Грыжа код по МКБ
Условия предоставления услуги
1. Перед вводом пинкода Абонент обязан ознакомиться с Условиями предоставления услуг.
2. Ввод пинкода, полученного SMS-сообщением, означает полное согласие и принятие условий предоставления услуг Абонентом.
3. Услуги доступны для абонентов Актив, Кселл и Билайн.
4. Услуга не распространяется на корпоративные номера, и номера с базовым балансом (купленный номер имеет начальный баланс с которого нельзя совершать смс покупки).
5. Указание неправильного номера сотового телефона или ввод неправильного текста пинкода, приводит к невозможности получения абонентом услуги. Абонент согласен , что Поставщик не несет ответственности за указанные действия Абонента, и оплата за SMS сообщение не подлежит возврату Абоненту, а услуга для Абонента считается осуществленной.
6. Стоимость услуги составляет 2.6 % от стоимости документа. Таким образом, с телефона спишется оплата в размере стоимости документа и 5 % комиссии (от стоимости документа).
7. По вопросам технической поддержки SMS-сервиса звоните в абонентскую службу компании «Wooppay» по телефонам +7 7212 981090 круглосуточно 24/7, и в службу поддержки +7 7172 795004, +7 7273 441414
8. Абонент соглашается, что предоставление услуги может происходить с задержками, вызванными техническими сбоями, перегрузками в сетях Интернет и в сетях мобильной связи.
9. Абонент несет полную ответственность за все результаты использования услуг.
10. Использование услуг без ознакомления с настоящими Условиями предоставления услуг означает автоматическое принятие Абонентом всех их положений.
• Назад
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
Версия 2016 г.
Класс XI. Болезни органов пищеварения (K00-K93)
K00-K14 Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей
K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
K35-K38 Болезни аппендикса (червеобразного отростка)
K40-K46 Грыжи
K50-K52 Неинфекционный энтерит и колит
K55-K64 Другие болезни кишечника
K65-K67 Болезни брюшины
K70-K77 Болезни печени
K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
K90-K93 Другие болезни органов пищеварения
Содержание
K40-K46 Грыжи
Примечание. Грыжа с гангреной и непроходимостью классифицируется как грыжа с гангреной.
Включено: грыжа:
- приобретенная
- врожденная
- рецидивирующая
K40 Паховая грыжа
Включено: бубоноцеле
паховая грыжа:
- БДУ
- прямая
- двусторонняя
- непрямая
- косая
мошоночная грыжа K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
Двусторонняя паховая грыжа БДУ
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
Паховая грыжа, односторонняя, без гангрены:
- вызывающая непроходимость
- ущемленная
- невправимая
- странгуляционная
K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
Паховая грыжа БДУ с гангреной K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены
Паховая грыжа, односторонняя, БДУ K41 Бедренная грыжа
K41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью, без гангрены
K41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной
K41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены
Двусторонняя бедренная грыжа БДУ K41.3 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены Бедреннaя грыжа, односторонняя, без гaнгрены:
- вызывaющaя непроходимость
- ущемленнaя
- невпрaвимaя
- стрaнгуляционнaя
K41.4 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа с гангреной
K41.9 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа без непроходимости или гангрены
Бедреннaя грыжа, односторонняя, БДУ
K42 Пупочная грыжа
Включено: околопупочнaя грыжа
Исключено: омфaлоцеле (Q79.2)
K42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью, без гангрены
Пупочнaя грыжа без гaнгрены:
- вызывaющaя непроходимость
- ущемленнaя
- невпрaвимaя
- стрaнгуляционнaя
K42.1 Пупочная грыжа с гангреной
Гaнгренознaя пупочнaя грыжа
K42.9 Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены
Пупочнaя грыжа БДУ
K43 Грыжа передней брюшной стенки
Включено: грыжа:
- нaдчревнaя
- инцизионнaя (послеоперационная)
K43.0 Инцизионнaя грыжа с непроходимостью, без гангрены Инцизионнaя грыжа без гaнгрены:
- вызывaющaя непроходимость
- ущемленнaя
- невпрaвимaя
- стрaнгуляционнaя
K43.1 Инцизионнaя грыжа с гангреной
Гaнгренознaя инцизионнaя грыжа
K43.2 Инцизионнaя грыжа без непроходимости или гангрены
Инцизионнaя грыжа БДУ K43.3 Грыжа около стомы без гангрены Грыжа около стомы без гaнгрены:
- вызывaющaя непроходимость
- ущемленнaя
- невпрaвимaя
- стрaнгуляционнaя
K43.4 Грыжа около стомы с гангреной Гaнгренознaя грыжа около стомы K43.5 Грыжа около стомы без непроходимости или гангрены Грыжа около стомы БДУ K43.6 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с гангреной Грыжа:
- надчревная
- подчревная
- средней линии
- спигелиевой (полулунной) линии живота
- мечевидного отростка
Любое состояние, перечисленное в рубрике K43.6 без гангрены:
- вызывaющaя непроходимость
- ущемленнaя
- невпрaвимaя
- стрaнгуляционнaя
K43.7 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с гангреной Любое состояние, перечисленное в рубрике K43.6 специфицированное, как гангренозное K43.9 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены Грыжа передней брюшной стенки БДУ K44 Диафрагмальная грыжа
Включено: грыжа пищеводного отверстия диaфрaгмы, скользящaя
околопищеводнaя грыжа
Исключено: врождённaя грыжа:
- диaфрaгмaльнaя (Q79.0)
- пищеводного отверстия диaфрaгмы (Q40.1)
K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены Диaфрaгмaльнaя грыжа без гангрены:
- вызывaющaя непроходимость
- ущемленнaя
- невпрaвимaя
- стрaнгуляционнaя
K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
Гaнгренознaя диaфрaгмaльнaя грыжа
K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены
Диaфрaгмaльнaя грыжа БДУ
K45 Другие грыжи брюшной полости
Включено: грыжа:
- брюшной полости, уточнённой локaлизaции НКДР
- поясничная
- запирательная
- женских наружных половых органов
- забрюшинная
- седалищная
K45.0 Другая уточнённая грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены Любое состояние, перечисленное в рубрике K45 без гангрены:
- вызывaющaя непроходимость
- ущемленнaя
- невпрaвимaя
- стрaнгуляционнaя
K45.1 Другая уточнённая грыжа брюшной полости с гангреной Любое состояние, перечисленное в рубрике K45, уточнённое кaк гaнгренозное
K45.8 Другая уточнённая грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены
K46 Грыжа брюшной полости неуточнённая
Включено: энтероцеле (грыжа кишечника)
эпиплоцеле (сaльниковaя грыжа)
грыжа:
- БДУ
- интерстициальная
- кишечная
- внутрибрюшная
Исключено: влaгaлищное энтероцеле (N81.5)
K46.0 Неуточнённая грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены Любое состояние, перечисленное в рубрике K46, без гангрены:
- вызывaющaя непроходимость
- ущемленнaя
- невпрaвимaя
- стрaнгуляционнaя
K46.1 Неуточнённая грыжа брюшной полости с гангреной Любое состояние, перечисленное в рубрике K46, уточнённое кaк гaнгренозное K46.9 Неуточнённая грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены Грыжа брюшной полости БДУ
Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от перевода в утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.
2. БДУ — без дополнительных уточнений.
3. НКДР — не классифицированные в других рубриках.
4. В настоящей статье перевод на русский язык некоторых терминов может отличаться от перевода в утверждённой Минздравом России версии МКБ-10. Все замечания и уточнения по переводу, оформлению и др. принимаются с благодарностью по электронной почте info@gastroscan.ru .
Назад в раздел
Рубрика МКБ-10: Q79.0
МКБ-10 / Q00-Q99 КЛАСС XVII Врожденные аномалии пороки развития, деформации и хромосомные нарушения / Q65-Q79 Врожденные аномалии пороки развития и деформации костно-мышечной системы / Q79 Врожденные аномалии (пороки развития) костно-мышечной системы, не классифицированные в других рубриках
Определение и общие сведения
Грыжа Бохдалека
Синонимы: люмбокостальная грыжа
Грыжа Бохдалека встречается у 1 из 2500—4000 новорожденных. В 90% случаев грыжа левосторонняя. У мальчиков заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у девочек.
Этиология и патогенез
Грыжа Бохдалека развивается в результате несрастания плевроперитонеальных складок, образующих купол диафрагмы на 8—10-й неделе внутриутробного развития. Через образовавшийся щелевидный дефект диафрагмы (в области треугольника Бохдалека) органы брюшной полости перемещаются в грудную и сдавливают легкие. Развивается гипоплазия одного или обоих легких.
Клинические проявления
У новорожденного единственным проявлением заболевания могут быть дыхательные нарушения. Также могут наблюдаться ладьевидный живот, ослабление дыхания на стороне грыжи и смещение сердечного толчка вправо.
Врожденная диафрагмальная грыжа: Диагностика
Грыжу Бохдалека (врожденную заднебоковую грыжу диафрагмы) диагностируют до родов при УЗИ.
Врожденная диафрагмальная грыжа: Лечение
Немедленно интубируют трахею и начинают вентиляцию при помощи дыхательного мешка. Вентиляция через маску противопоказана, поскольку может осложниться вздутием кишечника и еще большим сдавлением легких. Ребенка немедленно переводят в отделение реанимации новорожденных.
Профилактика
Прогноз неблагоприятный. Летальность достигает 30—50%. Причина смерти — дыхательная недостаточность. При тяжелой дыхательной недостаточности может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация. Разрабатываются методы внутриутробной хирургической коррекции порока.
Прочее
Грыжа Морганьи
Синонимы: парастернальная грыжа
Определение и общие сведения
Грыжа Морганьи является одной из врожденных диафрагмальных грыж, характеризуются грыжей через отверстие Морганьи. Может ассоциироваться с пентадой Кантрелла, врожденными пороками сердца, трисомией 21 (синдром Дауна) и мальротацией кишечника.
При сравнении грыжей Бохдалека — грыжа Морганьи: передняя, чаще правосторонняя (90%) небольшого размера, редкая (~ 2% от врожденных диафрагмальных грыж), с низким риском развития пролапса.
Этиология и патогенез
Грыжа Морганьи возникает при несращении стернальной и костальной отделов диафрагмы.
Клинические проявления
Только ~ 30% пациентов имеют симптоматику. Новорожденные могут демонстрировать при рождении респираторный дистресс подобно грыже Бохдалека.
Диагностика
Главным рентгенологическим признаком грыжи является наличие в правом кардиодиафрагмальном углу неоднородного или ячеистого образования, примыкающего к передней грудной стенке. При контрастировании желудочно-кишечного тракта определяют петли кишечника. Если содержимым является сальник, то тень будет однородной и малоинтенсивной. В сложных случаях показано наложение пневмоперитонеума, при котором воздух проникает в грыжевой мешок и хорошо виден на рентгенограммах. При грыже Богдалека тень грыжи неоднородная: видны скопления газа, пищевых и каловых масс, полулунные складки слизистой оболочки кишки.
Дифференциальный диагноз
Основной дифференциальный диагноз проводится с сердечно-диафрагмальным жировым телом.
Лечение
Лечение — плановое хирургическое вмешательство. Исключением является прогрессирующий кардиореспираторный синдром новорожденных, когда показана экстренная операция. Ее проводят трансабдоминальным или трансторакальным доступом.
Источники (ссылки)
Клиническая хирургия / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Дополнительная литература (рекомендуемая)
1. Gray H, Vogl W et-al. Gray’s atlas of anatomy. Churchill Livingstone. (2008)
2. Schuenke M, Schulte E, Ross L et-al. Thieme Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. Thieme Medical Pub. (2007)
4. Aghajanzadeh M, Khadem S, Khajeh jahromi S et-al. Clinical presentation and operative repair of Morgagni hernia. 2012
5. Lojszczyk-szczepaniak A, Komsta R, Debiak P. Retrosternal (Morgagni) diaphragmatic hernia. Can. Vet. J. 2011;52 (8): 878-83.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения : восстановлением целостности передней брюшной стенки.
Цель лечения: нормализация функции сердечно – легочной системы и погружение органов в брюшную полость с восстановлением целостности переней брюшной стенки.
Немедикаментозное лечение:
Стабилизация состояния новорожденного после рождения
В родильном зале:
Необходимые условия для адекватной стабилизации новорожденного:
· При рождении ребенка из группы риска по развитию ВПР на роды вызываются наиболее подготовленные сотрудники, владеющие современными знаниями и навыками проведения реанимации у новорожденных при рождении (УД – D);
· В желудок необходимо установить желудочный зонд с большим количеством отверстии для эвакуации содержимого (УД – D);
· Детям с низкой оценкой по шкале Апгар (1-3 балла) могут быть необходимы реанимационные мероприятия (УД – D);
· Постановка пупочного венозного катетера может представлять трудности вследствие измененного положения сердца и печени, поэтому при возможности используйте катетер-линию, центральный венозный катетер, заводимый через периферическую вену;
· На область грыжевого мешка накладывают пластиковую (полиэтиленовую) термоизолирующаю повязку или сухую ватно-марлевую повязку (УД – D).
Транспортировка (УД – D)
Транспортировка новорожденного с гастрошизисом на всех этапах (из родильного зала в ПИТ, ОАРИТ, из родильного дома в стационар) осуществляется только после стабилизации показателей гемодинамики и дыхания.
Оценку риска транспортировки новорожденного можно провести используя формулу Красного креста
Fr x PaCO2xFiO2xMAPx100/ PaO2x6000, где
Fr – частота вентиляции
PaCO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови пациента
PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови пациента
FiO2 – фракция вдыхаемого кислорода
MAP – среднее давление в дыхательных путях
Оценка риска:
до 10 баллов – транспортировку можно проводить
10 – 20 баллов требуется наблюдение и коррекция интенсивной терапии в течении 30 – 60 мин
Выше 20 баллов – риск летальности во время транспортировки ребенка очень высокий
Минимальная оценка =0,2 балла; максимальная оценка=65 баллов.
При всех нормальных показателях оценка по шкале приблизительно равна 1 баллу.
Принципы безопасной транспортировки: (УД – D)
· в транспортном кювезе с ИВЛ, с параметрами вентиляции подобранные до транспортировки ребенка;
· проведение мониторинга витальных функции (ЧСС, ЧД, температуры, сатурации);
· осуществление инфузионной терапии, введение инотропных и вазоактивных, седативных препаратов (см. таблица – 6).
Предоперационная подготовка:
Длительность предоперационной подготовки зависит от размеров грыжи, ее содержимого, целостности оболочек и сопутствующих пороков развития.
Если содержимым грыжи является кишечник и грыжевые ворота узкие (1-2 см) то длительность предоперационной подготовки не должна превышать 12 ч. В этой ситуации создаются условия для ущемления кишечных петель и могут возникнуть явления кишечной непроходимости. Новорожденному проводят катетеризацию центральной вены и начинают инфузионную терапию из расчета 3-5 мл/кг/час 5-10% раствором глюкозы с электролитами, назначают антибиотики.
Медикаментозное лечение :
Обезболивание (УД – D)
До операции показано инфузионное введение седативных, обезболивающих или миорелаксирующих препаратов:
· Диазепам 0,1 мг/кг/час
· Тримеперидин 0,1– 0,2 мг/кг/час
· Фентанил 1 – 3 мкг/кг /час (для предотвращения симпатической легочной вазоконстрикции в ответ на серьезные внешние воздействия (такие, как санация трахеи).
Послеоперационное обезболевание: внутривенная постоянная инфузия фентанила 5-10мкг/кг/час в сочетании ацетаминофеном ректально в разовой дозе 10-15 мг/кг 2-3 раза в сутки или метамизолом натрия 5-10 мг/кг 2-3 раза;
· Дозировка анальгетиков и длительность введения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома (D)
· При дисинхронизации ребенка с аппаратом ИВЛ вводятся седативные препараты:
Антибактериальная терапия (УД – D)
Всем новорожденным антибактериальную терапию следует начинать сразу после рождения до полного исключения возможной реализации тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония, нагноение послеоперационной раны).
· При эмпирическом лечении в качестве «стартовой терапии» схема должна включать 2 антибиотика широкого спектра действия .
Выбор антибактериальных препаратов.
| Антимикробные химиопрепараты | Показания к применению |
| Препараты «стартовой» терапии | |
| Антибиотики: Цефалоспорины I-II поколения Аминопенициллины Макролиды (по показаниям) |
Инвазивный – с целью профилактики тяжелой бактериальной инфекции (пневмоний, сепсиса), как монотерапия, так и в комбинации. |
| Препараты «резерва» | |
| Цефалоспорины III-IV поколения Аминогликозиды II-III поколения Карбапенемы (имипенем, меропенем) |
Инвазивные – тяжелые формы с гнойно-воспалительным компонентом в очаге или осложнениями (гнойный плеврит, пневмоторакс), среднетяжелые – при неэффективности препаратов стартовой терапии. |
«Препаратами резерва» при лечении ВПР легких у новорожденных служат карбапенемы, которые при проведении эмпирической терапии назначаются в случаях неэффективности предшествующего лечения или по витальным показаниям.
В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис.
Антибактериальные препараты для лечения инфекций у доношенных новорожденных (УД – D)
| Препараты | Суточная доза для парентерального введения (кроме макролидов) | |
| Аминопенициллины | ||
| Ампициллин | 50 –100 мг/кг в 3 введения | |
| Амоксициллин /клавуланат | 50 мг/кг в 3 введения | |
| Ингибиторзащищенные пенициллины с антисинегнойным действием | ||
| Тикарциллин/клавуланат | 50 мг/кг в 3 введения | |
| Цефалоспорины 1–2 поколения | ||
| Цефазолин | 50 –100 мг/кг в 3 введения | |
| Цефуроксим натриевая соль | 50 –100 мг/кг в 2 введения | |
| Цефалоспорины 3 поколения | ||
| Цефтазидим | 50 –100 мг/кг в 3 введения | |
| Цефоперазон | 50 –100 мг/кг в 2 введения | |
| Карбапенемы | ||
| Имипенем | 60 мг/кг в 3 введения | |
| Гликопептиды | ||
| Ванкомицин | 60 мг/кг в 2 введения | |
| Линкозамиды | ||
| Клиндамицин | 25 мг/кг в 3 введения | |
| Макролиды для приема внутрь | ||
| Спирамицин | 15 тыс. Ед/кг в 2 приема | |
| Рокситромицин | 5–8 мг/кг в 2 приема | |
| Азитромицин | 10 мг/кг в 1 прием | |
| Препараты других групп | ||
| Хлорамфеникол | 80–100 мг/кг в 2 введения | |
| Метронидазол | 30 мг/кг в 3 введения | |
Противогрибоковая терапия (УД – D) :
Со 2-3 суток жизни назаначается протвогрибковый препарат:
· Флуконазол в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель. В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение.
Инфузионная терапия (УД – D) :
· У большинство новорожденных должно быть начато внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день. Объем инфузионной терапии может быть очень вариабельным, но редко превышает 100 – 150 мл/кг/сут;
· У новорожденных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней;
· Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов.
Если есть гипотензия или плохая перфузия 10 – 20 мл/кг 0,9% NaCl следует вводить один или два раза (УД – D) .
Расчет необходимого объема электролитов (УД – А) :
Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция с первых суток жизни.
Расчет дозы натрия:
· Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки
· Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
· Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л
· 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl
· 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl 1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na.
Коррекция гипонатриемии (Na< 125 ммоль/л)
Объем 10% NaCl (мл) = (135 – Na больного) ×m тела×0,175
Расчет дозы калия:
· Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки
· Гипокалийемия< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
· Гиперкалийемия>6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)
· 1ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl
· 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl
V (мл 4% КCl) = потребность в К+(ммоль) ×mтела×2
Расчет дозы кальция:
· Потребность в Са++у новорожденных составляет 1– 2 ммоль/кг/сутки
· Гипокальцийемия<0,75 –0,87 ммоль/л (доношенные –ионизированный Са++), < 0,62 –0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
· Гиперкальцийемия >1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)
· 1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++
· 1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++
Расчет дозы магния:
· Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут
· Гипомагниемия < 0,7 ммоль/л, опасно < 0,5 ммоль/л
· Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л
· 1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния
Поддерживайте необходимый уровень артериального давления с помощью адекватной объемной нагрузки
· Восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10 – 20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда (коллоидные и кристаллоидные растворы) (УД – D) и инотропных препаратов (УД – D):
· Эпинефрин 0,05 – 0,5 мкг/кг/мин.
Потребность новорожденных в электролитах при проведении парентерального питания (А)
Послеоперационное введение (УД – D)
Инфузионная терапия проводится в объемах, превышающих физиологическую потребность, так как после операции продолжается значительная потеря жидкости и белка в просвет кишки и брюшную полость. В связи с этим показаны переливания коллоидных препаратов для поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы в нормальных пределах.
Альбумин. 5 % раствор альбумина является изоонкотическим, то есть имеет одинаковое с плазмой онкотическое давление. Введение данного препарата снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию.
· Введение 5 % раствора альбумина – нежелательно при отеке мозга и других состояниях, когда противопоказаны инфузии большого количества жидкости.
· 10 % раствор альбумина является слабым гиперонкотическим белковым раствором, который способен поддерживать онкотическое давление крови. При его применении в циркуляторное русло привлекается межтканевая жидкость и удерживается в нем, что сопровождается повышением и стабилизацией давления.
· 20 % раствор альбумина является гиперонкотическим инъекционным средством. При применении высококонцентрированного раствора альбумина, в раннем послеоперационном периоде у новорожденных с шоком нежелательных эффектов не наблюдается. Низкий объем волемической нагрузки при использовании 20% альбумина позволяет адекватно производить коррекцию электролитных нарушений, а также максимально рано начинать частичное парентеральное питание для восполнения энергетических затрат. У детей дозу препарата устанавливают индивидуально, с учетом показания, клинического состояния и массы тела пациента.
Рекомендуемая разовая доза составляет 0, 5 – 1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей.
В ближайшее время после операции при отсутствии противопоказаний следует начать парентеральное питание, потребность в котором может сохраняться на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.
Парентеральное питание: Объем жидкости рассчитывается с учетом (баланса жидкости; диуреза; динамики массы тела; уровня натрия. Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135 –145 ммоль/л.
Углеводы – обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении. 1 г глюкозы содержит 3,4 ккал.
Эндогенно глюкоза вырабатывается 8 мг/кг/мин у доношенных и 6 мг/кг/мин у недоношенных. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг/мин, но не более 12 мг/кг/мин. Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.
Если уровень глюкозы в крови пациента остается <3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг/мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет <2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.
Белки – потребность в препаратах белка указана в таблице – 5.
1 г аминокислот содержит 4 ккал. Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому, для проведения безопасного парентерального питания следует использовать препараты белка, разработанные и созданные специально для новорожденных детей. Препараты для парентерального питания взрослых не должны применяться у новорожденных. При развитии у ребенка клиники почечной недостаточности и повышении уровня креатинина выше 160 мкмоль/л следует снизить дотацию белка на 0,5 г/кг/сут.
Потребности в основных нутриентах при проведении парентерального питания в зависимости от массы тела при рождении (УД – C)
*белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг/сут
Жиры – 1 г жира содержит 10 ккал. При применении жировых эмульсии необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства: наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равномерно и постоянно в течение суток. Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо использовать фильтр для жировой эмульсии. Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, необходимо защищать от света. Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.
Контроль безопасности и эффективности дотации жиров: контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови 1 раз в сутки и после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест на прозрачность сыворотки. За 2-4 ч до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл). Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сут.
Ограничения для введения жировых эмульсий:
· При персистирующей легочной гипертензии дотация жировых эмульсий не должна превышать 2 г/кг/сут;
· У пациентов с тяжелой идиопатической тромбоцитопенией должна быть исследована сывороточная концентрация триглицеридов и снижена доза парентеральных липидов;
· При наличии гипербилирубинемии, требующей проведения фототерапии, следует избегать высоких доз липидов (>2г/кг/сут). Липиды сами не вытесняют билирубин, но свободные жирные кислоты вытесняют билирубин из связи с альбумином. В то же время было показано, что раннее введение липидов не увеличивает клинически значимое развитие желтухи. Инфузия жировых эмульсий должна быть отменена при тяжелой гипербилирубинемии, требующей проведения операции заменного переливания крови;
· Сепсис. Существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать изменения дотации жировых эмульсий при сепсисе. Дотацию жировых эмульсии необходимо осуществлять под контролем уровня триглицеридов;
· Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.
Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают при скорости введения, превышающей 0,15 г/кг/ч.
Алгоритм расчета программы парентерального питания (УД – D)
1. Расчет общего количества жидкости.
2. Расчет необходимого объема электролитов.
Расчет дозы натрия
Для расчета объема натрия, необходимого для проведения парентерального питания следует считать, что 1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль натрия.
V физ. раствора (мл) =масса тела * потребность в Na (моль)/0,15.
Расчет дозы калия
Для расчета объема калия, требуемого для поведения парентерального питания, следует считать, что 1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль калия. Если для дотации калия мы используем 4% раствор хлорида калия, то 1 ммоль К+ содержится в 2 мл. 4% КCl. V (мл 4% КCl) = Потребность вК+ (ммоль) * m тела * 2.
Расчет дозы глюкозы исходя из скорости утилизации по формуле:
Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) * m тела * 1,44.
Расчет объема жировой эмульсии по формуле:
V жировой эмульсии (мл) = масса тела * доза жиров (г/кг) * 100/ концентрация жировой эмульсии (%)
Расчет необходимой дозы аминокислот по формуле:
V аминокислот (мл) = масса тела * доза аминокислот (г/кг) * 100 / концентрация аминокислот (%)
Определение объема, приходящегося на глюкозу по формуле:
V глюкозы = Общее количество жидкости – V электролитов – V жировой эмульсии – V аминокислот
Необходимый объем глюкозы различных концентраций можно рассчитать по формуле:
V2 = Доза * 100 – С1V / C1 – C2
V1 = V – V2,
доза – доза глюкозы в граммах
C1 – меньшая концентрация глюкозы
С2 – большая концентрация глюкозы
V – общий объем, приходящийся на глюкозу
V1 – объем глюкозы меньшей концентрации
V2 – объем глюкозы большей концентрации
Рассчитать калорийность парентерального питания по формуле:
Калорийность = доза глюкозы (г) * 3,4 + доза белка (г) * 4+доза жиров (г) * 10.
При планировании парентерального питания следует учитывать баланс калорий. Энергетическую ценность жировой эмульсии не желательно превышать более 40% от общего числа калорий. Энергетическую же ценность раствора глюкозы не следует превышать более 60% от общего числа калорий при проведении полного парентерального питания.
Для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:
Осмолярность (мосм/л) = + + + – 50.
Растворы, расчетная осмолярность которых превышает 850 – 1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется.
В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого вещества.
Прекращение парентерального питания
При достижении объема энтерального питания 120-140 мл/кг, парентеральное питание может быть прекращено.
Мониторинг при проведении парентерального питания
Одновременно с началом парентерального питания сделать общий анализ крови и определить:
· концентрацию глюкозы в крови;
· концентрацию электролитов (K, Na, Ca);
· содержание общего/прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови;
· содержание триглицеридов в плазме.
Во время парентерального питания необходимо ежедневно определять:
· динамику массы тела;
· диурез;
· концентрацию глюкозы в моче;
· концентрацию электролитов (K, Na, Ca);
· концентрацию глюкозы в крови (при увеличении скорости утилизации глюкозы – 2 раза в сут);
· содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров);
При длительном парентеральном еженедельно выполнять общий анализ крови и определять:
· концентрацию глюкозы в крови;
· электролиты (K, Na, Ca);
· содержание общего/прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови;
· содержание триглицеридов в плазме;
· уровень креатинина и мочевины в плазме.
Осложнения парентерального питания
· Инфекционные осложнения. Парентеральное питание является одним из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ;
· Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0,7/1000 установленных линий);
· Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ – липид);
· Гипогликемия/гипергликемия;
· Электролитные нарушения;
· Флебит;
· Остеопения.
Перечень основных инотропных и вазоактивных, седативных препаратов
| Фармакологическая группа | Название ММН | Разовая доза | УД | |
| Седативные, обезболивающие препараты | Фентанил 0,005% 2мл | 1 – 3 мкг/кг /час | D | |
| Диазепам 5мг/мл 2мл | 0,1 мг/кг/час | D | ||
| Морфин 1% 1мл | D | |||
| Пипекурония бромид 4 мг | 0,025мг/кг/час | D | ||
| Ацетаминофеном 80мг | 10–15 мг/кг 2-3 раза в сутки | D | ||
| Инотропные препараты | Адреналин 0,18 % 1 мл | 0,05 – 0,5 мкг/кг/мин. | D | |
| Растворы для инфузии | Декстроза 40%, 5 мл | 0,5 – 1 мг/кг/мин | D | |
| Магния сульфат 25%, 5 мл | D | |||
| Натрия хлорид 0,9% 5 мл | D | |||
| Декстроза 5% 200мл | D | |||
| Декстроза 10% 200мл | D | |||
| Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат 200мл | D | |||
| Кальция глюконат 10%, 10 мл | D | |||
| Жировая эмульсия для парентерального питания 10 % 500 мл | 0,5–2 г/кг/сут. | D | ||
| Комплекс аминокислот для парентерального питания не менее 20 аминокислот 5% с сорбитолом 200 мл | 0,5 г/кг/сут | D |
Перечень основных лекарственных препаратов для проведения анестезии:
Хирургическое лечение
Выбор метода лечения зависит от размеров гастрошизиса и омфалоцеле в отношении к площади брюшной полости, состояния больного и возможностей того стационара, где проходит это лечение. Она может быть осуществлена первичной радикальной пластикой передней брюшной стенки или отсроченной радикальной пластикой передней брюшной стенки .
Первичная радикальная пластика передней брюшной стенки :
Показания: изолированная форма без висцероабдоминальной диспропорции, хорошее состояние кишечника, диаметр грыжевого отверстия <5 см
Радикальная операция. В связи с тем, что при гастрошизисе брюшная стенка обычно развита достаточно хорошо, то её ушивание не представляет таких сложностей как при омфалоцеле. Поэтому первичная пластика дефекта передней брюшной стенки при гастрошизисе очень распространена и предпочитается большинством хирургов . Она может быть выполнена:
· традиционная
· безнаркозное вравление эвентерированных органов в брюшную полость по методу Bianchi (EDMR-No GA for GS – элективное медленное погружение кишечника без общей анестезии при гастрощизисе)
Отсроченная радикальная пластика передней брюшной стенки
Показания: изолированная форма с висцероабдоминальной диспропорцией, нахождение с наружи печени.
Отсроченная радикальная операция выполняется двумя этапами (с 1-м этапом силопластики). Обычно погружение петель кишечника в брюшную полость со стабилизацией состояния занимает 7 – 9 дней.
После чего, в срочно-плановом порядке планируется выполняется второй этап операции – радикальная пластика брюшной стенки .
При лечении детей с ГШ и омфалоцеле, имеющих сочетанные пороки развития кишечника (атрезия кишки) целесообразно одномоментно с пластикой брюшной стенки наложить двойную стому на уровне атрезии.
Показание для консультации специалистов:
· консультация невролога – при выявлении изменений со стороны центральной нервной системы (гидроцефалии, вентрикуломегалии, гипоксический – ишемического поражения головного мозга) на НСГ или при сочетании пороков развития центральной нервной системы;
· консультация кардиолога – назначение консервативной терапии при выявлении гемодинамических нарушений;
· консультация уролога – определение сроков коррекций патологий при выявлении патологий мочеполовой системы;
· консультация генетика – для выявления хромосомной аномалии.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие послеоперационных осложнений – абдоминального сепсиса, некротического энтероколита с перфорацией кишечника;
· отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны – несостоятельность швов апоневроза;
· отсутствие в послеоперационном периоде спаечной кишечной непроходимости.
Дальнейшее ведение:
· Энтеральное питание должно быть начато после полного пассажа по кишечнику на 3-5 сутки после операции в сочетании с антихолинэстеразные лекарственные препараты (неостегмина метилсульфат ) (УД – D);
· Ежедневные перевязки послеоперационной раны;
· Снятие швов на 10-15 сутки.
· В дальнейшем (на 3-4-й неделе жизни), когда восстановится пассаж по кишечнику и рассосётся фибринный футляр, стому закрывают путём наложения анастомоза «конец в конец» или Т-образного.
Всем детям, оперированным по поводу гастрошизис и омфалоцеле, необходимо диспансерное наблюдение до 3-х лет. Распределение пациентов в диспансерные группы и объем лечебно-диагностических мероприятий осуществляется на основании отдаленного результата через 1 год после операции
.
· Диспансеризацию «по обращению» можно рекомендовать только у детей с хорошим результатом оперативного лечения – первая группа. Какого-либо дополнительного лечения у них не требуется. Необходимо лишь ежегодное амбулаторное обследование, неспецифическая иммунопрофилактика острых респираторных заболеваний, лечебная физическая культура.
Пациентам с формированной «вентральной грыжей» оперативное лечение показано в возрасте старше 3-х лет, в плановом порядке.
· У пациентов, входящих во вторую и третью диспансерные группы (удовлетворительный и неудовлетворительный результат), необходимо не менее 2 раз в год стационарное обследование и лечение в соответствии с выявленной патологией и рекомендациями детского хирурга, гастроэнтеролога. Диспансеризация таких детей должна быть «активной и целенаправленной» (УД – B).
