Гемангиомы в телах позвонков

Гемангиома позвоночника это заболевания позвоночного столба достаточно часто не проявляют себя до определенного момента, чем осложняется их лечение. Одной из таких болезней является гемангиома позвоночника. Это сосудистая опухоль, развивающаяся в теле позвоночника без первичных признаков образования.
Еще каких-то 30 лет назад – не было исследований, которые бы могли помочь в диагностике гемангиом позвоночника, поэтому эти опухоли диагностировались только в поздней стадии, когда опухоль уже сформировалась, и вызвала необратимые повреждения, с тяжелыми последствиями. Диагностировать такую опухоль до развития патологического перелома — было практически невозможно
Сейчас, после внедрения МРТ и КТ в широкую клиническую практику — эти образования выявляются на ранней стадии, при профилактическом обследовании или диагностике других патологических состояний в организме, — что позволяет контролировать ситуацию и, при необходимости — своевременно спланировать оперативное лечение и не допустить развития осложнений и инвалидности.

Почему возникает гемангиома позвоночника

Развитие сосудистой опухоли — гемангиомы позвоночника — наблюдается чаще у пациентов среднего и старшего возраста и локализуется преимущественно в грудном и поясничном отделах позвоночного столба. Четкой одной или нескольких причин развития патологического процесса не установлено, однако предрасполагающими факторами считаются следующие:

• нарушение местного кровообращения за счет различных факторов, развивается недостаток кислорода в клетках и запускается механизм образования доброкачественной опухоли (гемангиомы);
• генетический фактор – считается, что на каком-то этапе развития организма происходит генетическая мутация клеток, приводящая к образованию сосудистой опухоли;
• дисбаланс гормонального фона с повышением наличия в организме эстрогена;
• относительной причиной считаются травмы позвоночного столба.

Симптомы, диагностика, лечение гемангиомы позвоночника

Чаще всего течение опухоли бессимптомное. Доброкачественная опухоль длительное время развивается внутри тела позвонка, без каких-либо признаков, и может проявить себя, когда начинает выходить за пределы позвонка, вызывая различные ощущения. Иногда это происходит на этапе перерождения в злокачественное образование.
Для ранней диагностики этого образования – лицам старшей возрастной группы рекомендуется проходить диагностические обследования – КТ, или МРТ. При выявлении гемангиомы – терапевтического лечения как такового нет. Физиотерапия и массаж противопоказаны. Физические нагрузки и ЛФК при гемангиомах большого размера могут вызвать патологический перелом, и поэтому тоже не назначаются.
При диагностике впервые выявленной гемангиомы обязательно проводится ее всесторонняя диагностика – выполняются исследования КТ, МРТ и сцинтиграфия скелета. По данным МРТ чаще всего, впервые определяется локализация опухоли.
По данным КТ – диагноз подтверждается, или опровергается, т.к. только при КТ можно точно измерить размер опухоли и оценить степень ущерба опороспосбности позвонка. Если гемангиома небольшая – то нет необходимости делать операцию сразу, можно на протяжении нескольких лет наблюдать, периодически измеряя размер опухоли на КТ – есть ли рост гемангиомы, — Сцинтиграфия необходима чтобы исключить метастатический характер поражения.
При своевременном выявлении доброкачественной опухоли прогнозы хорошие – чаще всего выполняется пункционная вертебропластика – эта операция делается без разрезов, через проколы, и уже через 2 часа после операции разрешается вставать и ходить, без ограничений. Срок стационарного лечения для хирургического лечения гемангиомы позвоночника – 2 дня.

Доброкачественная опухоль сосудистой этимологии, которая не склонна к малигнизации (озлокачествлению), метастазированию и быстрому росту называется гемангиомой. Она может возникнуть где угодно, в том числе и в позвоночнике. Что такое гемангиома позвоночника и чем она опасна, вы узнаете в этой статье.

Что такое гемангиома позвоночника?

Это доброкачественное новообразование из сплетения сосудов в районе позвоночного столба. Опухоль располагается между позвонками или за их пределами, в окружающих тканях, затрагивая отростки позвонков. Она может образоваться в позвоночнике в любом возрасте, но чаще всего развивается гемангиома позвоночника у взрослых, в особенности у женщин после 30 лет.

Чем опасно заболевание?

Гемангиома малых размеров не представляет никакой опасности. Такая доброкачественная опухоль редко себя проявляет. Около 10% больных даже не предполагают о её присутствии. Если опухоль меньше 1 сантиметров, то её только наблюдают, если она начинает расти − удаляют.

Развиваясь между позвонками, опухоль способна захватить несколько соседних позвонков, как правильно, 2-3 позвонка. Новообразование больших размеров вызывает боль, а также может вызвать коллапс позвонка. При этом возникает сдавливание нервных окончаний позвоночника, что приводит и к боли, и к онемению этого участка спины. Кроме того, гемангиома позвонка значительных размеров способна вызвать его перелом.

Большая опухоль в районе поясничного отдела позвоночника может вызывать:

• нарушение мочеиспускания;
• проблемы с дефекацией;
• онемение конечностей и прочее.

Причины возникновения гемангиомы

Гемангиома позвоночника возникает, когда происходит неправильное (хаотичное) деление клеток тканей сосудов. От чего это зависит, до сих пор вызывает споры в научных кругах. Однако замечено, что главным фактором в большинстве случаев является наследственность. Проведенные исследования показали, что такая опухоль может возникнуть и при повышенном показателе эстрогена, поэтому она чаще всего встречается у женщин. А также заболевание возникает при больших нагрузках на позвоночник, например, во время беременности или при поднятии тяжестей.

Виды опухолей

Выделяют два вида гемангиом:

• неагрессивная − опухоль ведет себя спокойно, её обнаруживают случайно во время медицинского обследования или после компьютерной томографии);
• агрессивная − опухоль быстро разрастается, вызывает сильную боль во время движения).

По структуре гемангиомы подразделяются на следующие виды:

• капиллярные (сосудистые);
• кавернозные;
• смешанные (сосудисто-кавернозные).

В большинстве случаев гемангиома позвоночника – неагрессивная опухоль, которая не представляет никакой угрозы. Но в исключительных случаях заболевание разрушает костную ткань.

По расположению

В зависимости от места возникновения различают гемангиомы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Гемангиома шейного отдела

Опухоль такой локализации вызывает головные боли, частые головокружения. Возможны ухудшения зрения, а частым симптомом является бессонница. На это влияет сдавливание артерии и нарушение кровообращения.

Гемангиома грудного отдела

Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно. Как правило, такая опухоль растет очень медленно. Когда гемангиома в грудном отделе позвоночника разрастается до размеров более 1 см, то она начинает сдавливать позвонки. Поначалу боль возникает периодически, а со временем она становится постоянной. Это всё происходит из-за сдавливания нервных окончаний. Симптомы и лечение гемангиомы позвоночника грудного отдела отличаются от симптомов, а также методов консервативного лечения новообразования, расположенного в шейном отделе позвоночника.

Гемангиома позвоночника грудного отдела вызывает:

• онемение рук и ног;
• проблемы желудочно-кишечного тракта;
• постоянную слабость;
• боль в позвоночнике;
• нарушение сердечного ритма;
• бесплодие у женщин.

В связи с этим, наравне с обычными консервативными методами лечения применяются препараты кардиологической направленности. А также рекомендована консультация гастроэнтеролога и гинеколога при заболевании.

Гемангиома поясничного отдела

Появившись в поясничном отделе позвоночника, гемангиома нарушает работу органов малого таза. Обычно симптомы становятся заметными, когда опухоль уже имеет приличные размеры. Так, опухоль размером в 1 см и более может стать причиной:

• онемения конечностей;
• боли в пояснице;
• появления проблем с мочеиспусканием;
• недержания кала.

По количеству

В одного пациента может возникнуть от одной до нескольких образований одновременно. Записавшись на приём к врачу, пациенту скажут точное количество образований.

Одинарные

Чаще всего встречаются одинарные гемангиомы. Они могут локализоваться в любом отделе позвоночника.

Множественные

Самый редкий и опасный вид – это множественные гемангиомы. Они могут располагаться сразу в разных частях позвоночника, что усугубляет состояние больного.

По содержимому

По содержимому гемангиомы позвоночника подразделяются на такие виды:

• сосудистые;
• кавернозные;
• смешанные.

Сосудистые

Сосудистые новообразования состоят из нескольких сросшихся тонкостенных сосудов, меду которыми скапливается фиброзная или жировая ткань.

Кавернозные

Состоят из нескольких тонкостенных сосудов, которые сообщаются между собой.

Сосудисто-кавернозные

Смешанная (сосудисто-кавернозная) доброкачественная опухоль состоит из кровеносных сосудов, а также из полостей сосудов.

Симптомы и признаки

От того, какие размеры имеет опухоль, и где она располагается, зависит и симптоматика недуга:

• опухоль менее 1 см может не беспокоить, но иногда вызывает периодические боли в спине;
• опухоль, разросшаяся до размеров более 1 см, вызывает сильные постоянные боли в спине.

Гемангиома позвоночника – доброкачественное образование, которое способно разрушать структуру позвонков. При разрастании тела опухоли, позвонки могут сдавливаться и вызывать нарушение работы кишечника и мочевого пузыря, вызывать онемение рук и ног.

Диагностические меры

Обнаружить гемангиому позвоночника помогут следующие виды обследования:

• рентгенография;
• МРТ;
• компьютерная томография;
• УЗИ.

Лечение гемангиомы

Только врач определяет диагноз, стадию заболевания и назначает лечение гемангиомы позвоночника. Так, процесс лечения может быть:

• медикаментозным (консервативным);
• оперативным;
• особым.

Лечение назначается после всех необходимых мероприятий и обследований. Если опухоль имеет малые размеры и она неагрессивная, то её наблюдают и применяют консервативное лечение. Если опухоль начинает беспокоить, а размеры увеличиваются, то её оперируют или применяют особые методы лечения (облучение рентгеновскими лучами, эмболизация и т. п.)

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении опухоль не исчезнет. Такое лечение направлено на снижение боли и проявления неприятных симптомов.

Обычно применяют следующие препараты:

• обезболивающие, анальгетики;
• противовоспалительные нестероидные средства;
• витаминные комплексы;
• гормональные препараты;
• различные мышечные релаксанты.

Хирургическое вмешательство

Если возникла гемангиома на позвоночнике, нужна ли операция? Главное в лечении такого заболевания – не навредить. Оперативное вмешательство назначается лишь в том случае, когда консервативное лечение не даёт улучшения состояния, а опухоль быстро разрастается, невыносимо болит и несёт угрозу всему организму.

Массаж и физиотерапия

При гемангиоме позвоночника категорически запрещены любые физиопроцедуры и массаж. Запрещены различные растирания согревающими мазями, компрессы и т. п., так как эти методы могут спровоцировать резкий рост опухоли.

Народные методы

Считается, что лечение народными методами при гемангиоме позвоночника абсолютно не эффективно и бесполезно. Народная медицина не снимет боль и не уменьшит опухоль. Кроме того, такое вмешательство только может навредить.

Реабилитационный период

После интенсивного лечения или операции наступает реабилитационный период. В это время назначают легкие физические упражнения, направленные на улучшение кровообращения и состояние больного. А также назначают диету пациентам с лишним весом. Это поможет похудеть и снять нагрузку с позвоночника. В рацион должны входить все полезные микроэлементы и витамины.

Последствия и возможные осложнения

Возможные осложнения при заболевании:

• паралич;
• внутреннее кровотечение (при разрыве оболочки опухоли);
• травма позвонков;
• нарушение подвижности;
• сдавливание спинного мозга.

Профилактические меры

Узнав, что такое гемангиома позвоночника, вы теперь можете предупредить развитие осложнений. Профилактические меры позволят не запустить болезнь и не усугубить состояние. Необходимо ежегодно наблюдаться у врача и контролировать рост опухоли. Доброкачественные новообразования очень плохо реагируют на солнечные лучи. При таком заболевании рекомендуется исключить солярий, долгое нахождение на пляже, следует отказаться от занятий травмоопасными видами спорта, отменить употребление иммуностимуляторов.

Гемангиома позвоночника является доброкачественной опухолью, которая развивается в теле позвонка, при этом в мозговом веществе происходит избыточная пролиферация кровеносных сосудов. Эта опухоль, как правило, развивается в нижне — грудном или верхне-поясничном отделах позвоночника. Как правило, гемангиома бывает в одном позвонке. Гемангиома позвонков встречается достаточно часто и отмечается почти у 10% процентов населения. Чаще всего гемангиома обнаруживается случайно и протекает она бессимптомно. Гемангиома чаще встречается у взрослых и редко у детей. Эти образования, как правило, считаются венозными мальформациями тел позвонков.

Причины

Точные причины этого заболевания неизвестны, но было отмечено, что генетическая предрасположенность может быть определяющим фактором. Было проведено много исследований для того, чтобы понять, что может быть точной причиной возникновения гемангиом. Некоторые исследования указывают на возможность локальной тканевой гипоксии, в то время как другие утверждают, что большую роль оказывает повышенное количество эстрогена, циркулирующего после рождения (возможно, поэтому гемангиомы в 3-5 раз чаще встречаются у женщин, чем у мужчин).

Как уже отмечалось, эта опухоль часто протекает бессимптомно. Патологоанатомические исследования показали, что гемангиомы встречаются в 10-12 % случаев и никак себя не проявляли в течение жизни. Тем не менее, некоторые люди могут испытывать боль. Вероятной причиной этой боли является большой размер гемангиомы, которая может включать все тело позвонка. Также может быть коллапс и снижение высоты позвонка, если опухоль большого размера и это тоже может быть источником боли. Возможен также выраженный коллапс позвонка, и в таких случаях происходит компрессия близлежащих нервных структур, что клинически будет проявляться болью, онемением или слабостью в конечностях, нарушением функции мочевого пузыря или кишечника.

Иногда гемангиома может выпирать за пределы позвонка и это будет причиной болевых проявлений. Кроме того, большая гемангиома может привести к компрессионному перелому позвонка при физической нагрузке из-за истонченной стенки, что может быть причиной кровоизлияния или кровотечения. Болевой синдром при наличии гемангиомы может появиться у беременных из-за увеличенной нагрузки на позвонки.

Симптомы

Первичная доброкачественная опухоль чаще всего встречается в грудном и поясничном отделах позвоночника. Так что, в зависимости от локализации гемангиомы будет и соответствующая симптоматика. Этот тип опухоли обычно поражает тело позвонка, но может захватывать и окружающие мышцы. Это наиболее часто бывает у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, что необходимо иметь ввиду. Гемангиома это вид опухоли, которая имеет очень мало симптомов. На самом деле, эта опухоль обнаруживается при исследовании отдела позвоночника в связи с другим заболеванием. Симптомы гемангиомы не специфичны и зависят от локализации размера и агрессивности опухоли. Пациенты, у которых есть симптомы, как правило, в возрасте старше сорока лет. В таких случаях у пациентов могут отмечаться небольшие переломы позвонков. Если есть выбухание опухоли в спинномозговой канал то это может привести к компрессии нервов, что, в свою очередь, может привести к боли, онемению или нарушению в функции органа, который иннервируется компримированным нервом. Такая же симптоматика может быть при больших опухолях или сосудистых аномалиях с вовлечением всего тела позвонка. Диагностика гемангиомы осуществляется в основном с помощью МРТ. Рентгенография же позволяет увидеть характерный сотовый характер повреждения позвонка и возможно снижение высоты позвонка.

Лечение

Варианты лечения варьируют в диапазоне от наблюдения с помощью МРТ до хирургической резекции. Выбор метода лечения зависит от тяжести симптомов и неврологической симптоматики.

Как только гемангиома обнаружена, эти пациенты должны проходить регулярные обследования, чтобы диагностировать наличие компрессионных переломов, неврологических дисфункций, или распространение в мягкие ткани. Если боль и другие симптомы возникают в связи с кровоизлиянием или по другой причине, лечение будет зависеть от степени кровотечения и тяжести неврологических симптомов. Размер и расположение гемангиомы также будут определять метод лечения.

Эмболизация является одним из наиболее доступных методов лечения. При этой процедуре, крошечный катетер вводится в полость гемангиомы и заливается специальный пенообразующий раствор, такой как поливиниловый спирт. Этот материал попадает в кровоточащее место и происходит остановка кровотечения за счет образования эмбола.

Наиболее распространенным методом лечения гемангиом является лучевая терапия, при которой используется мощное рентгеновское излучение, которое уничтожает клетки опухоли. Исследования показали, что высокие дозы лучевой терапии позволяют не только остановить рост опухоли, но и значительно снизить болевые проявления.
При компрессии спинного мозга сопровождающейся болями нарушением моторных функций может потребоваться хирургическое удаление гемангиомы. В случаях, когда выполняется частичное удаление опухоли, лучевая терапия необходима в качестве дополнительного лечения. Хирургическое лечение также чаще применяется у детей из-за вредного воздействия радиоактивного излучения на растущий организм.
Наличие боли в позвоночнике при гемангиоме и неврологические симптомы являются признаками того, что лечение необходимо, Если симптомы нарастают быстро, то рекомендуется оперативное лечение. Однако если симптомы развиваются медленно, лучевая терапия или эмболизация считаются лучшими вариантами.

Ранняя диагностика и лечение гемангиом позвоночника с симптоматикой является необходимым для предупреждения стойкой и необратимого неврологического дефицита. Различные варианты лечения, такие как хирургическая декомпрессия, эндоваскулярная эмболизация, лучевая терапия и введение чистого спирта или метилметакрилата, или любое сочетание этих методов, должно быть адаптировано к конкретному пациенту. Транспедикулярная чрескожная инъекция чистого спирта под контролем КТ для лечения симптоматических гемангиом позвоночника является новым, простым, безопасным и эффективным методом для быстрого уменьшения компрессии и деваскуляризации гемангиомы. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентом, которое позволит оценить эффективность процедуры и обнаружить возможные осложнения или рецидивы.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Зарецков В.В. 1 Лихачев С.В. 1 Арсениевич В.Б. 1 Степухович С.В. 1 Салина Е.А. 2 1 ФГБУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России 2 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России Цель исследования: уточнение методик диагностики и лечения гемангиом позвоночника. Материал и методы: обследованы и прооперированы 88 пациентов 18–67 лет с симптоматическими гемангиомами тел грудных и поясничных позвонков. Транскутанная вертебропластика выполнена 72 больным, у 16 использована баллонная кифопластика. Индивидуальные особенности операции зависели от характера поражения, выявленного при предоперационном обследовании (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, УЗИ межреберных и поясничных артерий). Результаты: у всех прооперированных больных был отмечен стойкий анталгический эффект. У 4 больных при поступлении выявлен неврологический дефицит предположительно ишемического генеза, связанный с шунтирующим эффектом гемангиомы и регрессировавший после вмешательства. При тотальном поражении тела позвонка гемангиомой применение баллонной кифопластики позволило снизить риск эпидурального выхода костного цемента. Эмболизация сосудистого русла гемангиомы в ходе введения полиметилметакрилата позволило купировать неврологический дефицит, связанный с воздействием новообразования на спинальный кровоток. Заключение: транскутанная вертебро- и кифопластика являются эффективным методом лечения больных с гемангиомами тел грудных и поясничных позвонков, использование которых зависит от характера поражения. Нормализация регионарного кровотока в послеоперационном периоде демонстрирует эмболизирующий эффект введенного костного цемента, ликвидирующего артериовенозный шунт, которым в ряде случаев является гемангиома. 3426 KB гемангиомы позвоночника вертебропластика кифопластика синдром артериального обкрадывания спинного мозга 1. Зарецков В.В., Сумин Д.Ю., Арсениевич В.Б. и др. Вертебропластика при повреждениях тел поясничных позвонков с остеопорозом. // Хирургия позвоночника. – 2011. – № 3. – С. 26–30. 2. Лихачев С. В., Щаницын И.Н., Шелудякова Н.Б. и др. Особенности регионарного кровотока у больных с гемангиомами позвоночника. Перспективы развития вертебрологии: инновационные технологии в лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга: Материалы IV съезда Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международным участием. – Новосибирск, 2013. – С. 117–122. 3. Мусаев Э.Р. Первичные опухоли позвоночника: обзор литературы // Практическая онкология. – 2010. – Т. 11, № 1. – С. 19-24. 4. Норкин И.А., Бахтеева Н.Х., Митрофанов В.А. и др. Травматология и ортопедия. Учебное пособие. – Саратов, 2011. – 264 с. 5. Норкин И.А., Зарецков В.В., Арсениевич В.Б. и др. Высокие технологии в хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника. В кн: Высокие медицинские технологии. – М., 2007. – С. 217–218. 6. Норкин И.А., Лихачев С.В., Зарецков В.В. и др. Гемангиомы позвоночника. Синдром обкрадывания. Сборник тезисов V съезда хирургов-вертебрологов Росии. – Саратов, 2014. – С. 435–438. 7. Jones J.O., Bruel B.M., Vattam S.R. Management of Painful Vertebral Hemangiomas with Kyphoplasty: A Report of Two Cases and a Literature Review // Pain Physician. – 2009. – Vol. 12. – P. 297–303. 8. Moore J.M., Poonnoose S., McDonald M. Kyphoplasty as a useful technique for complicated hemangiomas // J. Clin. Neurosci. – 2012. – Vol. 19, Issue 9. – P. 1291–1293. 9. Sidhu G.S. Neurological deficit due to cement extravasation following a vertebral augmentation procedure: Case report // J. Neurosurg.: Spine. – 2013. – № 1. – P. 1–10.

В силу своей распространенности гемангиомы позвоночного столба – одна из актуальных тем сегодняшней травматологии и ортопедии . Проведенные исследования свидетельствуют о значительной частоте встречаемости (10-12 %) этой опухоли в популяции. Помимо локального болевого синдрома, гемангиомы проявляют себя неврологическим дефицитом, обусловленным раздражением надкостницы позвонка, компрессией содержимого позвоночного канала костным или мягкотканым компонентом опухоли, а также нарушением регионарного кровотока . Известны случаи формирования синдрома артериального обкрадывания .

Малоинвазивные методики, включая пункционную вертебропластику, заняли прочное место в современной хирургии позвоночника . Пункционная вертебропластика – приоритетная методика лечения данного новообразования. Основными показаниями к транскутанной вертебропластике у пациентов с гемангиомами позвоночника являются локальный болевой синдром и риск патологического перелома. За счет введения костного цемента в зону литического дефекта достигается укрепление тела позвонка, термохимическая денервация и термохимическая абляция клеток опухоли, а также эмболизация патологического сосудистого русла. Обеспечивается значительный регресс болевого синдрома. У 35 % пациентов с гемангиомами позвоночника отмечаются радикуло- и миелопатии . Согласно последним исследованиям, у пациентов с неврологическим дефицитом без компрессии гемангиомой содержимого позвоночного канала нарушения, выявленные при ультразвуковой допплерографии сегментарных сосудов и электрофизиологических исследованиях, служат показаниями к выполнению транскутанной вертебропластики, в том числе и при отсутствии локальных болей. Нашла свое применение в лечении этой категории пациентов и баллонная кифопластика, ранее применяемая только при повреждениях позвоночника . Использование баллона позволяет в результате раздвигания сосудистой ткани и костных трабекул сформировать в теле позвонка внутреннюю полость. Данная методика в сочетании с введением цемента высокой вязкости позволяет снизить риск истечения композита в позвоночный канал. Несмотря на очевидные преимущества кифопластики в обеспечении безопасности операции, в литературе не обоснованы критерии выбора методики введения костного цемента при гемангиомах. Встречаются сведения об исследованиях спинального кровообращения при гемангиомах позвоночника. Оптимальным неинвазивным методом изучения спинального кровотока является оценка нарушений артериального кровотока в спинном мозге с использованием ультразвуковой локации сегментарных сосудов. Методика позволяет исследовать все сегменты позвоночника, не несёт лучевой и лекарственной нагрузки на пациента, а также воспроизводима в амбулаторных условиях.

Цель исследования – уточнение методик диагностики и лечения гемангиом позвоночника.

Материалы и методы исследования

Обследованы 88 пациентов (68 мужчин и 20 женщин) в возрасте 18–67 лет с симптоматическими гемангиомами грудных (42) и поясничных (46) позвонков. Во всех случаях имело место субтотальное (14 больных, 15,9 %) и тотальное (74 больных, 84,1 %) поражение тела позвонка. Транскутанная транспедикулярная вертебропластика выполнена 72 больным, у 16 пациентов – транскутанная транспедикулярная баллонная кифопластика.

Для относительной объективизации вербальной характеристики боли и оценки ее регресса нами использована десятибалльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ 10). Всем пациентам проводилось неврологическое обследование. При исследовании неврологического статуса внимание акцентировалось на наличие симптомов натяжения, расстройств чувствительности, нарушений двигательной сферы и изменений сухожильных и периостальных рефлексов с конечностей. Также фиксировалось наличие вегетативных нарушений.

До и после вмешательства выполнялась компьютерная томография (КТ) пораженного позвонка. В предоперационном периоде проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) для исключения роли дегенеративного поражения позвоночника и эпидурального распространения мягкотканого компонента опухоли в формировании болевого синдрома и неврологического дефицита.

Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) кровотока в сегментарных сосудах на уровне поражения и смежных с ним уровнях проведено 58 больным, в том числе 4 пациентам с неврологическим дефицитом. Больных обследовали до операции, через 1 сутки и 1 месяц после операции. Датчик располагали на 4–6 см латеральнее линии остистых отростков параллельно и под прямым углом к длиннику сосудов. Паравертебральные участки межреберных и поясничных артерий и вен определяли в виде линейной структуры с анэхогенным просветом, равномерно окрашивающейся при цветовом допплеровском картировании (рис. 1). Использовали ультразвуковой сканер «SiemensACUSONS2000» с линейным датчиком 4,0–9,0 МГц, апертура 3,8 см. Измеряли диаметр артерии, пиковую систолическая скорость, конечную диастолическая скорость, среднюю скорость кровотока, систолодиастолическое отношение, индекс пульсативности, индекс резистентности. Объемная скорость кровотока рассчитывалась автоматически. Также определяли максимальную скорость венозного кровотока и диаметр вен.

При статистической обработке данных применяли программы Microsoft Office Excel 7.0 и STATISTICA 6.1 (StatSoft).

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам тестирования с помощью визуально-аналоговой шкалы до операции умеренная интенсивность болевого синдрома (4–6 баллов) отмечалась у подавляющего большинства пациентов (70 пациентов, 77,5 %). Высокие баллы ВАШ (7–10, вербально описывалась как «сильная боль»,) для оценки интенсивности имеющегося у них болевого синдрома выбрали 18 больных с гемангиомами позвоночника (22,5 %). По результатам тестирования в 1-е сутки после операции интенсивность болевого синдрома по сравнению с его выраженностью в дооперационном периоде существенно регрессировала, что указывает на выраженный анталгический эффект вертебропластики в раннем послеоперационном периоде у больных с гемангиомами и соответствует имеющимся литературным данным. При этом полный регресс болевого синдрома достигнут у 74 (84,5 %) прооперированных пациентов. Как незначительную боль (1–2 балла ВАШ) свои ощущения охарактеризовали 6 (15,5 %) больных.

В ходе предоперационного обследования выявлены 4 (4,5 %) пациента с неврологическими нарушениями. В неврологическом статусе они имели преходящий (по типу нейрогенной перемежающейся хромоты) нижний парапарез до 3–4 баллов (шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований), гиперестезию нижних конечностей. Компрессии содержимого позвоночного канала эпидуральным компонентом опухоли или иной патологии позвоночника и спинного мозга при проведенном обследовании (МРТ, КТ) не выявлено. У этих пациентов гемангиомы локализованы на уровнях Th8, Th11 (2 больных), Th12. При ультразвуковом обследовании у этих больных отмечено выраженное снижение объемной скорости кровотока в сегментарных артериях на уровне поражения и смежных уровнях.

У прочих пациентов не было выявлено значимого изменения объемной скорости кровотока в сегментарных артериях. У всех обследованных отмечалось увеличение максимальной скорости венозного кровотока в сегментарных венах на уровне поражения. При допплерографии вен были выявлены признаки артериализации венозного кровотока на уровне гемангиомы. Шунтирующий сброс крови из артериальной системы в венозную, минуя капиллярное русло, приводил к появлению псевдопульсации венозного кровотока. При этом преходящие нарушения по типу перемежающейся нейрогенной хромоты полностью регрессировали через 1 месяц после вмешательства у 2 пациентов.

Через 1 день после операции отмечалось умеренное повышение объемной скорости кровотока в сегментарных артериях на уровне поражения у пациентов с неврологическими нарушениями. Через 1 месяц после операции у них было отмечено возрастание объемной скорости кровотока до нормальных значений. Феномен псевдопульсации венозного кровотока после операции исчез у всех обследованных пациентов. Наличие значительного увеличения максимальной скорости и характера венозного кровотока на уровне, соответствующем локализации гемангиомы, а также увеличение объемной скорости кровотока на смежных с ним уровнях в совокупности с особенностями клинической картины свидетельствует о влиянии новообразования на спинальное кровообращение.

Исходные данные ультразвукового метода исследования показали значимое увеличение максимальной скорости венозного кровотока и уменьшение объемной скорости артериального кровотока, а также артериализацию венозного кровотока по сегментарным венам на уровне поражения. Сопутствующая клиника преходящей ишемической миелопатии подтверждает гипотезу об артериальном обкрадывании спинного мозга за счет шунтирующего эффекта гемангиомы. Нормализация регионарного кровотока по данным послеоперационной УЗДГ демонстрирует эмболизирующий эффект введенного в позвонок костного цемента, ликвидирующего артериовенозный шунт, которым является кавернозная гемангиома.

По данным литературы, приводящие артерии опухоли, как правило, отходят от межреберных или поясничных артерий данного уровня. Кавернозная гемангиома, питающаяся из сегментарного сосуда, формирующего значимые радикуломедуллярные артерии при магистральном типе кровоснабжения спинного мозга, может привести к формированию миелоишемии по типу обкрадывания. Кроме того, снижение артериальной перфузии спинного мозга при обусловленном гемангиомой сбросе артериальной крови из сегментарного сосуда в венозные коллекторы тела позвонка вписывается в концепцию коллатерального кровоснабжения спинного мозга. Уровень наиболее выраженных изменений параметров кровотока по сегментарным сосудам (Th8-Th12) у пациентов с миелоишемией соответствует уровню наиболее частого проникновения в позвоночный канал артерии Адамкевича. Артериальное обкрадывание спинного мозга формируется при открытии альтернативного пути оттока крови из спинального бассейна по пути наименьшего сопротивления. Данная гипотеза предполагает наличие функционирующего артериовенозного шунта, которым является кавернозная гемангиома. При этом возможно несоответствие локализации гемангиомы и ишемизированной зоны спинного мозга.

Тотальное и субтотальное, в том числе с нарушением целостности кортикального слоя позвоночного канала, поражение позвонка гемангиомой является одним из факторов повышенного риска экстравертебрального выхода костного цемента. Одной из причин возможного развития неврологических осложнений является эпидуральное и фораминальное истечение костного цемента. Послеоперационная компьютерная томография выявила выход полиметилметакрилата в просвет позвоночного канала у 28 (31,8 %), при этом в дальнейшем не потребовалось ревизионного вмешательства, учитывая бессимптомный характер истечения костного цемента, а также тот факт, что ни в одном из этих случаев не сформировалось критического дефицита просвета позвоночного канала. Следует отметить, что подавляющее число (26, 93 %) случаев ятрогении отмечено у прооперированных с использованием вертебропластики. Применение баллонной кифопластики позволило избежать этих осложнений у 14 (87,5 %) из прооперированных по этой методике больных.

Клинический пример.

Больная З., 56 лет. Поступила с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, эпизоды слабости и онемения в обеих нижних конечностях. Больной себя считает около 4 месяцев. В неврологическом статусе пациентки – преходящий (по типу нейрогенной перемежающейся хромоты) нижний парапарез до 3–4 баллов, гиперестезия нижних конечностей, преходящие нарушения функций тазовых органов. Боль в поясничном отделе позвоночника больная оценивала в 6 баллов ВАШ.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника: сглаженность поясничного лордоза, отмечается рисунок «вельвета» на уровне Th12 позвонка. Заключение: гемангиома (?) тела Th12 позвонка.

МРТ грудного, поясничного отделов позвоночника: начальные признаки остеохондроза позвоночника. Гемангиома (?) Th12 позвонка.

КТ Th12 позвонка: определяется тотальное поражение тела Th12 позвонка гемангиомой. Деструкции передней кортикальной пластинки позвоночного канала, эпидурального распространения опухоли не отмечено (рис. 2).

Рис. 2. КТ-исследование Th12 позвонка больной З. до операции

Рис. 3. КТ исследование Th12 позвонка больной З. после операции

УЗДГ: отмечается значительное увеличение максимальной скорости венозного кровотока на уровне поражения. Кроме того, отмечается уменьшение объемной скорости артериального кровотока на уровне поражения. При допплерографии межреберных вен выявлены признаки артериализации венозного кровотока на уровне Th12 в виде псевдопульсации.

Больной была выполнена пункционная баллонная кифопластика тела Th12 позвонка. Введено 12,0 мл костного цемента, в результате чего достигнуто тотальное заполнение тела позвонка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная встала на ноги через 3 часа после вмешательства. На следующий день оценивала болевые ощущения в 1 балл ВАШ. На контрольных КТ (рис. 3) определялось полное заполнение литической полости костным цементом, утечек за границы тела позвонка выявлено не было, штифт-каналы не выходили за пределы корней дуги. Неврологический статус без отрицательной динамики. При УЗДГ в 1-е сутки после вмешательства выявлено исчезновение феномена псевдопульсации венозного кровотока. Максимальная скорость венозного кровотока соответствовала норме. Объемная скорость артериального кровотока значительно не изменилась. Больная выписана на 2-е сутки после операции. Через 1 месяц после операции отмечен полный регресс болевого синдрома (интенсивность боли – 0 баллов ВАШ). В неврологическом статусе – положительная динамика в виде регресса преходящих двигательных и чувствительных дефицитов. При УЗДГ – объемная скорость артериального кровотока соответствовала норме.

По данным литературы, частота экстравертебрального выхода костного цемента при выполнении транскутанной вертебропластики у больных с новообразованиями позвоночника составляет от 40 % до 87,5 %. Эпидуральное и фораминальное распространение полиметилметакрилата наблюдается примерно у 27 % пациентов, а синдром компрессии спинного мозга и его корешков, являющийся показанием к декомпрессивному вмешательству, возникает у 0,3–5 % оперированных больных .

Количество эпизодов эпидурального выхода костного цемента в нашем исследовании составило 31,8 %. Все они имели бессимптомный характер и в большинстве случаев были результатом транскутанной вертебропластики. Баллонная кифопластика при гемангиомах, тотально и субтотально поражающих тела грудных и поясничных позвонков, проявила себя более безопасной (эпидуральный выход полимера в 12,5 % случаев её применения) методикой. Учитывая потенциальную возможность неврологических осложнений, необходимо минимизировать риск выхода костного цемента в просвет позвоночного канала. Решению этой задачи, по нашему мнению, способствует применение у пациентов с тотальным и субтотальным поражением тела позвонка гемангиомой баллонной кифопластики.

При клиническом обследовании 88 больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков выявлено 4 пациента (4,5 %), поступивших с преходящими спинальными расстройствами. При обследовании позвоночный канал был интактен, структура его содержимого не была изменена. После выполнения вмешательства в неврологическом статусе отмечена позитивная динамика. Положительный эффект вмешательства, по всей видимости, связан с устранением синдрома обкрадывания, который является одним из факторов развития ишемии спинного мозга при гемангиомах позвоночника. Ликвидация артериовенозного шунтирования при вертебропластике за счет эмболизации сосудов опухоли полиметилметакрилатом приводит к нормализации кровообращения в сегментарных сосудах.

Заключение

Ишемическая миелопатия, связанная с шунтированием артериальной крови из спинальной артериальной сети по сосудам гемангиомы, выявлена у 4,5 % (4/88) больных. При предоперационном обследовании выявлено статистически значимое уменьшение объемной скорости артериального кровотока на уровне поражения и смежных с ним уровнях у пациентов с клиникой преходящего вялого парапареза в сочетании с явлениями артериализации венозного кровотока. Исчезновение псевдопульсации венозного кровотока при УЗДГ в раннем послеоперационном периоде подтверждает эмболизацию сосудистого русла гемангиомы полиметилметакрилатом, а увеличение объемной скорости артериального кровотока до нормальных значений через 1 месяц после вмешательства у всех пациентов в совокупности с купированием преходящих спинальных расстройств у 75 % из них (3/4) говорит в пользу данной гипотезы. Следует отметить, что за счёт эмболизирующего эффекта вертебропластики происходит регресс неврологических нарушений ишемического генеза, что подтверждается методами исследования регионарного кровотока спинного мозга.

При хирургическом лечении больных с гемангиомами, тотально и субтотально поражающими тела грудных и поясничных позвонков одним из наиболее эффективных методов является транскутанная баллонная кифопластика. Уменьшение более чем вдвое риска экстравертебрального выхода костного цемента по сравнению с транскутанной вертебропластикой позволяет рекомендовать кифопластику для применения у пациентов с тотальным поражением тела позвонка гемангиомой.

Библиографическая ссылка

Зарецков В.В., Лихачев С.В., Арсениевич В.Б., Степухович С.В., Салина Е.А. ГЕМАНГИОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 6. – С. 22-27;
URL: http://www.natural-sciences.ru/ru/article/view?id=35448 (дата обращения: 29.10.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Гемангиома — доброкачественная опухоль, которая развивается из кровеносных сосудов. Доброкачественная – это означает, что она не растет и не дает метастазы. Гемангиома в теле позвонка – явление достаточно частое. Таким пациентам иногда рекомендуют хирургическое вмешательство по удалению гемангиомы, либо проведение т.н. вертебропластики (модная операция, которая заключается в закачивании в тело позвонка специального цемента).

Насколько обоснованы такие операции при гемангиомах тел позвонков?

1. Гемангиома – чаще случайная находка.
2. Гемангиома в 99% случаев протекает бессимптомно (без болей)
3. При наличии гемангиомы позвонка в сочетании с болью, необходимо искать истинную причину боли в спине, которых может быть множество.
4. Позвонок с гемангиомой «сломаться» не может, он выдерживает любую нагрузку наравне с соседними здоровыми позвонками. Потому, что гемангиома состоит из «клубка» сосудов. Сосуды наполнены жидкой кровью. Т.е. гемангиома – это образование, которое не сжимается при нагрузке на позвоночник (по аналогии с тормозной жидкостью, которая при очень высоком давлении не меняет своего объема и не сжимается).
5. Следовательно, нет необходимости проводить какие-либо хирургические манипуляции с гемангиомой тела позвонка. За исключением тех крайне редких случаев, когда гемангиома начинает расти. Состояние гемангиомы целесообразно отследить на контрольном МРТ. За 30 лет работы с больными, только один раз был случай роста гемангиомы, который потребовал вмешательства.

Таким образом:

1. Гемангиома – случайная находка, на которую не стоит обращать внимание.
2. Гемангиома не болит. Если есть боли в спине в области гемангиомы, нужно искать другую причину.
3. Не рекомендуется проводить физиотерапевтические процедуры на область гемангиомы.

д.м.н., проф. В.В.Гонгальский

«Эффективным лечение может быть только при верном диагнозе». Или применительно к конкретному заболеванию: «Диагностика и лечение гемангиомы позвоночника проводится в Центре «Меддиагностика».