Передозировка дигоксина

В крови главы МВД Украины Василия Цушко были обнаружены лекарственные препараты теофиллин и дигоксин в смертельных дозах, приведших к инфаркту миокарда. Соответствующая информация была распространена перед пресс-конференцией В.Цушко, передает РБК-Украина. Читать в полной версии

Эти данные были подтверждены в результате независимых экспертиз, проведенных в двух немецких лабораториях. В ходе пресс-конференции В.Цушко сообщил, что полностью обе экспертизы были завершены 21 сентября, а результаты министр получил 24 сентября.

Согласно этим данным, содержание теофиллина в крови колебалось в пределах 493,8 мкг/мл — 631,9 мкг/мл, притом что это вещество становится токсичным при превышении дозы 20 мкг/мл. По словам В.Цушко, в телефонном разговоре немецкие специалисты объяснили ему, что это четвертый случай в Европе, когда «человек выживает при такой токсичной дозе».

Министр отметил, что он лично отправил на анализы в Германию кровь, взятую 27 мая с.г., уже по возвращении на Украину. Согласно представленным документам, период полураспада теофиллина в сыворотке крови для взрослых составляет 50-120 часов.

При этом В.Цушко указал, что вещество теофиллин содержится в группе медикаментов, которые применяются для лечения астмы и хронических заболеваний легких. Однако, по его словам, он никогда не употреблял подобных веществ и не страдает подобными заболеваниями.

На вопрос журналистов, что могло стать причиной отравления, В.Цушко ответил, что это или попытка спровоцировать начало переворота, или результат его антикоррупционной деятельности в МВД Украины.

На вопрос, кто и когда мог его отравить, министр ответил, что свои подозрения озвучит следователю по этому делу и генеральному прокурору, хотя имеет определенные подозрения, что отравление произошло 25-26 мая. По словам В.Цушко, обращение в Генпрокуратуру он направит «на днях».

Напомним, что с 26 мая с.г. В.Цушко находился в клинике МВД Украины, а после ухудшения самочувствия в конце мая продолжил лечение в Германии. О госпитализации главы МВД Украины стало известно 30 мая 2007г. На следующий день адвокат министра, выступая в эфире украинского телевидения, сообщил, что В.Цушко был отравлен.

Здоровье руководителя силового ведомства всерьез пошатнулось вслед за тем, как во время очередного обострения политического кризиса на Украине после увольнения президентом Виктором Ющенко 24 мая 2007г. Святослава Пискуна с должности генпрокурора Украины В.Цушко вместе с премьером Виктором Януковичем поддержал С.Пискуна.

Именно по приказу В.Цушко бойцы украинского спецподразделения «Беркут» прибыли к зданию Генпрокуратуры Украины и вмешались в конфликт между сторонниками и противниками уволенного президентом генпрокурора. Из-за произошедшего оппозиция потребовала ухода В.Цушко в отставку.

Подробнее об украинских событиях читайте на сайте РБК-Украина.

Дигоксин может вызывать аритмии, сходные с теми, для лечения которых и был назначен препарат. Например, предсердная тахикардия с различными вариантами AV-блокады требует тщательного наблюдения, так как при этом клинически сердечный ритм подобен таковому при фибрилляции предсердий. В некоторых случаях при наличии синоатриальных нарушений (например, синдроме слабости синусового узла) возможно появление (усугубление) синусовой брадикардии или синоатриальной блокады.
Определение концентрации дигоксина в плазме крови может быть очень важным для принятия решения о продолжении приема препарата. Следует помнить, что одновременный прием других сердечных гликозидов может перекрестно влиять на результаты определения концентрации дигоксина в крови и являться причиной неправильной оценки ситуации. В этом случае следует временно отменить дигоксин и понаблюдать за пациентом.
В случаях, когда в предыдущие две недели пациент принимал другие сердечные гликозиды, рекомендуется начинать лечение дигоксином с меньших доз. В случае необходимости применения строфантина последний назначать не ранее чем через 24 часа после отмены дигоксина.
С особой осторожностью следует применять препарат:
• пациентам пожилого возраста – тенденция к снижению функции почек и низкой мышечной массы у пожилых людей влияет на фармакокинетику дигоксина: более высокие сывороточные уровни дигоксина, удлинение периода полувыведения, поэтому существует повышенный риск развития побочных реакций, кумулятивного эффекта и вероятность передозировки. Является обоснованным снижение начальной и поддерживающей дозы у пожилых пациентов и пациентов, у которых выведение дигоксина почками может быть замедлено;
• ослабленным пациентам, пациентам с нарушением функции почек, пациентам с имплантированным кардиостимулятором, так как у них токсические эффекты могут проявляться при применении доз, которые обычно хорошо переносятся другими пациентами;
• пациентам с заболеваниями щитовидной железы – при сниженной функции щитовидной железы начальная и поддерживающие дозы дигоксина должны быть снижены; при гипертиреозе существует относительная резистентность к дигоксину, вследствие чего дозы препарата могут быть увеличены. При проведении курса лечения тиреотоксикоза следует снизить дозы дигоксина при переводе тиреотоксикоза в контролируемое состояние. Изменения функции щитовидной железы могут повлиять на чувствительность к дигоксину независимо от его концентрации в плазме крови;
• пациентам с синдромом короткой кишки или синдромом мальабсорбции – вследствие нарушения всасывания дигоксина могут потребоваться более высокие дозы препарата;
• при гипокалиемии, гипомагниемии, гиперкальциемии, гипернатриемии, гипотиреозе, гипоксии, «легочном» сердце – увеличивается чувствительность миокарда к сердечным гликозидам, повышается риск возникновения дигиталисной интоксикации, аритмий. При электролитном дисбалансе необходима его коррекция. Таким больным следует избегать применения дигоксина в высоких разовых дозах.
Риск провокации опасных аритмий значительно возрастает у пациентов при проведении кардиоверсии постоянным током на фоне интоксикации дигоксином и пропорционален энергии импульсов кардиостимуляции.
Пациентам, которым планируется проведение кардиоверсии, следует прекратить прием дигоксина за 24 часа до процедуры, если это возможно. В экстренных случаях при остановке сердца, если кардиоверсия обязательна, а дигоксин уже дан, желательно применять минимальный эффективный разряд. Кардиоверсия постоянным током при лечении аритмий, вызванных сердечными гликозидами, неэффективна.
Лечебный эффект дигоксина при лечении аритмий зависит от степени выраженности AV-блокады. Однако при уже существующей неполной AV-блокаде следует ожидать быстрого прогрессирования блокады. При полной блокаде сердца идиовентрикулярный ритм может быть угнетен.
Назначение дигоксина непосредственно после инфаркта миокарда не противопоказано. Следует помнить, что применение инотропных препаратов в этом случае может вызвать нежелательное повышение потребности миокарда в кислороде и ишемию, а некоторые ретроспективные исследования показали, что применение дигоксина связано с повышенным риском летального исхода. Нельзя исключить возможность развития аритмий у пациентов с гипокалиемией после перенесенного инфаркта миокарда и нестабильность их состояния. Необходимо также помнить об ограничениях применения кардиоверсии постоянным током на фоне приема дигоксина.
Следует избегать назначения дигоксина пациентам с сердечной недостаточностью, связанной с амилоидозом сердца. Однако, если альтернативные методы лечения не эффективны, дигоксин возможно применять с осторожностью под контролем желудочкового ритма у пациентов с амилоидозом сердца и фибрилляцией предсердий.
Дигоксин в редких случаях может вызывать вазоконстрикцию, поэтому следует избегать его назначения пациентам с миокардитами.
У пациентов с поражениями сердечно-сосудистой системы, вызванными авитаминозом B1 (болезнь бери-бери), возможна неадекватная реакция на дигоксин, если одновременно не лечить базовый дефицит тиамина. Имеется информация, что дигоксин может ингибировать поглощение тиамина миокардиоцитами при сердечных осложнениях болезни бери-бери.
Дигоксин не следует применять при конструктивных перикардитах, если только он не используется для контроля желудочкового ритма при фибрилляции предсердий или для улучшения систолической функции.
Дигоксин повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и нормальным синусовым ритмом. Возможно это связано с улучшением гемодинамического профиля. Тем не менее, у пациентов с суправентрикулярными аритмиями терапевтический эффект более выражен в состоянии покоя и менее выражен при физической нагрузке.
У пациентов, получающих диуретики и ингибиторы АПФ или только диуретики, отмена дигоксина вызывала клиническое ухудшение.
Поскольку дигоксин замедляет синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, применение терапевтических доз дигоксина может вызвать удлинение интервала PR и депрессию сегмента ST на электрокардиограмме.
Прием дигоксина может привести к ложноположительным ST-T изменениям на ЭКГ во время нагрузочных тестов. Эти электрофизиологические эффекты отражают ожидаемый эффект препарата и не свидетельствуют о его токсичности.
В период лечения дигоксином следует регулярно проводить контроль ЭКГ, функции почек (концентрация креатинина сыворотки крови), концентрации электролитов (калия, кальция, магния) в сыворотке крови. Периодичность контроля зависит от клинической картины.
Многие пациенты с хронической застойной сердечной недостаточностью после однократного приема дигоксина отмечали положительный гемодинамический эффект, который у части пациентов не являлся постоянным, значительным и продолжительным. Поэтому важно оценивать реакцию каждого пациента на дигоксин индивидуально, особенно если планируется длительный прием препарата.
У пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями возможна повышенная чувствительность миокарда к гликозидам наперстянки.
Таблетки Дигоксина содержат лактозу. Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать препарат.
Во время лечения следует ограничить употребление трудноперевариваемой пищи, и продуктов, содержащих пектины.
Дети.
Препарат в данной лекарственной форме применять детям старше 2 лет.

Рубрика МКБ-10: T46.0

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / T36-T50 Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами / T46 Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему

Определение и общие сведения

Отравление дигоксином

Дигоксин, дигитоксин и другие кардиотоксические гликозиды содержатся в наперстянке, адонисе, ландыше.

Этиология и патогенез

Токсикокинетика и биотрансформация

Сердечные гликозиды имеют высокую молекулярную массу, лабильны, уровни терапевтических и токсических концентраций очень низкие.

Механизм токсического действия

Сердечные гликозиды ингибируют К-Na АТФ-азу миокарда, способствуют входу Са++ в клетку, обеспечивая сопряжение возбуждения и сокращения, что приводит к положительному инотропному эффекту терапевтических доз. Воздействуют на синусовый узел, предсердную и AV-проводимость (отрицательное — хроно- и дромотропное действие). Эти эффекты отчасти реализуются холинопозитивными свойствами СГ, повышают автоматизм клеток сократительного миокарда, тем самым создают риск гетеротопной импульсации.

В клинической практике причиной отравлений в большинстве случаев является дигоксин: резорбируется 60-80% препарата, 25% связывается с альбуминами плазмы; обладает большим Vd = 6-7 л/кг, который возрастает у детей младшего возраста. 70% выводится с мочой, 30% — кишечником, Т05 = 36-40 ч. СГ обладают малой широтой терапевтического действия, при постоянном приеме часто вызывают передозировки; 10-кратная терапевтическая доза может привести к опасному для жизни отравлению. К группе повышенного риска относятся больные с заболеваниями миокарда, тиреотоксикозом, получающие СГ в насыщающей дозе.

Клинические проявления

Сердечные гликозиды в случае приема избыточных доз оказывают кардио-, нейро- и нефротоксическое действие, причем кардиальные симптомы доминируют и являются жизнеопасными. Некардиальные симптомы возникают за счет холиносенсибилизирующего действия сердечных гликозидов. К группе повышенного риска по передозировке сердечных гликозидов относят больных с заболеваниями миокарда, тиреотоксикозом, получающих препараты в насыщающей дозе, пациентов пожилого возраста, а также с нарушением функций элиминирующих органов. В случае передозировки чрезвычайно важен анамнез больного (первичный прием сердечных гликозидов или длительный).

Первыми признаками отравления легкой степени служат некардиальные симптомы: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Боли в животе, особенно при совместном приеме препаратов (например, сердечных гликозидов и β-адреноблокаторов), могут служить первым признаком передозировки, особенно когда данные ЭКГ еще неинформативны. Выраженность и продолжительность диспепсических явлений во многом зависят от пути введения препарата в организм. Диспепсические явления возникают в основном при пероральном приеме. Отмечают умеренный гипергидроз, сужение зрачка. Неврологические симптомы (заторможенность, спутанность сознания) чаще наблюдают у детей. Могут быть зрительные аберрации («краски Ван Гога»). Кардиальные признаки включают синусовую брадикардию, АВ-блокаду I степени. Следует отметить, что эти же признаки могут быть ранними проявлениями тяжелой передозировки.

При отравлении средней степени тяжести больные часто дезориентированы, наблюдаются эпизоды зрительных галлюцинаций. Отмечают гипотензию, брадикардию; нарушения ритма включают предсердную и желудочковую политопные экстрасистолии; предсердную тахиаритмию в сочетании с АВ-блокадой II-III степени (с частотой сокращения предсердий 120-200 в минуту); хаотическую предсердную тахикардию триггерного типа (с частотой сокращения предсердий 100-120 в минуту), а также желудочковые тахиаритмии.

Тяжелая степень отравления обусловлена глубиной поражения миокарда, которая, в свою очередь, определяет тяжесть состояния и прогноз в целом. ЭКГ-признаки тяжелого отравления: расширение комплекса QRS, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада с олиго- и тахисистолическими приступами синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, что вызывает острые нарушения гемодинамики, требующие сердечно-легочной реанимации.

Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия: Диагностика

Если больной ранее не получал сердечные гликозиды, типичные ЭКГ-признаки их действия на миокард следует расценивать как следствие интоксикации. К ним относят изменения зубца Т — уменьшение амплитуды, двухфазность, инверсия зубца Т; укорочение интервала QT; депрессию сегмента ST от умеренной до приобретения корытообразной формы; увеличение интервалов RR и PQ(PR). Изменения более показательны во II и в III стандартных, усиленном aVF и левых грудных отведениях.

Расширение желудочкового комплекса обусловлено тяжелыми нарушениями проводимости и происходит при тяжелых формах интоксикации. Сложно оценить изменения на ЭКГ у больных, постоянно получающих сердечные гликозиды, в этом случае могут помочь сравнение с недавней ЭКГ, оценка динамики ЭКГ во времени и определение концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

Лабораторная диагностика

Определение сердечных гликозидов в биожидкостях организма представляет определенные трудности из-за малых действующих концентраций, относительно высокой молекулярной массы и лабильности их молекул. ВЭЖХ, ТСХ можно применять для обнаружения сердечных гликозидов в сырье или остатках с места происшествия, но не в биожидкостях из-за недостаточной чувствительности методов. Для качественного и количественного определения в биожидкостях применяют ВЭЖХ-МС (высокоэффективная жидкостная хроматография-масспектрометрия). Для анализа гликозидов в моче используют иммунохимические методы. С этой целью успешно применяют ПФИА (поляризационный флуоресцентный иммуноанализ) и РИА (радиоиммунный анализ).

Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия: Лечение

Неотложная помощь

При любой степени тяжести необходимо помнить об усугублении интоксикации с течением времени.

Обязательны зондовое промывание желудка и энтеросорбция (по 50 г 3 раза в сутки препаратами энтеродез, карболен и пр. до 2 сут пребывания больного в стационаре). Вместе с сорбентами назначают магния сульфат или проводят кишечный лаваж.

При синусовой брадикардии и АВ-блокаде повторно вводят атропин. При его неэффективности и нарастании брадикардии, а также усугублении АВ-блокады показана установка временного кардиостимулятора. Кроме того, рекомендовано внутривенное капельное введение 400 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 8 ЕД инсулина.

При желудочковой экстрасистолии лечение начинают с введения унитиола, а затем лидокаина. Внутривенно вводят преднизолон в дозе 90 мг, а при желудочковой тахикардии показана дефибрилляция.

Наиболее тяжелые отравления сердечными гликозидами всегда сопровождаются гипер или гипокалиемией, поэтому при любом типе интоксикации (острой или хронической) следует многократно определять содержание ионов калия (и магния).

При острой интоксикации обычно развивается гиперкалиемия (уровень калия плазмы более 4,5 ммоль/л), в этом случае необходимо ввести смесь глюкозы и инсулина, натрия гидрокарбонат (дополнительное введение натрия гидрокарбоната проводят под контролем КОС). Показано введение фуросемида в дозе 40-80 мг внутривенно после инфузионной терапии. При хронической интоксикации развивается гипокалиемия (уровень калия плазмы менее 4 ммоль/л), в этом случае показано введение хлорида калия. Чем более выражена гипокалиемия, тем больше вероятность возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Для больных с хронической интоксикацией более характерна гиперкалиемия вследствие сочетанного приема калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, клотримазола, интерферона, солей лития и многих других медикаментов, которые временно необходимо исключить из приема.

При гипомагниемии показано введение раствора магния сульфата, при сочетанном дефиците калия и магния возможно применение растворов калия и магния аспарагината; дозы подбирают с учетом концентрации калия в плазме крови.

При развитии желудочковых тахиаритмий необходимо вновь ввести унитиол и лидокаин внутривенно (в зарубежной практике используют фенитоин). Препараты вводят под контролем ЭКГ.

Наиболее эффективным антидотом для лечения передозировок сердечных гликозидов (особенно тяжелых, со сложными нарушениями ритма сердца) является препарат дигибинд, представляющий собой неполные антитела (Fab-фрагменты) к дигоксину, которые считаются первой линией терапии при интоксикации дигиталисом.

Важный способ контроля эффективности терапии сердечными гликозидами и правильности лечения в случае их передозировки — определение концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

Введение препаратов кальция при передозировке производных дигиталиса противопоказано! ГД (гемодиализ) неэффективен.

Препараты противоаритмических средств подклассов IA (прокаинамид, хинидин) и IС (морацизин, пропафенон) применять нельзя!

Профилактика

Источники (ссылки)

Дополнительная литература (рекомендуемая)

• Активированный уголь
• Димеркаптопропансульфонат натрия
• Калия и магния аспарагинат
• Калия хлорид
• Таурин
• Фенитоин

Латинское название вещества Дигоксин

Фармакологическая группа вещества Дигоксин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Характеристика вещества Дигоксин

Фармакология

Применение вещества Дигоксин

Противопоказания

Ограничения к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Побочные действия вещества Дигоксин

Взаимодействие

Передозировка

Пути введения

Взаимодействия с другими действующими веществами

Торговые названия

Русское название

Дигоксин

Латинское название вещества Дигоксин

Digoxinum (род. Digoxini)

Химическое название

Брутто-формула

C41H64O14

Фармакологическая группа вещества Дигоксин

• Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства

Нозологическая классификация (МКБ-10)

I47.1 Наджелудочковая тахикардия

I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма

I50.0 Застойная сердечная недостаточность

Код CAS

20830-75-5

Характеристика вещества Дигоксин

Гликозид листьев наперстянки шерстистой. Белый кристаллический порошок. Мало растворим в воде, практически нерастворим в спирте.

Фармакология

Фармакологическое действие — кардиостимулирующее, антиаритмическое.

Оказывает положительное инотропное, отрицательное хроно- и дромотропное, положительное батмотропное (в токсических дозах). Ингибирует Na+-К+-АТФазу мембраны кардиомиоцитов, увеличивает внутриклеточную концентрацию натрия и опосредовано — кальция. Ионы кальция, взаимодействуя с тропониновым комплексом, устраняют его тормозящее влияние на комплекс сократительных белков. Хорошо всасывается при приеме внутрь (65–80%). T1/2 составляет 34–51 ч. Равномерно распределяется по органам и тканям. Часть выделяется в двенадцатиперстную кишку с желчью и подвергается реабсорбции. Способен кумулировать (в несколько меньшей степени, чем дигитоксин). Связывается с белками плазмы на 35–40%. Экскретируется преимущественно с мочой (при беременности — замедленно). У больных с хронической сердечной недостаточностью вызывает опосредованную вазодилатацию, умеренно повышает диурез (в основном за счет улучшения гемодинамики). После приема внутрь кардиотонический эффект развивается через 1–2 ч, достигает максимума в течение 8 ч, после в/в введения — через 20–30 мин. У больных с ненарушенными функциями печени и почек действие прекращается через 2–7 дней. На чувствительность миокарда к дигоксину (и другим гликозидам) оказывает влияние электролитный состав плазмы (низкое содержание K+ и Mg2+, повышение Ca2+ и Na+ увеличивает чувствительность).

Применение вещества Дигоксин

Хроническая сердечная недостаточность, мерцательная тахиаритмия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий.

Противопоказания

Гиперчувствительность, гликозидная интоксикация, WPW-синдром, AV-блокада II–III ст. (если не установлен искусственный водитель ритма сердца), перемежающаяся полная блокада.

Ограничения к применению

AV-блокада I степени, вероятность нестабильного проведения по AV узлу, приступы Морганьи-Адамса-Стокса в анамнезе, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, изолированный митральный стеноз с низкой ЧСС, сердечная астма при митральном стенозе (при отсутствии тахисистолической формы мерцательной аритмии), острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, артериовенозный шунт, гипоксия, сердечная недостаточность с нарушением диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца), экстрасистолия, выраженная дилатация полостей сердца, легочное сердце, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипернатриемия), гипотиреоз, алкалоз, миокардит, почечная/печеночная недостаточность, ожирение, пожилой возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.

Побочные действия вещества Дигоксин

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, нарушение сна, сонливость, слабость, спутанность сознания, делирий, галлюцинации, депрессия; возможно нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения, скотома, макро- и микропсия.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея, боль в животе.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, желудочковая экстрасистолия, AV-блокада, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии.

Прочие: гинекомастия при длительном использовании, ишемия кишечника, сыпь.

Взаимодействие

Адреномиметики увеличивают вероятность развития аритмии; антиаритмические и антихолинэстеразные препараты — брадикардии; глюкокортикоиды, салуретики и другие средства, способствующие потере калия, препараты кальция — гликозидной интоксикации. Хлорпромазин уменьшает кардиотонический эффект; слабительные, антациды, средства, содержащие алюминий, висмут, магний, — всасывание. Рифампицин ускоряет метаболизм.

Передозировка

Симптомы: AV-блокада, рвота, тошнота, аритмия.

Лечение: препараты калия, димеркапрол, этилендиаминтетраацетат.

Пути введения

Внутрь, в/в (струйно или капельно).

Взаимодействия с другими действующими веществами

Название	Значение Индекса Вышковского®
Дигоксин	0.0249
Дигоксина таблетки 0,00025 г	0.0019
Дигоксин ТФТ	0.0011
Дигоксин Гриндекс	0.0011
Новодигал™	0.0009