Признаки механической желтухи

Вернуться в раздел: Онкология

Механическая желтуха – что это такое?

Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Для начала напомню: желчь образуется в печени, после чего по системе желчных протоков поступает в двенадцатиперстную кишку, где способствует перевариванию пищи. Желчный пузырь — это своего рода «резервуар», где желчь «накапливается» между приемами пищи (рис. 1).

Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».

Таким образом, «механическая желтуха» — это патологический синдром, связанный с нарушением оттока желчи, который внешне проявляется пожелтением склер и кожи, осветлением стула и потемнением мочи, может вызывать слабость, сонливость, дискомфорт в животе и кожный зуд. Быстро выявить причину этого синдрома (то есть поставить диагноз) это и есть основная задача врача в данной ситуации.

Механическая желтуха: причины возникновения.

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные — перечислены на рис 2.

От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения

Рис. 3 Сдавление холедоха при опухоли головки
поджелудочной железы.

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.

Чем опасна механическая желтуха?

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Выбор метода лечения механической желтухи

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

1. Эндоскопические методики дренирования и стентирования желчных протоков.
2. Чрескожныечреспеченочные методики под контролем ультразвука и рентгеноскопии.
3. Открытые хирургические вмешательства – наложение «анастомоза» (т.е. «соединения») между желчными протоками и кишкой в обход опухоли.

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.

Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.

Рис. 5. «Антеградное» — чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина

Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге

В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

Рис.1. Рентгеноперационная.

Преимущества метода:

1. Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
2. В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
3. Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).

Недостатки метода:

1. Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
2. При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

Как происходит операция дренирования желчных протоков?

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Определяется: а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков; б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина. Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков из-за прорастания холангиокарциномы. Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения (видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе: а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм внутри расширенных желчных протоков правой доли печени; б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха; в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж. Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков, часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам. Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи, как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

Рис. 6 — Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку). По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж. Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

В случае, когда после снижения уровня билирубина в крови возможно проведение радикального хирургического вмешательства (т.е. полностью устраняющего первопричину механической желтухи), дренаж убирают во время или после этой операции. В тех случаях, когда процесс является неоперабельным, дренаж через несколько дней перекрывается, и остается у пациента на постоянной основе. Его необходимо промывать – ежедневно один раз в день, введением внутрь дренажа 20 мл физиологического раствора. Это делается для того, чтобы избежать его быстрой «закупорки» солями желчных кислот или так называемым «сладжем» — густой застойной желчью. Пациентам назначается прием препаратов, «разжижающих» желчь, таких как «Урсосан». Несмотря на все эти меры, дренаж приходится менять раз в 4-6 месяцев. Происходит это достаточно быстро, так как нет нужды в повторной пункции желчных протоков и дренажный канал уже сформирован.

Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.

Стентирование желчных протоков при механической желтухе.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Рис. 8. Стент желчных протоков	Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха.	Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры.

Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.

Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.

В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Врач по рентгеноэндоваскулярным
методам диагностики и лечения,
хирург-онколог Попов В.В.

← Назад

Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче.

Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени

.Клиника: Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе.. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления – холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом. Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена. Инструментальные исследования: УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) , Чрескожная чреспеченочная холангиография, Рентгеновская или магнитно-резонансная томография и т.д

Лечение.Основной метод лечения-хирургич.. Однако до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К). Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи

Холерик поневоле. Если желчь в вашем организме стала доминировать над другими жизненными соками, то согласно классификации древнегреческого врача Гиппократа, вы относитесь к типу людей со вспыльчивым темпераментом-холерикам. Но а если χολή (др.-греч. желчь) стала преобладать в вашей внутренней среде независимо от вашего темперамента?

Нарушение циркуляции желчи может быть вызвано механическими препятствиями. Выясним природу такого расстройства здоровья, как механическая желтуха.

Билирубин — это производная гемоглобина, его нормальная концентрация в крови — 5,1–21,5 мкмоль/л. Превышение данного уровня приводит к пожелтению кожи.

Степень тяжести желтухи зависит также от показателей билирубина:

• легкая форма — до 85 мкмоль/л,
• средней тяжести — 86–169 мкмоль/л,
• тяжелая форма — свыше 170 мкмоль/л.

Если желчные протоки заблокированы полностью, уровень билирубина растет каждый раз на 30-40 мкмоль/ч.

Факт. За сутки человек вырабатывает около 1000-1800 мл желчи. Холерез — процесс образования желчи происходит непрерывно. А холекинез — желчевыделение в 12-перстную кишку — связан, преимущественно, с приемами пищи. Натощак эта жидкость концентрируется по большей части в желчном пузыре, где несколько изменяет свой состав. Поэтому различают пузырную желчь и печеночную.

Факт. Желчь растворяет продукты распада липидов, стимулирует активность кишечных ферментов и ферментов поджелудочной железы. Способна снижать кислотность содержимого желудка; останавливает рост и размножение бактерий.

Причины возникновения механической желтухи:

• образование камней в желчных протоках
• новообразования в желчном пузыре, протоках, поджелудочной железе, большом дуоденальном сосочке (БДС)
• сдавливание протоков
• атрезия желчевыводящих путей
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы, даем ссылку на страницу)
• холангит (воспаление желчных протоков)
• опухоли печени

Факт. Но на практике все причины сводятся к двум общим — главным. Механическая желтуха в 67% случаев — следствие злокачественных опухолей. Эта предпосылка лидирует у пациентов старше 40 лет. В 29% случаев представленная разновидность желтухи является производной желчекаменной болезни. Такая причина развития недуга характерна, в основном, для пациентов в возрасте до 30 лет.

Факт. Механическая желтуха чаще фиксируется медиками у мужчин (68 %). На женщин приходится в общей сложности 32 % от числа всех заболевших.

Внутренние и внешние симптомы механической желтухи:

• Слизистые оболочки, кожа и глазные склеры окрашиваются в желтый цвет.
• Нарушение оттока желчи приводит к поступлению ее в кровь и в лимфатические пути. Повышается содержание холестерина в крови.
• Холестаз — желчь прекращает выделяться в кишечник. Нарушается его моторика: ослабляются перистальтика и тонус. Около 70% жиров не переваривается в кишечнике, избыточное их число выделяется вместе с каловыми массами. Кал обесцвеченный.
• Снижение артериального давления под воздействием желчных кислот на центр блуждающего нерва, сосудистую кровеносную систему и синусовый узел сердца
• Астено-вегетативные расстройства: депрессия, сонливость в дневное время суток и бессонница по ночам, раздражительность, высокая утомляемость.
• Головная боль.
• Кожный зуд вследствие раздражения нервных окончаний кожи.
• Разрушение эритроцитов крови с последующим выделением гемоглобина в окружающую среду. Соответственно возникает почечно-печеночная недостаточность.
• Разрушение лейкоцитов. Защитные силы организма ослаблены.
• Снижается свертываемость крови
• Развивается воспалительный процесс в печени и поджелудочной железе
• Авитаминоз

Где вам смогут помочь?

В Медицинском доме Odrex работает слаженная команда профессиональных гастроэнтерологов и хирургов, готовых всегда прийти на помощь. Здесь Вам проведут предельную точную диагностику с использованием современного оборудования и подберут наиболее подходящую терапию или наиболее эффективный оперативный способ лечения. Операция при механической желтухе выполняется под руководством хирургов высшей категории, кандидатов медицинских наук, доцентов.

Диагностика

• классическое трансабдоминальное (через брюшную стенку) ультразвуковое обследование
• КТ (компьютерная томография)
• МРТ (магнитно-резонансная томография)
• эндоскопия (ссылку даем на страницу сайта)

Лечение механической желтухи

Лечение желтухи предусматривает несколько этапов:

• устранение холестаза — застоя желчи
• лечение почечно-печеночной недостаточности

Если у пациента врачи наблюдают тяжелую степень печеночной недостаточности, то терапию проводят в реанимации. Она заключается в инфузионном лечении (вводят в кровоток человека белковые препараты, кровезаменители, солевые растворы, глюкозу с инсулином и другие медикаменты по индивидуальному назначению). Консервативный курс объединяет также такие медикаменты, как:

• лекарства, улучшающие функционирование печени
• аминокислоты
• лекарственные препараты, усиливающие метаболизм
• блокаторы желудочной секреции

Врач может назначить также анаболические гормоны (стимулируют накопление белка в мышцах) и стероидные гормоны (синтезируются из холестерина в коре надпочечников).

Необходимость обращения к хирургии при механической желтухе определяется врачом в каждом случае индивидуально, учитывая весь патогенез заболевания.

Разновидности хирургического лечения при механической желтухе

• Эндоскопическая холедохолитотомия. При фиброгастроскопии врач проводит электрорассечение наружного желчного сфинктера, введение в просвет холедоха специального литоэкстрактора, с помощью которого извлекает камни из желчного протока.
• Лапароскопическая холедохолитотомия — вскрытие холедоха (общего желчного протока) и извлечение камня из холедоха лапароскопическим способом
• Открытое вмешательство для извлечения конкрементов из холедоха или создание обходных путей для оттока желчи при онкопроцессе (анастомоз)
• Наложение пункционной холецистостомы для разгрузки протоковой системы печени; врач назначает данную операцию в тяжелых случаях. Она является первым этапом, вслед за которым следует второй этап, связанный либо с удалением опухоли, либо с удалением камней.

Вопрос — ответ

Каковы бывают осложнения механической желтухи?

• печень теряет свою антитоксическую функцию
• в организме накапливаются аммиак, ацетон, фенолы
• микрососудистый тромбоз в почках
• в крови повышается уровень конечного продукта обмена белков креатинина
• гипоксия — снижение транспорта кислорода в организме — посинение конечностей
• может привести к летальному исходу

Какая пища стимулирует желчеотделение, и чем обусловлен сам процесс движения желчи?

В основном, усиливают желчеотделение молочные продукты, мясо, яичные желтки. Желчь движется благодаря разности давления в желчевыделительном аппарате. Давление провоцируют секреторные клетки и сокращения гладких мышц желчного пузыря и протоков. Направление движения желчи регулирует тонус сфинктеров (мышц) — таких, как сфинктер Люткенса — в шейке желчного пузыря, сфинктер Одди — в нисходящей части 12-перстной кишки и сфинктер Мирицци — на участке соединения общего печеночного и пузырного протоков. Мышечные сокращения управляются нервной системой и гуморальными механизмами (контролирующими жидкую внутреннюю среду).

Чем отличается болезнь Боткина от механической желтухи?

Механическая желтуха в отличие от болезни Боткина не является инфекционной. А болезнь Боткина — острое вирусное заболевание с преимущественным поражением печени, вызванное вирусом гепатита А.

Стол номер 5 относится к разряду щадящих диет, используемых в лечебных целях. Главными показаниями для его назначения являются хронический гепатит, острый гепатит и холецистит в период выздоровления, хронический холецистит, цирроз печени, желчнокаменная болезнь.

Лечебная диета номер 5 предусматривает сбалансированное потребление углеводов и белков, но с некоторыми ограничениями жиров. В частности, ограничивают жиры (сливки, масло сливочное до 10 г, растительное масло 20–30 г).

Также из рациона исключаются продукты, содержащие пурины, экстрактивные вещества, холестерин, эфирные масла, щавелевую кислоту, и продукты с жирами, окислившимися при жарке.

Основной упор делается на клетчатку, пектины и жидкости.

Все блюда либо варят, либо запекают, иногда можно тушить. Солить блюда нужно совсем чуть-чуть, так как допускается соли — не больше 10 г в день. Холодная пища полностью исключена, допускаются только тёплые или слегка горячие блюда. Приём пищи — не реже 5 раз в день в измельчённом виде.

Полностью исключены:

Разрешённые продукты:

• Можно пить фруктовые и ягодные некислые соки, компоты, кисель, некрепкий чай и кофе с молоком, отвар шиповника.
• Допустимы пшеничный и ржаной хлеб. Допустимо печенье из несдобного теста.
• Из молочных продуктов разрешены молоко с чаем, молоко сгущённое и сухое, обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, сыры неострые (российский, голландский). Рекомендуются нежирный творог и изделия из него.
• Можно готовить молочные и фруктовые супы, а также различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий.
• На горячее можно готовить мясные изделия из нежирной говядины, курятины и других постных сортов птицы. Блюда варят или запекают после отваривания, готовят куском или в рубленом виде. Также можно есть молочные сосиски, нежирные сорта рыбы (треска, судак, щука, сазан, навага, серебристый хек) в отварном или паровом виде.
• На завтрак допустимы рассыпчатые и полувязкие каши (за исключением пшённой), в особенности рекомендованы овсяные и гречневые. Всевозможные блюда из крупы и макаронных изделий — запеканки, пудинги, гарниры, супы.
• В каши или другие блюда можно добавлять масло сливочное или растительное, но не более 50 г в день.
• Разрешены различные виды овощей и зелени (желательно овощи термически обрабатывать), можно консервированный зелёный горошек и некислую квашеную капусту.
• Допускается не более одного яйца в день, но в виде белкового омлета или в составе блюда.
• Можно есть различные фрукты и ягоды, кроме очень кислых, также допускаются фруктовые консервы, чай с лимоном.
• Из сладкого можно сахар, варенье, мёд.
• Из закусок разрешены сельдь вымоченная, икра паюсная, рыба заливная, салаты, винегреты.

Варианты меню на день

Завтрак: белковый омлет

овсянка на воде

нежирный творог

+ чай с молоком

Перекус: салат из отварных овощей, ломтик подсохшего хлеба

Обед: овощной суп, отварная нежирная рыба, пюре из брокколи, компот

молочная лапша, гречка и отварная говядина

суп-пюре из цветной капусты, запеканка из картофеля и курицы

Полдник: чай и рисовый пудинг

Ужин: винегрет, белая рыба на пару

творожная запеканка

перловая каша с овощами

Рецепты диетических блюд, щадящих печень

Сырники с морковью

Фото: .com

• 150 г нежирного творога
• 1 морковь
• кусочек сливочного масла
• 1 ч. л. манной крупы
• 1 яйцо
• 1 ст. л. сахара
• 1 ст. л. муки
• соль

Шаг 1. Морковь натереть на мелкой тёрке, припустить в воде со сливочным маслом.

Шаг 2. Всыпать в морковь манку и поварить 5 минут, помешивая.

Шаг 3. Охладить, добавить творог и яйцо, сахар, соль и половину муки.

Шаг 4. Слепить сырники, обвалять в муке и поджарить на сливочном масле с каждой стороны по полминуты. Довести до готовности в духовке (10–15 минут).

Пышный белковый омлет

Фото: .com

• 3 яйца
• 1/3 стакана молока
• соль

Шаг 1. Отделить белки от желтков.

Шаг 2. Взбить белки с молоком, посолить.

Шаг 3. Вылить белки в форму для выпечки, поставить ее в противень с водой.

Шаг 4. Запекать омлет в духовке примерно полчаса при 170 градусах.

Суп вегетарианский с гречкой

Фото: Миллион меню

• ½ кочана капусты
• 2 свёклы
• 2 картофелины
• 2 небольшие морковки
• 1 помидор
• ½ стакана гречки
• соль

Шаг 1. Гречку промыть, прокалить на сухой сковороде.

Шаг 2. Свёклу, морковь порезать мелкой соломкой и обжарить на небольшом количестве сливочного масла. Потушить.

Шаг 3. Почистить и нарезать картофель соломкой.

Шаг 4. Мелко нашинковать капусту.

Шаг 5. Овощи и гречку залить кипятком, варить минут 40. В середине варки положить в кастрюлю капусту.

Шаг 6. Выключить, посолить, дать настояться 15 минут.

Лапшевик с овощами

Фото: Миллион меню

Для теста:

• 1 стакан муки
• 1 белок
• 2 ст. л. воды

Начинка

• 2 морковь
• ½ стакана молока
• 1 ст. л. сливочного масла
• 1 яйцо
• 100 г нежирного творога
• 1 ч. л. сахара
• соль

Шаг 1. Из воды, белка и муки замесить тесто, накрыть его полотенцем и оставить на 10 минут.

Шаг 2. Тесто раскатать в тонкий пласт, слегка подсушить его в духовке, затем нарезать лапшой.

Шаг 3. Лапшу залить кипящей подсоленной водой, отварить до готовности, затем откинуть на дуршлаг.

Шаг 4. Морковь натереть на тёрке, припустить в воде с маслом.

Шаг 5. Смешать морковь с творогом, протёртым через сито, сахаром, яйцом и молоком.

Шаг 6. Всё взбить и залить этой смесью лапшу, уложенную в форму для выпечки, смазанную маслом.

Шаг 7. Запекать при 200 градусах около 30 минут.

Кнели паровые с рисом

Фото: Миллион меню

• 1 куриная грудка
• 2–3 ст. л. риса
• 1 яйцо
• 3 ст. л. молока
• 1 ст. л. сливочного масла
• ½ стакана воды
• соль

Шаг 1. Куриное филе дважды пропустить через мясорубку.

Шаг 2. Из риса и воды сварить вязкую кашу, соединить её с куриным фаршем и ещё раз пропустить через мясорубку.

Шаг 3. Добавить молоко, масло, взбитое яйцо, соль, перемешать.

Шаг 4. Из полученной массы сформовать небольшие кнели и варить их на пару 15–20 минут.

Шаг 5. При подаче выложить кнели на блюдо, гарнируйте морковью, припущенной в молоке.