Доктор Моррис
You Are Here

Гемоколит у детей

- I U i -J <

твиисский государственны!! мщщинский институт

На правах рук оплел

МЕГОГтаМЛИ ТА1ЛАРЛ АКАКИЕВНА

кшшческие особенности острых кишечных

КШВДЙ, ЕЫЗМНШХ УСЛОВНО ПАТОГЕШШИ ЁНТКРОБАКТЕРИЯМИ, 7 ВЗР0СДЬ& ‘

14.00.10 — ЙЕфэкцпоаиш болэзна

автореферат

диссертации но соискание ученой степоня кандидата кедщняежпх наух

Тбвгися — 1992

Работа выполнена в Тбилисском государственном мадидаяскоы института

ШУЧНШ РУКОВОДИШЬ : заслуженный деятель науки,

доктор иедацанских наук, профессор Э.Ш. ВЗЩАДЗБ

ОЙЩШЬНЫЕ оппоненты : заслуженный деятель науки,

доктор иодицанскпх наук, профессор Á.И. ХОЧАВА

заслуаешхыЯ деятель науки, доктор маднцаноких наук, профессор Т. Г. ЧАНИШВШ

ВЕДУЩЕЕ ГЧНЗДКНИЕ — ТбшшоскиЛ государственный; анстату?

усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится «__1992 года

С диссэртацг.ой цашо ознакомиться в бл&таог’око института.

Автореферат разослан » «___12Э1 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ

0пи5шшзи?сшшо1о соты, ■

доктор иэдпцийсках наук ~ f’J^Sf’Y^

г.в. кшарадзв

; : з

,, .. -1 ОШМ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■ссртдций | Актуальность проблемы. Острив квшечнне инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в яяфокцпошюЯ патологии. Па современной этапе ОКИ характеризуются не только их повсаместшм распространением, но и частотой возникновения тяжелых форм. В последние годы публикации шюгих авторов свидетельствуют об увеличении ареала распространения этих заболеваний (В.И. Покровский, 1977, 1980, 1985; Це^аг^ С , 1984).

Эгналогля ОКИ за различиях территориях республик в значительной часта остается ивраспвфрованной (В.К. Покровский, 1976), а в Грузив доля этнологически нерасшифрованных ОКИ возросла з 80-я годах от 56,6% до 65,6$.

К- , 1977; ХеАС X е* , 1984; £т Ы^ш’И- * н-(А , 1384; Съ^мв РеЫ1 , 1985).

Так, возбудителями ОЮ! па ссзромэаногл эта по являются ко только трядшзгегшш возбудители (гаголли, сальмонэлдн), но п мэ-воэ изучения пэрсэнта, гдютдобзкториз, кяострвдия, цмробакте-рн, кявбсаамш, протей, эдвзрдсиелдн и пр., а гакяз вирусы. Особенный шзторэс исследователей вызывают вопроси этиологического значения условно патогзшшх энторобактэрай (УПЭБ) пра СКЙ (В.Г. Потровсхсея и соавт., 1974; М.И. Киселева и соазт., 1975; В.И.

Краспголоввц, 1979; В.П. Богомолов в соавт., IS85; С<-«1г ai) HÍ , 196Э; Т. , IS79; К A-, 1979).

Учитывая многочисленные и разнообразные данный, .очевидно, что проблема этиологического аначенад условно патогенных микроорганизмов, как возбудителей, находится в стадии становления, в связи с чем в научном и прикладном плана представлялось целесообразным изучение этиологической роли различных условно петоген-аих энтеробэкторий и установление удельного веса ОКИ, вызванных аиа. В плана совершенствования диагностика так® вагиоо значение Ел: зли выработка четких криториов ютшичэской дифференциальной да-ешктики ОКИ, обусловленных’УЦЭБ с гагатами и сальмоноллезакя, т.к. методы лабораторной диагностика не совершенны иа данном эта-as. Такаэ немаловажной являлась выработка наиболее рациональных катодов лечбшш ОКИ различной агиология, с необходимым азучснком ацтибао 1шсорэзист8нгкости Еыдалоиншс’ этиологических микрооргакиз-шв. Для наиболее полного взучения патогенеза ОКИ, обусловленных УПЗБ, необходимым представлялось йзучшша шшазяошюй активности &гзологкч;ских УПЗБ при ОКИ у Езрослш:.

Двль к еадачп исолопотяпад. Целью работы являлось определение удельного веса различны усдовао ааяогошшх овгеройоЕгарзй в агяалоиш спорадизьсйнс ОКИ в соирзкэшюй кдшщео пвфокцвоаиих tía-¿’эзлай, изучеило некоторых бяодогичссках свойств ввдолешшх семиков УПЗБ миологического заачензя при ОКИ у взроашд, с зтау&тан-ной хараеторгсгпЕси современного еочопйя ОКИ, вызванных дм разработки неаболзо npiiomcuia к хацаошдшахшетодоз ‘лвчоазд.

При sí-оы урсбозалосъ решить .рладуншо

1, Изучить с цомода» комплексного кегода нсслэдовззшя по чдш>й иэеодвио этаолэгачзехуи структуру ОКИ п опродояигь удель-. кнЗ вес CKI, обусловленных У1ШБ. .

2, Изучим мишку шгздизов, сальмоаэяяоаоа, идою-

зои, клебсиелл, протеозов, цитробзктериозов; выявить некоторые особонносги клинического течения данных заболеваний у взрослых а путем сравнительной одании разработать критерии клинической диф-‘ ференциальной диагностики данных заболеваний.

3. Вцявить наиболее рациональные методы лечения ОКИ различной этиологии изученном антибаотикорозистентноста выделенных штаммов УПЭБ и путем срсвннтельной оценки клинического эффекта антибактериальной терапии различными препаратами.

4. Исследовать плгазиеппув активность огсологачсскях УПсБ по взаимодействии с различными клеточшлп культурами для болео полного изучения некоторых сторон патогенеза ОКИ, обусловленных ими. . .

Научная новизна. Впервые:

1. Установлен удельный вес ОКИ, обусловленных различии л УПЭБ, в обздй заболеваемости в разные сезоны года, их возрастное распределение? определена этиологическая структура ошэрихгоэов, клебевздлззов, протеозов и цптробактеряозов у взрослых. Показано, что повышение заболеваемости ОКЗ наряду о другими причинами так-жэ обусловлэао возросшей этнологической рольа УПЭБ.

2. Выявлены особенности клинического течения зшэрихиозов, г’лзбскэллззов, протеозов, цитробактеряозов, с выработкой четких критериев клинической дифференциальной дкатност-ка данных заболеваний с шгеллезани и сальыонеллазами.

3. Доказана поларэзистентность к большинству антибакториэль-ицх препаратов этиологических птак7.ов УПЭБ. Предложены наиболее приемлемш а рациональные мзгоды лзчоная современных спорадичс» ских ОКИ разлапой этзолоиш.

4. Выявлена различная степень инвазионной активности этиологических вгезкмов УПЭБ, о более полным освещением патогэяэза ОКИ.

гГракгачоская значимость.

1. Клишчоская апробация комплексного метода исследования на едином методическом подходе у взрослых больных ОКИ различной этиологии доказала высокую информативность данного метода, что позволило рзкомэвдовать его в практику обследования больных спорадическими ОКИ.

2. Дашшэ о частоте выявления эторихпозов, клэбсиеляезов, протеозои, цитробактераозов у взрослых больных в разные с.зонц года о определением опков заболеваемости будут способствовать целе-иащматеняог^у иэыеиешю тактика лабораторного обследования бадьяих,

3. Дэтслыюо изучение донных о клинических особенностях ц тачании эшервхиозов, клобсжшюзов» протэозов, цатробакгориозов позволяет врачам-клиницистам диагностировать эти иифокцна в раяше сроки болезни. Предмяоняцо наиболее вффекгкзицз методы лечения современник спорадических ОКИ различной втаологии, обоснованные изучением антабчктэрзальной иолирезистонтяоети этиологических УПЭБ дадут возможность провести рациональное антибактериальное лечение

с учзтом првдлодащшх данных об антибиотакочуЕСТвительноки этиологических микроорганизмов и своевременно проводить соответству-идво противоэпидемические мероприятия. . .

Реализация результатов работы. Вытекающие из работы предаете пая до экологической расшифровке ОИ-1 у взрослых и шшнвко-дабо-раторной диагностике ОКИ, обусловлоших различными УПЭБ, а га:та продкояэшша методы рационального лечения ОКИ разлнчдой етяологиа используются врачами РКИБ -?. Тбилиси к в других про$алышх клиниках республики.

Результаты исследования использованы при разработке приказа !Я СССР И 475 от 16.08.1983 г. «О ¡.юрах со дальнейшему соворзонст-вованию иро;|алакга:ки з»боловаеиоотп ботршя шшчеыш акфохмям! в стране».

расгную грушу 20-29 лег (23,9$), осталышо возрастные группа представлены з достаточном для исследования объемо. Легкое точонпв заболевания отмечалось в 44,(295) случаев, средцетяяелое — в 52,9,? (351) случаев, а тяжелое течение отмечалось лишь у 2,5,’, боль-ншс сзльмоноллезоц. Почти в половина случаев больные поступали в стационар (4о,3%) с «синдромалышми» диагнозами: острый гастроэнтерит (ОГЭ), гастроэнтороколлт (ГЭК), энтероколит (ЭК) и т.д. С диагнозом острая длзелтэрня поступило 23,8? больных и липь а 19,6$ случаев болышэ бшш направлены в стационар на обследование с диагнозом «шшовая токсикопафекцил» (1Ш1). После проведения комплексного исследования на ‘едином методическом подходе этиология острих диарей была установлена в 78,случаев, аз пах шягеллоэы составляла 32,8″, сальмонеллезн — 27,4$, эшерихиозы — 10,6*, клебсиеллц

— 3,4%, протеоза — 4,2$, цагробактвриозн — 3,5%, онтвробакп мозы

— 0,3$, персанаозы — 1)^3$, рстаируашэ ОКИ — 2,2?, стафилококковые йТЛ — 2,2%, кпкст-ан$зкция — 7,6$. Под иикст-инфвкцае/’ нага подразумевалась ОКИ, развившиеся в результате одновременного ан-фицаропанпя двумя или более патогошшма возбудителями. Выса из аспраяыеиЕЙ с патогенными возбудителями одновременно ь УХ1ЭБ бил объяснен нагла кгк остро развиваийся дпебактерпоз в данном конкретном случае. В сяучао одновременного.высева пат ..генных возбудителей а ротавирусов ш но смогли параллельно провести серологические исследования парных сшороток на наличие антител к данным возбудителям, что помотало установлении диагноза ОКИ бактериально-вирусной этиологии, но, утатквая клиническое течение заболевания, ввдвили более тяяэлоа и длительное точение в медом конкретном случае.

В диагностике ппгаллезоэ, салъмопеллезов основная роль при-нздложии бактаряологлчоекоцу катоду вссладоваипя (91,2$ и 90, соответственно), в остальных случаях эта диагнозы была поставлеш» с помоаью серологические исследований в РИГА и РСК. Пра эшэрахзо-

s;:-:, ююбсивллозах, прогеозах, цитробактораозах, энтеробактв-рвозах и сшшозах диагностический писав соответствующих возбудителей из испраянэний подтвердился серологическим исследованием в РА в шрицх сыворотках с повышением титра соответствующих аутоантнтел.

Било установлено, что е заболеваемости ОКИ у взрослых Будущее место придадметт потогонным возбудителям: иаголлам, сальмонеллам в заэрахпдм (ЭИКЦ, SlKil) — ?0,8;?. Доказана вткологиче-екзя сачзь УПЭБ (кдабсиеллн, прогаа,’цятробактери, внтеробааго-рии) п заболовасыоста ОКИ у взрослых в 16,8* случаев, ОКИ рега-к.русной отиологаи отиочалдсь у обслздуемцх болышх в 2,2% случаев.

Выявлено, что заболеваемость OKI! характорззуатся значительным! сезонный колобанЕяма. Так, повызаиио уровня заболеваемости начиналось в восонниэ месяцы, затем пенообразный подъем уровня приходился на лзтно-осагшпй период, с сослсдуюшил спя-jci’HESis уроЕнл заболэваацостн в з^изе врзмя года. Шдгзллсзн, сальдо. sj;so3i;4 эшзрзхпези регистрировалась у нзросзпх па претя-яеагв всого года без зеклачанкя, с характердни подаемоа уроки заболеваешотп о 1У по 1 иэсяяи. Ио клобсаеллези, цигробакта-раозы, црогоозы в основном рггистрлроыяы в лотне-оевняко ¡¿ас*-:-. ци года и удельшй вое даиаих забедегакяй составлял 15,?» ст всох поегуппишх в ото? оозол сольных ОКИ, Иухво отысглть, что роташруадуэ ОКИ с&яи рагастрлроЕПиы дааь в sjcauaa уз спи ы со-сгаийиа 21,1% случаев. Ма ио скояш установим» прпчачу данной здкоаокаростц, что иуядаотся в дашгз£сг;и ародояишяв асследо-ЕЭНСЯ. .

Результата прозодсаасго госкадсоваая шиагзля» что у боль-‘ ных, воетухгаакж з сгацасаар с елвдршаишаш /гаагж>гг»э.{ОГЭ, ГЕГ. 55 в 64,755 елучаоз аозфдагсляаа являлись ьиголлн,

сальиошшш, оварлхин (ЭШШ, Э1Ж11), Однако з 1/3 случаев «У7,\%) возбудителям заболеваний окззались щшбсяедлы, иротрч, цатробак-торн. Клиническую картину острой дизентерии у взрослих шиголли обусловливали в больаиистве слухов — 65,3$, а энорихин (ЭИШ1) -в 10,4$ случаов. Клобсиелли, датробактерлозы скривзлнсъ под кастой острой дизентерии у 9,93 больных. Расаг.фровзш этиологии 1Г1М показала, что в 64,9$ случаев этиологической ‘причиной заболеваний явились различные езроварн сальмонелл. Шлгелды (6 ior.ni: / ) а осерихии (ЭЛКП) этиологическими акантами 11ТИ являлись лишь в 0,4^ — 6,4$ случаев, В 5,8% случаев доказана зтяологкчосу.ая гвязь аротззв и илэбеяелл у взроелда. Стафилококковая этиология ШИ выявлена лагу 9,7% больных.

В отлично, дизентерия Зонне чаще протекает в среднетяжелой, чем в югко2 форме (?5±5Я и 29±5/о соответственно). При возбудителе

Установлено, что тяжесть заболевания при иагеллозах обусловлена типом возбудителей. Так, при дизентерия Оло кенара средиатяке-лое гечонле обусловлено превалированием с: .¡атомов поражения толсто!) кишечника, чем симптомов интоксикации. Гемоколит является ведущим в клинике у 63,2$ больных, но не сопрог сдается развитием эксикс.а, несмотря иа склонность к затягиванию нормализации стула более 6 дней в 55,2?» случаев. Средкетяжелое течение дизентерии Зоние обусловлено более резкой выраженностью симптомов интоксикации, с одновременным проявлением порякения толстого кииечника. Гемоколит выявлен в 47±5$ и но сопровождается развитием экенкоза, т.к. нормализация стула, прекраипие диареи происходит до 5-6 дня заболевания » большинства больнше (5и+б^).

Результаты проведенного исследования показали, что сальмо-неллезы в основном регистрируются в ряде спорадических случаев, что подтверждает имеющиеся в литературе данные об относительном увеличении сиорадиче .их случаев заболеваний с соответствувдш снижением групповых вспышек (В,А. Кияессо, 1978; Скаа Р.) Мт-К. , 1977). Это объясняется действием ряда пасторов эко-ноыич зкого, санигашо-гигаенического характера. В этиологическом пейзаже сальмонеллезов доминирует (59,35?), что еце роз доказывает об убаквдтарноьз распространения микроба. В остальных случаях возбудителями сальмопеллезов наиболее часто выявлены б-Ло&КИ -¡им — 18,1/2, Ь-Ъък’иЫч ~ 6,5$, редкие представители сальмонелл — 15,9;?.

Течение заболевания в большинства случаев у большее ‘альмо-неллезом, обусловленным и стойкое; харак-

(54,6/5), а 4- сМ^сйе, беи.6 тдез обусловливают легкое течения заболевания у взрослых (59^0,1). Тяжшаз формы сальмонеллозиой ¡шфок-ЦШ1 обусловливав’лишь -I- ¿ур^чшил^сспг. а характеризуются проявлением симптомов эксяноза Ш-1У степе т.. Тязезсть заболования при сальмоноллезах обусловливает одновременное проявление как интоксикационного, так п кишечного синдромов,■ па фоне высокой лихорадка. Выявлено, что гемоколят отмечается у 1/3 больпнх сальмонеллезси ( 4. ¿Ь&ч&ч. *>шл ). Купирование диарейного с-ндрома при -боих возбудителях происходит до 6 дня заболевания в 54+5,°?.’

Установлено, что на территории исследования олор’-хиозы у взрослых .и основном обусловлены различными представителя:.’-‘. ЭИКЦ’и ЭЛКЦ (38,5$ а 61,4$ соответственно). Зшзрахяозн у взрослых протекают легким а ерэдкетягколкм точением, пз них легкие фориц вызыва-ллсь Э1К1 (В1±1%), а српцЕзтяЕЗЛие формы обусловлены ЭИКП (88±3%). Срздиетяяолоэ течение зеорихиозов характеризуется кратковременной высокой лихорадкой в начало заболевания (48+8 ), на ¿юно умеренно вщвденпоД имгохепдацаи аровалзровзнгем симптомов поракзнил толстого кпезчняка (43^1). Теме :олкт бил регистрирован у больных в 40+8;? со склов1!г>стьо затягивания лормалагппди болза 5-5 «ней па-болозаная, боз проявления сииптоиов гдуоокого зкепкозя. Легкяо Форш эйвряхеозов характеризуются бибтрни купированием аз-ологя-чоекпх симптомов (цовшоняэ -.¿емпературн, нечастая рвота, боли в кивоте в ыэзогэстрпи, дисфункция каиечнпка) с нормализацией па~ талс^ачэского стула до 5-3 дня заболевания у бсдивииствз ймшк

16 —

Тщательное изучение клинической картиаы клебсиеллезов, робактериозов и нротеозов позволило выделить «чокотсрыо характерные различия при различных возбудителях данных заболеваний. Так, среднетяжелое течение клебсиеллозной ппфекцаа характерно для*-ркишоц) не, (75 ,А%) у Ольвнх старше 40 лег а протекает на фоке умеренной, кратковременной лихорадки и.интоксикации, с более резкам превалировал, м дпарейаого синдрома. Для к — с/у/ога характерным является гемоколат (57,1$). При ц».тробактериозах выявлены сведущие характерные клинические симптомы. ‘Заболевание, обусловленное с (67±ЮЗ), протекает, чаде средней тяжестью у болы.:» 50 лет и старка (21±8$) ентероколитичаскж вариантом я характеризуется на фоне умеренной кратковременной .-лхорадки в ■ симптомов интоксикации, резким превалированием спглптомов поранения толстого кишечника (геисколит), с затягивание» нормализации стула более 6 дней.

Извосгно, что sjm3z.4sa.ioe течеше ОЙ! разлачной згнологан хара:-‘горазуогоя некоторых сходством: острое начало, повышенно теглюратурн, интоксикация и даарая,-.ноэтог.-у клиническая дифференциальная диагностика мадцу нпки представляет значительные трудности. С целью разработка дафференциально-даагкоствческах кратэри-ев 1.:о~лу в «ми проведано сопоставление юшшгчоских данных в нескольких группах: I — дизентерия Фдаксаера (125 больных), И —

— садьетнеддезь. (108 больных), Ш — клебсизллззп&я инфекция. (56

— 17

(Зольных), 1У — цитробактериозная инфекция (26 больных), У • про-теозная пнфокцая (24 большее).

В результате проведенного сравнительного анализа выявлено клиническое сходство и различия РКП различно’; этиологии. Так, клобсиоллозн, протеози и цитробакгоряози характеризуются невысоким, кратковременным повышением температуры (до 38°С, 1-2 дня) в начале заболевания (70*5, 79+8, 75+9 соответственно), в то время как шяголлезы и сальмонеллезн у взрослых начинаются с более высокого повышения температуры ( > 38°С> о затягиванием лихорадка на несголько дней (86±4, 65+;1 соответственно), Р<0,05, Слм-томн интоксикации (слабость, головная боль, озноб, мыаочные боли, тошнота п рвота) при кяобсиоллэзах, протсозах, дятробактеряозах выявляются з первый дзнь заболевания и кушцруптся л короткая иераод у большинства больных, а пря плгеллезах л сальмоноллозах д^ннио самотоки также проявляются з аарвиа дни заболованая, нп исчезают в болов поздние срони (3-4 день и болзо). Слабость, мышешшо бола, тошнота и рвота чаша выявляются при протзозах (10044 , 79+8, 69±3, 71+6/5), чем при дизентерии йлокснера (ЗЭ±2, 1218, 33+8, 28+8^ соответственно, Р< 0,05). А при клебсиэллазах и цятробзк-тэряозох откзчаотся сходство в частого перочаслешшх семптомог» при дизентерии Флоксиера, кроме рзотн, которая достовэрно часа откочзется у больных гогабеиелдезом (52+7^), чем при етгеллезах (28+0,1, Р<0,05). По локализации а частоте болей в кизото отмечаете я некоторое родство клобсаелл’озов, цгтробактэрпозов, иро-ю-зов о иагеллеза:л1. Так, дпсЗДузспе бои а яавоте у взросли откопается в 52+8, ..57+7, 71+9;? против 52±8;5 соотве^твенао. Вчяяля-отая сходство в частота докалазацдя болей в ловоЯ подпздояной области пря цтаробакгориозах а шгоялвэох (23з6, 41*4, соответственно), однако сашгокы гемоколита достоверно част от-

ивчзвтея при диэснтория йлвйснзра (63+2Я), чзц’лрз яяобенамэ-

— 18 —

зах и цптробактериозах (23^6, 17+83; соответственно, Р< 0,05). При протеозах гемоколит не регистрируется. Длительность д:;арои у взрослых при легком течении клебсиеллезов, цромозов я аитробакте-риозов достоверно чаще купируется до 6 дня заболевания (62±7, 61±9, 67^10/3 соответственно), против 29+6^ при дизентерии Флекс-нера, Р< 0,05, а затягивание нормализации стула в более поздние сроки чаща отмечается у больных дизентерией Флокснера (55+2$).

По ре /льтатам этой работы созданы даф£еренциалъно-диагнос-тпчоские таблицы, позволяющие врач8М.-пнфокционистаи клинически предположить этиологический диагноз 01-СИ и проводить цэленацрав-

ленные лабораторные исследования.

В результате пзучошш антибпотакочувствителгности к I?, препаратам методом разведения в питательном агаре этиологических микроорганизмов, вэдолонннх от больных, из них 30 штаммов Е. Col (EÍÍKH, ЕПКП), 20 штам/.ов клебсиолл, 20 штаммов кятробактер. Была исследована чувствительность к гентакицину, клафорану, ксфзолу, цефакадану, агакацану, кгшакидину, стрептомицину, левомицетияу, пенициллину, аыплпшшшу, карбенициллпну, фуразолидону. Учитывая ссотвотстаудаяэ Н1Ж для каждою из нзслодуомшс препаратов, полученные результатц указывают на обэую резистентность эшор..хий, клебсколл, цнтробактер к препаратам псницщотшового ряда, ловомя-цетину, фуразолидону и стрептомицину, Наибольшая чувствительность исследуемых микробов выявляется к клафорану (?3+5, 100+7, 80+I3;t соответственно), Такка сохраняет чувствительность эиерихии к акн-кзцилу (70+3,»5), дсфа1л:злну (53+9,1) .хкефзолу, канакицин-«, гактома-цниу сохранят’ чувствительность лппь 1/3 исследуемых штаммов эшо-ряхий. Казбсведлн проявляют чувствительность к гентамицину, аыа-мдацу, дсфамазину, кефзолу (79£ll, IOü+7, 7X±I3, 79+115? соответственно) . Цагробактопи из проявляют чувствительность ни к одному препарату, кроме илафорана (S0£l3).

Изучена эффективность хиьаотерапия ¿азличныкн антпбактери-алынмн препаратам ОВД, обусловленных условно патогенными знто-робактараямп (различней этне.тогая),. з сраввэяии с контрольно?? группой, куда в»?Ш1. бельнкэ ОКИ, ‘лолучавпв только патогйнетпо-esoo лечение. Установлено, что лепшэ ф~р:.:ы клебсяоллезов, цкт-робакгераозов, .протзозов ко■ нуждаются в примэнс.щя этиотг»>пного лечения антибактериальными препаратами, так как сроки исчезновения основшдс признаков (беда в навото, диарея, пнтоксанацгл, бо-лозьэнность ккпэчаикй существенно нэ отличаются от соотвз-отву-

вдих показателей контрольной группы. Так, п..л «¿иивнояли довсу-

— 20 —

цетинг или фуразолидона диарэя купировалась на 3-4 дань болезни в 73±/ и 79+3^5 против 88±€$ в контрольной группе. Затягивание длареи болео 4 дней отмечается при пример.о: •ч антибактериальных препаратов в 27+7, 23±&% соответственно, прот;:з 12±б£ в контрольной группе. Интоксикация исчезает до 2 дня при применении антибактериальных препаратов в 59±7, 67£7$ случаев соответственно, против 81±7$ в колт. олыюй грулпе, Болео длительно (4 дня и более) интоксикация отмечается при применении антибактериальных п.-опаратов 41£7, 35±7$ соотвэгственно-, чем в контрольной группе (19±?,%). Болезненность кишечника исчезает чаще при применения фура; элидона, чем левомицетина (68±7, 45+8^» соответственно), против показателя в контрольной группе (91±5£),

При срзднетяаэлоа течении 01®, обусловленных УНЗБ (клабси-еллезн, цитробактериозн, прогеозы) купирование патологических симптомов происходит не чаща при применении антибактериальных. препаратов, чем в контрольной группе. Ток, при применении лзвомп-цэтана илн фуразояадана диарея купируется в 45+8, 55+8;? случаев «оответствошю, против 5б£8$ в контрольной группе. Купирование интоксикации происходит в’ сравниваемых группах почте в одинаковом количества случаев (53^, 62^3, 5В+8Й соответственно). Болезненность кишечни .а до 4-5 дней исчезает при применении антибактериальной терапии в 53¿8 к 57+45″ соответственно, против 5318^ в контрольной группа.» Исчезновение.болезненность в болое дозд- во срока та:яе происходит в одинаково:.] количестве случаев во всех сравниваемых группах (45±8, 45+8, 47+8;?).

Анализ полученных результатов позволит облегчить выбор рациональной антибактериальной терапии ОКИ тяжелого течения, обусловленных ТЕБЕ. Легкие а большинство ерэднэтяжзлнх форы ОКИ, обусловленных УПЭБ, у взрослых не нуздаится в антибактериальной

таpaпия.

В результата изучения инвазионной активности этиологических микроорганизмов во взаимодействии с клеточншли культурами (CII3B, Л-1) установлено, что исслодуешо □ таимы клобсиелл и цитробактер характеризуется различной стопоаьп инвазпвности. Кидоко инвазии у алебсаэлл выратан до 2%, а у цнтробактер — до 1%.

При проведении эксперимента установлено, что комбинировании.’.: действием ангабяотша (клафоран) а кошшомопга- па яссладуошо ста:,!мы происходит разрушение кикробсз, рзснояоженнцх вне клеток.

В. Li В О Д Ы

1. Полная расаафровва этиологической структуры острю: ки-иочнцх инфекций возможна при использовании комплексного метода исследований (Ci к т о р а о л о гя ч е с кях, сорологаче&лос, вирусологяче-С1шх) с одиккыы кетодпчаскпц подходов.

2. Кпгзллеза, сольмоноллозн, эвэрахлозн составляв 70,8$ в общей суика острых кяшэчпвх инфекций у взрослых. Этиологический пс!!зпа данных заболеваний па территории Грузии в основном прад-

отазден: -i |.&xf»a>u, -5. ionhu’, 6-i^p-f’i^u/иагг f i- e&>&tae_5M’S, £• M-ti _ эпкп.

•i vAiipjiii, р. г»,, tail fob •

tO’!

4. Ктаптсгля картпяз ОКИ, обусловдешшх условно пато^н-шгля оигвробэксоряйкя, гарагаврззуэтся o6qo!i симптом такой: острое Еачазо, уиорзнпая кратковрэкошизя лахорадоз, нечастая рвота. Згоетз о «ем, газбгиодяззи- я цатробэсторяози харавхзр-зуйтся дл-зсгугеравподобаш точением болсзвя, с яровалиротяшкзи кояаят-tvoro синдрома, особонно геиоколпта пря’жлобсиалгазах, чаи пря

цитробахтериозах. Протоэзы характеризуются гастроэнтерптичоск’л: течением, с превалированием симптомов интоксикации, однако * о глубоких проявлений эксикоза.

5. ОКИ, обусловленные условно патогенными эатеробактерияки (клебсиоллами, нитробактериями, протеями), характеризуются лешим и сраднвгяяелш течением, чаде у больных покилого возраста, с задержкой нормализации стула в более поздние сроки.

6. Установленные клинические отличил в течении острых кпшо-чьлх инфекций, обусловленных клебсиоллами, нитробактериями и протеями, дают основаниэ предположи гъ правильны, этиологический да-‘ агноа, для подтверждения которого следует обязательно проводить ооотаатсгвушиб бактериологические а серологические исследования.

7. Установлено, что ОКИ, вызваянда условно патогенными эн-теробактерияма (югебсиеллы, датробап?еры, протеи)» характеризуются летне-осенней сезонностью с тенденцией сникания до единичных случаев в зимнее время года. ,1

8. Вкделегчыв от больных этиологические микробы: вшерихви, ыэбсаеллы, цатробзктеры в 73,3#солучаев оказались полирззистзпт-ншш и сохранили чувствительность к кяафораву в 93+5, 100+7,

‘г ■

00£13,» соотвзгствоппо.

9. Лечение взрослых больных острикп ккшочнши инфекциями» обусловленной условно натотешшгз аятаробактаршаш, в основном патогенетическое. В антибактериальной терапии .нуждаются в ошов-ном ‘л.жолыа форш раболеванпй. Б рогиопе роевублики нааболзе эффективным является антибиотик клафоран.

10. Патоганность выделенных стазов кяэбсаелд, ‘нитробактерий подтверждается установленной факта взашодз1ствия с клеточной культурой — способностью Енвазировать цитоплазму и размножаться , нзутриклеточно в большей ‘стопони у клобсиедя, меньшей — у одго-бактор.

О.Е.Гуревич, О.И.Ярошевская, М.Ю.Щербакова, Е.Н.Долгина, Л.А.Пронина
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова, Москва
Морозовская ДКБ, Москва
Описывается случай тяжелого течения геморрагического васкулита (ГВ) у мальчика 9 лет. Особенностями данного случая были манифестация ГВ с абдоминального синдрома с отсроченным появлением кожной пурпуры, необычный гипертромбоцитоз, тяжелое течение заболевания с высокой активностью нефрита, которое потребовало дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой. Длительная пульс-терапия метипредом и циклофосфаном позволила добиться ремиссии нефрита Шенлейна-Геноха, а наблюдение в катамнезе показало полное восстановление функции почек спустя 9 лет на фоне систематической терапии ингибиторами АПФ.
Ключевые слова: дети, геморрагический васкулит, нефрит Шенлейна-Геноха, системные васкулиты, иммуносупрессивная терапия.
Severe hemorrhagic vasculitis with affection of kidneys in 9 years old child
O.E.Gurevich, O.I.Yaroshevskaya, M.Yu.Scherbakova, E.N.Dolgina, L.A.Pronina
Russian National Research Medical University named by N.I.Pirogov, Moscow
Morosov’s Child’s Clinical Hospital, Moscow
Clinical case of severe hemorrhagic vasculitis in 9 years old boy is presented. Special features of this particular case are manifestation from abdominal syndrome with deferred appearance of skin purpura, unusual thrombocytosis, severe disease with high activity of nephritis and differential diagnosis with systemic lupus erythematosus. Long-term pulse therapy using methylprednisolon and cyclophsphan resulted in remission of Schonlein-Henoch nephritis and during subsequent 9 years of ACE therapy renal function completely recovered.
Key words: children, hemorrhagic vasculitis, Schonlein-Henoch nephritis, immunosuppressive therapy.
Сведения об авторе:
Гуревич О.Е. – к.м.н., доцент кафедры факультетской педиатрии РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Ярошевская О.И. – к.м.н., доцент кафедры факультетской педиатрии РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Щербакова М.Ю. – д.м.н., проф., Руководитель научно-консультативного отделения НИИ Питания РАМН
Долгина Е.Н. – аллерголог-иммунолог, НИИ аллергологии и клинической иммунологии
Пронина Л.А. – Зав. 23 отделением Морозовской ДКБ
Геморрагический васкулит (ГВ или анафилактоидная пурпура, или болезнь Шенлейна-Геноха) относится к группе системных васкулитов с IgA-иммунными депозитами, при котором поражаются мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). ГВ – наиболее часто встречающийся, преимущественно у детей, системный васкулит: Его частота у детей 13 случаев на 100 000 детского населения .
В основе патогенеза ГВ лежит иммунокомплексный процесс с участием IgA и комплемента, которые, осаждаясь на стенке капилляров, вызывают воспалительную реакцию, сопровождающуюся повышенной проницаемостью, экссудацией и диапедезом эритроцитов. Предшествуют развитию ГВ вирусные, бактериальные инфекции, а также пищевая, лекарственная аллергия, укусы насекомых, прививки.
Главным клиническим симптомом ГВ является характерная пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь с типичным расположением на симметричных местах нижних и верхних конечностей, на ягодицах, на ушных раковинах, у мальчиков на мошонке. Сыпь при ГВ почти никогда не располагается на лице и туловище. Характерны ангионевротические отеки самой разнообразной локализации, но чаще всего на тыльной поверхности ладоней или стоп. Ангионевротические отеки не всегда легко отличить от суставного синдрома – артритов коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, поскольку суставной синдром обусловлен не столько воспалением синовиальной оболочки суставов, сколько отеком периартикулярных тканей вследствие нарушения микроциркуляции.
Тяжесть в начале заболевания связана в основном с абдоминальным синдромом, который обусловлен нарушениями микроциркуляции в стенке кишечника и брыжейке, отеком и геморрагиями в стенке кишки. Абдоминальный синдром развивается примерно у половины больных ГВ и протекает с коликоподобными болями, иногда очень интенсивными и мучительными. Диспептические явления зависят от локализации поражения: рвота и боли в эпигастрии при гастрите, водянистый стул при воспалении тонкой кишки, частый стул малыми порциями со слизью и прожилками крови при преимущественном поражении толстого кишечника. Иногда наблюдается появление кровавой рвоты, мелены и даже профузного кишечного кровотечения. Абдоминальный синдром может приводить к развитию хирургических осложнений – инвагинации или перфорации кишечника .
В отдаленной перспективе прогноз заболевания зависит от вовлечения в процесс почек, которое отмечается в той или иной степени почти у 2/3 больных. Риск поражения почек значительно увеличивается у больных с высокой активностью ГВ и наличием абдоминального синдрома . Классическим поражением почек является изолированная гематурия или поражение по типу гломерулонефрита с нефритическим синдромом, которое в большинстве случаев заканчивается выздоровлением через несколько месяцев после дебюта. Реже развивается нефротический синдром с гематурией, который может принять хроническое течение и прогрессировать до развития ХПН даже при отсутствии других клинических симптомов ГВ. Больные с нефритом Шенлейна-Геноха, по данным разных центров, составляют 3-15% от всех детей с терминальной ХПН. Морфологические изменения в почках при нефрите варьируют от минимальной мезангиальной пролиферации до тяжелого нефрита с полулуниями. У больных с выраженной протеинурией и нефротическим синдромом нередко (в 75%) выявляются «полулуния» или диффузный эндокапиллярный гломерулонефрит, который требует проведения активной иммуносупрессивной терапии .
Диагностика ГВ в преимущественно основана на оценке клинических симптомов, поскольку лабораторные проявления неспецифичны. Увеличение СОЭ и уровень белков острой фазы в сыворотке коррелируют с клинической активностью ГВ. Характерно повышение спонтанной агрегации тромбоцитов и у некоторых больных – умеренный гипертромбоцитоз (300×109-500×109), однако нормальные данные лабораторных исследований не исключают диагноз ГВ при наличии характерных клинических симптомов, в первую очередь, кожной пурпуры.
Трудность диагностики ГВ может быть обусловлена отсроченным появлением сыпи, когда первыми проявлениями заболевания могут быть абдоминальный и/или суставной синдромы. В подобных случаях симптоматика часто трактуется как последствия травмы конечностей или острая хирургическая патология органов брюшной полости, что может приводить к необоснованным оперативным вмешательствам. Кроме того, полисиндромность ГВ, даже при наличии характерной сыпи, требует проведения дифференциальной диагностики с вторичными васкулитами при системной красной волчанке, хронических гепатитах, воспалительных заболеваниях кишечника, инфекционном эндокардите, злокачественных новообразованиях, дающих схожие кожные высыпания .
Приводим историю болезни ребенка, у которого особенности клинических проявлений ГВ вызывали трудности диагностики на начальных этапах вследствие позднего появления пурпуры, а впоследствии отмечалось тяжелое течение заболевания с поражением почек и развитием нефротического синдрома.
Дмитрий П., 9 лет, поступил в хирургическое отделение МДКБ 17.10.02 г. с жалобами на боли в животе. За неделю до поступления (9.10.02 г.) стал жаловаться на слабость, субфебрильную температуру, боли в животе, рвоту. Заболевание первоначально расценено как острый гастрит, амбулаторно были назначены антациды на фоне диеты. Однако боли в животе сохранялись, на 5-й день болезни появились отечность и болезненность голеностопных суставов. Высыпаний на коже не отмечалось. На 8-й день болезни в связи с усилением абдоминального синдрома госпитализирован в МДКБ с подозрением на острый аппендицит.
При поступлении в хирургическое отделение определялась болезненность при пальпации в правой подвздошной области. По данным УЗИ, в брюшной полости визуализировались участки петель кишечника со значительным утолщением стенок до 10 мм, эхогенность которых повышена, перистальтика на этих участках не прослеживалась. Обнаружено небольшое количество свободной жидкости в межпетлевых пространствах и в полости малого таза. Эти данные в совокупности с гиперлейкоцитозом до 24,0×109 в анализе крови не позволяли исключить острый аппендицит, и больному была проведена экстренная лапаротомия. Однако, помимо небольших катаральных изменений и отека серозной оболочки, изменений в аппендиксе не обнаружено ни при визуальном, ни при гистологическом исследовании.
На 5-й день после операции (14-й день от начала заболевания) появилась симметричная геморрагическая пятнисто-папулезная сыпь, местами сливного характера с элементами некрозов вокруг коленных и голеностопных суставов, на ягодицах, мошонке, вокруг локтевых суставов, на ушных раковинах. Отмечались ангионевротические отеки в области век, кистей рук и голеностопных суставов. При этом сохранялись боли в животе, отмечено появление разжиженного стула черного цвета. В анализе крови обращали на себя внимание резкий гиперлейкоцитоз (24,0×109) со сдвигом влево и выраженный гипертромбоцитоз (800,0×109). Анализ мочи был без отклонений от нормы.
Таким образом, у ребенка имели место типичные клинические и лабораторные проявления смешанной формы геморрагического васкулита с кожным, суставным и абдоминальным синдромом. Однако особенностью данного случая было отсроченное появление сыпи – только через 2 нед после появления первых жалоб. После появления сыпи больной был переведен для дальнейшего лечения в терапевтическое отделение.
Тяжесть состояния в терапевтическом отделении была обусловлена лихорадкой, повторными волнами обильных высыпаний с геморрагическими буллами и некрозами в области стоп; рецидивирующими резко болезненными ангионевротическими отеками как периартикулярных тканей, так и мошонки, век и других мягких тканей; а также не прекращающимися болями в животе по типу колик и явлениями гемоколита. По данным лабораторного исследования, отмечена выраженная активность воспалительного процесса: СОЭ – 47 мм/ч, серомукоид – 0,725. В анализах крови обращал на себя внимание стойкий и выраженный гипертромбоцитоз – максимально до 1300×109. Мальчик получал стандартную для ГВ терапию – гепарин под кожу 300/ЕД/кг/24 ч, курантил 150 мг/24 ч, внутривенно инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, реополиглюкина, свежезамороженной плазмы.
Несмотря на крайне высокую активность геморрагического васкулита, анализы мочи в течение первого месяца заболевания оставались нормальными. Однако на 5-й неделе заболевания присоединились симптомы нефрита с изначально высокой активностью – макрогематурия, протеинурия до 4 г/сут, умеренная абактериальная лейкоцитурия. АД не повышалось (110/70 мм рт.ст.). В биохимическом анализе крови возникли сдвиги, типичные для нефротического синдрома – общий белок 44 г/л, альбумины 28 г/л, α2-глобулины повышены до 21%, холестерин 7,7 ммоль/л. Таким образом, поражение почек протекало как смешанная форма гломерулонефрита (нефротический синдром с гематурией). В момент дебюта нефрита отмечен рецидив кожных высыпаний в виде сливной сыпи с элементами некрозов, однако с 6-й недели заболевания ни кожный, ни абдоминальный синдром не рецидивировали, и тяжесть состояния была обусловлена только поражением почек.
Принимая во внимание необычно высокую для болезни Шенлейна-Геноха активность процесса и тяжесть заболевания (особенно высокую активность нефрита), у ребенка необходимо было исключить возможность вторичного васкулита как проявления системной красной волчанки (СКВ). Иммунологическое исследование, проведенное в Институте ревматологии РАМН, показало снижение С3 фракции комплемента (до 35), значительное (в 4 раза) повышение ЦИК, повышение титра антител к ДНК в 2 раза и антител к кардиолипину в 3 раза. Однако исследование тех же показателей в динамике показало их нормализацию через 3 мес, что позволило исключить диагноз СКВ.
В связи с необычно высокими для ГВ показателями тромбоцитов в периферической крови ребенок был консультирован в ММА им Сеченова для исключения опухоли APUD-системы как причины гипертромбоцитоза. Однако концентрация в крови серотонина, гистамина и других пептидных гормонов соответствовала норме, что не подтвердило высказанное предположение об опухоли. Имеющийся гипертромбоцитоз расценен как реактивный в ответ на поражение сосудистой стенки.
С момента манифестации нефрита была назначена терапия преднизолоном в дозе 2 мг/кг, однако протеинурия оставалась высокой (до 4 г/сут), на 2-й неделе от начала нефрита (7-я неделя от начала заболевания) появились отеки на голенях. В связи с нарастанием активности нефрита была назначена пульс-терапия метипредом 20 мг/кг массы тела через день внутривенно в течение 3 нед (№12), а через месяц после дебюта нефрита добавлены пульсы циклофосфана внутривенно из расчета 20 мг/кг один раз в 14 дней №2, затем один раз в месяц №4. Всего в течение 5 мес ребенок получил 2500 мг циклофосфана (курс закончен в марте 2003 г. на 30-й неделе от начала заболевания).
Мальчик неоднократно консультирован иммунологом, в связи с опасностью присоединения инфекции на фоне массивной иммуносупрессивной терапии, а также с целью подавления пролиферативной активности рекомендовано ВВИГ (пентаглобина). Получил 3 введения внутривенно пентаглобина (курсовая доза 400 мг).
Пульс-терапия метипредом продолжалась в течение 58 нед: 1 раз в неделю № 5, 1 раз в 14 дней № 12, 1 раз в месяц № 7. Постепенная положительная динамика отмечена только через 4 мес от начала лечения – протеинурия уменьшилась до 300 мг/24 ч, нормализовался уровень общего белка и альбуминов в сыворотке крови. Спустя 10 мес ремиссия нефрита была неполной; сохранялась незначительная протеинурия 0,033 г/л и эритроцитурия до 20 в п.з. На фоне почти полной нормализации анализов через год отмечен кратковременный рецидив макрогематурии после ОРВИ, потребовавший 3 пульсов метипреда через день, с выраженным положительным эффектом – последующим быстрым уменьшением гематурии. Полная нормализация анализов мочи достигнута более чем через год после дебюта ГВ. Уровень тромбоцитов в анализе крови нормализовался только через 13 мес.
После достижения ремиссии мальчик наблюдался в катамнезе в течение 8 лет с ежегодным полным стационарным обследованием. Самочувствие оставалось стабильно нормальным, кожные высыпания и абдоминальный синдром не рецидивировали. Гематурии не было, уровень мочевины и креатинина оставались в пределах нормы, однако эпизодически отмечалась незначительная протеинурия не более 0,1 г/л. Спустя 2 года после дебюта нефрита отмечались изменения кровотока почек: повышение индекса периферического сопротивления (RI до 0,73) и скоростных показателей (Vмах мпа = 1,11 m/s, Vmax сег a/m=0,61 m/s) в стволе почечной артерии и сегментарных артериях с двух сторон. По данным динамической нефросцинтиграфии, накопление РФП в правой почке было снижено, распределение неравномерное, выведение замедленно. В возрасте 15 лет (5 лет после дебюта ГВ) на нефросцинтиграммах имелись признаки очаговых склеротических изменений обеих почек.
Данные изменения были расценены не как проявления остаточной активности нефрита, но как следствие нарушения внутриклубочковой гемодинамики в результате потери нефронов на высоте активности нефрита. За все время катамнестического наблюдения проводилась нефропротективная терапия – мальчик постоянно получал ингибиторы АПФ, регулярно 2 раза в год проводились курсы антиагрегантов (курантил, тромбо-асс).
Последнее катамнестическое обследование проведено в феврале 2010 г. через 9 лет после манифестации ГВ. Больному 18 лет, физическое и половое развитие соответствует возрасту. Самочувствие удовлетворительное, АД не повышено (120/70 мм рт.ст.). Гематурия отсутствовала, но определялась незначительная протеинурия 0,05-0,06 г/л (суточная потеря белка Таким образом, можно выделить следующие особенности данного случая геморрагического васкулита:

1. Начало заболевания – с абдоминального синдрома и появление сыпи только на второй неделе заболевания, чем были обусловлены трудности дифференциальной диагностики с хирургической патологией органов брюшной полости.
2. Достаточно позднее (на 5-й неделе от дебюта) присоединение поражения почек, при этом изначально очень высокая активность нефрита, которая потребовала длительной комбинированной иммуносупрессивной терапии.
3. Выраженный гипертромбоцитоз, который потребовал дополнительного обследования для исключения опухоли APUD-системы и был расценен, после дополнительных исследований, как маркер тяжелого поражения эндотелия капилляров.
4. Возможность получения ремиссии на фоне иммуносупрессивной терапии, несмотря на затяжное и тяжелое течение нефрита.
5. Сохранение склеротических изменений в почках после достижения ремиссии, что диктовало необходимость длительного катамнестического наблюдения и нефропротективной терапии.
6. Возможность практически полной нормализации накопительной и выделительной функции почек и показателей периферического сопротивления на фоне регулярной нефропротективной терапии.

Несмотря на повсеместный рост в этиологической структуре острых кишечных инфекций (ОКИ) значимости диарей вирусной этиологии, в нашей стране до настоящего времени не потеряли своей актуальности такие бактериальные кишечные инфекции, как сальмонеллезы, клебсиеллез, протеоз, энтеробактериоз и другие условно-патогенные кишечные инфекции. Введение новых диагностических методик в последние годы позволило установить значение микроорганизмов рода Campylobacter spp. как одной из основных причин бактериальных диарей у людей. Бактериальные кишечные инфекции характеризуются частотой их распространения, тяжестью течения, возможностью неблагоприятных исходов, в том числе длительного бактериовыделения . Современные бактериальные ОКИ чаще развиваются у детей раннего возраста и дошкольников, протекают в основном по «инвазивному» типу диареи. Клетками-мишенями для инвазивной диареи являются эпителий желудка, кишечника. Проникновение энтеробатерий в кишечник сопровождается продукцией факторов патогенности, обеспечивающих адгезию, колонизацию и инвазию в эпителиальные клетки кишечника, внедрение возбудителей через собственный слой, фагоцитоз их макрофагами с развитием местных иммунологических, аллергических реакций, дисбактериоза кишечника, с резко выраженным бактериальным воспалительным процессом в толстом кишечнике, сопровождающихся деструкцией слизистой, часто с образованием эрозий и язв. В результате одним из основных клинических проявлений бактериальных ОКИ является гемоколит. Заболевания обладают широким диапазоном клинических проявлений — от легких кишечных дисфункций до тяжелых «дизентериеподобных» форм с возможной генерализацией инфекции . От своевременности и адекватности назначения терапии при инвазивных диареях зависят длительность заболевания и исходы. По современным представлениям, терапия у детей должна быть комплексной и этапной с индивидуальным подходом к выбору препаратов с учетом этиологии, тяжести, фазы и клинической формы болезни, возраста ребенка и состояния макроорганизма к моменту заболевания. Учитывая рост лекарственной резистентности сальмонелл, кампилобактеров, клебсиелл к широко применяемым антибактериальным препаратам (налидиксовая кислота, гентамицин, амикацин, цефалоспорины II поколения), а также возрастные ограничения в отношении эффективных антибиотиков (фторхинолоны, рифаксимин), одним из важных методов этиопатогенетической терапии инвазивных диарей является энтеросорбция. В многочисленных клинических исследованиях установлено, что при ОКИ инвазивного типа диареи (шигеллез, сальмонеллез и др.), в патогенезе которых особое значение имеют адгезия, цитотоксическое действие возбудителей и эндотоксикоз, энтеросорбенты, в отличие от антибактериальных препаратов, оказывают быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермический и антидиарейный клинический эффект . При этом за счет сорбции и элиминации из кишечника конкурентной патогенной и условно-патогенной микрофлоры энтеросорбенты не оказывают отрицательного воздействия на микробиоценоз кишечника. Большой интерес представляют фитосорбенты — естественные растительные препараты (пищевые волокна). Пищевые волокна являются натуральными сорбентами, которые давно применяются в клинической практике в качестве лекарственных препаратов . Один из таких препаратов — псиллиум (Мукофальк®) является источником уникальных пищевых волокон, состоящих из трех фракций: фракция A (около 25%) — нерастворимая в щелочной среде и неферментируемая бактериями, являясь своего рода балластным веществом (наполнителем), обеспечивает нормализацию моторики кишечника. Активная, частично ферментируемая бактериями, гельобразующая фракция B (55–65%) формирует матрикс, связывающий энтеротоксины и желчные кислоты. Фракция C (не более 20%) — вязкая, но быстро ферментируемая — обладает выраженными пребиотическими свойствами. Прямое обволакивающее и защитное действие на слизистую оболочку кишечника, связывание микробных токсинов, продуктов метаболизма в тонкой и толстой кишке и пребиотическое действие с образованием короткоцепочечных жирных кислот (прежде всего бутирата) обеспечивает противовоспалительный эффект псиллиума (Мукофальк®). В частности, было показано, что псиллиум достоверно уменьшает частоту рецидивов при неспецифическом язвенном колите . Одним из механизмов действия псиллиума является выраженное снижение pH в просвете кишечника (до 3,6), при котором отмечается торможение роста патогенных микроорганизмов . Согласно многочисленным исследованиям рост сальмонелл прекращается в течение двух дней при уровне pH < 4,5. Второй механизм действия заключается в непосредственной адсорбции патогенных микроорганизмов. Наличие у псиллиума противовоспалительного и пребиотического действия существенно повышает его возможности в патогенетической терапии кишечных инфекций «инвазивного» типа.

Целью настоящего исследования было изучение эффективности псиллиума (Мукофальк®) в комплексной терапии острых кишечных инфекций с инвазивным типом диареи у детей раннего возраста.

Материалы и методы исследования

Работа осуществлена на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии УГМА в инфекционных отделениях МБУ ДГБ № 15 г. Екатеринбурга. Проведено клиническое наблюдение за 80 детьми в возрасте от 1 года до 3 лет с клиническими проявлениями инфекционного энтероколита с инвазивным типом диареи. В дизайн исследования вошли две группы пациентов: основная группа (n = 35), в которой дети получали псиллиум (Мукофальк®), в контрольной группе (n = 45) энтеросорбция проводилась диоктаэдрическим смектитом. Мукофальк® назначался по 1/2 порошка 2 раза в сутки в стационаре. Дети младшего возраста получали Мукофальк® в виде геля (препарат растворяли в 75–100 мл воды и выстаивали в течение 30–40 мин, образовавшееся желе давали детям с ложки), дети более старшего возраста принимали препарат в виде раствора, приготовленного ex tempore согласно инструкции.

После выписки из стационара за детьми основной и контрольной групп проводилось диспансерное наблюдение. Курс препарата Мукофальк® был продолжен в течение 14 дней в стандартной дозировке (1/2 пакета 2 раза в сутки). Через месяц после выписки было проведено контрольное бактериологическое исследование кала у детей обеих групп.

Критериями исключения исследования являлись возраст до 1 года, легкая форма заболевания, непереносимость компонентов препарата. У родителей детей основной группы перед проведением лечения было получено информированное согласие на участие в исследовании.

В результате проведенных общепринятых диагностических мероприятий установлены клинические диагнозы: в основной группе сальмонеллез составил 17% случаев и кампилобактериоз — 83%, в контрольной группе в 11,1% диагностирован энтероколит, вызванный условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, цитробактер, кишечная палочка с гемолитическими свойствами), в 88,9% — сальмонеллез. В среднетяжелой форме заболевание протекало в 80,0% у детей 1-й и в 75,6% — 2-й группы (p > 0,05). Тяжесть состояния детей при поступлении в стационар в обеих группах была обусловлена интоксикационным синдромом (74,3% и 42,5%), эксикозом I степени (31,4% и 12,5%), гемоколитом (82,9% и 42,2%). Из анамнеза жизни установлено, что 18 детей (51,4%) основной группы и 21 ребенок из контрольной группы (46,7%) болели острой кишечной инфекцией на первом году жизни.

В ходе динамического наблюдения оценивались частота регистрации, интенсивность и длительность как общеинфекционного синдрома, так и местного воспалительного процесса с явлениями гемоколита. Интенсивность общеинфекционного синдрома оценивалась не только по клиническим проявлениям, но и на основании лейкоцитарного индекса интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу и Б. А. Рейсу. Обследование детей через месяц после выписки из стационара позволило выявить удельный вес формирования бактерионосительства в сравниваемых группах. Кроме того, велся дневник наблюдения родителей. Статистическая обработка проведена с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0, Excel.

Результаты и обсуждение

Начальная клиническая картина заболевания в основной и контрольной группах носила схожий характер: в обеих группах отмечались острое начало, лихорадка, рвота и диарея, снижение аппетита, вялость, бледность и мраморность кожного покрова, снижение диуреза, а также примеси крови в стуле (табл. 1).

В обеих группах преобладал стул энтероколитного характера (I — 53,3%, II — 48%), что подтверждалось копрологическим исследованием. Гемоколит наблюдался у 29 детей основной группы и 19 — контрольной группы. Следует отметить, что при кампилобактериозе практически у всех детей отмечали гемоколит.

Включение препарата Мукофальк® в патогенетическую терапию инвазивных диарей позволило сократить длительность интоксикационного синдрома на 2,7 дня, лихорадки на 4,3 дня, диареи — 10,5 дней и гемоколита на 1,1 дня (табл. 2).

Общие показатели крови и лейкоцитарный индекс интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу и Б. А. Рейсу в нашем случае свидетельствовали о легкой степени интоксикационного синдрома. Снижение показателей индексов на фоне приема сорбентов в обеих группах совпадало с исчезновением клинических признаков интоксикации (табл. 3).

Следует отметить, что у детей в основной группе самый длительный срок гемоколита составил 5 дней, а в контрольной группе — 10 дней (рис. 1).

В дневниках наблюдения родители отметили, что у детей, получавших Мукофальк®, уже на третий день лечения в стуле исчезали слизь и зелень. В контрольной же группе детей патологические примеси в стуле сохранялись в отдельных случаях более 10 дней (рис. 2).

Копрологическое исследование, проводимое детям при поступлении, позволило выявить не только признаки воспаления, характерные для инфекционных энтероколитов (слизь, лейкоциты, единичные эритроциты), но и дисбаланс микрофлоры кишечника за счет увеличения йодофильных бактерий и дрожжей. На фоне лечения в обеих исследуемых группах отмечено значительное уменьшение признаков воспаления, но в то же время сохранение нарушений микробиоценоза кишечника у детей основной группы и нарастание дисбиотических явлений у детей контрольной группы (рис. 3).

Пребиотическое действие псиллиума (Мукофальк®) с образованием короткоцепочечных жирных кислот препятствовало более грубым нарушениям биоценоза кишечника, которые, как правило, сопровождают течение острых кишечных инфекций.

При наблюдении за детьми после выписки из стационара в обеих группах не наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, снижения аппетита, ухудшения стула, что свидетельствовало о полном клиническом выздоровлении. При этом у 10 детей контрольной группы (18%) и у 2 основной группы (5,7%) продолжалось бактериовыделение сальмонелл, в основном S. enteritidis. Известно, что в уничтожении возбудителя участвуют как гуморальные, так и клеточные звенья иммунитета. Гуморальный иммунитет при сальмонеллезе обеспечивает нейтрализацию эндотоксина бактерий, в элиминации возбудителей принимают участие макрофаги, специфические антитела, популяции клеток, обладающие клеточной цитотоксичностью, в частности натуральные киллеры . У трех детей контрольной группы, в связи с высевом сальмонелл от 3 до 6 месяцев, проведено исследование иммунного статуса (табл. 4).

Как следует из результатов обследования, выраженных сдвигов в иммунном статусе пациентов не обнаружено, и все-таки у двух детей снижены показатели иммуноглобулинов (IgG) и NK-клеток, у третьего ребенка низкая активность моноцитарного фагоцитоза и не достаточна бактерицидная активность. И только проведение курса препарата Виферон способствовало санации у этих пациентов. У двух детей основной группы бактерионосительство было острым, так как бактериовыделение прекратилось через месяц после выздоровления.

Заключение

Таким образом, результаты настоящего исследования продемонстрировали высокую эффективность и хорошую переносимость препарата Мукофальк® в патогенетическом лечении детей раннего возраста, больных бактериальными кишечными инфекциями с инвазивным типом диареи. Установлены сокращение длительности инфекционного токсикоза, диареи и гемоколита. Благодаря способности уникальных пищевых волокон фитосорбента к цитомукопротекции, поглощению токсических продуктов, образуемых и синтезируемых в кишечнике, восстановлению перистальтики кишечника, у больных сокращается длительность интоксикационного синдрома и местного кишечного процесса. Пребиотическое действие препарата Мукофальк®, снижение рН содержимого кишечника, непосредственная адсорбция патогенов ускоряют санацию организма и восстановление микрофлоры кишечника.

Литература

С. Е. Чащина*, 1, кандидат медицинских наук
Е. В. Старцева**

* ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург
** МБУ ДГБ № 15, Екатеринбург

1 Контактня информация: chaschina.51@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Лечением данного заболевания занимается Гастроэнтеролог
Нужна дополнительная информация? Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время Уважаемый пациент, по всем заявкам, оставленным с 22.00 до 07.00 мы с Вами свяжемся до 12.00 следующего дня. Если ваш вопрос срочный, пожалуйста, позвоните в наш круглосуточный контактный центр
+7 (495) 777-48-49 Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Энтероколитом называется патологическое состояние желудочно-кишечного тракта, при котором происходит воспаление слизистой тонкого и толстого кишечника. Клиническая картина заболевания зависит от преобладающего поражения тонкого (при энтерите) или толстого (при колите) кишечника, а также его формы.

Врачи разделяют две формы патологии – острую и хроническую. Для острого течения характерно воспаление в поверхностном слое стенок кишечника, без его распространения на глубокие слои. При этом у больного возникают проблемы с перевариванием пищи, нарушение всасываемости полезных веществ.

В отличие от острой формы заболевания, хроническая сопровождается поражением не только слизистой кишечника, но и его подслизистых слоев. При этом отмечается более длительное течение с периодами ремиссии и обострения. Данная разновидность энтероколита является наиболее опасной и характеризуется стойкими нарушениями работы кишечника.

Любая форма патологии требует незамедлительного медицинского вмешательства. При запоздалом лечении (или его отсутствии) болезнь приводит к системному нарушению пищеварительного тракта, а также возможному развитию осложнений – перфорации стенок кишечника с последующим развитием абсцесса или перитонита.

Клиническая картина энтероколита зависит от формы течения и степени тяжести заболевания. Так, острый энтероколит проявляется внезапно, чаще всего сопровождается резкими приступами боли в животе, сильным газообразованием, нарушением стула. Хроническое течение заболевания развивается постепенно, выраженность симптомов изменяется в зависимости от приема пищи, времени суток и т.д. Хроническая форма может протекать бессимптомно, а может проявляться опасным для здоровья обострением.

Наиболее характерные признаки острого энтероколита:

  • боль в области живота;
  • урчание;
  • повышенное газообразование, вздутие;
  • тошнота;
  • рвота;
  • диарея с примесью крови или слизи в стуле;
  • белесый налет на поверхности языка.

В случае инфекционной природы острого энтероколита у больного дополнительно может наблюдаться головная боль, ломота в теле, высокая температура, слабость. При отсутствии медицинской помощи может возникнуть обезвоживание организма.

Симптомы хронического энтероколита:

  • боли в области живота, меняющие свою локализацию и интенсивность (могут усиливаться при физических нагрузках, в ночное время суток и т.п.);
  • расстройства стула – чередование диареи и запора;
  • метеоризм;
  • диспепсия (нарушение переваривания пищи);
  • потеря веса из-за плохой усваиваемости пищи;
  • слабость, быстрая утомляемость;
  • нарушение концентрации внимания.

При возникновении любых из перечисленных симптомов следует незамедлительно обратиться за консультацией к врачу-гастроэнтерологу.

Причины

Энтероколит может иметь инфекционную и неинфекционную природу. К наиболее распространенным инфекциям, поражающим слизистую тонкого и толстого кишечника, относятся:

  • кишечная палочка;
  • сальмонеллез;
  • энтеровирус;

Помимо этого энтероколит может возникать при паразитарной инвазии, проникновении в кишечник простейших:

  • описторхоз;
  • трихомонады;
  • амебные паразиты.

Неинфекционные причины появления кишечной патологии:

  • длительное лечение антибиотиками;
  • пищевая аллергия;
  • отравление;
  • нарушение обмена веществ;
  • аутоиммунные заболевания;
  • патологии органов ЖКТ (например, язвенный колит или секреторная недостаточность поджелудочной железы).

В последнее время особое распространение получили причины энтероколита, связанные с неправильным питанием современного человека. К заболеванию нередко приводят:

  • частые перекусы «на бегу»;
  • злоупотребление алкоголем;
  • переедание;
  • употребление жирной, жареной, копченой и пересоленной пищи;
  • чрезмерное употребление продуктов с высоким содержанием углеводов;
  • недостаток необходимых для организма микро- и макроэлементов, поступаемых с пищей.

Диагностика

Диагностика энтероколита начинается с посещения гастроэнтеролога. На первичном приеме специалист выслушивает жалобы пациента, проводит осмотр и пальпацию брюшной стенки. В ходе беседы врач выясняет наличие факторов, которые могли спровоцировать воспаление кишечника (отравление алкоголем или несвежими продуктами, наличие сопутствующих заболеваний ЖКТ и т.д.). Затем специалист ставит предварительный диагноз и направляет пациента на дальнейшие обследования для верификации патологии.

Диагностические мероприятия, необходимые для определения энтероколита:

  • Копрограмма – развернутое исследование каловых масс с целью диагностики заболеваний органов системы пищеварения.
  • Бактериологический посев кала – микробиологическое исследование кала, позволяющее выявить патогенную микрофлору в кишечнике, а также определить чувствительность к антибиотикам.
  • Клинический анализ крови – лабораторное исследование, по результатам которого можно оценить общее состояние организма пациента и определить наличие воспалительных процессов.
  • Колоноскопия – инструментальная диагностика, позволяющая осмотреть и оценить состояние слизистой оболочки кишечника.
  • Ректоскопия – эндоскопический метод исследования, позволяющий осмотреть прямую кишку и (при необходимости) дистальный отдел сигмовидной кишки.

    • Полученные результаты исследований помогут специалисту поставить точный диагноз, определить стадию и возможную причину энтероколита. Все это необходимо для подбора наиболее подходящей в конкретном случае тактики лечения.

    Лечение при энтероколите напрямую связано с причиной развития патологии. Так, при инфекционном энтероколите пациенту могут назначаться противомикробные, противовирусные или антигельминтные препараты. Выбор лекарственных средств зависит от разновидности возбудителя, вызвавшего воспаление кишечника.

    При отравлении алкоголем или некачественными продуктами питания врач назначает прием абсорбирующих средств. При сопутствующей потере жидкости специалист порекомендует обильное питье для предотвращения обезвоживания. Если у человека отмечаются признаки обезвоживания от частой рвоты и диареи (сухость во рту, редкое мочеиспускание, слабость, сонливость), необходим прием регидратационных растворов.

    При выраженных болезненных ощущениях в животе назначаются спазмолитики или анальгетики. Для нормализации функций пищеварительной системы – ферментосодержащие средства.

    В случае, если заболевание было диагностировано слишком поздно, и возникли серьезные осложнения, угрожающие жизни человека, специалист может порекомендовать хирургическое лечение.

    В медицинском центре «СМ-Клиника» диагностикой и лечением энтероколита занимаются квалифицированные врачи с большим опытом работы в гастроэнтерологии. Регулярное повышение квалификации, а также участие в российских и международных конференциях помогает нашим сотрудникам добиваться высоких результатов в лечении различных заболеваний. Обращайтесь за медицинской помощью к профессионалам!

    Наши преимущества: Более 40 ведущих гастроэнтерологов Все специалисты
    в одной клинике Передовое медицинское оборудование Гарантия качества обслуживания

Хотите, мы Вам перезвоним? Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время Уважаемый пациент, по всем заявкам, оставленным с 22.00 до 07.00 мы с Вами свяжемся до 12.00 следующего дня. Если ваш вопрос срочный, пожалуйста, позвоните в наш круглосуточный контактный центр

Геморрагический колит – это разновидность протекания воспаления в слизистом слое толстого кишечника. Основным предрасполагающим фактором развития недуга считается инфицирование организма специфической кишечной полочкой — эшерихией, которая вырабатывает токсические вещества.

  • Этиология
  • Симптоматика
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения
  • Профилактика и прогноз

Именно из-за характерного токсина подобное заболевание и получило свою характерную симптоматику. Наиболее специфическим симптомом является внезапное появление обильной диареи с примесями крови. На фоне такого признака развиваются другие клинические проявления.

Диагностирование носит комплексный характер и включает в себя выполнение ряда лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий. Лечение во всех случаях осуществляется только консервативными методами.

Этиология

Основной причиной возникновения колита кишечника геморрагической разновидности считается токсическая кишечная палочка, которая обитает в кишечнике крупного рогатого скота.

Активное увеличение её численности в микрофлоре кишечника человека становится источником выделения большого количества токсинов, оказывающих негативное влияние на слизистый слой этого органа, в частности, нарушение структурной целостности стенок кровеносных сосудов.

Привести к заражению человека подобным микроорганизмом может:

  • приём внутрь непастеризованного коровьего молока;
  • недостаточная термическая обработка говядины, а именно употребление стейка с кровью.

Помимо этого, подобная патология может распространяться фекально-оральным путём, через общие столовые приборы или невымытые после улицы руки. Из этого следует, что передаётся недуг от человека к человеку и основную группу риска составляют маленькие дети.

Симптоматика

Геморрагический колит характеризуется внезапным началом и стремительным развитием признаков, которые в короткие сроки приводят к значительному ухудшению состояния.

Основными симптомами подобного расстройства можно считать:

  • сильный болевой синдром, распространяющийся по всему животу;
  • обильную диарею – при этом каловые массы водянистые;
  • появление большого количества крови в фекалиях;
  • значительное повышение температуры тела. При хорошей иммунной системе лихорадка отсутствует.

Зачастую продолжительность болезни продолжается от одной недели до десяти дней. Однако у детей младше пяти лет, и у людей пожилого возраста, симптомы могут выражаться на протяжении двухнедельного срока. Такое течение недуга нередко приводит к тяжёлым осложнениям.

Установить правильный диагноз и назначить лечение может врач-инфекционист. Несмотря на то что недуг имеет характерную симптоматику и небольшое количество признаков, необходимо проведение лабораторно-инструментальной диагностики.

Перед назначением обследований, клиницисту важно самостоятельно выполнить несколько манипуляций, а именно:

  • провести детальный опрос пациента или его родителей, поскольку очень часто болезнь поражает именно детей. Это нужно для выявления времени первого появления и определения интенсивности выражения симптомов;
  • ознакомиться с анамнезом жизни пациента – что укажет на путь проникновение патологической бактерии в организм;
  • выполнить физикальный осмотр, который обязательно должен включать в себя пальпацию поверхности передней стенки брюшной полости, а также измерение показателей температуры тела.

Среди лабораторных обследований наибольшей диагностической ценностью обладает:

  • клинический анализ крови – для выявления признаков воспалительного процесса;
  • микроскопическое изучение каловых масс, в которых могут сохраняться частички возбудителя заболевания;
  • бактериологический посев кала.

Основу установления правильного диагноза составляют инструментальные методы обследования пациента, которые включают в себя осуществление:

  • ректороманоскопии – это процедура оценивания состояния внутренней поверхности слизистой толстого кишечника. Подтверждает диагноз наличие ярко-красного оттенка оболочки, её сильная отёчность и выявление очагов кровоизлияний;
  • колоноскопии.

Процедура колоноскопии

Подобные исследования не только дают возможность подтвердить диагноз, но также провести дифференциальную диагностику геморрагического колита с такими заболеваниями, как:

  • дизентерия;
  • неспецифический язвенный колит;
  • ишемический колит.

Подтверждение диагноза требует изоляции пациента, что обусловлено большой контагиозностью и заразностью.

Устранение геморрагического колита проводится только консервативными методами, хирургическое вмешательство в лечении подобного недуга не предусмотрено. Терапия такой болезни включает в себя:

  • приём антибактериальных препаратов. Появление положительного результата напрямую зависит от аккуратности их использования. Это объясняется тем, что гибель патологического микроорганизма внутри кишечника человека от антибиотиков может вызвать ещё усугубление проявления клинической картины – мёртвые бактерии тоже выделяют большое количество опасных токсинов;
  • использование жаропонижающих средств и других медикаментов для устранения симптомов недуга;
  • соблюдение строгого постельного режима и правил строгой диеты.

При осложнённом протекании подобного заболевания лечение может включать в себя:

  • плазмаферез;
  • гемодиализ.

Правила щадящего рациона включают в себя:

  • частое и дробное потребление пищи;
  • соблюдение температурного режима блюд – вся пища должна быть тёплой, ни в коем случае не чрезмерно холодной или сильно горячей;
  • обогащение меню белковой пищей;
  • приготовление блюд только самыми щадящими способами, которые не будут раздражать слизистую. Лучше всего, если продукты будут подаваться в отваренном или пропаренном виде;
  • тщательное измельчение и пережёвывание ингредиентов блюд;
  • полный отказ от пищи, которая сильно раздражает слизистый слой кишечника. К таким компонентам стоит отнести – жирные и острые блюда, копчёности и маринады, бобовые культуры и овощи в сыром виде, крепкий кофе, газированные и алкогольные напитки.

Диета при колите

Осложнения

В большинстве случаев протекание подобного заболевания проходит без развития последствий, однако несвоевременное лечение геморрагического колита у детей и пожилых может вызвать развитие таких осложнений:

  • повреждение токсином кровеносных сосудов тех внутренних органов, которые расположены в непосредственной близости с толстым кишечником;
  • геморрагический нефрит;
  • острая почечная недостаточность;
  • судорожные припадки;
  • гемолитическая анемия;
  • тромбоцитопения;
  • геморрагический синдром;
  • снижение количества тромбоцитов в крови;
  • инсульт и другие осложнения, связанные с поражением нервов или головного мозга.

Наиболее подвержены развитию таких опасных последствий дети и люди преклонного возраста.

Профилактика и прогноз

Специфических мер профилактики геморрагического колита не существует, необходимо лишь:

  • тщательно мыть руки после посещения улицы, в особенности это касается детей;
  • пить только кипячёное или пастеризованное молоко;
  • готовить говядину до полной готовности;
  • ограничиться от контакта с человеком, у которого была диагностирована такая болезнь.

Прогноз подобного заболевания, в большинстве случаев, благоприятный, развитие осложнений случается крайне редко.

Свежие материалы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *