Препараты от хламидиоза для мужчин

Урогенитальная хламидийная инфекция, по данным ВОЗ, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Особенности клинического течения (скудная симптоматика или ее полное отсутствие как у мужчин, так и у женщин) и трудности лабораторной диагностики приводят к тому, что инфицированные лица обращаются к специалистам несвоевременно. Это затрудняет лечение и увеличивает риск развития осложнений.

Профессор А. Л. Машкиллейсон еще в 80-х гг. прошлого века указывал на необходимость выбора терапевтической тактики с учетом клинической формы хламидиоза. Это положение не потеряло своей актуальности до сегодняшнего дня. Современная классификация урогенитального хламидиоза, согласно МКБ-Х, подразумевает деление на хламидийную инфекцию нижних отделов (неосложненную) и инфекцию верхних отделов мочеполового тракта (осложненную). Терапевтический подход к лечению каждой из этих форм различается.

Для разработки индивидуального плана терапии этой классификации может оказаться недостаточно. Помимо локализации инфекции важно учитывать и другие факторы: например, давность инфицирования, предшествующую терапию, наличие инфекции у полового партнера. Принимать в расчет длительность существования хламидийной инфекции в организме человека необходимо, так как при длительном присутствии инфекции могут формироваться особые связи в системе «макро/микроорганизм», позволяющие этой системе сосуществовать. При длительном инфицировании и неадекватной предшествующей терапии, вероятнее всего, можно ожидать развития у больного персистирующей инфекции, требующей особых терапевтических подходов. Очевидно, что практикующему врачу при назначении лечения желательно учитывать возможность наличия персистенции хламидийной инфекции в организме. Диагностика персистирующего хламидиоза сложна, требует правильной трактовки диагностических тестов на хламидии, а подтвердить ее наличие можно с помощью электронной микроскопии, обнаружения генетических маркеров персистенции методами молекулярной диагностики или при использовании специальной модификации метода выделения хламидий в культуре клеток. Подобные исследования даже в Москве проводятся лишь в немногих медицинских центрах, таких, как ЦНИКВИ или медико-биологический центр «Пастер». В широкой практике врач может руководствоваться комплексом клинико-эпидемиологических признаков, позволяющих заподозрить у больного наличие персистирующей формы хламидийной инфекции:

• наличие инфекции в организме (в течение многих месяцев и даже лет);
• многократное неэффективное лечение различными антибиотиками;
• иммунологические нарушения;
• высокие титры сывороточных и местно-секретируемых противохламидийных антител (в особенности IgA);
• возможное отсутствие хламидийной инфекции у половых партнеров больных хламидиозом, несмотря на половые контакты без использования презерватива.

Таким образом, терапевтические подходы к лечению урогенитального хламидиоза можно разделить на три основные группы:
1) лечение больных с хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта;
2) лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта;
3) лечение больных персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом.

Справочников по лекарственным препаратам и руководств по лечению болезней так много, что российским врачам любой специальности все труднее сориентироваться в обилии информации и выбрать оптимальное во всех отношениях решение при назначении терапии. Единых стандартов пока нет, хотя разработка их и ведется. При выборе оптимальной лечебной тактики врач все чаще вынужден оглядываться на мнение представителей страховых медицинских компаний, поскольку оплата за диагностику и лечение зависит от тех стандартов, которые принимаются во внимание представителями страховой медицины. В этой связи особую роль приобретают те справочные руководства, в которых изложена официальная позиция, одобренная Министерством здравоохранения либо, как минимум, наиболее авторитетными медицинскими сообществами или учреждениями. Сегодня одним самых авторитетных справочных изданий такого типа в Российской Федерации является «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» (ФР), последнее, 4-е издание которого датируется 2003 г. При обзоре современных методов лечения больных урогенитальным хламидиозом мы старались учитывать рекомендации ФР. Кроме того, существуют и постоянно обновляются рекомендации ВОЗ (последнее издание 2001 г.), рекомендации Центра по контролю заболеваемости США (CDC) (последнее издание 2002 г.), а также Европейское руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем (издание 2001 г.).

Во всех этих изданиях для антибактериальной терапии хламидийной инфекции рекомендуются антибиотики следующих фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Ниже мы постараемся пояснить различия в терапевтических подходах к лечению различных форм урогенитальной хламидийной инфекции.

Лечение больных хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта

При лечении этой формы инфекции, как правило, достаточно одной лишь антибактериальной терапии и нет необходимости в дополнительных терапевтических мероприятиях.

Антибиотики тетрациклинового ряда

Препараты тетрациклинового ряда — это основные лекарственные средства, применяемые для лечения больных хламидиозом. Согласно всем упоминавшимся выше рекомендациям, для лечения больных урогенитальным хламидиозом препаратом выбора является доксициклин. Он назначается в дозе 100 мг два раза в сутки не менее семи дней. Первая доза составляет 200 мг. Преимущество использования доксициклина в его достаточно высокой эффективности (по данным литературы, 95—100%) и относительно небольшой стоимости лечения. У больных хламидиозом можно использовать другие препараты этой группы: тетрациклин (препарат рекомендуется ФР в качестве альтернативного) — по 500 мг четыре раза в сутки 7—10 дней, метациклин — по 300 мг четыре раза в сутки 7—10 дней.

У доксициклина, по сравнению с тетрациклином, выше биодоступность, он имеет более длительный период полувыведения и лучше переносится. Кроме того, при использовании доксициклина, и в этом его отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, назначаемую из-за связывания тетрациклинов с ионами Са. Следует помнить, что все препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и для лечения детей до восьми лет. Наиболее частыми побочными эффектами при приеме лекарственных средств тетрациклинового ряда являются тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. В период лечения препаратами этой группы больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации.

Макролиды

К числу наиболее активных противохламидийных препаратов принадлежат макролиды. К препаратам выбора при лечении хламидиоза относят азитромицин. Высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее семи суток. ФР и другие руководства рекомендуют для лечения больных хламидиозом нижних отделов мочеполового тракта однократный прием 1,0 г азитромицина за 1 ч до еды или через 2 ч после.

В качестве альтернативных препаратов в ФР представлены: спирамицин который назначается по 3 млн МЕ три раза в сутки в течение 10 дней; рокситромицин — по 150 мг два раза в сутки 10 дней; эритромицин — по 500 мг четыре раза в сутки 10 дней. Также при лечении больных хламидийной инфекцией используют другие препараты группы макролидов: джозамицин — по 500 мг два раза в сутки 10 дней, кларитромицин — по 250 мг два раза в сутки 10 дней, мидекамицин — по 400 мг три раза в сутки 10 дней. Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.

При приеме макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха). Разумеется, возможны и аллергические реакции.

Фторхинолоны

Следующую группу препаратов, обладающих противохламидийной активностью, составляют фторхинолоны. Препаратам той группы свойственна различная, в том числе и достаточно высокая, чтобы излечивать эту инфекцию, активность in vitro в отношении Chlamydia trachomatis. Однако единственным препаратом данной группы, который современные руководства рекомендуют для лечения хламидиоза, да и то в качестве альтернативного, является офлоксацин. Его назначают по 400 мг два раза в день в течение 10 дней. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами можно считать его практически 100-процентную биодоступность.

Из других препаратов этой группы применяют пефлоксацин — по 400 мг два раза в сутки 10 дней и ломефлоксацин — по 400 мг один-два раза в сутки 10 дней.

Такие ограничения в использовании фторхинолонов для лечения хламидийной инфекции связаны с тем, что в сравнении с антибиотиками других вышеперечисленных групп после подобной терапии слишком высок процент рецидивов.

Показанием к использованию фторхинолонов при хламидиозе может быть смешанная гонорейно-хламидийная инфекция или сочетание Chlamydia trachomatis с другими микроорганизмами, демонстрирующими чувствительность к этим антибиотикам (требующая терапии сопутствующая кокковая или палочковая флора).

Группа фторхинолонов является сегодня одним из наиболее активно развивающихся классов противомикробных препаратов. Появляются все новые и новые поколения фторхинолонов. Хинолоны последних поколений (III и IV) превосходят предшествующие препараты этой группы по активности в отношении хламидий и кратности применения.

Препаратом III поколения является левофлоксацин. Его назначают по 250—500 мг один раз в сутки. Последнее на сегодня, IV поколение антибактериальных агентов этой группы «открывает» моксифлоксацин. Его назначают по 400 мг один раз в сутки 10 дней.

Препараты из группы фторхинолонов противопоказаны беременным и детям до 12 лет, больным с нарушением функции печени и почек. Из побочных реакций после приема фторхинолонов могут наблюдаться диспептические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты. Для всех препаратов этой группы, за исключением моксифлоксацина, характерен фотосенсибилизирующий эффект, о чем необходимо напоминать больному.

Лечение хламидиоза у беременных и новорожденных

В огромном числе наблюдений, проводившихся за почти 50 лет существования эритромицина, показана его безопасность, благодаря чему этот антибиотик можно считать едва ли не единственным лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных и новорожденных.

По всем существующим сегодня рекомендациям, включая рекомендации ФР, беременным женщинам эритромицин назначают по 500 мг четыре раза в сутки 7 дней или по 250 мг четыре раза в сутки 14 дней. Для детей до 8 лет (с массой тела до 45 кг) разовая доза составляет 50 мг на 1 кг массы тела, кратность — каждые 6 ч в течение 10—14 дней. Детям старше 8 лет назначают такой же курс эритромицина, как и взрослым.

Достаточно высокой терапевтической эффективностью и лучшей, чем у эритромицина, переносимостью обладает еще один давно известный представитель макролидов — спирамицин. Его назначают по 3 млн МЕ три раза в сутки 7—10 дней.

Амоксициллин относится к группе пенициллинов, которые в принципе не рекомендованы к применению при хламидиозе, но есть сообщения о его успешном использовании при беременности в дозе 500 мг три раза в сутки в течение 7—10 дней. Этот препарат также рекомендует ФР.

Лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта

При лечении больных с данной клинической формой хламидийной инфекции используют все перечисленные выше антибиотики, но менее продолжительными курсами (до трех недель), чем при неосложненных формах заболевания. Более удобен в этих случаях азитромицин, который ФР рекомендует назначать курсами: три курса по 1 г один раз в неделю.

В многоцентровом исследовании, проведенном в различных регионах России (г. Екатеринбург, Ставрополь и Москва), была показана высокая эффективность такой схемы применения азитромицина при осложненных формах хламидиоза (применялся препарат сумамед фирмы ПЛИВА, Хорватия), что и позволило внести соответствующие дополнения в рекомендации.

Лечение больных с осложненной формой хламидийной инфекции должно быть комплексным, поскольку процесс связан не только с наличием инфекции, но и с теми неблагоприятными последствиями, которые она вызывает при длительном течении болезни. Поэтому для достижения клинического излечения назначение антибактериальных препаратов в таких случаях должно сочетаться с комплексом противовоспалительных, симптоматических и физиотерапевтических мероприятий, выбор которых зависит от характера патологии.

Лечение больных с персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом

Персистенция хламидий требует особого подхода к больному. Применения одних антибиотиков при этой форме инфекции, как правило, недостаточно, поскольку все эффективные в отношении хламидий антибиотики обладают бактериостатическим действием и способны оказывать эффект только в процессе осуществления жизненного цикла хламидий. Поскольку при персистенции данный жизненный цикл приостанавливается на неопределенное время, использование антибиотиков в этот период не способно привести к гибели микроорганизмов, остановившихся в своем развитии. Однако лечить данную инфекцию необходимо, так как сохранение хламидий в организме может сопровождаться иммунными нарушениями, что ведет к различным осложнениям, в частности бесплодию.

При лечении таких состояний обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами. Были предложения назначать антибиотики в различных сочетаниях длительными курсами. Последний подход имеет существенные отрицательные стороны: длительный прием антибиотиков неблагоприятно воздействует на работу всех систем организма: желудочно-кишечный тракт (нарушая работу печени и микроэкологию кишечника), нервную, мочевыделительную, иммунную (угнетая иммунитет и аллергизируя организм больного) системы. Кроме того, при персистирующей инфекции антибиотики в качестве монотерапии вообще могут быть неэффективны, исходя из особых биологических свойств возбудителя, о чем уже говорилось выше.

Наши исследования показали, что примерно у 75% больных персистирующим хламидиозом встречаются различные нарушения иммунного статуса. Они выражаются, в первую очередь, в изменении числа CD4+ и CD8+ Т-клеток и нарушении их соотношения примерно у 50% больных. По сравнению с контрольной группой, у больных наблюдается статистически достоверное снижение относительных и абсолютных показателей естественных киллеров (CD16+) (что очень важно с точки зрения продукции интерферона), HLA DR-клеток, В-клеток (CD72+ и CD21+).

Наши наблюдения, основанные на лечении более 1000 больных персистирующим хламидиозом, показывают, что наиболее оптимальна в этих случаях комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов. При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных выше антибиотиков. Но начинать лечение желательно с курса иммунотерапии. Из иммунных препаратов наибольшей эффективности можно добиться, применяя полиоксидоний и a-интерферон. На основании собственных исследований мы предлагаем следующие варианты предшествующей назначению антибиотиков иммунотерапии:

• полиоксидоний назначается по 6 мг в/м один раз в сутки; первые две инъекции ежедневно, затем три инъекции через день, остальные два раза в неделю, всего на курс 10 инъекций. После четвертой инъекции начинают курс антибактериальной терапии;
• интерферон альфа-2b назначается в виде ректальных суппозиториев двумя 5-ти дневными циклами с интервалом в две недели между ними в суммарной дозе 10 млн МЕ на курс. После окончания иммунотерапии проводится курс антибактериальной терапии. Причем оптимальным в этой ситуации оказался курс азитромицина по схеме лечения осложненных форм (по 1,0 г на 1-й, 7-й и 14-й дни).

Указанные подходы позволяют повысить эффективность лечения персистирующей и рецидивирующей хламидийной инфекции до 90%.

В ближайшие две недели после окончания лечения следует использовать метод выделения хламидий в культуре клеток, потому что только он дает возможность определить наличие в организме пациента жизнеспособных форм хламидий. Положительный результат остальных методов, включая полимеразую цепную реакцию (ПЦР) или прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), не обязательно говорит о том, что лечение было неэффективным, а может рассматриваться лишь как свидетельство того, что не произошла полная элиминация хламидий или их фрагментов. Следовательно, эти методы позволяют судить об эффективности проведенного лечения не ранее чем через 30 дней после окончания антибиотикотерапии.

Таким образом, соблюдение определенных правил ведения больных с урогенитальным хламидиозом позволяет добиваться полного излечения даже в тех ситуациях, когда хламидии сохраняются у пациента в течение продолжительного времени, а сам инфекционный агент оказывается устойчив к обычной антибактериальной терапии.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
ЦНИКВИ, МГМСУ, г. Москва

Оглавление

При лечении хламидийной инфекции следует учитывать следующие обстоятельства: хламидия является внутриклеточным паразитом, поэтому при выборе антибиотиков следует ограничиваться только теми, которые способны проникать внутрь клетки. Кроме того, воспалительный процесс в гениталиях наряду с хламидиями часто вызывают и другие микроорганизмы, такие как Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, облигатные анаэробные бактерии и другие. С учетом изложенного

следует назначать антибиотики, оказывающие действие на всех возможных участников воспалительного процесса, то есть осуществлять синдромальый подход. Антихламидийный агент должен активно воздействовать на делящиеся – ретикулярные тельца (РТ).

Активность определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) агента на возбудителей in vitro.

На основании многочисленных исследований в настоящее время при лечении хламидийной инфекции применяют три основных группы антибиотиков: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Сульфаниламиды, пенициллины и цефалоспорины обладают низкой активностью и могут способствовать персистированию инфекции.

Тетрациклины: доксициклин

К ним относят тетрациклин и доксициклин. При неосложненных формах хламидийной инфекции (цервицит, уретрит, бессимптомное носительство хламидий в урогенитальном тракте) рекомендуется применять 7-14-дневные курсы тетрациклина по 500 мг четыре раза в день. Прием доксициклина позволяет применять более низкие дозы-100 мг два раза в день, что делает доксициклин более предпочтительным.

Макролиды: сумамед, ровамицин, рулид, клацид, макропен и вильпрафен

Эритромицин давно применяется при лечении хламидиоза, обладает вдвое большей активностью, чем азитромицин (сумамед), но тяжело переносится из-за возникающих диспептических нарушений. Эритромицин применяется по 500 мг два раза в день в течение 10 дней или 250 мг четыре раза в день в течение 7 дней.

Спиромицин (ровамицин) в значительной концентрации накапливается в воспалительном очаге, и хотя по минимальной ингибирующей активности ровамицин менее активен, чем эритромицин, его малая органотоксичность, хорошая переносимость делают препарат безопасным антибиотиком. Он принимается по 3 млн ЕД три раза в сутки в течение 10 дней.

Азитромицин (сумамед) – высокая терапевтическая концентрация этого антибиотика в тканях достигается после однократной дозы и сохраняется в очаге поражения не менее 5 суток. Сумамед эффективен также в отношении гонококка и бледной трепонемы, что позволяет его применять при гонорейно-хламидийной инфекции и сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Сумамед рименяется по следующей схеме: первый прием-1,0 г за час до еды или через 2 часа после еды, в последующие дни 500 мг однократно, курс 5-7 дней или 500 мг однократно в первый день, в последующие дни по 250 мг однократно в течение 10 дней (на курс 3 г). Основной недостаток-неактивен в отношении Mycoplasma hominis , анаэробов рода Bacteroides.

Рокситромицин (рулид) — обладает высокой активностью в отношении как хламидий, так и Ureaplasma urealiticum. После приема внутрь концентрация рулида в крови достигает максимума через 1,5 – 2 часа , обладает малым количеством побочных эффектов. Рулид ыводится медленно, период полувыведения составляет 10-15 часов. Назначается рулид по 150 мг два раза в день (за 15 минут до еды) в течение 10-14 дней.

Кларитромицин (клацид) – активен в отношении хламидий и уреаплазм. При приеме внутрь клацид устойчив к кислой среде желудка, и, поэтому, назначается независимо от приема пищи. Период полувыведения основного вещества клацида составляет 3,5-4,5 часа. Клацид назначают по 250 мг два раза в день в течение 10-14 дней, при затяжном течении его назначают в виде внутривенных введений в дозе 500 мг/сутки на физиологическом растворе в течение 2 суток, затем переходят на пероральный прием.

Джозамицин (вильпрафен, непр. вильпрофен). Вильпрафен назначается в дозе 500 мг два раза в день в течение 10 суток. Врачами России накоплен большой опыт использования препарата вильпрафен. Однако пациенты почему-то называют препарат неправильно — вильпрофен.

Мидекамицин (макропен). Макропен — известный препарат макролид. Макропен назначается в дозе 400 мг три раза в день в течение 14 дней.

Фторхинолоны: тарифид и ципробай

Антибиотики этой группы оказывают бактерицидное действие на хламидии. Клинические испытания ципрофлоксацина, пефлоксацина, норфлоксацина, ломефлоксацина, офлоксацина показали, что по своей эффективности они уступают макролидам и тетрациклинам. В настоящее время из этой группы применяется офлоксацин (таривид) в дозе 200 мг два раза или 400 мг один раз в сутки в течение 9 дней. По нашим данным при исследовании культуральным методом изолятов, полученных от лиц, инфицированных хламидиями, отмечаются единичные случаи выявления устойчивости к ципрофлоксацину (ципробай, цифран и др.), обусловленные геномными мутациями.

Оглавление

Вверх

Лечение хламидиоза — это комплекс медицинских манипуляций, действие которых направлено на устранение воспаления органов мочеполовой системы, спровоцированных патогенными микроорганизмами хламидиями. Этот микроорганизм выступает промежуточной стадией между вирусами и бактериями, восприимчивыми к его негативному воздействию являются только люди. Лечение урогенитального хламидиоза входит в компетенцию врача уролога.

Виды хламидиоза и особенности его протекания

Хламидии имеют 15 подвидов, которые могут стать причиной нескольких инфекционно-воспалительных заболеваний — урогенитальный хламидиоз, венерический лимфогранулематоз, болезни глаз (трахом), поражение прямой кишки. Некоторые формы могут спровоцировать пневмонию, острые дыхательные патологии. Два вида этих микроорганизмов могут передаваться от животных и птиц человеку, вызывая смертельно опасное заболевание — орнитоз.

Урогенитальный хламидиоз, поражающий мочеполовую системы человека, относится к наиболее распространенным и часто встречающимся в клинической практике видам. Это заболевание относится к группе болезней, передающихся половым путем. Основным источником заражения хламидиозом мочеполовой системы является больной человек, с которым у другого был незащищенный половой контакт. Не имеет значения, какой именно вид контакта присутствовал (генитальный, оральный, анальный), если он осуществлялся без презерватива, вероятность заражения приравнивается 100%. Диагностируются случаи бытового заражения хламидиозом через постельное белье, но это происходит достаточно редко.

Хламидиоз имеет два типа протекания — острую и хроническую форму. Наиболее часто встречается именно хроническая форма, при чем у женщин в подавляющем большинстве случаев. В этом факторе кроется главная опасность хламидиоза, хроническая форма у мужчин и женщин длительный период времени проходит скрыто и практически бессимптомно. То есть, заразившийся человек считает себя здоровым, не начинает лечение, а патология в это время постепенно прогрессирует, охватывая все новые ткани и внутренние органы.

Выявить заболевание с помощью обычных исследований на инфекции невозможно, так как хламидии относятся к внутриклеточным микроорганизмам. Чтобы их обнаружить необходим анализ соскоба слизистых оболочек уретры, исследования мазка недостаточно.

Появление техники исследования с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) дало возможность выявлять наличие в биоматериалах пациента любые патогенные микроорганизмы с очень высокой точностью. Выявить хламидиоз с помощью ПЦР удается даже на самых ранних стадиях заболевания, высокая чувствительность этого исследования позволяет определить наличие хламидий даже в том случае, когда их количество крайне мало.

Особенности лечения хламидиоза

Даже после прохождения курса лечения может произойти рецидив. Единой программы лечения хламидиоза, общей для всех пациентов, не существует. Все терапевтические мероприятия и медикаментозная терапия подбирается исключительно по индивидуальным данным каждого отдельного пациента. Антибактериальная терапия является обязательным условием при разработке схемы лечения.

Лечить хламидиоз нужно комплексно с учетом результатов, полученных в процессе обследования пациента. В схеме лечения хламидиоза необходимо учитывать обширный ряд факторов, обусловленных степенью развития болезни, индивидуальных особенностей пациента. При разработке комплексных лечебных мероприятий учитываются общие анализы, показания иммунологического исследования (иммунограммы), результаты анализов на инфекции (ПЦР, ИФА), печеночных проб и других лабораторных данных.

Для лечения хламидиоза в острой стадии обычной противовоспалительной и антибактериальной терапии недостаточно, так как эта патология известна рецидивами. То есть, после проведения курса лечения все факторы хламидиоза исчезают, специалисты констатируют факт выздоровления, но в случае нарушения иммунитета вследствие обычного ОРЗ или ОРВИ заболевание вновь активизируется.

Последние клинические исследования показали, что при лечении хламидиоза (как и большинства болезней, вызванных половыми инфекциями) необходимо разрабатывать комплексную схему лечения, в которой антибактериальная терапия должна сочетаться с препаратами, стимулирующими восстановление иммунитета. Иммунный ответ в борьбе с венерическими заболеваниями играет очень важную роль наряду с противовоспалительными мероприятиями.

Хламидиоз в запущенной стадии оказывает патологическое воздействие на печень. Степень поражения и функциональные нарушения печени проверяются с помощью специального исследования, на основании которого врач назначает препараты для восстановления и поддержания работы. Выбор таких препаратов (гепатопротекторов) зависит от индивидуальных показаний.

Помимо медикаментозной терапии при лечении хламидиоза необходимо учитывать важность таких факторов, как полноценное сбалансированное питание, снижение физических нагрузок, полный отказ от алкогольных напитков и половых контактов.

Медикаментозное лечение хламидиоза

При составлении комплексной программы лечения хламидиоза применяются несколько групп лекарственных средств:

• Антибиотики;
• Иммуномодулирующие препараты;
• Гепатопротекторы;
• Средства системной энзимотерапии;
• Пробиотики.

При назначении антибиотикотерапии важно учитывать такие факторы:

1. Хламидии, как внутриклеточные микроорганизмы, чувствительны только к тем группам антибиотиков, которые способны проникать внутрь пораженных клеток.
2. Хламидиоз особенно в запущенной стадии провоцирует воспалительные процессы в тканях мочеполовой системы, поддерживая такие патогены, как гонококки, уреаплазма, микоплазма, поэтому в комплексе с внутриклеточными антибиотиками необходимо применять препараты, имеющие воздействие и на другие категории микроорганизмов.
3. Важно соблюдать регулярность приема антибиотиков, так как хламидии чувствительны к ним только в ретикулярной стадии (то есть, внутри клетки), когда она присутствует как паразит. Если пропустить прием антибиотика при назначенном курсе лечения, существует риск появления нечувствительности хламидий к антибиотикам из-за недостаточной концентрации препарата. На инфекционной стадии при заражении соседних тканей и выходе за пределы клетки в антибиотикотерапии необходимо дополнительно использовать ультрафиолетовое облучение (УФО).
4. Курс приема антибиотиков назначается индивидуально, но всегда начало лечения содержит ударную дозу с постепенным снижением количества препаратов.
5. Продолжительность лечения антибиотиками напрямую зависит от формы и стадии заболевания. Хроническая и запущенная форма болезни предполагает длительную антибиотикотерапию сроком от 14 до 28 дней.

При хламидиозе происходит угнетение патологического изменения иммунной системы больного, что в итоге приводит к хронической форме заболевания. Именно по этой причине лечение хламидиоза должно состоять из сочетания противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии. Для повышения иммунного ответа и сопротивляемости организма используются различные препараты, некоторые из которых имеют также функции гепатопротектора.

Системная энзимотерапия применяется для нормализации проницаемости клеточных мембран, пораженных воспалительным процессом. Такой прием способствует улучшению проникания в клетки антибиотиков, что позволяет снизить дозу последних. С помощью энзимотерапии удается усилить воздействие антибиотиков, увеличить их концентрацию в сыворотке крови до 40%. Кроме того, ферментные препараты останавливают процессы развития аллергических и аутоиммунных реакций, улучшают и ускоряют выведение токсичных веществ, оказывают противоотечное и обезболивающее воздействие, способствуют более быстрому восстановлению организма после болезни.

Применение гепатопротекторов обусловлено двумя факторами — поражением печени вследствие болезни и защитой ее от негативного влияния длительного использования антибиотиков. Последние имеют свойство накапливаться в тканях печени, создавая повышенную нагрузку на орган и снижая функциональные возможности. Некоторые антибактериальные средства имеют токсичное воздействие на печень, что может привести к ее повреждению.

Схема лечения хламидиоза любого типа и формы всегда состоит из трех этапов — начальный подготовительный этап, основная базисная терапия, курс восстановления. Виды препаратов и их длительность применения зависят от индивидуальных данных, их назначает врач только после полного обследования пациента. Лечение проводится под наблюдением врача и может корректироваться с учетом клинической картины и результатов промежуточных исследований, позволяющих судить об эффективности подобранной схемы.

Дополнительные средства при лечении хламидиоза

При длительном использовании антибиотиков существует риск нарушения микрофлоры кишечника и развития дисбактериоза. Для устранения развития этого патологического состояния в комплексной терапии используются пробиотики, в функции которых входит поддержка здоровой микрофлоры. По индивидуальным показаниям в процессе лечения могут применяться витамины и антиоксиданты.

К физиотерапевтическим методикам, используемым при лечении хламидиоза, относятся:

• Магнитотерапия;
• Ультразвуковое и квантовое воздействие;
• Электрофорез;
• Ионофорез;
• Токи переменного поля;
• УФО;
• Инфракрасное излучение.

Лечение хламидиоза в нашей клинике

Специалисты нашей клиники обладают большим опытом, знаниями и профессиональными навыками в лечении урологических заболеваний различной этиологии. Отделение урологии обеспечено современным оборудованием для проведения высокоточных исследований, диагностических процедур и лечебных манипуляций.

В нашей клинике вы можете получить программу лечения хламидиоза с учетом индивидуальных особенностей организма. Все процедуры и манипуляции выполняются под контролем квалифицированных специалистов. У нас вы можете пройти полноценный курс лечения, восстановительные и реабилитационные процедуры, обследование после курса терапии, чтобы убедиться в полном выздоровлении.

Лечение хламидиоза у женщин

Лечение хламидиоза у женщин — комплексная терапия, направленная на уничтожения в организме хламидийной инфекции. Вылечить хламадиоз, используя в схеме лечения один антибиотик, практически невозможно. По этой причине используется целый комплекс антибиотиков, которые способны оказывать сильное токсическое воздействие на организм женщины.

Если при осложнении состояния здоровья или по иной причине пришлось прервать прием антибиотиков, в таком случае их повторное назначение может оказаться неэффективным, поскольку препараты станут малочувствительными к хламидиям.

Именно поэтому перед началом антибактериального лечения хламидиоза организм больной необходимо комплексно подготовить. Зачастую подготовительный этап лечения хламидиоза предусматривает следующие меры:

• Нормализация микрофлоры кишечника за счет приема медикаментов группы эубиотиков (линекс, бифидумбактерин, хилак форте).
• При диагностировании поражений печени нужно будет провести курс терапии гепатопротекторами.
• Если были обнаружены болезни поджелудочной железы и сопутствующая им ферментная недостаточность, нужно обязательно нормализовать работу пищеварительной системы с помощью применения ферментных препаратов вроде фестала или панзинорма.
• Обнаружить сопутствующие патологии пищеварительной системы.
• Провести общий анализ крови для исключения пиелонефрита. При обнаружении заболевания понадобится назначение мочегонных препаратов и антибиотиков. Для подбора наиболее оптимальной схемы лечения дополнительно нужны будут консультация у уролога и антибиотикограммы бакпосева мочи.
• Продолжительность подготовительного этапа лечения хламидиоза очень индивидуальна, поскольку во многом зависит от наличия сопутствующих хронических болезней. Процесс подготовки к терапии заболевания должны проводить лечащий врач-венеролог вместе с гинекологом, урологом или гастроэнтерологом. В большинстве случаев подготовительный этап длится около двух недель.

Медикаментозное лечение хламидиоза у женщин

Больным хламидиозом назначают местную и системную терапию для устранения заболевания. При этом медикаментозное лечение обязательно должно базироваться на трех принципах: химиотерапия, иммуномодуляция и биокоррекция. Химиотерапия должна соответствовать следующим требованиям:

• проявлять повышенную активность в отношении возбудителя заболевания;
• все препараты, которые применяются для лечения заболевания, обязательно должны эффективно проникать в клетки, в которых размножаются хламидии, создавая в них при этом достаточную для подавления этого процесса концентрацию лечебных веществ;
• терапия заболевания может быть успешной, если она перекроет 4-6 циклов развития паразита (один цикл длится 48-72 ч) и во время нее сохраняется чувствительность хламидий к применяемым антибиотикам;
• назначаемые препараты должны обладать низкой токсичностью;
• выбирать препарат необходимо в зависимости от конкретного случая и продолжительности заболевания (в хроническую стадию болезнь перетекает через два месяца после инфицирования) и клинической картины воспаления (острое, торпидное, подострое, субъективно-асимптомное).

При разработке стратегии и подготовке схемы химиотерапии врач учитывает: клиническую форму хламидиоза (острая или хроническая), возникшие при этом осложнения; наличие до начала терапии персистенции хламидий; использование ранее антибиотиков; особенности иммунных сдвигов в случае хронического течения заболевания.

Все препараты, которые используют для лечения хламидиоза, можно разделить на две группы в зависимости от их степени проникновения в клетку с возбудителем: низкая степень (пенициллины, нитроимидазолы, цефалоспорины), средняя (аминогликозиды, рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны) высокая (макролиды, которые пенетрируют клеточную мембрану, после чего накапливаются в макрофагах человека). В клинической практике венерологов для терапии хламидиоза применяют различные группы этих химиопрепаратов. При этом в зависимости от сложности и специфики заболевания врачи прибегают к монотерапии или комбинированному этиотропному лечению.

В настоящее время используется несколько основных методик химиотерапии: непрерывный курс терапии, который купирует семь циклов развития паразита, а также пульс-терапия, предусматривающая три курса лечения препаратом каждый по неделе. Второй метод в основном используется для лечения хронической формы заболевания. Эффективность лечения заболевания будет зависеть от корректного подбора антибиотиков.

Поскольку хламидии считаются внутриклеточным паразитом, для лечения заболевания целесообразно назначать только те препараты, которые могут проникать внутрь клетки. К этим медикаментам принято относить тетрациклины, фторхинолоны, макролиды. Наиболее эффективными из них считаются тетрациклины, которые при остром течении заболевания дают результат 84,2%, а при хроническом 73,9%. Если у пациента обнаружена непереносимость третрациклинов, ему назначают макролиды.

Угнетающее действие на бактерии способны также оказывать фторхинолоны, которые также препятствуют в клетках микроорганизма синтезу ДНК. В зависимости от сложности болезни их эффективность составляет 72,7–96%. Стоит отметить, что монотерапия только одним химиопрепаратом в 25-50% случаев хламидиоза полного излечения не дает. Зачастую это связано с антибиотикорезистентностью, реинфекцией, рецидивом заболевания, отсутствием обследования и своевременной терапии полового партнера.

Иммуномодуляция при хламидиозе

Эффективность лечения хламидиоза и предотвращение его рецидивов во многом зависит от своевременной иммунной терапии, направленной на активизацию защитных функций организма больного. Проводиться она может как до начала химиотерапии, так параллельно с ею. Тактика иммуномодуляции строится с учетом изменений иммунограммы и типичных для хламидиоза иммунологических сдвигов: снижение активности интерферона, макрофагов, естественных киллеров, Т4-лимфоцитов, а также повышение уровня и активизация В-лимфоцитов. Свою эффективность в лечении хламидиоза доказали интерфероногены и интерфероны. Из относительно новых препаратов используются циклоферон и неовир, нормализирующие функцию естественных киллеров и стимулирующие мононуклеарные фагоциты.

Лечение беременных при хламидиозе

Заражение матери хламидиозом может плохо повлиять на течение беременности и здоровье плода. Опасность этого заболевания в том, что часто оно протекает без выраженных симптомов, поэтому диагностировать его своевременно не удается. Распространенность инфекции среди беременных составляет 2-40%. Доказано, что беременность никак не способна влиять на течение заболевания. Наиболее частыми осложнениями беременности в случае заболевания хламидиозом считаются неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, рождение недоношенных детей, лихорадка, многоводие.

Инфицирование плода происходит как внутриутробно, так и во время родов при контакте с зараженным секретом половых путей матери. Наиболее характерными осложнениями у плода считается гипертрофия, а у новорожденного малыша — хламидийный конъюнктивит, хламидийная пневмония, назофарингит, вульвовагинит, уретрит.

При составлении тактики лечения беременных следует учитывать, что важными патогенетическими особенностями заболевания считаются изменение активности иммунной системы и параллельное развитие сенсибилизации, дисбактериоз, бактериальная интоксикация. Поэтому терапия заболевания у беременных обязательно должна включать назначение антибиотиков, противомикотических препаратов, эубиотиков.

Обычно для лечения беременных назначают такие антибиотики, как эритромицин, ровамицин, вильпрафен, сумамед. По окончанию антимикробной терапии назначается курс восстановительной терапии: иммуномодулятор миелопид, иммуноглобулиновый препарат, интерферон. Также беременным показано назначение эубиотиков: бифидумбактерин и ацилакт.

Критерии излеченности хламидиоза у женщин

Все пациенты после окончания курса лечения должны пройти клинико-лабораторный контроль. Поскольку хламидиоз часто не сопровождается выраженной симптоматикой, а бактериологическое излечение далеко не всегда соответствует клиническому, есть только единственная возможность убедиться в эффективности терапии — провести контрольное исследование. Наиболее часто используемым методом контроля считается культуральное исследование, основная цель которого — выделение возбудителя.

Первый контроль проводится сразу же по окончанию курса терапии. Если во время исследования были обнаружены единичные элементарные тельца, курс терапии нужно продолжить еще на десять дней. Повторное выявление в биологическом материале хламидий пару месяцев после лечения при исключении реинфекции нуждается в назначении нового курса химиотерапии с применением препаратов из других групп. При этом желательно выполнять исследование в одной лаборатории.

Еще одним эффективным методом контроля лечения считается прямая иммунофлюоресценция, которую можно использовать не раньше, чем через месяц после окончания лечения. Однако положительные результаты анализа в такой срок требуют осторожной трактовки, поскольку возможна реинфекция. Серологические методы для подтверждения эффективности терапии болезни обычно не используются.

Профилактика хламидиоза у женщин

Методы профилактики хламидиоза у женщин точно такие же, как и для других болезней, передающихся половым путем. Поскольку хламидиоз обычно протекает без симптомов у женщин, единственным эффективным методом его диагностики считается своевременное обследование у врача-гинеколога. Обследованию на наличие хламидий подлежат беременные женщины во время постановки на учет, при направлении на роды, а также пары, которые обратились к врачу по поводу планирования беременности. Основным методом профилактики хламидиоза считается использование барьерных методов контрацепции, в особенности презервативов.

Лечение хламидиоза у мужчин

Лечение хламидиоза у мужчин — комплекс медикаментозных и терапевтических мероприятий, нацеленных на избавление организма от различного рода инфекционных заболеваний, вызванных заражением хламидиями, и их последствий. Лечение назначается и осуществляется специалистом урологом (андрологом) после диагностики болезни, которая во многих случаях существенно затруднена.

Заражение хламидиями

Возбудители хламидиоза — особые микроорганизмы, которые не относятся ни к категории бактерий, ни к разряду вирусов. Это паразитарные агенты, отличающиеся способностью к внутриклеточному размножению, что существенно затрудняет их диагностику в организме мужчин. Кроме того, хламидии достаточно устойчивы к воздействию внешних факторов, а потому могут более суток сохранять жизнеспособность и способность к заражению, находясь во внешней среде, могут вырабатывать иммунитет к воздействию некоторых антибиотиков и других лекарственных препаратов, эффективных против многих инфекционных болезней.

Хламидиозные инфекции являются наиболее распространенными среди заболеваний, передающихся половым путем. По статистике ими страдают от 5% до 10% населения в возрасте 15-40 лет в зависимости от региона. В последние годы ощутимо растет процент заболевших среди подростков 14-18 лет.

Заразиться хламидиозом можно двумя основными способами:

• Контактным. Чаще всего заболевание передается через непосредственный половой контакт (анальный или вагинальный), но наблюдаются также случаи бытового и семейного заражения через общие предметы личной гигиены, одежду, постельное белье и т.д. При незащищенных половых контактах с носителем инфекции риск заражения составляет около 50%;
• Вертикальным. Заражение плода в утробе матери или в момент рождения при прохождении ребенком родовых путей инфицированной женщины. Проявляется обычно в виде атипичного хламидиозного коньюктивита с осложнениями в виде воспалений легких и иногда других внутренних органов.

Когда необходимо лечение хламидиоза у мужчин

Лечение мужского хламидиоза необходимо начинать сразу же после его диагностирования. Сделать это позволяет лабораторный метод — ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция). Точность постановки диагноза составляет около 90-95% в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента и характера течения заболевания. Положительные результаты при наличии хламидий в организме может давать также иммуноферментный анализ, но точность такой диагностики не превышает 70%, а в подавляющем большинстве случаев составляет всего 50%.

Взятие общего мазка зачастую не дает информации о наличии возбудителя даже в случае присутствия симптоматики болезни, что нередко приводит к ложному диагнозу. Но повышенное количество лейкоцитов в мазке дает довольно серьезные основания заподозрить наличие хламидиоза.

Обратиться к специалисту для обследования и прохождения лабораторных анализов мужчине следует при обнаружении следующих признаков:

• Расстройство мочеиспускания — невозможность помочиться, полностью освободить мочевой пузырь или частые позывы к мочеиспусканию;
• Дискомфорт или болезненные ощущения (резь и жжение) при мочеиспускании;
• Наличие примесей и гнойного осадка в моче, ее помутнение, изменение цвета;
• Неестественные выделения из уретры (прозрачные или реже белесо-желтоватые), имеющие неприятный специфический запах «тухлой рыбы»;
• Ощущения зуда и жжения в районе основания головки пениса;
• Отечность и опухоль яичек, возможно, сопровождающиеся неприятными ощущениями, болью, дискомфортом.

Способы лечения хламидиоза у мужчин

При лечении хламидиоза у мужчин обычно используются медикаментозные и терапевтические способы. Схема и общая продолжительность курса назначается специалистом индивидуально для каждого пациента. Различают три основных направления лечебного воздействия на организм мужчин при хламидиозе:

• Антибактериальное воздействие. Для лечения болезни в острой или хронической стадии используют разнообразные антибиотики как общего действия, так и местного применения. Первые обычно принимаются в виде таблеток или инъекций, вторые — в виде растворов, спреев и мазей. В некоторых случаях более действенным способом доставки антибактериального средства к пораженным участкам является инстилляция уретры. Она может осуществляться специалистом (лечащим врачом) или самостоятельно — при наличии у пациента определенных навыков и несложных медицинских приспособлений. Общее и местное применение обычно комбинируются, так же как и вводимые в организм пациента препараты. Для повышения эффективности лечения мужского хламидиоза часто прописывают антибактериальные препараты разных групп, что нейтрализует способность хламидий вырабатывать иммунитет к антибиотикам;
• Повышение иммунитета пациента. Хотя человеческий организм и не способен вырабатывать антитела к хламидиям, выздоровление пациента можно существенно ускорить путем применения иммунномодуляторов. Данные средства особенно хороши при раннем обнаружении болезни, а также в качестве профилактической терапии. Улучшение иммунитета пациента позволяет предотвратить переход хламидиоза в хроническую стадию. А если это уже произошло, дает возможность избежать опасных осложнений и рецидивов;
• Физиотерапия и восстановительная терапия. Применение пробиотиков и гепатопротекторов способствует восстановлению естественных функций организма, которые могут быть нарушены в результате воздействия хламидий. Прием препаратов позволяет активировать работу печени, восстановить микрофлору кишечника. В качестве дополнительных препаратов также могут назначаться различные настои и отвары, способствующие работе внутренних органов.

Для повышения эффективности лечения хламидиоза у мужчин специалисты обычно применяют комбинированные схемы лечения, которые предполагают последовательный или параллельный (а также циклический) прием препаратов всех трех групп. Продолжительность полного курса лечения, включая восстановительный период, может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев — в зависимости от характера течения болезни и особенностей организма пациента. При этом у него с разной периодичностью берутся анализы с целью определения эффективности лечения. Хорошие результаты оценки эффективности курса дает сверка культурального посева с антибиотикограммой. Пациент считается полностью вылеченным от хламидиоза, если в течение месяца после окончания курса анализы на хламидии не дают положительных результатов.

Как уже говорилось выше, человеческий организм не вырабатывает иммунитета к хламидиям, поэтому риск повторного заражения у человека уже переболевшего, таков же, как и у тех, кто еще не болел хламидиозом.

Эффективные антибиотики при хламидиозе у мужчины

Для лечения заболевания обычно используют препараты следующих групп:

• Тетрациклины. Основная группа медикаментозных препаратов, используемых при лечении хламидиоза у мужчин. Наиболее эффективны минолексин, доксициклин и азитромицин. Последний обычно назначается единоразово. Это достаточно сильный препарат, который долгое время сохраняется в человеческом организме, оказывая воздействие на возбудителя инфекции. В продаже он встречается в виде таких препаратов, как Азитрал, Зитролид, Муиаиед и др. Минолексин и доксициклин обычно прописываются мужчинам в течение курса, составляющего от 7 до 14 дней. По назначению специалиста прием может осуществляться один или несколько раз в сутки. Коммерческие названия данных препаратов — Вибрамицин, Доксал, Никомед, Медомицин и др. Обычно при остром течении хламидиоза у мужчин назначают какой-то один из вышеперечисленных препаратов курсом в 7 дней. Параллельно проводя лечение иммунномодуляторами. В случае позднего диагностирования и развития хронического хламидиоза, курс будет более продолжительный (от 14 дней) и включает прием сразу нескольких антибактериальных препаратов из разных групп.
• Наравне с тетрациклиновыми лекарственными средствами широко применяются макролиды, которые являются наименее токсичными из всех антибиотиков. Хотя их воздействие на хламидии зачастую менее эффективное, чем в случае тетрациклинов, они назначаются многим пациентам, испытывающим аллергические реакции на антибактериальные препараты других групп и проблемы с работой печени и почек.
• Еще одна группа препаратов, используемых при лечении хламидиоза, — фторхинолоны. По химической структуре они близки к антибиотикам и оказывают направленное воздействие на хламидий. Чаще всего используются в комплексе с тетрациклинами и макролидами. Минус лечения хламидиоза у мужчин только фторхинолонами в опасности рецидивов по окончании курса.

В чем опасность отсутствия лечения хламидиоза у мужчин

Лечение мужского хламидиоза должно осуществляться как можно раньше — при первых признаках и диагностике болезни. В противном случае велика вероятность перехода заболевания в хроническую стадию, что влечет за собой разнообразные осложнения. Чаще всего, переходя в хроническую стадию, хламидиоз у мужчины вызывает следующие нарушения:

• Уретрит. Со временем воспалительные процессы из уретры переходят в придатки яичек, простату и семенники, что в итоге может стать причиной мужского бесплодия;
• Синдром Рейтера. Болезнь может сопровождаться воспалительными заболеваниями суставов, глаз, а также внутренних органов пациента;
• Поражение мочеиспускательного канала. В результате заболевания на его внутренних стенках могут образовываться рубцы, препятствующие нормальному движению эякулята и мочи. Устранить данное нарушение можно только хирургическим путем.

В принятой в большинстве стран мира классификации болезней Х пересмотра (МКБ–Х) урогенитальная хламидийная инфекции подразделяется на:
1. хламидийную инфекцию нижних отделов (неосложненную)
– эндоцервицит
– уретрит
– цистит
– вульвовагинит
2. инфекцию верхних отделов мочеполового тракта (осложненную)
– эпидидимит
– воспалительные заболевания органов малого таза у женщин
– орхит
Кроме этого, в МКБ–Х выделяют: хламидийную инфекцию аноректальной области, хламидийные фарингиты, а также хламидийную инфекцию других локализаций.
Профессор А.Л. Машкиллейсон еще более 20 лет назад указывал на необходимость выбора тактики лечения с учетом клинической формы хламидийной инфекции и возможного наличия персистенции хламидий.
Кроме того, для разработки индивидуального плана лечения важно учитывать такие факторы, как давность инфицирования, история предшествовавшего лечения, наличия сопутствующих патогенных и условно–патогенных инфекций.
Успешное излечение хламидийной инфекции во многом зависит от выбора правильной тактики, поскольку ошибки на самом начальном этапе болезни, будь то диагностические ошибки или неадекватный выбор антибиотиков, могут привести к тому, что у больного возникнут серьезные осложнения.
К наиболее серьезным осложнениям хламидийной инфекции относят бесплодие у лиц обоего пола, болезнь Рейтера, перигепатит, пельвиоперитонит, патологию плода и послеродовую патологию у матери, а также некоторые другие тяжелые состояния, развитие которых может быть связано не только с хламидиями, но и с другими возбудителями.
Основным препаратом для лечения различных форм урогенитальной хламидийной инфекции вот уже более 10 лет является азитромицин. Такие авторитетные издания, как «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств», «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем» (под редакцией академика РАМН, профессора А.А. Кубановой), «Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи (протоколы ведения больных), изданных ЦНИКВИ, рекомендации ВОЗ, Центра по контролю заболеваемости США (CDC, 2004), Европейского Руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем (2001), относят азитромицин к препаратам выбора для лечения урогенитального хламидиоза.
Азитромицин был синтезирован в 1983 году. Новый препарат создали на основе эритромицина, но полученное в результате этого вещество с уникальной химической структурой и исключительными фармакокинетическими свойствами превзошло все показатели своего предшественника и стало первым представителем новой группы антибиотиков – азалидов.
Уникальность азитромицина базируется на его исключительной фармакокинетике. Азитромицин устойчив в кислой среде, благодаря чему хорошо всасывается после приема внутрь . Одновременный прием с пищей уменьшает всасывание на 50%, поэтому препарат принимают за 1 час до или через 2 часа после еды. После приема пероральной дозы 500 мг биодоступность препарата составляет 37%, а максимальная концентрация в плазме (0,4 мг/л) достигается через 2–3 часа. Правда, этого недостаточно для достижения терапевтического эффекта при лечении инфекций, сопровождающихся бактериемией. В работе Комарова Р.В. с соавт. (2001) показано, что максимальная концентрация азитромицина в крови – 0,99 мкг/мл достигалась через 3 часа после приема 500 мг препарата, затем концентрации плавно снижались к 24 ч, в последующие сроки препарат в крови не определялся. Однако липофильность молекулы азитромицина обеспечивает, помимо высокого уровня всасывания в кишечнике, еще и отличное проникновение препарата в ткани. Быстрое проникновение азитромицина из крови в ткани обеспечивается также низким уровнем связывания азитромицина с белками крови, что дает возможность достигнуть быстрого терапевтического эффекта при инфекциях, поражающих клетки и ткани .
Данные об активности различных антибиотиков в отношении С. trachomatis представлены в таблице 1.
Различия в уровне активности антибиотиков довольно существенны. Однако клиническая значимость этих различий не ясна. В целом следует признать, что исследования in vitro позволяют лишь качественно выявлять наличие у антибиотиков некоей антихламидийной активности, и к приводимым данным о величинах МПК или о сравнении их между собой необходимо относится с некоторой осторожностью .
Эффективность антибиотиков обычно оценивается путем сравнения активности в условиях in vitro (это показатель МПК) и концентрации препарата в сыворотке крови. Эти сравнения могут приводить к ошибочным представлениям о реальной эффективности антибиотика. Для ее оценки необходимо принимать во внимание еще и концентрацию препарата в тканях и месте воспаления. Именно эти показатели азитромицина обеспечивают ему превосходство. В различных тканях концентрации азитромицина в десятки раз превышают концентрации в сыворотке крови (рис. 1). Для определения показаний к лечению азитромицином осложненного урогенитального хламидиоза особенно важно определение концентраций препарата в тканях мочеполовых органов – цервикальном канале, матки, фаллопиевых труб, предстательной железе. По данным Комарова Р.В. с соавт. (2001), концентрации азитромицина в секрете предстательной железы начинают определяться через 3 часа после приема, максимальные концентрации отмечены через 6 часов, в последующие сроки концентрации медленно снижались, причем через 3 дня сохранялись достаточно высокими (в 16,8 раз выше МПК С. trachomatis), хотя препарат в крови уже не определялся. Концентрации азитромицина в ткани предстательной железы нарастали, и максимальный уровень зарегистрирован через 24 часа, а через 72 часа было достигнуто равновесное состояние между концентрацией в секрете и ткани предстательной железы.
По данным LeBell M. et al. (1996), после однократного приема внутрь 1 г азитромицина его концентрации в ткани предстательной железы составили 5,31 мкг/г через 1 неделю (в 42,5 раза выше МПК) и 1,7 мкг/г через 2 недели (в 13,6 раза выше МПК). Примерно такие же соотношения были показаны при исследовании концентраций азитромицина в тканях матки и цервикального канала . В эксперименте и исследованиях на животных было показано, что клинический и бактериологический эффект макролидных антибиотков прямо зависит от времени превышения их концентраций над значениями МПК90 возбудителей, причем условием положительного эффекта является превышение концентрациями МПК в течение, как минимум, 40% интервала дозирования. Учитывая, что по данным Комарова Р.В. и соавт. (2001) через 3 дня после приема концентрации азитромицина в секрете/ткани предстательной железы в 16,8 раз превышали значения МПК, и, принимая это значение времени за 40%, можно прогнозировать сохранение эффекта азитромицина в течение, как минимум, 7 дней после однократного приема. На основании полученных данных были разработаны методики применения азитромицина при осложненном и персистирующем хламидиозе короткими курсами с длительными интервалами между ними.
Для антибактериальных препаратов важен не только уровень накопления в тканях, но и соотношение тканевых концентраций и значений МПК для возбудителей инфекций. Так, концентрации азитромицина в секрете и ткани предстательной железы, представленные выше (рис. 1), превышали МПК90 для хламидий во все сроки наблюдения вплоть до 2–х недель (в исследовании LeBell M. et al. (1996)).
Накопление препарата в макрофагах и полиморфноядерных лейкоцитах и транспортировка его к месту воспаления дополняют нацеленное действие азитромицина в очаге инфекции. Концентрация препарата в месте воспаления в значительной степени превышает его концентрацию в здоровой ткани .
Способность азитромицина к проникновению внутрь клеток обеспечивают активное воздействие на внутриклеточные микроорганизмы, к которым относится С. trachomatis. При заболеваниях, вызываемых внутриклеточными патогенами, эффект лечения и скорость элиминации организма от возбудителя зависят от уровня концентраций антибиотика внутри клеток (полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, клетки эпителия). Среди всех антибиотиков макролиды, и особенно азитромицин, характеризуются наибольшей способностью концентрироваться внутри клетки. Соотношение концентраций антибиотика внутри клетки и в экстрацеллюлярном пространстве составляет для него 40 и более. По этому показателю азитромицин превосходит не только эритромицин, но и другие полусинтетические макролиды .
В эксперименте установлено, что азитромицин накапливается в лейкоцитах, с последующим медленным высвобождением. При этом соотношение внутри–/внеклеточных концентраций в полиморфноядерных лейкоцитах и макрофагах in vitro после 2 часов инкубации с антибиотиком составляет 79, превышая соответствующие показатели для эритромицина в 4–5 раз. Внутриклеточная концентрация азитромицина обнаруживается в течение 24 часов и более. Установлено также, что предварительная обработка клеток азитромицином не влияет на захватывающую, переваривающую и киллерную функции фагоцитов . К дополнительным важным свойствам азитромицина, способствующим быстрой реализации терапевтического эффекта, даже при коротких схемах применения, относится концентрация антибиотика в фибробластах, превращающихся в своеобразный резервуар, из которого препарат высвобождается в очаге инфекции .
Еще одна важная характеристика азитромицина – продолжительный период полувыведения – 68 часов, который приводит к тому, что высокие уровни концентрации в месте инфекции, сохраняющиеся в течение продолжительного периода времени (до 10 дней), обеспечивают постоянное активное воздействие на патогенные микроорганизмы . Сокращение времени приема антибиотика при сохранении терапевтической эффективности очень важный принцип при амбулаторном лечении пациента. По данным различных авторов, только 65% больных полностью выполняют предписания врача. Почти половина лиц, получающих лечение как половые партнеры инфицированных пациентов, полноценно не выполняют режим терапии. По данным Grob P.R. (1992), в течение первых 3–5 дней лечения неисполнительность отмечается приблизительно в половине случаев, на 6–7 дни ее уровень возрастает до 71–81%. По этим причинам предпочтение отдается сегодня схемам лечения, предусматривающим однократный или, по крайней мере, не очень частый прием лекарств. Медленная элиминация азитромицина из организма, сохранение эффективных концентраций в очаге инфекции в течение 4–5 дней после прекращения лечения позволяют проводить укороченные курсы терапии, которые соответствуют по эффективности 10–дневным курсам лечения традиционными антибиотиками . Азитромицин остается единственным на сегодня антибиотиком однократного приема для лечения неосложненной хламидийной инфекции. Еще в 1993 году Lister P.J. et al. показали, что однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффективности 7–дневному курсу доксициклина. Большее удобство применения азитромицина для больных и возможность контроля за приемом однократной дозы со стороны медицинского персонала позволяют обеспечить практически 100%–е соблюдение режима лечения .
Таким образом, по способности накапливаться в тканях и клетках, с последующим медленным высвобождением в течение нескольких суток, современные полусинтетические макролиды, в том числе азитромицин, превосходят все другие антибиотики .
Азитромицин метаболизируется в печени, причем 50% выделяется с желчью в неизмененном виде, около 6% выводится с мочой.
При приеме азитромицина могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха), а также аллергические реакции.
Механизм действия азитромицина, как и других макролидов, обусловлен влиянием на функцию бактериальных рибосом. Препарат связывается с 50S субъединицей рибосом и таким образом подавляет биосинтез белков микроорганизма, оказывая бактериостатическое действие. Бактерицидное действие препарата начинается в концентрациях, превышающих МПК в несколько раз.
Несмотря на представленные обширные данные, касающиеся фармакокинетики азитромицина, многие принципиальные аспекты взаимодействия хламидий и антибиотиков in vitro и in vivo остаются неясными. Поскольку хламидии являются внутриклеточными паразитами, оценка их антибиотикочувствительности возможна только на культуре клеток. Такие трудоемкие и уникальные тесты можно проводить далеко не во всех лабораториях. Например, в Москве эти исследования выполняются в медико–биологическом центре «Пастер». Лаборатория использует стандартизованную и хорошо изученную методику выявления хламидий в культуре клеток, а также обладает референсным штаммом хламидий, необходимым для контроля качества исследований. Однако четкой корреляции между результатами исследования чувствительности хламидий в культуре клеток и эффективностью лечения пока не установлено (возможно, из–за сложного и уникального жизненного цикла хламидий).
Кроме С. trachomatis, антимикробная активность азитромицина распространяется на грамположительную флору: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, продуцирующие бета–лактамазы), различные виды стрептококков, за исключением штаммов, резистентных к макролидам, и энтерококков. Азитромицин активен в отношении грамотрицательной флоры: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhallis и др. Азитромицин проявляет высокую активность в отношении иных, чем хламидии, инфекций, передающихся половым путем: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae и Haemophilus ducreyi. Mycoplasma hominis в большинстве случаев резистентна к азитромицину.
Лечение больных хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта
При лечении этой формы инфекции достаточно только адекватного курса антибактериальной терапии.
Основные препараты:
Азитромицин – однократный прием 1,0 г за 1 час до еды или через 2 часа после.
Доксициклин – 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Альтернативные препараты:
Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней.
Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Офлоксацин по 200–300 мг 2 раза в день 7 дней
Кларитромицин – по 250 мг 2 раза в сутки 7 дней.
По рекомендациям всех вышеупомянутых руководств основными препаратами для лечения этой формы инфекции являются доксициклин (7–дневный курс) и азитромицин (однократный прием). К преимуществам азитромицина перед доксициклином, помимо более высокой комплаентности лечения, относятся лучшая переносимость, а также возможность применения у подростков и беременных женщин. К недостаткам можно отнести более высокую стоимость лечения азитромицином. Однако согласно результатам фармакоэкономических исследований, проведенных CDC, более высокая стоимость азитромицина по сравнению с доксициклином компенсируется снижением затрат, связанных с лечением воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), эктопической беременности и бесплодия. Применение азитромицина у женщин с отсутствием симптомов заболевания, но с положительными результатами тестов на хламидии позволяло сэкономить в 4 раза больше средств по сравнению со стоимостью лечения .
Несмотря на общие требования, касающиеся использования в публикациях только международных названий препаратов, при описании эффективности применения лекарства, его переносимости представляется важным указывать, какой именно коммерческий препарат использовался в исследовании, потому что качество одних и тех же лекарств, выпускаемых различными производителями, может быть различно. Именно для получения такой информации многие фармацевтические компании проводят пострегистрационные испытания своей продукции, чтобы показать эффективность и переносимость именно своего продукта. Сегодня на российском фармацевтическом рынке представлено около десятка торговых форм азитромицина, выпускаемых различными компаниями, и желательно, чтобы практическим врачам была доступна информация о клинических результатах применения каждой из них.
В нашей работе представлены результаты клинического применения азитромицина, выпускаемого сербским концерном «Hemofarm» под торговым названием «Хемомицин» и зарегистрированного в России в 2002 году. Сегодня накоплен уже более 4–х летний опыт использования этого препарата в клинической практике.
В исследовании Бутова Ю.С. с соавт. (2003) Хемомицин назначали в дозе 1,0 г однократно для лечения неосложненного хламидийного уретрита у 30 мужчин. Давность заболевания хламидийной инфекцией у всех больных не превышала 2 месяцев, все больные были с клиническими проявлениями переднего уретрита. В результате применения Хемомицина было достигнуто 100%–е этиологическое излечение (хламидий не выявили после лечения ни у одного пациента) и 97,3%–й клинический эффект (у 1 больного к 3–й неделе наблюдения сохранялись клинические признаки уретрита). Переносимость лечения была хорошей – ни одного побочного эффекта зарегистрировано не было.
Сталкиваясь с неудачами в лечении, некоторые скептики сомневаются в эффективности такого способа лечения хламидийной инфекции, как однократный прием азитромицина. Но в противовес этим сомнениям необходимо сказать, что более высокие показатели эффективности, достигаемые в ходе планируемых исследований могут быть обусловлены тщательным подбором и обследованием пациентов. В широкой клинической практике определенный процент неудач может быть связан с недостаточным обследованием больных и, как следствие, неадекватностью выбранной схемы терапии. Кроме этого, во многих руководствах подчеркивается, что однократный прием азитромицина в дозе 1 г лишь не уступает по эффективности 7–дневному курсу доксициклина, отнюдь не являясь абсолютно эффективным методом лечения всех больных хламидийной инфекцией.
Многие годы достоверных данных о выделении штаммов C. trachomatis, устойчивых к макролидам, не было. Первое достоверное сообщение о выделении от 3 пациентов штаммов C. trachomatis, в отношении которых МПК азитромицина была выше 4,0 мкг/л, было опубликовано в 2000 году . Кроме устойчивости к азитромицину, у выделенных штаммов была выявлена также устойчивость к доксициклину и офлоксацину. Механизмы устойчивости С. trachomatis к макролидам пока не изучены, а ее выявление связано со значительными методическими трудностями. Механизм резистентности к азитромицину может быть генетически обусловлен метилированием рибосом бактерий, что препятствует связыванию азитромицина с субъединицами рибосом. При этом может наблюдаться перекрестная устойчивость к другим макролидам.
Лечение больных хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта
Представленные в первой части статьи данные убедительно свидетельствует о хорошей тканевой фармакокинетике азитромицина – препарат в высокой степени накапливается в ткани и секрете предстательной железы и длительно там сохраняется, а наблюдаемые концентрации с большим запасом превышают значения МПК90 в отношении Chlamydia trachomatis. На основании полученных данных были разработаны методики применения азитромицина при осложненном и персистирующем хламидиозе короткими курсами с длительными интервалами между ними.
При лечении больных с данной клинической формой хламидийной инфекции используют все перечисленные выше антибиотики, но длительность их назначения должна быть более продолжительной, чем при неосложненных формах заболевания, и достигать 3–4 недель. Более удобен в этих случаях азитромицин – курс лечения состоит из 3 приемов по 1 г с интервалом в 1 неделю, что благодаря особенностям фармакокинетики этого антибиотика обеспечивает достаточно высокую его концентрацию в тканях на протяжении 3–х недель . Эта схема лечения (по 1,0 г на 1, 7 и 14 дни) была утверждена Министерством здравоохранения РФ для лечения осложненных и персистирующих форм хламидийной инфекции.
Накоплен достаточный опыт по использованию Хемомицина по данной методике для лечения осложненных форм урогенитального хламидиоза. Можно упомянуть 3 работы, в которых Хемомицин назначали по схеме пульс–терапии (по 1,0 г на 1, 7 и 14 дни) в комплексе с витаминами, иммуномодуляторами, ферментами, сосудистыми препаратами, физиотерапией и местным лечением 100 больным урогенитальным хламидиозом с тотальными уретритами, осложненными воспалением придаточных желез и/или простатитами, эндоцервицитами, эндометритами и болезнью Рейтера . У 30 больных наблюдалось сочетание хламидийной с уреаплазменной и микоплазменной инфекциями и гарднереллами. В результате лечения элиминации хламидий удалось добиться у 93 из 100 больных (процент эффективности в исследованиях составил от 86,5 до 97,2%), клинического излечения у 90 из 100 (от 86,5 до 96,3%). Побочные эффекты в виде тошноты и болей в животе наблюдались у 4 больных (4%). В работе Охотниковой Л.А. с соавт. (2004) указывается на развитие дисбактериоза у 4 из 21 больного (19%).
В другом исследовании показана эффективность Хемомицина при лечении 27 подростков в возрасте от 15 до 17 лет с хламидийной инфекцией, сочетающейся с другими ИППП . Лечение проводили по схеме: в первый день – 1 г однократно, последующие 4 дня – по 0,25 г 2 раза в день, курс лечения 5 дней, курсовая доза 3 г. Эффективность лечения составила 92,8%. Побочных эффектов не выявлялось.
К сожалению, во многих исследованиях авторы используют собственные классификации хламидийной инфекции и поэтому унифицировать такие исследования между собой и получить конкретное представление об эффективности лечения не представляется возможным. Это же происходит из–за применения при лечении хламидийной или смешанных инфекций одновременно или последовательно 2–3 различных антибиотиков. Кроме сложностей с оценкой эффективности действия каждого антибиотика в отдельности, такой подход к терапии нецелесообразен методически. Как показывают исследования, процент неудач лечения хламидийной инфекции при применении к примеру азитромицина колеблется от 0 до 13%, то есть максимально только одному из 10 больных может потребоваться дополнительное назначение антибиотиков, а на практике их получают все 10 больных. Иногда оправданием назначения нескольких антибиотиков служит наличие смешанной инфекции, но правильней в этом случае подбор 1 антибиотика, активного в отношении всех участников микробной ассоциации. Например, при сочетании C. trachomatis c U. urealyticum или M. genitalium элиминации возбудителей можно добиться назначением азитромицина.
Лечение больных с осложненными формами хламидийной инфекции должно быть комплексным, поскольку процесс связан не только с наличием инфекции, но и с теми неблагоприятными последствиями, которые она вызывает при длительном течении болезни. Поэтому для достижения клинического излечения назначение антибактериальных препаратов в таких случаях должно сочетаться с комплексом противовоспалительных, симптоматических и физиотерапевтических мероприятий, выбор которых зависит от характера патологии.
В Европейском руководстве по ведению больных с хламидийной инфекцией, помимо основных рекомендаций азитромицина, как препарата выбора для лечения взрослых и детей, как альтернативного препарата для лечения беременных женщин, в качестве дополнительных показаний ему отдают предпочтение при подозрении на низкую исполнительность больного, при неспецифических уретритах, а также бессимптомных ВЗОМТ у женщин.
Таким образом, уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина – продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, возможность проникновения внутрь клетки, а также простые схемы применения, высокая клиническая эффективность и комплаентность лечения, низкая токсичность – делают его основным препаратом для лечения урогенитальной хламидийной инфекции.