Перелом со смещением лучевой кости у ребенка

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Мельцин И.И. 1 Афуков И.В. 1 Котлубаев Р.С. 1 Арестова С.В. 1 Каюмова А.А. 1 1 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Проведен научный обзор разных аспектов переломов головки и шейки лучевой кости у детей. Были рассмотрены эти переломы в общей структуре повреждений, как среди переломов верхней конечности, так и среди травм всего опорно-двигательного аппарата. Подробно изучены и освещены вопросы анатомии головки лучевой кости, особенности ее оссификации и рентгеноанатомии в разные возрастные периоды, что помогает лучше понять специфику повреждений костных и связочных структур данной области. Приведены наиболее информативные методы диагностики травм данной области, в частности – методики рентгенологического, ультразвукового, томографических методов исследований. Анализированы различные методы консервативного и оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости у детей. Охарактеризованы наименее агрессивные методы оперативного лечения в детской практике. 176 KB рентгеноанатомия строение переломы шейка лучевой кости головка лучевой кости 1. Зоря В.И., Бабовников А.В. Повреждения локтевого сустава. – Ь.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 464 с. 2. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека. – М.: Олимпия, 2008. – 624 с. 3. Капанджи А.И. Верхняя конечность. – 6 изд. – 2014. – 351 с. 4. Немсадзе В.П., Шастин Н.П. Переломы костей предплечья у детей. – М.: ГЕО, 2009. –320 с. 5. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – 1985. – 672 с. 6. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кинингснехт С.Дж. Неотложная травматология и ортопедия /пер. с англ. – М.: СПб: Изд-во БИНОМ; Изд-во «Диалект», 2014. – 576 с. 7. Сапин М.Р. Анатомия человека. Т.1. – М.: Медицина, 2001. – 640 с. 8. Федюнина Светлана Юрьевна. Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование): дис. … канд. мед. наук : 14.00.22. – СПб., 2006. – 153 с. 9. Шилкин В.В., Филимонов В.И. Анатомия по Пирогову. – Т.1. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 600 с.

Общая доля травматических повреждений в современном мире становится всё более и более выраженной, как среди взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25–30 %. В общей структуре детской хирургической патологии повреждения также 30 % . В самой структуре детского травматизма на долю верхней конечности приходится 70 % всех повреждений. Относительно всех сегментов верхней конечности, травма локтевого сустава наиболее часто встречается в подростковом возрасте и составляет около 50 % всех переломов, а в детском – занимает первое место по частоте, разнообразию, количеству и их тяжести. Варианты внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав, особенно трудны для лечения . Переломы и вывихи костей предплечья в области локтевого сустава по частоте встречаемости занимают первое место, как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) . В структуре повреждений самого локтевого сустава переломы головки и шейки лучевой кости составляют 20,9 % .

Локтевой сустав, articulatio cubiti, представляет собой сочленение различных отделов трех костей: дистального конца плечевой кости, проксимальных концов локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенных в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой, который функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав .

Лучевая кость, radius, имеет на верхнем конце головку, шейку и бугристость. На нижнем конце располагается суставная поверхность для соединения с костями запястья и шиловидный отросток. Головка лучевой кости располагается целиком внутри сустава и имеет слабое кровоснабжение. При повреждениях в этой зоне – вероятность аваскулярного некроза, и должна быть максимальная щадящая тактика при лечении .

Головка лучевой кости участвует в образовании плечелучевого сочленения, последнее в свою очередь входит в состав локтевого сустава. Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационные и пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность . Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет собой треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы. Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья .

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7–9 неделе внутриутробного периода , причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го – начале 3-го месяца внутриутробного развития . Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения . По данным различных авторов отечественных и зарубежных сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельны от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека . Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13–15 лет, причем у девочек на 1–2 года раньше, чем у мальчиков .

При переломах головки и шейки лучевой кости у детей наиболее частым является непрямой механизм травмы, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку . Также возможен и прямой механизм травмы – удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья .

Сама клиническая манифестация переломов головки и шейки лучевой кости не имеет ярких маркеров, как, например, при переломах плечевой кости в области надмыщелковой и мыщелковой зон или вывихах костей предплечья. Связано это с тем, что сама головка лучевой кости является мелким костным фрагментом, относительно других костных структур локтевого сочленения, и имеет менее развитую сосудистую сеть кровоснабжения. Шейка лучевой кости частично располагается внутри сустава, частично вне капсулы, и как раз наиболее часто повреждения возникают в области внесуставной части, с этим фактом как раз и связывают минимально выраженный отек и кровоизлияние в сустав при переломах шейки лучевой кости. Но при переломах проксимального отдела лучевой кости болевой синдром, ограничение движений в суставе, как и при других костных повреждениях несомненно будут . Диагностика повреждений головки и шейки лучевой кости базируется на применении лучевых методов исследования: рентгенологического, ультразвукового, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологический метод является основным методом диагностики . Существует ряд требований к рентгенографии: — выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях . На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов. На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов . В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией . На рентгенограмме в прямой проекции до появления ядра окостенения головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих . Рентгеноскопия применяется для получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств . Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное изображение органов опорно-двигательного аппарата. Для выявления внутрисуставных повреждений можно использовать КТ с артрографией . Ультразвуковой (УЗ) метод применяется для исследования повреждений мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных УЗ-аппаратов позволяет выявить изменение отдельных пучков волокон мышц и сухожилий .

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативны .

Анализируя литературные источники по применению различных инструментальных методов, следует отметить, что для лечения переломов головки и шейки лучевой кости применение ультразвукового и томографических методов исследования имеет скорее научный интерес, а в практической повседневной работе актуальны рентгенография и рентгеноскопия.

По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждений плечелучевого сочленения занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав .

Все методики лечения переломов головки и шейки лучевой кости можно разделить на консервативные и оперативные. Однако принцип лечения как оперативных и неоперативных методов один – репозиция смещения головки лучевой кости.

Закрытая репозиция проводится при угле отклонения – 30–60* . Наиболее популярна методика репозиции по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга .

Репозиция по Патерсону основана на приложение силы к определенной точке в области локтевого сустава, что приводит к отклонению локтевой костью дистального отломка кости лучевой кости и его выравнивание по отношению к проксимальному .

Чрескожная репозиция с использованием вспомогательных металлоконструкций: шило, спица Стейнманна, периостальный элеватор и т.д. . Данный метод также относят к консервативным, хотя это весьма условно, так как факт инвазии металлоконструкции уже имеется, но нет хирургического обнажения зоны перелома. Заканчивается чрескожная репозиция, как правило, металлоостеосинтезом, поэтому наиболее правильно эту методику отнести к малоинвазивным методам оперативного лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез. В 1980 году Metaizeau предложили несколько отклоненную шейку лучевой кости при повреждениях с помощью интрамедуллярной проволоки, проходящей через дистальный метафиз. Как только проволока достигает участка перелома, угол наклона на кончике позволяет занять проксимальный участок перелома на шейке. На сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез широко используется в детской практике с применением спиц, последние могут вводиться через дистальный метафиз лучевой кости или проксимально – через головку мыщелка плечевой кости. Оба способа введения имеют как своих сторонников, так и противников. Так сторонники дистального введения спицы через метафиз позиционируют такой способ, как внесуставное имплантирование и минимальное затрагивание ростковых зон – только физис между головкой и шейкой лучевой кости, тогда как введение спицы через локтевой сустав будет являться входными воротами для инфекции, и сам металлофиксатор будет проходить через ростковые зоны головки мыщелка плечевой кости и головки и шейки лучевой кости. Сторонники введения спицы через локтевой сустав не видят столь принципиальной разницы, как введена спица, так как куда бы не был введен имплант, сам факт установки металла будет сопровождаться риском инфекционного поражения. Грамотный послеоперационный уход за раной, общая и местная антибактериальная терапия минимизируют риск развития инфекции. Отстаивая введение спицы чрез локтевой сустав с позиции затрагивания ростковых зон, специалисты упоминают тот факт, что основной процент роста плечевой кости в длину дает проксимальная зона роста, а у лучевой – дистальная. Более того, по мнению сторонников данного метода, введенная спица через дистальный метафиз лучевой кости на протяжении практически всей лучевой кости более агрессивно влияет на красный костный мозг у детей, эндостальное кровоснабжение, а следовательно, и угнетает остеорепарацию . Открытая репозиция выполняется при значительном отклонении отломков, многооскольчатых переломах, после неудачной закрытой репозиции . Для открытой репозиции применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным Г.И. Фадеева, наиболее рациональным для открытого вправления головки лучевой кости. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются, а их фиксация осуществляется спицей . По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав .

Сам характер переломов головки и шейки лучевой кости у взрослых отличается большей агрессивностью, чем у детей. Так, например встречающиеся оскольчатые полифрагментные переломы головки лучевой кости у взрослых, у детей являются казуистически редким фактом . При лечении переломов данной локализации учитывается тот факт, что у взрослых область головки и шейки представляет собой монолитную кость, т.е. зона роста в отличие от детей уже закрыта. Поэтому при всех этих особенностях анатомии и повреждений в проксимальном отделе лучевой кости у взрослых применяются преимущественно оперативные методы лечения с обнажением зоны перелома и анатомической репозиции и стабильного остеосинтеза . Во взрослой практике используется более широкий арсенал металлоконструкций (интрамедуллярные, накостные импланты и пр.). Но даже анатомичность репозиции и стабильность остеосинтеза не обеспечивает на 100 % позитивные отдаленные результаты. В большинстве случаев оперативного лечения, в катамнестическом наблюдении у взрослых отмечается ограничение объема движений, в частности ограничение супинации . Применяемая при лечении переломов во взрослой практике резекция головки лучевой кости с последующим протезированием тоже не является панацеей и не обеспечивает в большинстве случаев отличные и хорошие отдаленные результаты, также отмечаются контрактуры и нарушение статико-динамических функций. В детской практике резекция головки лучевой кости вообще не допустима с учетом функционирующей зоны роста.

Преждевременное закрытие зоны роста. Это осложнение не так часто встречается, в частности, был отмечен всего 1 случай, описанный Fowless и Kassab, при котором отмечался резкий cubitus valgus. Вальгусное У пациентов с переломами шейки лучевой кости, угол отклонения составляет обычно 10* и более, по сравнению со здоровой конечностью. Неудача при попытке устранить проксимальный перелом лучевой кости со смещением у маленьких детей приводит к изменению угла поворота шейки лучевой кости с последующим нарушением конгруентности проксимальных лучелоктевого и плечелучевого суставов .

Остеонекроз головки лучевой кости. Следует отметить, что данное осложнение в основном встречается во взрослой практике. Причиной может быть омертвение костного фрагмента или изолированного осколка, который в результате нарушенного кровообращения или иных причин не включается в нормальный процесс неоостеогенеза . D’Souza и коллеги отмечают данное осложнение у 10–20 % пациентов, 70 % из которых перенесли открытую репозицию .

Повреждения нервов. Частичное повреждение лучевого нерва и заднего межкостного нерва может быть прямым следствием травмы и процесса оказания первой помощи больному (такие невриты называются ранние), но чаще повреждения заднего межкостного нерва возникают вследствие хирургического вмешательства, или так называемые жгутовые невриты лучевого нерва, в случаях использования жгута при оперативном лечении . Данные невриты, как правило, преходящие .

Лучелоктевой синостоз. Проксимальный синостоз – наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть после перелома головки лучевой кости. Чаще он возникает после открытой репозиции переломов со значительными смещениями .

Оссифицирующий миозит. Является сравнительно частым, но не повреждающим функцию осложнением. Vahvannen отмечает, данное осложнение наблюдался у 32 % пациентов. У большинства он ограничивался мышцами-супинаторами . Посттравматический остемиелит. Как правило, возникает после закрытого или, чаще, открытого перелома шейки лучевой кости .

В современной литературе уделяется достаточно мало внимания оптимизации различных методов диагностики и хирургической тактики при повреждениях в области головки и шейки лучевой кости у детей. Тактики диагностики и лечения при повреждениях плечелучевого сочленения, как в отдельном сегменте локтевого сустава, в литературе не описывается. В литературных источниках, как отечественных, так и зарубежных отсутствует анализ ошибок и осложнений при лечении переломов головки и шейки лучевой кости. По данным ряда авторов имеется большое расхождение данных по особенностям возрастной рентгеноанатомии плечелучевого сочленения у детей. Так, относительно оссификации приводятся различные сроки появления точек окостенения и не рассматриваются особенности возрастной рентгеноанатомии при различных повреждениях. Большинство литературных источников отражают опыт центральных клиник в лечении повреждений проксимального отдела лучевой кости, в региональном аспекте с анализом ошибок и осложнений данная проблема не рассматривается. В травматологии детского возраста отсутствует протокол диагностики и лечения переломов в области плечелучевого сочленения на региональном уровне.

Библиографическая ссылка

Мельцин И.И., Афуков И.В., Котлубаев Р.С., Арестова С.В., Каюмова А.А. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25463 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

• надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
• поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
• эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
• апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

• припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
• ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
• укорочение конечности;
• видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
• костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

• вправлять отломки при открытом переломе;
• пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
• причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

• внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
• при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
• открытые переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
• патологические переломы;
• повреждение магистрального сосуда или нерва;
• межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
4. Упражнения в воде.
5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Как выбрать центр медицинской реабилитации для ребенка?

С этим вопросом мы обратились к представителю реабилитационного центра «Три сестры» и получили такой комментарий:

«Важно, чтобы реабилитационный период начался безотлагательно. Но далеко не всегда государственные медицинские учреждения могут обеспечить это условие, и тогда родители маленьких пациентов обращаются в частные реабилитационные центры, одним из которых является «Три сестры».

Реабилитация ребенка после перелома требует координированного участия многих специалистов. Так, в нашем центре это мультидисциплинарная бригада, включающая физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога и, конечно же, педиатра. Мы используем игровые методики, которые могут помочь маленьким пациентам восстановить амплитуду движений, мышечный тонус и координацию. Терапевтические сеансы проходят не только с пользой для пациента, но и весело. Ребенок постоянно находится в комфортных условиях, чувствует себя как дома, и это ускоряет восстановление.

Восстановительная терапия учитывает уникальные потребности каждого ребенка и проходит в интенсивном режиме: до пяти часов в день шесть дней в неделю. Вся работа проводится индивидуально, один на один с ребенком и его родителем.

Наши специалисты оценивают способность ребенка выполнять различные действия при участии в спортивных состязаниях и играх, ходьбе, беге, оценивают диапазон движения и мышечную силу. Реабилитологи занимаются исправлением нарушений двигательной активности, разрабатывают программу для улучшения баланса, координации, силы и выносливости ребенка.

Мы делаем все возможное, чтобы ребенок смог достичь оптимальной самостоятельности и адекватного объема двигательной активности как можно быстрее и вернулся в привычную среду сверстников.

Для прохождения реабилитации можно выслать по электронной почте снимки КТ и МРТ, выписной или промежуточный эпикриз из медицинского учреждения, в которое поступил ваш ребенок с травмой. В течение суток мы свяжемся с каждым обратившимся к нам для уточнения даты госпитализации и ответов на все интересующие вопросы».

P. S. ООО «Реабилитационный центр «Три сестры» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии № ЛО-50-01-011140 от 02 августа 2019 года, выданной министерством здравоохранения Московской области.