Глубокая и поверхностная пальпация живота

Рис. 9. Бимануальная пальпация нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки по В.Х. Василенко. Стрелками указано движение рук врача.

Для пальпации нисходящей части поперечно-ободочной кишки применяют бимануальную пальпацию по В.Х. Василенко. Начав пальпацию сигмовидной кишки, врач постепенно смещает руку по ней вверх, глубоко проникая в живот. Затем кисть левой руки проводится под поясницей больного вдоль задней стенки живота между рёбрами и тазовыми костями слева. Пальцы левой руки приближаются к пальцам правой руки пальпирующей кишку. Таким образом, пальцы левой руки подают нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки снизу вверх, а пальцы пальпирующей правой руки смещают кишку от пупка (от центра живота) кнаружи (влево) (рис. 9). При правильной постановке рук врач, исследующий больного, может оценить состояние толстого кишечника в левом фланке от сигмовидной кишки и почти до селезёночного угла поперечно-ободочной кишки.

Пальпация слепой кишки.

Положение слепой кишки симметрично положению сигмовидной кишки. Положение пальпирующих рук врача можно проследить на схемах Ф.О. Гаусмана. Лучше всего пальпация слепой кишки осуществляется по методике В.П. Образцова (рис. 10).

Пальпировать слепую кишку по методике В.П. Образцова почти также легко, как и сигмовидную (у 80 – 85% больных). Лишь изредка, например, у тучных больных или у лиц с плотной брюшной стенкой, приходится прибегать к бимануальной пальпации, или к пальпации с укладыванием больного

Рис. 10. Пальпация слепой кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Направление движения пальпирующей руки показано стрелкой.

А Б

Рис. 11. Различные положения рук врача при пальпации слепой кишки:

А – бимануальная пальпация слепой кишки по Ф.О. Гаусману, Б – в положении на левом боку.

на левый бок (рис. 11.). Принцип пальпации слепой кишки такой же, как и принцип пальпации сигмовидной кишки. Исследование проводится кончиками четырёх согнутых пальцев правой руки. Пальпирующая рука движется вдоль задней стенки живота по направлению от пупка вниз и вправо (кнаружи). Проскальзывающая под рукой в правой подвздошной области кишка обычно громко урчит при пальпации. Она ощущается в виде безболезненного, умеренно напряжённого цилиндра диаметром 2 – 3 см. Подвижность (смещаемость при пальпации) её умеренная – в пределах 2 – 3 см.

Пальпация восходящей части поперечно-ободочной кишки.

Пальпация восходящей части поперечно-ободочной кишки выполняется по тем же принципам, что и пальпация нисходящей части. Для её пальпации применяют бимануальную пальпацию по В.Х. Василенко. Начав пальпацию слепой кишки, врач постепенно смещает руку по ней вверх. Затем кисть левой руки вводится под поясницу больного справа рёбрами и тазовыми костями. Пальцы левой руки приближаются к пальцам правой руки пальпирующей кишку. Таким образом, пальцы левой руки подают восходящий отдел поперечно-ободочной кишки снизу вверх, а пальцы пальпирующей правой руки смещают кишку от пупка (от центра живота) кнаружи (вправо). При правильной постановке рук врач, исследующий больного, может оценить состояние толстого кишечника в правом фланке от слепой кишки и почти до печёночного угла поперечно-ободочной кишки.

Пальпация живота — наиболее информативный физический метод исследования органов брюшной полости. Техника пальпации живота очень сложная. Ее проведение требует тщательного соблюдения определенных условий.

Правила для пациента:

• 1) положение горизонтальное, на спине, с низким изголовьем, с вытянутыми вдоль туловища руками;
• 2) пациент должен глубоко дышать, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота.

Правила для врача:

• 1) врач садится справа от больного лицом к нему, сиденье стула на одном уровне с кроватью;
• 2) руки врача должны быть теплыми;
• 3) выполнять пальпацию живота в положении лежа и стоя.

Трудности врач испытывает при пальпации живота у больных

с наличием асцита, метеоризма, ожирения.

Различают два вида пальпации: поверхностная ориентировочная пальпация живота и методическая глубокая скользящая пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит легкий нажим на брюшную стенку кончиками II, III, IV и V пальцев, получая тактильное представление о степени напряжения передней брюшной стенки. Начинают пальпацию с левой подвздошной области больного (рис. 15.7). Затем переходят на правую подвздошную область, производят легкие, осторожные надавливания, сравнивая степень напряжения мышц передней брюшной стенки. Далее руку переносят несколько выше и проводят пальпацию на симметричных участках слева и справа.

Рис. 15.7. Последовательность поверхностной ориентировочной пальпации живота

Обращают внимание на наличие болезненности, напряжение (общее или локальное) мышц брюшной стенки, а также на значительное увеличение органов брюшной полости и поверхностно расположенные опухоли. Напряжение мышц брюшной стенки говорит о раздражении брюшины, вовлечении ее в воспалительный процесс.

При выявлении у больного напряжения мышц передней брюшной стенки необходимо определять также симптом Щеткина — Блюмберга. Его выявляют следующим образом. Полусогнутые пальцы правой кисти постепенно и очень медленно погружают в глубь живота в интересующей врача области. Больной при этом испытывает неинтенсивные боли. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины вызывает резкую боль или, по крайней мере, значительное ее усиление.

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них.

Диагностическое значение имеет также кожная гиперчувствителъ- ностъ. Кожная гиперестезия, выявляемая как в зоне проекции пораженного органа, так и за ее пределами, связана с близким анатомическим расположением афферентных путей иннервации внутренних органов и кожи. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов.

При пальпации можно определить расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца. Для определения расхождения прямых мышц живота полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову. В результате этого движения прямые мышцы живота напрягаются, и если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются в глубь живота.

Пальпация – клинический метод исследования, основанный на ощупывании поверхности изучаемого органа и выявлении различных его свойств с помощью осязания. При пальпации более точно определяют положение, форму, величину, смещаемость, а также консистенцию исследуемых органов и патологических образований. Так, можно установить подкожную (при подкожной эмфиземе) и костную крепитацию, флюктуацию над местом скопления жидкости (гноя, крови) в мягких тканях, оценить местное изменение температуры, сосудистой пульсации, выявить наличие болезненности исследуемых образований.

Боль при пальпации тканей между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (положительный френикус-симптом) характерна для воспаления в околодиафрагмальном пространстве, например, для острого холецистита.

Пальпация используется для обследования сердечно-сосудистой (определения верхушечного толчка, пульса), дыхательной (определения голосового дрожания), пищеварительной, мочеполовой и других систем органов.

Пальпация позволяет врачу диагностировать злокачественное новообразование: при пальпируемом образовании, изменяющем форму органа, его поверхность становится неровной, бугристой, нередко отмечается невозможность смещения органа вследствие прорастания опухолью подлежащих тканей.

Пальпация головы проводится билатерально, на симметричных участках (костях). Определяется их целостность, симметричность. У грудных детей проводится пальпация родничков с определением их размеров, напряжения, пульсации, а также наличия размягчения краев; исследуются швы (размеры, края).

Форму грудной клетки оценивают по соотношению передне-заднего и поперечного размеров, направлению ребер и эпигастральному углу. Для исследования эпигастрального угла удобно использовать следующий прием: кисти рук врача располагают непосредственно в подреберьях пациента, ребром (мизинцем) к животу, так чтобы сомкнутые пальцы обеих рук были направлены к эпигастрию и соприкасались в его области. Руки образуют как бы «крышу домика». Угол, образованный руками врача, и будет являться эпигастральным. У нормостеников эпигастральный угол – 90°, у гиперстеников – больше 90°, у астеников – меньше 90°. Проводят пальпаторное исследование ребер. Кончиками пальцев пальпирующей руки исследуют ребро в направлении от подмышечной впадины к грудине, особое внимание обращают на место перехода костной части ребер в хрящевую (внутрь от среднеключичной линии). В норме здесь ничего не пальпируется. В патологии могут обнаруживаться крупные очаги уплотнения – «рахитические четки» (говорят о текущем или перенесенном рахите, как и гаррисонова борозда, иногда выявляемая при осмотре).

Обследуют эпифизы лучевых костей. Для этого пациента просят немного согнуть руку в лучезапястном суставе и пальпируют с тыльной стороны сустава. В патологии здесь выявляется очаг уплотнения – «рахитические браслетки». При пальпаторном исследовании пальцев в патологии можно выявить гиперплазию дистальных фаланг – «нити жемчуга». «Нити жемчуга», как и «рахитические браслетки», свидетельствуют о текущем или перенесенном рахите. Исследования применяются преимущественно в педиатрической практике.

Пальпаторно проводят проверку симптома «плавающего надколенника»: ладони обеих рук врача располагают с обеих сторон коленного сустава, сжимая его (нога пациента выпрямлена в коленном суставе) и большими пальцами производят небольшой толчок надколенника в дистальном направлении. В патологии (при артрите с обильным выпотом) надколенник словно «плавает», «покачивается» в жидкости.

В исследовании периферических лимфоузлов применяются осмотр и пальпация. Осмотр используют только для изучения кожи над поверхностью узла и, иногда, оценки его размеров (если он чрезмерно увеличен). Основным же методом исследования периферических лимфоузлов является пальпация. Лимфоузлы располагаются группами (симметрично). Первыми исследуются периферические узлы. При пальпации лимфатический узел прижимают к более плотным тканям (кости, сухожилия, иногда – мышцы).

Оцениваются:

• • наличие лимфоузлов (пальпируются или не пальпируются);
• • количество (единичные, множественные или указать число);
• • консистенция (мягкие, эластичные или плотные);
• • размеры (в миллиметрах);
• • подвижность (смещаемые или не смещаемые);
• • изолированные или спаяны в пакеты;
• • отношение к окружающим тканям (спаяны или не спаяны);
• • болезненность (безболезненные или болезненные).

Пальпацию проводят по группам, сверху вниз в следующем порядке:

• • затылочные;
• • околоушные;
• • подчелюстные;
• • подбородочные;
• • переднешейные;
• • заднешейные;
• • надключичные;
• • подключичные;
• • подмышечные;
• • локтевые;
• • паховые.

В норме пальпируются только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

Затылочные лимфоузлы исследуются бимануально (билатерально), врач располагается перед пациентом, к нему лицом. Пальцы пальпирующих рук симметрично располагаются в затылочной области. При пальпации ткань узла прижимается к костям черепа.

С помощью пальпации определяют основные свойства пульса.

Исследование традиционно проводится на лучевой артерии, однако для более объективной оценки пульс необходимо исследовать в нескольких областях. Исследование пульса на лучевой артерии представлено на рис. 1.4.

Пульс па лучевой артерии: кисть пациента захватывается пальпирующей рукой врача в области лучезапястного сустава. Кисть пациента расслаблена, рука согнута, так чтобы пальпируемая артерия располагалась на уровне сердца. Врач располагает свою руку так, чтобы ладонная поверхность его кисти находилась с тыльной стороны руки пациента. Три пальца (указательный, средний и безымянный) устанавливаются в проекции лучевой артерии.

Рис. 1.4. Исследование пульса на лучевой артерии

Начинают исследование с определения одинаковости пульса. Для этого описанным образом захватываются обе кисти одновременно. Сравнивается частота пульса. Если она одинакова, то все дальнейшие исследования продолжают на одной руке (любой).

Определяют последовательно следующие характеристики пульса:

• • одинаковый на обеих руках или не одинаковый;
• • частоту (норма 60–80 ударов в минуту);
• • ритмичность (ритмичный или аритмичный);
• • напряжение (удовлетворительное или низкое);
• • наполнение (удовлетворительное или низкое);
• • дефицит пульса по сравнению с ЧСС.

Частота пульса – это число пульсовых толчков в минуту. Следует стремиться измерять частоту именно за минуту, а не за 15–30 с с последующим умножением соответственно на 4 или 2. Особенно это актуально в детской и подростковой практике, где характерна лабильность пульса с изменением частоты сердечных сокращений в течение минуты.

Ритмичность – равенство интервалов между пульсовыми ударами. В случае если интервалы равны – пульс ритмичный. В норме имеется некоторая дыхательная аритмия – брадикардия на выдохе. Однако при объективном обследовании она обычно не заметна. В случае сомнений в происхождении аритмии проводят исследование пульса с задержкой дыхания. Физиологическая дыхательная аритмия при этом исчезает.

Напряжение – сила, которую необходимо приложить пальцам пальпирующей руки, чтобы прекратить пульсацию лучевой артерии ниже сдавления. Исследуется следующим образом – участвуют все три пальпирующих пальца. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию, стремясь прекратить ее пульсацию. Средний палец непосредственно «пальпирует» – регистрирует прекращение пульсации стенки артерии. Указательный палец, расположенный дистально, пережимает артерию, чтобы не допустить распространения пульсовой волны с других артерий (ладонная дуга). Выделяют пульс удовлетворительного напряжения, а также твердый пульс и мягкий пульс.

По окончании этого исследования поперечным движением обследуют стенку сосуда средним пальцем, не отнимая остальных. В норме стенка сосуда не пальпируется (т.е. не уплотнена).

Наполнение – сила и скорость, с которой кровь заполняет пустой сосуд. Исследуется непосредственно после определения напряжения пульса. Для этого отнимают безымянный палец (сдавливавший артерию), а средним фиксируют наполнение артерии. Выделяют пульс удовлетворительного наполнения, а также полный пульс и пустой пульс.

Дефицит пульса – патологическое состояние, когда нс каждому сердечному сокращению соответствует пульсовая волна. Определяется одновременной пальпацией пульса и сердца (можно просто положить руку на область сердца или сонную артерию). В норме дефицита пульса нет.

Заключение о пальпации пульса у здорового человека должно выглядеть следующим образом: пульс одинаковый на обеих руках, 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, дефицита пульса нет.

Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Пальпация осуществляется двумя пальцами (указательным и средним), в области середины паховой складки (там, где бедренная артерия выходит из-под пупартовой связки). Оцениваются только наличие пульса и его частота.

Помимо лучевой и бедренной артерии, пальпацию пульса можно проводить и на других крупных артериях:

• • височная артерия;
• • сонная артерия;
• • подмышечная артерия;
• • подключичная артерия;
• • задняя большеберцовая артерия;
• • артерия тыла стопы.

Однако для большинства из этих сосудов невозможно оценить все характеристики пульса. Чаще всего, пальпацией этих периферических артерий пользуются либо при невозможности добраться до лучевой, либо просто с целью выявить наличие пульсации (например, при подозрении на тромбоэмболию).

Перед проведением пальпации органов брюшной полости пациент должен принять горизонтальное положение на кровати, попытаться максимально расслабить мышцы, для чего врач должен отвлечь его внимание от этой процедуры каким-либо рассказом. Врач садится справа от больного. Важно проводить пальпацию как можно аккуратнее для снижения неприятных ощущений у больного. Области живота и локализация органов брюшной полости представлены на рис. 1.5.

Пальпация живота является наиболее значимым диагностическим методом в исследовании органов брюшной полости.

Двумя горизонтальными линиями, одной – соединяющей десятые ребра и другой – соединяющей ости подвздошных костей область живота делится на три этажа: верхний – эпигастральный, средний – мезогастральный и нижний – гипогастральный. Двумя вертикальными линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц живота, каждая из этих областей подразделяется еще на три. При этом под эпигастрием подразумевается только та часть, которая ограничена по бокам ложными ребрами и верхней горизонтальной линией. Отделы брюшной полости, ограниченные сверху диафрагмой, а спереди и с боков последними ребрами, т.е. расположенные непосредственно под куполом диафрагмы, носят название подреберий – правого и левого. Средний этаж подразделяется на правую и левую боковые области и околопупочную область. Боковые области ограничены спереди наружными краями прямых мышц, сзади позвоночником, с боков мускулатурой брюшного пресса и поясничной области, снизу костями таза. Нижний этаж разделяется на надлобковую и правую и левую подвздошную области.

Рис. 1.5. Области живота. Локализация органов:

I – надчревная (эпигастральная) область; II – чревная (мезогастральная) область: III – подчревная (гипогастральная) область; 1 – собственно надчревная (эпигастральная, подложечная) область, соответствует проекции желудка, поджелудочной железы, поперечной части поперечной ободочной кишки; 2 – пупочная область, соответствует проекции тонкой кишки; 3 – надлобковая область, соответствует проекции мочевого пузыря, у женщин – матки; 4 – левая подреберная область, соответствует проекции селезенки, хвоста поджелудочной железы; 5 – левая боковая область, соответствует проекции нисходящего отдела поперечной ободочной кишки; 6 – левая подвздошная область, соответствует проекции сигмовидной кишки, у женщин – левого яичника; 7 – правая подвздошная область; соответствует проекции слепой кишки и червеобразного отростка (аппендикса), у женщин – правого яичника; 8 – правая боковая область, соответствует проекции восходящего отдела поперечной ободочной кишки; 9 – правая подреберная область, соответствует проекции печени и желчного пузыря

Исследование больного проводится обязательно в двух положениях – вертикальном и горизонтальном. Грыжи, многие опухоли, особенно небольших размеров, в горизонтальном положении не определяются. Небольшие количества жидкости в брюшной полости также лучше определяются в положении стоя.

Пальпация может быть поверхностной и глубокой. Поверхностная (ориентировочная) пальпация проводится для выявления болевых ощущений, оценки тонуса брюшного пресса, определения наличия напряжения мышц брюшного пресса, определения симптомов раздражения брюшины, выявления увеличения органов, наличия грыж, расхождения прямых мышц живота, поверхностно расположенных опухолей. При глубокой методической пальпации оценивают состояние органов брюшной полости (желудка, кишечника, печени, селезенки, почек).

Сначала проводится ориентировочная, поверхностная пальпация, затем глубокая пальпация органов брюшной полости. Исследование начинают с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации болевой зоны.

Поверхностная пальпация позволяет определить степень напряжения брюшного пресса и его болезненность, наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке, увеличение органов брюшной полости, а также некоторые болевые точки.

Поверхностная пальпация позволяет определить симптом Щеткина – Блюмберга – усиление боли в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после предварительного легкого надавливания, признак воспаления или раздражения брюшины.

Технически поверхностная пальпация проводится следующим образом. Врач располагается с правой стороны от больного. Следует положить правую руку плашмя на живот больного. Пальпируют, начиная с левой подвздошной области на симметричных участках, постепенно поднимаясь снизу вверх.

Появление болезненности в определенной зоне может указывать на поражение соответствующего органа. Болезненность в правой подвздошной области отмечается при аппендиците, у женщин проявляется также при заболеваниях матки с придатками. Болезненность в левой боковой области отмечается при патологии толстой кишки. Болезненность в правой подреберной области определяется при заболеваниях печени и желчного пузыря. Болезненность в эпигастральной области определяется при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, толстой кишки. Болезненность в левой подреберной области описана при патологии поджелудочной железы, селезенки. Болезненность в правой боковой и левой подвздошной областях отмечается при патологии толстой кишки. Болезненность в надлобковой области соответствует заболеваниям мочевого пузыря. У женщин болезненность в правой, левой подвздошных, в надлобковой областях проявляется также при заболеваниях матки с придатками. Болезненность в пупочной области отмечается при патологии тонкой кишки.

Пальпация поверхностно расположенных образований обычно нс представляет особой трудности, поскольку данные образования неподвижны.

Значительно труднее проводить пальпацию органов, расположенных в полостях тела. Они обладают относительной подвижностью, поэтому при пальпации приходится прижимать орган к плотной основе (обычно к брюшной стенке).

Глубокая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско позволяет прощупать сигмовидную кишку, слепую кишку, конечный отрезок подвздошной кишки. Проводятся ориентировочное определение нижней границы желудка, пальпация поперечной ободочной кишки, большой кривизны желудка, поджелудочной железы, печени, селезенки и почек.

Толчкообразная пальпация позволяет выявить и физически оценить поверхностно расположенные органы, определить свободную жидкость в брюшной полости, найти увеличенные органы (печень, селезенка, почки, опухоли, кисты, увеличенные лимфоузлы). При опущенных почках проводится определение их свойств.

При пальпации оценивают: форму, размер, поверхность, консистенцию пальпируемого органа. Поверхность может быть в норме гладкая, при циррозе печени, злокачественных новообразованиях – бугристая. Консистенция может быть мягкая или плотная. Важно определить подвижность или спаянность с подлежащими органами пальпируемого органа.

Отдельно проводится пальпация болевых точек.

В норме живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота имеет следующие цели.

1. Определить степень напряжения мышц брюшной стенки.

2. Определить наличие болезненности всей брюшной стенки или отдельных ее участков.

3. Отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците либо метеоризме (при отечности – остаются вмятины от пальцев).

4. Выявить расхождение (диастаз) прямых мышц живота.

5. Выявить в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы опухолей и опухоли, грыжевые выпячивания.

6. Отличить опухоли брюшной стенки от опухолей внутри брюшной полости (если попросить больного напрячь живот, внутрибрюшные опухоли перестают пальпироваться).

При соблюдении всех правил пальпации живот мягкий, податливый пальпации, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Для установления болезненности перед пальпацией необходимо предупредить больного, чтобы он сообщил о появлении болезненных ощущений, когда они будут максимальными и когда прекратятся. Обращают внимание также на выражение лица больного, на появление болевой гримасы. Чаще всего болезненность отмечается при аппендиците, язвенной болезни, гастрите, холецистите, энтероколите, тромбозе мезентериальных сосудов и т.д. Распространение воспалительного процесса на брюшину почти во всех случаях сопровождается выявлением резкой болезненности при поверхностной пальпации живота, причем, при общем перитоните она ощущается на всем протяжении, при местном – на ограниченном участке соответственно месту поражения.

При пальпации, наряду с болезненностью, часто удается определить напряжение брюшной стенки. По степени выраженности напряжения брюшной стенки различают резистентность брюшной стенки, возникающую только при пальпации, и мышечное напряжение брюшной стенки – ригидность мышц живота, существующую независимо от пальпации, то есть постоянно. Чаще всего резистентность передней брюшной стенки появляется при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и кишечника с постепенным вовлечением в процесс серозной оболочки, то есть развитием перивисцерита. Ригидность же мышц живота наблюдается при развитии воспалительного процесса в брюшной полости с обязательным вовлечением не только висцерального, но и париетального листка брюшины. При этом напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот» сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости – о развитии перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, прободного аппендицита, холецистита.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить образования передней брюшной стенки, такие как грыжи, опухоли, уплотнения. Для их отличия от внутрибрюшных образований следует попросить больного напрячь живот. При этом образования передней брюшной стенки продолжают хорошо прощупываться, а внутрибрюшные образования скрываются в глубине живота за брюшным прессом.

При пальпации можно выявить отечность кожных покровов по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При увеличении подкожной жировой клетчатки этого не наблюдается.