Секторальная резекция

• Что такое секторальная резекция?
• Показания для операции
• Противопоказания к проведению
• Можно ли избежать секторальной резекции железы?
• Подготовка
• Ход выполнения операции
• Каковы осложнения секторальной резекции?
• Остается ли после секторальной резекции деформация молочной железы?
• Восстановительный период
• Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Современные хирургические методы лечения новообразований желез ориентированы на сохранение оперируемого органа и его функций.

• Резекция – это удаление
• Сектор – треугольный участок с вершиной у соска, составляющий не более 12–13 % железы

Секторальная резекция молочной железы – точная хирургия, которая позволяет удалить локальную опухоль, практически не затрагивая здоровые ткани. Выполняются такие операции с применением методов эстетической хирургии. Деформация груди после операции минимальна, швы носят косметический характер. Малоинвазивность позволяет выполнять манипуляции под местной анестезией и существенно сокращает срок реабилитации.

Вмешательство возможно при опухолях малых размеров на ранних стадиях заболевания. Удалению подлежат как образования злокачественной природы, которая подтверждена биопсией, так и доброкачественные, способные к перерождению, а также очаги хронического воспаления с необратимой деформацией тканей.

Метод используется также для первичного исследования ткани новообразований.

Что такое секторальная резекция?

Лампэктомия или секторальная резекция молочной железы – удаление пораженного сегмента с лечебной и диагностической целью. В результате операции выделяется и избирательно удаляется опухоль до 3 см в диаметре с подлежащими тканями (не менее 1 см вокруг опухоли – для предотвращения рецидивов). Опухоль отправляется на гистологическое исследование.

Одновременно удаляются один или несколько лимфатических узлов, вовлеченных в процесс – при их увеличении в размере, которое позволяет заподозрить наличие метастазов в лимфатическую систему. Ткань лимфоузлов также направляется на анализ.

Метод позволяет сохранить большую часть желез, которые остаются способными к естественному функционированию – после перенесенной операции женщина способна к кормлению грудью.

Показания для операции

Показаниями к проведению операции служит наличие подтвержденной фиброаденомы или аденокарциномы молочной железы. Для этого пациент проходит ряд последовательных исследований, которые ему назначает лечащий врач-гинеколог или маммолог:

• УЗИ или соноэластографию грудных желез
• Маммографию или компьютерную томографию с контрастированием – введением вещества, накапливающегося в атипичной опухолевой ткани и делающего опухоль наиболее яркой на снимках
• Пункцию (биопсию) – забор специальной иглой столбика ткани из подозрительного новообразования для дальнейшего исследования на атипичность составляющих ее клеток

Удалению подлежат:

• Быстро растущие доброкачественные железистые узлы (фиброаденомы)
• Аденокарциномы на ранней стадии
• Внутрипротоковые папилломы, также способные к перерождению и создающие предпосылки к лактостазу (задержке молока) у женщин, планирующих беременность
• Липомы – патологические разрастания жировой ткани, локализованные в пределах одного сегмента или одиночные
• Гранулемы – капсулированные очаги воспаления
• Очаги гнойного расплавления ткани, гнойные инфильтраты, не поддающиеся лечению и восстановлению

Противопоказания к проведению

• Залегание очага в глубоких слоях тканей
• Размер образования более 3 см
• Системные заболевания крови и других соединительных тканей
• Диабет
• Наличие других онкологических заболеваний
• Беременность и лактация
• Острый инфекционный процесс

Можно ли избежать секторальной резекции железы?

На этапе диагностики новообразования, если позволяет его расположение, допустимо заменить иссечение очага методом секторальной резекции груди на биопсию, однако биопсия не позволяет полностью удалить опухоль, и при подтверждении ее злокачественной природы операции не избежать.

Растущие фиброаденомы также подлежат обязательному удалению, так как не поддаются консервативной терапии и не рассасываются самостоятельно, а кроме того имеют тенденцию к довольно быстрой малигнизации (озлокачествлению).

То же касается и гнойных абсцессов, не поддающихся терапии медикаментами – наличие гнойных инфильтратов в тканях при отсутствии лечения рано или поздно приводит к сепсису (генерализованной бактериальной инфекции крови).

По сравнению с другими методами радикального лечения секторальная резекция железы имеет ряд достоинств:

• Малоинвазивность – сохранение функций грудной железы и внешнего облика пациента
• Низкий риск развития осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде
• Быстрое восстановление – выписка осуществляется на третий день после процедуры

Поэтому возможность проведения такой операции при хирургических заболеваниях рассматривается как преимущество пациента.

Подготовка

Перед плановой госпитализацией по поводу операции пациенту необходимо собрать ряд актуальных сведений о своем состоянии. Оценивается отсутствие кровяных инфекций, состояние системы гемостаза, гормональный фон, функция сердца, щитовидной железы.

Хирургу необходимо предоставить:

• Анализы крови:
  • Коагулограмма (протромбиновый индекс, МНО, фибриноген, АЧТВ)
  • Группа крови, резус
  • Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)
  • Женских половых гормонов (эстрогены, гестагены, тестостерон, пролактин)
  • Биохимия крови (АЛАТ, АСАТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)
  • Маркеры к гепатитам и ВИЧ
• Результаты аппаратных исследований:
  • Электрокардиографии
  • УЗИ щитовидной железы
  • УЗИ и маммографии молочных желез

Ход выполнения операции

В зависимости от типа анестезии (общий наркоз или местный) пациенту запрещается принимать пищу в течение 12 или 4 часов до манипуляции. Воду можно выпить последний раз за 3 часа до вмешательства.

• Пациент укладывается на спину на кушетку, под контролем маммографии хирургом размечается операционное поле, от точности будет зависеть длительность операции и ее эффективность
• Затем пациент обезболивается и накрывается стерильными хирургическими простынями, открытым остается только операционное поле. Как правило, перед анестезией проводится премедикация, позволяющая снизить уровень тревоги
• Полуовальные надрезы по линиям разметки от периферии к центру (от края железы к ареоле) завершаются в трех сантиметрах от места локализации опухоли
• Мягкие ткани отделяются от мышечной фасции большой грудной мышцы с помощью тупого инструмента
• Опухоль фиксируется в пальцах хирурга и иссекается
• Удаляются ткани в радиусе 10 мм вокруг опухоли
• Сосуды коагулируются или ушиваются
• Устанавливается дренаж для отвода крови и лимфы
• Затем рана либо ушивается, либо накрывается стерильным материалом до получения результатов гистологического исследования
• Поверх шва накладывается стерильная повязка, которая затем регулярно меняется на перевязках
• Пациент выводится из наркоза и транспортируется в палату, где остается под наблюдением в течение 3 дней

Каковы осложнения секторальной резекции?

• Гематома (скопление крови в полости раны и близлежащих тканях) – устраняется при повторном вмешательстве ушиванием сосуда, введением гемостатических препаратов
• Серома (отек из-за скопления лимфы) – убирается с помощью пункции, полученная жидкость отправляется на исследование с целью исключения инфекционных осложнений
• Инфицирование (попадание гноеродной флоры в рану с последующим развитием гнойно-септических осложнений) – проводится антибактериальная терапия
• Лимфатический отек (руки и шеи со стороны прооперированной железы) – возникает в результате резекции не одного, а целой группы лимфоузлов при злокачественном процессе; требует длительного специфического лечения

Остается ли после секторальной резекции деформация молочной железы?

При таком виде вмешательства деформация минимальна: грудь сохраняет прежний размер, уменьшение объема незначительно и практически незаметно – после удаления новообразования грудь возвращается к исходному размеру, который был у пациента до развития опухоли.

Швы носят косметический характер, со временем они бледнеют и становятся практически незаметными.

Сохраняются также функциональные возможности желез, поэтому после родов возможно естественное вскармливание.

Восстановительный период

• После секторальной резекции молочных желез пациент выписывается из стационара на третьи сутки. Дренаж удаляется на 2–3 день. Повязка остается на теле до 5–7 дней – в течение ближайшей недели необходимо ходить на перевязки, затем будет достаточно обрабатывать послеоперационные швы раствором бриллианта зеленого
• Необходимо провести профилактический курс антибактериальной терапии с целью предотвратить развитие гнойных осложнений
• Затем для заживления швов и предотвращения грубого рубцевания тканей по назначению врача могут применяться коллагеновые и силиконовые крема, ускоряющие регенерацию мази
• Рекомендуется также обогатить рацион животными белками, микроэлементами и витаминами для преодоления послеоперационного стресса и восполнения запасов железа, потерянных с кровью

Важно следить за своим состоянием в течение первой недели после вмешательства:

• Измерять температуру 2 раза в день (может быть повышена до субфебрильных значений в первые 2 дня после операции – это физиологическая реакция)
• Соблюдать режим инфекционной безопасности
• Следить за состоянием кожных покровов вокруг раны, интенсивностью болевых ощущений

При сохранении температуры долее 3 дней или ее значительном повышении, появлении боли, сильного покраснения кожи, отека груди, обильных или гнойных выделений (непрозрачных, бело-желтого или зеленоватого цвета) из раны – немедленно обратиться в стационар или к лечащему врачу.

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ:

• Прием маммологов и гинекологов международного класса
• Полное аппаратное обследование, онкопоиск
• Сегментарная резекция молочных желез ведущими хирургами Москвы
• Комфортное пребывание в стационаре клиники
• Помощь с размещением иногородних пациентов на время реабилитационного периода
• Обратная связь со специалистами

Записаться на консультацию просто – достаточно позвонить по телефону 8 (495) 7-800-500 (звонки принимаются круглосуточно).

Секторальная резекция молочной железы в Операционной №1 г. Александров

По данным Всемирной организации Здравоохранения примерно у трети всех женщин в мире диагностируются различные заболевания молочных желез. Хирургическое лечение в большинстве случаев проводится при выявлении опухолевых процессов злокачественного или доброкачественного характера.

Проведение секторальной резекции молочной железы заключается в удалении тканей (опухоли), носящих патологические изменения, при этом не затрагивается здоровая железистая ткань молочной железы. Преимущества секторальной резекции заключается в том, что после ее проведения практически не меняется форма молочной железы, что в свою очередь является значимым косметическим эффектом.

Врачи хирурги Операционной №1 проводят секторальную резекцию молочной железы с целью удаления доброкачественных образований.

Можно ли избежать секторальной резекции железы?

Во время этапа диагностики заболевания у врача гинеколога-маммолога или хирурга есть возможность проведения биопсии или трепанобиопсии молочных желез в том случае, если расположение новообразования позволяет это сделать.

Рост фиброаденомы в течение определенного времени, подтвержденный данными ультразвукового исследования и маммографии приводит к необходимости проведения секторальной резекции и удалению образования, так как это увеличивает риск появления злокачественного образования.

Если сравнивать секторальную резекцию молочной железы с более радикальными методами лечения, то первая включает в себя неоспоримый ряд преимуществ:

• Малотравматичный метод – сохранение функций грудной железы и внешнего облика пациента.
• Минимальные шансы осложнений в ходе операции, а также в период реабилитации после секторальной резекции.
• Хирургия одного дня – после процедуры пациент быстро восстанавливается, выписка осуществляется в день операции по заключению врача.

Поэтому возможность проведения секторальной резекции молочной железы при хирургических заболеваниях рассматривается как преимущество пациента.

Показания к проведению секторальной резекции молочной железы

Показаниями к секторальной резекции молочной железы являются следующие состояния и заболевания:

• Доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, внутрипротоковая папиллома, липома).
• Кисты молочной железы, фиброзно-кистозная мастопатия.
• Подозрение на рак молочной железы (если во время операции обнаружено подозрение на злокачественную опухоль выполняется гистологическое исследование удаленных тканей).

Противопоказания к проведению секторальной резекции молочной железы

• Наличие диабета.
• Наличие острого инфекционного процесса.
• Операция не проводится беременным, а также в период грудного вскармливания.
• Если удаляемое образование находится в глубоких слоях тканей.
• Операция не проводится при размере образования > 3 сантиметров.
• Наличие системного заболевания крови, а также соединительной ткани.
• Наличие онкологических заболеваний.

Остается ли после секторальной резекции деформация молочной железы?

Одним из преимуществ секторальной резекции является ее малая травматичность, это позволяет сохранить размер груди в прежнем состоянии, делается аккуратный минимальный надрез и после удаления новообразования грудь возвращается к ее исходному размеру, который был у пациента до процедуры.

Ключевым моментом для женщин также является сохранение функциональных возможностей молочных желез — возможность грудного вскармливания.

Подготовка к проведению секторальной резекции молочной железы

Для того чтобы хирургическое вмешательство было максимально безопасным и эффективным, к нему нужно тщательно подготовиться. В Операционной №1 все пациенты, которым предстоит проведение секторальной резекции проходят комплексное обследование.

Первая часть обследования — в нее входят процедуры, цель которых проведение детального изучения клинической картины доброкачественных образований:

• Предварительная консультация врача гинеколога-маммолога или хирурга.
• УЗИ молочной железы.
• УЗИ молочной железы с эластографией.
• Биопсия молочной железы.
• Трепанобиопсия молочной железы.

Вторая часть обследования – включает стандартизированные обследования непосредственно перед проведением секторальной резекции:

Необходимый комплекс обследования определяется лечащим врачом. Всестороннее обследование позволит оперирующему врачу хирургу спрогнозировать и реализовать тактику проведения операции, обнаружить противопоказания к проведению операции; а врачу анестезиологу выбрать необходимый вариант обезболивания во время операции.

Реабилитация после секторальной резекции молочной железы

Проведение секторальной резекции молочной железы в Операционной №1 обеспечит вам безопасность и комфорт, а сама процедура проводимая опытными врачами хирургами не займет много времени. По завершению процедуры вас разместят в дневном стационаре и спустя несколько часов вы сможете вернуться домой. Для ушивания послеоперационных ран мы применяем саморассасывающиеся нити – это позволит избежать дополнительных визитов к врачу.

Восстановительный период не занимает много времени, как правило это 7-11 дней. В этот период необходимо не посещать бассейн, сауну, солярий, снизить физические нагрузки до минимума, отказаться от спортивных занятий. После периода реабилитации вы сможете вернуться к своему обычному образу жизни и нагрузкам.

Преимущества проведения секторальной резекции молочной железы в Операционной №1

• Консультации врачей: гинеколога-маммолога, хирурга и других специалистов в рамках одной сети.
• Полное аппаратное и лабораторное обследование, анализ на онкодиагностику, гистологические исследования.
• Комфортное пребывание в дневном стационаре.

Самым распространенным способом хирургического лечения доброкачественных новообразований в молочной железе, позволяющим сохранить орган, является секторальная резекция. Во время этой операции врач удаляет лишь часть молочной железы (сектор), в которой находится новообразование, не трогая здоровые ткани.

ПОКАЗАНИЯ К СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

Удаление доброкачественных новообразований, образующихся в молочной железе, необходимо из-за риска их перерождения в злокачественные опухоли – этот процесс называется малигнизацией.

Наиболее распространенным доброкачественным новообразованием молочной железы являются фиброаденомы, обычно поражающие женщин двух возрастных категорий: 20-30 и 40-50 лет. Заметить развитие фиброаденомы женщина может самостоятельно, при помощи осмотра и пальпации. Для фиброаденомы, эластичного и мягкого уплотнения, характерны такие признаки:

• четкие границы;

• подвижность опухоли;

• безболезненность при пальпации.

По этим признакам фиброаденому можно отличить от кисты самостоятельно, но все же лучше доверить диагностику опытному маммологу. Прежде всего, это касается женщин возраста 40-50 лет, так как у них более высок риск развития злокачественных новообразований, а потому важно определить характер уплотнения.

Операцию врач назначает в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, при подозрении на её злокачественный характер или в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии.

ПРОВЕДЕНИЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

Решение о том, нужна ли операция, принимается маммологом после приема и осмотра пациентки, для более точной диагностики может понадобиться УЗИ молочных желез, биопсия и сдача анализов.

Секторальная резекция молочной железы не требует госпитализации и проводится в амбулаторных условиях. Сама операция длится от 15 минут до получаса, вмешательство проводится под общим наркозом. После удаления новообразования разрез ушивается косметическим швом, который со временем будет менее заметен.

Покинуть клинику и отправиться домой пациентка, в большинстве случаев, может уже спустя час после операции. Реабилитационный период длится около двух-трех дней, во время которых пациентка должна наблюдаться у врача, чтобы исключить возможные осложнения. Швы снимаются на седьмой день.

СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В «ОКСФОРД МЕДИКАЛ»

Секторальная резекция молочной железы в клинике «Оксфорд Медикал Житомир» проводится опытным специалистом, имеющим высшую квалификационную категорию, как по маммологии, так и по онкохирургии. Обезболивание во время операции осуществляется опытным врачом анестезиологом.

В клинике оборудована операционная, а также есть комфортабельные палаты дневного стационара, в которые пациентка перемещается сразу после операции. Пребывание в дневном стационаре необходимо для комфортного выхода из наркоза, после чего пациентка может покинуть клинику.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Федоров В.Э. 1 Титов К.С. 2 Чебуркаева М.Ю. 3 1 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России 2 ГБУЗ «Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы» 3 ГУЗ «Саратовская городская поликлиника №3» В статье представлен обзор литературы, посвященный развитию осложнений после оперативных вмешательств у больных раком молочной железы (РМЖ). Факторами, наиболее часто предрасполагающими к осложнениям, могут являться сама злокачественная опухоль, снижение иммунологического ответа на нее, и серьезные сопутствующие заболевания. Важнейший фактор риска РМЖ – это возраст: пик заболеваемости наблюдается в интервале от 40 до 60 лет — в период менопаузы и после нее. Имеются и другие факторы риска, влияющие на результаты диагностики и лечения: к ним относятся тромбоз вен в анамнезе, наследственные мутации, способствующие тромбозам. Как в абсолютном исчислении, так и в процентах количество послеоперационных осложнений колеблется в широком диапазоне, что затрудняет анализ их развития и течения. 176 KB послеоперационные осложнения оперативное вмешательство рак молочной железы 1. Torre L.A., Bray F., Siegel R.L. et al. Global cancer statistics, 2012 // CA Cancer J. Clin. — 2015. — Vol. 65 (02). – P. 87-108. 2. Assis M.R., Marx A.G., Magna L.A., Ferrigno I.S.V. Late morbidity in upper limb function and quality of life in women after breast cancer surgery // Braz J. Phys. Ther. — 2013. — Vol. 17 (03). — P. 236-243. 3. Трифонова Н.Ю., Призова Н.С. Социально-гигиенические особенности заболеваемости женщин, больных раком молочной железы // Социальные аспекты здоровья населения. – 2012. — № 5 (27). – С. 6. 4. Jaques D.P. Measuring morbidity // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240 (2). — P. 1056-1058. 5. Pomposelli J.J., Baxter J.K. III, Babineau T.J. et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients // JPEN J. Parenteral Enteral Nutr. — 1998. — Vol. 22. — P. 77–81. 6. Dindo D., Demartines N., Clavien P. Classification of Surgical Complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240 (2). — P. 205-213. 7. Porembka M.R., Hall B.L., Hirbe M., Strasberg S.M. Quantitative weighting of postoperative complications based on the Accordion severity grading system: demonstration of potential impact using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program // J. Am. Coll. Surg. — 2010. — Vol. 210. — P. 286–298. 8. Казарян А.М., Акопов А.Л., Росок Б. и др. Российская редакция классификации осложнений в хирургии // Вестник хирургии. — 2014. — № 2. — С. 86–91. 9. Campesato L.F., Silva A.P.M., Cordeiro L. et al. High IL-1R8 expression in breast tumors promotes tumor growth and contributes to impaired antitumor immunity // Oncotarget. – 2017. — Vol. 8(30). — P. 49470-49483. 10. Qian F., Qingping Y., Linquan W. et al. High tumor-infiltrating FoxP3+ T cells predict poor survival in estrogen receptor-positive breast cancer: A meta-analysis // Eur. J. Surg. Oncol. – 2017. Vol. 43 (7). — P. 1258-1264. 11. Faisal M., Abu-Elela S.T., Mostafa W., Antar O. Efficacy of axillary exclusion on seroma formation after modified radical mastectomy // World J. Surg Oncol. — 2016. — Vol 14 (1). — P. 39. 12. Ghoncheh M., Mohammadian-Hafshejani A., Salehiniya H. Incidence and Mortality of Breast Cancer and their Relationship to Development in Asia // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2015. — Vol. 16. — P. 6081-6097. 13. Meira K.C., Guimarães R.M., Santos J.D., Cabrelli R. Analysis of age-period-cohort effect on breast cancer mortality in Brazil and regions // Rev. Panam. Salud. Publica. — 2015. — Vol. 37. — P. 402-408. 14. Olsen M.A., Lefta M., Dietz J.R. et al. Risk factors for surgical site infection after major breast operation // J. Am Coll Surg. — 2008. — Vol. 207 (3). — P. 326-335. 15. Abt N.B., Flores J.M., Baltodano P.A. et al. Neoadjuvant chemotherapy and short-term morbidity in patients undergoing mastectomy with and without breast reconstruction // JAMA Surg. — 2014. — Vol. 149 (10). — P. 1068-1076. 16. Будик Ю.А., Крохина О.В., Соболевский В.А., Любченко Л.Н. Генетически обусловленный рак молочной железы: особенности, хирургическая профилактика // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2012. — Т. 23. — № 2. — С. 14-19. 17. Miao H., Hartman M., Bhoo-Pathy N. et al. Predicting survival of de novo metastatic breast cancer in Asian women: systematic review and validation study // PLoS One. – 2014. — Vol. 9 (4). — P. 93755. 18. Алиев Д.А., Ватанха С.С. Возрастно-половые аспекты рака молочной железы в Азербайджане // Сибирский онкологический журнал. – 2012. — № 2 (50). – С. 65-67. 19. Любченко Л.Н. Генетическое тестирование при наследственном раке молочной железы // Практическая онкология. — 2014. — Т. 15. — № 3. — С. 107-117. 20. Волченко А.А., Пак Д.Д., Усов Ф.Н. Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2011. — № 3. — С. 29-32. 21. Закиряходжаев А., Рассказова Е. TRAM-лоскут в реконструктивных операциях у больных раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2015. — № 2. — С. 25-30. 22. Gosset M., Hamy A.S., Mallon P. et al. Prognostic Impact of Time to Ipsilateral Breast Tumor Recurrence after Breast Conserving Surgery // PLoS One. – 2016. — Aug 5. — 11 (8):e0159888. doi: 10.1371/journal.pone.0159888. eCollection 2016. 23. Strnad V., Ott O.J., Hildebrandt G. et al. Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial // Lancet. – 2016. — Vol. 387. – P. 229-238. 24. Cederna P.S., Yates W.R., Chang P. et al. Postmastectomy reconstruction: comparative analysis of the psychosocial, functional, and cosmetic effects of transverse rectus abdominis musculocutaneous flap versus breast implant reconstruction // Ann Plast Surg. — 1995. — Vol. 35 (5). — P. 458-468. 25. Габка К.Дж., Бомерт Х. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — С. 109-110. 26. Chevray P.M. Timing of breast reconstruction: immediate versus delayed // Cancer J. — 2008. — Vol. 14 (4). — P. 223-229. 27. Закиряходжаев А.Д., Ефанов В.В., Усов Ф.Н., Исмаилова М.М. Осложнения отсроченных реконструктивно-пластических операций после мастэктомии // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2015. — № 2. — С. 31-34. 28. Agrawal A., Sibbering D.M., Courtney C.A. Skin sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a review // Eur J. Surg Oncol. — 2013. — 39:320–8.10.1016/j.ejso.2012.12.015. 29. Ouldamer L., Bonastre J., Brunet-Houdard S. et al. Dead space closure with quilting suture versus conventional closure with drainage for the prevention of seroma after mastectomy for breast cancer (QUISERMAS): protocol for a multicentre randomised controlled trial // BMJ Open. – 2016. — Apr 4. – 6 (4):e009903. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009903. 30. Liu W.S., Mu L., Tang X.C. et al. Impact of immediate breast reconstruction on the onset of adjuvant chemotherapy and on the postoperative complications // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. – 2017. — Vol. 39 (1). – P 44-47. 31. Kuroi K., Shimozuma K., Taguchi T. et al. Pathophysiology of seroma in breast cancer // Breast Cancer. — 2005. — № 12 (4). — P. 288-293. 32. Добренький М.Н., Добренькая Е.М. Влияние конституциональных особенностей больных, объёма хирургического вмешательства и неоадъювантной терапии на прогнозирование течения постмастэктомической лимфореи // Фундаментальные исследования. — 2009. — № 9. — С. 42–44. 33. Walgenbach K.J., Bannasch H., Kalthoff S., Rubin J.P. Randomized, prospective study of TissuGlu® surgical adhesive in the management of wound drainage following abdominoplasty // Aesthetic Plast Surg. – 2012. — Vol. 36 (3). — P. 491-496. 34. Gorai K., Inoue K., Saegusa N. et al. Prediction of Skin Necrosis after Mastectomy for Breast Cancer Using Indocyanine Green Angiography Imaging // Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017. — Apr 21. – 5 (4):e1321. doi: 10.1097/GOX.0000000000001321. eCollection 2017 Apr.). 35. Миланов Н.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1984. – 27 с. 36. Ikeda K., Ogawa Y., Kajino C. et al. The influence of axillary reverse mapping related factors on lymphedema in breast cancer patients // Eur J. Surg Oncol. — 2014. — Vol. 40 (7). — P. 818-823. 37. Луд Н.Г., Луд Л.Н. Реабилитация больных раком молочной железы // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2008. – Т. 7, № 3. – С. 1-17. 38. Park J.E., Jang H.J., Seo K.S. Quality of life, upper extremity function and the effect of lymphedema treatment in breast cancer related lymphedema patients // Ann. Rehabil. Med. – 2012. – Vol. 36. – P. 240–247. 39. Yeung W.M., McPhail S.M., Kuys S.S. A systematic review of axillary web syndrome (AWS) // J. Cancer Surviv. — 2015. — Vol. 9 (04). — P. 576-598. 40. Vlenterie M., Desar I.M., van Herpen C.M., Tol J. Fatal microscopic pulmonary tumour embolisms in patients with breast cancer: necessary knowledge for future medical practice // Neth J. Med. — 2014. — Vol. 72 (1). — P. 28-31. 41. Сейдалин Н.К., Пушкарев С.В., Лебедева В.А. и др. Ранняя диагностика и коррекция состояния тромбоопасности у больных раком молочной железы в условиях неоадъювантной полихимиотерапии по схеме CAF // Сибирский онкологический журнал. — 2007. — № 3 (23). — С. 39-45. 42. Walker A.J., Card T.R., West J. et al. Incidence of venous thromboembolism in patients with cancer — a cohort study using linked United Kingdom databases // Eur J Cancer. – 2013. — Vol. 49 (6). — P. 1404-1413. 43. Rickles F.R., Edwards R.L. Activation of blood coagulation in cancer: Trousseau’s syndrome revisited // Blood. — 1983. — Vol. 62 (1). — P. 14-31.

В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место. Заболеваемость в нашей стране — неравномерная. В Московской области выявлены наиболее высокие показатели, достигающие 20,07 на 100 000 населения, что в 2 раза выше по сравнению со среднероссийскими, составляющими 10,7. В Петербурге среди женщин данная патология также занимает первое место и составляет 17,4% от всех вновь выявленных больных с опухолями. При такой распространенности даже небольшие проценты осложнений являются значительными цифрами. Неизбежно увеличивается и число послеоперационных осложнений. Отмечается неуклонный рост числа больных и увеличение показателей смертности .

Это определяет стратегию борьбы с данной патологией, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшения качества жизни пациенток. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический метод, особенно при начальных стадиях заболевания .

Больные с онкологией всегда относились к группе повышенного риска развития осложнений. Это связано с исходной иммуносупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса, и проведением химиолучевого лечения.

Самое большое количество пациенток РМЖ наблюдается в постменопаузу — это самый опасный возрастной период, потому что на этом фоне происходит снижение адаптационных возможностей и устойчивости эндокринной системы женщины. Данные женщины в возрастном интервале 40-60 лет имеют, как правило, не одно хроническое заболевание, а сочетание двух и трех. К часто встречающимся относились заболевания органов кровообращения, имевшие место у 12,3% лиц, артериальная гипертензия – у 50,7%, сахарный диабет – у 9,6% .

Маят В.С. и соавт. (1975) считали, что послеоперационное осложнение – это новое патологическое состояние, которое не характерно для нормального течения послеоперационного периода и не является следствием прогрессирования основного заболевания. С тех пор лучшего определения осложнений не найдено. Частота их развития является ключевым параметром при оценке эффективности любой медицинской процедуры .

Именно поэтому «последствия» операций очень важно систематизировать, и такие попытки предпринимались издавна.

Уже давно разработаны различные шкалы и прогностические системы в ургентной хирургии: шкала Ренсона, SOFA, APACH и другие. Позднее появились шкалы и для онкологов: MPM forcancer patients, MPM (Mortality Probability Model), EUROSCORE (cardiac surgery), POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity), SAPS и другие. Главное в них – попытка точной оценки степени тяжести состояния больного, имеющая цифровой эквивалент. В дальнейшем накопленный опыт позволил исследователям переходить к индивидуальному прогнозу, потому что он точнее определяет стратегию и тактику ведения пациента. Он включал в себя и клинические, и биохимические, и цито-гистологические, и прочие особенности патологии и был напрямую зависим от факторов риска, только оценка их значимости оставалась непростой задачей.

P.A. Clavien и соавт. (1992) предложили общую классификацию периоперационных осложнений. Однако в ней оценка последствий хирургических вмешательств остается ограниченной в связи с отсутствием консенсуса об определении осложнений и распределении их по степени тяжести .

В 2004 г. эта классификация была пересмотрена D. Dindo и соавт. . Дискуссия на данную тему продолжается до сих пор. Последний пересмотр был произведен в 2010 г., когда появилась «Accordion» — классификация тяжести хирургических осложнений, описанная Porembka M.R. et al. (2010) . Она в значительной степени универсальна для общей, гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой, торакальной хирургии, урологии. Но в ней имеются «ограничения» для применения в некоторых «узких» областях хирургии . В таковые попали и некоторые направления онкологии.

Данные больные всегда относились к группе повышенного риска в отношении развития осложнений, например послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса и проведением химиолучевого лечения .

15-35% онкологических больных имеют клинически выраженные, часто очень тяжелые, последствия в виде тромбоэмболических осложнений. При этом пациенты с развившимися тромбоэмболиями имеют смертность в 2-3 раза выше по сравнению с такими же больными, но без тромбозов .

Среди них злокачественные новообразования молочной железы составляют самую сложную и значительную часть данной группы: они давно являются ведущей причиной смерти женщин в возрасте от 35 до 54 лет .

Это заставило некоторых исследователей провести анализ последствий хирургических вмешательств с учетом возможных факторов риска, в том числе таких, как ожирение, сахарный диабет, курение, предоперационная лучевая терапия. Но вектор анализа постепенно сместился в сторону глубокого изучения самих онкологических изменений в молочной железе и их влияний на организм женщины. Одни обращали внимание на запущенность. Многие другие – на роль возрастных особенностей .

Предпосылки развития осложнений после операций на молочной железе следует искать по нескольким направлениям: первое – это особенности самого заболевания, по поводу которого выполняется операция, второе – характер и объем хирургического вмешательства, а третье – общие изменения гомеостаза у данных пациенток.

Радикальная мастэктомия (РМЭ) по J.I. Madden (1965) считается классикой оперативных пособий при РМЖ. Технические особенности такой операции явно предрасполагают к местным осложнениям: их проводят исключительно с одномоментной подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией. При этом происходит значительное накопление жидкости при отслаивании кожных лоскутов от грудной клетки, что вызывает дискомфорт у пациенток и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре в связи с необходимостью выполнять многократные пункции. Развитие рубцового процесса в области подмышечной вены в дальнейшем может привести еще и к развитию отека верхней конечности.

В последние годы все чаще говорят об органосохраняющей хирургии молочной железы. Это стало возможным благодаря развитию теоретических представлений о характере заболевания, совершенствованию методов адъювантного лечения. В настоящее время, помимо лечебных задач, большое значение приобретает достижение оптимального эстетического результата. Такой подход особенно эффективен при ранних стадиях болезни.

Органосохраняющие операции подразделяются на 3 группы. В первую группу входят туморэктомия, лампэктомия, секторальная резекция молочной железы. Вторая группа — это резекция, предусматривающая удаление от 1/8 до 2/3 железы, квадрантэктомия, характеризующаяся удалением 1/4 части железы, гемимаммэктомия, когда удаляется 1/2 железы. Третью группу составила субтотальная резекция, когда удаляется 75-90% ткани железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфоузлами .

М. Gosset et al. (2016), V. Strnad et al. (2016) выполняли органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией на ранних стадиях заболевания РМЖ и получили те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении просто РМЭ.

Современные требования к органосохраняющим операциям заключаются не только в сохранении органа, но еще и в получении хорошего косметического эффекта. А такие результаты получаются путем внедрения пластического компонента в стандартные технологии органосохраняющих операций. В настоящее время для восстановления молочной железы используются различные методы с использованием кожно-мышечных, кожно-подкожных, мышечных лоскутов, экспандеров/имплантатов и их комбинаций. Тем не менее реконструктивно-пластические операции аутотканями могут сопровождаться большим числом осложнений (капсулярные контрактуры, лимфорея, серомы, воспалительные процессы (20-29%)), требующих повторных оперативных вмешательств .

Реконструкция молочной железы проводится как одномоментно, так и в отсроченном периоде. Оптимальные сроки проведения отсроченной реконструктивно-пластической операции — 6-12 месяцев после РМЭ при условии завершения адъювантной терапии . Лучевая терапия увеличивает риск развития послеоперационных осложнений у больных, которым была выполнена отсроченная реконструктивно-пластическая операция, особенно с установкой имплантатов. Нельзя не отметить, что риск хирургических осложнений при отсроченных реконструктивно-пластических операциях, выполняемых после РМЭ через 6-12 месяцев, ниже, чем при РМЭ с одномоментной реконструкцией .

А.Д. Закиряходжаев и соавт. (2015), проанализировали результаты лечения 31 пациентки после РМЭ. Отсроченные реконструктивно-пластические операции с использованием TRAM-лоскута (поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота) были выполнены 22 пациенткам, в 10 случаях дополнительно устанавливался эндопротез для придания необходимого объема сформированной молочной железе. Осложнения отмечались у 8 (25,8%) больных. Наибольшее количество осложнений наблюдалось при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом: 6 (27,3%) случаев из 22. Самым грозным осложнением был окклюзивный тромбоз нижней надчревной артерии перемещенного TRAM-лоскута с развитием его краевого некроза. Краевые некрозы перемещенного TRAM-лоскута отмечались у 4 больных, в 1 случае был зафиксирован диастаз краев раны на передней брюшной стенке при реконструкции, у 1 больной — гематома послеоперационной раны, и у 1 пациентки — инфицирование ложа эндопротеза .

К.П. Лактионов и соавт. (2006) проанализировали результаты лечения у 271 больной РМЖ, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции поперечным ректоабдоминальным лоскутом после радикального лечения. В структуре осложнений I этапа пластики молочной железы доля отторжений трансплантата составила 2,9%, краевой некроз перемещенного поперечного ректоабдоминального лоскута отмечался в 4,4% наблюдений, в 3,3% наблюдений произошло расхождение краев раны на передней брюшной стенке. Неблагоприятные исходы, вплоть до некроза кожи, смещения импланта, и капсулярной контрактуры, наблюдались до 14% пациентов .

По данным ряда авторов , у 30-48% больных после РМЭ развиваются различные местные осложнения в виде лимфореи, расхождений швов, некроза кожных лоскутов, гематомы, раневой инфекции. Частота таких образований колеблется в очень широком диапазоне: от 3 до 85%. Серома или лимфоцеле являются самыми ранними и распространенными осложнениями после РМЭ. Лимфорея в среднем продолжается до 8-14 дней, но у ряда больных сохраняется значительно дольше — 30-60 дней.

Скопление жидкости в ране после РМЭ приводит к инфицированию раны, частота которого колеблется от 1 до 26%, некрозу кожи — у 0,5%, расхождению краев раны у 0,3% пациентов, нагноению раны — в 1,9% случаев, и даже общим осложнениям в виде септицемии .

Позднее обильная лимфорея приводит к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии и участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию «постмастэктомического» синдрома .

Для профилактики местных послеоперационных осложнений: лимфореи и сером, широко использовали дренажи, стеганый шов. Некоторые авторы для этих целей вводили клей на раневую поверхность, считали, что гармонический скальпель может снизить число сером, интраоперационную кровопотерю и раневые осложнения. Однако все это не решило проблему, поскольку не было прогностических тестов, позволяющих заранее формировать тактические действия по предупреждению нежелательных последствий хирургического вмешательства .

Профилактика некроза кожи после тотальной мастэктомии и немедленной реконструкции молочной железы с экспандерами также имеет большое значение, так как может привести к инфицированию раны и повторному оперативному вмешательству .

Эти послеоперационные осложнения ведут к отсрочке адъювантной терапии. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более ухудшают течение раневого процесса, и процент осложнений увеличивается еще в 2-3 раза .

У 13-58% оперированных больных РМЖ наблюдались отеки верхних конечностей . Причины их возникновения опять же связаны с обязательной широкой подмышечной лимфодиссекцией . При этом у пациенток возникает боль в поврежденном плече и руке, ограничение движений, снижение мышечной силы и функциональных возможностей верхней конечности. Прогрессирование лимфатического отека усиливает эти симптомы .

Такие осложнения, как некроз краев раны, лимфэдема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются, как правило, на фоне сером послеоперационной раны .

Общие осложнения иногда называют «трагическими или катастрофичными случайностями», как правило, возникают на неблагоприятном фоне сопутствующих заболеваний и возрастных изменений. Они связаны с тромбогеморрагическим синдромом не в молочной железе, а в других органах и системах.

Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 1-8% больных РМЖ. Риск развития ТЭЛА у лиц с местно-распространенным процессом в молочной железе еще выше, он составляет 4,5%, а в случае его генерализации — 17,5% .

Патогенетические механизмы, обусловливающие тромботическое осложнение у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействия опухоли, больного и системы гемостаза.

Тромбофилии, ведущие к инфаркту миокарда, тромбоэмболиям легочной артерии, инсультам и т.д., – очень серьезная, хотя и редко встречающаяся проблема при хирургическом лечении РМЖ. Нарушения в системе гемостаза у онкологических больных, в том числе и при РМЖ, усугубляются в условиях химиотерапии, что создает реальные предпосылки для развития тромботических и геморрагических осложнений на дальнейших этапах специального лечения .

У женщин с РМЖ в 3-4 раза увеличен риск венозной тромбоэмболии по сравнению с женщинами аналогичного возраста без рака. Частота возникновения венозных тромбозов при РМЖ составляет 2-8% .

Тромбоз, как правило, поражает нижние конечности, однако у пациентов, перенесших РМЭ с лимфодиссекцией, тромбоэмболические осложнения в верхних конечностях также являются частыми .

Таким образом, возникновение местных осложнений РМЭ в основном связывают с объемом операции и лимфодиссекции, которые сопровождаются выраженной диффузной кровоточивостью и лимфореей, а общих – с тромбофилией, возникающей на фоне возраста и сопутствующих заболеваний. Причины и механизмы их развития изучены недостаточно, не систематизированы и описаны фрагментарно.

Резюмируя, можно сказать, что характерная черта РМЖ — это гетерогенность. Поэтому и возникают трудности систематизации осложнений после хирургического лечения. Два фактора развития РМЖ и они же — факторы развития послеоперационных осложнений совпадают и имеют высокую прогностическую значимость: возраст (постменопаузальный период), а также сопутствующие заболевания.

Библиографическая ссылка

Федоров В.Э., Титов К.С., Чебуркаева М.Ю. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27283 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI