Клексан для чего?

Препарат вводят п/к, за исключением особых случаев (лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства и профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа).

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах у пациентов умеренного и высокого риска

У пациентов с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет 20 мг 1 раз/сут, п/к. Первую инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например, при ортопедических операциях, хирургических операциях в онкологии, пациентам с дополнительными факторами риска, не связанными с операцией, такими как врожденная или приобретенная тромбофилия, злокачественное новообразование, постельный режим более 3 сут, ожирение, венозный тромбоз в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, беременность) препарат рекомендуется в дозе 40 мг 1 раз/сут п/к, с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства. При необходимости более ранней предоперационной профилактики (например, у пациентов с высоким риском развития тромбозов и тромбоэмболий, ожидающих отсроченную ортопедическую операцию) последняя инъекция должна быть сделана за 12 ч до операции и через 12 ч после операции.

Длительность лечения препаратом Клексан® в среднем составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор, пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.

При крупных ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путем введения препарата Клексан® в дозе 40 мг 1 раз/сут в течение 5 недель.

Для пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболий, перенесших хирургическое вмешательство, абдоминальную и тазовую хирургию по причине онкологического заболевания, может быть целесообразно увеличение продолжительности введения препарата Клексан® в дозе 40 мг 1 раз/сут в течение 4 недель.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний

Рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет 40 мг 1 раз/сут, п/к, в течение 6-14 дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии

Препарат вводится подкожно из расчета 1.5 мг/кг массы тела 1 раз/сут или 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут. Режим дозирования должен выбираться врачом на основе оценки риска развития тромбоэмболии и риска развития кровотечений. У пациентов без тромбоэмболических осложнений и с низким риском развития венозной тромбоэмболии препарат рекомендуется вводить п/к из расчета 1.5 мг/кг массы тела 1 раз/сут. У всех других пациентов, включая пациентов с ожирением, симптоматической тромбоэмболией легочных артерий, раком, повторной венозной тромбоэмболией и проксимальным тромбозом (в подвздошной вене) препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза/сут.

Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом лечение препаратом Клексан® необходимо продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО должны составлять 2.0-3.0).

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0.5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или до 0.75 мг /кг при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат Клексан® следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0.5-1 мг/кг массы тела.

Данные в отношении пациентов, применяющих эноксапарин натрия для профилактики или лечения и во время сеансов гемодиализа, отсутствуют.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST

Препарат Клексан® вводится из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч, п/к, при одновременном применении антитромбоцитарной терапии. Средняя продолжительность терапии составляет как минимум 2 дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента. Обычно введение препарата продолжается от 2 до 8 дней.

Ацетилсалициловая кислота рекомендуется всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с начальной дозой 150-300 мг внутрь с последующей поддерживающей дозой 75-325 мг 1 раз/сут.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства

Лечение начинают с однократного в/в болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг. Сразу же после него п/к вводят эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела. Далее препарат применяют п/к по 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч (максимально 100 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух п/к инъекций, затем – по 1 мг/кг массы тела для оставшихся п/к доз, т.е. при массе тела более 100 кг, разовая доза не может превышать 100 мг). Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST пациентам необходимо назначить одновременно ацетилсалициловую кислоту и, если нет противопоказаний, прием ацетилсалициловой кислоты (в дозах 75-325 мг) следует продолжать ежедневно в течение не менее 30 дней.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Клексан® составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара (если период госпитализации составляет менее 8 дней).

При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин-неспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии и до 30 мин после нее.

У пациентов 75 лет и старше не применяется начальное в/в болюсное введение. Препарат вводят п/к в дозе 0.75 мг/кг каждые 12 ч (максимально 75 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух п/к инъекций, затем – по 0.75 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз, т.е. при массе тела более 100 кг, разовая доза не может превышать 75 мг).

У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, в случае, если последняя п/к инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя п/к инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера, следует произвести дополнительное в/в болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0.3 мг/кг.

Особенности введения препарата

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Препарат нельзя вводить внутримышечно.

П/к введение

Инъекции желательно проводить в положении пациента лежа. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота.

Иглу необходимо ввести на всю длину, вертикально (не сбоку), в кожную складку , собранную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции.

Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

В/в болюсное введение

В/в болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер. Эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в инфузионной системе следов других лекарственных препаратов и их взаимодействия с эноксапарином натрия венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы до и после в/в болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0.9% раствором натрия хлорида и 5% раствором декстрозы.

Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60 мг, 80 мг и 100 мг удаляют лишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0.3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться в/в.

Для проведения в/в болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для п/к введения препарата 60 мг, 80 мг и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, т.к. это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются, т.к. в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются, т.к. на них отсутствуют деления и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг.

Для повышения точности дополнительного в/в болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно заполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (т.е. с 0.9% раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для п/к введения 60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле:

Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) × 0.1

или с помощью представленной ниже таблицы

Объемы, которые должны вводиться в/в после разведения до концентрации 3 мг/мл

Переключение между эноксапарином натрия и пероральными антикоагулянтами

Переключение между эноксапарином натрия и антагонистами витамина К (АВК)

Для мониторирования эффекта АВК необходимо наблюдение врача и проведение лабораторных исследований .

Т.к. для развития максимального эффекта АВК требуется время, терапия эноксапарином натрия должна продолжаться в постоянной дозе так долго, как необходимо для поддержания значений МНО (по данным двух последовательных определений) в желаемом терапевтическом диапазоне в зависимости от показаний.

Для пациентов, которые получают АВК, отмена АВК и введение первой дозы эноксапарина натрия должны проводиться после того, как МНО снизилось ниже границы терапевтического диапазона.

Переключение между эноксапарином натрия и пероральными антикоагулянтами прямого действия (ПОАК)

Отмена эноксапарина натрия и назначение ПОАК должны проводиться за 0-2 ч до момента очередного запланированного введения эноксапарина натрия в соответствии с инструкцией по применению пероральных антикоагулянтов.

Для пациентов, получающих ПОАК, введение первой дозы эноксапарина натрия и отмена пероральных антикоагулянтов прямого действия должны проводиться в момент времени, соответствующий очередному запланированному применению ПОАК.

Применение при спинальной/эпидуральной анестезии или люмбальной пункции

В случае применения антикоагулянтной терапии во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или люмбальной пункции, необходимо проведение неврологического мониторирования вследствие риска развития нейроаксиальных гематом.

Применение эноксапарина натрия в профилактических дозах

Установка или удаление катетера должно проводиться спустя как минимум 12 ч после последней инъекции профилактической дозы эноксапарина натрия.

При использовании непрерывной техники необходимо соблюдать по меньшей мере 12 ч интервал до удаления катетера.

У пациентов с КК 15-30 мл/мин следует рассмотреть вопрос об удвоении времени до момента пункции или введения/удаления катетера как минимум до 24 ч.

Предоперационное введение эноксапарина натрия за 2 ч до вмешательства в дозировке 20 мг несовместимо с проведением нейроаксиальной анестезии.

Применение эноксапарина натрия в терапевтических дозах

Установка или удаление катетера должно проводиться спустя как минимум 24 ч после последней инъекции терапевтической дозы эноксапарина натрия.

При использовании непрерывной техники необходимо соблюдать по меньшей мере 24 ч интервал до удаления катетера.

У пациентов с КК 15-30 мл/мин следует рассмотреть вопрос об удвоении времени до момента пункции или введения/удаления катетера как минимум до 48 ч.

Пациентам, получающим эноксапарин натрия в дозах 0.75 мг/кг или 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут, не следует вводить вторую дозу препарата с целью увеличения интервала перед установкой или заменой катетера. Точно так же следует рассмотреть вопрос о возможности отсрочки введения следующей дозы препарата, как минимум, на 4 ч, исходя из оценки соотношения польза/риск (риск развития тромбоза и кровотечений при проведении процедуры, с учетом наличия у пациентов факторов риска). В эти временные точки все еще продолжает выявляться анти-Ха активность препарата, и отсрочки по времени не являются гарантией того, что развития нейроаксиальной гематомы удастся избежать.

Режим дозирования у особых групп пациентов

Дети и подростки в возрасте до 18 лет

Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у детей не установлены.

Пациенты пожилого возраста (старше 75 лет)

За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста при отсутствии нарушений функции почек, не требуется.

Пациенты с нарушениями функции почек

Тяжелые нарушения функции почек (КК 15-30 мл/мин)

Применение эноксапарина натрия не рекомендуется пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек (КК <15 мл/мин) ввиду отсутствия данных, кроме случаев профилактики тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (КК 15-30 мл/мин) доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами, т.к. у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.

При применении препарата в терапевтических дозах рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:

Обычный режим дозирования	Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности
1 мг/кг массы тела подкожно 2 раза/сут	1 мг/кг массы тела п/к 1 раз/сут
1.5 мг/кг массы тела подкожно 1 раз/сут	1 мг/кг массы тела п/к 1 раз/сут
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов моложе 75 лет
Однократно в/в болюсное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела п/к; с последующим п/к введением в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут (максимально 100 мг для каждой из двух первых п/к инъекций)	Однократно в/в болюсное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела п/к; с последующим п/к введением в дозе 1 мг/кг массы тела 1 раз/сут (максимально 100 мг только для первой п/к инъекции)
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов 75 лет и старше
0.75 мг/кг массы тела п/к 2 раза/сут без начального в/в болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых п/к инъекций)	1 мг/кг массы тела п/к 1 раз/сут без начального в/в болюсного введения (максимально 100 мг только для первой п/к инъекции)

При применении препарата с профилактической целью рекомендуется коррекция режима дозирования, представленная в таблице ниже.

Обычный режим дозирования	Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности
40 мг п/к 1 раз/сут	20 мг п/к 1 раз/сут
20 мг п/к 1 раз/сут	20 мг п/к 1 раз/сут

Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при гемодиализе.

Нарушения функции почек легкой (КК 50-80 мл/мин) и умеренной (КК 30-50 мл/мин) степени тяжести

Коррекции дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Пациенты с нарушениями функции печени

В связи с отсутствием клинических исследований препарат Клексан® следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени.

Инструкция по самостоятельному выполнению инъекции препарата Клексан® (предварительно заполненный шприц с защитной системой иглы)

1. Вымойте руки и участок кожи (место для инъекции), в который Вы будете вводить препарат, водой с мылом. Высушите их.

2. Примите удобное положение «сидя» или «лежа» и расслабьтесь. Убедитесь, что Вы хорошо видите место, в которое собираетесь вводить препарат. Оптимально использовать кресло для отдыха, шезлонг или кровать, обложенную подушками для опоры.

3. Выберите место для проведения инъекции в правой или левой части живота. Это место должно находиться на расстоянии как минимум 5 см от пупка по направлению к бокам. Не выполняйте самостоятельную инъекцию на расстоянии 5 см от пупка или вокруг имеющихся рубцов или кровоподтеков. Чередуйте места инъекций в правой и левой частях живота в зависимости от того, куда Вы вводили препарат в предыдущий раз.

4. Протрите место для инъекции тампоном, смоченным спиртом.

5. Осторожно снимите колпачок с иглы шприца с препаратом Клексан®. Отложите колпачок. Шприц предварительно заполнен и готов к использованию. Не нажимайте на поршень для вытеснения пузырьков воздуха до введения иглы в место инъекции. Это может привести к потере препарата. После удаления колпачка не допускайте прикосновения иглы к каким-либо предметам. Это необходимо для сохранения стерильности иглы.

6. Удерживайте шприц в руке, которой Вы пишете, так, как Вы держите карандаш, а другой рукой осторожно сожмите протертое спиртом место для введения препарата между большим и указательным пальцами так, чтобы образовать складку кожи. Удерживайте кожную складку все время, пока Вы вводите препарат.

7. Удерживайте шприц таким образом, чтобы игла была направлена вниз (вертикально под углом 90°). Введите иглу на всю ее длину в кожную складку.

8. Нажмите пальцем на поршень. Это обеспечит введение препарата в подкожную жировую ткань живота. Удерживайте кожную складку все время, пока Вы вводите препарат.

9. Извлеките иглу, потянув ее назад без отклонения от оси. Защитный механизм автоматически закроет иглу. Теперь можно прекратить удержание кожной складки. Система безопасности, обеспечивающая запуск защитного механизма, активируется только после введения всего содержимого шприца путем нажатия поршня на всю длину его хода.

10. В целях предотвращения образования кровоподтека не растирайте место инъекции после введения препарата.

11. Поместите использованный шприц с защитным механизмом в контейнер для острых предметов. Плотно закройте контейнер крышкой и храните его в недоступном для детей месте.

При применении препарата строго придерживайтесь рекомендаций, представленных в инструкции, а также указаний врача или провизора. При возникновении вопросов обратитесь к врачу или провизору.

хотя концентрации разных низкомолекулярных гепаринов выражаются в международных единицах (МЕ) анти-Ха-активности, их эффективность определяется не только по анти-Ха-активности. Опасно заменять один режим дозирования низкомолекулярного гепарина на другой, поскольку каждый режим обоснован специфическими клиническими исследованиями. Поэтому при применении каждого препарата следует соблюдать особую осторожность и выполнять специальные инструкции по применению.

Меры предосторожности

Риск возникновения кровотечения.

Необходимо соблюдать рекомендуемые режимы дозирования (дозирование и продолжительность лечения). Невыполнение этих рекомендаций может вызвать кровотечение, в частности у пациентов групп повышенного риска (больные пожилого возраста, с почечной недостаточностью и др.).

Случаи тяжелых кровотечений зарегистрированы у больных пожилого возраста, в частности ввиду возрастного снижения функции почек; у больных с почечной недостаточностью; у больных с массой тела <40 кг; при лечении, продолжительность которого превысила рекомендуемую среднюю продолжительность — 10 дней, при невыполнении терапевтических рекомендаций (в частности касающихся продолжительности лечения и коррекции дозы согласно массе тела при лечении); при одновременном применении с препаратами, повышающими риск развития кровотечения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

В любом случае пациенты пожилого возраста и/или больные с почечной недостаточностью, а также больные, лечение которых длится более 10 дней, должны находиться под специальным наблюдением.

В отдельных случаях количественное определение анти-Ха-активности может быть полезным для выявления кумуляции препарата.

• Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Всегда следует предполагать возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и срочно определять уровень тромбоцитов при развитии следующих тромболитических осложнений у больного, получающего низкомолекулярный гепарин (в лечебных или профилактических дозах):

• обострение тромбоза, лечение которого проводится;
• флебит;
• эмболия легких;
• острая ишемия нижних конечностей;
• инфаркт миокарда или инсульт головного мозга.
• Механические протезы клапанов сердца.

Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими протезами клапанов сердца отдельно не изучали. Однако несколько частных случаев тромбоза зарегистрировано у больных с механическими протезами клапанов сердца, получавших эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Период беременности: в клиническом исследовании при участии беременных с механическими протезами клапанов сердца, получавших 100 анти-Ха МЕ эноксапарина/кг массы тела 2 раза в сутки для снижения риска тромбоэмболических осложнений, у 2 из 8 женщин развился тромбоз, ставший причиной обструкции клапана, которая привела к гибели матери и плода. Более того, отдельные случаи тромбоза у беременных с механическими протезами клапанов сердца, получавших эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, зарегистрированы во время пострегистрационного наблюдения за применением препарата.

Поэтому у таких пациентов риск тромбоэмболических осложнений повышен.

Предостережения

• Кровотечение. Как и при приеме всех антикоагулянтов, возможно возникновение кровотечения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При развитии кровотечения необходимо выяснить его причину и назначить соответствующее лечение.
• Функция почек. Прежде чем начать лечение низкомолекулярным гепарином, необходимо оценить состояние функции почек, в частности у пациентов в возрасте 75 лет или старше, путем определения клиренса креатинина по последней массе тела и формуле Кокрофта:

Для мужчин: клиренс креатинина=(140—возраст)·масса тела/(0,814·креатинин плазмы крови), где возраст выражен в годах, масса тела — в килограммах, а креатинин плазмы крови — в ммоль/л.

Для женщин эту формулу корригируют путем умножения результата на 0,85.

Если сывороточный креатинин выражен в мг/мл, показатель умножают на коэффициент 8,8.

Применение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах у пациентов с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл/мин) противопоказано.

• Лабораторные показатели
• Контроль уровня тромбоцитов. Существует риск развития тяжелой, иногда тромбогенной, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (которая была зарегистрирована в связи с применением нефракционированного гепарина и реже — в связи с низкомолекулярным гепарином) иммунологического происхождения — гепарин-индуцированной тромбоцитопении ІІ типа (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

В связи с этим риском определение уровня тромбоцитов является обязательным независимо от терапевтических показаний и введенной дозы.

Уровень тромбоцитов необходимо определять до начала введения препарата или не позднее 24 ч от начала лечения, а затем 2 раза в неделю на протяжении лечения со стандартной продолжительностью.

Если в отдельных случаях (например при хирургическом вмешательстве на тазобедренном суставе, во ІІ и ІІІ триместр беременности с высоким риском) требуется продолжительное лечение, то на протяжении первого месяца терапии (период самого высокого риска) уровень тромбоцитов определяют 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю до прекращения лечения.

Следует предположить наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении, если уровень тромбоцитов <100 000/мм3 и/или если между двумя последовательными определениями отмечают снижение уровня тромбоцитов на 30–50%. Вообще гепарин-индуцированная тромбоцитопения развивается через 5–21 день после начала лечения гепарином (в большинстве случаев — через 10 дней).

Однако у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе это осложнение может возникнуть намного раньше, об отдельных случаях сообщалось через 21 день. Поэтому необходимо систематически выявлять больных с таким анамнезом, детально опрашивая их перед началом лечения. Кроме того, риск рецидива при восстановлении лечения гепарином может сохраняться на протяжении нескольких лет или даже неограниченное время (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Во всех случаях гепарин-индуцированная тромбоцитопения является критическим состоянием и требует консультации специалиста.

Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (30–50% по отношению к исходному уровню) является предупредительным знаком даже до того, как этот показатель достигнет критического уровня. Во всех случаях снижения уровня тромбоцитов необходимо выполнить следующее:

1) срочно проверить уровень тромбоцитов;

2) прекратить лечение гепарином, если полученный результат подтверждает снижение уровня тромбоцитов или даже его более выраженное снижение, и при этом не существует другой очевидной причины этого явления.

Образец крови забирают в пробирку с цитратом для проведения тестов на агрегацию тромбоцитов in vitro и иммунологических тестов. Однако при таких состояниях срочные меры принимают не на основании результатов тестов на агрегацию тромбоцитов in vitro или иммунологического анализа, поскольку такие анализы выполняются в обычном порядке только в некоторых специализированных лабораториях, а результаты, в лучшем случае, готовы через несколько часов. Несмотря на это, такие исследования необходимы для диагностики осложнений, поскольку при продолжении лечения гепарином риск развития тромбоза очень высок;

3) профилактика или лечение тромботических осложнений, связанных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

Если существует необходимость в продолжении антикоагулянтной терапии, гепарин необходимо заменить антитромботическим средством другой группы, например данапароидом натрия или гирудином, назначаемым в лечебных или профилактических дозах для каждого случая отдельно.

Замена пероральным антикоагулянтом возможна только после нормализации уровня тромбоцитов ввиду риска обострения тромбоза под влиянием пероральных антикоагулянтов.

Замена гепарина пероральными антикоагулянтами. Необходимо усилить клинический контроль и повысить частоту выполнения лабораторных анализов (протромбиновое время, выраженное как МНО) для контроля действия пероральных антикоагулянтов.

В связи с существованием периода, предшествующего развитию максимального эффекта перорального антикоагулянта, лечение гепарином следует проводить в постоянной дозе на протяжении времени, достаточного для поддержания МНО в желаемом для этого терапевтического показания интервале между двумя последовательными анализами.

Контроль анти-Х-активности. Поскольку большинство клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность низкомолекулярного гепарина, проведены с применением дозы, рассчитанной, исходя из массы тела, без специального лабораторного контроля, необходимость в лабораторных анализах для определения эффективности лечения низкомолекулярным гепарином не установлена. Однако при определенных клинических состояниях, часто сопровождающихся риском передозировки, определение анти-Ха-активности может быть полезным для обеспечения контроля за риском возникновения кровотечения.

С учетом применяемых доз такие случаи большей частью касаются показаний к применению низкомолекулярного гепарина у пациентов:

• с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30–60 мл/мин по формуле Кокрофта). Поскольку в отличие от стандартного нефракционированного гепарина низкомолекулярный гепарин выводится преимущественно почками, любая почечная недостаточность может послужить причиной относительной передозировки. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к применению низкомолекулярного гепарина в лечебных дозах (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
• с избыточной или недостаточной массой тела (худощавость или даже кахексия, ожирение);
• кровотечение неустановленной этиологии.

Наоборот, проведение лабораторного мониторинга не рекомендуют при применении профилактических доз, если лечение низкомолекулярным гепарином проводится согласно терапевтическим рекомендациям (в частности продолжительность лечения), а также во время гемодиализа.

Для выявления возможной кумуляции гепарина после повторного введения рекомендуют, при необходимости, забирать кровь для исследования на пике активности (согласно имеющимся данным — через 4 ч после 3-й инъекции при п/к введении препарата 2 раза в сутки). Повторные исследования анти-Ха-активности для определения уровня гепарина в крови, например, следует назначать каждые 2–3 дня в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предыдущего исследования; также может быть необходима коррекция дозы низкомолекулярного гепарина.

Анти-Ха-активность, выявленная при наблюдении, изменяется в зависимости от отдельного низкомолекулярного гепарина и отдельного режима дозирования.

К сведению: исходя из имеющихся данных, средний показатель (±стандартное отклонение), который отмечали через 4 ч после 7-й инъекции эноксапарина, вводившегося в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг/инъекцию 2 раза в сутки, составляет 1,20±0,17 анти-Ха МЕ/мл.

Этот средний показатель выявлен во время клинических исследований по количественному определению анти-Ха-активности хромогенным (амидолитическим) методом.

АЧТВ. Некоторые низкомолекулярные гепарины умеренно повышают АЧТВ. Поскольку клиническое значение этого показателя не доказано, нет необходимости использовать этот тест для мониторинга лечения.

Спинальная/эпидуральная анестезия у больных при профилактическом лечении низкомолекулярными гепаринами. Как и в случае с другими антикоагулянтами, при применении низкомолекулярного гепарина зарегистрированы нечастые случаи возникновения спинальных гематом во время спинальной/эпидуральной анестезии, приводившие к продолжительному или необратимому параличу.

Риск развития спинальной гематомы выше при эпидуральной анестезии, проводимой с катетером, чем при спинальной анестезии.

Риск таких нечастых изменений может возрастать при продолжительном использовании эпидуральных катетеров в послеоперационный период.

Если требуется послеоперационное лечение низкомолекулярным гепарином (больные, продолжительное время находящиеся на постельном режиме, с травмами) и если польза от местной/региональной спинальной анестезии тщательно взвешена, больным, получившим инъекцию этим препаратом в послеоперационный период, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 ч.

Рекомендуют проводить строгий неврологический контроль ввиду риска возникновения спинальной гематомы.

Почти у всех пациентов можно начинать профилактическое лечение низкомолекулярным гепарином через 6–8 ч после анестезии или после удаления катетера, обеспечив неврологический контроль.

Необходима особая осторожность при введении препарата одновременно с другими лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (особенно НПВП, ацетилсалициловая кислота).

Состояния, связанные с особым риском (следует усилить наблюдение за ходом лечения):

• печеночная недостаточность;
• желудочно-кишечные язвы или другие органические поражения со склонностью к кровотечению в анамнезе;
• сосудистое заболевание сетчатки глаза;
• послеоперационный период после хирургического вмешательства на головном или спинном мозге;
• люмбальная пункция: следует учитывать риск интраспинального кровотечения и, по возможности, откладывать ее проведение на максимально длительное время;
• одновременное применение с лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Процедура реваскуляризации при коронарной ангиопластике. Для минимизации риска возникновения кровотечения во время коронарной ангиопластики по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуют строгое соблюдение интервалов между инъекциями эноксапарина. После коронарной ангиопластики необходимо провести гемостаз на месте сосудистой пункции. Если используется окклюзионное устройство, интродьюсер можно удалять сразу. Если применяется мануальная компрессия, интродьюсер удаляют через 6 ч после последней п/к или в/в инъекции эноксапарина. При продолжении лечения эноксапарином следующую инъекцию необходимо вводить не ранее чем через 6–8 ч после удаления интродьюсера. Необходимо наблюдать за местом пункции для выявления признаков кровотечения или гематомы.

Период беременности и кормления грудью. Исследования на животных не выявили тератогенного действия эноксапарина. При отсутствии у животных тератогенного эффекта тератогенного влияния у человека не ожидают.

На сегодня в ходе правильно выполненных исследований на двух видах животных доказано, что вещества, вызывающие пороки развития у человека, являются тератогенными для животных.

Профилактика в І триместр беременности и лечение. Клинические данные в настоящее время являются недостаточными для определения возможного тератогенного или фетотоксического эффекта эноксапарина при назначении его с профилактической целью в І триместр беременности и в лечебных дозах на протяжении всего периода беременности. Поэтому нежелательно применять эноксапарин для профилактики в І триместр беременности и в терапевтических дозах на протяжении всего периода беременности.

Если планируется применение эпидуральной анестезии, профилактическое применение эноксапарина следует прекратить, если это возможно, за 12 ч до анестезии.

Эпидуральную или спинальную анестезию никогда не следует проводить во время лечения низкомолекулярным гепарином.

Профилактика во ІІ и ІІІ триместр беременности. В настоящее время ограниченное количество случаев клинического применения эноксапарина во ІІ и ІІІ триместр беременности не свидетельствует о наличии тератогенного или фетотоксического эффектов при назначении препарата в профилактических дозах. Однако необходимо провести дополнительные клинические исследования последствий влияния препарата при таких состояниях.

Таким образом, профилактическое лечение эноксапарином может рассматриваться только при необходимости.

Если планируется применение эпидуральной анестезии, профилактическое лечение гепарином следует прекратить не позднее чем за 12 ч до проведения анестезии.

Поскольку гастроинтестинальная абсорбция у новорожденных маловероятна, в период кормления грудью лечение гепарином не противопоказано.

Дети. Из-за отсутствия соответствующих данных не рекомендуют применять гепарин в педиатрической практике.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Не применяют.

МОЖЕТ ЛИ БЫТЬ АЛЛЕРГИЯ НА КЛЕКСАН. Вылечила сама!. Куда и как колоть Клексан 0.4 узнаем из инструкции по применению, также уточним, чем отличается от Фраксипарина, какие есть аналоги заменители, можно ли совмещать с алкоголем. Аллергия. Аллергия на клексан (гепарин). Спрашивает:
Ирина Германовна, г. Екатеринбург. Сделали 4 укола — жуткий зуд и сыпь от клексана, раздуло ноги — чем можно снять (аллергия на гепарин). Аллергия на клексан. 22 марта 2018, 17:
05. Может у кого-то так было?
Что вы делали?
Отменить клексан категорически нельзя, можно ли заменить на аналог и поможет ли это?
Аллергия к составляющим препарата;
кровотечения и риск их возникновения;
язва желудка Врач назначила курс лечения Клексаном на 10 дней. Прич м пропускать уколы было нельзя. В 19.30 мне надо делать укол, а я не знаю, делать или нет. Была ли такая ситуация и какой выход из не ?
А мне гематолог говорила, что от Клексана часто аллергии, я колю Фрагмин, 2 раза в день. аллергические реакции:
раздражение, сыпь, зуд;
при длительном применении Клексана возможно развитие цирроза печени Я начала с Фраксипарина 0,3, колола до 20 недель, потом началась аллергия на него:
ужасно чесался живот, в Клексан может вызвать серьезные аллергические реакции. При обнаружении любых признаков аллергии рекомендуется в срочно порядке обратиться в ближайший медпункт или посетить лечащего врача. Может ли быть аллергия на клексан- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!
системные аллергические реакции, в том числе анафилактоидные. Клексан, как и другие антикоагулянты, следует применять с осторожностью при состояниях, которые сопровождаются повышенным риском кровотечения, а именно:
при нарушениях Показания к использованию. Препарат Клексан назначается в форме инъекций для лечения и профилактики следующих состояний Может ли зубная паста провоцировать диабет 2 типа?
Помимо этого, нет точных сведений о том, проходит ли Клексан через гемато-плацентарный барьер, вследствие чего использование ограничено в первом триместре, когда происходит закладка всех органов и систем плода. Помимо этого, нет точных сведений о том, проходит ли Клексан через гемато-плацентарный барьер, вследствие чего чаще всего это кровотечения;
аллергия на компоненты Клексана (это может быть сыпь, а может быть и анафилаксия) У меня было тоже самое, причем аллергия на фракс началась тоже месяца через 2, именно такая, как вы описываете. Перешла на клексан. Доколола его благополучно почти до 32 недель. Будьте осторожны с клексаном!
У меня была сильнейшая аллергия и не прижился ни один Масик. Вряд ли это на клексан!
А почему такая болшая доза?
у тебя Д-димер зашкаливает?
Можно ли применять Клексан при беременности. аллергия;
повышение активности печеночных ферментов;
кожный зуд, покраснение, высыпания. Вызывает аллергию. Я являюсь обладателем достаточно распространенной проблемы с кровью,а точнее с ее свертываемостью.Во время операции по удалению варикозных вен был очень велик риск Удачный протокол ЭКО на клексане. Клексан (Clexane) обладает антитромботическим действием. Аллергия к компонентам препарата, и другим низкомолекулярным гепаринам. Заболевания с повышенным риском развития кровотечения, например аневризма, угрожающий Клексан:
инструкция по применению во время беременности. Как колоть Клексан при беременности. Как сделать инъекцию Клексана в живот:
подробная инструкция. Клексан:
есть ли побочные эффекты?
Клексан во время беременности следует применять только в случае настоятельной необходимости, установленной врачом. Лекарственное средство строго запрещено к использованию у лиц, имеющих аллергию на компоненты препарата.