Боли после удаления матки

• Когда удаляют матку?
• Операция по удалению матки
• Последствия удаления матки
• Осложнения после удаления матки
• Удаление матки – жизнь после операции
• Половая жизнь после удаления матки
• Профилактика удаления матки

Операция по удалению матки (гистерэктомия, экстирпация матки) является одной из самых распространенных в оперативной гинекологии. Она производится в том случае, когда все другие возможные способы показали свою неэффективность, и зачастую, речь идет о спасении жизни женщины. В некоторых случаях во время этой операции кроме матки удаляют также маточные трубы и яичники (овариэктомия).

Удаление матки – наверное, одно из самых трудных испытаний в жизни женщины любого возраста. Какими бы не были показания к данной операции, редкая женщина безучастно относится к радикальному хирургическому вмешательству. Чаще всего пациентки страшатся физического дискомфорта и болевых ощущений, переживают разнообразные страхи, чувство растерянности и неполноценности, многие ощущают эмоциональную подавленность в силу отсутствия информации. Так что же представляет собой операция по удалению матки, какие существуют показания для ее проведения, и как жить полноценной жизнью после перенесенной операции?

Когда удаляют матку?

Показаниями к проведению гистерэктомии являются следующие заболевания:

• Злокачественная опухоль (рак) тела или шейки матки
• Эндометриоз или аденомиоз (в случае длительного сильного кровотечения)
• Доброкачественная опухоль матки (фибромиома) в перименопаузе или менопаузе
• Выпадение или выраженное опущение матки
• Постоянные тазовые боли, вызванные патологией матки
• Иногда операция по удалению матки проводится сразу после тяжелых родов. Ситуация довольно редкая, но имеет место быть

Операция по удалению матки

Зачастую выбор способа проведения операции зависит опыта хирурга. Также, всегда принимают во внимание причины, по которым операция назначается. И, конечно же, многое зависит и от общего состояния здоровья женщины. Вот почему на стадии выбора «своего» доктора следует быть особенно внимательными и задавать как можно больше вопросов. Со специалистом необходимо обсудить все детали и в частности – вид операции.

Операция по удалению матки может быть абдоминальной (то есть через разрез на передней брюшной стенке), влагалищной (все швы остаются внутри влагалища и совсем не заметны) или лапароскопической (через небольшие разрезы на коже живота). Вид процедуры зависит от формы заболевания, стадии его развития и общего состояния здоровья пациентки. Все они выполняются под общим наркозом. Конечно же, малоинвазивные операции выглядят более привлекательно, но следует помнить, что в некоторых случаях лапароскопическая операция невозможна.

Минимально инвазивные методы удаления матки имеют множество преимуществ по сравнению с традиционной открытой гистерэктомией. Восстановление после такой операции проходит быстрее, пациенткам нужно меньше времени оставаться в стационаре; кроме того, после операции пациентки меньше испытывают болевой синдром. Риск инфекций при минимально инвазивных процедурах существенно ниже, чем при традиционных открытых операциях.

Последствия удаления матки

В результате удаления матки женщина забывает о прорывных кровотечениях, болях в животе, смещении внутренних органов из-за фибромы, тяжелом течении предменструального синдрома.

После удаления матки у женщин возникает целый ряд вопросов, которые они не всегда готовы обсуждать с хирургом. Они касаются и здоровья, и внешнего вида, и сексуальных отношений и качества жизни после операции в целом.

Основные последствия удаления матки вполне очевидны. Устраняется причина заболевания. Но помимо этого, конечно, женщина не сможет рожать и у нее незначительно изменится положение органов малого таза. Если операция прошла вовремя и без осложнений, то восстановление у женщин происходит быстро, без видимых потерь для внешности и общего повседневного самочувствия. Но, дорогие женщины, крайне важно относиться к себе очень внимательно! Если вдруг возникает боль внизу живота или кровотечение после удаления матки – это повод экстренно обратиться к врачу. И сколько бы времени не прошло, надо понимать, что это риск.

После операции по удалению матки, велика вероятность проявления следующих симптомов:

• Боли после удаления матки (могут быть связаны с плохим заживлением рубца или образованием спаек после операции)
• Выделения после удаления матки (могут быть вызваны тем, что работа яичников не затронута и на шейку матки влияют половые гормоны)
• Кровотечения после удаления матки (иногда продолжаются до четырех недель, их усиление – опасный признак)

Осложнения после удаления матки

Осложнения после удаления матки, которые требует незамедлительного визита к врачу:

• Сильные кровотечения
• Нагноения швов
• Воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах
• Повышение температуры тела
• Сильные и резкие боли (которые нельзя снять лекарственными препаратами)
• Нарушение акта мочеиспускания
• Покраснение и боли в области голени (вероятный признак образования тромбов)

Осложнения после удаления матки, чаще всего вызваны физиологическими последствиями операции, так как наблюдается нарушение положения мочевого пузыря и кишечника. Ослабевают мышцы тазового дна и бывают уже не в состоянии поддерживать влагалище. Поэтому, реабилитация после операции обязательно включает в себя упражнения по системе Кегеля.

И хотя, удаление матки – это достаточно распространенная и безопасная операция, которая обычно не вызывает серьезных проблем у подавляющего большинства женщин, прошедших ее, тем не менее, иногда удаление матки может иметь следующие осложнения:

• Недержание мочи
• Выпадение влагалища
• Образование свища (аномальный канал, соединяющий влагалище и мочевой пузырь)
• Хронические боли

Следует помнить, что все прогнозы может сделать специалист только после консультации и обследования пациентки. К сожалению, многие женщины, послушав рассказы про ужасы операции или послеоперационного периода (или проведя настоящее расследование в Интернете), испугавшись, затягивают с принятием решения и откладывают необходимое лечение. Но здесь всегда следует помнить о том, что игнорирование проблемы – не решает проблему. И чем скорее бывает выполнена операция, тем меньше осложнений она может повлечь за собой.

Удаление матки – жизнь после операции

Многие женщины полагают, что после удаления матки их половая жизнь завершается. Это далеко не так, если сама женщина понимает необходимость операции и справляется с депрессией.

Зачастую, многие женщины после операции по удалению матки могут испытывать симптомы климакса. Так как удаление матки влечет за собой нарушение кровоснабжения в яичниках, то это влияет на их функцию: даже в случае сохранения яичников, климакс у женщин, перенесших удаление матки, наступает на несколько лет раньше, чем это случилось бы без операции. Если проводилась тотальная гистерэктомия (удаление матки и яичников), то впоследствии развивается хирургический климакс. Это состояние может сопровождаться всеми симптомами, которые проявляются в период менопаузы -эмоциональными расстройствами (депрессиями, тревожностью), приливами, перебоями в работе сердечно-сосудистой системы, остеопорозом. Для профилактики хирургического климакса и смягчения его негативных симптомов, связанных с дефицитом гормонов, всем женщинам после удаления матки необходимо применять заместительную гормонотерапию препаратами, содержащими эстрогены или комбинацию эстрогенов с гестагенами. Прием гормональных препаратов обычно начинают через 1-2 месяца после операции, но только после консультации с лечащим врачом.

К группе риска по развитию атеросклероза сосудов и остеопороза также попадают женщины с удаленной маткой. Для профилактики развития указанных проблем необходимо начинать прием соответствующих препаратов буквально через несколько месяцев после операции. Во избежание быстрого набора веса, следует соблюдать диету с ограниченной калорийностью (уменьшенным содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов), а также показаны регулярные физические нагрузки (зарядка, бассейн).

Половая жизнь после удаления матки

Только при полной гистерэктомии (с удалением яичников и маточных труб) у женщин могут возникнуть проблемы в сексуальной жизни после операции – чаще всего это выражается в сухости влагалища и снижении полового влечения (либидо).

Несмотря на распространенное мнение, половая жизнь женщины после гистерэктомии не заканчивается! Когда организм полностью восстановится, женщина может жить полноценной сексуальной жизнью. Если в ходе операции была удалена часть влагалища, то женщина может испытывать болезненные ощущения во время занятия сексом.

Однако, большую проблему представляют психологические последствия удаления матки. У некоторых женщин, перенесших операцию, на фоне депрессивных расстройств наблюдается значительное снижение полового влечения и они полностью утрачивают интерес к сексу. Часть женщин, напротив, отмечает усиление полового влечения и улучшение качества сексуальной жизни (отсутствие боли и зачастую уменьшение объема живота – при удалении крупной миомы, идут на пользу). Применять контрацептивы после гистерэктомии не нужно, поскольку в результате проведения операции женщина не может забеременеть.

Профилактика удаления матки

Профилактикой удаления матки могут быть общие рекомендации для всех женщин:

• Здоровый образ жизни
• Систематическое наблюдение у опытного гинеколога
• Своевременное лечение гинекологических заболеваний
• Отсутствие самолечения
• Гигиена интимной сферы
• Контроль веса
• Регулярное прохождение скринингов (в том числе и онкологических)

И еще, многие специалисты сталкиваются с ситуациями, когда женщины в поисках хорошего специалиста, на самом деле ищут доктора, который скажет им то, что они хотят услышать. Что ситуация не критическая и можно лечить заболевание не прибегая к хирургическому вмешательству. Будьте очень внимательны! Не делайте выводов на основе эмоций. Конечно же, операций всем и всегда хочется избежать, но даже в самых эмоционально-сложных ситуациях следует помнить, что жизнь – это абсолютный приоритет!

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Дворецкая Ю.А. 1 Ильина О.В. 1 Кушнерук Н.Э. 1 Селихова М.С. 1 1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России» Проведено клиническое исследование с участием 160 женщин 30–55 лет, разделенных на 2 группы: 1 группу составили пациентки, перенесшие лапаротомию, гистерэктомию без придатков, 2 группу – пациентки, перенесшие лапаротомию, гистерэктомию с придатками. В послеоперационном периоде пациенткам проводили следующие исследования – осмотр, бимануальное влагалищное исследование, лабораторное исследование концентрации фибриногена в крови, определение уровня эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона в крови после операции, ультразвуковое исследование состояния органов малого таза, а также особенности послеоперационного спайкообразования в зависимости от объема операции оценивались нами при проведении повторных лапаротомических или лапароскопических вмешательствах. Результаты клинического исследования показали, что спаечный процесс в брюшной полости у женщин после удаления матки с придатками имеет свои характерные морфологические особенности, сопровождающиеся определенными клиническими проявлениями и отличается от такового при сохраненной функции яичников. 130 KB эстрогенная недостаточность послеоперационное спайкообразование гистерэктомия эстрадиол. 1. Воробьев А. А., Бебуришвили А. Г. Послеоперационный спаечный процесс – прогнозирование в эксперименте и клинике // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2002. – № 1. – С.43. 2. Бебуришвили А. Г., Воробьев А. А., Михин И. В., Попова И. С. Спаечная болезнь брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – Т. 9. – № 1. – С.51-63. 3. Воробьев А. А., Бебуришвили А. Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек: монография. – Волгоград, 2001. 4. Засядкина Н. Э., Воробьев А. А., Жаркин Н. А, Дворецкая Ю. А., Поройский С. В. Послеоперационный адгезиогенез в условиях хирургически обусловленной эстрогенной недостаточности // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 9. – С.50-52. 5. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А. Послеоперационные спайки. – Москва, 1998. – С.29-191. 6. Мынбаев О. А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: дис. … д-ра мед. наук. – М., 1997.

Послеоперационное спайкообразование в ряде случаев выходит за рамки физиологической нормы и приобретает патологические проявления, зачастую порождающие ряд проблем, особенно выраженных в хирургической гинекологии. По данным экспериментальных и клинических наблюдений, после акушерских и гинекологических полостных операций спаечный процесс в полости живота и малого таза наблюдается в 60 –100 % случаев . Гинекологические операции сопровождаются наибольшим риском спайкообразования, в том числе вне пределов малого таза .

Цель исследования

Дать характеристику спаечного процесса в брюшной полости и его клинических проявлений у женщин, перенесших удаление матки без придатков, и женщин, перенесших удаление матки с придатками.

Материал и методы исследования

В клиническом исследовании приняли участие 160 женщин 30–55лет, разделенных на 2 группы:

1 группа – пациентки, перенесшие лапаротомию, гистерэктомию без придатков (80);

2 группа – пациентки, перенесшие лапаротомию, гистерэктомию с придатками (80).

Критериями включения пациенток в исследование были сохраненная менструальная функция, необходимость произведения гистерэктомии по поводу невоспалительного заболевания гениталий, 1–2 степень чистоты мазка на флору из влагалища на момент операции, неосложненное течение операции и послеоперационного периода. Критериями исключения из исследования были наличие клинических проявлений спаечной болезни или выраженный спаечный процесс, верифицированный интраоперационно, операции на органах брюшной полости, в том числе в связи с воспалительными заболеваниями, перитонитом в анамнезе, воспалительная этиология заболевания пациентки (гистерэктомии по поводу тубоовариальных образований), указание на гормональную недостаточность, эндокринное бесплодие, синдром преждевременного истощения яичников в анамнезе, специфическая инфекция в анамнезе, острая специфическая или неспецифическая инфекция генитального тракта на момент операции, состояние в менопаузе. Все пациентки относились к репродуктивному или перименопаузальному возрасту. В 1 группе средний возраст на момент операции составил 43,5±5,2 года. Средний возраст во 2 группе составил 47,4±3,4 года. Менструальная функция до операции была сохранена у 100 % исследуемых; в большинстве случаев изменена в виде той или иной формы геморрагического синдрома.

Сопутствующая экстрагенитальная патология была достаточно вариабельной в обеих группах. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания, хроническая анемия. Более чем в 80 % случаев показанием к операции были миома матки или аденомиоз, реже кисты яичников, патология эндометрия и другое. Технически под эндотрахеальным наркозом женщинам обеих групп производилась лапаротомия, классическая надвлагалищная ампутация или экстирпация матки без или с придатками с перитонизацией листками пузырно-маточной, прямокишечной складок и широкой связкой. В послеоперационном периоде в обеих группах проводилось сравнительное исследование, включающее:

— осмотр, бимануальное влагалищное исследование (при повторной явке пациенток через 30–45 дней после выписки из стационара);

— лабораторное исследование концентрации фибриногена крови по методу Клауса (лабораторная норма до 4 г\л) после внутривенного забора натощак на 1–3 сутки после операции (в условиях клинической лаборатории ГУЗ «ВОКБ №1»);

— определение уровня эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона в крови после операции. Кровь для исследования содержания гормонов брали из локтевой вены натощак на 6–7-е сутки после операции, чтобы исключить влияние наркоза, операционного стресса, инфузионной и обезболивающей терапии;

— ультразвуковое исследование состояния органов малого таза через 30–60 дней после операции при помощи вагинального датчика аппаратов Siemens «Antares» или Voluson 730. Исследование проводили в первую половину дня, после опорожнения кишечника.

Также, особенности спайкообразования в зависимости от объема операции оценивались нами при проведении повторных лапаротомических или лапароскопических вмешательств 22 пациенткам после субтотальных гистерэктомий из лапаротомического доступа, произведенных 1 мес. – 16 лет назад. В 12 случаях произведены повторные оперативные вмешательства у пациенток после гистерэктомии без придатков в анамнезе (5 лапароскопических и 7 лапаротомических операции) по поводу новообразований яичников. В 10 случаях наблюдения произведены повторные оперативные вмешательства у пациенток после гистерэктомии с придатками в анамнезе (3 лапароскопических операции по поводу спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли и 7 лапаротомических операции по поводу заболевания культи шейки матки, послеоперационного пролапса гениталий). Интраоперационно производилась видео и\или фотофиксация цифровой системой камеры эндовидеохирургического копмлекса CarlStorz (telecamSLII) или фотокамерой SonyCyber-shot 8.1 Mgp с обработкой в программах Pinnacle, Iphoto. Оценка спаечного процесса после ранее выполненных оперативных вмешательствах нами производилась в соответствии с принятой терминологией и классификацией внутрибрюшинных адгезий , в обеих группах производилось сравнение макроскопических форм и типов спаек, определялась степень интенсивности спайкообразования (по Калугину А. С., 1976). Статистический анализ нами проводился с помощью программы MicrosoftEХСEL для Windows.

Результаты исследования

Жалобы, связанные с перенесенной операцией, предъявляли 86 % женщин 1 группы и 95 % женщин 2 группы. В обеих группах самыми частыми жалобами были вегетативные жалобы: приливы, сердцебиения и потливость. При анализе послеоперационных жалоб обращает на себя значительное преобладание количества обследуемых 2 группы с жалобами на тревогу, депрессивные расстройства и снижение либидо – 32.5 % против 20 % случаев в 1 группе. Во 2 группе обследуемых жалобы на постоянные тянущие боли в нижних отделах живота, в пояснице, в области промежности, после операции отмечали 27.5 % обследуемых, периодический дискомфорт в животе и проекции рубца отмечали более 37 % женщин. Для сравнения 33 % пациенток 1 группы предъявляли жалобы на периодические тянущие ощущения, болезненность в нижних отделах живота, в пояснице, в области промежности в основном при физической активности, что носило скорее характер дискомфорта, нежели боли. Постоянные боли тянущего характера в области нижних отделов живота, пупка, пояснице или промежности беспокоили лишь 11 % обследуемых 1 группы. Метеоризм, дискомфорт в кишечнике, проблемы со стулом, урогенитальные расстройства после операции отмечали практически в одинаковой степени пациентки обеих групп. При проведении динамического влагалищного бимануального исследования у пациенток обеих групп через 30–45 после выписки обращает на себя внимание более высокая частота выявления ограничения подвижности культи, тяжистости в проекции придатков, инфильтрированности и уплотнения тканей (в 37.5 % случаев в 1 группе и в 27.5 % случаев наблюдения во 2 группе), жалобы на болезненность при исследовании также чаще предъявляли пациентки 2 группы. Бимануальная идентификация объемных образований небольших размеров в малом тазу имеет чуть большую частоту в 1 группе обследуемых – 7.5 % случаев против 5 % во 2 группе, что по нашим наблюдениям связано с повышенной частотой образования ретенционных рассасывающихся кист в оставленных яичниках – как адаптивная реакция после операционной травмы и возможной транзиторной гипоэстрогении в указанных случаях.

При лабораторном мониторинге концентрации эстрадиола крови, как наиболее активного эстрогена, содержание его в послеоперационном периоде во 2 группе во всех случаях составило менее 82 пг\мл (минимальная концентрация 13 пг\мл – максимальная концентрация 60 пг\мл, в среднем 27.75 пг\мл), что соответствует и даже ниже содержания гормона на фоне естественной менопаузы. В 1-й группе концентрация эстрадиола составила в среднем 128.88 пг\мл. Нормоэстрогения или незначительное снижение периферической концентрации данного гормона после операции наблюдалось в 86.2 % случаев (таблица).

Концентрация эстрадиола крови у пациенток после гистерэктомии без и с придатками (n – количество пациенток)

Уровень Фолликулостимулирующего гормона практически не изменился или был повышен незначительно в 1 группе обследуемых (параметры концентрации от 5 – до 36 МЕ\л), а во 2 группе уровень ФСГ значительно повышался (55.5–74.5 МЕ\л) по механизму обратной связи, что соотносится с имеющимися литературными данными.

Показатель содержания в крови фибриногена крови – предшественника фибрина, основного «cклеивающего» вещества послеоперационных сращений, был в пределах нормы у 80 % женщин 1 группы и 43.75 % – 2 группы, в остальных случаях отмечена гиперфибриногенемия. Во всех случаях повышение концентрации фибриногена во 1 группе носило умеренный характер (фибриноген от 4 до 5 г/л), во 2 группе – 33.75 % случаев умеренной гиперфибриногенемии, у 22.5 % обследуемых уровень фибриногена был выше 5 г/л.

В обследуемых группах при ультразвуковом сканировании в послеоперационном периоде на 30-й – 45-й день после выписки из стационара нормальная эхографическая картина, соответствующая состоянию после проведенной операции, наблюдалась у 81.25 % женщин 1 группы и у 72.5 % женщин 2 группы. Атипичное расположение, смещение культи шейки матки / влагалища, изменение положения тазовых органов чаще выявлялись у пациенток 2 группы (18.75 % против 11.25 % в 1 группе), как и идентифицированные сращения в виде линейных структур неправильной формы (в 10 % случаев во 2 группе и в 3.75 % случаев в 1 группе). Объемные образования, как правило, в виде ретенционных кист небольших размеров (до 3.5-4 см) или серозоцеле чаще выявлялись у пациенток 1 группы (в 7.5 % случаев, во 2 группе – в 2.5 % случаев соответственно). Необычная фиксация, изменение контуров, сращения с брюшной стенкой мочевого пузыря визуализировано при ультразвуковом исследовании у 3.75 % пациенток 2 группы. В 1 группе подобных нарушений не встречалось. В структуре спаек в обеих группах преобладали преимущественно сальниковые сращения неплотной структуры с прослойками жировой ткани. Припаивание к париетальной брюшине переднебоковой стенке живота в проекции старого лапаротомного рубца во 2 группе во всех случаях зафиксировано по всему длиннику рубца, в 1 группе локализовано преимущественно в его средней трети. В половине случаев во 2 группе отмечено припаивание петли кишечника к старому рубцу, в 1 группе подобных наблюдений не было. Анализируя особенности спайкообразования в 1 группе, можно отметить выявленные рыхлые спайки полюсов объемного образования с париетальной брюшиной, большим сальником (более чем в 90 % случаев); реже с петлями кишечника (в 50 % случаев). В 16 % случаев в 1 группе выявлено образование серозоцеле, чего не встретилось у пациенток после гистерэктомии с придатками. Во 2 группе чаще выявлялись сальниковые, пленчатые плоскостные спайки с тазовой брюшиной, мочевым пузырем, петлями тонкого кишечника, сигмовидной кишкой, задней поверхностью культи, отмечена склонность к образованию спаечных конгламератов прядей большого сальника с париетальной брюшиной в проекции перитонизации культи, близ культей связочного аппарата, в 7 случаях с вовлечением петель кишечника. Структурно отмечена уплотненность тканей, затрудненная их дифференцировка, во всех случаях затрудненный доступ к культе. В обеих группах в углублении за культей шейки матки обнаружены спайки: сальниковые, пленчатые рыхлые спайки у пациенток 1 группы, сальниковые, тракционные пленчатые плоскостные спайки с тазовой париетальной брюшиной, петлями тонкого кишечника, сигмовидной кишкой, задней поверхностью культи шейки матки у пациенток 2 группы. Также визуализированы рыхлые пленчатые, бессосудистые спайки по боковым карманам брюшной полости у пациенток после гистерэктомии без придатков, подобные же спайки с дополнительным вовлечением и тракцией петель кишечника у пациенток 2 группы. Единичные межпетельные спайки тонкого кишечника отмечались в 30% случаях во 2 группе, в 1 группе подобных сращений не визуализировано.

Таким образом, выраженность спаечного процесса выше у женщин после удаления матки с придатками, как и клинические проявления спайкообразования, что в том числе проявляется в снижении показателей качества жизни у данной группы пациенток по сравнению с женщинами после гистерэктомии с сохранением яичников. Учитывая многочисленные биологические эффекты эстрогенов (в том числе снижение выработки тромбоксана, повышение фибринолитической активности, увеличение секреции простациклина, снижение резистентности сосудистого кровотока, повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов, реализация эффекта антагониста кальция,
стимуляция выработки релаксирующего фактора эндотелия), логично, что хирургически обусловленная, резко наступающая эстрогенная недостаточность приводит к усугублению микроциркулярных нарушений, в том числе в тканях брюшины, способствует нарастанию ишемии, инициации каскадных реакций, отнюдь не способствующих активации фибринолиза, но инициирующих спайкообразование.

Выводы

Выраженность спаечного процесса и его клинических проявлений выше у женщин после удаления матки с придатками, чем у женщин с аналогичной операцией и сохранением функции яичников, что служит дополнительным аргументом к включению в комплекс ранних послеоперационных профилактических противоспаечных мероприятий заместительной терапии половыми гормонами.

Библиографическая ссылка

Дворецкая Ю.А., Ильина О.В., Кушнерук Н.Э., Селихова М.С. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭСТРОГЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВНУТРИБРЮШИННОГО СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24399 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Хроническая боль-боль, ставшая болезнью.
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP),хроническая тазовая боль представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 месяцев и приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения.

ХТБ может быть обусловлена различными этиологическими факторами и их сочетанием у некоторых индивидуумов. К этиологическим факторам хронической тазовой боли относят:

• гинекологические заболевания – эндометриоз; хронические воспалительные заболевания органов малого таза (подострый сальпингоофорит, хламидийный сальпингит, туберкулезный сальпингит, хронический эндометрит); овариальные кисты, поликистоз яичников, альгодисменорея как самостоятельное заболевание; спаечный процесс в малом тазу; миома, нарушение кровообращения в миоматозных узлах; эндосальпингиоз; синдром овариальных остатков (остаточного яичника) после хирургического удаления матки и яичников; овуляторная боль; нарушение оттока менструальной крови при пороках развития; злокачественные новообразования внутренних половых органов; постоперационные лимфоидные кисты; добавочный яичник ; стеноз цервикального канала ; полип эндометрия или цервикального канала ; разрыв задних листков широких связок матки («синдром Аллена-Мастерса»); внутриматочный контрацептив; пролапс (опущение) внутренних половых органов; инородное тело в малом тазу.
• беременность- изменение суставно-связочного аппарата и вторичный миофасциальный синдром, повышение тонуса матки
• патологию тазовой васкулярной системы-варикозное расширение вен малого таза(«конгестивный синдром»);
• проблемы гастроинтестинального тракта – анальная трещина, геморрой, проктит, синдром раздраженной кишки, колит, рак тостой кишки, хроническая непроходимость кишечника, запор, дивертикулит, болезнь Крона, грыжи и др.;
• урологические нарушения – интерстициальный цистит; нефролитиаз, инфекция мочевыводящих путей; злокачественные новообразования мочевого пузыря; уретральный синдром; мочекаменная болезнь; дивертикул уретры, дивертикул мочевого пузыря, хроническое воспаление парауретральных желез, уретероцеле и др.;
• соматическую дисфункцию;
• патологию тазовой мышечно-скелетной системы – миофасциальный болевой синдром передней брюшной стенки, тазового дна, других мышц таза и фибромиалгия, сопровождающиеся спазмом или напряжением мышц таза; кокцигодиния – хроническая копчиковая боль; невралгия; тоннельная невропатия и тоннельная пудендопатия в частности, в том числе послеоперационная травматическая (втяжение кожных нервов в послеоперационный рубец); вертебральный синдром (пояснично-крестцовый остеохондроз и грыжи межпозвонковых дисков, травмы позвоночника, новообразования спинного мозга или сакральных нервов); абсцесс подвздошно-поясничной мышцы; вентральная грыжа, бедренная грыжа; растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота; дегенеративные заболевания суставов (патология тазобедренного сустава); саркома подвздошной кости; остеомиелит подвздошной кости.
• неврологические заболевания- невралгия, вертебральный синдром и др.);
• психогенную боль (на фоне стресса или депрессии).

Классификация ХТБ по C.B. Smith (1997) включает:

• эпизодические, рецидивирующие боли: диспареуния (болезненность при половом акте), болезненность при интромиссии, рубцовые изменения влагалища, вестибулит, сексуальное насилие, вагинит, дисменорея, овуляционная боль, хронический спаечный процесс, эндометриоз, аденомиоз, синдром раздраженной кишки, болезнь Крона;
• постоянные или персистирующие боли: спайки, существенные анатомические изменения половых органов, гидросальпинкс, ретроверсия матки, выпадение половых органов, синдром венозного застоя в малом тазу, синдром Аллена – Мастерса (разрыв задних листков широкой связки матки), синдром культи яичников, постстерилизационный синдром, опухоли матки, яичников, мочевого пузыря, кишечника, синдром раздраженной кишки, метастазы злокачественных опухолей в малом тазу, лимфома, эндометриоз, аденомиоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
• психофизиологические причины: постоянное физическое или сексуальное насилие, конверсионная истерия, депрессия, ипохондрия, шизофрения, неврологическая патология (редко), опухоли спинного мозга, фантомные боли при тетраплегии.

Некоторые из этих состояний легко диагностируются, но в целом около 60% пациенток не имеют специфического диагноза и около 20% не проходят какого-либо обследования. Лапароскопическая диагностика в трети случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза. По статистике 1 из 7 женщин, страдающих ХТБ, после тщательного специализированного гинекологического обследования не имеет этиологического диагноза. На основании этого, можно сделать вывод, что ХТБ не всегда является «болью-синдромом», целесообразно назвать её «боль-болезнь». В этом случае источником патологии становится аллогенный очаг, который невозможно выявить клинико-диагностическими методами.

По данным международных исследовательских организаций, включая ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией врача-гинеколога, предъявляют жалобы на тазовые боли. Подавляющее число случаев все же есть следствие гинекологических заболеваний, реже – заболеваний других органов и систем (21-22%), и еще реже – психических заболеваний (около 1%).

Попытаемся выделить несколько наиболее существенных компонентов формирования хронической тазовой боли.

Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Патогенез

• Во-первых, важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений.

Дегенератовно-дистрофические процессы в периферическом аппарате нервной системы внутренних половых органов( причина: инфекционно-токсическое воздействие, которое приводит к развитию ганглионевритов-воспалительное поражение отдельных симпатических узлов, трунцитам-нескольких узлов; повреждение аксонов и демиелинизация превращает нервное волокно к эктопический пейсмейкер, реагирующий на любые сдвиги и способный к постоянному самовозбуждению)

• Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Нарушение гемодинамики внутренних половых органов( нарушение оттока от матки, микроциркуляции по смешанному типу «спазм-застой», что ведет к изменению трофики тканей, развитию хронической гипоксии и ацидозу). Ишемия тканей приводит к высвобождению серотонина, гистамина, ацетилхолина, простогландинов, брадикинина. Простогландины в большом количестве подавляют активность прогестерона(принцип качелей). Согласно этой теории, повышенный уровень прогестерона подавляет липолиз и синтез простагландинов, а простагландины блокируют синтез и биологические эффекты прогестерона. Таким образом, сниженный уровень прогестерона обусловливает повышенную концентрацию простагландинов, и наоборот. Это в свою очередь приводит к

• Нарушение локального гормонального гомеостаза
• Психосоматические влияние (у пациентов с хронической тазовой болью развиваются психологические изменения, которые поддерживают или увеличивают страдание от боли независимо от степени физической травмы или заболевания)
• Специфическая патология гениталий (По данным гинекологического центра университета Рочестер, изучающего тазовые боли, наиболее распространенными диагнозами при хронической тазовой боли являются эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и миофасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%).У 71% пациенток диагностируется 2 и более заболеваний)

Клиника и диагностика

Алгоритм. Анализ жалоб и анамнеза подразумевает тщательную оценку характера и локализации боли (пояснично–крестцовая область, район копчика, крестцово–подвздошного сочленения, тазовое дно, паховая область, брюшная стенка), продолжительности и периодичности, влияния провоцирующих факторов. Необходимо уточнить жалобы со стороны всех органов и систем, детально проанализировать гинекологический и лекарственный анамнез. Особое внимание следует уделить описанию первого эпизода боли, которое может служить ключом к выявлению «генератора» боли.

Для хронической тазовой боли характерно наличие тупой, нечетко локализованной боли в нижних отделах живота, обильные менструации, межменструальные кровотечения, болезненность при половом акте, плохое настроение, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон и чувство усталости. Возрастной контингент при этой патологии представлен в основном женщинами в возрасте около 30 лет. Хроническая тазовая боль является болезнью женщин «среднего возраста».

Основной жалобой, которую предъявляют больные с синдромом тазовых болей, является жалоба на наличие постоянных изнурительных, неутоляемых болей внизу живота у 100% больных и в пояснице у 80%. Боли имеют склонность к иррадиации в область прямой кишки у 80% больных, в верхнюю часть влагалища-у 75%, во внутреннюю поверхность бедер-у 85%, в верхние отделы живота- у 45 % и левую половину грудной клетки и шеи- у 45 %. Абсолютно точно боли могут локализовать только 30 % больных, указывая, что «болит» больше правая или левая половина нижнего отдела живота. У остальных боли носят характер «глубоких», больные редко могут их точно локализовать и идентифицировать. Чаще всего они имеют характер тянущих, тупых, у половины больных периодически появляется жгучий компонент болей. У 40 % больных боли внизу живота носят распирающий характер и сопровождались ощущением предстоящего выпадения половых органов.

Ректальное и влагалищное исследование – обязательные составляющие обследования пациентки с хронической тазовой болью. Они позволяют выявить заболевания половых органов, прямой кишки, изменения в параректальной клетчатке и «триггерные» точки тазового дна.

При объективном исследовании и ультрасонографии органов малого таза отмечаются следующие особенности: болезненность при пальпации верхнего подчревного сплетения (положительный симптом Савицкого), слегка увеличенная, пастозная, тестоватой консистенции матка; гипертрофированная, синюшная, гипермобильная шейка матки; поликистозно измененные яичники; варикозное расширение вен таза; синюшная слизистая влагалища; обильные водянистые бели.

При бактериоскопии практически у всех пациенток определяется I степень чистоты влагалища, аминотест отрицателен во всех случаях. Из сопутствующих гинекологических заболеваний обнаруживаются миомы матки небольших размеров, малые формы эндометриоза, хронический сальпингит, оофорит в стадии ремиссии, альгодисменорея.

У данной категории женщин часто встречается экстрагенитальная патология, а именно: вегетососудистая дистония, гиперплазия щитовидной железы, заболевания гастродуоденальной и гепатобилиарной систем, мочевыделительных органов, геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей.

Особенности психологического состояния пациенток обусловливают наличие повышенной реактивной и личностной тревожности. Для уточнения астено-вегетативной роли в генезе хронической тазовой боли были проведены исследования с диазепамовым тестом. В исследовании приняли участие 61 пациентка с синдромом тазовых болей (случайная выборка). Их средний возраст составил 31,2+/-3,1 года, давность тазовых болей 3,82+/-2,1 года. У 75,6% больных при лапароскoпии были выявлены «малые формы» гинекологической патологии, у 17.1% женщин ранее был выполнены радикальные гинекологические операции, у 7,3% пациенток очевидной гинекологической патологии диaгностировано не было. У большинства больных(80,5%) определялacь болезненность при пальпации верхнего подчревного сплетения. Однократное внутривенное введение Седуксена оказывает значительное влияние на исходную симптоматику у женщин с синдромом тазовых болей. По общему влиянию Диазепама выделено 3 группы: 1 группу составили 39 пациенток (64 %), y которых исчезли боли после введения Диазепама и отсутствие ее в течение последующего чаca. Во 2 группу вошли 15 женщин (24,5%) с частичной редукцией боли. В 3 группу объединились больные-7 человек, (11,5%), у которых влияние Диазепама на субъективное ощущение боли отсутствовало. Выделение по группам имеет практическое значение для выбора терапевтической тактики. Можно сделать вывод, что после введения 10-20 мг Диазепама значительно улучшается состояние большего количества пациенток с диагнозом хроническая тазовая боль.

Интенсивность и качественные компоненты хронической тазовй боли могут меняться в течение суток, зависеть от фазы менструального цикла, времени года, психического состояния женщины и безусловно прямо связаны с особенностями физического состояния. При наличии постоянных (хронических) тазовых болей с различной периодичностью (от нескольких месяц до одного в несколько лет) возникают болевые кризы, продолжительность которых также различна от нескольких десятков минут до нескольких дней. Развитие болевых кризов связано с воздействием на организм женщины какого-то фактора, резко меняющего ее физическое и психическое состояние. Это может быть переохлаждение, физическое переутомление, психическая травма, любое стрессовое воздействие. Также болевой криз может развиться уже в кабинете врача, который с точки зрения больной «грубо», «больно» ввел во влагалище зеркало, известны случаи развития болевых кризов после «холодного» влагалищного спринцевания, удаления полипов цервикального канала, взятия мазков и т.д. Во время болевого криза больные жалуются на нестерпимые боли, кричат, мечутся по кровати или бесспрерывно требуют введения болеутоляющих средств. Часто «острой фазе» болевого криза сопутствуют понос, субфебрилитет, частое мочеиспускание.

Лечение

Основные принципы терапии:

1)Воздействие на особенности личности и психики больных с целью коррекции обнаруженных нарушений ( психиатр, психотерапевт, медицинский психолог)

2)Воздействие на «аллогенный очаг» с целью нормализации кровообращения в органах малого таза, воздействия на иннервирующий аппарат, на влияние локального гормонального гомеостаза, удаления пораженных органов и тканей (гинеколог)

3) Воздействие на особенности общесоматического статуса (невролог)

Согласно опубликованным рекомендациям, лечение хронической тазовой боли следует начинать с применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и комбинированных оральных контрацептивов.

Основными направлениями фармакотерапии хронической тазовой боли являются:

• улучшение венозного оттока от матки;
• коррекция микроциркуляторных расстройств;
• лечение воспалительных явлений в стенках вен и окружающих тканях;
• ликвидация неблагоприятного психоэмоционального фона;
• коррекция гормонального дисбаланса;
• нормализация трофических процессов в малом тазу.

Решение первых трех задач достигается назначением венотонических препаратов системного действия, которые повышают венозный тонус, нормализуют проницаемость и резистентность капилляров, улучшают реологические свойства крови, усиляют лимфатический дренаж. Также возможно применение антигомотоксических препаратов (гомеопатические средства).

Для улучшения настроения, обеспечения седативного эффекта применяют транквилизаторы (хлордиазепоксид, диазепам в таблетках, настойку и таблетки валерианы, настойку пустырника, комбинированные драже с экстрактом валерианы, перечной и лимонной мяты).

Физиотерапевтические мероприятия представлены фонофорезом с троксевазином на низ живота, эндоназальным электрофорезом с витамином В1 в 1-ю фазу менструального цикла, электрофорезом с ZnO на низ живота, воротником по Щербаку. В лечебный комплекс включают гинекологический и регионарный пояснично-крестцовый массаж, лечебную гимнастику, аутогенную тренировку, психосуггестию и акупунктуру.

При необходимости контрацепции пациенткам с синдромом ХТБ целесообразно остановить выбор на низкодозированном монофазном контрацептиве, содержащем диеногест. Диеногест обладает выраженным периферическим сфокусированным влиянием на органы-мишени (органы малого таза) и клинически доказанными антиандрогенными свойствами при отсутствии других частичных эндокринных эффектов, в т.ч. эстрогенного, андрогенного и глюкокортикоидного влияния. Выраженный периферический прогестагенный эффект диеногеста обеспечивает редукцию болевой симптоматики. Включение его в схемы традиционного лечения синдрома ХТБ позволяет улучшить психоэмоциональное состояние и качество жизни больных.

Антипростагландиновым эффектом обладают ингибиторы циклооксигеназы (в виде таблеток или ректальных свечей), которые назначают в лютеиновую фазу менструального цикла. Применение НПВС способствует реализации биологического эффекта прогестинов.

При наличии малых форм эндометриоза (подтвержденных лапароскопически), миоме матки применяют антигонадотропины или аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона в непрерывном режиме в течение полугода. Улучшение рецепторного аппарата внутренних гениталий достигается назначением метаболической терапии: экстракта артишока полевого, инозина, витаминов группы В, солкосерила. У пациенток с хроническим сальпингитом, оофоритом в стадии ремиссии также применяют тиосульфат натрия, глюконат кальция, препараты рекомбинантного интерферона, адаптогены, тампоны с троксевазином во влагалище.

Лечение синдрома ХТБ проводят несколькими курсами, что закрепляет терапевтический эффект. На этапе реабилитации показана бальнеотерапия. Следует избегать назначения грязей, озокерита, парафина, сульфидных, хлоридных и натриевых вод, электрофореза кальция, так как они могут усиливать болевой синдром. Широкое внедрение современных методов диагностики и эффективного лечения данной патологии позволяет улучшить качество жизни у обширного контингента гинекологических больных.