Импинджмент синдром голеностопного сустава

УДК 616.728.48-009.7-089.819

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАДНЕГО ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА

голеностопного сустава у артистов балета и спортсменов

И.А. Кузнецов 1 2, К.Е. Величко 2, Е.А. Щепкина 1 3

1ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Минздрава России,

ул. Ак. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, Россия, 195427

2 ООО «СпортКлиника»,

Большой Сампсониевский пр., д. 64, Санкт-Петербург, Россия, 194044

3 ФГБОУ ВПО «Академия русского балета им. А.Я. Вагановой» Министерства культуры России, ул. Зодчего Росси, д. 2, Санкт-Петербург, Россия, 191023

Реферат

С января 2014 г. по апрель 2015 г. было выполнено 35 артроскопий голеностопного сустава пациентам в возрасте от 13 до 35 лет по поводу заднего импиджмент-синдрома. До операции всем пациентам выполнены рентгенография и магнитно-резонансная томография. В ходе проведенных обследований и операций были обнаружены: os trigonum у 21 (60%), перелом заднелатерального отростка таранной кости — у 6 (17%) и отросток Stieda -у 8 (23%) пациентов.

Спустя 2 месяца после операции у всех пациентов отмечено значительное снижение или исчезновение болевого синдрома, а также улучшение функциональных способностей по сравнению с предоперационным периодом. До операции средний балл по шкале AOFAS составил 59,8; через 2 месяца после операции — 93,9.

Артроскопия заднего отдела голеностопного сустава является эффективным и относительно безопасным методом лечения заднего импиджмент-синдрома голеностопного сустава, эффективно снижает болевой синдром и улучшает функциональное состояние голеностопного сустава.

Ключевые слова: артроскопия голеностопного сустава, задний импиджмент-синдром голеностопного сустава, os trigonum, отросток Stieda.

Большие функциональные нагрузки на область стопы и голеностопного сустава, необходимость максимального подошвенного сгибания, а также предрасполагающие анатомические факторы строения являются причиной развития синдрома заднего импиджмента голеностопного сустава, который наиболее часто встречается у артистов балета, спортивных гимнастов, футболистов, спортсменов, занимающихся восточными единоборствами и легкоатлетов .

Данное патологическое состояние характеризуется болевым синдромом в заднем отделе голеностопного сустава, который усиливается при подошвенном сгибании стопы, особенно при нагрузке. Помимо функциональных нагрузок, важным фактором развития заднего импид-жмента являются ряд анатомических особенностей строения таранной кости. К ним можно отнести добавочную кость оs trigonum, встречающуюся в 2,5% случаев, гипертрофированный задний отросток таранной кости (отросток Steida),

talus partitus (таранную кость, состоящую из нескольких зон окостенения, не слившихся полностью между собой в процессе костного формирования), гипертрофированную заднюю межлодыжечную связку, при наличии которых в сложившихся условиях нагрузки создаются стартовые условия для развития импиджмент-синдрома . Предшествующая травматическая ситуация, перелом заднего отростка таранной кости, посттравматические остеофиты этой зоны также создают условия для развития механического конфликта. Важную роль в развитии болевого фактора играет теносиновит сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца стопы.

Клиническая картина синдрома характеризуется возникновением болевых ощущений в задних отделах голеностопного сустава под ахилловым сухожилием, усиливающихся при постановке стопы на пальцы и подошвенном сгибании . Уменьшается амплитуда движений в голеностопном суставе, пальпаторно определяется болевая зона в проекции треу-

Q Рукопись поступила: 08.06.2015; принята в печать: 31.07.2015

гольника, ограниченного вентральной частью ахиллова сухожилия, задней поверхностью наружной лодыжки и проксимальной зоной пяточной кости. Обследование с использованием стрессовых нагрузок в виде максимального подошвенного сгибания показывает усиление болевых ощущений. Характерно усиление болей в заднем отделе стопы при подъеме на «носочки», при изолированном форсированном сгибании 1-го пальца стопы. Дифференциальная диагностика проводится между воспалительной патологией ахиллова сухожилия, синдромом хаглунда, нестабильностью сухожилий малоберцовых мышц .

Рентгенологические функциональные пробы в передне-задней, боковой проекциях в сочетании с косой проекцией позволяют определить конкретное взаимоотношение заднего отдела таранной, пяточной и большеберцовой костей в положении подошвенной флексии и под нагрузкой. Рентгенограммы в косой проекции при внешней ротации стопы под углом 25° позволяют отличить гипертрофию заднего отростка от оs trigonum . Рентгенограммы в передне-задней проекции, как правило, являются неинформативными для диагностики заднего импид-жмента голеностопного сустава .

Компьютерная томография позволяет пространственно оценить взаимоотношения элементов, создающих костный импиджмент. Магнитно-резонансная томография значительно расширяет возможности визуальной оценки данной зоны, включая оценку степени мягко-тканного импиджмента, воспалительных изменений в тканях, окружающих зону конфликта, распространенность и степень теносиновита сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца стопы и его вовлечение в воспалительный процесс и деформацию . И.С. Пашникова с соавторами считают, что основными МР-признаками импиджмент-синдрома голеностопного сустава являются патологические изменения мягко-тканных структур в виде рубцевания, фиброзной перестройки волокон связок, синовиальной оболочки капсулы сустава в результате их хронического воспаления; разрастание мягкоткан-ных фиброзных масс в полости сустава, которые давят на суставную капсулу и компримируют поврежденные близлежащие связки . Причем специфичным для импиджмент-синдрома является наличие комплекса этих признаков.

При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии, направленной на разгрузку поврежденного сегмента, уменьшения воспалительной реакции за счет применения нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапевтических процедур и

внутрисуставных инъекций стероидных гормонов, определяются показания к хирургическому лечению . Традиционно используемые при лечении синдрома заднего импид-жмента открытые хирургические вмешательства заключаются в артротомии и, как правило, сопровождаются высокой частотой неврологических и сосудистых осложнений, а сроки возвращения к полной нагрузке могут составлять до 20-25 недель, что значительно больше, чем послеартроскопического лечения .

Оптимальным методом хирургического вмешательства является артроскопия заднего отдела голеностопного сустава, детально разработанная N. van Dijk .

С января 2014 г. по апрель 2015 г. в ООО «СпортКлиника» было выполнено 35 артроско-пий заднего отдела голеностопного сустава по поводу заднего импиджмент-синдрома пациентам в возрасте от 13 до 35 лет. Из них артистов балета и обучающихся классическому танцу было 30 (85,7%), футболистов — 3 (8,6%) и легкоатлетов — 2 (5,7%).

У артистов балета и обучающихся классическому танцу максимальная болезненность пальпаторно определялась в области между задней поверхностью внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием, что соответствует проекции сухожилия глубокого сгибателя 1-го пальца стопы. При нажатии пальцем в этой зоне в положении максимальной подошвенной флексии и осуществлении как пассивных, так и активных движений 1-м пальцем стопы отмечалось резкое усиление болевых ощущений. До появления болей все пациенты отмечали появление грубого щелчка в этой зоне при разгибании 1-го пальца стопы и максимальной подошвенной флексии в голеностопном суставе, что является специфическим движением при профессиональных занятиях классическим танцем. Болевая зона в проекции треугольника, ограниченного вентральной частью ахиллова сухожилия, задней поверхностью наружной лодыжки и проксимальной зоной пяточной кости отмечалась не у всех пациентов и была менее выражена. Все пациенты отмечали ограничение подошвенной флексии, ощущение механического препятствия в заднем отделе голеностопного сустава, что у артистов балета и обучающихся классическому танцу выражалось в потере такой профессиональной характеристики, как подъем стопы.

Всем пациентам перед операцией было выполнено рентгенографическое исследование и с помощью магнитно-резонансной томографии проведена дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, вызывающими

болевой синдром, такими как деформация Хаглунда, ахиллодиния, теносиновит длинного сгибателя первого пальца.

Все операции были выполнены двумя хирургами по одинаковой методике. В ходе проведенных операций были обнаружены: os trigonum у 21 (60%) пациента, перелом заднелатерального отростка таранной кости — у 6 (17%) и отросток Stieda — у 8 (23%) (рис. 1).

Средний период наблюдения составил 24 недели (6-64). Результаты оценивались по шкале AOFAS.

Техника артроскопической операции. Данная процедура выполняется в амбулаторных условиях под спинальной или региональной анестезией. Для артроскопии используется 4,0 мм 30° оптика, все остальные инструменты -стандартные (лезвия, зажимы, выкусыватели, шейвер, аблятор и т.д).

Пациент находится в положении на животе, в области бедра можно расположить пневматический жгут (комприметр) для гемостаза. Под дистальный отдел голени подкладывается валик, чтобы стопа свободно свисала с края стола для обеспечения пассивного тыльного сгибания первого пальца стопы и голеностопного сустава (рис. 2).

Необходимость в дистракции (вытяжении) отсутствует. Хирург, проводящий артроскопию, может опираться на подошву, усиливая тыльное

сгибание, что позволяет избавиться от необходимости в ассистенции. Доступы выполняются с каждой стороны от ахиллова сухожилия на 5-7 мм кпереди от него при расположении стопы в нейтральном положении 90°, по линии, параллельной подошве, идущей от верхушки латеральной лодыжки к ахиллову сухожилию. Доступ можно делать только выше этой линии (рис. 3).

Данная позиция оптимизирует доступ к голеностопному и подтаранному суставам. После выполнения вертикальных разрезов кожи прямым зажимом выполняется расслоение подлежащих тканей в направлении первого межпальцевого промежутка.

Первоначально артроскоп вводится через медиальный доступ, а дебридмент мягких тканей выполняется шейвером через латеральный доступ, затем наоборот (рис. 4).

Свободные соединительные ткани в заднем отделе голеностопного сустава удаляются до появления поверхности задней межберцовой связки (posterior intermalleolar ligament). Некоторые волокна задней межберцовой связки соединяются с os trigonum (или заднелате-ральном отростком), но участок примыкания межберцовой связки к таранной кости должен быть сохранен. Выявляется таранный сустав, продолжается удаление мягких тканей вокруг os trigonum (рис. 5).

Рис. 1. Причины заднего импиджмент-синдрома:

а — os trigonum, б — перелом заднелатерального отростка таранной кости; в — отросток 8йе<!а

Рис. 3. Планирование доступов при артроскопии заднего отдела голеностопного сустава

Медиально необходимо обнаружить сухожилие длинного сгибателя большого пальца для предотвращения его травматизации при помощи тыльного сгибания 1-го пальца (рис. 6).

Длинный сгибатель большого пальца используется как ориентир для медиального ограничения диссекции. Проксимальнее места прилегания длинного сгибателя большого пальца к os trigonum необходимо освободить от рубцовых тканей как саму кость, так и сухожилие, тем самым убрать стеноз мышцы и сухожилия одновременно (рис. 7).

Также вместо синовиальной фрезы шейве-ра можно использовать биполярный (монополярный) каутер для обнажения мягких тканей, включая заднюю межберцовую связку и влагалище связки длинного сгибателя большого пальца от os trigonum (рис. 8).

Рис. 4. Положение инструмента и оптики при проведении артроскопии заднего отдела голеностопного сустава

Рис. 5. Артроскопическая картина заднего отдела голеностопного сустава. Этап удаления рубцовой ткани вокруг os trigonum: 1 — os trigonum;

2 — сухожилие длинного сгибателя первого пальца;

3 — синовиальная фреза шейвера; 4 — рубцовые ткани

Рис. 6. Артроскопическая картина заднего отдела голеностопного сустава. Вскрыта оболочка и освобождено сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы: 1 — сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца; 2 — большеберцовая кость; 3 — таранная кость

С помощью долота и зажима os trigonum или отросток Steida через любой из доступов удаляются (предпочтительнее через заднела-теральный) (рис. 9). Иногда для этого требуется расширение доступа ввиду необходимо-

Рис. 7. Артроскопическая картина заднего отдела голеностопного сустава: теносиновит длинного сгибателя первого пальца стопы:

1 — сухожилие длинного сгибателя первого пальца;

2 — таранная кость

Рис. 8. Этап освобождения сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы каутером:

1 — сухожилие длинного сгибателя первого пальца;

2 — каутер; 3 — рубцовая ткань; 4 — таранная кость; 5 — большеберцовая кость

сти удаления большого фрагмента таранной кости. Финальным этапом является гемостаз с помощью каутера (аблятора) (рис. 10). Раны ушиваются и закрываются стерильными наклейками.

Рис. 9. Этап резекции отростка 8йе<!а:

1 — сухожилие длинного сгибателя первого пальца;

2 — отросток 8йе<!а;

3 — долото;

4 — подтаранный сустав

Рис. 10. Завершающий этап артроскопии, гемостаз:

1 — сухожилие длинного сгибателя первого пальца;

2 — таранная кость; 3 — каутер; 4 — подтаранный сустав

Послеоперационный период. Для снижения болевого синдрома, а также отека мягких тканей в области голеностопного сустава пациенты ходили с ограниченной осевой нагрузкой на ногу и с дополнительной опорой на костыли до 7 дней. Движения в голеностопном суставе разрешали с первых суток после операции. Активное реабилитационное лечение начиналось на 7-е сутки после снятия швов и заключалось в постепенном отказе от костылей или трости, выполнении физиотерапии (ультразвук с гидрокортизоном и магнитоте-рапия), ручного массажа и индивидуальных занятий с методистом лечебной физкультуры. Профессиональные тренировки для артистов балета и обучающихся классическому танцу начинались через 3-4 недели после операции с исключением постановки на пальцы стопы в течение 3 недель. График тренировок согласовывался индивидуально с педагогом.

Во всех случаях послеоперационные раны зажили первичным натяжением, у одного больного наблюдалось скудное серозное отделяемое в течение 5 дней после операции из заднеме-диального доступа. В результате проведенных операций не было выявлено нейроваскуляр-ных повреждений, инфекционных и других осложнений. Теносиновит длинного сгибателя первого пальца стопы сохранялся в послеоперационном периоде в 18 (51,4%) случаях. У двух пациентов из этой группы наиболее длительно (до 8 недель) сохранялись болевые ощущения при движении в голеностопном суставе; следует отметить, что оба являлись футболистами. Одному пациенту потребовалось повторное артроскопическое вмешательство через 3 мес., связанное с ахиллодинией и деформацией пяточной кости по типу Хаглунда.

Все пациенты смогли вернуться к прежнему спортивному и профессиональному уровню, средний срок возвращения к полной нагрузке составил 6±2 недели.

В послеоперационном периоде у 30 пациентов (артистов балета и обучающихся классическому танцу) отмечалось увеличение амплитуды движений, а именно подошвенного сгибания в голеностопном суставе в пределах 5-10° по сравнению с противоположной стороной, что особенно важно для такой профессиональной техники, как постановка стопы на пальцы при максимальной подошвенной флексии.

Для клинико-функциональной оценки состояния голеностопных суставов до операции и спустя 8 недель после нее была использована визуально-аналоговая шкала AOFAS -Ankle Hindfoot Scale: среднее количество бал-

лов до операции составило 59,8 (от 42 до 80), через 2 мес. после операции — 93,9 балла (от 85 до 100).

Традиционное открытое лечение заднего импиджмента голеностопного сустава заключается в артротомии заднелатерального отдела сустава и сопровождается высокой частотой неврологических и инфекционных осложнений и замедленным заживлением послеоперационных ран . По данным R. Zwiers с соавторами, частота осложнений при открытом лечении составляет 15,9%, в то время как при артроскопиче-ском лишь 7,3% .

Преимущества артроскопического лечения заключаются в прямой визуализации структур голеностопного сустава, меньшей травматиза-ции мягких тканей, более быстрой реабилитации пациентов и возвращении их к профессиональной деятельности .

M. Galla и P. Lobenhoffer сообщают о результатах артроскопического лечения заднего импиджмента голеностопного сустава у 30 пациентов, средний возраст которых составил 46 лет. Средний срок наблюдения — 9,7 мес. (от 6 до 14). Выраженность боли по ВАШ снизилась с 7,2 баллов до 1,3; 79% больных после лечения смогли вернуться к прежнему спортивному уровню. У двух прооперированных пациентов развились инфекционные осложнения: в одном случае поверхностная инфекция, еще в одном — глубокая, что потребовало повторного дебридмента. Два пациента были повторно прооперированы по поводу постоянного болевого синдрома .

K. Willits с соавторами наблюдали 15 пациентов с задним импиджмент-синдромом голеностопного сустава, которым было выполнено 16 артроскопических операций по технике N. van Dijk. Средний возраст пациентов составил 25 лет (от 19 до 43), все они занимались различным видами спорта, и лишь один пациент был артистом балета. В 12 наблюдениях при рентгенографическом исследовании был выявлен os trigonum, а в 4 — отросток Steida. Средняя оценка по AOFAS через 32 мес. (от 6 до 74) после операции составила 91 балл (77-100), амплитуда движений отличалась от контралатеральной конечности на 5°. Места доступов зажили первичным натяжением и не беспокоили пациентов; неврологических и сосудистых осложнений не наблюдалось. Все пациенты вернулись к работе в среднем через 1 мес., к прежнему уровню занятий спортом -через 5,8 мес. .

Систематический обзор по проблеме хирургического лечения заднего импиджмента, выполненный R. Zwiers с соавторами, показал, что

удовлетворенность пациентов результатами ар-троскопического лечения составляет в среднем 80,9%, послеоперационная оценка по шкале AOFAS — 91,3 балла .

В нашем исследовании среднее количество баллов до операции составило 59,8 балла, через 2 месяца после операции — 93,9 балла, что соответствует результатам, опубликованным в литературе.

Средняя частота незначительных осложнений, описанных в анализируемых источниках, составила 5,3%, серьезных осложнений — 1,8%. По данным различных авторов, частота инфекционных осложнений составляет от 0 до 5%, повреждений икроножного нерва — до 8% . У пациентов, прооперированных в ООО «СпортКлиника», не наблюдалось каких-либо осложнений за весь срок послеоперационного наблюдения.

Средний срок возвращения к полной нагрузке, по данным четырех исследований, составил 11,3 недели. О самом коротком сроке полного восстановления, который составил 5,9 недель, сообщили СаЫег с соавторами и Н. Noguchi с соавторами . Средний срок возвращения к полной нагрузке наших пациентов составил 6±2 недели.

При развитии заднего импиджмент-синдро-ма голеностопного сустава у артистов балета и обучающихся классическому танцу в клинической картине на первый план выходит конфликт между сухожилием глубокого сгибателя 1-го пальца стопы и костными структурами в заднем отделе голеностопного сустава. Длительно существующий теносиновит этого сухожилия может быть первым клиническим проявлением импиджмент-синдрома, и при его признаках, как и при хронической боли в заднем отделе голеностопного сустава, у артистов балета необходимо проводить рентгенологическое и МРТ-исследования с целью своевременного выявления и хирургического лечения заднего импиджмент-синдрома.

Артроскопия заднего отдела голеностопного сустава — это эффективный и безопасный метод, который позволяет снизить болевой синдром, улучшить функциональные показатели, а также значительно уменьшить восстановительный период. Важными условиями для получения хороших результатов являются знание анатомии заднего отдела голеностопного сустава и точное соблюдение техники операции.

Конфликт интересов: не заявлен.

Литература

2. Салихов Р.З., Плаксейчук Ю.А., Соловьев В.В. Артроскопия голеностопного сустава. Практическая медицина. 2011; (7):119-121.

8. Frey С. Injuries to the subtalar joint. In: Chronic ankle pain in the athlete. Rosemont, IL: AAOS; 2000. P. 21-42.

13. McDougall A. The os trigonum. J Bone Joint Surg Br. 1955; 37-B:257-265.

19. Roche A.J., Calder J.D., Lloyd W.R. Posterior ankle impingement in dancers and athletes. Foot Ankle Clin. 2013; 18(2):301-318.

20. Sanders T.G., Rathur S.K. Impingement syndromes of the ankle. Magn Reson Imaging Clin North Am. 2008; 16:29-38.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Кузнецов Игорь Александрович — д-р мед. наук профессор заведующий отделением спортивной травматологии и реабилитации ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; главный врач ООО «СпортКлиника»

Величко Константин Евгеньевич — врач травматолог-ортопед ООО «СпортКлиника»

Щепкина Елена Андреевна — канд. мед. наук врач травматолог-ортопед отделения № 7 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; врач травматолог-ортопед ФГБОУ ВПО «Академия русского балета им. А.Я. Вагановой» Министерства культуры России

features of treatment for posterior impingement in sportsmen and ballet dancers

I.A. Kuznetsov u, K.E. Velichko 2, E.A. Shchepkina 1 3

1 Vreden Russian Reseacrh Institute of Traumatology and Orthopedics, ul. Ak. Baykova, 8, St. Petersburg, Russia, 195427

2 SportKlinika,

Bol’shoy Sampsoniyevskiy pr., 64, St. Petersburg, Russia, 194044

3 Vaganova Ballet Academy,

ul. Zodchego Rossi, 2, St. Petersburg, Russia, 191023

Key words: arthroscopy, posterior ankle impigement, os trigonum, Stieda process. Conflict of interest: none.

8. Frey C. Injuries to the subtalar joint. In: Chronic ankle pain in the athlete. Rosemont, IL: AAOS; 2000. P. 21-42.

13. McDougall A. The os trigonum. J Bone Joint Surg Br. 1955; 37-B:257-265.

20. Sanders TG, Rathur SK. Impingement syndromes of the ankle. Magn Reson Imag-ing Clin North Am. 2008; 16:29-38.

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Болезнь Гоффа или ущемление жирового тела надколенника – это довольно распространенная проблема, сопровождающееся болью в области колена.

Особенность расположения жирового тела такова, что его ущемление часто расценивается как тендинит связки надколенника или пателлофеморальный болевой синдром. Однако, существует ряд специфических в отношении болезни Гоффа симптомов, позволяющих определить именно эту проблему. Ведь терапия этого заболевания будет существенно отличаться от остальных. Не малую роль, в лечении данного состояния занимает профилактика.

Как происходит ущемление жирового тела надколенника?

Непосредственная травма или постепенный износ структур передней части коленного сустава могут привести к раздражению тела Гоффа. Это может быть вызвано задним наклоном нижнего края надколенника с последующим ущемлением жирового тела. Например, самой частой причиной нетравматического происхождения заболевания является гиперэкстензия коленного сустава. При этом, жировое тело просто начинает сдавливаться между надколенником, сухожилием четырехглавой мышцы бедра, бедренной и большеберцовой костями. Возникает воспаление, жировое тело отекает, это приводит к еще большему его сдавлению и раздражению — патологический круг замыкается.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

С этой проблемой может столкнуться каждый. Однако, люди, занимающиеся такими видами спорта как хоккей или футбол, подвержены большему риску. Бегуны также находятся в зоне риска, особенно те, кто имеет чрезмерную пронацию. При ходьбе на высоких каблуках, колени будут долгое время сохранять положение гиперэкстензии.

Жалобы

Люди могут жаловаться на ограничение амплитуды движений или боль внутри колена, возникающую при любой физической активности, связанной с полным разгибанием в коленном суставе. Например, боль может возникать при ходьбе или ношении обуви на высоком каблуке, либо просто при длительном стоянии. Боль часто усиливается при подъеме по лестнице или приседании.

Осмотр

Люди с рекурвацией коленного сустава могут быть предрасположены к ущемлению жирового тела надколенника. Так же стоит обратить внимание на остальные аспекты осанки: наклон таза, положение голеностопных суставов. При внешнем осмотре можно выявить отечность и болезненность области коленной чашечки. При этом, контуры жирового тела могут увеличиваться.

Дифференциальная диагностика

Нажав на верхний край надколенника, можно уменьшить давление нижнего края на жировое тело, и, тем самым, снизить боль. Для того, что бы отличить проблемы жирового тела от тендинопатии собственной связки важно помнить, что связка будет давать основную симптоматику при флексии колена, а жировое тело при экстензии.

Тест для диагностики ущемления жирового тела (тест Гоффа) основан на пальпации инфрапателлярного пространства во время сокращения четырехглавой мышцы бедра. Тест также может быть модифицирован (пальпация в положении 30 и 60 градусов флексии колена). При воспалении жирового тела, симптомы будут воспроизводиться в момент его пальпации, при проблемах связки надколенника — при пальпации этой связки.

МРТ и УЗИ коленного сустава могут помочь в постановке диагноза.

Ведение пациентов с ущемлением жирового тела

Эффективное лечение включает кинезиотерапию, криотерапию и тейпирование. Кроме того, симптоматика может быть значительно уменьшена путем коррекции привычек и стереотипов движения.

Острый период

Лечение ущемления жирового тела надколенника начинается со снижения воспаления и уменьшения отека. На начальной стадии рекомендован покой. Можно прикладывать лед к больному колену на 10-15 минут, 3-5 раза в день. Эффект от этого может быть более заметен вечером, когда боль и отек наиболее выражены. Из лекарственных препаратов могут быть использованы НПВС и внутрисуставное введение стероидов.

Как только воспаление стихнет, можно переходить к следующему этапу лечения.

Тейпирование

Чтобы приподнять нижний край коленной чашечки и, тем самым, уменьшить давление на тело Гоффа, можно использовать тейпирование. Для поддержки надколенника, применяют диагональное наложение полосок по латеральному и медиальному его краям. Если мы хотим приподнять нижний край надколенника, то нам необходимо накладывать полоску горизонтально по его верхнему краю.

Таким образом, разгружая жировое тело, мы создаем благоприятные условия для его восстановления. Тейпирование должно снижать симптоматику, однако будет ограничивать амплитуду сгибания. В зависимости от ситуации, используются жесткие или эластичные тейпы.

Для предотвращения гиперэкстензии также могут быть использованы тейпы, это существенным образом снижает выраженность болевого синдрома, особенно в острой фазе.

Упражнения

Одним из направлений работы должно быть увеличение силы квадрицепса. Это позволяет улучшить контроль коленного сустава. В дополнение к этому стоит оценить соседние регионы, например, ограничение тыльного сгибания голеностопа может также увеличивать нагрузку на коленный сустав.

Коррекция привычек и стереотипов

Расскажите пациенту о причинах, которые приводят к ухудшению состояния. Стоит избегать долгой ходьбы в обуви на высоком каблуке. В положении стоя также следует контролировать положение колена — пребывание в гиперэкстензии будет ухудшать симптомы.

Хирургия

При сильном разрастании жирового тела и неэффективности консервативной терапии, стоит задуматься об оперативном лечении. Сейчас выполняют артроскопические операции, с целью частичного или полного удаления жирового тела.

Прогноз

Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Длительное течение заболевания будет приводить к разрастанию жирового тела, а, следовательно, повышать вероятность хирургического вмешательства.

© Группа авторов, 2008

Патология синовиальных складок коленного сустава: методы диагностики, лечения и реабилитации больных

В.И. Шевцов, Т.Ю. Карасева, Е.А. Карасев, О.Н. Загребельная

The pathology of the knee synovial folds: methods of diagnostics, treatment and rehabilitation of patients

V.I. Shevtsov, T.Y. Karaseva, E.A. Karasev, O.N. Zagrebelnaya

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

Произведен анализ результатов лечения 164 больных с шелф-синдромом, лечившихся в клинике РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова в период с 2000 по 2007 год с использованием артроскопической техники и последующим курсом консервативной терапии. Отдаленные результаты прослежены у 143 (87,2 %) больных, в 98 % случаев отмечены хорошие результаты лечения.

Ключевые слова: артроскопия, коленный сустав, синовиальный шелф-синдром.

ВВЕДЕНИЕ

Первое описание основных синовиальных складок коленного сустава (Plica alaris medialis, Plica alaris lateralis, Plica synovialis patellaris, Septum suprapatellare) относится к 1936 году, когда японский врач Iino, обобщив накопленный опыт, составил атлас топографической анатомии коленного сустава для артроскопии.

В силу определенной значимости синовиальных складок в клинической симптоматике интерес к ним не потерян до сих пор .

В 1990 году D.J. Dandy проанализировал результаты диагностической артроскопии 500 коленных суставов. В 64,2 % случаев Plica alaris medialis занимала до 1/3 пространства верхнего заворота коленного сустава, в 4 % — от 1/3 до 2/3, 2/3 и более — 31,6 % случаев. В 36 % случаев медиальная супрапателлярная складка отсутствовала или была рудиментарная, в 13,2 % она была шире одного сантиметра. При артроскопи-ческом исследовании обоих коленных суставов разницы в структуре складок при норме и их патологии не было выявлено. Также не было отмечено связи между возрастом и формой складки, между гипертрофированной складкой и шелф-синдромом, однако клинические проявления отсутствовали при узкой складке.

В практическом плане наибольшее патологическое значение имеет Plica alaris medialis,

лишь при так называемом «Shelf^-синдроме (plica syndrome, Lino band), когда измененная складка является причиной не только болей, синовитов, щелчков, блоков коленного сустава, но и причиной вторичного повреждения хрящевой ткани ненагружаемой поверхности медиального мыщелка бедренной кости и медиальной фасетки надколенника .

Клиническое обследование больных с патологией синовиальных складок коленного сустава проводится по традиционной схеме: жалобы, анамнез заболевания, походка, контуры коленного сустава, наличие или отсутствие термоас-симетрии, определение патологических симптомов. По данным J.C. Richmond, J.B. McGinty, 1983 , основными клиническими симптомами патологической складкивыявленными на основании ретроспективного анализа артроско-пического лечения 64 коленных суставов (58 больных) являются боли в области медиальной поверхности коленного сустава и ретропател-лярные (95 %), отек (25 %), блоки (32 %), щелчки (16 %).

Известно, что при заболеваниях синовиаль-

ных складок коленного сустава и вызываемых ими нарушениях суставного хряща стандартная обзорная рентгенография коленного сустава является малоинформативной. Сложность диагностики этой нозологической формы состоит в том, что клиническая симптоматика нередко имитирует симптоматику повреждений менисков, связок, поэтому нередко в подобных случаях выставляются неверные диагнозы: застарелое повреждение внутреннего и наружного мениска, повреждение передней крестообразной связки, деформирующий гонартроз.

При УЗИ-диагностике в проекции медиального мыщелка определяется гиперэхогенное образование с рыхлой консистенцией, отмечено уплотнение его структуры при сгибании коленного сустава и расположение его непосредственно на внутреннем мыщелке бедра, а также наличие зоны вдавления на медиальном мыщелке бедра в месте контакта со складкой.

Более информативными являются методы компьютерной томографии и ядерно-магнитного

резонанса, которые позволили авторам оценить ширину и длину медиальной складки, хондрома-ляцию медиального мыщелка бедра и надколенника 55 обследованным пациентам .

Выделяют два метода лечения данной патологии — консервативный и оперативный. Консервативное лечение включает медикаментозную терапию и физиотерапию. В 1985 году G.D. Rovere, D.M. Adair на основании анализа результатов лечения 30 пациентов (31 коленный сустав), которым проводилась локальная инъекция в складку и окружающую синовиальную оболочку стероидных и обезболивающих препаратов, отметили положительный эффект: ликвидацию болевого синдрома и полное восстановление функции коленного сустава у 22 (73 %) пациентов, у 5 больных — уменьшение симптомов и частичное восстановление функции. Неудовлетворительные результаты лечения у трех больных обусловлены ошибкой диагностики и фиброзом складки, который подтвердился артроскопически .

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 164 больных с шелф-синдромом, лечившихся в клинике РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова в период с 2000 по 2007 год, что составило 7,7 % от общего числа прооперированных больных с патологией коленного сустава за указанный период. Из них мужчин было 98, женщин — 66.

После клинического, рентгенологического, сонографического исследования, которое осуществлялось с использованием ультразвукового аппарата Sonoline SL 450 / «Siemens», Германия / Aloka SSD — 630 (Япония) и компьюторной томографии всем пациентам была выполнена лечебно-диагностическая артроскопия.

Оперативное вмешательство было выполнено с использованием артроскопического оборудования фирмы «Karl Strorz» и «Stryker», включало, как правило, диагностический и оперативный этапы. Диагностическую артроскопию выполняли при жидкостном заполнении сустава через специальные артроскопические входы — порталы:

1) антеролатеральный

2) антеромедиальный

3) верхнепателлярный латеральный.

После уточнения диагноза при I-II стадии производили иссечение складки Plica alaris medialis при помощи ножниц до места прикрепления на Septum suprapatellare (по Glinz), отделяя ее от внутренней стенки полости коленного сустава под артроскопическим наблюдением с ан-теролатеральной стороны (рис. 1), либо ретроградно по усовершенствованной нами методике.

Рис. 1. Этапы резекции патологической складки по

При III стадии применяли предложенный нами комбинированный способ под артроско-пическим контролем с антеролатеральной стороны. Проксимальную часть синовиальной складки иссекали при помощи кусачек, дис-тальную — при помощи шейвера (рис. 2).

В случаях изменения хрящевого покрытия медиального мыщелка бедренной кости и с целью профилактики дальнейшего развития дегенеративно-дистрофического процесса выполнялась локальная туннелизация спицами Киршне-ра медиального мыщелка бедренной кости под контролем артроскопа (рис. 3).

В зависимости от артроскопического диагноза в послеоперационном периоде пациентам проводился курс реабилитационного лечения.

ч

Рис. 2 Артроскопическая картина иссечения патологической медиопателляр-ной складки комбинированной методикой

Рис. 3. Локальная туннелизация медиального мыщелка бедренной кости под контролем артроскопа

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении больные предъявляли жалобы на боли в вентральной поверхности коленного сустава, хронически рецидивирующий синовит отмечен у 50 (30,4 %) пациентов, ограничение разгибания — у 70 % больных. Блоки коленного сустава наблюдались у 28 (36,8 %) пациентов.

Изолированный шелф-синдром отмечен у 99 больных (60 % от общего количества больных с данной патологией), в сочетании с повреждением внутреннего мениска — у 39 (23,8 %) пациентов. У трех (1,8 %) больных в области верхнего заворота коленного сустава диагностировано рентгенонегативные хондромные тела, склероз тела Гоффа отмечен у 23 (14 %) пациентов.

I стадия шелф-синдрома , проявляющаяся в утолщении, отёчности, гиперемии синовиальной складки, напряжении её свободного края и

отсутствии сосудистого рисунка, отмечена у 7 % (рис. 4).

II стадия, характеризующаяся значительным уплотнением складки, полным отсутствием сосудистого рисунка, ворсиноподобной гипертрофией, фиброзом и размягчением суставного хряща медиального мыщелка в месте контакта со складкой отмечена у 24 % (рис. 5).

При III стадии к вышеперечисленным признакам добавляется разволокнение свободного края патологической складки, значительное повреждение хряща медиального мыщелка бедра вплоть до субхондральной пластинки. Данная стадия отмечена у 69 % пациентов (рис. 6).

Оперативное вмешательство всем пациентам выполнено артроскопически, при сочетанной патологии обьем операции расширялся (рис. 7).

Рис. 4. Артроскопическая картина I стадии шелф синдрома

Рис. 5. Артроскопическая картина II стадии шелф — синдрома

Рис. 6. Артроскопическая картина III стадии шелф — синдрома

Рис. 7. Артроскопическая резекция внутреннего мениска больного С.

В послеоперационном периоде проводился курс консервативного лечения, которое включало приём нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапевтическое лечение, направленное на уменьшение болевых ощущений и дискомфорта в суставе. Физическую нагрузку на оперированную конечность при изолированном шелф-синдроме разрешали на вторые сутки после операции, при сочетанной патологии — в зависимости от степени её выраженности. При повреждении хрящевого покрытия сочленяющихся поверхностей коленного сустава внутрисуставно вводили хондропротекторы.

Отдаленные результаты артроскопического лечения пациентов с шелф-синдромом прослежены у 143 (87,2 %) больных: 98 % пациентов жалоб не предьявляли, отмечали увеличение объема движений и отсутствие выпота в коленном суставе. Три пациента в отдаленном периоде отмечали периодические боли по медиальной поверхности коленного сустава, возникающие после значительной физической нагрузки.

Клинический пример.

Больной Н., 21 год. При поступлении в клинику Центра предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли по медиальной поверхности левого коленного сустава, усиливающиеся при незначительной нагрузке и смене погоды.

Считает себя больным с 2003 года, когда после интенсивных тренировок (велоспорт) появились боли в медиальной области коленного сустава. Проведенный курс консервативного лече-

ния не дал эффекта. В 2004 году в одной из клиник Сибири выполнена артроскопия левого коленного сустава. Артроскопический диагноз -артропатия левого коленного сустава. Оперативное лечение без эффекта. В клинику РНЦ «ВТО» поступил на лечение в плановом порядке.

При осмотре отмечена атрофия мягких тканей нижней трети левого бедра два сантиметра. Положительные симптомы лестницы Перельма-на и Мак-Маррея. На контрольной рентгенографии коленного сустава патологии не отмечено.

В РНЦ «ВТО» 13.07.05 г. произведена лечебно-диагностическая артроскопия левого коленного сустава. Диагностирована дисплазия феморо-пателлярного сустава с явлениями хондромаля-ции I-II степени бедренного компонента.

Повреждения внутреннего и наружного менисков отсутствуют, при осмотре межмыщелко-вого отдела сустава патологии передней кре-стоообразной связки не обнаружено (рис. 8).

Plica alaris medialis — утолщена, склерозиро-вана. Хондромаляция медиального мыщелка I-II степени (рис. 9).

Выполнено иссечение Plica alaris medialis и сглаживание суставного хряща на медиальной поверхности медиального мыщелка левой бедренной кости.

На момент выписки пациент жалоб не предъявлял, обьем движений в коленном суставе в полном обьеме. Результатом лечения удовлетворен.

Рис. 8. Артроскопический этап диагностики медиального, латерального и межмыщелкового отделов коленного сустава больного Н.

Рис. 9. Осмотр патологической медиопателлярной складки под контролем артроскопа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, многочисленные исследования зарубежных, отечественных докторов и наш небольшой опыт еще раз подтверждают, арт-роскопия является не только современным ме-

тодом диагностики, но и щадящим методом оперативного лечения пациентов с различной патологией коленного сустава, в том числе и с патологической медиопателлярной складкой.

— 1993. — Vol. 25, No 9. — P. 985-988.

5. Klein, W. The medial shelf of the knee. A follow-up study / W. Klein // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 1983. — Vol. 102, No 2. — P. 67-72.

— 1980. — Vol. 62-A, No 2. — P. 221-225.

11. Plica syndrome as a cause of recurrent knee complaints / G. Hehl // Unfallchir. — 1998. — Vol. 101, No 6. — P. 440-445.

14. The mediopatellar plica syndrome of knee in 61 cases / Y. Chen // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1998. — Vol. 22, No 5. — P. 814-818.

16. The Synovial shelf syndrome / B. Broukhim // Clin. Orthop. — 1979. — No 142. — P. 135-138.

17. Tindel, N. L. The plica syndrome / N. L. Tindel, B. Nisonson // Orthop. Clin. North Am. — 1992. — Vol. 23, No 4. — P. 613-618.

Рукопись поступила 23.05.2008.

Предлагаем вашему вниманию

ЧРЕСК0СТНЫИ 0СТЕ0СИНТЕЗ

В ХИРУРГИИ стопы

Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ХИРУРГИИ СТОПЫ

М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008.— 360 с.: ил. !8ВМ 5-225-04264-3

Руководство посвящено актуальной проблеме — лечению больных с деформациями, дефектами и аномалиями развития костей стопы. Изложены общие принципы клинического применения управляемого чрескостного остеосин-теза, его методики, а также ведение больных в послеоперационном периоде, типичные осложнения и меры по их профилактике и устранению.

Для ортопедов-травматологов, хирургов.