Препараты для лечения полинейропатии

Полинейропатия нижних конечностей ежедневно настигает огромное количество людей в мире. Врачи прописывают сильные обезболивающие, антидепрессанты и предупреждают, что многие пациенты при неправильной терапии по-настоящему сходят с ума. Как не оказаться в их числе и можно ли помочь себе, если таблетки не дают нужного результата? О своем интересном опыте по борьбе с этим заболеванием, рассказывает Алексей: пациент онкологичекого отделения в Санкт-Петербурге, который столкнулся с полинейропатией и успешно ее вылечил.

К неврологу я попал прямиком из онкологии. Диагноз – полинейропатия нижних конечностей. Каждый, кому хоть раз диагностировали это, сейчас, наверное, скривился от воспоминаний: жуткая боль в ногах, постоянная, настигающая врасплох. В общем, о том, как сильно могут болеть ноги при нейропатии,я знаю не понаслышке.

У меня эта проблемапоявилась в результате курса химиотерапии – как неприятное ее последствие.Врачи предупреждали, что такие побочные явления действительно могутбыть, и это вариант нормы (но от этого, конечно, нисколько не легче).

Мои близкие «коллеги» по нейропатии – диабетики. Боль в руках и ногах – частое побочное явление диабетической полинейропатии, и мои знакомые диабетики научили меня паре приемов для облегчения боли. Когда я изучал эту тему, понял, что «коллег» у меня много: полинейропатия МКБ выделяет алкогольный тип полинейропатии, лекарственный, по недостаточности питания и еще с десяток видов беды под названием нейропатия. Лечение ее в каждом случае схожее.

В моем случае боль особенно сильно ощущалась в ступнях и голенях. Ее апогей приходился на ночное время. Я не хочу описывать бессонные ночи, прострелы в ногах за рулем и давящее ощущение обреченности – если вы это читаете, скорее всего, вам это знакомо. Я опишу, что мне удалось узнать про это заболевание, и как мне удалось с ним справиться.

Итак, я стал изучать механизм возникновения боли инашел ответы на важные для меня вопросы:

1. Почему возникает боль? Основная причина – это разрушение миелиновой оболочки нервных окончаний.Именно миелиновая оболочка, как пластиковая изоляция у проводов, в здоровом состоянии защищает нервы и способствует правильной передаче сигнала. Это происходит и при онкологической, и диабетической, и алкогольной нейропатии, и другом ее типе.
2. Что стало причиной разрушения? Как правило, такое случается в результате плохого питания микроскопических нервных окончаний. А уже причиной этого могут стать совершенно разные заболевания. Суть лечения нейропатиив разных случаях остается одна и та же.
3. Какие первые симптомы должны были сразу насторожить? Или, что уже важнее – как распознать болезнь в следующий раз в самом ее начале? Типичные первые симптомы – легкое онемение в ступнях, покалывание, как будто отсидел ногу.
4. Чего делать нельзя? Нельзя ждать в надежде, что все пройдет. Чего действительно можно дождаться – так это по-настоящему невыносимых болей. И если вы думаете, что они к вам не придут – знайте: они скорее всего придут. Потому что так оно работает.
5. А что делать? Действовать – причем сразу и наверняка. Про это расскажу подробнее.

Как я уже упомянул, причина, как правило, кроется в основном заболевании или методах его лечения, будь то диабет или отравление или химотерапия при онкологии. Наша задача – максимально уменьшить губительное воздействие этих факторов на организм. Важно понять главное: нервам не хватает питания, а значит, без восстановления этого самого питания излечения не произойдет.

Кстати: обычно невропатологи выписывают препараты для купирования боли, в моем случае это были «Лирика» и «Габапентин». Эти препараты были изобретены для воздействия на мозг пациентов, больных эпилепсией, и по счастливому стечению обстоятельств некоторым людям помогали снять боль от нейропатии. Я начал принимать их прежде, чем выяснил, что это очень вредные препараты. И важно понимать, что они не лечат, а способствуют снятию боли. И по своему опыту могу сказать, что делают они это очень малоэффективно. Увы.

Что действительно помогает?

Самый важный вопрос. И ответ снова кроется в питании нервов. Для лечения необходимо максимально быстро дать организму то, в чем он действительно нуждается. Вот наша питательная формула:

1. Витамины B6, В9, В12, причем В12 рекомендуется принимать не более месяца из-за риска возникновения побочных эффектов.
2. Тиоктовая кислота:моя доза — 600мг капельницы внутривенно 10 дней. Затем курс таблеток той же тиоктовой кислоты в течение 2-4 месяцев также по 600мг в сутки. На данный момент это единственный препарат для восстановления миелиновой оболочки, эффективность которого в этом вопросе доказана научно. Прикрепляю ссылку на подробное описание, чтобы могли почитать.
3. Препарат, разжижающий кровь. Например, Тромбо-Асс. Дело в том, что капилляры нервных окончаний очень малы, и чтобы доставить питательные вещества к пораженным участкам, необходимо иметь гарантированно жидкую кровь. Этому также будет способствовать увеличенное потребление воды, не менее 2х литров в сутки.
4. Физкультура. Пожалуй, самая важная часть лечения: именно она является гарантом доставки питания кнервоам. Упражнения для пораженных зон(в моем случае это были ступни и голени) помогают крови насытить нервные волокна питательными веществами. Поэтому мой вам совет –вращайте ступнями, тяните носочки на себя, вставайте на пальцы все свободное время. Делайте эти упражнения постоянно: именно это является основой лечения. Мне выдал комплект упражнений врач. Похожий комплекс нашел здесь. Как и многие, я отношусь к числу тех, кому сложно найти возможность и силы, чтобы заниматься физкультурой час и более каждый день. Поэтому я стал искать способ усилить эффект упражнений и ускорить избавление от боли. В результате выяснил, что это возможно с помощью специального напольного тренажера с вибрацией. Я себе взял в фирменном магазине вот такую виброплатформу PowerBoard. Эффект был ощутимый, облегчение приходит намного быстрее. Секретв том, что при обычном выполнении упражнений работает конкретный изолированный набор мышц. А при выполнении тех же упражнений, но на тренажере, для компенсации вибрации работают все мышцы ног. То есть для достижения результата нужен на час в день, а достаточно 15 минут. Ну, и сами вибрации в значительной степени снимают боль, и выздоровление наступает намного быстрее. Цена его не маленькая, но если сложить стоимость всех лекарств, которые приходится принимать, то выгода от тренажера очевидна.
5. Ручной массаж. Также важный элемент терапии, незаменим для тех, кто малоподвижен. Можно делать самому, но эффективнее, если вам делает его кто-то другой (супруг, родственник или близкий друг). Главное – проговаривайте, какие конкретные зоны прорабатывать в конкретный момент, где болит, куда «прострелило». Вы можете одновременно проминать ноги вашему новоиспеченному массажисту, чтобы он повторял движения за вами. Пусть этот ритуал будет приятен вам обоим: используйте массажное масло или крем, делайте массаж под интересный фильм – это, кстати, сильно продлевает процедуру.
6. Электромассажеры. Они стали для меня откровением. В большей степени подходят именно для снятия болевых ощущений, особенно перед сном или в ночное время. Дело в том, что при ручном массаже боль отступает, но его невозможно просить делать постоянно. А массажеры и помогают, и всегда рядом. Яопробовалнесколько разных электрических массажеров: дешевых и дорогих, с давлением и с вибрацией. Многие не помогали, были просто деньги на ветер, но некоторые – спасали.Сначала я купил массивный напольный – очень хороший (его, к сожалению, сейчас сняли с производства, но PowerBoardиз четвертого пункта тоже хорошая штука), а потом нашел еще парумощныхручныхмассажеров немецкого производства (хилый китайский ширпотреб не спас).Ручной тип особенно удобен тем, что можно брать его с собой в любую поездку, и он долго держит заряд. Я выделил два лучших: один массажер поколачивающий, второй вибрирующий. Поколачивающий массажер великолепно снимает боль в икрах, вибрация икры берет не так эффективно. Вибромассажер действует не так выраженно, но он идеален для стоп и других твердых частей тела – его также рекомендуют как массажер для шеи или спины (и когда у жены защемило шею, он действительно ей помог).Скоро я стал пользоваться исключительно этой парой, потому что онисильные, боль снимают лучше и намного удобнее в использовании напольной модели (мощные, тихие, удобные, спасают в поездках, а вибромассажеря даже в кинотеатр брал). Прикрепляю ссылку на поколачивающий массажер и вибромассажер.
7. Незаменимые мелочи. Для меня ими стали обычные шерстяные носки, которые очень помогают уснуть после массажа, и массажные тапки. Пара резиновых шлепанцев с резиновой и как бы игольчатой стелькой снимала неприятные ощущения (думаю, такие можно найти в спортивных магазинах). В дополнение я купил тапки с подошвой из пупырышков-камней – ощущения необычные, но главное – позволяющие забыть о боли на время ходьбы. Такой вот постоянный массаж ног. Я брал в магазине у дома вот такие. Если вы верите и в оздоравливающий эффект рефлексотерапии, то это вещь ваша вдвойне. Мне она просто была спасением от боли. Часто помогала теплая ванна, особенно если была совмещена с массажем. Только не горячая: я заметил, что после нее становится хуже. Колючие массажные коврики или подушки типа аппарата Кузнецова – тоже лайфхак от внезапной боли: не лечит, конечно, но отвлекает. Уверен, у вас тоже есть свои рецепты обезболивающих приемов. Пусть они станут обязательной частью вашего дня.

На самом деле, в этом и состоит вся формула. Витамины, тиоктовая кислота, физкультура, массаж и небольшие оздоровительные ритуалы.

Подводя итог, скажу, что моя нейропатия длилась три месяца. Мне казалось, что тогда прошла целая вечность, которая никогда не закончится. И да, я прекрасно понимал, зачем выписывают таблетки, которые не дают сойти с ума. В этом состоянии ты готов потратить любые деньги и хвататься за соломинки типа Лирики и Габапентина. Но я призываю все же не тратить деньги на дорогущие таблетки, а инвестировать значительно меньшие суммы в то, что реально помогает и ЛЕЧИТ. Подходите к проблеме с умом и терпением.

Будьте здоровы!

И главное – действуйте!

На правах рекламы

ШАВЛОВСКАЯ О.А., д.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

В статье освещается проблема терапии диабетической нейропатии препаратом Актовегин. Сахарный диабет широко распространен во всем мире. К осложнениям заболевания относятся нефропатия, ретинопатия и диабетическая нейропатия. Наиболее распространенной и хорошо известной формой диабетической нейропатии является дистальная нейропатия (ДПН). В последние годы получены данные об эффективности лечения ДПН нейропротектором Актовегин, который обладает инсулиноподобным действием, не нарушая транспорт глюкозы. В двух представленных исследованиях была показана высокая эффективность препарата Актовегин в терапии ДПН. На фоне 6-месячной терапии Актовегином получены достоверные изменения показателей: влияние на нейропатические симптомы, снижение порога вибрационнной чувствительности, увеличение скорости проведения импульса по периферическим нервам, снижение степени выраженности болевого синдрома и увеличения дистанции безболевой ходьбы.
Слайд 1. Диабетическая полинейропатия: общие сведения

• Несмотря на достижения в области изучения сахарного диабета (СД), хронические осложнения этого заболевания остаются серьёзной проблемой.
• Поражение нервной системы при СД приводит к развитию диабетической нейропатии (ДН), частота которой варьирует от 30 до 90%, прогрессивно нарастая по мере увеличения длительности диабета.
• Наиболее распространённой и хорошо известной формой ДН является дистальная нейропатия (ДДН).
• В половине случаев она протекает бессимптомно, но в связи с утратой болевой чувствительности пациенты подвергаются высокому риску повреждения ног.
• ДДН лежит в основе развития 75% случаев синдрома диабетической стопы.

Слайд 2. Механизмы развития диабетической нейропатии

Сосудистые:

• микроангиопатия, приводящая к дефициту кислорода и ишемической гипоксии в периферических нервах
• гипоксия приводит к анаэробному гликолизу и накоплению лактата
• итогом является окислительный стресс – универсальный механизм повреждения клеток

Метаболические:

• гиперкликемия
• полиоловый шунт и образование сорбитола
• снижение транспорта миоинозитола, приводящее к угнетению активности Na-K- АТФазы
• гликирование белков
• дефицит факторов роста нервов
• окислительный стресс

Слайд 3. Изменение нервных волокон при полинейропатии

Нервная ткань крайне уязвима в условиях внутриклеточной гипергликемии, т.к. при избытке глюкозы активируются альтернативные метаболические пути её метаболизма, что способствует денервации и демиелинизации нервных волокон.
Ведущая роль в развитии ДН принадлежит избыточному образованию активных форм кислорода в плазме крови, мембранах и цитоплазме клеток с последующим формированием оксидантного стресса.
В формировании патологического процесса в нервных волокнах, эндотелии и сосудистой стенке при ДПН связана с блокадой гексозоаминового пути утилизации глюкозы с накоплением промежуточных продуктов обмена глюкозы.
Повышение концентрации промежуточных продуктов обмена запускает активацию протеинкиназы С и образование большого количества AGEs (Advanced Glycation end products), что приводит к нарушению эндотелий-зависимых реакций и функции структур нервных клеток.

Слайд 4. Общие подходы в терапии ДПН

В настоящее время основными препаратами, доказавшими свою эффективность при ДПН, являются антиоксиданты, в том числе, Актовегин.
В основе нейропротективных свойств Актовегина лежат антиоксидантный и антиапоптотический механизмы действия.
Использование в комплексной терапии пациентов с СД2 препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами представляется патогенетически обоснованным.
Некорректная терапия СД, особенно в остром периоде инсульта, может существенно повысить риск повторного инсульта или увеличить площадь ишемического очага.

Слайд 5. Механизм действия Актовегина

В основе нейропротективных свойств Актовегина лежат антиоксидантный и антиапоптотический механизмы действия.
Нарушение транспорта и утилизации глюкозы является ведущим патогенетическим механизмом апоптоза клетки.
Одним из лучших подходов в нейропротекции считается использование плейотропного эффекта Актовегина.
Актовегин обладает мощным стимулирующим эффектом в отношении активности супероксиддисмутазы, которая инактивирует свободные радикалы.
Действие Актовегина направлено на усиление окисления глюкозы в митохондриях, торможение окисления длинноцепочечных жирных кислот, что увеличивает синтез АТФ и нейтрализацию радикалов кислорода.
Слайд 6. Эффективность терапии Актовегином у больных с СД 2 типа и диабетической полинейропатией

Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включавшее
567 пациентов (ср.возраст 55,6 лет) с длительно текущим СД 2 и симптомами
полинейропатии, которые были рандомизированы на 2 группы:

Группа 1 (n = 281) – основная, получала Актовегин в/в инфузии 250 мл 20% р-ра ежедневно в течение 21 дня, далее 1800 мг/день (3 таблетки 3 раза/день) в течение 140 дней
Группа 2 (n = 286) – контрольная, получала плацебо по той же схеме
Слайд 7. Результаты исследования

Оценка эффективности (исходно, через 160 дней):

Первичные критерии: шкала нейропатических симптомов (TSS), оценка порога вибрационной чувствительности (VPT)
Вторичные критерии: шкала неврологических симптомов (NIS-LL) и показатели качества жизни (шкала SF-36).
Результаты:
Оценка по NIS-LL и SF-36 показала положительный тренд улучшения по окончанию 160 дней терапии.
При оценке качества жизни (домен психического состояния) было отмечено достоверное улучшение в группе Актовегина по сравнению с группой плацебо (p = 0,027).
Слайд 8. Эффективность пероральной терапии Актовегином у больных с СД 2 типа и диабетической полинейропатией
Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включавшее
70 пациентов в возрасте 62-81 лет с длительно текущим СД2 и симптомами полинейропатии, которые были рандомизированы на 2 группы:

Группа 1 (n = 35) – основная, получала Актовегин 1800 мг/день (3 таблетки 3 раза/день) в течение 24 недель.
Группа 2 (n = 25) – контрольная, получала плацебо по той же схеме.
В ходе исследования доза препарата уменьшалась до 2 таблеток 3 раза в день у тех пациентов, у которых симптомы или скорость проведения по нервам улучшались.
Слайд 9. Результаты исследования

Оценка эффективности (исходно и через 6 месяцев):

скорость проведения по периферическим нервам, максимальная дистанция ходьбы и визуальная шкала оценки боли – ВАШ (от 0 «отсутствие боли» до 105 «максимально выраженная боль»)
в качестве дополнительных точек эффективности оценивали ахиллов и коленный рефлексы.
Результаты:
Актовегин достоверно улучшал показатель произвольного внимания лишь у пациентов без выраженной сердечно-сосудистой патологии (группа 1).
Актовегин достоверно улучшал тактильную и вибрационную чувствительность, а также общее самочувствие к концу лечения по сравнению с плацебо.
Список литературы
1. Jansen W., Beck E. Treatment of the diabetic polyneuropathy: a controlled double blind study. Med Welt 1987;38:838-841.
2. Ziegler D. et al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with Actovegin in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2009;32(8):1479-1484.
3. Строков И.А., Альбекова Ж.С. Нервно-мышечные болезни, 2012, №1.
4. Аметов А.С., Строков И.А., Галеев И.В. Мед.вести, 2003, №1.
5. Строков И.А., Захаров В.В., Строков К.И. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2012, №1, прил.1.

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ

О.С. Левин, А.Ш. Чимагомедова, О.А. Ганькина

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»

МЗ РФ, кафедра неврологии, Москва

E-mail: neurolev@mail.ru

Диабетическая полинейропатия (ДПН) — одно из самых частых осложнений сахарного диабета (СД), протекающее субклинически или с клиническими признаками поражения периферической нервной системы, снижающее качество жизни пациентов, сопряженное с многочисленными поражениями различных систем органов, ин-валидизацией и смертностью. Лечение этого патологического состояния направлено на нормализацию уровня глюкозы в крови, улучшение функций периферических нервов, уменьшение болевого синдрома и профилактику поздних осложнений СД. В качестве необходимого направления терапевтической стратегии может быть рассмотрена метаболическая коррекция биохимических расстройств у пациентов с ДПН, в частности комбинацией витаминов В1 и В6.

Ключевые слова: диабетическая полинейропатия, сахарный диабет, нейропатическая боль, витамины группы В, «Нейрогамма».

Рост числа страдающих СД пациентов как в РФ, так и во всем мире позволил специалистам назвать это заболевание неинфекционной эпидемией, имеющей серьезные медицинские и социально-экономические последствия, особенно в развивающихся странах. В 2014 г СД был зарегистрирован у 422 млн взрослых человек (8,5 % населения) в сравнении с 108 млн (4,7 %) в 1980 г У представителей европеоидной расы СД регистрируют, по данным разных авторов, с частотой от 3 до 15 %. В 2012 г от осложнений СД умерли 1,5 млн человек. Многие из этих случаев смерти преждевременны — в возрасте до 70 лет . В нашей стране доля больных СД составляет 3 % от общего числа населения .

Периферические нейропатии являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений сахарного диабета. В течение жизни хроническая полинейропатия развивается более чем у 30 % больных, а тяжелые ее симптомы наблюдаются более чем у 10 % больных. ДПН условно подразделяются на две группы: соматические

и вегетативные нейропатии. Наиболее частой формой диабетической нейропатии является сенсомоторная дистальная полинейропатия. Хотя почти в 50 % случаев этот синдром протекает бессимптомно, пациенты в связи с утратой болевой чувствительности подвергаются риску повреждения ног с формированием трофических язв, усугубление которых в тяжелых случаях может привести к ампутации конечности . Вегетативная нейропатия может поражать любую функциональную систему организма, при этом повышается смертность, особенно в случае нарушения иннервации сердца. Ввиду этого ранняя диагностика и надлежащее лечение диабетической нейропатии имеют особое значение .

Дистальная симметричная полинейропатия проявляется так называемыми позитивными симптомами (постоянная жгучая или пароксиз-мальная пронизывающая боль). Однако более опасными являются негативные симптомы. Из-за снижения или полного отсутствия чувствительности повреждения нижних конечностей остаются незамеченными и приводят к хроническим язвам. Язвы стоп развиваются примерно у 15 % больных диабетом и являются основной причиной госпитализации . Они возникают с частотой 2-6 % в год (их распространенность — 3-8 %), а их заживление занимает длительное время (в среднем 11-14 недель). В течение года 15 % случаев трофического поражения нижних конечностей приводит к ампутации. Таким образом, диабетическая нейропатия служит основной причиной нетравматической ампутации.

Дистальная симметричная полинейропатия является диагнозом исключения — это состояние можно диагностировать только после тщательного клинического обследования и исключения других причин, например хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, дефицита витамина В12, моноклональной гамма-патии, гипотиреоза, уремии . К клиническим методам исследования относятся определение болевой, температурной и вибрационной чувствительности, восприятия давления на дисталь-

о

со

о сч

со 01

ные части больших пальцев стоп, а также оценка пульса на стопе .

Несмотря на то что полинейропатия встречается часто и имеет характерные клинические проявления, она обычно плохо диагностируется, особенно на ранних стадиях заболевания, когда правильный диагноз особенно важен. В крупных исследованиях показано, что правильный диагноз легких или умеренных форм полинейропатии был поставлен лишь одной трети пациентов .

Проблема диагностики ДПН включает два аспекта:

1) раннее выявление признаков поражения периферической нервной системы у пациентов с уже установленным диагнозом СД;

2) диагностика СД и установление его этиологической роли у пациента с клинически явной полинейропатией.

Раннее выявление и адекватная терапия ДПН может уменьшать риск тяжелых осложнений и повышать качество жизни больных .

У всех больных СД, независимо от наличия характерных жалоб, необходим ежегодный скрининг на полинейропатию, который должен включать:

— исследование болевой чувствительности;

— исследование чувствительности с помощью монофиламента;

— исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона.

Снижение чувствительности при исследовании монофиламентом и камертоном не только помогает в ранней диагностике нейропатии, но и позволяет выявить пациентов, которым угрожает изъязвление стопы .

Для диагностики вегетативной недостаточности проводятся кардиоваскулярные тесты (оценка изменения пульса при глубоком вдохе, после вставания из положения лежа, при пробе Вальсальвы, изменения артериального давления в тесте на сжимание рук и ортостатической пробе). Наиболее чувствительным и простым тестом является исследование дыхательной аритмии: в процессе регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) больной глубоко вздыхает 6 раз за 1 минуту (продолжительность вдоха и выдоха должна составлять 5 секунд). В норме разница между максимальной (вдох) и минимальной (выдох) частотой сердечных сокращений должна быть не менее 10 секунд. С целью скрининга данный тест рекомендуется проводить у больных СД с интервалом в 1-2 года .

Для выявления выраженных изменений бывает достаточно регистрации ЭКГ во время одного глубокого вздоха. Если в записи ЭКГ четко выявляется дыхательная аритмия, вегетативная нейро-патия исключается. Диагностика диабетической энтеропатии производится путем исключения возможных причин. В комплекс обследования входят рентгеноскопия с барием, колоноскопия, микробиологическое исследование стула, в неко-

торых случаях — биопсия слизистой кишечника. Во всех случаях нарушения мочеиспускания нужно исключить урологические и гинекологические заболевания. До назначениялечения необходимо измерение объема остаточной мочи. В сложных случаях проводят цистометрию, уроцистоскопию, нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна. При относительно изолированной вегетативной полинейропатии у больного СД следует исключить другие причины вегетативной дисфункции, в том числе амилоидную полинейропатию, первичную вегетативную нейропатию, мультисистемную атрофию, надпочечниковую недостаточность, гипопитуитаризм и другие состояния.

Электрофизиологическое исследование редко необходимо в типичных случаях диабетической полинейропатии и обычно проводится при сомнениях в диагнозе. При электронейромиографии могут выявляться признаки, соответствующие как аксонопатии (снижение амплитуды М-ответа), так и демиелинизации (легкое или умеренное снижение скорости проведения по нервам, увеличение дистальной латенции, изменение Р-волн). Скорость проведения по моторным и сенсорным нервам может проявляться уже на ранней стадии развития нейропатии, но в последующем длительное время остается стабильной, тогда как признаки аксонопатии неуклонно нарастают. Следует учитывать, что легкое снижение скорости проведения по двигательным волокнам может отражать не столько демиелинизацию, сколько значительную утрату крупных аксонов. С другой стороны, выраженные признаки демиелинизации должны побуждать к исключению идиопатической воспалительной нейропатии (особенно хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии), которая может «накладываться» на течение диабетической нейропатии. У больных СД важно исключать и другие возможные причины полинейропатии, связанные с побочным эффектом лекарственных средств, уремией, васкулитами, дефицитом витамина В12, парапро-теинемией и т.д.

В лечении диабетической нейропатии можно выделить два направления — патогенетическое и симптоматическое. Целью патогенетической терапии является замедление, стабилизация или обратное развитие нейропатии. Симптоматическое лечение дистальной симметричной полиней-ропатии направлено в основном на ослабление боли и коррекцию вегетативной недостаточности. Как симптоматические, так и патогенетические методы лечения должны сопровождаться общими мерами. Например, с целью предупреждения образования язв на стопах пациенты должны быть информированы о значении сниженной чувствительности стоп, правилах ухода за ними и выбора удобной обуви. Каждому больному, страдающему диабетом, следует проходить обследование стоп не реже одного раза в год; больные со сниженной

чувствительностью стоп нуждаются в регулярном наблюдении ортопеда.

Поскольку гипергликемия признана фактором повреждения нервной ткани при сахарном диабете, оптимальный контроль гликемии является основным компонентом этиопатогенетической терапии. В исследовании Diabetes Control and Complications Trial замедление прогрессирования ДПН было достигнуто через 6,5 лет интенсивной инсулинотерапии . Этот благоприятный эффект сохранялся на протяжении не менее 8 лет наблюдения после завершения исследования. Положительное влияние строгого контроля уровня глюкозы на микро- и макрососудистые осложнения диабета было подтверждено в исследовании DCCT/EDIC. Целью лечения должно быть достижение уровня гликированного гемоглобина менее 7,0 %.

В исследовании EURODIAB Complications Study была обнаружена тесная связь между развитием и прогрессированием вегетативной нейропатии и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как уровень три-глицеридов, холестерина ЛПНП, его отношение к холестерину ЛПВП, курение . В исследовании STENO-2 многофакторное вмешательство значительно снижало риск вегетативной нейропатии у больных СД 2 типа, однако при этом не изменялся риск развития соматической нейропатии. Несмотря на это, всем больным диабетом следует настоятельно рекомендовать изменить стиль жизни (физическая активность, снижение веса, воздержание от курения), а также применять гиполипидемические средства, так как широко известно влияние этих факторов на смертность вследствие сердечно-сосудистых нарушений.

Строгий контроль уровня глюкозы в крови замедляет прогрессирование микрососудистых осложнений. Однако если контроль уровня глюкозы длительное время был недостаточным, его повреждающее действие может сохраняться в будущем даже после оптимизации уровня глюкозы. В связи с этим новые данные о патогенезе микрососудистых поражений при сахарном диабете требуют разработки специальных методов лечения помимо оптимизации уровня глюкозы. В условиях гипергликемии в клетках, неспособных ослабить трансмембранный транспорт глюкозы, происходят закономерные изменения метаболизма глюкозы.

Тем не менее у пациентов с СД 2 типа даже тщательный гликемический контроль может задержать начало, но не полностью предотвратить прогрессирование ДПН. Специалисты, пришедшие к такому выводу, акцентируют внимание на том, что возможность уменьшить осложнения ДПН заключена в коррекции патологического клеточного метаболизма, поскольку патофизиологические механизмы ДПН включают накопление сорбита и снижение Na+/К+-АТФазы, микрососу-

дистые повреждения и гипоксию, дефицит оксида азота и кислорода, чрезмерное образование свободных радикалов, уменьшение концентрации глутатиона и увеличение — гомоцистеина. Результаты клинических испытаний, выполняемых на протяжении последних двух десятилетий, показали, что некоторые из вышеперечисленных метаболических нарушений могут быть скорри-гированы путем использования биологически активных соединений, таких как а-липоевая (ти-октовая) кислота, комбинация витаминов группы В, метформин, актовегин. Применение указанных компонентов позволяет обеспечить более качественный контроль симптомов ДПН, улучшить показатели кожной чувствительности, кровотока и регенерации нервных волокон.

Одним из возможных подходов к ограничению патологических процессов при диабетической нейропатии является торможение активности альдозоредуктазы. Активность этого фермента повышается при гипергликемии, что ведет к увеличению чувствительности клеток к окислительному стрессу. Считается, что торможение альдозоредуктазы предупреждает снижение окислительно-восстановительного потенциала и тем самым уменьшает поражение нервной ткани. В 1980-х и 1990-х гг. были проведены исследования нескольких новых препаратов, однако их результаты не были обнадеживающими. Метаанализ исследований эффективности ингибиторов альдозоредуктазы при ДПН не обнаружил их существенных преимуществ перед плацебо. Кроме того, несколько препаратов были запрещены к применению у человека в связи с серьезными нежелательными эффектами .

Альфа-липоевая кислота (АЛК) успешно применялась с лечебной целью для снижения окислительного стресса, вызванного усилением продукции супероксид-аниона при ДПН. На фоне лечения у больных диабетом происходило подавление перекисного окисления липидов и улучшался кровоток в микрососудах. В 2003 г проведено исследование SYDNEY, оценивавшее эффективность трехнедельного внутривенного введения АЛК по 600 мг (ежедневно 5 дней в неделю — всего до 14 вливаний) у 120 больных с ДПН. Влияние на нейропатию оценивалось с помощью шкалы TSS (Total Symptom Score), показатель которой являлся первичной конечной точкой. Последующий метаанализ четырех рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований у больных с ДПН подтвердил результаты исследования SYDNEY и позволил сделать заключение, что внутривенное введение а-липоевой кислоты по 600 мг в день в течение 3 недель существенно уменьшает позитивные симптомы нейропатиии связанный с ней неврологический дефицит . Для лечения тяжелой диабетической нейропатии в клинической практике предложена следующая схема применения АЛК: внутривенное введение

о

со

о

со

600 мг в течение 5-15 дней (1-3 недели по рабочим дням) с последующим приемом внутрь по 600 мг АЛК.

В качестве патогенетической терапии часто используют препараты тиамина. Механизм действия тиамина связан с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата и КПГ, ослабляя тем самым токсический эффект гипергликемии. Тормозя неферментативное гликирование белков, тиамин и его активный метаболит — тиаминпирофосфат — могут блокировать развитие нейропатии и способствовать регрессу уже существующего поражения нервных волокон. За счет активации тиамином транскетолазы блокируются основные пути ги-пергликемического повреждения эндотелия, что приводит к улучшению микроциркуляции. Кроме того, тиамин нивелирует негативное влияние конечных продуктов гликирования на механизмы аксонального транспорта.

Транскетолаза регулирует пентозофосфат-ный путь, который является источником НАДФН (восстановительного потенциала) и таким образом помогает предотвратить окислительный стресс в клетках . Два метаболита гликолиза также являются конечными продуктами пен-тозофосфатного пути — фруктозо-6-фосфат и глицеральдегид-3-фосфат. При высокой концентрации глюкозы ее поток может быть переключен с гликолитического пути на пентозофосфатный путь, однако это возможно лишь при полной активации транскетолазы ее кофактором тиамина пи-рофосфатом. В исследованиях была продемонстрирована способность тиамина блокировать основные пути, приводящие к окислительному стрессу, нарушению функций сосудов и образованию конечных продуктов гликирования.

Ledermann и Wiedey продемонстрировали увеличение порога вибрационной чувствительности при введении бенфотиамина в комбинации с витаминами В6 и В12. В другом исследовании после лечения бенфотиамином в комбинации с другими витаминами В обнаружено снижение порога вибрационной чувствительности на второй пястной кости и повышение скорости проведения по двигательным волокнам малоберцового нерва . В исследовании, проведенном в Венгрии, обнаруживалось снижение порога вибрационной чувствительности и улучшение болевой чувствительности у больных, получавших тиамин. В недавних экспериментах на животных показано положительное влияние тиамина на боль, вызванную воспалением и нейропатией.

Два плацебо-контролируемых исследования у больных с ДПН продемонстрировали положительное влияние жирорастворимой формы тиамина — бенфотиамина на боль и сенсорные симптомы. В исследовании BEDIP у 40 больных, страдающих ДПН, по сравнению с плацебо достоверно снизилась оценка по шкале ТЭЭ и выраженность боли после трех недель лечения.

Наиболее выраженное влияние препарат оказал на боль (p = 0,0414) . Проведенное после этого исследование BENDIP продемонстрировало положительный эффект 6-недельной терапии бенфотиамином (600 мг в день) на оценку по шкале нейропатии NSS (Neuropathy Symptom Score) . В обоих исследованиях эти эффекты были достигнуты без значительных изменений уровня HbA1c и содержания глюкозы в крови. Главным преимуществом тиамина является низкая частота нежелательных явлений.

Витамин В6(пиридоксин) метаболизирует-ся до пиридоксальфосфата, который является кофактором для ферментов, регулирующих белковый и жировой обмен. Экспериментально было показано, что пиридоксин оказывает модулирующее влияние на синтез нейромедиаторов (серотонина, ГАМК), которые контролируют проявления депрессии и восприятие боли.

Экспериментально было показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина — главных антино-цицептивных нейромедиаторов, а также оказывает антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты, подавляя ноцицептивную передачу на уровне спинного мозга.

В неврологической практике применяют различные комплексы витаминов группы В. Как правило, в терапевтические схемы включают препараты, содержащие витамины В1, В6 и В12. «Нейрогамма» — современный комбинированный препарат, содержащий 100 мг тиамина гидрохлорида (витамин В1) и 50 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6). Препарат вводится внутривенно или внутримышечно по 1 мл ежедневно.

В последние годы для уменьшения боли у больных с периферической ДПН с успехом применялись антидепрессанты. Их эффективность была доказана у пациентов как при наличии, так и в отсутствие депрессии. Благоприятный эффект трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина, имипрамина, мапротилина) при нейропатии был подтвержден во многих исследованиях, однако их применение ограничивается высокой частотой нежелательных эффектов. В связи с этим в последние годы исследования были сосредоточены на препаратах, обладающих избирательным действием на обратный захват серотонина и норадреналина (например, дулоксетин) . Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина значительно ослабляют боль при умеренной частоте нежелательных реакций.

Противоэпилептические препараты, или антиконвульсанты (например, габапентин, пре-габалин, ламотриджин), широко применяются при ДПН — каждый второй пациент в Европе получает один из этих препаратов. Полагают, что их благоприятное действие на боль связано с воздействием на кальциевые и натриевые каналы

Таблица 1

Методы симптоматической терапии болевого синдрома при ДПН

Средства Эффективная доза

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин 10-150 мг однократно на ночь

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Дулоксетин 30-120 мг в 1-2 приема

Антиконвульсанты

Габапентин 900-3600 мг в 3 приема

Прегабалин 150-600 мг в 2 приема

Карбамазепин 200-800 мг в 2-3 приема

Опиоидные анальгетики

Трамадол 50-400 мг в 1-3 приема

Местное лечение

Лидокаиновые пластины 1-3 пластины на 12 часов в сутки

Капсаицин (0,025-0,075 % крем) До 4 раз в день (не более 6-8 недель)

Немедикаментозные методы лечения

Лечебная гимнастика, рефлексотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия, чрескожная электронейростимуляция, электростимуляция спинного мозга, плацебо, психотерапия

Таблица 2

Лечение вегетативной недостаточности при диабетической нейропатии

Синдром Лечение

Ортостатическая гипотензия Увеличение потребления соли и воды Эластичное бинтование нижних конечностей Приподнимание изголовья постели Отмена препаратов с гипотензивным действием Пиридостигмин, 60-180 мг/сут Флудрокортизон, 0,05-0,2 мг/сут Мидодрин, 5-10 мг 2-3 раза в день (в 1-й половине дня) Октреотид, 25-200 мкг подкожно Эритропоэтин, 50 ЕД/кг 3 раза в неделю 3-10 недель

Кардиальная дисфункция Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в-адреноблокаторы(бисопролол)

Дисфункция мочеполовой системы Антагонисты а1-адренорецепторов* Периодическая катетеризация Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил и др.)*

Дисфункция желудочно-кишечного тракта Диета Метоклопрамид или домперидон, 10 мг 3 раза в день

*C осторожностью при ортостатической гипотензии.

нейронов. Однако доказательства долгосрочной эффективности препаратов всё еще отсутствуют, и применение антиконвульсантов ограничено из-за нежелательных реакций. Другие возможные подходы к лечению болевого синдрома у пациентов с ДПН представлены в табл. 1.

Не менее важное значение имеет коррекция вегетативной недостаточности (табл. 2), а также правильный уход за стопами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Левин О.С. Полиневропатия. — М.: МИА, 2006.

2. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при

диабетической полиневропатии // Неврологический журнал. — 2001. — № 6. — С.47-54.

5. Boulton AJM, Kirsner RS, Vileikyte L. ™ Neuropathic diabetic footulcers // New Engl со J Med 2004; 351: 48-55. -Ц

13. Thornalley PJ. The potential role of thiamine (vitamin B1) in diabetic complications // Curr Diabetes Rev 2005; 1: 287-298.

Vitamins B in complex treatment of diabetic polyneuropathy

O.S. Levin, A.Sh. Chimagomedova,

O.A. Gankina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Department of Neurology, Moscow