Хеликобактер у детей
Проводимые во многих странах мира исследования подтвердили соответствие свойств H. pylori постулатам Коха, определяющим инфекционного агента того или иного заболевания. Более того, в настоящее время доказана прямая зависимость воздействия H. pylori на слизистую оболочку желудка и возникновение злокачественных новообразований желудка.
На протяжении истории изучения инфекции H. pylori учеными и исследователями многих стран отрабатывались различные подходы к терапии воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с этим микроорганизмом. Изучалась эффективность использования как монокомпонентной схемы лечения антибиотиками, так и комбинации препаратов разных групп. В результате этих исследований было показано, что одни антибактериальные препараты не способны оказывать свое воздействие в условиях обитания H. pylori (в кислой среде желудка), для эффективного применения других больным было необходимо принимать очень большие дозы препарата, а при применении третьих быстро развивалась резистентность микроорганизма к используемым лекарственным средствам. Тем не менее к настоящему времени разработаны такие схемы лечения, которые способны эффективно бороться с H. pylori, добиваясь его полной эрадикации (уничтожения) в короткие сроки, и достигать длительной ремиссии заболевания.
Для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимо применение специфических антибактериальных препаратов. Учитывая ту экологическую нишу, которую занимают эти микроорганизмы, проводимая антибактериальная терапия должна отвечать некоторым требованиям, а именно:
1. Используемые препараты должны эффективно воздействовать на Н. pylori;
2. Антибиотики должны быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка;
3. Они должны обладать способностью проникать под слой желудочной слизи;
4. Иметь локальное действие в области слизистой оболочки;
5. Быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.
Хеликобактерии, являясь микроаэрофилами, способны нормально функционировать только в привычной среде обитания – на поверхности слизистой оболочки под слоем слизи. Вне организма они крайне чувствительны практически к любому агрессивному воздействию (алкоголь, атмосферный воздух, антибактериальные препараты, действующие на грамотрицательную флору).
Однако желудочная слизь, изменения рН среды в просвете желудка и непосредственной близости от Н. pylori во многом меняют действие лекарственных препаратов. Эти условия значительно сужают круг препаратов, используемых для лечения хеликобактериоза. Проблема лечения хеликобактериоза у взрослых, по сведению некоторых авторов, решается назначением короткого курса (3–4 дня) комбинации антибиотиков в пределах максимально разрешенных доз , что, однако, неприемлемо в педиатрии. В то же время у детей с гастродуоденальной патологией, обусловленной наличием хеликобактерий, появляются изменения биоценоза желудочно–кишечного тракта. Так, рядом авторов был выявлен значительный дефицит лактобацилл и бифидофлоры с одновременным нарастанием уровня условно–патогенных микроорганизмов на фоне хронических гастродуоденальных заболеваний, выраженность нарушений нарастала при проведении антибактериальной терапии . В конце 80–х годов, на заре «эпохи хеликобактериоза» считалось, что для эффективного лечения хронических воспалительных заболеваний восходящего отдела пищеварительного тракта достаточно назначения одного препарата (монотерапия) или двойной терапии. Для этих целей обычно использовался метронидазол в сочетании с коллоидным субцитратом висмута или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда в возрастных дозировках. Лечение проходило в среднем 14–28 дней и приводило к эрадикации у 70–80% детей. Однако длительный курс лечения, широкое и не всегда оправданное назначение антибиотиков при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей и взрослых привело к тому, что уже к 1991 году использование одного или двух препаратов не вызывало эрадикацию. Для эффективного лечения хеликобактериоза в схему терапии были включены другие антибиотики. Следует отметить, что использование коллоидного субцитрата висмута замедляет процессы всасывания некоторых антибактериальных препаратов (тетрациклин, кларитромицин, амоксициллин), способствуя тем самым повышению их концентрации в желудочном содержимом – месте приложения при лечении хеликобактериоза. В 1992–94 гг. наиболее эффективной являлась тройная схема лечения, включающая коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза в день, метронидазол 20 мг/кг/сутки в 3 приема, амоксициллин 30 мг/кг 3 раза в день. Однако уже с середины 1994 года степень эрадикации от проводимой терапии снизилась и составляла всего 46,4%, а реинфицирование у вылеченных ранее детей наступало через 1–4 месяца .
Учитывая увеличение количества резистентных к метронидазолу штаммов, активно проводились исследования с использованием новых эффективных антибактериальных препаратов, позволяющих добиться хороших результатов при эрадикационной терапии H. pylori. В итоге этих исследований был сформулирован ряд положений, представленных на заседании рабочей группы по изучению Helicobacter pylori Европейского общества педиатров, гепатологов и диетологов (H. pylori Working Group of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHN) в октябре 2000 г. В частности, в этих рекомендациях отдается предпочтение использованию эрадикационных трехкомпонентных схем, сочетающих ингибиторы протонной помпы и два антибиотика, одним из которых является кларитромицин.
В соответствии с этими рекомендациями на IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (февраль 2000 года, Москва) были приняты и утверждены схемы лечения хеликобактериоза у детей.
К препаратам, рекомендованным для использования у детей с 5–летнего возраста в эрадикационной терапии, относятся следующие:
Различные комбинации этих препаратов позволили составить следующие схемы лечения хеликобактериоза:
I Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. – Субцитрат висмута;
– Амоксициллин или кларитромицин;
– Нифуратель/фуразолидон.
2. – Субцитрат висмута;
– Кларитромицин;
– Амоксициллин.
II Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+, К+–АТФ–азы:
1. – Омепразол;
– Кларитромицин;
– Нифуратель/фуразолидон.
2. – Омепразол;
– Кларитромицин;
– Амоксициллин.
III Однонедельная квадротерапия:
– Субцитрат висмута;
– Амоксициллин или кларитромицин;
– Нифуратель/фуразолидон;
– Омепразол/ранитидин.
Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.
Основным препаратом для лечения инфекции H. pylori у детей является коллоидный субцитрат висмута, с которым сочетаются антибиотики – амоксициллин или различные макролиды. К сожалению, популярные еще совсем недавно схемы, сочетающие субцитрат висмута, антибиотик и метронидазол, за последние годы начали утрачивать свою эффективность. Это происходит из–за появления штаммов, резистентных к лекарственным препаратам. H. pylori не развивают резистентности к препаратам висмута, практически нет резистентности к амоксициллину (описаны всего несколько штаммов, в том числе 2 – в России, не чувствительных к этому антибиотику). В то же время постоянно увеличивается число штаммов, резистентных к метронидазолу и кларитромицину (а также, учитывая перекрестную резистентность H. pylori, и к другим макролидам). В настоящее время количество резистентных штаммов у детей к метронидазолу превышает 42%, а к кларитромицину – 12%. Появились штаммы с комбинированной резистентностью к метронидазолу и антибиотикам. Именно поэтому в последнее время уделяется большое внимание разработке новых альтернативных схем лечения хеликобактериоза. Метронидазол из существующих схем исключается, а вместо него все более широко применяется Макмирор и фуразолидон. Эти препараты впервые стали использоваться в гинекологии для лечения штаммов хламидий, резистентных к метронидазолу.
Достаточно много работ было посвящено исследованию эффективности фуразолидона на H. pylori в составе эрадикационных схем. Фуразолидон является эффективным средством, к которому практически не вырабатывается резистентность у H. pylori. Однако применение этого препарата имеет ряд ограничений. В частности, в ряде стран (Япония, Корея, Ливан, Италия) применение фуразолидона было запрещено или сильно ограничено из–за возможных мутагенных свойств, которые обнаруживались при исследованиях на животных. Однако ВОЗ разрешает использовать этот препарат короткими курсами. Другими существенными недостатками фуразолидона являются неудовлетворительные органолептические свойства (при приеме этого препарата многие дети жалуются на горечь во рту, тошноту). Кроме того, для достижения оптимальной концентрации препарата в организме его нужно принимать четыре раза в день, в отличие от других компонентов эрадикационной терапии. Эти качества фуразолидона значительно снижают комплаентность всей схемы лечения и тем самым – эффективность проводимой эрадикации. Другим препаратом из группы нитрофурановых является Макмирор (нифуратель). Этот препарат по своему действию напоминает фуразолидон, но в отличие от последнего он безопасен даже при длительном применении. Кроме того, он обладает хорошими органолептическими свойствами и при приеме не вызывает неприятных ощущений, горечи или тошноты. Период полувыведения препарата достаточно велик, что позволяет применять Макмирор 2 раза в день, как и остальные компоненты антихеликобактерной терапии. Проведено уже достаточно большое количество исследований по применению эрадикационных схем с Макмирором в качестве второго антибиотика . В настоящее время Макмирор включен в рекомендации Союза педиатров России по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с хеликобактериозом у детей.
Как показали результаты собственных исследований, эффективность схем лечения с применением Макмирора в сочетании с субцитратом висмута и амоксициллином составляет более 84%.
Амоксициллин является высокоэффективным лекарственным препаратом, по отношению к H. pylori к нему практически не развивается резистентность. Однако применение этого антибиотика ограничено, с одной стороны, выраженным воздействием на микрофлору кишечника. С другой стороны, применение антибиотиков пенициллинового ряда ограничивается высокой частотой развития аллергических реакций.
Именно поэтому антибиотиками выбора при лечении H. pylori инфекции остаются макролиды. В группе макролидов для лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, как препарат первого эшелона рекомендован кларитромицин. Этот препарат устойчив к действию соляной кислоты желудка, быстро всасывается в желудочно–кишечном тракте независимо от приема пищи. Биодоступность кларитромицина у детей при назначении в дозе 7,5 мг/кг составляет 52–55%. Пиковая концентрация в плазме крови и ПФК (площадь под фармакокинетической кривой) возрастают при приеме препарата во время еды на 28 и 42% соответственно . Наибольший эффект от применения макролидов показали схемы, сочетающие ингибиторы протонной помпы и макролиды. Эффективность применения кларитромицина в эрадикационных схемах при хеликобактериозе обусловлена благоприятным фармакокинетическим взаимодействием при сочетании кларитромицина с ингибиторами протонной помпы. Кларитромицин ингибирует метаболизм омепразола, а омепразол, в свою очередь, ингибирует метаболизм кларитромицина, следствием чего является увеличение концентраций обоих препаратов в плазме крови и возникновение кумуляционного эффекта при их применении .
Ограничением применения антибиотиков в схемах лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori является развитие резистентности этих микроорганизмов к применяемым препаратам. К настоящему времени чувствительность H. pylori к кларитромицину в ряде стран Западной Европы составляет 83–89%, но этот показатель снижается. Это обусловлено, с одной стороны, необоснованным назначением макролидов при лечении различных инфекционных заболеваний, с другой – развитием точечных мутаций 23S рибосомальной РНК у H. pylori при проведении предыдущих эрадикационных мероприятий, не приведших к полному уничтожению микроорганизма. Однако несмотря на увеличивающееся количество штаммов, резистентных к кларитромицину, эрадикационные схемы на основе этого антибиотика в сочетании с омепразолом остаются и по сей день ведущими в различных исследованиях и позволяют достигать эрадикации у 82–88% больных .
Таким образом, эффективность проведения эрадикационной терапии заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, во многом зависит от грамотно проведенной антибиотикотерапии в схемах эрадикации, учитывающей как фармакокинетическое действие препаратов, так и социально–экономические аспекты проводимого лечения.
Обмен опытом
П.Л. Щербаков1, А.С. Потапов1, Е.С. Дублина1, М.Ю. Щербакова2, Г.А. Самсыгина2, С.И. Эрдес3,
А.И. Логвинова3, Л.В. Кудрявцева4
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Российский государственный медицинский университет, Москва
3 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
4 НПФ «Литех», Москва
Схемы эрадикации штаммов Helicobacter pylori, резистентных к метронидазолу у детей
ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ЯВЛЯЕТСЯ СЛОЖНОЙ ЗАДАЧЕЙ. ЭТО ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕМ НОВЫХ ШТАММОВ МИКРООРГАНИЗМОВ, УСТОЙЧИВЫХ К ПРИМЕНЯЕМЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВАМ. НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ 30 ДЕТЕЙ, ПОКАЗАНА ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СХЕМЫ ТРОЙНОЙ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ НАРЯДУ С ОМЕПРАЗОЛОМ И КЛАРИТРОМИЦИНОМ СУСПЕНЗИЮ НИФУРОКСА-ЗИДА (ЭНТЕРОФУРИЛ). ОБОСНОВАНА РЕКОМЕНДАЦИЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОДЛЕНИЯ, С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИИ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДО 10-14 ДНЕЙ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, HELICOBACTER PYLORI, НИФУРОКСАЗИД, ЛЕЧЕНИЕ.
Хронические воспалительные болезни верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) прочно занимают одну из лидирующих позиций в общей структуре заболеваемости детей. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, среди детей, численность которых к концу 2005 г. составила 27 млн 18 тыс. человек, болезнями желудочно-кишечного тракта страдали 3 млн 300 тыс. детей, из них язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки имелась у 16 тыс. человек, а хроническим гастритом болели более 622 тыс. детей.
При анализе результатов более 52 тыс. эндоскопических исследований показано, что на долю изолированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приходится 8% всех поражений органов пищеварения, изолированный гастрит и изолированный дуоденит встречались соответственно у 29,4 и 16,2% детей, изолированное поражение пищевода — в 1,1% случаев. Сочетанные поражения ВОПТ диагностированы у 45,3% обследованных детей . С развитием знаний о природе хронических воспалительных поражений ВОПТ, их этиологических и патогенетических факторах, изменялись и взгляды на подходы к лечению этих заболеваний. Многими исследователями в разное время было отмечено, что развитие хронических заболеваний ВОПТ в большинстве случаев тесно связано с продукцией соляной кислоты в желудке. Еще в 1910 г. K. Schwarz выдвинул постулат: «Нет кислоты — нет язвы» .
P.L. Shcherbakov1, A.S. Potapov1, Ye.S. Dublina1,
M.Yu. Shcherbakova2, G.A. Samsygina2, S.I. Erdes3,
A.I. Logvinova3, L.V. Kudriavtseva4
1 Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 Russian State Medical University, Moscow
3 I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
4 Lytech Scientific and Production Company, Moscow
Schemes for the eradication
KEY WORDS: CHILDREN, HELICOBACTER PYLORI, NIFUROXAZIDE, TREATMENT.
Контактная информация:
Щербаков Петр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий эндоскопическим отделением Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-04-12 Статья поступила 13.03.2007 г., принята к печати 01.10.2007 г.
of Helicobacter pylori strains resistant to metronidazole among children
Именно поэтому основным направлением лечения болезней ВОПТ являлась борьба с избыточным кислотообразо-ванием, для чего издавна больным, страдающим сильными болями в эпигастральной области, врачи назначали соли и щелочи (в том числе молоко, белую глину, сажу, натриевую соду), нейтрализующие кислоту.
Коренной переворот во взглядах на лечение произошел в 1983 г., после открытия этиологической роли Helicobacter pylori в развитии гастрита и язвенной болезни желудка . В настоящее время уже не вызывает сомнения необходимость проведения эрадикационной терапии у лиц с воспалительными заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с H. pylori. Многолетние исследования, проводимые в различных регионах мира, показали, что длительная персистенция H. pylori на поверхности слизистой оболочки желудка часто приводит к атрофии и злокачественной метаплазии эпителия . Кроме того, при проспективном исследовании детей, инфицированных H. pylori без клинических признаков заболевания, показано, что в течение всего периода наблюдения на поверхности слизистой оболочки желудка сохраняются одни и те же штаммы микроорганизма. Каких либо изменений в плотности колонизации в антральном отделе желудка или его теле не выявлено. Наряду с этим, исследователи отмечают явное прогрессирование гистологических признаков воспаления слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, преимущественно у мальчиков и пациентов, инфицированных CagA-содержащими штаммами H. pylori. Параллельно с изменениями гистологической картины слизистой оболочки, отмечалось и усиление визуальных признаков воспаления, определяемых во время эндоскопического исследования, которые усиливались более чем в 7 раз в течение двух лет катамнестического наблюдения . При так называемом «бессимптомном» течении хели-кобактерной инфекции, когда больные не предъявляют каких-либо жалоб, течение основного заболевания происходит зачастую более агрессивно и с более тяжелыми последствиями. Именно поэтому, при выявлении H. pylori рекомендация провести эрадикационную терапию даже при отсутствии признаков заболевания представляется весьма обоснованной.
Высказанный K. Schwarz постулат «нет кислоты — нет язвы», долгое время оставался основным принципом, определявшим стратегию лечения язвенной болезни. Изучение свойств H. pylori позволило Т. Graham дополнить этот постулат — «нет кислоты — нет язвы, нет H. pylori — нет язвы». Кислота и H. pylori — факторы, определяющие патогенез язвенной болезни; они органично дополняют друг друга в развитии патологического процесса.
Персистируя в макроорганизме длительное время, H. pylori влияет на формирование своеобразной микро-экологической среды. Работ по изучению состояния микроэкологии кишечника при хеликобактериозе недостаточно. Исследования, проводившиеся у пациентов с антибиотикоассоциированной диареей, развившейся после проведения курса эрадикационной терапии, свидетельствуют о преобладании в микрофлоре Clostridium difficile . Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о развитии артрита на фоне клостридиального энтерита/энтероколита после проведенной эрадикации H. pylori . Другими авторами продемонстрировано, что в ходе антибактериальной терапии при лечении инфекции, вызванной H. pylori, отмечается увеличение количества энетро-кокков и энтеробактерий . Результаты проведенных нами исследований подтверждают преобладание C. difficile в микробном профиле кишечного содержимого у больных
е
ЭНТЕРОФУРИЛ
ОДОБРЕНО СОЮЗОМ ПЕДИАТРОВ РОССИИ
Безопасен для детей грудного возраста
Эрадикация Helicobacter Pylori
Важнейшая составляющая терапии дисбактериоза кишечника Не имеет альтернатив в период установления причин диареи
90 мп
эНТЕР0ФУрИЛ |
Золотая Корона Качества Лондон. 2002
Certified ISO 14001 by I Certified 1808001:2000by
ёЫШ
энтерофурил
нифуроксазид
суспензия 90 мл капсулы 100 мг капсулы 200 мг
П№ 01 4624/02-2002 от 15.12.2002 П№ 01 4624/01 от 11.01.2005
Обмен опытом
с хеликобактерной инфекцией. Отмечается увеличение количества условно-патогенных энтеробактерий, энтерококка и грибков рода Candida. Антибактериальная терапия (даже коротким курсом), в этой ситуации, приводит лишь к прогрессированию признаков дисбиоза . Изменение микробного пейзажа отражается на состоянии макроорганизма. Под воздействием патогенной флоры снижается иммунореактивность организма, изменяется моторика кишечника, нарушаются процессы пищеварения и всасывания, что, в свою очередь вызывает еще более глубокие нарушения микробиоценоза . Поскольку хронические воспалительные заболевания ВОПТ являются по своей природе полиэтиологическими, сохраняют свою актуальность большинство способов лечения, которые использовались и ранее: диетотерапия, повышение иммунореактивности организма, нормализация деятельности нервной системы .
Однако для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимы специфические антибактериальные препараты, применение которых позволяет добиться в первую очередь эрадикации H. pylori. С учетом экологической ниши, которую занимают хеликобактерии, антибактериальная терапия должна отвечать ряду требований. Используемые препараты должны:
• эффективно воздействовать на микроорганизм;
• быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка;
• проникать под слой желудочной слизи;
• характеризоваться локальным действием в области слизистой оболочки;
• быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах;
• минимально влиять на микроэкологию кишечника или способствовать улучшению ее состояния.
На заре «эпохи хеликобактериоза», в конце 1980-х годов, считалось, что для эффективного лечения хронических воспалительных заболеваний ВОПТ достаточно использования одного препарата (монотерапия) или «двойной» терапии. С этой целью обычно применяли метронидазол в сочетании с препаратом висмута (Де-нол) или полусинте-тическими антибиотиками пенициллинового ряда (ампициллин) в «возрастных» дозировках. Лечение продолжалось в среднем 14-28 дней и приводило к эрадикации H. pylori у 70-80% детей. Однако длительный курс лечения, широкое и не всегда оправданное назначение метро-нидазола и антибиотиков при гастродуодените и язвенной болезни у детей и взрослых привели к тому, что уже к 1991 г. использование 1 или 2 препаратов не обеспечивало эрадикацию. В 1992-1994 гг. наиболее эффективной была признана тройная схема лечения (препарат висмута, метронидазол и амоксициллин), проводимая в течение 10-14 дней, что позволяло достичь эрадикации H. pylori у почти 80% детей. Однако уже с середины 1994 г. степень эрадикации при указанной терапии снизилась, а реинфицирование у вылеченных ранее детей наступало через 1-4 мес . Это обусловливалось, в первую очередь, появлением новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к используемым препаратам. Как показали микробиологические исследования, проведенные в России, количество резистентных штаммов нарастает в геометрической прогрессии. Так, у взрослого населения России количество штаммов, резистентных к метронида-золу, составило более 40%, значительно превысив среднеевропейский уровень. При микробиологических исследованиях у детей в 1996 г. первично-резистентные к
метронидазолу штаммы H. pylori были выявлены у 22% инфицированных детей, а в 1997 — уже в 26% случаев. В 1997 г. у 7% детей были впервые обнаружены штаммы, резистентные к кларитромицину, а у 5% определялась полирезистентность (к метронидазолу и амоксициллину). После лечения, не приведшего к эрадикации H. pylori, резистентность к метронидазолу достигала 90-100% . Появление резистентных штаммов у детей может быть обусловлено несколькими причинами. В первую очередь это семейный фактор. Поскольку основной путь передачи инфекции орально-оральный, дети могут получить штаммы, уже резистентные к антибиотикам, от родителей. При наличии в семье братьев или сестер частота обострений хронических заболеваний ВОПТ, ассоциированных с инфицированием H. pylori, у детей после проведенной эради-кационной терапии, становилась в 2,6 раза выше, чем в семьях с одним ребенком .
Вторая причина появления резистентных штаммов — это нарушение режима лечения. Современные схемы терапии непродолжительны по времени (7 дней), лекарственные препараты назначают, как правило, 2 раза в день. Поэтому, при пропуске приема хотя бы 1 таблетки ожидаемая эффективность лечения снижается минимум на 2,3%, а если пропускается целый день, она уменьшается на 14,3%. Если же во время лечения эрадикация не достигается, появляются предпосылки для образования новых штаммов-мутантов, резистентных к применяемым препаратам. С другой стороны, удлинение сроков лечения может также способствовать появлению резистентных штаммов.
Третьим фактором появления резистентных штаммов является лечение других заболеваний у детей. Вопросы рациональной антибиотикотерапии наиболее остро встают в педиатрии. Детям нельзя назначать многие из препаратов, применяемых у взрослых. Однако и те лекарственные средства, которые разрешены к применению у детей, зачастую используются неправильно. Необоснованное назначение сильнодействующих антибактериальных средств, изменение режимов приема и сроков лечения становятся фактором риска развития резистентных штаммов H. pylori. Это происходит потому, что большинство антибактериальных препаратов принимается per os. Если H. pylori, находящиеся у ребенка, каким-либо образом реагируют на данное лекарственное средство, то при их взаимодействии создаются благоприятные условия для развития резистентности .
Для эффективной борьбы с H. pylori, в том числе с резистентными штаммами, необходимо назначать адекватную терапию, к которой хеликобактерии были бы чувствительны. Если в анамнезе больного установлен факт приема метронидазола или антибиотиков, используемых в схемах эрадикационной терапии, высок риск встречи с резистентными к этим препаратам штаммами. В таком случае перед назначением лечения следует провести микробиологическое исследование на чувствительность штаммов к различным лекарственным средствам.
Другим вариантом ведения указанных больных является назначение им схем, которые бы исключали применяемые ранее препараты, или применение 4-компонентных схем (квадротерапия), позволяющих в 80-90% случаев добиваться эрадикации, несмотря на наличие резистентных штаммов . Самым простым и известным средством из включаемых в состав тройной или квадротерапии является представитель нитрофурановых препаратов — фуразолидон. Однако его хорошие эрадикационные свойства сводятся на нет плохими органолептическими каче-
ствами, необходимостью 4-кратного приема (что снижает комплаентность) и мутагенными свойствами препарата. В качестве альтернативного варианта в настоящее время успешно применяется другой представитель нитрофурано-вых препаратов — нифурател, лишенный отрицательных качеств фуразолидона. Однако при назначении этого препарата детям младшего возраста (6-8 лет) могут возникать сложности при дозировании таблеток, покрытых сахарной оболочкой. Еще одним представителем препаратов нитрофуранового ряда, используемым в лечении хронических заболеваний ВОПТ является нифуроксазид. Для оценки эффективности включения нифуроксазида в состав эрадикационной терапии хронических заболеваний ВОПТ на базе Научного центра здоровья детей РАМН, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Морозовской детской городской клинической больнице Москвы было проведено открытое, контролируемое исследование. Критериями включения в исследование явились:
• клинически выраженное обострение заболеваний ВОПТ;
• наличие выраженных изменений слизистой оболочки ВОПТ (эрозии, язвы), выявленных при проведении эзо-фагогастродуоденоскопии (ЭГДС);
• положительные результаты не менее чем 2 лабораторных тестов на инфекцию H. pylori (уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки антрального отдела желудка, дыхательный Хелик-тест, исследование кала с помощью полимеразной цепной реакции, микробиологическое исследование);
• отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих применения гормональной и цитостатической терапии.
Критериями невключения детей в исследование были: предшествующая терапия хеликобактериоза с применением препаратов, входящих в исследуемую схему; прием ингибиторов протонной помпы менее чем за 2 нед до начала исследования; антибактериальная терапия менее чем за 1 мес до начала исследования; несоблюдение схемы приема препаратов (см. таблицу).
В исследование включено 60 детей в возрасте от 5 до 16 лет (средний возраст 13,3 ± 1,5 года), из них 27 девочек и 33 мальчика. У 4 детей диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, у 36 — обострение хронического гастродуоденита, в том числе с эрозивными изменениями слизистой оболочки — у 21 пациента, терминальный эрозивный эзофагит был установлен у 9 детей.
Для эрадикации H. pylori использовали 3-компонентную схему терапии, включающую ингибитор протонной помпы омепразол, антибактериальный препарат кларитромицин и препарат нитрофуранового ряда — нифуроксазид (Энте-рофурил, Босналек, Босния и Герцоговина). Последний использовали в 2 лекарственных формах — в виде сиропа и капсул. Лечение по схеме продолжалось 7 дней. Все препараты эрадикационной схемы назначали в возрастных дозировках 2 раза в день.
Выраженность клинической симптоматики заболевания оценивали при включении ребенка в исследование, по окончании приема препаратов и через 6 нед после завершения лечения по 4-балльной шкале (0 — отсутствие симптома, 1 — незначительные единичные проявления,
2 — частые, интенсивные, 3 — выраженные, постоянные проявления). Перед началом лечения, через 1 нед и через 6 нед после его окончания детям проводилась ЭГДС с биопсией слизистой оболочки тела (2 фрагмента) и антрального отдела (1 фрагмент) желудка.
По результатам исследования отмечено, что на фоне эрадикационной терапии происходит уменьшение жалоб на боль в животе с 1-го дня лечения с полным их исчезновением к 7-му дню. Частота жалоб, связанных с диспепсией, также стремительно сократилась. К 50-му дню после лечения боли в животе возобновились у 2 детей, однако их интенсивность и периодичность были значительно ниже исходных и возникали исключительно в дневной период. При оценке эндоскопических изменений слизистой оболочки ВОПТ до и после проведения эрадикационной терапии отмечена существенная положительная динамика в виде эпителизации дуоденальных язв, эрозий в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, уменьшения гиперемии, отечности слизистой оболочки, косвенных признаков гиперсекреции желудка (обилие мутного секрета в его полости). Необходимо отметить, что использование капсулирован-ного нифуроксазида у детей имело некоторые ограничения. В частности, было отмечено, что капсулы не успевают раствориться в желудке и, соответственно, оказать воздействие на H. pylori, в то время как суспензия начинает действовать в желудке с момента приема препарата. Как следствие, применение нифуроксазида в виде капсул значительно снизило процент эрадикации среди наблюдаемых детей (H. pylori сохранились только у пациентов, принимавших капсулированный нифуроксазид и не выявлены ни у одного, принимавшего суспензию).
В ходе лечения у 1 ребенка была рвота, тошнота (лечение было прекращено), у 2 детей — кратковременная тошнота. По нашему мнению, указанные побочные явления не были связаны с применением нифуроксазида.
Таким образом, результаты исследования показали, что схема «тройной» терапии хеликобактериоза, включающая нифуроксазид (Энтерофурил), является достаточно эффективной эрадикационной схемой у детей. При ее применении быстро купируются основные клинические проявления заболеваний ВОПТ, наблюдается значительная положительная динамика эндоскопической картины слизистой оболочки. При «тройной» терапии отсутствуют признаки интоксикации, препараты хорошо переносятся, отсутствуют побочные явления. В качестве компонента эрадикационной терапии нифуроксазид следует применять в виде суспензии, независимо от возраста ребенка. Возможно, что при увеличении сроков эрадикационной терапии до 10-14 дней увеличится и эффективность лечения. Данная схема экономически выгодна, поскольку существенно дешевле большинства других вариантов терапии заболеваний ВОПТ, ассоциированных с H. pylori.
Таблица. Схема эрадикационной терапии
Показатель Омепразол Кларитромицин Нифуроксазид
Разовая доза 20 мг 250 мг 2,5 мл (суспензия) или І00 мг (капсулы)
Кратность и длительность приема 2 раза в сут в течение 7 дней
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 5
Обмен опытом
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
2. Schwarz K. Ueber penetrierende Magen und Jejunalgeschwunde // Beitr. Klin. Chir. — 1910. — № 67. — R 96-128.
12. Мазурин А.В. Болезни органов пищеварения. — М.: Медицина, 1984. — С. 254-333.
13. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. — Амстердам, 1993. — С. 362.
Знаменательные и юбилейные даты из истории медицины
Геннадий Тихонович Сухих
Геннадий Тихонович Сухих родился 4 мая 1947 г. в Оренбурге. Окончив с отличием Оренбургский государственный медицинский институт (1971) и аспиран-
туру, он работал ассистентом кафедры, старшим научным сотрудником, заведующим проблемной лабораторией по изучению механизмов естественного иммунитета при Оренбургском мединституте. С 1981 по 1986 г. Геннадий Тихонович являлся старшим научным сотрудником НИИ общей патологии и патологической физиологии АМН СССR В 1985 г. он защитил докторскую диссертацию на тему: «Механизмы стрессорных нарушений функций клеток естественной резистентности и пути их коррекции». С 1986 года по настоящее время Г.Т. Сухих руководит лабораторией клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. В 1992 г. ему присвоено ученое звание профессора по специальности «аллергология и иммунология». Научные исследования профессора Г.Т. Сухих затрагивают широкий круг актуальных и приоритетных направлений современной клинической иммунологии, в том числе — решения вопросов профилактики, выявления и коррекции нарушений иммунитета, приводящих к бесплодию, невынашиванию беременности, инфекционным осложнениям беременности и послеродового периода, анте- и перинатальных заболеваний плода. Руко-
водимая профессором Г.Т. Сухих лаборатория клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН достигла существенного прогресса в развитии исследований по изучению роли иммунных факторов в патогенезе мужского и женского бесплодия. В последние годы интенсивно разрабатываются оригинальные методы диагностики и предупреждения различных форм невынашивания беременности и развития гестозов, связанных с антифос-фолипидным синдромом и аутоиммунными компонентами гестационного периода. Начиная с 1992 г., под руководством профессора Г.Т. Сухих проводится широкий комплекс научно-исследовательских работ, посвященных изучению иммунобиологических особенностей различных эмбриональных и фетальных стволовых клеток человека, разработке и внедрению клеточных технологий, включая методы получения, культивирования и длительного хранения различных типов стволовых клеток человека. В 1997 г. он избран чле-ном-корреспондентом Российской академии медицинских наук. С 2007 г. Геннадий Тихонович возглавляет Научный центр акушерства, гинекологии и перина-тологии РАМН.
H. pylori является самой распространенной инфекцией человека: больше половины жителей Земли инфицированы этой бактерией. Уровень инфицированности в Украине высокий – около 80%. Но это не значит, что ее не нужно лечить, и что она не поддается уничтожению.
Читайте также: Новая угроза для людей: по миру распространяется опасный «супергрибок»
Бактерию находят у пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью.
Helicobacter pylori – самая распространенная бактерия
Инфекция Хеликобактер пилори является основной причиной хронического гастрита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки. Наличие бактерии в организме относится к серьезному фактору риска развития некоторых видов рака желудка.
Содержание
Пути заражения Хеликобактер пилори
Хеликобактер легко передается в быту, через посуду, средства личной гигиены, при поцелуе. Бактерия устойчива к кислотной среде, поэтому она легко проникает в слизистые оболочки желудка, разрушая его ткани. Слизистая воспаляется, развиваются гастриты и затем – язвы.
Однако, у большинства носителей инфекции отсутствуют неприятные признаки или симптомы, это связано с наличием хорошей устойчивости к вредному воздействию бактерии.
Симптомы Хеликобактер пилори
Существует ряд симптомов, которые указывают на возможность наличия инфекции H. Pylori в организме.
Хеликобактер пилори – симптомы
- Боль в желудке после приема пищи;
- Изжога;
- Тошнота и рвота;
- Потеря аппетита;
- Частая отрыжка;
- Метеоризм и урчание в животе;
- Неумышленная потеря веса.
Многие проблемы с кожей – акне, атопический дерматит, псориаз также могут быть связаны с деятельностью Хеликобактер пилори.
При этих симптомах, а также при подозрении на гастрит или язву, гастроэнтерологи назначают анализ H. pylori.
Хеликобактер пилори могут вызвать рак
Диагностика Хеликобактер пилори
Существует несколько методов исследования бактерии в зависимости от типа материала при заборе (кал / кровь / воздух / ткань): ПЦР / ИФА / дыхательный тест / гистология.
Последняя методика – исследование ткани желудка, взятого методом биопсии, показывает более полную картину заболеваний, кроме наличия Хеликобактер помогает выявить заболевания онкологического характера.
Читайте также: Нашли смертельную супербактерию, на которую не действуют антибиотики: чем это грозит человечеству
Лечение Хеликобактер пилори
Согласно авторитетным клиническим рекомендациям, уничтожать бактерию нужно всем жителям стран с высоким уровнем риска рака желудка, даже если инфекция никак себя не проявляет. Украина не входит в список из 20 стран, в которых эта болезнь встречается особенно часто.
Но с таким подходом согласны не все врачи. У большинства зараженных бактерией людей никогда не будет проблем со здоровьем. Угадать, у кого разовьется язва или рак, а у кого – нет, невозможно. А чтобы избавиться от бактерии, людям назначают как минимум два сильных антибиотика одновременно. От этого может быть больше вреда, чем пользы.
Побочное действие лечения:
- у антибиотиков есть побочные эффекты – от потери аппетита и тошноты до рвоты, расстройства желудка и боли в животе
- из-за массового применения лекарств опасные бактерии могут приобрести устойчивость к антибиотикам.
Единственно правильного решения здесь нет. Человеку, у которого есть хеликобактер, но нет проблем с желудком, стоит обсудить ситуацию с гастроэнтерологом. Врач учтет индивидуальные факторы риска вроде родственников с язвой или раком желудка, и поможет сделать оптимальный выбор.
Когда точно необходимо избавляться от бактерии:
- если вы когда-то болели язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;
- если у вас есть хронические заболевания, при которых нужно долго принимать противовоспалительные лекарства – например, аспирин или ибупрофен.
Больше новостей, касающихся лечения, медицины, питания, здорового образа жизни и многое другое – читайте в разделе Здоровье.
