речи, которое ожидает слухопротезист: уже отображенное на речевой аудиограмме снижение разборчивости речи. Не стоит забывать, что предварительные расчеты могут сильно варьироваться. Слухопротезист должен с помощью измерений в реальном ухе по возможности проводить одинаковую настройку разных слуховых аппаратов. Только так можно добиться того, чтобы при измерениях в процессе настройки действительно были созданы идентичные условия. Если полагаться исключительно на предварительные расчеты производителя, то будут сравниваться не разные слуховые аппараты, а стратегии предварительного расчета.

Разборчивость речи: не уступить ни одного процента!

Как видим, мы по-прежнему пробираемся, что называется, «на ощупь» к оптимальному уровню понимания речи (при приемлемом звуке). Существуют разные пути достижения цели. В настройках слухового аппарата есть один параметр, вокруг которого вращается многое: уровень максимального комфорта (MCL, most comfortable level). Его можно измерить в зависимости от частоты в процессе масштабирования громкости. С помощью достаточно простого расчета результаты масштабирования можно пересчитать в частотно-специфичные значения MCL для слухового аппарата. Теперь, если настроить аппарат для речи нормальной громкости на значение MCL, можно добиться оптимального понимания речи при «приемлемом принятии».
В процессе настройки проводятся измерения для громкости 50 дБ и 80 дБ при подаче сигнала через динамик. В ежедневной практике достаточно часто встречаются графики, подобные тем, которые представлены на Рис. 6. Здесь разборчивость при повышении сигнала с 65 дБ до 80 дБ заметно возрастает; в нашем случае (Рис. 6) эта величина составляет 20 %. Но это всегда означает, что слуховой аппарат настроен слишком тихо. То есть если поднять усиление, то значение измерений для 80 дБ сползет влево, а значение для 65 дБ окажется в точке 100 %-го понимания речи. Цель достигнута?

Рис. 6. Пример измерения в процессе настройки, при подаче сигнала через динамики и включенном слуховом аппарате, при заниженном усилении.

Здесь все зависит от мастерства слухопротезиста. Если действовать неосторожно, то можно добиться ухудшения даже при 80 дБ. Если ограничение или динамическая компрессия активированы слишком сильно, то разборчивость речи может быть неудовлетворительной даже при 80 дБ. Клиент будет слышать громкую речь через слуховой аппарат хуже, чем без него, и цель настройки по-прежнему будет не достигнута!
На Рис. 7 продемонстрирована следующая ситуация: с 65 дБ до 80 дБ имеется одинаково хорошее понимание речи; никаких выпуклых кривых. Повышение с 50 дБ до 65 дБ примерно как у хорошо слышащего человека. Если же этого не наблюдается, значит, были неверно выбраны динамические параметры. Наиболее частая причина – слишком много компрессии и слишком рано включающееся ограничение.

Рис. 7. Пример измерения в процессе настройки при подаче сигнала через динамики
и включенном слуховом аппарате при достаточном усилении.

Значение измерений в шуме

Так как нам удалось добиться удовлетворительной разборчивости речи (в рассматриваемом случае она составляет 100 %), целесообразно провести дополнительные измерения в шуме. Они имеют огромную важность, так как имитируется акустическая ситуация, в которой клиенты испытывают особые трудности – слушание в шуме. Именно в этой ситуации слабослышащий человек ожидает помощи, и если ее улучшить нельзя, то слуховой аппарат будет лежать на полке, а не служить верой и правдой.
Полезный сигнал величиной 65 дБ и шумовой сигнал 60 дБ – стандартная повседневная ситуация. К сожалению, при проведении измерения в шуме не существует четко обозначенных правил или норм предъявления полезного и шумового сигнала. Выбирать их нужно таким образом, чтобы сигналы как можно точнее отражали шум, который окружает клиента каждый день. Как правило, полезный сигнал подается спереди, а шумовой – по возможности с разных сторон из двух или более динамиков (например, справа, слева и сзади). Тогда клиент будет воспринимать ситуацию как «уличную»: рассеянный окружающий шум и собеседник, к которому он обращается, т.е. находящийся спереди. Если слуховые аппараты имеют направленные микрофоны, они способствуют улучшению понимания речи, так как при стандартной настройке и в ожидаемой акустической ситуации направленные микрофоны всегда ориентированы вперед. При этом они приносят ощутимое улучшение отношения сигнал/шум, как если бы это происходило в повседневной жизни. Более того – только направленный микрофон может добиться заметного улучшения разборчивости в шуме; все другие алгоритмы, например, такие как подавление шума, если и могут достигнуть улучшения понимания речи, то небольшого. Хотя результаты тестирования показывают снижение шумовой нагрузки, улучшение разборчивости речи достигается лишь небольшое – часто его даже невозможно измерить. Будет ли достигнуто при этой конфигурации улучшенное понимание речи, зависит еще и от того, насколько хороши способности клиента к коммуникации. Если слабослышащий человек уже забыл, как звучат реальные человеческие голоса, может получиться так, что понимание речи в шуме не улучшится вовсе. К счастью, такие случаи бывают редко.

Фрайбургский речевой тест

Существует мнение, что фрайбургский речевой тест не применим к современным СА, так как при его проведении алгоритмы слуховых аппаратов не успевают включиться. Тем не менее он относится к категории наиболее надежных инструментов для проверки качества настройки аппаратов.
Специалисты, которые не желают использовать его в ежедневной практике, ссылаются на то, что тест не дает объективной картины в ситуации «речь в тишине». Но они забывают, что в первую очередь тест предназначен для оценки способности слышать в условиях сильного окружающего шума! Еще один аргумент против фрайбургского теста – отдельные звуковые события и прежде всего односложные слова, входящие в тест, слишком коротки для того, чтобы им удалось активировать алгоритм проверяемого слухового аппарата. Предлагаемый в качестве альтернативы ольденбургский фразовый тест OLSA более уместен при проведении научных исследований, потому как он более точен, чем фрайбургский, особенно при измерениях в шуме. Но достигается это за счет значительно боль шего времени измерений. Клиенты же не всегда остаются довольны, так как все измерения проводятся для порога восприятия речи – то есть при 50 % разборчивости речи. Не стоит забывать и о том, что у пожилых людей сильно снижена способность к концентрации, а значит, больше вероятность получения недостоверных результатов. Даже при проведении фрайбургского теста часто получаются выпуклые кривые, которые по сути не являются кривыми измерения – это кривые внимательности. Более логичным при использовании фрайбургского теста будет повторное проведение, а итогом станет общий усредненный показатель. Такой подход гораздо продуктивнее: он позволяет проводить измерения в несколько этапов. В случае с пожилыми клиентами это удобно, так как они меньше устают, а значит, отвечают точнее, и на полученные результаты можно опираться в дальнейшей работе.

Подходящий момент для слухового тренинга

Получит ли слухопротезист в нашем гипотетическом примере идеальное понимание речи в шуме? Предсказать трудно. Прежде всего потому, что не последнюю роль, как мы уже говорили, здесь играют способность клиента к коммуникации и время, в течение которого он жил без слуховых аппаратов. Слуховой тренинг также важен для восстановления способности различать звуки. Сегодня разработано и успешно применяется достаточное количество методов, позволяющих человеку вспомнить забытые звуки и научиться различать новые. Начинать занятия большинство специалистов рекомендуют еще до настройки слухового аппарата. Тогда большего эффекта можно будет добиться от стратегии немного повышенного усиления, так как клиенты после предварительной подготовки будут заинтересованы в подборе и настройке слуховых аппаратов, а значит, результат совместной работы будет более успешным. Таким образом, слуховой тренинг служит оптимальным дополнением к настройке слухового аппарата, потому что делает вхождение в этот процесс мягким и комфортным.

Заключение

В период привыкания к слуховым аппаратам, разумеется, нужно немного убавить усиление, чтобы слабослышащий человек смог как можно быстрее адаптироваться к аппаратам. По окончании этого этапа усиление должно быть оптимизировано с помощью текущего процесса настройки для максимально возможного уровня понимания речи. В этом случае можно ожидать превосходного конечного результата. Для примера, который обсуждался в этой статье, показатели должны быть следующими: идеальное понимание речи в тишине (при 65 дБ и при 80 дБ), а также немного худшее понимание речи в шуме.

  • Что представляет собой метод?
  • Разновидности обследования
  • Показания к проведению обследования
  • Как происходит подготовка к процедуре?
  • Порядок проведения речевой аудиометрии
  • Тональная и пороговая аудиометрия
  • Надпороговая аудиометрия
  • Особенности проведения детской аудиометрии
  • Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

В нормальном состоянии слух человека воспринимает звуковые колебания в широком диапазоне. При инфекционных поражениях, врожденных патологиях, травмах и по другим причинам острота слуха снижается постепенно или резко. В некоторых случаях человек полностью утрачивает способность слышать. Это лишает его полноценной жизни. Даже небольшие патологические изменения могут стать причиной существенных проблем. Чтобы начать лечение различных заболеваний, нужно сначала провести диагностику. Сегодня обследования выполняются с использованием различных современных методик и процедур. Одной из них является аудиометрия.

Что представляет собой метод?

Аудиометрия – исследование, направленное на оценку показателей слуха. Она позволяет определить «порог слышимости» у пациента и диагностировать болезни уха, а также выявить начало развития глухоты. Тестирование проводится при жалобах на плохую слышимость, нарушениях разборчивости речи и иных патологиях. Процедура выполняется врачом-сурдологом с применением специального оборудования. В некоторых случаях диагностика осуществляется с использованием живой речи.

Аудиометрия слуха у детей и взрослых является безопасной и безболезненной диагностикой. Процедура не требует сложной подготовки. При этом она дает возможность выявления нарушений в любых отделах слухового аппарата. Если регулярно проходить диагностику, можно своевременно выявить и предотвратить риски потери слуха.

Результаты исследования отображаются на аудиограмме – графике, по которому определяется слуховая чувствительность левого и правого уха. Благодаря такому графику можно наглядно представить степень нарушения слуха и определить место поражения (слуховой нерв, среднее ухо и др.).

Разновидности обследования

Выделяют несколько типов аудиометрии.

Самым простым исследованием является то, которое проводится посредством живой речи врача. Специальное оборудование не требуется. Специалист отдаляется от пациента и произносит отдельные слова и фразы с разной громкостью. По отклику пациента врач определяет качество его слуха. Такое исследование нельзя считать на 100 % достоверным, так как контролировать все параметры голоса (точный уровень громкости и др.) самостоятельно специалист не может.

С применением различных технических средств проводятся следующие виды аудиометрии слуха:

  • Объективная. Такая аудиометрия ориентирована на фиксации безусловных рефлексов, которые являются ответом на звуковые раздражители
  • Речевая. Исследование позволяет определить восприятие живой или предварительно записанной на цифровой носитель речи
  • Пороговая и тональная. В ходе исследования определяется восприятие пациентом различных звуков
  • Надпороговая. Данное исследование применяется при полной потери слуха. Оно позволяет получить информацию о пороге восприятия звука
  • Детская. Аудиометрия слуха у детей актуальна как для младенцев, так и малышей до 1-3 лет
  • Компьютерная. Такое исследование проводится с применением специальных программ и систем

Показания к проведению обследования

Основными показаниями к проведению аудиометрии являются:

  • Заболевания внутреннего и среднего уха, которые провоцируют ухудшения слухового восприятия
  • Травмы ушей и головы, вызвавшие снижение остроты слуха
  • Инфекционные заболевания ушей
  • Болезни головного мозга, связанные с поражением его слуховой коры
  • Подозрения на развитие профессиональной тугоухости
  • Тугоухость неизвестного происхождения

Также такое исследование, как аудиометрия, проводится перед подбором слухового аппарата и его установкой. Назначают обследование и после приема ряда антибиотиков, а также салицилатов в больших дозах. Порекомендовать прохождение аудиометрии специалист может и с целью оценки эффективности проведенного лечения, для изменения схем и методик терапии.

Как происходит подготовка к процедуре?

Консультация

Сначала проводится опрос пациента и беседа с врачом. Специалист определяет, когда пациент заметил первые признаки нарушений слуха, затрагивают ли они оба уха или только одно. Врач уточняет, нет ли у пациента других симптомов заболеваний: боли, дискомфорта, звона, шума и др. Сурдолог определяет и все перенесенные пациентом заболевания, которые могли повлиять на состояние слуха. Врач уточняет, не было ли травм ушей и головы, если были – то какого характера. Уточняются и наследственные факторы.

Осмотр

Специалист проводит визуальное обследование внешнего уха. Такая диагностика позволяет выявить все видимые нарушения. С применением отоскопа проводится исследование барабанной перепонки и слухового прохода.

Специальной подготовки перед процедурой не проводится.

Важно! Перед аудиометрией лучше отказаться от прослушивания громкой музыки в наушниках и посещения дискотек, концертных площадок, баров и других мест с повышенным уровнем шума.

Порядок проведения речевой аудиометрии

Процедура проводится в специальном помещении, защищенном от посторонних звуков. Звук подается в динамик или через наушники. Пациент повторяет услышанные слова, произносит их в специальный микрофон. Характеристики звука изменяются с помощью специального прибора – аттенюатора. Врач определяет минимальную громкость, которую способен распознавать пациент. Результаты речевой аудиометрии фиксируются на специальном бланке кривой разборчивости. По горизонтали отмечается сила звука (в дБ), а по вертикали – процент правильных ответов.

Процедура длится 25-30 минут.

Во время речевой аудиометрии фиксируют 3 основные величины:

  • Порог слышимости. Он определяет интенсивность звука, при которой пациент способен воспринимать 50 % услышанных слов
  • Максимальная разборчивость. Эта величина определяет восприятие не менее 90 %
  • Уровень дискриминации. Величина отмечается при ряде форм нарушений слуха, при которых даже при максимальном уровне громкости разборчивость не достигает 100 %

Тональная и пороговая аудиометрия

Такие исследования проводятся с использованием аудиометра. Такие устройства дополняются накладными наушниками или внутриушными телефонами. В комплектацию также включаются костный вибратор, микрофон и кнопка для пациента. Результаты исследования фиксируются специальным записывающим прибором. Аудиометр дает возможность воспроизведения сигналов различной интенсивности: от 125 до 8000 Гц. Методика направлена на определение уровня дискомфортного состояния.

Исследование выполняется в звукоизолированном помещении. С помощью наушников или внутриушных телефонов пациенту передается сигнал конкретной тональности. Если человек слышит его – нажимает специальную кнопку. При отсутствии реакции со стороны пациента врач повышает тональность. Так определяется минимальное значение. Максимум восприятия определяется аналогично. Пациент отпускает кнопку, когда уровень сигнала превышает предел слышимости. Результаты исследования фиксируются на аудиограмме.

Надпороговая аудиометрия

Если у пациента уже выявлена глухота, определить причину патологии и место повреждения слуховых органов очень непросто. В таких случаях проводится надпороговая аудиометрия.

Пациент надевает наушники, в которые подается звуковой сигнал частотностью на 20 дБ выше слухового порога. Постепенно интенсивность звука увеличивается. При этом пациент описывает все ощущения, а врач определяет их правильность (соответствие реальности).

Особенности проведения детской аудиометрии

Определить нарушения остроты слуха у детей достаточно сложно. Малыши часто просто не способны определить наличие у себя какой-либо проблемы и сообщить о ней родителям. Кроме того, работать с детьми сложнее, чем со взрослыми. Часто просто невозможно удержать внимание малыша. Кроме того, дети быстро устают, не способны сконцентрироваться. Все это сказывается на результатах аудиометрии.

Аудиологический осмотр младенцев, например, проводится по четкой схеме. Первый прием сурдолога может осуществляться уже на 3-4 день жизни. Сначала врач проводит наружный осмотр. При необходимости применяется методика тампанометрии. Она позволяет обследовать среднее ухо и барабанную перепонку с использованием специального зонда, воспроизводящего серию частот с конкретными показателями. По результатам такой диагностики выявляют некоторые патологии развития и наличие воспалительных и инфекционных заболеваний. Следующим этапом обследования является регистрация и анализ отоакустической эмиссии. Такая диагностика строится на способности слухового аппарата человека генерировать ответные импульсы на звуковые воздействия.

Диагностика детей в возрасте 3-5 лет обычно проводится в игровой форме. Основой методики аудиометрии в этом случае становится возможность быстрой выработки условного рефлекса (двигательного) в ответ на звуковой раздражитель. В момент появления звука (который подается с разной частотой в наушники) ребенок просто совершает определенное движение. Звуковая слышимость определяется по отдельности для каждого уха.

Обследование детей старшего возраста осуществляется по стандартным схемам аудиометрии так же, как у взрослых.

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

  • Опытные врачи. Наши сурдологи владеют всеми методиками аудиометрии. Они могут провести обследование как взрослых, так и детей
  • Быстрая интерпретация результатов. Выводы о состоянии своего слуха пациент может получить сразу же после аудиометрии
  • Комфортные условия. Аудиометрия в Москве в наших клиниках проводится в современных кабинетах. Врачи внимательно относятся к пациентам, прислушиваются ко всем жалобам и просьбам
  • Современная аппаратура. Для аудиометрии врачи клиник используют инновационные установки, позволяющие выявить патологию
  • Возможности для терапии. При необходимости врачи могут быстро назначить адекватное лечение выявленных патологий

Если вы хотите пройти аудиометрию или проконсультироваться с врачом-сурдологом, позвоните по телефону +7 (495) 7-800-500.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *