Компрессионный перелом, это что?

Компрессионная травма

Синдром длительного сдавления

МКБ-10

Синдро́м дли́тельного сдавле́ния (синонимы: краш-синдром, травматический токсикоз, синдром (длительного) раздавливания, компрессионная травма, синдром размозжения; апоним: синдром Байуотерса, синдром Bywaters) — возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения сдавленных мягких тканей токсикоз, характеризующийся, помимо местных, системными патологическими изменениями в виде гиперкалиемии и почечной недостаточности.

Патогенез

Происходит глубокий некроз тканей, ведущий к самоотравлению организма продуктами распада тканей и тяжёлому состоянию пострадавшего.

Клиническая картина

После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3-4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигурия (уменьшение мочевыделения), переходящая в анурию (отсутствие мочевыделения). Из-за того, что в первые дни заболевания симптомы не выражены, проводят малоэффективное запоздалое лечение.

Особой формой краш-синдрома является позиционное сдавление — сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии. Ранние симптомы стёрты, на 3-4-й день начинаются острые клинические проявления, развивается острая почечная недостаточность.

Лечение

Срочная госпитализация пострадавшего, обязательное наложение жгута на сдавленную конечность выше повреждённого места, предварительная иммобилизация конечности, холод на место травмы, профилактика шока. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности неблагоприятный. В крайних случаях проводят ампутацию.

Источники информации

1. Статья синдром длительного раздавливания в Малой медицинской энциклопедии

Причины перелома позвоночника

Приложение силы, превышающей прочность нормальных костных структур. Обычно к такому эффекту приводит резкая перемена положения тела при падении, ударах, экстренном торможении транспорта с инерционным продолжением движения туловища

Патологические переломы из-за нарушения структуры тел и дужек позвонков при остеопорозе (возрастном, связанном с длительным приемом стероидных гормонов), разрушении костей опухолью, воспалительным процессом

Чем опасен перелом позвоночника

Позвоночный столб поддерживает туловище, служит оболочкой для спинного мозга, из отверстий между позвонками выходят корешки спинномозговых нервов, обеспечивающих работоспособность всех органов. Главный критерий тяжести травмы – сохранение или нарушение стабильности после перелома позвоночника:

Стабильный перелом – сохраняются основные опорные свойства позвоночника, нет смещения позвонков относительно друг друга или они не критичны

Нестабильный перелом – позвоночник теряет свою основную несущую функцию, есть риск сдавления или разрушения вещества спинного мозга, корешков спинномозговых нервов

При обследовании у пациентов выявляются провалы в чувствительных и двигательных функциях, нарушается работа органов малого таза. Если такими симптомами проявляется свежий перелом позвоночника, лечение необходимо проводить незамедлительно. Пациента экстренно оперируют: устраняют воздействие осколков на спинной мозг, скрепляют разрушенные структуры между собой.

Чтобы легче понять, в каких случаях появляется нестабильность, вспомним анатомическое строение позвоночника и разберем условно выделенные опорные колонны. Если смотреть спереди назад, то сначала идут тела позвонков, соединенные спереди передней, а сзади – задней продольной связкой позвоночника, скрепляющие отдельные элементы в общую конструкцию. Задняя связка одновременно составляет переднюю границу спинномозгового канала – хранилища спинного мозга. По бокам и сзади этот канал образован дугами, отростками и связками. Каждые верхний и нижний позвонок дополнительно соединяется мелкими суставами.

Передняя опорная колонна – передняя часть тел и передняя продольная связка

Средняя опорная колонна – задние части тел и задняя продольная связка

Задняя опорная колонна – дуги, отростки позвонков и соединяющие их пластинки и связки

Перелом передней опорной колонны – стабильный. При повреждении задней опорной колонны степень смещения зависит от тяжести поражения задней продольной связки. Комбинированное разрушение двух или сразу трех колонн – признак нестабильности.

Виды перелома позвоночника

По месту повреждения позвонка: Перелом тела, дужек или отростков или их комбинация.

По локализации

Перелом шейного отдела

Перелом грудного позвоночника

Повреждение поясничного отдела

Перелом крестца или копчика

По количеству затронутых костей

Изолированный перелом одного позвонка

Множественный перелом

По механизму возникновения травмы

Направленное воздействие поражает тело позвонков: Компрессионный, Взрывной перелом позвонка (оскольчатый), Отрыв тела по типу «висячей капли»

Резкое сгибание-разгибание – хлыстовая травма. Характерный пример – перелом шейного позвоночника при неожиданном торможении машины. Сопровождается вывихами и перерастяжением связок и мышц

Ротационные травмы – возникают при боковом вращении туловища, повреждаются отростки и дуги

По степени выраженности неврологических провалов

Неосложненный перелом позвоночника – реабилитация позволяет практически полностью восстановить все функции пациента. Всегда стабильный, без сопутствующих травм спинного мозга, нервных стволов. Благоприятно протекает, успешно лечится. Оставшееся снижение высоты тела позвонка, уменьшение размера межпозвонковых отверстий через несколько лет может вернуться развитием хронического болевого синдрома

Осложненный – с сопутствующим повреждением спинного мозга, корешков спинномозговых нервов. Развиваются параличи, нарушение чувствительности, функционирования внутренних органов

Перелом и повреждение спинного мозга позвоночника на уровне шейных позвонков дает самые тяжелые симптомы и оставляет наиболее заметные признаки грубого неврологического дефицита. Отмечается паралич или раздражение диафрагмы – у пациента появляется стойкая икота, одышка. Полностью теряются все виды чувствительности, контроль над органами малого таза. Развиваются параличи как верхних, так и нижних конечностей, выраженные корешковые боли.

При осложненных переломах грудного отдела позвоночника человек сохраняет руки рабочими, но ноги и органы малого таза перестают ощущаться и контролироваться, мышцы напряжены и спазмированы, корешковый синдром – в виде опоясывающих болей.

Поясничный перелом позвоночника: симптомы паралича ног сопровождаются слабостью мышц, расстройствами мочеиспускания, выпадением преимущественно болевой чувствительности.

Защемление волокон конского хвоста проявляется признаками перелома в поясничном отделе, но в дополнение вызывает очень сильный болевой синдром в нижних конечностях, часто выраженный неодинаково в обеих ногах.

Компрессионный перелом позвоночника

Самый частый вид травмы позвоночника. Возникает при осевом воздействии на туловище, ударах по спине, падениях. Тело позвонка сплющивается, уменьшается в объеме и по высоте. Сильнее страдает передняя половина тела позвонка, поэтому он приобретает характерный треугольный вид с основанием, обращенным назад (в сторону спины и позвоночного канала). Из-за такой особенности этот вид переломов часто называют клиновидным.

По степени компрессии выделяют три степени:

Тело позвонка теряет менее трети обычной высоты

Уровень «проседания» составляет от трети до половины

Высота уменьшается больше чем наполовину

При большой потере объема повреждаются не только передняя часть тела и передняя продольная связка, но и соответствующие задние структуры. Костные обломки смещаются в область с меньшим давлением – в сторону спинномозгового канала и сдавливают дуральный мешок. При разрушениях в шейном, грудном отделе и первого поясничного позвонка острые осколки и быстро усиливающийся отек часто сдавливают и разрушают спинной мозг. Нижний поясничный перелом позвоночника опасен защемлением волокон конского хвоста, отвечающих за работу всей нижней половины туловища.

Признаки перелома позвоночника

Общие для всех видов нарушения целостности костей:

Боли при переломе позвоночника – первый симптом травмы. Если к ней привело внезапное воздействие внешней силы – боль появляется резко, она сильная, до шокового состояния. При патологических переломах из-за остеопороза или опухоли, боль в позвоночнике присутствует практически всегда, усиливаясь в момент компрессии тела позвонка. Обнаружить место перелома можно прощупыванием по выступающим остистым отросткам – при нажатии на больной позвонок пациент ощутит резкое усиление неприятных ощущений

Отек окружающих тканей

Иногда – раны, ссадины кожи, наружные и внутренние кровотечения

Деформация поврежденной части позвоночника – неестественно повернутая голова при травме шеи, появление «горба» и асимметрия плеч при переломе грудного отдела позвоночника, боковое искривление и уменьшение расстояния между грудной клеткой и тазом при разрушении поясничных позвонков

Невозможность обычных движений – появляется из-за сочетания боли, мышечного спазма и нарушения анатомического соотношения отдельных позвонков, их отростков и суставов между собой

Специфические признаки перелома позвоночника

Сдавление и повреждение спинного мозга костными обломками

Повышение давления в дуральном мешке и нарушение работы спинного мозга из-за отека вокруг

Защемление и разрыв корешков спинномозговых нервов

Проявляются симптомы выпадения функций, за которые отвечали поврежденные участки спинного мозга или нервы. Чем выше пострадало вещество мозга, тем тяжелее неврологический дефицит, развившийся после травмы. Прогноз дальнейшей жизни и возможности восстановления зависит от типа повреждения: Отек и ушиб спинного мозга при правильном и своевременном лечении уменьшается, состояние пациента улучшается, утраченные функции полностью или частично восстанавливаются. Размозжение вещества и полный поперечный отрыв мозга — полностью необратимое состояние, оставляющее пациентов после травмы глубокими инвалидами

Доврачебная помощь при переломе позвоночника

Обычно тяжелые травмы позвоночника происходят вдали от врачей и медицинских учреждений, поэтому главная опасность для пострадавшего – ухудшение состояния и утяжеление травмы при транспортировке. Основное правило – любой человек, получивший травму дома, на улице, в драке, ДТП должен рассматриваться как потенциальный пациент с переломом позвонков.

Ни в коем случае нельзя менять его положение тела, тянуть, вытаскивать из машины. Стремление сердобольных очевидцев «положить мягкое под голову», «уложить поудобнее» часто заканчивается повреждением спинного мозга костными обломками и смертью или инвалидностью для человека.

Правила транспортировки

Обеспечить неподвижность шейного отдела – шею обкладывают валиками из одежды, имеющихся тряпок

Перекладывают на носилки или доски только совместными усилиями трех-четырех человек одновременно по счету. При этом каждый фиксирует одну определенную часть тела

Пострадавшего обездвиживают – при возможности пристегивают или привязывают к доске, щиту или жестким носилкам

При первой же возможности провести обезболивание – это уменьшит шок

Диагностика переломов позвоночника

Внешний осмотр – искривление поврежденных отделов с отеком кожи и тканей вокруг

Неврологическое обследование – резкая болезненность при надавливании на остистые отростки, изменение болевой и других видов чувствительности, увеличение, уменьшение или асимметрия рефлексов, отсутствие активных движений в конечностях

Рентгенологические исследования – рентгенограмма в двух проекциях, мультиспиральная компьютерная томография. Указывают точно на место перелома, уточняют его тип, поврежденные элементы

МРТ – магнитно-резонансная томография. Уточняет степень повреждения мягких тканей и спинного мозга

Миелография, люмбальная пункция, общеклинические и специальные лабораторные исследования – помогают врачам уточнить степень повреждения, выбрать тактику лечения

Радиоизотопное сканирование – при переломе, вызванном опухолью или метастазами

Проводится консервативно или хирургически. Выбор метода зависит от типа травмы, наличия или отсутствия повреждения спинного мозга или окружающих тканей, нарастания симптомов со временем.

Принципы консервативного лечения

Так можно вести пациентов со стабильными ограниченными переломами без повреждения спинного мозга и окружающих тканей.

Для восстановления нормального расположения позвонков проводят вытяжение позвоночника с фиксацией правильного состояния

Первое время (несколько месяцев) больной должен находиться в кровати. Длительность постельного режима зависит от вида и причины перелома, выраженности остеопороза, скорости сращения

После того, как врачи разрешат вставать, больной носит жесткий или полужесткий корсет

Назначают препараты, ускоряющие и улучшающие заживление, стимулирующие кровообращение и метаболические процессы

Пациент получает препараты кальция в виде лекарств и с пищей

Для полного восстановления проводят физиотерапевтическое лечение, постепенно и осторожно разрабатывают пострадавшие мышцы. ЛФК при переломе позвоночника проводят только под наблюдением и контролем врача

Оперативное лечение переломов позвоночника

Проводится экстренно и планово. Экстренные показания – угроза для жизни пациента, признаки сдавления и повреждения спинного мозга. В зависимости от состояния больного и вида травмы вид операции меняется:

Декомпрессия – удаляются костные обломки, уменьшается давление на спинной мозг

Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Используются металлические (титановые), синтетические искусственные конструкции и кусочки собственной кости пациента (аутотрансплантант)

Эти типы вмешательства дополняют друг друга, делаются одновременно или в разный период. После проведенной операции больного ведут так же, как при полностью консервативном лечении.

Даже при самом благоприятном стечении обстоятельств травма позвоночника надолго выбивает из обычной жизни, требует длительного и упорного лечения, качественной реабилитации.

Предотвратить это состояние поможет продуманное и адекватное поведение: соблюдение правил ныряния, дорожного движения, отсутствие ненужного риска, своевременное обследование, прием препаратов кальция.

Медицинский центр «Мирт” имеет новейшее оборудование, опытных специалистов, которые проведут грамотное лечение после перелома позвоночника, составят оптимальную программу реабилитации после травмы позвоночника

М.В.Путилина
Кафедра неврологии Российского государственного медицинского университета, Москва

Представлены рекомендации по ведению больных с компрессионным корешковым синдромом. Стратегия терапии таких пациентов должна заключаться в подборе лекарственных средств в рамках комплексной программы, включающей использование нейротропных витаминов группы В и НПВП.
Ключевые слова: дорсопатия, компрессионный корешковый синдром, Мильгамма.

Сведения об авторе:
Путилина Марина Викторовна – д.м.н., профессор Кафедры неврологии ФУВ РГМУ

Дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии . Деформации тканей, возникающие под влиянием статодинамических нагрузок, оказываются причиной постоянного раздражения болевых рецепторов. Наследственная предрасположенность, микротравматизация, неправильный двигательный стереотип приводят к дегенерации позвоночного двигательного сегмента . Нарушение функции позвоночного сегмента проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады. В первом случае между позвонками возможен избыточный объем движений, что может способствовать появлению механической боли или даже динамической компрессии нервных структур. В случае сегментарной блокады движения между двумя позвонками отсутствуют. При этом движения позвоночного столба обеспечиваются за счет избыточных движений в соседних сегментах (гипермобильность), что также может способствовать развитию болевого синдрома. Позвоночные двигательные сегменты плотно связаны с ребрами, имеющими суставные поверхности с телами и поперечными отростками позвонков .
Существует мнение, что грудной отдел позвоночника является самым малоподвижным по сравнению с другими отделами. Это не соответствует истине, так как, по данным некоторых исследователей , напротив, выявлена наибольшая подвижность именно в этом отделе. Взаиморасположение суставных поверхностей дугоотростчатых, реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов определяет направление и объем движений в этом отделе. Так, относительно свободны вращательные движения преимущественно в верхних отделах, и объем их постепенно уменьшается в каудальном направлении. Флексия и экстензия в сагиттальной плоскости в верхних отделах ограничены, их объем увеличивается в нижнегрудном отделе. Объем латерофлексии равномерно распределен во всех позвоночных двигательных сегментах грудного отдела, и в норме эти движения сопровождаются ротацией позвонков гомолатерально. Дегенеративные изменения чаще всего локализуются в межпозвонковых дисках Th8 – Th9, Th11 – Th12, реже Th4 – Th5, Th5 – Th6, поэтому чаще развивается патология межпозвонковых (фасеточных) или реберно-позвоночных суставов. Известно, что опорная функция грудных межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов увеличивается при ротационных движениях. Основная нагрузка при этом ложится на передние отделы межпозвонковых дисков, где чаще происходят дегенеративные поражения. При различных деформациях позвоночника страдают суставы головок ребер и бугорков ребер (или композитный реберно-позвоночный сустав в целом). Формированию артрозов способствуют также и заболевания органов грудной клетки, в первую очередь – хронические обструктивные заболевания легких.
Патологические импульсы из продольной связки, фиброзного кольца, надкостницы позвонков, других связок и суставных капсул следуют через задний корешок в задний рог спинного мозга, вызывая при этом рефлекторные болевые феномены, и могут переключаться на передние и боковые рога. Далее они следуют к поперечнополосатым мышцам, вызывая их рефлекторное напряжение (дефанс), мышечно-тонический рефлекс, вазомоторные и другие висцеральные рефлексы; к гладким мышцам, включая сосудистые; к висцеральным органам (вазомоторные и другие висцеральные рефлексы). Под влиянием продолжительной импульсации ткани, особенно ишемизированные, претерпевают дистрофические изменения. Это касается в первую очередь связок, прикрепляющихся к костным выступам, особенно в зонах, близким к суставам. Эти дистрофические изменения называются нейроостеофиброз. Постепенно механическая стабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Остеофиты, направленные в сторону спинномозгового канала, могут травмировать корешки, вызывая или усиливая компрессионные корешковые синдромы .
Компрессионные корешковые синдромы включают комплекс симптомов, возникающих в результате сдавления (компрессии) спинномозговых корешков (спинномозговых нервов). Корешковый синдром может проявляться в виде болей в шее, конечностях, пояснице и даже в области сердца или желудка .
Классическими проявлениями компрессии корешка считаются стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, периферический парез, ослабление или выпадение рефлексов. Обнаружение одного из этих признаков или их совокупности позволяет диагностировать участие корешкового компонента в картине торакалгии и цервикобрахиалгии наряду со спондилогенными и мышечно-фасциальными болями . Компрессионные синдромы чаще развиваются при выпячивании дисков или выпадении грыж дисков. Грыжи дисков грудного отдела составляют менее 1% всех грыж . Чаще всего поражаются нижние грудные диски. При этом возникает сдавление не только корешков нервов, но и нередко самого спинного мозга, что объясняется узостью позвоночного канала и преимущественно срединной локализацией грыжи. Патогенез повреждения нерва при хроническом сдавлении обусловлен развитием процесса демиелинизации нервного волокна . При этом происходит невроматозное утолщение пораженного нерва. В эндоневрии отмечается отек, повышенное отложение коллагена в сочетании со снижением плотности волокон. В результате повторной травматизации или длительного сдавления локально возрастает количество участков демилинизации. Ноцицептивная афферентация, поступающая в различные отделы центральной нервной системы, запускает комплекс интегративных ответных реакций, эволюционно направленных на функциональную иммобилизацию пораженных отделов. Это мышечно-тоническое напряжение паравертебральной и экстравертебральной скелетной мускулатуры . Клинически это проявляется опоясывающей болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах при компрессии корешка, а при компрессии спинного мозга – болью, проводниковой гипалгезией и тазовыми спинальными нарушениями. Объективное нарушение чувствительности выражается в виде гиперестезии или гипестезии. Чаще нарушается болевая и тактильная чувствительность в зоне иннервации пораженных корешков, реже – температурная чувствительность. Мышечно-суставное чувство обычно сохраняется. Двигательные расстройства не так выражены и зависят от локализации и степени поражения корешка, произвольные движения в остром периоде ограничены, но парезы встречаются нечасто. В редких случаях могут наблюдаться фасцикуляции в мышцах, иннервируемых корешками. Корешковые боли усиливаются при кашле, чихании, движении туловища, особенно при наклонах и поворотах туловища. Симптомы натяжения неспецифичны для корешкового поражения, но необходимы для оценки тяжести и длительности вертебрального болевого синдрома . Поражение различных корешков имеет свою специфическую клиническую картину.
При поражении С8 и Th1 корешков возникает синдром Горнера (миоз, энофтальм, сужение глазной щели). Характерны тяжелые трофические изменения, прогрессирующая мышечная атрофия с грубыми вторичными контрактурами.
Поражение Th1-Th12 корешка характеризуется опоясывающей одно или двусторонней болью в грудной клетке, спине. Отмечаются паравертебральная болезненность в местах выхода корешков, симптомы Нери, Дежерина, гипестезия в дерматомах пораженных корешков.
Поражение Th7-Th12 встречается часто, при этом возникает выпадение брюшных рефлексов.
Поражение на уровне Th5-Th10, где начинаются симпатические волокна чревных нервов, может обусловить нарушение функции органов брюшной полости.
Кроме компрессонно-ишемических радикулопатий еще более часто встречаются межреберные невропатии. Этому способствуют некоторые топографо-анатомические отношения межреберных нервов. В нижних отделах грудной клетки межреберные нервы у своего начала проходят непосредственно у капсулы и головки нижележащего ребра. Здесь в связи с нередкими артрозами и периартрозами суставов головки ребра и складываются условия для невропатии межреберных нервов. Глубина аналгезии при патологии меньше, чем при компрессионных радикулопатиях. При опоясывающих болях, парестезиях нередко диагностируют межреберную невралгию. Однако следует знать, что истинной межреберной невралгией является только острый герпетический ганглионеврит (опоясывающий лишай или herpes zoster).
При компрессии грыжей диска радикуломедуллярных артерий или их ветвей развивается спондилогенная радикуломиелоишемия. Симптомы поражения грудных сегментов спинного мозга при этом проявляются остро и далее медленно прогрессируют на протяжении нескольких недель. Миелопатический синдром возникает при длительном травмировании спинного мозга и сдавлении корешковых артерий. Этот синдром развивается при стенозе позвоночного канала. Последний встречается нечасто и может быть как приобретенным, так и врожденным. Сужение позвоночного канала (стеноз) может привести к сдавлению сосудистых и нервных тканей, в результате чего возникает местная и/или иррадиирующая боль и неврологическая симптоматика. В условиях длительной ишемии ноцицептивные нейроны оказываются хронически дезингибированными, что приводит к генерации болевого ощущения даже при отсутствии болевых стимулов. Клинически стеноз позвоночного канала нередко характеризуется наличием болевых, сосудистых, корешковых и спинальных синдромов в виде миелоишемии, миелорадикулоишемии или радикулоишемии, которые проявляются в зависимости от уровня и степени компрессии спинного мозга или его корешков. В патогенезе развития патологии важную роль играют приобретенные изменения позвоночного канала в виде его стеноза, обусловленного наличием краевых остеофитов тел позвонков, гипертрофией желтой связки, грыжами дисков, проведенной операцией по поводу грыжи дисков, врожденной патологии при незаращении дуг позвонков, спондилолистезом и перенесенной травмой позвоночника. Стеноз может быть и вторичным, обусловленным ахондроплазией, болезнью Педжета, синдромом диффузной идиопатической скелетной гипертрофии, опухолями, рахитом, болезнью Кушинга, травмами позвоночного столба.
Диагностика компрессионных корешковых симптомов является довольно сложной задачей. Нередко боли, связанные с дорсопатией грудного отдела, принимают за боли в области сердца и, наоборот, кардиальные болевые синдромы принимают за боли, связанные с позвоночником. Если у больного появляются симптомы соматических заболеваний, то необходимо исключить его вертеброгенное происхождение. Следует помнить, что признаки соматической патологии могут быть и в том случае, когда выраженные признаки поражения позвоночника отсутствуют. Обследование больного необходимо начинать с тщательного осмотра и изучения неврологического статуса. У больных с вертеброгенными висцеропатиями часто наблюдаются разнообразные вертебральные, мышечные, нейрососудистые и невральные симптомы. При пальпации паравертебральных точек и межостистых связок практически всегда наблюдается болезненность, ограничение подвижности отдельных позвоночных сегментов. При поражении узлов пограничного симпатического ствола часто наблюдается парестезия, жгучие боли, распространяющиеся на половину тела, зуд в области иннервации пораженного ганглия. Поэтому надо обратить наибольшее внимание на:

• гипотрофию мышц;
• покраснение или побледнение кожи в зоне иннервации пораженных вегетативных образований;
• регионарные расстройства терморегуляции и потоотделения;
• отеки или пастозность тканей и другие кожно-трофические нарушения.

Подтвердить вегетативные нарушения можно с помощью термометрии кожи, рефлекторного дермографизма, пиломоторного рефлекса, кожной адреналиновой пробой. Необходимо также провести дополнительное нейроортопедическое исследование: сделать рентгенографию позвоночника с обязательным проведением функциональной спондилографии. В последние годы широкое распространение получили методы компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Между тем, выявляемые дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике не всегда коррелируют с клиническими проявлениями болезни и часто встречаются у пациентов, не страдающих болью в спине . Этот парадокс приводит, с одной стороны, к частому замешательству врачей, особенно при первом обращении больного, с другой – к появлению твердой уверенности у больного наличия «серьезных причин» болей в груди. Такая ситуация затрудняет проведение дальнейших диагностических и лечебных манипуляций, что способствует хронизации процесса. Чрезмерное увлечение дорогостоящими методами диагностики так же не всегда оправдано. Асимптомные грыжи дисков, по данным КТ и МРТ, встречаются в 30-40% случаях. В то же время в 20-30% случаев нет связи между выраженностью клинической картины и данными нейровизуализации. Чтобы определить степень вовлечения в патологический процесс спинного мозга, корешков и периферических нервов применяют электрографические исследования.
Терапия компрессионных корешковых синдромов традиционно направлена на устранение негативных патогенетических воздействий, таких как ишемия, гипоксия и оксидантный стресс. Приоритетным является устранение боли с целью дальнейшего предупреждения хронизации заболевания. Рекомендуется краткосрочное назначение обезболивающих средств, из-за риска возможного развития «немого» привыкания и побочных эффектов, которые долго могут не замечаться врачом и самим пациентом. Для лечения боли малой интенсивности используют разные неопиоидные анальгетики (спазмалгон, седалгин-нео и др.) . Оправдано также назначение нестероидных противовоспалительных средств, механизм действия которых связан с ингибированием синтеза простогландинов (повышение порога болевой чувствительности). В настоящее время известно около 100 видов нестероидных противовоспалительных средств. Однако, несмотря на многолетнюю историю применения данных препаратов, все еще остается ряд нерешенных проблем, касающихся оптимального лечения, в первую очередь частое развитие побочных эффектов.
Учитывая тот факт, что боль при компрессии корешка имеет множественные детерминанты, то целесообразно использовать препараты, улучшающие реологические свойства крови и эндотелий-зависимые реакции стенки сосудов. Это производные альфа-липоевой кислоты, винпоцетин (кавинтон) и т.д.
В комплексном лечении традиционно используются витаминосодержащие комплексы. На сегодняшний день препараты витамина группы В, называемые «нейротропными» витаминами из-за их специфического влияния на функцию нервной системы, имеют очень широкий спектр применения. Основными точками приложения фармакологического действия являются неврологические заболевания, которые сопровождаются болью, нарушениями трофики периферических нервов и потребностью к их усиленной регенерации. Для тиамина в нервной системе характерна многоплановость действия. Как показывает ряд исследований, соединениям тиамина тиаминтрифосфат (ТТФ) и тиаминдифосфат (ТДФ) принадлежит ряд функций, названных «нетрадиционными функциями» . ТДФ – это кофермент различных многоферментных комплексов, среди которых наибольшее значение для нервных клеток имеют ферменты, участвующие в углеводном обмене. Относительно роли ТТФ и ТДФ при возбуждении нервов существуют две научные гипотезы: одна исходит из каталитической функции, обеспечивающей проницаемость мембраны для Na, в то время как другая подчеркивает фиксацию отрицательных зарядов на внутренней поверхности мембраны . Тиаминзависимые ключевые ферменты играют важную роль в окислительных процессах расщепления глюкозы и энергетических процессах нервной ткани.
Наряду с описанными выше эффектами, тиамину, пиридоксину и цианокобаламину свойственно также антиноцицептивное действие . Возможными точками приложения являются непосредственно болевые рецепторы, чувствительность которых варьирует в результате влияния различных тканевых гормонов (например, брадикинина) и нейропептидов. Сенсибилизация болевых рецепторов проявляется, например, воспалительной гипералгезией (повышенная болевая чувствительность). Кроме того, в стволе головного мозга имеются несколько областей, которые через нисходящие пути в спинном мозге осуществляют тормозящее влияние на вторичный нейрон и таким образом вызывают притупление болевой чувствительности. Этот механизм действия является обоснованием для применения препаратов витамина группы В в терапии компрессионных корешковых синдромов, основными проявлениями которых является боль . По всей видимости, медиатором в данном случае выступает серотонин. В то время как активный метаболит В6 участвует в синтезе серотонина в качестве кофермента, тиамин выполняет важную функцию при его депонировании и транспорте . Именно здесь, возможно, находится точка реализации анальгетического действия фармакологических доз тиамина и пиридоксина. Цианокобаламин способствует ремиелинизации через активацию трансметилирования благодаря влиянию на синтез фосфолипидов и протеинов миелиновых оболочек периферических нервов. Одновременное применение тиамина, пиридоксина и цианокобаламина влияет на стимуляцию аксоплазматической части транспорта структурных элементов мембраны или миелиновой оболочки, например холина.
Высокие дозы нейротропных витаминов группы В оказывают положительное влияние на регенерацию нервов. Это доказано результатами одновременного применения тиамина, пиридоксина и цианокобаламина на экспериментальной модели аллергического неврита у кроликов . Неврологическая симптоматика при использовании этих препаратов появлялась значительно позже и была значительно слабее, чем у контрольной группы. Помимо этого, стимулируется «восстановительный механизм». Свойство данной комбинации веществ основано на фармакологических эффектах, характерных для высоких доз этих витаминов, и не зависит от их дефицита. Вероятно В1, посредством усиления энергообеспечения в форме АТФ, поддерживает аксоплазматический транспорт, в то время как пиридоксин участвует в синтезе транспортных белков, а цианокобаламин обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки. Комбинация В1, В6 и В12 обеспечивает торможение ноцицептивных нейронов в дорсальных ядрах спинного мозга и в ядрах таламуса за счет стимуляции норадренергических и серотонинергических антиноцицептивных систем .
Одним из наиболее известных препаратов группы В является нейротропный комплекс Мильгамма (Верваг Фарма, Германия), который был зарегистрирован в России самым первым – с 1995 г. Мильгамма отличается от традиционно применяющихся при корешковых синдромах нестероидных противовоспалительных средств наличием прямого нейротропного действия, что в сочетании с высоким анальгезирующим эффектом позволяет устранить не только саму боль как симптом, но и причину ее возникновения. Инъекции Мильгаммы содержат: тиамина гидрохлорид – 100 мг, пиридоксина гидрохлорид – 100 мг, цианокобаламина гидрохлорид – 1000 мкг, а также лидокаин, что позволяет сделать инъекции безболезненными. Благодаря своему составу Мильгамма по скорости развития и продолжительности анальгетического эффекта после завершения курса терапии при болях в спине сопоставима с эталонным препаратом из группы НПВС – диклофенаком . Восстановление метаболизма в нервных волокнах помогает добиться длительного терапевтического эффекта и пролонгировать период ремиссии до трех и более месяцев. Внутримышечное введение Мильгаммы позволяет в течение 2 дней купировать острый болевой синдром. После 10 ежедневных инъекций возможен переход на более редкие инъекции – 2-3 раза в неделю (в течение 2-3 нед) или переход на прием препарата Мильгамма композитум, что позволяет достичь стойкого положительного результата и уменьшить частоту и выраженность рецидивов болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме, когда без назначения НПВС не обойтись, Мильгамма позволяет существенно снизить дозу и продолжительность приема этих препаратов, что уменьшает риск осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта и повышает безопасность терапии. Принципиальное отличие инъекционной формы данного препарата от других форм витаминов группы В заключается в следующем:

1. Высокие дозировки активных компонентов (не менее чем в 2 раза выше, чем в прежних формах выпуска).
2. Практически безболезненные инъекции за счет небольшого объема раствора в ампуле (2 мл) и наличия местного анестетика лидокаина (20 мг) в каждой ампуле.
3. Наличие сразу трех нейротропных витаминов группы В в одной ампуле позволяет сократить продолжительность курса лечения в 3 раза.
4. Мильгамма выпускается только в Германии на заводах, имеющих сертификат GMP, что гарантирует высокое качество препарата.

Для длительного и профилактического лечения целесообразно использовать препарат Мильгамма композитум. В препарате содержится по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина. Бенфотиамин обладает высокой биодоступностью и не разрушается тиаминазами кишечника . Учитывая, что эффективным является только лечение достаточно большими дозами тиамина, с достижением его высокой концентрации в крови и цитоплазме клеток, липофильные соединения имеют несомненные преимущества по сравнению с их водорастворимыми аналогами.
Пероральная терапия Мильгаммой композитум проводится в течение 4-6 нед по 3 драже в сутки. Двухэтапный курс терапии препаратами Мильгамма и Мильгамма композитум имеет патогенетическое обоснование: 10-дневный курс внутримышечных инъекций позволяет быстро достигать целевых концентраций тиамина в плазме крови и купировать болевые симптомы; пероральный прием Мильгаммы композитум увеличивает эффективность инъекционного курса и пролонгирует лечебный эффект. В дальнейшем рекомендуется проводить терапевтический прием Мильгаммы композитум 2 раза в год.
Ряд исследований подтверждает высокую эффективность комбинированной терапии Мильгамма + диклофенак по сравнению с монотерапией диклофенаком. В одном из таких демонстрируется положительная динамика болевого синдрома, по данным шкалы субъективных ощущений ВАШ (рисунок).
Уже к 5-му дню инъекций Мильгаммы почти в 7 раз снизились болевые ощущения по сравнению с началом лечения.
Таким образом, современная стратегия терапии у пациентов с компрессионными корешковыми синдромами должна заключаться в подборе лекарственных средств в рамках комплексной программы, включающей использование нейротропных витаминов группы В и НПВП. При этом стоит заметить, что различные комбинации лекарственных средств должны применяться в строгом соответствии с выраженностью ключевых симптомов в разумной комбинации и последовательности.