Положительный анализ на ВИЧ

Точность диагностики ВИЧ – задача первостепенной важности, ведь ошибка в диагнозе может привести к психологической травме или к распространению ВИЧ. Поэтому для тестирования на ВИЧ используют тест-системы высокого качества. Однако стопроцентной точности не бывает ни при одном обследовании. Получив результат, важно проконсультироваться со специалистом.

Технические ошибки

Результаты обследования на ВИЧ могут оказаться ошибочными, например, из-за несоблюдения правил хранения и транспортировки крови, взятой для анализа на ВИЧ-инфекцию – сейчас в медицинских учреждениях это встречается крайне редко.

Ошибки диагностики у беременных

Ложноположительные результаты определения антител к ВИЧ могут наблюдаться при беременности. В этом случае женщина встаёт на учёт в СПИД-центр, где проводится наблюдение. Обследование повторяют через 3 месяца – если уровень антител растет, это говорит об инфицировании ВИЧ. Если количество антител остаётся прежним – то подозрение на ВИЧ-инфекцию не подтверждается.

Ошибки диагностики при хронических заболеваниях

Ложноположительные результаты могут встречаться также при хронических заболеваниях с нарушенным обменом веществ, например – при сахарном диабете или коллагенозах. Данная диагностическая ошибка может быть следствием других инфекционных или аутоиммунных заболеваний. При онкологических процессах также велика вероятность диагностической ошибки.

Ошибки при обследовании детей, рождённых от ВИЧ-позитивных женщин

У детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных женщин, в первые 18 месяцев жизни в крови могут определяться антитела к ВИЧ при отсутствии самой инфекции.

«Серологическое окно»

При определении антител к ВИЧ методом ИФА или иммунного блота возможен ложноотрицательный результат, если ВИЧ-инфицированный пациент находится в периоде «окна» и количество антител ниже пороговых значений, определяемых тест-системами.

Ошибки при нарушении работы иммунной системы

Ложноотрицательный результат может быть при так называемой атипичной реакции иммунной системы – когда не происходит адекватного иммунного ответа на инфекционный процесс. Также ложноотрицательный результат часто бывает на конечных этапах развития заболевания, когда иммунная система ослаблена настолько, что не в состоянии выработать антитела. Другое состояние – длительная иммуносупрессивная терапия, например, после трансплантации органов – в данном случае иммунный ответ также отсутствует.

Когда результат диагностики ВИЧ точно отрицательный

Отрицательный результат тестирования на ВИЧ практически полностью гарантирует отсутствие ВИЧ-инфекции, если у человека в последний год не было ситуаций, сопряжённых с высоким риском заражения ВИЧ и нет клинических признаков, характерных для СПИДа. Если была опасная ситуация с точки зрения заражения ВИЧ, то об отсутствии инфекции можно говорить, если в течение года результаты теста остаются отрицательными.

Каждый день тысячи людей сдают анализы на ВИЧ. Они делают это с разной целью: кто-то проверяется на эту инфекцию, а кто-то уже проходит лечение. Некоторые пациенты получают отрицательные результаты, другие – положительные. Ситуации, когда получены положительные результаты, бывают разными. Какие выводы будут сделаны, какие действия предприняты, зависит от ряда факторов: кто пациент (беременная женщина, новорожденный ребенок, взрослый), какова цель исследования (первичная диагностика, мониторинг антиретровирусной терапии), какой способ диагностики применяется (ИФА, иммуноблот, ПЦР). Рассмотрим разные ситуации и поговорим о том, что делают в случае получения положительного результата анализа на ВИЧ.

Варианты результатов анализа на ВИЧ

Анализы на ВИЧ могут быть положительными и отрицательными. Кроме того, положительные результаты бывают количественными.

Количественная ИФА имеет ограниченное применение, потому что малоинформативна. Концентрация в крови антител не имеет прямой корреляции с тяжестью заболевания. Поэтому результаты исследования не могут использоваться для определения показаний к лечению, оценки его результатов. Но количественная ИФА может применяться для обследования новорожденных. Титр антител определяют в динамике. При отсутствии инфекции он снижается, а при наличии – повышается. Кроме того, концентрация иммуноглобулинов ниже, чем у матери, говорит в пользу отсутствия у ребенка ВИЧ, если же титр выше материнского, с высокой вероятностью у новорожденного развилась инфекция.

Количественная ПЦР имеет куда большее клиническое значение. Количественный показатель используется для:

• дифференциальной диагностики ВИЧ и ложноположительных результатов (ложноположительные показывают низкую вирусную нагрузку – меньше 2000 копий/мл);
• определения показаний к назначению антиретровирусной терапии (аргументом в пользу начала лечения считается вирусная нагрузка от 100 тысяч копий РНК в 1 мл крови);
• оценки эффективности проводимой антиретровирусной терапии (при снижающейся нагрузке она эффективна, при увеличивающейся стоит сменить схему лечения).

Что делать при положительном результате тестирования?

Всё зависит от того, кто получил положительный результат, в каких обстоятельствах, и с какой целью проводилось исследование. Рассмотрим различные варианты этой ситуации.

Первичная диагностика

Человек обратился для профилактического обследования или его направили на сдачу анализов по причине появления симптомов ВИЧ. Он получил положительный результат. О чём это говорит, и что нужно делать в такой ситуации?

Начнём с того, что анализы бывают разными. В большинстве случаев для первичной диагностики применяют ИФА, реже – ПЦР. Если вы получили положительный результат ИФА, требуется подтверждающий тест – иммуноблот. Но слишком большие надежды возлагать на него не стоит. Только в 1 из 200 случаев диагноз в итоге не подтверждается.

При получении положительного результата ИФА, можно получить три результата иммуноблота:

1. Совпадение результатов двух исследований. Наиболее частый вариант. В этом случае диагноз ВИЧ подтвержденный. Может быть назначено лечение.

2. ИФА положительный, а иммуноблот сомнительный. Чаще всего сомнительная реакция говорит о том, что человек инфицировался недавно. Если это так, то повторное проведение теста спустя 1-3 месяца покажет положительный результат. В этом случае диагноз будет установлено. Реже причиной сомнительной реакции иммуноблота становится перекрёстная иммунореактивность. Человек болеет другой инфекцией, но вырабатываются антитела, которые способны взаимодействовать с антигенами вируса иммунодефицита.

При получении сомнительного результата иммуноблота проводится повторное обследование через 1 месяц. Если результат снова сомнительный, следующий анализ делают через 6 месяцев. Если же он в третий раз оказался сомнительным, делают вывод об отсутствии у человека ВИЧ-инфекции. Если ответ нужен раньше, делают ПЦР.

3. ИФА положительный, иммуноблот отрицательный. Анализ повторяют через 1-3 месяца. После 1 года наблюдения ВИЧ исключают. При высоком риске ВИЧ у пациента можно выполнить ПЦР, чтобы удостовериться в отсутствии инфекции.

ПЦР в качестве метода первичной диагностики утверждена в России с 2007 года. Однако применяется у взрослых редко. Единственным преимуществом ПЦР перед серологическими исследованиями является возможность получения раннего результата и более высокая чувствительность в первые 6 месяцев после заражения.

Показанием к ПЦР обычно является предположение, что у человека может быть острый период ВИЧ-инфекции. Оно возникает по разным причинам, например:

• недавний половой контакт с ВИЧ-инфицированным;
• появление симптомов, характерных для острого периода;
• профессиональный контакт (укол медработника зараженной иглой).

Во всех этих случаях проводят ПЦР. Это исследование дает положительные результаты уже через 10 дней после заражения. Чувствительность метода близка к 100%. Это означает, что если ВИЧ-инфекция присутствует в крови, результат теста однозначно будет положительным. Но проблема ПЦР в том, что положительные результаты встречаются и при отсутствующем заболевании. Их называют ложноположительными. Частота таких результатов составляет 2-5%.

Если в качестве первого метода диагностики использовалась ПЦР, и вы получили положительный результат, нужно учитывать количественные результаты. В острый период вирусная нагрузка обычно высокая – от 100 тысяч до 1 миллиона и более копий/мл. Но в случае ложноположительного результата она всегда низкая – до 2000 копий/мл. Таким образом, если нагрузка выше указанного значения, с высокой вероятность ПЦР показал правильные результаты, и вы действительно инфицированы. Но если количество вирусов небольшое, не исключен ложноположительный результат.

Диагноз может быть установлен на основании только ПЦР, если вирусная нагрузка высокая. Но в любом случае требуется двукратное проведение теста. Повторный анализ проводится сразу после первого. Он нужен для исключения случаев ложноположительных результатов, обусловленных контаминацией (загрязнением) образца.

Обследование беременных

В России всех беременных обследуют на ВИЧ. Это делают в третьем триместре, либо при поступлении в роддом, если диагностика не была проведена в срок. Обследуются и ВИЧ-позитивные женщины перед родами. Важно, чтобы вирусная нагрузка у них была низкой. Это будет означать, что риск передачи заболевания ребенку минимальный.

Раньше основным способом профилактики передачи ВИЧ новорожденному было кесарево сечение. Сегодня 60% ВИЧ-позитивных женщин рожают через естественные родовые пути. Существуют другие методы профилактики, позволяющие добиваться предотвращения инфицирования.

При естественном течении ВИЧ риск заражения матерью ребенка составляет 40%. В 90-х годах прошлого века инфицирование детей матерями происходило в 15% случаев. Сегодня эта инфекция передается вертикальным путем менее чем в 1% случаев.

При беременности обследоваться на ВИЧ могут две группы пациенток:

• ВИЧ-позитивные;
• предположительно ВИЧ-негативные (но у них может обнаружиться впервые выявленная ВИЧ-инфекция).

ВИЧ позитивные могут получать или не получать антиретровирусную терапию. Это связано с наличием или отсутствием показаний к ней.

Некоторые ВИЧ-позитивные женщины имеют низкую вирусную нагрузку и не страдают от иммунодефицита. В этом случае они не получают препаратов. Но лекарства назначаются не позже, чем за 12 недель до родов, чтобы предотвратить передачу заболевания и получить возможность родить ребенка естественным путем.

Другие женщины имеют исходно высокую вирусную нагрузку. Они получают антиретровирусную терапию постоянно. Некоторые препараты негативно воздействуют на плод в 1 триместре, поэтому используются только со 2 триместра. На фоне адекватной терапии большинство женщин получают отрицательные анализы на ВИЧ перед родами и могут родить ребенка без кесарева сечения.

Теперь рассмотрим варианты, при которых женщина впервые получает положительные анализы на ВИЧ во время беременности. Они могут быть следующими, в зависимости от сроков гестации:

• получение положительного результата в 1-2 триместре;
• положительные результаты в 3 триместре.

Лучшим прогнозом характеризуется ситуация, при которой ВИЧ обнаруживается в 1 или 2 триместре. Особенно если это давняя, а не свежая инфекция, потому что в этом случае нет большой вирусной нагрузки, и риск передачи заболевания ребенку резко снижается.

Как заражаются дети вертикальным путем:

• 75% во время родов;
• 15% при грудном вскармливании;
• 10% внутриутробно.

Из тех, кто заразился внутриутробно, только 1 ребенок из 10 инфицируется раньше 3 триместра. Таким образом, получение положительного результата анализа на ВИЧ в более ранние сроки – благоприятный прогностический признак. Потому что общий риск инфицирования ребенка до 3 триместра составляет только 1%. Хотя в заключительные сроки беременности, и особенно во время родов он намного выше, врачи успеют принять необходимые меры по предотвращению заражения.

Обычно при положительном результате анализа на ВИЧ человеку не назначают лечение сразу. Его начинают только при снижении уровня CD4 клеток в крови и по некоторым другим показаниям (например, нежелание пациента инфицировать своего ВИЧ-негативного партнера). Но беременным лечение назначается всегда.

При положительном результате анализа на ВИЧ всем беременным проводят ПЦР для определения количества вирусной РНК в крови. Вирусная нагрузка более 100 тысяч копий/мл считается высокой. В этом случае риск передачи инфекции внутриутробно намного выше. Лечение начинают не позже 24 недели, а лучше раньше. Бывают также ситуации, когда вирусная нагрузка изначально является низкой. Тогда беременной назначают антиретровирусную терапию за 12 недель до ожидаемой даты родов.

Целью антиретровирусной терапии в период гестации является снижение вирусной нагрузки до неопределяемой (ниже 20-50 копий/мл). Если она станет такой до начала родовой деятельности, то возможны естественные роды. Если же нагрузка будет выше, делают кесарево сечение, поскольку такой способ родоразрешения снижает риск инфицирования ребенка.

Обследование новорожденных

Ребенок, который родился от ВИЧ-инфицированной матери, подлежит обследованию на ВИЧ. В большинстве случаев, если проведены все необходимые профилактические мероприятия, этот анализ будет отрицательным. Но всё же в 1% случаев он бывает положительным.

Для обследования детей не используют традиционный для взрослых метод – ИФА. Нет смысла также применять иммуноблот. Эти методики направлены на обнаружение в крови антител к ВИЧ – то есть, факторов иммунной системы, вырабатывающихся в ответ на попадание вируса в организм. Но проблема в том, что в крови всех новорожденных, которые родились от ВИЧ-позитивных матерей, эти антитела присутствуют. Потому что в их крови циркулирует материнская кровь. Поэтому любой выполненный в этот период анализ будет положительным, вне зависимости от того, заразился ребенок ВИЧ или нет.

По этой причине основным способом первичной диагностики заболевания у детей является ПЦР. Эта методика малоинформативна в первые дни жизни. Это связано с высоким риском ложноотрицательного результата. Из 100 детей, которые заразились ВИЧ и сдали анализ на него в первые 2 суток жизни, только у 38 малышей ПЦР покажет положительный результат.

Поэтому диагностику впервые проводят не ранее 2-4 недели. На этом сроке риск ложноотрицательного результата составляет лишь 11%. К 3 месяцу жизни исследование приобретает 100% чувствительность.

Варианты получения результатов ПЦР у ребенка:

• положительный анализ – с высокой вероятностью является истинным, скорее всего, малыш действительно болеет ВИЧ;
• отрицательный анализ – может оказаться ложным, и чем младше ребенок, тем выше вероятность его получения.

Таким образом, при отрицательном результате ПЦР антиретровирусная терапия хоть и не назначается, но ребёнок подлежит дальнейшему наблюдению. Для исключения у него ВИЧ требуется проведение ИФА через 1 год и 1,5 года после родов. Если к этому времени антитела так и не появились, это означает, что инфицирование не произошло, и ребенка снимают с учета.

Если же получен положительный результат ПЦР, тест проводят повторно. С высокой вероятностью будет получен ещё один положительный результат, и тогда диагноз считается подтвержденным. Ребенку назначают антиретровирусную терапию, так как в первые 12 месяцев жизни риск смерти от ВИЧ максимальный.

Снижение эффективности антиретровирусной терапии

Больные ВИЧ получают антиретровирусную терапию, которая позволяет им потенциально иметь такую же продолжительность жизни, как в среднем в популяции. В течение всего периода лечения человек время от времени дает анализы. Целью терапии является снижение вирусной нагрузки до неопределяемой – то есть, получение отрицательных результатов ПЦР. На фоне успешной антиретровирусной терапии человек сдает анализы 1 раз в 3 месяца. Обычно они отрицательные, что означает вирусную нагрузку меньше 20-50 копий/мл. Но в определенный момент результат исследования может оказаться положительным. Именно такую ситуацию мы в данный момент рассматриваем.

Повторное повышение концентрации РНК является одним из вариантов вирусологической неудачи лечения. В этом случае врач должен убедиться, что пациент принимает препараты правильно. Могут быть проведены измерения концентрации лекарств в крови. Если лекарственные средства действительно принимаются пациентом, попадают в кровоток, но они не работают, это показание для немедленной замены схемы антиретровирусной терапии.

Почему стоит менять лечение как можно быстрее:

• чем ниже исходная вирусная нагрузка, тем лучше ответ на новую схему терапии;
• не успевают развиться вторичные заболевания, связанные со снижением количества CD4-клеток;
• не успевает развиться выраженная резистентность к антиретровирусному препарату, поэтому уменьшается риск невосприимчивости и к новому лекарственному средству (перекрестная резистентность).

Однако лечение меняют только при значительном увеличении вирусной нагрузки. Клинически не значимой считается амплитуда изменений до 400 копий/мл. Только если через 4 месяца повторное исследование показывает возрастание виремии, требуется коррекция схемы лечения. За пациентом наблюдают в течение некоторого времени. Сколько длится наблюдение, зависит от используемой схемы антиретровирусной терапии – к некоторым препаратам резистентность развивается быстрее, к другим – медленнее. Главной целью смены схемы терапии является предотвращение резистентности, в том числе перекрестной. Риск её возникновения повышается уже при вирусной нагрузке 100-300 копий/мл. Однако он максимальный при уровне виремии 1000 копий/мл и выше.

Что делать, если тест на ВИЧ положительный

Порядок освидетельствования на ВИЧ-инфекцию

Основным методом выявления ВИЧ-инфекции является проведение тестирования на антитела к ВИЧ. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию (в том числе и анонимное) осуществляется в медицинских учреждениях всех форм собственности с информированного согласия пациента в условиях строгой конфиденциальности, а в случае обследования несовершеннолетних в возрасте до 14 лет – по просьбе или с согласия его законного представителя. Тестирование добровольное и проводится с обязательным до- и послетестовым консуль­тированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:

• • Доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов (в т.ч. спермы).
• • Беременные женщины.
• • Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.
• • Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах подлежат следующие работники:

• ? Врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно — медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;
• ? Врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
• ? Научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно — исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека;
• ? Медицинские работники в стационарах (отделениях) хирургического профиля при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год;

• • Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по призыву и контракту, при призыве на срочную военную службу, при поступлении на службу по контракту, при поступлении в военные ВУЗы министерств и ведомств, устанавливающих ограничения для приёма на службу лиц с ВИЧ-инфекцией;
• • Иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство или видом на жительство, или разрешением на работу в Российской Федерации, при въезде на территорию Российской Федерации иностранных граждан на срок более 3-х месяцев.

Группы населения, которым рекомендуется тестирование на антитела к ВИЧ:

• • Пациенты с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ.
• • Пациенты с подозрением или подтвержденным диагнозом: наркомании, инфекций, передаваемых половым путем, гепатитита В, С, легочного и внелегочного туберкулеза.
• • Уязвимые группы населения: гомо- и бисексуалы, работники коммерческого секса, клиенты работников коммерческого секса, лица с беспорядочными половыми связями (промискуитет), лица, находящиеся в местах лишения свободы.
• • Реципиенты препаратов крови.
• • Лица, имеющие половые контакты с ВИЧ-инфицированными или больными инфекциями, передающимися половым путем.
• • Работники системы здравоохранения, получившие микротравмы при выполнении профессиональных обязанностей.
• • Пациенты, при оказании помощи которым был травмирован медицинский работник.
• • Члены семей ВИЧ-инфицированных пациентов.

ПОМНИТЕ: Согласие или отказ от тестирования на ВИЧ не должны влиять на качество оказания медицинской помощи.

Возможные результаты тестирования и период «серонегативного окна»:

• • Положительный результат теста означает, что у человека обнаружены антитела к ВИЧ. Это дает основание полагать, что человек ВИЧ-инфицирован. Необходима консультация врача.
• • Отрицательный результат теста означает, что антитела к ВИЧ не обнаружены. Однако отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда может означать, что человек не инфицирован, поскольку существует период «серонегативного окна».Чтобы выработать антитела в количестве, достаточном для их обнаружения тест-системой организму требуется от двух недель до трех месяцев (в редких случаях до года). Этот отрезок времени называется «период окна». Тестирование в этот период может дать отрицательный результат, поэтому анализ следует повторить. В «период окна» кровь, сперма, вагинальный секрет и грудное молоко инфицированного человека уже содержат достаточное количество вируса для заражения других людей.
• • Неопределенный (сомнительный) результат теста: необходимо провести повторные исследования на антитела к ВИЧ иммунном или линейном блоте через 2 недели, 3 и 6 месяцев. Если получены отрицательные результаты в ИФА, то дальнейшее исследование не требуется. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. При этом при наличии эпидемиологических и клинических показаний исследования проводятся повторно по назначению лечащего врача или эпидемиолога. Пока окончательный результат тестирования на ВИЧ неизвестен рекомендации в отношении изменения поведения такие же как и для лиц с положительным результатом тестирования.

Результаты исследования не сообщаются по телефону, а только при личной беседе с обследуемым.

Дотестовое и послетестовое консультирование

Дотестовое и послетестовое консультирование проводимое в Центре СПИД это далеко не формальная процедура. Это не воспитание или осуждение поведения пациента, приведшее к инфицированию, а разумный разбор сложившейся ситуации и коррекция дальнейшего поведения, в том числе и рискованного. Ежегодно это порядка 2600-2700 дотестовых и 3400-3500 послетестовых консультаций. От качества проведенного консультирования зависит, в том числе, и последующее желание пациента наблюдаться в Центре СПИДа и его приверженность.

Ежегодно в Центре благодаря проведенному консультированию лиц, обратившихся после случайных половых контактов или практикующих другие формы рискованного поведения, предотвращается порядка 180-240 случаев.

Период ожидания результатов тестирования может иметь большое значение для принятия человеком решения об изменении рискованного поведения. В этот период многие впервые задумываются о ВИЧ как о личной проблеме, осознают необходимость изменения поведения, поэтому возможности дотестового консультирования должны быть в полной мере использованы в целях профилактики ВИЧ-инфицирования.

Дотестовое консультирование

Дотестовое консультирование по ВИЧ представляет собой диалог между пациентом и специалистом с целью обсуждения теста на ВИЧ и возможных последствий в связи со знанием своего ВИЧ-статуса. Такое консультирование ведет к принятию информированного решения о проведении теста или отказу от прохождения теста.

В ходе беседы перед тестированием на ВИЧ должны быть освещены следующие вопросы:

• • формы поведения, сопряженные с риском инфицирования ВИЧ
• • польза от прохождения тестирования, включая спектр видов помощи, доступной для пациентов с положительным результатом тестирования на ВИЧ
• • пути передачи ВИЧ, меры профилактики; процедура тестирования
• • возможные последствия выяснения ВИЧ-статуса (для личной жизни, практические выводы)
• • порядок получения информированного согласия на тестирование
• • порядок выдачи результатов тестирования
• • пути получения дальнейшей помощи

В результате дотестового консультирования пациент:

• • получает информацию о ВИЧ-инфекции, тесте на антитела к ВИЧ, мерах профилактики ВИЧ-инфекции, возможных последствиях тестирования
• • получает объективную оценку наличия в его жизни риска заразиться ВИЧ-инфекцией
• • принимает осознанное решение о прохождении обследования на антитела к ВИЧ
• • обдумывает возможности изменения своего поведения, рискованного в плане заражения ВИЧ

При завершении консультирования с пациентом обсуждаются следующие вопросы:

• • Какого результата тестирования он ожидает и почему?
• • Что он будет делать, если получит не тот результат, на который рассчитывает?
• • Что изменится в его жизни, если результат окажется положительным?
• • Что изменится в его жизни, если результат окажется отрицательным?

Послетестовое консультирование

Результаты исследования по телефону не сообщаются. Послетестовое консультирование представляет собой диалог между пациентом и специалистом с целью обсуждения результатов теста на ВИЧ, предоставления соответствующей информации, оказания поддержки и направления к другим специалистам, а также с целью формирования поведения, которое снижает риск заражения, если результаты теста отрицательны или снижает риск передачи ВИЧ другим, если они положительны. Результат тестирования может оказаться отрицательным, неопределенным или положительным.

Послетестовое консультирование при отрицательном результате проводится с учетом степени риска ВИЧ-инфицирования у пациента. Пациенту с низким риском относительно инфекции ВИЧ врач напоминает основную информацию, предоставленную до тестирования, обсуждает вопросы наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции и предлагает поддержку в виде дальнейших посещений, возможных обращений по телефону с целью закрепить установку на безопасное поведение.

С пациентом с высоким риском относительно инфекции ВИЧ врач должен обсудить значение полученного результата, повторить основную информацию, предоставленную до тестирования, напомнить пациенту о существовании периода «окна» и рекомендовать повторное тестирование через 3-6 месяцев. Врач также должен вернуться к вопросу наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции, обсудить необходимость использования презервативов, а – при наличии в анамнезе сведений об употреблении наркотиков – обратить внимание пациента на необходимость соблюдения стерильности инъекционного инструментария.

В случае тестирования крови на антитела к ВИЧ методом иммунного блоттинга существует вероятность получения неопределенного результата по причине

• • ошибки при постановке теста;
• • наличия у пациента других острых и хронических заболеваний;
• • явления сероконверсии.

При получении неопределенного результата врач должен обсудить с пациентом причины и значение полученного результата, рекомендовать повторить тест, рекомендовать придерживаться менее опасного в плане передачи ВИЧ поведения и направить пациента в центр СПИД для дальнейшего наблюдения.

О положительном результате теста на ВИЧ пациенту сообщает врач, назначивший обследование.

При сообщении положительного результата тестирования консультант

• • ясно и кратко сообщает результат;
• • предоставляет время для осознания сообщения;
• • оценивает реакцию пациента на сообщение о наличии антител к ВИЧ;
• • выслушивает мысли и опасения пациента относительно своего диагноза;
• • выслушивает рассказ пациента о чувствах, касающихся ВИЧ инфекции;
• • поясняет, что более подробно вопрос о перспективах пациента будет обсуждаться после завершения обследования в центре СПИД;
• • объясняет в простых словах, что такое ВИЧ, как он влияет на иммунную систему, разницу между ВИЧ-инфекцией и СПИДом;
• • объясняет, что диагноз ВИЧ-инфекции, стадия заболевания будут окончательно определены в центре профилактики и борьбы со СПИДом врачом-инфекционистом на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных;
• • обращает внимание на важность соблюдения наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции, болезней, передающихся половым путем, которые могут угнетать иммунитет и способствовать прогрессированию заболевания; рекомендует использовать презервативы при сексуальных контактах, при употреблении наркотиков пользоваться одноразовыми шприцами и иглами, не передавая их другим потребителям, следить за стерильностью раствора наркотика и емкости, из которой он набирается;
• • объясняет ответственность за изменение поведения для того, чтобы избежать передачи ВИЧ другим людям.

Таким образом, консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ является не только обязательным, но и эффективным способом индивидуальной профилактической работы с людьми по вопросам ВИЧ-инфекции. Многие впервые задумываются об этом заболевании применительно к себе, осознают индивидуальную степень риска, получают необходимую информацию, т.е. делают первый шаг к изменению поведения.

Квалифицированное консультирование также помогает людям овладеть ситуацией в случае получения ими положительного результата тестирования и тем самым вносит существенный вклад в профилактику самоубийств и других поступков, продиктованных отчаянием.

Почему возможны ложноположительные результаты при тестировании на ВИЧ?

Причина, по которой у ВИЧ-отрицательного человека первоначально может быть ложноположительный результат теста на ВИЧ, может быть связана с использованием высокочувствительного диагностического экспресс-теста в качестве первого теста в рамках национального алгоритма тестирования. В этой связи положительный диагноз ВИЧ не может быть поставлен после проведения лишь одного теста. Ложноположительные результаты теста могут быть также получены в связи с наличием определенной перекрестной реактивности с другими патогенами, такими как шистосомоз и трипаносомоз (африканская сонная болезнь). Известно также, что специфичность анализов на ВИЧ может колебаться в значительных пределах в зависимости от других эндогенных факторов, которые могут носить различный характер в разных географических регионах.

Положительное прогностическое значение рассчитывается следующим образом:

Важно отметить, что положительное прогностическое значение тестов на ВИЧ будет ниже при низкой распространенности ВИЧ в данной популяции. TЭто означает, что даже если тест имеет чувствительность не менее 99% и специфичность не менее 98% (как указано в преквалификационных диагностических критериях ВОЗ в отношении эффективности серологических анализов на ВИЧ www.who.int/diagnostics_laboratory/procurement/purchase/en/) в условиях низкой распространенности на уровне 1% положительное прогностическое значение (при высокодостоверной вероятности положительного результата теста), если используется только один тест, всегда будет низким (33,3%). Таким образом, при использовании лишь одного теста вероятность ложноположительного результата является высокой.

В этой связи ВОЗ рекомендует странам использовать, как минимум, две различные стратегии тестирования в зависимости от показателей распространенности в тестируемой популяции. При высоких показателях распространенности (не менее 5%) в популяции для подтверждения ВИЧ-позитивного статуса следует использовать два последовательных положительных результата, а при низкой распространенности (менее 5%) ВИЧ – три последовательных положительных результата тестирования.

Если в результатах анализа наблюдается расхождение – например, при высокой распространенности ВИЧ (не менее 5%) первый тест является положительным (A1+), второй тест отрицательным (A2-), а третий — положительным (A3+), или при низкой распространенности ВИЧ (менее 5%) результаты теста составляют A1+, A2+, A3- , статус тестируемого является неопределенным, и ему предлагается пройти повторное тестирование через две недели с использованием такого же подхода.

Использование стратегий тестирования ВОЗ в сочетании с национальным алгоритмом тестирования, прошедшим валидацию, которые предусматривают проведение серии диагностических экспресс-тестов, позволяет поставить правильный диагноз в 99,9% случаев.

• См. изображение в увеличенном формате
  png, 78kb