Что такое уреазный тест положительный?

Опубликовано в журнале:
Российский Гастроэнтерологический журнал «» № 4’99

ИНФОРМАЦИЯ П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко

(По материалам 12-го международного форума по изучению гастродуоденальной патологии и Helicobacfer pylori. 2-4 сентября 1999 года. Хельсинки)

Российский государственный медицинский университет. Москва

РЕЗЮМЕ

В рамках 12-го международного форума по изучению гастродуоденальной патологии и Hclicobacter pylori, проходившего со 2 по 4 сентября 1999 года в г. Хельсинки, состоялось несколько симпозиумов, на которых были рассмотрены наиболее актуальные проблемы, связанные с последствиями инфицирования человека бактерией Helicobacter pylori, включая гастрит, дуоденит, язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), системные заболевания. Более высокий риск инфицирования Нр имеют работники медицинских учреждений. Отсутствуют данные о наличии какой-либо связи Нр с полом, курением, приемом алкоголя или особенностями питания. Истинный способ передачи инфекции пока еще до конца не изучен, но большинство данных свидетельствуют о том. что эта инфекция передается фекально-оральным и орально-оральным путями. У инфицированных Нр присутствует в зубном начтете, высевается из кала и биоптатов СОЖ и СОДПК больных гастритом, дуоденитом (гастродуоденитом) и ЯБ, ассоциированных с этой инфекцией. Если имеются показания к проведению диагностической эндоскопии (ЯБЖ, язвенное кровотечение, геморрагический гастрит, новообразования желудка и др.), то наиболее предпочтительным методом для выявления Нр считается прицельная биопсия СО из антрума и тела желудка с проведением гистологического исследования и определение уреазной активности. По особым указаниям могут быть проведены также посев бактериальной культуры, выполнена полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая идентифицировать Нр без выделения чистой культуры по присутствующим в исследуемом материале фрагментам его генома. Весьма перспективным методом выявления инфицированности Нр СОЖ является уреазный дыхательный тест. Доказаны несколько механизмов повреждающего действия Нр на СО: непосредственное прилипание (адгезия) микроорганизмов к эпителиальным клеткам; аммиак, выделяемый в результате деятельности фермента уреазы и бактериальные цитотоксины. В России, также как и в других цивилизованных странах, Минздравом утверждены государственные стандарты (протоколы) лечения болезней Ж и ДНК. ассоциированных с Нр, в соответствие с которыми эффект курсовой терапии возрастает до 90% и более. После полной эрадикации Нр у больных ЯБ частота ежегодных рецидивов дуоденальных язв снижается в среднем с 75% до 3,5%, а желудочных — с 65% до 5,7%.

В рамках 12-го международного форума по изучению гастродуоденальной патологии и Helicobacter pylori, проходившего со 2 по 4 сентября 1999 года в г. Хельсинки, состоялось несколько симпозиумов, на которых были рассмотрены наиболее актуальные проблемы, связанные с последствиями инфицирования человека бактерией Helicobacter pylori, включая гастрит, дуоденит, язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Было заслушано более сотни научных сообщений, и в связи с этим на страницах журнала было бы целесообразно, на наш взгляд, остановиться лишь на некоторых вопросах, представляющих несомненный практический интерес для гастроэнтерологии.

Helicobacter pylori (Hp) — это спиралевидная граммотрицательная бактерия шириной 0,5 мк и длиной от 2 до 6,5 мк. Основные отличительные особенности Hp — многослойная оболочка, униполярный жгутик с одной стороны, высокая уреазная активность. Форма макроорганизма и наличие жгутика позволяют ему проникать через защитный слизистый барьер к покровному эпителию желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Выраженная уреазная активность Hp в значительной степени способствует ее колонизации и выживаемости в кислой желудочной среде.

Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических тестов с целью обнаружения Hp. Бактерии, вегетирующие в желудке, описаны у человека еще в начале XX столетия, но роль Hp в развитии гастрита, дуоденита (гастродуоденита) и язвенной болезни (ЯБ) установлена лишь в 1982-1985 гг. Впервые Hp был высеян в лаборатории Маршаллом и Уорреном (Австралия, 1982). В слизистой оболочке (СО) Ж и ДПК выделены еще четыре вида других микроорганизмов спиралевидной формы, но только один из них (G. hominis), передающийся при контакте с кошками и собаками, может быть причиной развития хронического гастрита у людей.

Инфицирование человека Hp чаще всего происходит в детстве. Обычно у детей первоначально диагностируется хронический гастрит, который при обострении проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе. Иногда у них бывает рвота с кровью и дегтеобразный стул (мелена).

Первичное инфицирование Hp клинически может проявиться пищевой токсикоинфекцией, а после исчезновения выраженных симптомов ее (лихорадка, рвота, понос и др.) у больных при исследовании биоптатов выявляется гистологическая картина острого (нейтрофильного) гастрита, ассоциированного с Hp, который в последующем, как правило, переходит в хронический активный, преимущественно антральный гастрит. Первичное же инфицирование детей чаще происходит в возрасте после 3 лет, но антитела к Hp иногда обнаруживаются даже у новорожденных, что очевидно связано с проникновением их в плод через плацентарный барьер. Инфицированность взрослого населения России, по результатам выборочных исследований, колеблется от 50 до 80%, а в некоторых регионах она приближается к 100%. В результате улучшения социальных и экономических условий, повышения гигиенической образованности людей в последние годы в некоторых странах Европы имеется тенденция к снижению инфицированности взрослого населения.

К факторам риска инфицирования Нр людей относят:
1) низкий социальтно-экономический статус общества;
2) большая скученность людей и плохие санитарные условия;
3) несоблюдение гигиенического режима образа жизни.

Более высокий риск инфицирования Нр имеют работники медицинских учреждений, по-видимому, вследствие контакта с инфицированными больными, их желудочным соком, эндоскопическим оборудованием, зондами и т.д.

Отсутствуют данные о наличии какой-либо связи частоты инфицирования Нр с полом, курением, приемом алкоголя или особенностями питания. Истинный способ передачи инфекции пока еще до конца не изучен, но большинство данных свидетельствуют о том, что эта инфекция передается фекально-оральным и орально-оральным путями. Доказана семейная предрасположенность. Более значительная частота инфицирования отмечена у людей, проживающих в густонаселенной местности.

У инфицированных Нр присутствует в зубном налете, высевается из кала и био-птатов СОЖ и СОДПК больных гастритом, дуоденитом (гастродуоденитом) и ЯБ, ассоциированных с этой инфекцией. Микроорганизм может жить в содержимом Ж и ДПК под слоем защитной слизи и внутри СО, включая собственную пластинку. Высокая уреазная активность Нр позволяет осуществлять гидролиз мочевины до аммиака и гидрокарбонатов, что повышает сопротивляемость микроорганизма к низкому рН внутрижелудочной среды и обеспечивает ему выживание в течение длительного времени. Нр распознает и связывается с рецепторами клеток желудочного эпителия в СОЖ и на метаплазированных участках СО ДПК, плотно прикрепляется (адгезируется) к их поверхности. Нр выявлен также на эктопированном желудочном эпителии в других отделах ЖКТ, например, в пищеводе (при пищеводе Барретта), тонкой кишке (в дивертикуле Миккеля) и в прямой кишке (в эктопических участках желудочного эпителия).

Методы обнаружения Нр в клинике

Если имеются показания к проведению диагностической эндоскопии (ЯБЖ, язвенное кровотечение, геморрагический гастрит, новообразования желудка и др.), то наиболее предпочтительным методом для выявления Нр считается прицельная биопсия СО из антрума (из одного участка) и тела (из двух участков — передняя и задняя стенки) желудка с проведением гистологического (иногда только цитологического) исследования и определение уреазной активности (CLO-тест, де-нол-тест и др.) Фиксация и окраска препарата для гистологического исследования обычно занимает несколько дней, а оценка результата уреазного теста — не более 24 ч. По особым указаниям могут быть проведены также посев бактериальной культуры, выполнена полимеразная цепная реакция (ПЦР), но эти исследования являются трудоемкими, дорогостоящими методами и пока еще используются на практике очень редко. Метод ПЦР позволяет идентифицировать Нр без выделения чистой культуры по присутствующим в исследуемом материале фрагментам его генома и, очевидно, в будущем получит более широкое распространение.

Если диагноз, например ЯБДПК, был установлен ранее, во время эзофагогастродуоденоскопии или рентгеноскопии, то методом выбора для выявления инфицирования Нр является серологический тест. Данный метод неинвазивен и достаточно прост. Весьма перспективным методом выявления инфицированности Нр СОЖ является уреазный дыхательный тест с мочевиной, который может быть использован также и для выявления инфекции после курса эрадикационной терапии. Но с этой целью исследование проводится не ранее чем через 4 нед. после окончания лечения.

Бактериологическое исследование хотя и является ценным методом выявления Нр в гастродуоденальной СО, но оно крайне редко проводится на практике в связи с тем, что этот процесс является достаточно трудоемким, требует наличия специальной обогащенной среды и продолжительной инкубации (3-5 дней) в особых контролируемых микроаэрофильных условиях. Этот метод в основном применяется для выявления чувствительности Нр к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний, как правило, у больных с рецидивом язвы после курса эрадикационной терапии.

Наиболее часто в России для обнаружения Нр используется материал (биоптат), полученный при эндоскопическом исследовании. Он основан на высокой уреазной активности микроорганизмов. Участок ткани, взятый при биопсии, помещается на стекло, содержащее мочевину и рН-индикатор. Если в ткани имеется Нр , происходит гидролиз мочевины до аммиака и бикарбонатов, в результате чего повышается рН и изменяется цвет индикатора (обычно с желтого до красного), чувствительность и специфичность этого теста достигает 95% и более.

Альтернативным методом обнаружения Нр в биоптате является гистологическое исследование зафиксированных тканей. Нр обнаруживается при стандартной окраске препарата гематоксилин-эозином, но чувствительность этого метода значительно варьирует в зависимости от техники фиксации препарата, количества микроорганизмов в препарате и опыта врача-гистолога. Можно также использовать специальные методики фиксации и окраски препаратов, которые облегчают обнаружение Нр. К ним относят методы Гимза, Уортана-Старри и Гента. Чувствительность и специфичность гистологических методов также превышает 95%. Гистологическому методу по этим показателям уступает цитологический, но зато он значительно превосходит его по срокам получения результата (отпечаток на предметном стекле, фиксация и окраска по Романовскому-Гимза обычно занимает 1 ч).

В последнее время все более широкое распространение для обнаружения Нр получает дыхательный тест с мочевиной. Он идеально подходит для первичной диагностики Нр-инфицирования, оценки результатов лечения и повторного инфицирования, поскольку он бывает положителен только при наличии активной инфекции. Пациент принимает внутрь небольшое количество мочевины, меченной радиоактивным изотопом. Уреза Нр расщепляет мочевину и высвобождает меченую двуокись углерода, которая выделяется с дыханием. Меченная радиоактивным изотопом двуокись углерода собирается вместе с выдыхаемым воздухом, после чего определяется ее количество. Чувствительность и специфичность дыхательного теста составляет более 95%. Сегодня дыхательные тесты с мочевиной в России почти не используются в клинической практике, хотя и имеются специалисты-энтузиасты, работающие над созданием отечественных приборов и реактивов для внедрения этого метода во врачебную практику. Во многих научных сообщениях подчеркивалось, что из-за высокой стоимости тестов не во всех случаях следует подтверждать результат эрадикационной терапии, но эти исследования обязательны при лимфоме Ж, осложненной ЯБЖ и ЯБДПК, а также после резекции Ж при раннем раке. В иных ситуациях эти вопросы решаются индивидуально. Многие тесты, используемые для диагностики Нр, являются информативными. Однако их результаты зависят от правильности забора материала для исследования, четкости соблюдения методики и других обстоятельств. Иногда это обусловливает получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследований биоптатов. При выборе метода диагностики Нр следует учитывать клинические проявления пилорического геликобактериоза.

Механизм повреждения гастродуоденальной СО в результате ее инфицирования Нр

Существует несколько механизмов повреждающего действия Нр на СО: непосредственное прилипание (адгезия) микроорганизмов к эпителиальным клеткам; аммиак, выделяемый в результате деятельности фермента уреазы и бактериальные цитотоксины (вакуолизирующий и др.). Все они могут повреждать мембраны эпителиальных клеток, вызывая их деструкцию. Другие бактериальные ферменты разрушают защитный слизистый барьер, и в результате этого соляная кислота воздействует на незащищенную СО, повреждая ее. Последующее присоединение местной и системной воспалительной реакции приводят к более глубокому поражению стенки желудка и, естественно, ДПК. Нр проникает в собственную пластинку СО, в которой развивается специфический воспалительный процесс (гастрит, дуоденит) с участием местных и, вероятно, гуморальных иммунных механизмов (фагоцитоз, бласттранформация лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов и др.). Нр вызывает повышение уровня сывороточного гастрина, который в свою очередь, усиливает продукцию соляной кислоты за счет стимуляции и пролиферации (гиперплазии) париетальных (обкладочных) клеток. Хотя данный механизм действия Нр еще недостаточно изучен, но имеющиеся научные данные свидетельствуют о том, что при этом возникает определенное ингибиторное действие соматостатина, вырабатываемого D-клетками антрального отдела Ж на гастринпродуцирующие G-клетки. При гистологическом исследовании в эпителии и интерстициальном пространстве СО стенки Ж и ДПК, кроме лимфоцитов и плазматических клеток, обнаруживаются нейтрофилы; при обострении (активизации) процесса отмечается преобладание нейтрофилов, вне обострения — лимфоцитов и плазмоцитов, а после курса эффективной эрадикационной терапии клеточная инфильтрация СО существенно уменьшается.

В течение ряда лет после инфицирования СО желудка эти изменения ограничиваются антрумом Ж и начальным отделом ДПК (ограниченный гастродуоденит).

Однако впоследствии в результате прогрессирования процесс распространяется на СО всего Ж (пангастрит). У пациентов только с антральным гастритом и ограниченным дуоденитом, особенно в результате нарастания атрофии и кишечной метаплазии на фоне обострения гастродуоденита нередко присоединяется эрозивно-язвенный процесс и сохраняется высокий риск возникновения лимфомы и адено карциномы (схема 1).

Схема 1. Клинико-морфологические варианты Нр

Острый гастрит (нейтрофильный)	->	Активный хронический гастрит		Неактивный хронический гастрит
Преимущественно антральный		Диффузный с преобладанием воспаления в теле		Хронический атрофический пангастрит
При наличии желудочной метаплазии — дуоденит		Язва желудка в 70-80% случаев ассоциирована с Нр		Аденокарцинома желудка в 70-80% случаев ассоцииронана с Нр
Дуоденальная язва — в 95% ассоциирована с Нр		Лимфома желудка

На фоне хронического гастродуоденита, ассоциированного с Нр, в 95% развивается ЯБДПК, а в 70-80% — ЯБЖ.

Причиной возникновения рецидивирующего эрозивно-язвенного процесса в ДПК (ЯБДПК) и Ж (ЯБЖ) несомненно является преобладание агрессивных факторов (в основном НСl) над защитными факторами гастродуоденальной СО (слой защитной слизи, клеточная регенерация, кровоток, синтез простагландинов и др.). Как было отмечено ранее, инфекция Нр может вызывать избыточную продукцию соляной кислоты (усиление фактора агрессии), последняя вместе с другими агрессивными факторами, в том числе иногда с некоторыми лекарственными средствами (например, с аспирином), воздействуя в течение длительного времени на СОЖ и СОДПК, приводит к ее повреждению, влекущему за собой возникновение и прогрессирование метаплазии (кишечной в Ж, желудочной — в ДПК), атрофии, активизации воспаления и развития рецидивирующего эрозивно-язвенного процесса. При рецидивирующих желудочных и дуоденальных язвах имеет место высокая плотность обсеменения гастродуоденальной слизистой оболочки CAG А-положительными штаммами Нр. Эрадикация Нр из гастродуоденальной СО со временем может уменьшить преобладание агрессивных факторов над защитными, но если одновременно снизить продукцию соляной кислоты с помощью современных антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол, лансопразол) и устранить персистенцию Нр в СО, то это может приостановить развитие и прогрессирование воспаления и деструкцию гастродуоденальной СО.

После успешной комбинированной лекарственной эрадикационной терапии купируются признаки специфического воспаления в СО (клеточная инфильтрация межэпителиальных пространств собственной пластинки полиморфноядерными нейтрофилами, лимфоцитами и плазмацитами), в ряде случаев регрессирует метаплазия, дисплазия и возможно даже атрофия, исчезают деструктивные изменения и в большинстве случаев наступает полная ремиссия болезни, для которой является обязательным условием прекращение инфицированности гастродуоденальной СО.

На научном форуме отмечалось, что эффективность эрадикационной терапии существенно не различается в разных странах, что связано не только с лекарственной комбинацией, но и с другими обстоятельствами (резистентность Нр, показания к назначению, оценка результатов и др.). Много внимания уделялось совершенствованию схем комбинированной эрадикационной терапии, но они существенно не отличались от тех комбинаций, которые используются в России.

Наряду с гастродуоденальной патологией, Нр инфицирование может явиться причиной развития системных заболеваний, так как повреждение СО желудка и ДПК обусловлено воздействием различных цитотоксических субстанций как бактериального, так и тканевого (воспалительного) происхождения. Иммунологический ответ макроорганизма в связи с инфицированием и специфическим воспалением гастродуоденальной СО сопровождаетяс образованием фактора, активизирующего тромбоциты, цитокинов (интерлейкин 1-12, туморнекротический фактор, интерферон Y и др.). Предполагается, что Нр может способствовать развитию кардиоваскулярных, кожных и иммунологических заболеваний. После успешной эрадикации Нр наступает регрессия этих заболеваний, например болезни Шегрена, болезни Шенлейна-Геноха и др.

Предметом дискуссии на научном форуме стала гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ее зависимость от результатов эрадикационной терапии. Отмечалось, что ГЭРБ часто сочетается с ЯБ, и, следовательно, с инфицированием гастродуоденальной СО Нр. После успешной эрадикации для закрепления ремиссии ГЭРБ рекомендуется пролонгировать прием антисекреторного препарата на год и более (Н2-блокаторы или ИПП), дополнительно «по требованию» принимать антацид (например, маалокс) и прокинетик (например, мотилиум). Рецидив ГЭРБ связывают со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), усиленной кислотной продукцией и гастроэзофагеальным рефлюксом. При ГЭРБ, ассоциированной с Нр инфекцией, независимо от гастродуоденальной патологии всегда показано проведение эрадикационной терапии с целью предупреждения распространения колонизации Нр и прогрессирования атрофического процесса СО желудка.

Таким образом, с инфицированием гастродуоденальной СО Нр инфекцией теперь связывают развитие большинства заболеваний Ж и ДПК, но следует иметь в виду, что иногда язвы в гастродуоденальной СО могут быть связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), возникать на фоне гиперсекреторного состояния при синдроме Золлингера-Эллисона и системном мастоцитозе, являться проявлением опухоли, болезни Крона или склеродермии. Хотя большая часть язв желудка, развившихся без инфицирования Нр, связана с приемом НПВП, у всех пациентов с язвой желудка необходимо исключать аденокарциному и лимфому.

Кроме того, следует отметить, что не у всех пациентов, инфицированных Нр, при отсутствии ЯБ имеющийся хронический гастрит и даже дуоденит проявляются соответствующей клинической симптоматикой. В связи с этим принято выделять так называемую неязвенную (функциональную) диспепсию, морфологическим субстратом которой обычно является хронический геликобактерный гастрит (гастродуоденит). Этим больным также полезно проводить эрадикационную терапию, хотя она не всегда завершается ремиссией болезни, очевидно, в связи с неполной нормализацией функциональных нарушений в верхних отделах пищеварительного тракта.

Заключение

После полной эрадикации Нр у больных ЯБ частота ежегодных рецидивов дуоденальных язв по данным участников научного форума снижается в среднем с 75% до 3,5%, а желудочных — с 65% до 5,7%.

Комбинированная эрадикационная лекарственная терапия должна проводиться

1) при ЯБ, ассоциированной с Нр, всем больным независимо от фазы болезни;

2) больным гастритом (гастродуоденитом) при наличии эрозий, если связь с Нр установлена с помощью любого диагностического теста, в том числе цитологического;

3) больным с лимфомой и раком желудка, включая послеоперационный период.

Эрадикационное лечение показано также пациентам, инфицированным Нр и принимающим НПВП. Имеющихся в настоящее время данных считается недостаточно для того, чтобы для предотвращения развития ЯБ или новообразований желудка рекомендовать антигеликобактерное лечение всем пациентам с неязвенной (функциональной) диспепсией или пациентам, инфицированным Нр, при отсутствии у них клинических симптомов. Показатель частоты повторного инфицирования и, следовательно, возврата болезни после полной эрадикации Нр, зависит от многих обстоятельств (географические и социальные факторы и др.).

После успешной эрадикации Нр частота реинфекции с рецидивом язвы в среднем составляет не более 2-3%. Несмотря на то, что на научном форуме не приводились данные с оценкой стоимости лечения больных ЯБ с учетом затрат на эрадикационную терапию, все же это лечение рекомендовалось повсеместно внедрять во врачебную практику с учетом имеющихся показаний. Успех лечения в значительной степени зависит не только от назначений врача, но и от активного участия пациента в лечебном процессе (выполнение режима приема лекарств, питание, исключение вредных привычек и др.). К тому же, лечение больных в основном должно проводиться вне больницы.

Каковы условия хранения тест-системы ХЕЛПИЛ ®?
— Индикаторный диск изготовлен таким образом, что тест-система не нуждается в особой среде для хранения или специальной упаковке (как требуется, например, для жидких уреазных тестов). Условия хранения тест-системы ХЕЛПИЛ ® — в сухом месте, не на солнечном свете, не около отопительных приборов. Критично присутствие в воздухе паров аммиака.
Хранится ли тест-система ХЕЛПИЛ ® при отрицательных температурах, например во время авиадоставки?
— Тест-система ХЕЛПИЛ ® может подвергаться воздействию отрицательных температур, однако специально хранить в холодильнике ее не следует. Перед использованием необходимо выдержать тест-систему в комнатной температуре (15oC — 30oC) в течение получаса.
Можно ли хранить тест-систему ХЕЛПИЛ ® без язычка, защищающего индикаторный диск?
— Хранить тест-систему ХЕЛПИЛ ® без язычка допускается, но не рекомендуется. Если язычок уже снят, а Вы не планируете проводить обследование, то хранить тест-систему следует не дольше трех недель. Условия хранения те же: в сухом месте, не на солнечном свете, не около отопительных приборов. Критично присутствие в воздухе паров аммиака.
Я поместил биоптат на поверхность индикаторного диска и вернулся посмотреть на результат минут через 15. Цвет индикаторного диска не изменился. Значит ли это что у данного биоптата нет уреазной активности и пациент HP-отрицательный?
— Оценить результат обследования следует через 3 минуты с момента когда биоптат был помещен на поверхность индикаторного диска. Судить об уреазной активности биоптата по истечении бОльшего времени (особенно в случае с ХЕЛПИЛ ® Лентой, где биоптат не защищен от подсыхания) — недопустимо.
Что означает голубое окрашивание?
— Голубое или синее изменение цвета индикаторного диска свидетельствует об уреазной активности биоптата.
Меняется ли чувствительность тест-системы ХЕЛПИЛ ® к концу срока годности?
— Нет. Чувствительность тест-системы не изменяется при соблюдении условий хранения. Дата изготовления и срок годности указаны на обратной стороне подложки тест-системы.

• Показания к назначению дыхательных тестов на Helicobacter pylori
• При подготовке к дыхательным тестам на Helicobacter pylori пациент должен соблюдать правила
• Как проводится исследование
• Результаты

Уреазный дыхательный тест– один из высоко эффективных методов диагностики обсемененности желудка бактерией Helicobacter pilori. В основе метода находится способность хеликобактера выделять фермент уреазу, переводящего введенный реактив карбамид (0.5 гр) в аммиак, выделяемый с дыхательным воздухом. Уреазная активность бактерии считываются при помощи анализа выдыхаемого воздуха цифровым аппаратом.

Дыхательные тесты на хеликобактер являются абсолютно безболезненными, неинвазивными и информативными методами выявления хеликобактериоза. Для их проведения требуется минимальная подготовка пациента и уреазный дыхательный тест не имеет никаких противопоказаний.

Показания к назначению дыхательных тестов на Helicobacter pylori

Назначить проведение дыхательных тестов на хеликобактер может гастроэнтеролог или семейный врач, терапевт, педиатр или другой врач при следующих состояниях или заболеваниях:

• Возникновение во время или после приема пищи тяжести, дискомфорта или болевых ощущений в желудке ноющего, колющего, давящего или схваткообразного характера
• Частые отрыжки
• Изжога
• Ухудшение аппетита
• Неприятный запах изо рта
• Появление тошноты или рвоты после еды
• Гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь или другие выявленные ранее кислотозависимые заболевания пищеварительной системы
• Наличие необъяснимой железодефицитной анемии, идиопатической тромоцитопенической пурпуры, дефицита витамина B12
• Перед назначением аспирина и НПВП для снижения риска эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперсной кишки и кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов, инфицированных H. pylori
• У пациентов с отягощенной наследственностью по раку желудка
• У одного из членов семьи во время анализов была выявлена Helicoter pylori
• Не выполнение или противопоказания к выполнению ФГДС
• Необходимость оценки эффективности проведенной эрадикационной терапии

При подготовке к дыхательным тестам на Helicobacter pylori пациент должен соблюдать следующие правила:

• Обследование проводится утром натощак: перед исследованием исключить прием пищи и воды. Последний прием пищи должен быть «легким» с исключением мяса, рыбы, грибов и не менее чем за 12 часов до исследования
• Тест должен назначаться только спустя 4-6 недель после приема антибиотиков или антисекреторных средств. Прием анальгетиков, противовоспалительных или антацидных препаратов, препаратов висмута должен прекращаться за 14 дней до проведения исследования. О применении других лекарственных средств следует обязательно сообщить врачу для возможной коррекции приема препаратов
• Нельзя принимать крепкие спиртные напитки в течение 3 суток до обследования
• Нельзя есть бобовые (фасоль, горох, чечевица, сою) в течение 3 суток до обследования
• Утром в день исследования нельзя принимать пищу и жевать жевательную резинку. Отказаться от курения следует за 3-4 часа до процедуры
• Перед тестом необходимо почистить зубы и тщательно прополоскать рот. После этого нельзя пользоваться ополаскивателями для полости рта и т. п.

Как проводится исследование

Для сдачи хелик-теста следует выполнить следующие действия:

• Пациент удобно располагается в положении сидя
• Перед обследованием тщательно прополаскивается рот водой
• Врач предлагает пациенту подышать в обычном режиме в пластиковую трубку на протяжении 6 минут. Дыхание не должно форсироваться, а используемая трубка не должна касаться языка и неба. При попадании слюны в трубку исследование следует начать заново
• Результаты фонового обследования считываются и запоминаются автоматически
• После этого врач дает пациенту принять 0,5 г карбамида, который предварительно растворяется в 50 мл воды
• Далее больной вновь прополаскивает рот водой и дышит в трубку с другой стороны. Этот этап анализа занимает также 6 минут
• После завершения второй части обследования результаты вновь фиксируются и проводится их автоматическая обработка

Результаты

Обработка данных и составление заключения проводится автоматически и выдаются в виде отчета об проведённом обследовании с указанием о наличии или отсутствии инфекции Helicobacter pylori. При выявлении этой болезнетворной бактерии пациенту рекомендуется консультация гастроэнтеролога (терапевта), который и определяет дальнейший план лечения хеликобактериоза. При необходимости больному могут назначаться дополнительные виды обследований: ФГД, биохимическое исследование крови, рН-метрия, анализ кала и др.

Можно ли «подхватить» гастрит через поцелуй? В каких случаях не стоит лечить ребенка от хеликобактерной инфекции? Об этом «РГ» рассказал главный гастроэнтеролог департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Бордин.

Дмитрий Станиславович, рак желудка — из самых распространенных онкоболезней в России. Кто в зоне риска?

Дмитрий Бордин: Рак желудка занимает четвертое место среди онкологических заболеваний у мужчин и женщин. В 90% случаев его вызывает бактерия Helicobacter pylori. Эта инфекция одна из самых распространенных в России, она вызывает хронические воспаления слизистой оболочки желудка (то есть активный гастрит) у всех инфицированных. Долгое время он может никак себя не проявлять, но при этом спровоцировать развитие язвы, аденокарциномы или мальтомы желудка. В особой зоне риска люди, чьи родственники уже столкнулись с этими болезнями. Им обязательно нужно обследоваться на хеликобактерную инфекцию и, если она обнаружена, лечиться.

Статистика говорит сама за себя: в Москве с 1994 по 2016 год заболеваемость язвой желудка и двенадцатиперстной кишки упала на 77 процентов. Благодаря тому, что ученым удалось доказать ключевую роль Helicobacter pylori при болезнях желудка и разработать эффективное лечение. За это австралийские исследователи Робин Уоррен и Барри Маршалл в 2005 году получили Нобелевскую премию.

Нужно ли проверять на инфекцию всю семью?

Дмитрий Бордин: Да. Хотя вероятность инфицирования всей семьи не абсолютна. Были случаи, когда у одного из супругов инфекцию находили, а у второго — нет, хотя они и прожили вместе многие годы. Так что не стоит пугаться «страшилок» о том, что гастрит можно «подцепить» через поцелуй. Гораздо важнее соблюдать обычные правила гигиены: Helicobacter pylori передается именно через грязные руки.

Стоит ли лечить гастрит у маленького ребенка?

Дмитрий Бордин: Это очень непростой вопрос. Если у взрослых поводом для лечения является сам по себе позитивный тест, то маленьких детей, если нет осложнений, в большинстве случаев лечить не стоит. Почему? Есть высокий риск, что ребенок заразится хеликобактерией снова. К тому же лечение предполагает прием антибиотиков и других препаратов в течение двух недель. Это серьезная нагрузка для детского организма, она должна быть обоснована. А вот у взрослых вероятность повторного заражения при соблюдении мер гигиены не высока, всего 1-3 процента в год. У них лечить гастрит нужно обязательно: это профилактика рака желудка, профилактика язвы и устранение источника инфекции. Только так можно справиться с эпидемией. Наглядный пример: в Тайване благодаря массовому лечению хеликобактерной инфекции заболеваемость раком желудка за 13 лет снизилась более чем на 50 процентов.

Гастроскопия — не самая приятная процедура. Правда ли, что гастрит можно диагностировать «по воздуху»?

Дмитрий Бордин: Если есть минимальные симптомы — боль или дискомфорт в верхних отделах живота, то гастроскопию сделать надо, так как за этими симптомами может скрываться серьезное заболевание. Если симптомов нет и возраст пациента меньше 30-35 лет, то для обнаружения хеликобактерной инфекции идеально подходит 13С-уреазный дыхательный тест. Пациент натощак делает выдох в специальный мешок, выпивает тестовый раствор и через полчаса выдыхает в другой мешок. Прибор оценивает эти пробы и сразу показывает результат. Главное условие — месяц перед исследованием не принимать антибиотики и две недели — препараты, снижающие кислотность желудка.

Кроме того, дыхательный тест — это еще и самый оптимальный метод оценки успешности лечения, которую нужно провести через месяц после его окончания. Контролировать эффективность терапии нужно повсеместно, в том числе и для того, чтобы была возможность вовремя корректировать рекомендации для врачей, оставляя в них только эффективные схемы. На днях этот тест включен в федеральный перечень медицинских услуг. Мы будем ходатайствовать о внесении 13С-уреазного дыхательного теста в систему ОМС.

В Европе ученые собирают банк геномов Helicobacter pylori. Бактерия мутирует?

Дмитрий Бордин: Эта бактерия вызывает гастрит у всех, а язву и рак — далеко не у всех зараженных. Ученые хотят понять, какие факторы, в том числе и генетические, ответственны за развитие таких тяжелых последствий. В этом направлении мы ждем серьезных открытий. Глобальная же тенденция такая: Helicobacter pylori становится более устойчивой к антибиотикам. И за это тоже отвечают генетические мутации бактерии. Эффективный ранее 7-дневный курс лечения из трех препаратов перестал работать. Сегодня терапию назначают на 14 дней. Обычно в связке идут два сильных антибиотика и таблетки, понижающие кислотность в желудке. Эффективность терапии улучшается при добавлении препаратов висмута, которые повышают чувствительность бактерии к антибиотикам.

Знания быстро обновляются. Но, к сожалению, врачи нередко используют устаревшие клинические рекомендации и назначают утратившие эффективность схемы лечения. Ситуацию нужно менять. Но для этого мы должны дать врачам возможность контроля эффективности лечения.

А модные пробиотики и пребиотики в борьбе с гастритом не помогут?

Дмитрий Бордин: В желудке в норме живет хорошо сбалансированное сообщество бактерий. Часть из них при наличии хеликобактера могут способствовать развитию заболевания. Другие, наоборот, могут защищать (например, некоторые штаммы лактобактерии). Поэтому пробиотики, которые положительно влияют на микрофлору, улучшают эффективность и переносимость антихеликобактерной терапии. Но «залить» кефиром гастрит не получится: его можно вылечить только у квалифицированного врача.