Операции на тонком и толстом кишечнике

В клинике Фридрихсхафен проводится как терапевтическое, так и хирургическое лечение различных заболеваний. Современное оборудование и новейшие методики лечения позволяют квалифицированным и опытным докторам медицинского учреждения проводить сложные операции на кишечнике, в результате которых качество жизни пациентов значительно улучшается.

Операции на тонком кишечнике

Основные операции на кишечнике, а именно пищеварительном его отделе, в нашей клинике следующие:

Энтеротомия в Клинике Фридрихсхафен

Операции на кишечнике методом энтеротомии. Методика являет собой вскрытие просвета тонкой кишки, который закрывается после проведения всех необходимых манипуляций. Такие операции на кишечнике необходимы в том случае, если пациенту требуется удалить инородное тело (желчный камень, конгломерат аскарид, опухоль доброкачественного характера (аденома, липома, лейомиома, фиброма) или провести резекцию. Операции на кишечнике с помощью данной методики осуществляют под общей анестезией, так как разрез кишки делают с помощью скальпеля или электроножа в области брюшины. Такие операции на кишечнике в нашей клинике проводятся только в том случае, если устранить проблему другим способом невозможно.

Для операции на кишечнике методом энтеростомии характерно вскрытие кишечного просвета для устранения существующей проблемы с дальнейшим поддержанием тонкой кишки в открытом состоянии с выведенным наружу дренажом для дренирования желчного протока или в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки.

Резекция тонкой кишки

Резекция тонкой кишки – это удаление определенного ее участка. Другими словами данная процедура называется парциальная энтерэктомия. В нашей клинике операции на кишечнике часто проводятся для иссечения начального участка тонкой кишки при пептической язве, а иссечение других участков органа осуществляется только параллельно с удалением головки поджелудочной железы. Чаще всего резекцию в нашей клинике назначают пациентам с ущемленными грыжами, кишечной непроходимостью, тромбозами брыжеечной артерии или вены. Это связано с тем, что с прогрессированием этих болезней некротизируется (отмирает) один из участков тонкой кишки и его необходимо иссекать.

Проведение операции на кишечнике с наложением илеостомы заключается в выведении через отдельное отверстие конца тонкой кишки. В ходе такой процедуры тонкая кишка соединяется с брюшной стенкой, в результате чего создается отверстие для выхода наружу содержимого кишки. Такие операции на кишечнике требуются при дивертикулите, в результате удаления толстой кишки, ранении в брюшную полость. В зависимости выведения кишки существует два вида иелостомы:

• одностовльная (конец здоровой кишки выведен наружу и подшит к коже);
• двуствольная (петля тонкой кишки выведена наружу через брюшную стенку и подвернута так, что видно оба ее конца). Как правило, через несколько недель переносится обратно в брюшную полость. Предназначена для разгрузки нижней части органа пищеварительного тракта.

Операции на толстом кишечнике

В нашей клинике проводятся следующие наиболее частые операции на кишечнике для лечения толстой кишки:

• Операции на кишечнике с дистальной резекцией сигмовидной кишки выполняются при образованиях злокачественного характера, заворотах, обширных повреждениях и брижейке участка кишки. Операции на кишечнике такого типа выполняются под общей анестезией и длятся 2- 3 часа, являются одномоментыми, в ходе которых брюшную стенку вскрывают нижним срединным или косопоперечным разрезом. После проведения всех манипуляций в ходе операции на кишечнике конец толстой кишки выводится в операционную рану для резекции, после чего накладывается анастомоз конец в конец (открытым или закрытым способом).
• Операции на кишечнике методом сегментарной резекции сигмовидной кишки проводятся при поражении определенного отдела толстой кишки. Доступ осуществляется путем трансректальной лапаротомии с дополнительным разрезом, через который кишка выводится на брюшную стенку.

Гемиколэктомия

Левосторонняя гемиколэктомия – это операции на кишечнике, в ходе которых удаляют левую половину поперечной (ободочной, нисходящей) или всей сигмовидной кишки. В большинстве случаев метод левосторонней гемиколэктомии применяют при раке в левой половине толстой кишки. Операции на кишечнике данным методом выполняются под общей анестезией, потому что проведение такой операции на кишечнике требует разреза по линии живота. После проведения тщательной подготовки кишки выполняется удаление патологического ее участка и накладывается анастамоз (сшивание боковыми частями поперечной ободочной кишки и осатка сигмовидной).

Правосторонняя гемиколэктомия проводится для удаления всей правой половины толстой кишки с небольшой частью (10-15 сантиметров) тонкой. При серьезных недугах, таких как рак поперечной ободочной кишки, объем тканей для удаления может расширяться. Доступ к органу осуществляется методом лапаротомии, после чего проводится удаление кишки с наложением анастомоза. Восстановительный период после операции на кишечнике составляет около двух недель.

Резекция кишки

Заболевания, как язвенный колит, болезнь Крона, доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника в клинике Фридрихсхафен лечатся методом резекции кишечника. Резекция – это удаление части органа. Применительно к кишечнику выделяют следующие варианты резекции:

• Энтерэктомия;
• Сегментарная энтерэктомия;
• Колонэктомия;
• Гемиколонэктомия;
• Сигмоидэктомия;
• Резекция правой половины толстой кишки – правосторонняя гемиколонэктомия;
• Общее мезоректальное иссечение при злокачественных образованиях.

Чаще всего при лечении кишечника проводится резекция толстой кишки или ее отделов. Во время лечения пациент находится под общим наркозом.

Любая разновидность резекции осуществляется с использованием следующих шагов:

• Доступ. Операционный разрез проводится на передней брюшной стенке в месте проекции оперируемого участка. После разреза специальными крючками раздвигаются мышцы живота, и вскрывается брюшина.
• Содержимое кишечника инфицировано, поэтому необходимо предотвратить его попадание в брюшную полость. Для этого кишка выше и ниже места резекции скрепляется зажимами.
• Врач проводит резекцию кишки с иссечением здоровых тканей. Если это злокачественное новообразование, то длина иссекаемой здоровой части составляет около 20 см с обеих сторон.
• После резекции оставшиеся концы сшиваются – формируется анастамоз. Анастамоз может быть конец в конец – сшивание стенок в месте разреза, и конец в бок, когда одна кишка ушивается, а конец другой прикрепляется к ее боковой стенке. После формирования анастамоза важно проследить, что бы кишечник принял свой обычный цвет, что говорит о наличии адекватного кровотока в мезентериальных сосудах.
• Бывают случаи, когда невозможно создать кишечный анастамоз. Тогда хирург зашивает нижний край оставшегося участка кишечника, а верхний выводит на переднюю брюшную стенку для отхождения каловых масс.

Операции могут быть:

• Типичные – классическая резекция кишки;
• Комбинированнные – вместе с участком кишечника удаляется пораженный участок другого органа. Такие операции применяются при злокачественных образованиях в запущенных стадиях развития;
• Расширенные – когда объем резецированной кишки больше в сравнении с типичным объемом иссечения.

Резекция ободочной кишки

Резекцию поперечной ободочной кишки выполняют при обнаружении у пациента новообразований злокачественного характера. При оперировании пациента доктор удаляет правую половину толстой кишки через доступ срединной лапаротомии. Процедура начинается с мобилизации правой половины толстой кишки, после которой выполняется пересечение толстой и тонкой кишки. Далее происходит наложение анамостоза (бок в бок, конец в бок) и ушивание заднего листка брюшины. По окончанию операции на кишечнике доктор послойно ушивает раны передней брюшной стенки.

В клинике Фридрихсхафен операции на кишечнике выполняются после проведения диагностики, максимально точно указывающую локализацию аномалии органа.

Общее мезоректальное иссечение

Общее мезоректальное иссечение – это вариант открытой хирургии, применяемый в нашей клинике при раке прямой кишки. Объем вмешательства включает в себя всю прямую кишку, окружающую ее жировую клетчатку и регионарные лимфатические узлы. При данном лечении выделяют:

• Нижнюю переднюю резекцию. Иссекается часть прямой кишки без затрагивания ануса. После этого к анальному отверстию подшивается оставшийся конец кишечника – создается анастомоз конец в конец;
• Колоанальную «мешочную» резекцию. Прямая кишка иссекается полностью и к анальному отверстию подшивается ободочная кишка;
• Брюшную резекцию. В данном случае удаляется прямая кишка и анальное отверстие, а оставшаяся часть кишки выводится на переднюю брюшную стенку.

Эндоскопическая электрокоагуляция

Эндоскопическая электрокоагуляция в клинике Фридрихсхафен применяется для лечения полипов кишечника. Суть вмешательства состоит в том, что во время эндоскопического исследования врач пересекает ножку полипа электрокоагулятором и извлекает образование. Данный метод хорош тем, что пациенту не требуется наркоз, а также отсутствуют разрезы и кровотечения.

Минимально-инвазивные операции

Минимально-инвазивные операции в клинике Фридрихсхафен используются при любых заболеваниях кишечника. Обычно для доступа к кишечнику необходимо выполнить разрез, длиной около 20 см, но с появлением минимально-инвазивных техник лечения необходимость в этом отпала. Теперь для доступа к патологическому очагу врач делает от 2 до 6 проколов на животе пациента, в которые вводит лапароскопические инструменты. Для создания хорошей видимости брюшная полость пациента наполняется безвредным газом. В один из проколов врач вводит камеру и следит за ходом операции на мониторе.

Благодаря использованию новейшей лапароскопической техники пациенты получают следующие преимущества:

• Объем кровопотери сводится к минимуму;
• Травматичность здоровых тканей небольшая;
• Камера увеличивает операционное поле в несколько раз, обеспечивая точность вмешательства;
• Из-за меньшего повреждения живота болезненные ощущения после оперативного вмешательства сведены к минимуму;
• Срок нахождения в стационаре не превышает недели;
• После операции не остается грубого косметического дефекта.

Нужна операция?
Скидка 10% на хирургию

Суть резекции заключается в удалении той или иной части тонкой или толстой кишки, в зависимости от имеющейся патологии.

Показания к операции

Показания к резекции тонкого кишечника:

• полипоз как предраковое состояние;
• кишечная непроходимость;
• рак одного или нескольких отделов;
• болезнь Крона;
• травмы и другие механические повреждения;
• язва, кровотечение внутри кишечника, тяжелая инфекция.
• синдром короткой кишки;
• слипание или сращение;
• инфаркт кишечника;
• перитонеальный карциноматоз;
• выпячивание стенки тощей кишки (дивертикул Меккеля).

Показания к резекции толстой кишки:

• воспаление аппендикса;
• рак толстой кишки;
• дивертикулит;
• полипы как предраковое состояние.

Подготовка к операции

Перед операцией пациент проходит ряд обследований и сдает анализы. Перечень исследований:

• флюорография;
• клинический и биохимический анализы крови;
• коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
• ЭКГ.

Врач назначает и другие обследования, в зависимости от заболевания. В экстренных случаях операция проводится без подготовки, например при воспалении аппендикса.

После сдачи анализов нужно проконсультироваться с терапевтом, анестезиологом и хирургом.

Особенности методики

Рассмотрим методы проведения операции, в зависимости от некоторых заболеваний.

Сращение, слипание

Адгезиолизис – это рассечение сращений, слипаний, рубцевании. Слипание может возникнуть вследствие хирургического вмешательства, травмы, опухоли или воспаления. Адгезия проводится двумя методами:

• Лапароскопическая, минимально инвазивная. Рассечение сращений или слипаний выполняется лапароскопом.
• Открытая (лапаротомия). Доступ осуществляется через большие разрезы на брюшной стенке. Затем рассекаются адгезии.

Кишечная непроходимость

При таком заболевании устраняется непосредственно непроходимость, без удаления кишечника.

Наложение илеостомы

Илеостома – это выведение конца тонкой кишки через отдельное отверстие на брюшной стенке. Илеостома связывает тонкий кишечник и брюшную стенку таким образом, чтобы содержимое кишки выходило наружу. Создание такого искусственного выхода нужно при удаленной толстой кишке, дивертикулите, пулевых ранениях брюшной полости. Илеостома может быть двух видов:

• Одноствольная. Конец здоровой части кишки выводится наружу и пришивается к коже.
• Двуствольная. Петля тонкого кишечника выводится наружу через брюшную стенку, на ней делается разрез, после этого кишки подворачивается так, чтобы были видны два ее конца. Эта илеостома призвана разгрузить нижнюю часть кишечника. Обычно через несколько недель петля кишечника возвращается в брюшную полость.

Закрытие илеостомы

Когда в илеостоме пропадает необходимость, два конца кишечника соединяются в брюшной полости, и весь тонкий кишечник снова участвует в процессе пищеварения.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля – это выпячивание кишечной стенки (тонкой или подвздошной кишки). При таком заболевании пораженный участок иссекается.

Операция Уипла

Проводится при:

• раке головки поджелудочной железы;
• панкреатите в хронической форме;
• раке желчного протока;
• папиллярном раке.

В ходе такой операции удаляется головка поджелудочной железы, часть 12-перстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, 2/3 желудка и близлежащих лимфоузлов.

Хирургия толстого кишечника

Колостома

При формировании искусственного заднего прохода формируется связь между передней брюшной стенкой и толстым кишечником. Таким образом каловые массы выходят наружу через отверстие на брюшной стенке. Пораженная часть кишечника при этом резецируется. Операция так же, как в случае с тонкой кишкой, может быть одно- или двуствольной. Обычно колостома нужна в следующих случаях:

• рак прямой кишки;
• язвенный колит, Морбус Крон;
• чтобы разгрузить часть оперированного кишечника (временная колостома).

Операция при воспалении аппендикса (апендэктомия)

В этом случае удаляется чревообразный отросток (аппендикс). Операция проводится не только при остром аппендиците, но и при опухолях чревообразного отростка. Операция бывает двух видов:

• открытая (лапаротомия) – аппендикс удаляется через разрез на передней брюшной стенке;
• лапароскопическая – удаление аппендикса лапароскопом через небольшие проколы на передней брюшной стенке.

Удаление дивертикула

Это резекция мешковидного выпячивания кишечной стенки. Она может проводиться по трем разным методикам:
открытая – операция посредством доступа через разрезы на брюшной стенке;

• лапароскопическая – дивертикул удаляется лапароскопом через небольшие проколы в брюшной стенке;
• эндоскопическая – дивертикул удаляется эндоскопом через анальное отверстие при обнаружении патологии во время обследования кишечника.

Колэктомия

Колэктомия – это операция, при которой удаляется весь толстый кишечник. Это единственный способ лечения язвенного колита, а также наследственного полипоза.

Операция Лонго

Посредством доступа через анальное отверстие, без внешних ран, удаляются геморроидальные узлы или другие патологически измененные участки слизистой оболочки кишечника.

Операция STARR

Это операция по резекции части прямой кишки с помощью специального аппарата, который работает как степлер. Проводится, если нарушена дефекация, присутствует геморрой, анальный пролапс, ректоцеле. В отличие от методики Лонго, удаляется стенка кишечника, а не только слизистая оболочка.

Возможные осложнения

Во время или после резекции кишки могут возникнуть: кровотечение, инфекция, грыжа на месте шва, закупорка кишки рубцовой тканью. Риск осложнений повышается, если пациент курит и/или в прошлом перенес уже операцию на брюшной полости.

Период реабилитации

• Такая операция требует госпитализации примерно на 10 дней. В первые дни пациент может испытывать боли, которые купируются обезболивающими препаратами по назначению врача. Питаться можно только мягкой пищей, а через четыре дня – переходить на обычный рацион.
• С постели нужно вставать как можно раньше, больше двигаться, чтобы не было легочных осложнений.
• Через три недели после операции можно вернуться к нормальному образу жизни. В течение 6-8 недель запрещены физические нагрузки и интимная близость. При слабости и головокружениях нельзя водить автомобиль.
• Область послеоперационных рубцов нужно содержать в чистоте и сухости.

Противопоказания к операции:

• наличие в брюшной полости множественных рубцов и спаек;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• расстройства дыхательной системы;
• при наличии рака – прорастание опухоли в другие органы;
• нарушение свертываемости крови.

Цены

Наименование услуги (прайс неполный)	Цена (руб.)	В рассрочку (руб.)

Консультация хирурга по операции (АКЦИЯ)

0

—

Резекция тонкой кишки II кат. сложности

35000

от 3498

Резекция тонкой кишки III кат. сложности

50000

от 4997

Передняя резекция прямой кишки II кат. сложности

108000

от 10793

Передняя резекция прямой кишки III кат. сложности

117000

от 11692

* Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку.

Запись на прием

Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55 или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

«СМ-Клиника» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Ведущие врачи

• 

  Сенько Владимир Владимирович

  Руководитель Центра хирургии и Онкологии

  Дунайский пр., 47

Посмотреть всех Скрыть

Опухоли тонкой кишки

Олег Круглов

Чтобы вернуться на исходную страницу или поделиться ей, Вы можете отсканировать QR-код или использовать ссылку.

Версия для печати и мобильных устройств.
Лицензия: CC BY-NC 4.0
Только для медицинских работников.

Новообразования тонкой кишки относятся к редко встречающимся заболеваниям желудочно-кишечного тракта с частотой встречаемости 3-6%. Клинические проявления неспецифичны и включают анемию, желудочно-кишечное кровотечение, боли в животе или непроходимость кишечника. В этой статье мы остановимся на четырех наиболее распространенных злокачественных новообразованиях тонкой кишки:

• аденокарцинома
• лимфома
• карциноид
• GIST

Так же будет обсуждаться дифференциальная диагностика.

Обзор

В таблице собраны признаки наиболее часто встречающихся новообразований тонкой кишки. Кликните на изображение, чтобы увеличить таблицу.

• наследственный не-полипозный рак толстой кишки (ННПРТК) или синдром Линча, заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высоким риском развития новообразований желудочно-кишечного тракта;
• семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, наследственное заболевание в основе которого лежит развитие множественных полипов толстой кишки;
• множественная эндокринная неоплазия I типа, синдро́м Ве́рмера, синдром, при котором развиваются множественные гормонально активные опухоли, в том числе и карциноид.

Аденокарцинома

Встречаемость аденокарциномы тонкой кишки среди всех новообразований тонкой кишки составляет до 25-40%.
Колоректальный рак по частоте является в 50 раз более распространенной патологией.
До 50% аденокарцином тонкой кишки локализуется в двенадцатиперстной кишке и большинство их находится эндоскопически.
Тощая кишка занимает второе место по локализации.

Факторы риска:

• наследственный не-полипозный рак толстой кишки (ННПРТК)
• семейный аденоматозный полипоз толстой кишки
• синдром Пейтца — Турена (Peutz-Jeghers)
• целиакия
• болезнь Крона — при болезни Крона рак часто встречается в подвздошной кишке

Типичная аденокарцинома характеризуется локальным одностороним или муфтообразным поражением с «подрытыми» краями и сужением просвета.
Менее часто аденокарцинома представляет собой внутрипросветную полиповидную опухоль, которая может вызывать кишечную непроходимость.
Часто встречается изъязвление.
Может быть внепросветная инфильтрация жировой клетчатки.

Аденокарциномы часто характеризуются умеренным контрастным усилением, в отличие от карциноида, обладающего выраженным усилением после введения контрастного вещества.

Часто встречаются метастазы в печень и брюшину.

КТ исследование в коронарной реконструкции.

Полученные данные:

• стенотическое поражение двенадцатиперстной кишки в результате аденокарциномы двенадцатиперстной кишки (желтая стрелка).
• отсутствует четкая граница с головкой поджелудочной железы (красная стрелка).
• престенотическое расширение двенадцатиперстной кишки.

Здесь приведен пример аденокарциномы двенадцатиперстной кишки с неравномерным утолщением стенок дистальных отделов

На изображении циркулярная опухоль с подрытыми краями.

Крупная аденокарцинома может симулировать лимфому как в представленном случае.

На изображении показана неправильной формы опухоль в проксимальных отделах, тощей кишки.
Несмотря на крупные размеры при циркулярном росте, отсутствует обструкция просвета кишки.
В прилегающей брыжейке крупный конгломерат гиподенсивных малигнизированных лимфтических узлов с распадом (нижнее изображение).
В данном примере это аденокарцинома, но эти признаки могут соответствать лимфоме.

На изображении эндоскопический снимок опухоли.

На данных изображениях представлен пациент с общирным утолщением стенок проксимальных отделов тощей кишки с аневризматическим расширением просвета.

Первой в списке дифференциального диагноза была лимфома, но в данном случае это тоже была аденокарцинома.

Характерными признаками аденокарциномы являются инфильтрация жировой клетчатки и метастатическое поражение лимфатических узлов.

Для лимфомы инфильтрация жировой клетчатки не характерна, поражение лимфатических узлов встречается, но они будут более крупные.

На изображении показана подтвержденая аденокарцинома, в виде непротяженного циркулярного образования тощей кишки (желтая стрелка) с обструкцией просвета и увеличением лимфатических узлов (красная стрелка).

На постконтрасном Т1 изображении с жироподавлением (слева), и Т2 изображении (справа) показано объемное образование с подрытыми краями (стрелка), с обструкцией тощей кишки и престенотической дилятацией просвета.

На верхних изображения показана циркулярная опухоль проксимальных отделов тощей кишки с накоплением фтордезокиглюкозы (FDG)(желтые стрелки).

На нижних МР изображениях то же объемное образование тощей кишки с подрытыми краями и мезентериальной лимфаденопатией (красные стрелки), представляющая собой аденокарциному.

Сначала изучите изображения.
Затем продолжите чтение.
Красная стрелка указывает на сигмовидную кишку, заполненную каловыми массами. Каловые массы указывают на то что это не тонкая кишка.

Полученные данные:

Изменения стенки подвздошной кишки с подрытыми краями, вызывающая обструкцию тонкой кишки (желтая стрелка).
Можно предположить диагноз болезни Крона.
Однако у данного пациента не было в анамнезе болезни Крона, а терминальные отделы подвздошной кишки (здесь не показаны) не изменены, что нетипично для болезни Крона.
Интраоперацинно установлена аденокарцинома.

Слева представлена аденокарцинома проксимальных отделов тощей кишки.
Опухоль лучше определяется на МР изображениях, чем на КТ.

50% аденокарцином тонкой кишки локализуются в двенадцатиперстной кишке, на втором месте по локализации идет тощая кишка.
В большинстве своем они диагностируются эндоскопически.

Встречаемость в подвздошной кишке часто связана с болезнью Крона, как в данном случае.

Здесь представлено утолщение стенки подвздошной кишки с инфильтрацией прилежащей мезентериальной клетчатки и с мелкими фокусами воздуха вне просвета кишки, указывающими на перфорацию.
Изменения вызваны изъязвлением аденокарциномы у пациента с болезнью Крона.

Диагноз редко устанавливается до операции в виду отсутствия характерных признаков.
Риск малигнизации болезни Крона связан с активностью, длительностью и анатомической локализацией процесса.

На данных изображениях представлена болезнь Крона в активной стадии, в виде сегментарного стеноза терминальных отделов подвздошной кишки, без малигнизации.

Полученные данные:

Диффузное утолщение дистальных отделов подвздошной кишки.
Comb sign — «расческа»: гиперваскулярность за счет подчеркнутости сосудистых аркад прилежащей брыжейки .

На данных изображениях представлена аденокарцинома, локализующаяся в тощей кишке.
Видны множественные лимфатические узлы (красная стрелка) и повышение плотности (инфильтрация) жировой клетчатки (желтые стрелки).
Важно не путать эти изменения с мезентериальным панникулитом, так как здесь имеются патологически увеличенные лимфатические узлы с признаками некроза.

Лимфома

Встречаемость лимфомы достигает 20% среди всех новообразований тонкой кишки.
Наиболее частая локализация — дистальные отделы тощей кишки вследствии большого количества лимфоидной ткани.

Факторы риска включают целиакию, болезнь Крона, системную красную волчанку, ослабленный иммунитет, химиотерапию или лимфома иной локализации в анамнезе.

Типичной картиной лимфомы тонкой кишки является утолщение стенки за счет инфильтрирующего объемного образования с аневризматическим расширением просвета без обструкции.
Аневризматическое расширение обусловено деструкцией кишечной стенки и ауэрбахового сплетения.

Лимфома терминальных отделов тощей кишки

На изображениях представлена типичная картина.
Неравномерное утолщение стенок терминальных отделов подвздошной кишки с аневризматическим расширением просвета.

Встречаются менее типичные проявления, такие, как внутрипросветное полиповидное образование или крупное эксцентричное объемное образование с распространением в окружающих тканях, иногда с изъязвлением и формированием фистул.

Как упоминалось ранее, крупные аденокарциномы и лимфомы могут иметь схожую картину.
Выраженное увеличение брыжеечных или забрюшинных лимфатических узлов и спленомегалия являются признаками, которые позволяют установить диагноз лимфомы.
Инфильтрация брыжеечной клетчатки способствует установке диагноза аденокарциномы.

Лимфома проксимальных отделов тощей кишки

Здесь представлена типичная картина лимфомы в виде значительного утолщения стенок проксимальных отделов тощей кишки с накоплением фтордезокиглюкозы (FDG).
Расширение просвета в области опухоли и престенотическое расширение двенадцатиперстной кишки (красная стрелка).

Сначала изучите изображение, обратив особое внимание на первый рисунок.

Затем продолжите чтение.

Полученные данные:

Уменьшение складчатости в тощей кишке с увеличением складчатости в подвздошной кишке (признак обратной складчатости jejunoileal reversed fold pattern) указывает на целиакию.
Инвагинация подвздошной кишки (желтая стрелка) у пациента с мультифокальной лимфомой тонкой кишки (не все изменения здесь показаны).
Лимфаденопатия брыжейки (красные стрелки).

Т-клеточная лимфома энтеропатического типа (EATL)
Опухоль тощей кишки с нечеткими контурами и расширением просвета тощей кишки.
Брыжейка инфильтрирована.
Патоморфологически выявлена Т-клеточная лимфома энтеропатического типа на фоне целиакии.

Это ассоциированная Т-клеточная лимфома энтеропатического типа или EATL.
Данный тип лифомы поражает тонкий кишечник у пациентов с целиакией.

На данном изображениии следующий пример Т-клеточной лимфомы на фоне целиакии.

Карциноид

Карциноид — редко встречающаяся нейроэндокринная опухоль.

Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки делятся на высокодифференцированные (карциноид) и низкодифференцированные (мелко- и крупноклеточная нейроэндокринная карцинома).
В данной статье рассматривается карциноид.

Частота встречаемости карциноида среди опухолей желудочно-кишечного тракта составляет 2%.
Распространенность карциноида в последние десятиления увеличилась. Превисив заболеваемость аденокарциномой, карциноид стал более распространенным злокачественным новообразованием кишечника.

Небольшая внутрипросветная опухоль тощей кишки (желтая стрелка). Ассоциированная опухоль в брыжейке с лучистым контуром и десмопластической реакцией при карциноиде тонкой кишки.

Карциноид часто развивается в аппендиксе и обычно является случайной находкой во время аппендэктомии.
Крайне редко карцинод в аппендиксе выявляется во время исследования.

На изображениях представлено метастатическое поражение брюшины.
Первичная опухоль — карциноид червеообразного отростка.

На втором месте по частоте локализации идет поражение дистальных отделов подвздошной кишки.
Редкой локализацией является желудок, ободочная и прямая кишка.

В трети случаев карциноид тонкой кишки является множественным.
Он ассоциирован с множественной эндокринной неоплазией типа 1(MEN I).

На изображениях представлена картина типичного карциноида в виде крупной опухолевой массы в брыжейке с десмопластической реакцией и ретракцией прилежащих петель тонкой кишки с утолщенными стенками (стрелки).

Карциноид с кальцификатами и десмопластической реакцией. Обструкция подвздошной кишки внутрипросветным компонентом карциноида. Обратите внимание на метастазы в печени.(стрелка).

Метастазы карциноида

Вероятность метастазирования зависит от размеров опухоли.
Например, частота метастазирования в лимфатические узлы и печень, при размерах опухоли менее 1 см, составляет приблизительно 20-30%, но достигает почти до 60-80% метастазирования в лимфатические узлы и 20% метастазирования в печень, при размерах опухоли 1-2 см.
У пациентов с первичной опухолью более 2 см, метастазирование в лимфатические узлы встречается в 80%, а метастазирование в печень в 40-50%.
Метстазы в печени обычно гиперваскулярные, могут быть видны центральные зоны некроза.

Большинство метастазов в лимфатических узлах содержат кальцинаты и схожи с первичной опухолью.

Тот же пациент
Четыре года спуста после впервые обнаруженных на КТ метастазах.

Обратите внимание на гиперваскулярное усиление в поздней артериальной фазе.

Карциноидный синдром

Карциноидный синдром встречается приблизительно в 5% случаев, когда выделяемые опухолью гормоны попадают в кровоток.
В основном он встречается у пациентов с метастазами в печень.
Симптоматика включает гиперемию, диарею, реже- частые бронхоспазмы и поражение сердца.
Поражение сердца заключается в серотонин-индуцированном фиброзе сердечных клапанов, преимущественно трикуспидального и пульмонарного.

Карциноид. На изображениях предствалена гиперваскулярная опухоль (красная стрелка), с десмопластической реакцией (желтая стрелка).

Карциноид. Гиперваскулярное образование в поздней артериальной фазе.

Карциноид относится к медленно растущим опухолям, которые могут развиваться незаметно в течинии многих лет.

Вначале они выглядят как небольшие подслизистые образования (см. иллюстрации).
С ростом карциноида происходит утолщение стенки, что, в конечном счете, приводит к его распространению за пределы кишечной стенки.
Карциноид может вызывать интенсивную десмопластическую реакцию с ретракцией петель кишечника и развитием фиброза, что иногода может привести к ишемии кишки.
Однако, при малых размерах карциноида, визуализируемые признаки неспецифичны.
Он может проявлятся в виде небольшого подслизистого узелка с активным усилением в артериальной фазе (см. изображение), а иногда проводить к кишечной непроходимости.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО, англ. GIST)

Гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются в 9% среди опухолей тонкой кишки.
Они часто локализуются в желудке, затем по частоте следует тощая и подвздошная кишка.
В ободочной и прямой кишке, пищеводе и червеобразном отростке встречаются редко.

Около 20-30% гастроинтестинальных опухолей озлокачествляются.
Малигнизация чаще бывает в тонкой кишке, чем в желудке.
Опухоли менее 2 см обычно доброкачественны, тогда как опухоли крупнее 5 см чаще злокачественные.
Злокачественные гастроинтестинальные опухоли растут преимущественно экзофитно, в них видны зоны некроза и кровоизлияний, кальцификаты (после лечения), они часто формируют фистулы.

Типичная ГИСО подвздошной кишке в виде экзофитного объемного образования.

Типичная гастроинтестинальная опухоль представляет собой экзофитное образование, хорошо отграниченное от жировой клетчатки брыжейки, характеризуется неоднородным контрастным усилением.
Эндофитный рост встречается редко.

Непроходимость встречается редко потому, что гастроинтестинальные опухоли не прорастают в стенки окружающих петель кишечника, в отличие от аденокарциномы.
В отличие от карциноида, первичная опухоль обычно крупных размеров.
Как и лимфома, гастроинтестинальная опухоль может вызывать аневризматическое расширение просвета кишки.

Метастазы в печени обычно гиперваскулярные и могу быть пропущены пру однофазном сканировании в равновесную фазу.
Метастазы в лимфатических узлах, как правило, не определяются.
Если присутствует лимфаденопатия, вы можете предположит иной диагноз.
Метастазы в брыжейке и сальнике чаще бывают при рецидиве, чем при первичном поражении.
Считается, что это происходит в результате диссеминации опухоли во время хирургического вмешательства.
Такие метастазы могут быть легко пропущены, часто они имеют зоны сниженной плотности в центре.

После химиотерапии (Иматиниб или Гливек), печеночные или брыжеечные метастазы трансформируются в гиповаскулярные или даже кистозные.

Несмотря на радикальное хирургическое вмешательство, у 40-90% пациентов возникают рецидивы заболевания с поражением печени или брыжейки.
В случаях метастатического поражения назначается Гливек.

Типичная гастроинтестинальная опухоль представляет собой экзофитное образование, хорошо отграниченное от жировой клетчатки брыжейки, характеризуется неоднородным контрастным усилением.
Эндофитный рост встречается редко.

Рецидив заболевания при резицированной гастроинтестинальной опухоли в виде гиподенсивных метастазов в печени и крупного гетерогенного объемного образования в брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз опухолей тонкой кишки проводится между многочисленными инфекционными и воспалительными заоблеваниями, вызывающими локальное утолщение стенок.
Чаще опухоли тонкой кишки метастатические, чем первично злокачественные.

Метастазы

Метастазирование в тонкую кишку может быть интраоперационным, гематогенным, лимфогенным или путем прямого распространиения.

В 50% случаев встречается перитонеальное обсеменение.

В основном, первичными опухолями в данном случае являются опухоли яичников, червеобразного отростка и толстой кишки.
Имплантация опухолевых клеток происходит на границе брыжейки.
Гематогенное метастазирование характерно для рака молочной железы, меланомы и почечно-клеточного рака.
Они могут иметь вид полиповидных образований и могут вызывать непроходимость.

Множественные эндофитные метастазы у пациента с меланомой в анамнезе.

На изображениях представлены метастазы меланомы.
На левом изображении тонко-тонкокишечная инвагинация подвздошной кишки, вызваная метастазом.
На изображении справа показана инвагинация в корональной плоскости, а так же увеличенный брыжеечный лимфатический узел (желтая стрелка) и крупные метастазы в печени.

Другой пациент с метастазами в тонкой кишке.
У этого пациента в анамнезе рак тостой кишки и рак пищевода.

У пациента множественные эндофитные объемные образования в тонкой кишке (желтые стрелки), которые являются метастазами без установленного первичного очага.
Так же обращает внимание инвагинация (красная стрелка) и метастаз в мягких тканях большой ягодичной мышцы слева. (синяя стрелка).

Болезнь Крона

Утолщение стенок тонкой кишки при воспалении или инфекции необходимо дифференцировать с малигнизацией. Отличительными признаками воспалительного процесса (болезнь Крона), за исключением пролиферации с грубой трабекуляцей и избыточностью висцерального жира вокруг тонкой и толстой кишки (признак ползучего жира (creeping fat), являются изъязвление и гиперваскулярность сосудистых аркад прилежащей брыжейки (признак «расчески»).

Четко прослеживается связь между болезнью Крона и аденокарциномой тонкой кишки.

Дооперационная дифференциальная диагностика этих заболеваний является сложной задачей из-за отсутсвтия харктерных признаков при визуализации.

Индикатором злокачественности при обструкции тонкой кишки является отсутствие ответа на медикаментозную терапию.

В анамнезе резекция слепой и тощей кишки. Локальное утолщение стенки тощей кишки с контрастным усилением при болезни Крона.

Мультифокальное поражение при болезни Крона (отмечены стрелками).

Болезнь Крона в активной стадии.
Протяженный сегмент тощей кишки с утолщенными стенками, признаком «расчески» и трансмуральным контрастным усилением.

Склерозирующий или фиброзирующий мезентерит

Склерозирующий или фиброзирующий мезентерит развивается в брыжейке и может симулировать объемные образования, подобные карциноиду.
В таких случаях склерозирующий мезентерит может быть отдифференцирован по признаку «жирового кольца» (fat-ring sign), котороей окружает сосуды брыжейки.

Десмоид

Десмоид (агрессивный фиброматоз) — представляет собой редкую, доброкачественную опухоль соединительной ткани.
Она является первичной опухолью брыжейки и может симулировать злокачественные опухоли кишечника и брыжейки.
Десмоид может возникать спорадически, но может быть компонентом синдрома Гарднера.
Зачастую в анамнезе имеются данные о полостных хирургических вмешательствах.
Десмоид относится к опухолям, не дающим метастастазы, но склонен к рецидивированию.
Высокой частоте рецидивов способствет нерадикальное хирургическое лечение.

Десмоид в брыжейке обычно характеризуется минимальным контрастным усилением.
Сосуды тонкой кишки и брыжейки раздвигаются или обрастаются десмоидом.
Поскольку эта опухоль имеет очень плотную структуру, чрескожная биопсия может быть затруднена.

Аденома

Аденома является факультативным предраком и может быть в виде полиповидного образования на ножке, образования на короткой ножке и образования на широком основании, связанного со слизистой оболочкой.
Образование характеризуется гомогенным контрстным усилением и обычно не вызывает обструкции.
Распространение за пределы серозного слоя указывает на злокачественное перерождение.

В данном примере представлен пациент с синдромом Пейтца—Егерса, с множественными полипами, в основном локализующимися в тощей кишке.

Полипоз кишечника

Полипоз кишечника делится на следующие основные категории: семейный аденоматозный полипоз (например, синдром Гарднера), гамартомный полипоз (например, синдром Пейтца-Егерса) и другие/прочие, более редкие полипозные синдромы.
У пациентов с данными синдромами часто имеются множественные полипы тонкой кишки.
Крупные полипы могут, малигнизируя, симулировать первичную опухоль тонкой кишки.

Пациент с синдромом Пейтца—Егерса с полипом подвздошной кишки, вызывающим кишечную непроходимость.

На изображениях представлен пациент с синдромом Пейтца-Егерса с множественными полипами тощей кишки.

Крупный полип у данного пациента удален эндоскопически.

Гемангиома

Большинство интерстициальных гемангиом локализуются в тощей кишке.

Они могут быть на ножке или с широким основанием, и характеризуются лакунарным контрастным усилением в артериальной фазе, гомогенным- в отсроченной.

Патоморфологичеки подтвержденная гемангиома: на корональном постконтрастном T1 FS и корональном T2 изображениях показано хорошо усиливающееся отграниченное эндофитное образование.

Лейомиома

Лейомиомы относятся к редким доброкачественным мезенхимальным опухолям.
Они могут локализоваться субмукозно, субсерозно.
Доброкачественность характеризуется четкими и ровными контурами, однородной структурой и гомогенным контрастным усилением.

Липома

Хорошо отрграниченная внутрипросветная опухоль состоящая из жировой ткани.
Липосаркомы тонкой кишки встречаются крайне редко.

На КТ показано образование жировой плотности в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.
Низкая интенсивность МР сигнала от образования на T2 fatsat (правое нижнее изображение).
Эндоскопическая картина липомы (правое верхнее изображение).

Мезентериальная ишемия

Признак мишени в зоне ишемизированного сегмента тонкой кишки.
Обратите внимание на отек брыжейки и асцит.

Cимптом мишени (target sign)
Отек подслизистого слоя с контрастным усилением слизистой и серозной оболочки.
Это признак неопухолевых, «доброкачественных» процессов: воспаления, ишемии или пострадиационнного энтерита.

Тифлит

Симптом мишени у пациента с нейтропеническим энтероколитом и сепсисом.

Нейтропенический энтероколит — потенциально жизнеугрожающее состояние, характеризуемое воспалительным процессом, который может прогрессировать вплоть до некроза, чаще встречается у больных лейкозом и проявляется повреждением слизистой оболочки на фоне цитостатической терапии (8).
«Тифлит» (от греч. «typhlon,» слепая кишка) — нейтропенический энтероколит в илеоцекальной области, мы предпочитаем более широкий термин, «нейтропенический энтероколит», так другие отделы тонкой / толстой кишки часто так же вовлечены в процесс(8).

Техника и методика выполнения исследования

Опухоли тонкой кишки могут быть видны на рутинном КТ брюшной полости у пациентов с неспецифической симптоматикой.

Однако если клинически подозревается опухоль тонкой кишки, а рутинная КТ не выявляет изменений, необходимо выполнять КТ- или МРТ-энтерографию.
Оба метода обладают хорошей точностью в диагностике опухолей тонкой кишки.
Выбор методики в основном зависти от подготовки персонала.
Мы предпочитаем МР-энтерографию как метод исследования без лучевой нагрузки, при котором опухоли хорошо визуализируются в петлях кишечника.

Контрастной средой для МР и КТ энтерографии являются вода или метилцеллюлоза, обладающие низкой интенсивностью МР сигнала на Т1-взвешенных изображениях и высокой интенсивностью на т2-взвешенных изображениях.

Здесь представленны Т2-ВИ и Т1-ВИ с жироподавлением.
Обратите внимание на то, что тонкая кишка хорошо растянута.

Диаметр просвета должен быть ≥ 2 cm.
Толщина стенки > 3 mm считается патологической.

Спавшиеся петли тонкой кишки могут симулировать утолщение стенок и патологическое контрастное усиление.

На Т1-ВИ петли тощей кишки спавшиеся.
В результате- здесь видны утолщение стенки и характерное усиление.
На Т2-ВИ во время этого же исследования данный сегмент адекватно растянут.

ПЭТ-КТ не является методом выбора, но может быть использован при неоднозначных КТ / МРТ данных или для поиска отдаленных метастазов.