Анализ крови при лимфадените

М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, А.К. Абдулаев, Л.Ю. Неижко
Кафедра клинической функциональной диагностики с курсом в педиатрии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

В последние десятилетия нельзя не отметить значительный прогресс, произошедший в области диагностики различных инфекционных заболеваний у детей, благодаря которому стали более понятны клинические особенности течения таких инфекций, как хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, бартонеллез, боррелиоз, а также герпесвирусных инфекций (ЭБВ, ЦМВ) и других. Одним из важных симптомов вышеперечисленных заболеваний является лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов разной степени выраженности. К сожалению, симптом увеличенных лимфоузлов не всегда своевременно оценивается педиатрами, ему не уделяется должного внимания.
Строение лимфатических узлов
Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные органы, состоящие из клеток различных типов, соединённые с системой кровообращения афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами. Фибробласты и их производные – ретикулярные клетки образуют поддерживающую структуру. Тканевые макрофаги, дендриты и клетки Лангерганса являются важными антигеннесущими клетками. Лимфоидные фолликулы состоят в основном из В-лимфоцитов. Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM и IgD-несущими В-клетками и Т-лимфоцитами хелперами (индукторами) ещё до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат внутреннюю зону (зародышевый центр), состоящий из активированных В-клеток, макрофагов, фолликулярных дендритов и хелперов. Зоны между фолликулами и паракортикальные области состоят в основном из Т-лимфоцитов. Совместное расположение большого числа макрофагов, дендритов, клеток Лангерганса и лимфоцитов позволяет лимфатическому узлу выполнять основную функцию специализированной структуры, объединяющей все эти типы клеток для создания эффективной клеточной и гуморальной иммунной реакции организма.
Увеличение лимфатического узла может быть обусловлено:
1) увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ходе иммунного ответа на антиген;
2) инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит);
3) пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов;
4) инфильтрацией узлов метастатическими злокачественными клетками;
5) инфильтрацией макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.

Патогенез лимфаденопатий
Ещё в 1980 году термином лимфаденит принято было обозначать «воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулёз, чума, актиномикоз). В прежние годы основными этиологическими возбудителями развития лимфаденитов считались гноеродные кокки. Позднее в качестве возбудителей были описаны разные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы). Выделяют острое воспаление лимфоузлов, которое характеризуется коротким продромальным периодом, лихорадкой, локальной болезненностью при пальпации и хроническое, отличающееся, как правило, большей длительностью, отсутствием болезненности или её малой выраженностью. При хроническом воспалении, в отличие от острого, лимфатические узлы обычно отграничены от окружающих тканей.
Лимфаденит может быть локальным, регионарным, генерализованным. Регионарные лимфадениты описаны при стрептококковой, стафилококковой инфекциях, туляремии, туберкулёзе, сифилисе, генитальном герпесе. Генерализованное увеличение лимфоузлов описано при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, бруцеллёзе, туберкулёзе, СПИДе, болезнях накопления и др.
Увеличение лимфоузлов происходит в результате накопления в них микробов либо вирусов и их токсинов лимфогенным, гематогенным и контактным путём. При острых лимфаденитах отмечается серозный отёк, а воспалительные явления не выходят за пределы капсулы лимфатического узла. При деструктивных процессах воспаление может переходить на окружающие ткани и по характеру воспаления быть серозным и/или гнойным.

Клиническая картина и диагностика
Клинические симптомы лимфаденитов однотипны и характеризуются болезненностью при пальпации, увеличением размеров, повышением температуры тела. Гиперемия кожи над лимфоузлом появляется позже, по мере прогрессирования процесса и переходе серозной в деструктивную стадию.
Для удобства оценки воспалительной реакции со стороны лимфоузлов нами были выделены три степени их увеличения: (Сав 2003):

I степень – от 0,5 до 1,5 см в диаметре;
II степень – от 1,5 до 2,5 см в диаметре;
III степень – от 2,5 до 3,5 см в диаметре и больше.

Лимфаденопатия характеризуется, как правило, увеличением ряда групп лимфоузлов без признаков гиперемии кожи над ними. Однако пальпация зачастую позволяет выявить не один увеличенный лимфоузел, а несколько, или конгломерат, состоящий из разных по консистенции и размерам лимфоузлов. В этой связи следует указать группу лимфоузлов (шейная, подмышечная, паховая и т. д.). Для уточнения характера поражения лимфоузлов, определения их количественной и качественной характеристики, целесообразно проведение ультразвукового обследования. Ультразвуковое обследование лимфоузлов позволяет уточнить их размеры и определить давность патологического процесса и его остроту. При остром воспалении определяется гипоэхогенность и однородность лимфоузлов. Спаянные лимфоузлы позволяют предположить продолжительность заболевания более 2-х месяцев. При хроническом течении процесса повышается их эхогенность.
На практике неоднократно приходилось сталкиваться с недооценкой симптома увеличенных лимфатических узлов педиатрами. К сожалению, не всегда своевременно поступают (обращаются) дети для обследования, в результате формируется хроническое течение инфекционного процесса, а нередко и трансформация в гематобластозы.
Учитывая увеличение количества лимфаденопатий за последние годы, нами проводилось обследование детей, поступивших в стационар или обратившихся амбулаторно с основной жалобой на увеличение лимфоузлов за период с 2004 по 2008 гг. для определения преобладающей патологии и выбора адекватной антибактериальной терапии.
План обследования детей с лимфаденопатиями (рис. 1) обязательно должен быть комплексным. Начать следует с оценки изменений периферического анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг формулы влево свидетельствует в пользу течения бактериального процесса (стафилококковой, стрептококковой, синегнойной, гемофильной этиологии).
Преобладание в формуле крови лимфомоноцитов обычно характерно для заболеваний герпетической и внутриклеточной этиологии. Для уточнения этиологии заболевания обязателен комплекс серологических и микробиологических обследований, который включает наиболее распространённые заболевания у детей. К основным заболеваниям, протекающим с увеличением лимфоузлов, относятся: хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, Эпштейн-Барр вирусная (ЭБВ) инфекция, цитомегалия, а также герпес I, II, VI типов. При получении отрицательных результатов обследование проводится далее для исключения реже встречающихся заболеваний: листериоза, бартонеллёза, боррелиоза, паразитарных заболеваний (токсокароза, эхинококкоза, описторхоза, лямблиоза и т. д.).
Микробиологическое исследование следует проводить у детей, в анамнезе которых имеют место частые респираторные заболевания, ангины, воспалительные заболевания ротоглотки, крупы, бронхиты. Как правило, при локализованном процессе в ротоглотке в клинике увеличивается региональная группа шейных лимфоузлов. Для генерализованной инфекции характерна полиаденопатия.
Одним из объективных вспомогательных методов дополнительной оценки увеличенных лимфоузлов является ультразвуковое исследование.
При развитии генерализованной реакции рекомендуется исследовать кровь на стерильность и провести ультразвуковое исследование внутрибрюшных лимфатических узлов.
У детей с респираторной патологией проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
При подозрении на гемобластозы – необходима консультация гематолога, который обозначает показания и необходимость проведения пункционной биопсии.

Исследования
Исходя из основной цели работы, было обследовано 164 ребёнка (101 мальчик и 63 девочки) в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Возраст детей представлен на рис. 2.
Наибольшее количество детей (76,8 %) с лимфаденопатиями поступало в стационар либо обращались амбулаторно в возрасте 1-9 лет. Максимум приходился на возраст 3-9 лет.
Этиология заболевания подтверждалась комплексным обследованием больных, которое включало: микробиологическое исследование микрофлоры из ротоглотки (до начала лечения); серологическое исследование крови методом ИФА и ПЦР (в ФГУН МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, НПФ «Литех» следующих заболеваний: хламидиоза, микоплазмоза, токсоплазмоза, вирусов группы герпеса (I, II, IV, V, VI типа). Серологическое обследование было проведено у 164 детей, микробиологическое обследование (посевы из зева) – у 93 (рис. 3, 4).
На сегодняшний день принципиально важным является знание преобладающих патогенов. По результатам обследования были выделены 2 группы этиологически значимых возбудителей – герпесвирусы и внутриклеточные. В группе герпетических преобладали Эпштейн-Барр вирусы (61,8 %) и цитомегаловирусы (54,9 %); в группе внутриклеточных – хламидии (49,5 %). У большинства детей лимфаденопатии имели смешанный характер – 126 (76,8 %), тогда как моноинфекция была выявлена у 38 (23,2 %). Следует обратить внимание на то, что при смешанных вариантах отмечалось сочетание 2-4 возбудителей:
• смешанная герпесвирусная (ЭБВ, ЦМВ, герпес I, II типов) – 30 (18,2 %);
• смешанная внутриклеточная (хламидиоз, микоплазмоз) – 11 (6,7 %);
• по 2 возбудителя: герпесвирусы + внутриклеточные – 19 (11,5 %);
• по 3 возбудителя: герпевирусы + внутриклеточные – 34 (20,7 %);
• по 4 возбудителя: герпесвирусы + внутриклеточные – 27 (16,5 %).
«Чисто» бактериальные лимфаденопатии выявлены всего у 5 (3 %) человек.

Однако в результате комплексного обследования выявлено сочетание положительных серологических маркеров и микробиологических – как результат смешанного течения заболевания у 3/4 детей. Оказалось, что некоторые возбудители у одного и того же ребёнка могут одновременно находиться в разных формах. В таблице 1 представлены основные (преобладающие) патогены в зависимости от остроты заболевания.
При острой форме инфекционного заболевания у 5,8-11,6 % детей преобладали хламидии, микоплазмы и ЭБВ. При обострении хронического течения (11,6-21,5 %) преобладали те же возбудители. Персистирующее течение было выявлено у большинства детей, в особенности при ЦМВ, ЭБВ, хламидиозе. Среди преобладающих патогенов при острых и хронических формах особо выделяются внутриклеточные возбудители – хламидии и микоплазмы. При персистирующем течении преобладали ЦМВ, ЭБВ.
Таким образом, как по частоте, так и по остроте заболевания, преобладают хламидии и Эпштейн-Барр вирусы.
При определении посевов из зева, основными возбудителями у большинства были грамположительные кокки: стрептококки, золотистый стафилококк и нейссерии. Учитывая наличие ряда возбудителей, у 82,8 % детей можно диагностировать дисбиоз зева. По количеству возбудителей: 1 возбудитель – у 17,2 %, 2 возбудителя – у 35,5 %, 3 возбудителя – у 21,5 % (см. рис. 4).
Становится очевидным, что благодаря смешанному течению ряда заболеваний, в анамнезе детей выявлены частые заболевания ЛОР-органов и лёгких: респираторные заболевания и бронхиты – в 51 (31,0 %), ангины, аденоидиты, отиты – в 21 (12,8 %), перенесённая пневмония – в 5 случаях (3 %). Ранее находились на стационарном лечении 11 (6,7 %) детей. Большинство детей из группы с лимфаденопатиями относятся к часто болеющим детям. Причиной этого является неблагополучное течение беременности у 16 (9,7 %) матерей, вследствие наличия различных инфекционных заболеваний (ЦМВ, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, токсоплазмоз, краснуха), диагностированных во время беременности у 17 (10,4 %), пиелонефрит – у 10 (6 %), болезнь Бехтерева – у 1 (0,6 %) и лимфогранулематоз – у одной матери (0,6 %).
В целом, можно выделить четыре основные группы детей, у которых заболевание манифестировало со следующих клинических симптомов:

• с респираторного заболевания, кашля – 65 (39,6 %);
• с увеличения лимфоузлов – 60 (36,7 %);
• с длительного субфебрилитета – 21 (12,8 %);
• с ангины 18 (10,9 %).

Увеличение лимфоузлов выявлялось как на осмотре у врача, так и самими родителями детей. Следует обратить внимание на тот факт, что 17 (10,6 %) детей с симптомом увеличенных лимфоузлов длительно (от 6 мес. до 2 лет) не были обследованы. Объяснением этому обстоятельству явилось недопонимание как со стороны врачей, так и со стороны родителей, что увеличение лимфоузлов это не всегда «нормальное явление» и тем более при очевидной его продолжительности. У большинства детей имело место увеличение лимфоузлов I (50 %) и II (48,2 %) степени, и лишь у 1,8 % – III степени.
В результате обследования были установлены следующие клинические диагнозы (табл. 2).
В представленной таблице в качестве основных заболеваний следует выделить лимфаденопатию и лимфаденит (37,8 %), бронхолёгочные заболевания (40,9 %), поражения ротоглотки (18,2 %), гематологические заболевания (3,0 %).
За последние годы знания об этиологии лимфаденопатий и лимфаденитов значительно расширились. В прежние годы история изучения проблемы увеличенных лимфоузлов была тесно связана, в первую очередь, с наиболее изученным заболеванием – Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, которая имеет острое и хроническое течение, может протекать в виде инфекционного мононуклеоза или мононуклеозоподобного синдрома, сопровождаться значительным увеличением паренхиматозных органов. Однако в нашем исследовании инфекционный мононуклеоз из 22 детей лишь у одного был обусловлен вирусом Эпштейн-Барр. У всех остальных – этиология была смешанная герпетическая (герпес 1, 2 типов + ЦМВ, ЭБВ + герпес 1, 2 типов и т. д., в сочетании с хламидиями – у 3 детей).
Как показали наши исследования, наряду с герпесвирусными инфекционными агентами, одними из основных возбудителей при лимфаденитах, на сегодняшний день являются хламидии и микоплазмы.

Специфика лимфаденопатий хламидийной этиологии
Изучение лимфаденитов и лимфаденопатий хламидийной этиологии выявило следующие особенности: заболевание начиналось с респираторных симптомов. Катаральные симптомы предшествовали увеличению лимфоузлов за 1-2 недели до обращения. Гипертермия наблюдалась только в случае развития лимфаденита, т. е. нагноительного процесса.
При хламидийной инфекции, наряду с катаральными симптомами, выделялись дети (1/3) с мононуклеозоподобным синдромом. При этом начало заболевания было острым, с подъёма температуры до 38 °С при умеренно выраженных катаральных явлениях, затруднении носового дыхания из-за аденоидита. В этот период дети предъявляли жалобы на слабость, боли при глотании. Развитие ангины с налётами на миндалинах через 7-12 дней было обусловлено смешанной микрофлорой (стрепто- и стафилококками). У 1/3 больных в формуле крови при хламидийном инфицировании отмечался моноцитоз более 15 % при среднем количестве моноцитов 9,2 ± 0,038 %.
Таким образом, мононуклеозоподобный синдром при хламидийной инфекции практически не отличим от такового другой этиологии, определить его этиологию можно только на основании комплексного обследования.
При пальпации у большинства детей определялось увеличение лимфоузлов I степени – у 82 (50 %), II степени – у 79 (48,2 %) и лишь у 3 (1,8 %) – III степени. При увеличении лимфоузлов III степени (полиаденопатия) лимфоузлы пальпировались в виде спаянных друг с другом лимфоузлов. Конгломераты лимфоузлов шейной группы пальпировались чаще при инфекции, связанной с заболеванием ротоглотки. В начале заболевания консистенция лимфоузлов была эластичной. При позднем поступлении в стационар (3-4 неделя заболевания) изменялась консистенция лимфоузлов – из эластичных (в начале заболевания) они становились более плотными и болезненными.
Наиболее точное исследование лимфоузлов (размеры, консистенция, эхоплотность) можно выявить только при их ультразвуком исследовании. Ультразвуковое обследование лимфоузлов проводилось на аппарате Aloca 2000 (Япония) с линейным датчиком 7,5 мГц и было выполнено у 54 детей. При этом определялись конгломераты шейных лимфоузлов у 27 (50 %) разных размеров, цепочки увеличенных лимфоузлов в брюшной полости – у 16 (29,6 %), реже – мелкие множественные – у 11 (20,3 %). Наличие лимфоузлов в брюшной полости свидетельствует о генерализованной инфекции. При анализе данных больных у всех детей была выявлена смешанная инфекция.
В среднем продолжительность заболевания составила от 18,5 до 27,5 дней (при полиаденопатии).
Лечение детей с лимфаденопатиями требует вдумчивого отношения и обязательного комплексного обследования. Как было показано выше, основными возбудителями являются внутриклеточные возбудители (хламидии) и герпесвирусные (ЭБВ), и различное их сочетание. Учитывая проведённый анализ, а также результаты серологического и микробиологического обследований лечение лимфаденопатий было следующим.

Принцип лечения лимфаденопатий
В качестве основных препаратов для лечения лимфаденопатий у детей следует применять этиотропные препараты, обладающие эффективностью и безопасностью: антибиотики группы макролидов, аминопенициллинов, цефалоспоринов, противовирусные и иммуномодулирующие.
Принцип лечения заключается в следующем. При наличии выраженных изменений ротоглотки или лёгких, а также тяжёлых форм следует, не дожидаясь ответа анализов, начать лечение защищёнными аминопенициллинами либо цефалоспоринами. После получения серологических и микробиологических результатов (через 5-7 дней) и определения этиологии заболевания, продолжается лечение этиотропными препаратами (макролидами и противовирусными препаратами). При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания препаратами выбора с первых дней заболевания могут быть макролиды.

Опыт применения джозамицина для лечения лимфаденопатии
За прошедшие годы был накоплен определённый опыт применения джозамицина в разных его формах: суспензии у детей, таблеток у взрослых.
Сложность лечения заключается ещё и в том, что 25,6 % детей до поступления в стационар получали: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и антибиотики других групп. Это обстоятельство следует учитывать ещё и потому, что известен факт развития дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии. В этой связи активно идет поиск препаратов, минимально влияющих на нормальную микрофлору кишечника.
Основными группами антибактериальных препаратов при лечении лимфаденитов были макролиды. В целом, препараты группы макролидов получали 79 детей: джозамицин – 26, мидекамицин – 25, рокситромицин – 23, других групп – 4 человека. Цефалоспорины получали 25 детей, аминопенициллины – 21 ребёнок, противовирусные препараты – 39 (ацикловир – 33 и арбидол – 6).
Нами было проведено сравнительное изучение эффективности проведённой терапии в группах детей, получающих макролиды: джозамицин (I группа), мидекамицин (II группа), рокситромицин (III группа). Продолжительность курса антибактериальной терапии составила 10 дней. Эффект от проводимого лечения оценивали по совокупности серологических и клинических показателей. При оценке клинических данных учитывали динамику уменьшения лимфоузлов, степень интоксикации, улучшение состояния, нормализацию показателей формулы крови, развитие дисбактериоза. Динамика серологических показателей оценивалась до лечения и через 1,5 месяца по наличию или отсутствию серологических маркеров.
После проведённого антибактериального лечения во всех группах был достигнут положительный результат (табл. 3).
В группе детей, получавших джозамицин, лишь у одного ребёнка на 3-й день лечения появились жалобы на боли в животе, которые прошли самостоятельно и не потребовали дополнительных назначений. Эффект от лечения в двух других группах был несколько ниже. В каждой из двух других групп у 2-х детей имело место более продолжительное сохранение увеличенных лимфоузлов и сохранение положительных серологических маркеров, что требовало проведения повторного курса лечения.
При смешанном течении лимфаденопатии и наличии герпесвирусов рекомендуется продолжительный курс терапии с одновременным назначением следующих препаратов: ацикловир, арбидол. В комплексную терапию также должны быть включены препараты – иммуномодуляторы: ликопид, виферон, циклоферон.
Таким образом, диагностика лимфаденопатий у детей требует обязательного исключения группы внутриклеточных и герпетических заболеваний, которые на сегодняшний день являются основными. Учитывая смешанный характер лимфаденопатий у большинства детей, необходимо комплексное лечение. Данная группа детей нуждается в динамическом наблюдении и контроле, так как у 3 % детей может иметь место манифестация гемобластоза. Успех лечения детей с лимфаденопатиями будет зависеть от своевременного назначения этиотропной терапии в сочетании с противовирусными препаратами и иммуномодуляторами.

Что такое лимфатическая система?
Лимфатическая система человека представляет собой огромную сеть мельчайших сосудов, которые объединяются в более крупные, и направляются к лимфатическим узлам. Лимфатические капилляры пронизывают все ткани человека, также как и кровеносные сосуды. Соединяясь друг с другом, капилляры образуют мельчайшую сеть. Через нее из тканей удаляется жидкость, белковые вещества, продукты обмена, микробы, а также чужеродные вещества и токсины.
В лимфе, наполняющей лимфатическую систему, содержатся клетки, которые защищают организм от вторжения микробов, а также чужеродных веществ. Объединяясь, капилляры образуют сосуды различного диаметра. Самый крупный лимфатический проток впадает в кровеносную систему.

Что такое лимфатические узлы и зачем они нужны?
Лимфатические узлы представляют собой образования округлой или овальной формы размерами от 1 миллиметра до 2 сантиметров. Лимфоузел является барьером для распространения, как инфекции, так и раковых клеток. В нем образуются лимфоциты — защитные клетки, которые активно участвуют в уничтожении чужеродных веществ и клеток.
Существует несколько групп лимфатических узлов. Располагаются эти группы, таким образом, чтобы стать преградой на пути у инфекции и рака. Так, лимфоузлы располагаются в локтевом сгибе, подмышечной впадине, в коленном сгибе, а также паховой области. Лимфоузлы шеи обеспечивают защиту от инфекций и опухолей головы и органов, расположенных в области шеи.
Огромное количество лимфатических узлов находится в брюшной и грудной полости. Лимфокапилляры пронизывают органы также как и поверхностные ткани. Лимфоузлы, располагающиеся по ходу кровеносных сосудов, выполняют те же самые функции.

Увеличение лимфатических узлов свидетельствует о неблагополучии в зоне, которую «обслуживает» узел. Чаще всего увеличение лимфоузла связано инфекцией, реже оно является следствием опухолевого поражения.
При гнойных процессах, как правило, возникает острый лимфаденит — воспаление лимфатического узла. Возникает воспалительный процесс, вследствие попадания микробов из ран, расположенных в «зоне обслуживания» лимфоузла. Основным проявлением является увеличение лимфоузла, появление болезненности при его ощупывании. При возникновении гнойного процесса над лимфатическим узлом может краснеть кожа. Если в этот момент не вскрыть образовавшуюся полость, оболочка лимфоузла разрывается и гной проникает в окружающие ткани. Возникает тяжелое осложнение лимфаденита — флегмона.

ВАЖНО! УЗИ имеет ограниченные возможности, и его данные без дополнительных исследований не могут быть основанием для постановки диагноза.

Как делают обследование лимфоузлов. УЗИ лимфоузлов не требует специальной подготовки и проводится предельно просто. Датчик аппарата смазывается гелеобразным веществом и плотно прижимается к исследуемому не прикрытому одеждой участку тела. На мониторе ультразвуковой установки проецируется изображение, формируемое отосланными вглубь тела и отраженными обратно звуковыми волнами. Исключение составляет процедура УЗИ лимфоузлов в паху. Поскольку изменения лимфатических узлов этой области имеют преимущественно венерическую природу, постольку перед проведением необходимо пройти обследование у венеролога.

Анализы при увеличенных лимфоузлах позволяют выявить истинные причины данного явления. Комплекс исследований назначают врачи разной специализации: педиатры, отоларингологи, инфекционисты, онкологи. Лабораторные тесты рекомендуется пройти всем, кто столкнулся со значительным и устойчивым изменением размеров лимфатических узлов.

Лимфоузлы представляют собой небольшие округлые скопления лимфатической ткани и расположены в разных местах по всему телу — в паху, подмышечных впадинах, около ключиц и в области шеи. Они выполняют роль фильтра и препятствую распространению возбудителей инфекции, помогают бороться с бактериями и вирусами. Увеличенные лимфоузлы могут указывать на развитие следующих заболеваний:

• ОРЗ и ОРВИ,
• острого фарингита,
• токсоплазмоза,
• гипертиреоза и других эндокринных патологий,
• острых бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций,
• ВИЧ,
• различных видов рака.

Чем больше лимфоузлы и сильнее болезненность, тем интенсивнее протекает патологический процесс. На анализ крови обязательно направляют, если увеличение лимфоузлов:

• достигает значительных размеров — больше перепелиного яйца,
• наблюдается только с одной стороны,
• существует длительное время.

Во всех этих случаях необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы исключить или вовремя диагностировать серьезные заболевания.

Лабораторная диагностика в «Литех»

Сеть лабораторий «Литех» приглашает сдать комплекс анализов при увеличенных лимфоузлах. Доступны все виды исследований:

• общий клинический анализ крови с расшифровкой лейкоцитарной формулы,
• биохмия — тесты на С-реактивный и общий белок, белковые фракции,
• на антитела к ЦВ, вирусу Эпштейн-Барра, ВИЧ, гепатитов В и С, сифилису.

Увеличенные лимфоузлы требуют особого внимания, если у пациента отягощенная наследственность — в семье были случаи лимфопролиферативных заболеваний. Чтобы выявить влияние генетического фактора, рекомендуется пройти комплексное обследование и заказать оформление паспорта здоровья — мужского или женского в зависимости от пола. Результаты анализа будут готовые через 28 рабочих дней. В стоимость услуги включены:

• забор крови,
• выделение молекул ДНК из взятого образца,
• получение и обработка результатов,
• составление документа,
• заключение опытного генетика, кандидата медицинских наук.

Ищете, где удобно и недорого сдать анализы при увеличенных лимфоузлах? Обращайтесь в «Литех» — квалифицированные специалисты высокого уровня подготовки проводят исследования на современной аппаратуре. Запись — по телефонам ближайших офисов или через интернет-регистратуру. Точные цены, график взятия биоматериала и другие подробности уточняйте у администраторов.

Е.А. Динова, А.Ю. Щербина, А.Г. Румянцев
ФГУ ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, РГМУ, Москва
Увеличение лимфоузлов (ЛУ), вызываемое различными причинами, можно упомянуть среди наиболее частых патологических состояний, с которыми сталкивается педиатр общей практики.
Лимфоаденопатией (ЛАП) называется любое изменение лимфоузлов по размеру, консистенции или количеству.
Следует отметить, что у ребёнка старше года, не имеющего лишней массы тела, в норме могут пальпироваться подчелюстные, паховые, подмышечные лимфоузлы, они безболезненные, подвижные, размером не более 1 см. У здорового грудного ребёнка из-за недостаточно выраженной соединительнотканной капсулы лимфоузла и хорошо развитой подкожной жировой клетчатки лимфоузлы могут и не пальпироваться.
Лимфоузлы вместе с селезёнкой являются основными периферическими иммунными органами, они дренируют кровь и лимфу, отходящие от всех органов. Лимфоузлы состоят из стромальных компонентов и капсулы и клеточных компонентов, представленных антигенпрезентирующими клетками (макрофаги, фоликуллодендритические клетки) и эффекторными клетками (Т- и В-лимфоциты). Во время иммунного ответа поток крови и лимфы через лимфоузел может увеличиться в 25 раз. Наряду с пролиферацией активированных клеток это обуславливает увеличение лимфоидной ткани при нормальном воспалительном ответе. Этим же обусловлены напряженность, болезненность лимфоузлов при различных инфекциях. При попадании большого количества инфекционного агента в лимфоузел возможно возникновение фолликулярного некроза и гноеобразования.
Из неинфекционных причин увеличение лимфоузлов может быть обусловлено инфильтрацией активированными лимфоцитами при неинфекционных воспалительных процессах (в т. ч. противоопухолевом ответе), инфильтрацией непосредственно опухолевыми клетками (метастазы, опухоли первичной лимфоидной локализации), инфильтрацией макрофагами с метаболитными отложениями (болезни накопления).
ЛАП классифицируется на регионарную, когда увеличиваются лимфоузлы в одной анатомической области, и генерализованную, когда ЛУ увеличились в двух или более несмежных анатомических областях.
Наиболее частые причины увеличения ЛУ – это острый неспецифический лимфаденит, инфекционный мононуклеоз, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, туберкулез, бруцеллез, листериоз, ВИЧ инфекция, из злокачественных заболнваний – острый лейкоз, лимфогранулематоз, неходжинские лимфомы, гистиоцитоз, из болезней иммунной системы – коллагенозы, сывороточная болезнь, возможно увеличение лимфоузлов при первичных иммунодефицитных состояниях, аллергодерматозах, после некоторых прививок, при длительном приёме противосудорожных средств (дифенина).
Тактика врача при ведении больного с увеличенными ЛУ следующая.
В первую очередь важно собрать подробный анамнез (давность появления, эпидемиологический анамнез, скорость нарастания размеров ЛУ, наличие других жалоб). Так, быстрое увеличение размеров ЛУ с быстрым обратным развитием, болезненность при пальпации более характерно для инфекционных заболеваний. Длительное течение с прогрессирующим нарастанием размеров, безболезненность ЛУ чаще характерна для злокачественного заболевания. Возраст пациента во многом сужает круг подозреваемых причин. Регионарная ЛАП у лиц моложе 30 лет в 80 % случаев имеет инфекционное происхождение, у лиц старше 50 лет регионарная ЛАП в 60 % случаев имеет неопластический генез. Младший детский возраст, наличие контактов со сверстниками с проявлениями сыпи позволяет думать о заболевании краснухой, корью; школьный возраст и нахождение в лагере или интернате – об инфекционном мононуклеозе. Наличие контактов с животными часто позволяет заподозрить инфекционную природу заболевания (кошки -«болезнь кошачей царапины» – бартонеллёз, рогатый скот – бруцеллёз, дикие животные – туляремия). Генерализованная лимфаденопатия у пациентов, получавших препараты крови или употреблявших наркотики, подразумевает в первую очередь исключение ВИЧ-инфекции.
При осмотре пациента оценивают локализацию, болезненность, консистенцию, подвижность, размеры увеличенных лимфоузлов. При острой инфекции лимфоузлы обычно плотно-эластичной консистенции, чувствительны, даже болезненны при пальпации, подвижны, иногда кожа над ними гиперемирована. Часто отмечается ассиметричное увеличение лимфоузлов. Лимфоузлы при лимфомах плотнее, со сниженной (но не отсутствующей) подвижностью, часто ассоциированы в конгломераты, практически безболезненны. Метастатические лимфоузлы очень плотные, с неровной поверхностью, малоподвижные. Иногда кожа над ними приобретает синюшный оттенок, может быть истончена.
Необходимо тщательно осмотреть кожные покровы в зоне, откуда идёт дренаж лимфы в увеличенный лимфоузел, обратить внимание на наличие ссадин, царапин, следов укусов насекомых. При шейной ЛАП важно оценить состояние миндалин, зёва, слизистой рта, зубов, наличие аденоидов. При воспалительных заболеваниях в этих анатомических областях часто реактивно увеличивается и регионарный лимфоузел, при этом увеличение лимфоузлов носит асимметричный, односторонний характер.
Кроме того, важно пропальпировать печень, селезёнку, оценить общее состояние больного.
Всем пациентам с ЛАП обязательно делается клинический анализ крови. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ характерно для острого лимфаденита инфекционного генеза, при лимфоцитозе, наличии атипичных мононуклеаров можно думать об инфекционном мононуклеозе, при наличии бластов – о гемобластозе.
При гнойных шейных лимфоаденитах, особенно при наличии хронического тонзиллита, важно сделать мазок из зёва на флору с определением чувствительности к антибиотикам, так как флора в зёве и в лимфоузле при гнойном процессе практически всегда идентична.
Генерализованная ЛАП, особенно в сочетании со спленомегалией, почти всегда указывает на наличие у больного системного заболевания или системной инфекции и, как правило, требует проведения серологических, вирусологических и иммунологических исследований.
При подозрении на системную инфекцию (как правило, вирусной этиологии) необходим поиск возбудителя серологическими или молекулярными методами. Генерализованная лимфаденопатия часто встречается при инфекциях, вызванных ВИЧ, Toxoplasma, ЦМВ, ВЭБ. Определение высоких титров IgM к соответствующим возбудителям является свидетельством острой фазы соответствующей инфекции. Методом ПЦР определяются частицы ДНК искомого возбудителя в различных биологических материалах (крови, моче, слюне, соскобах). Однако надо помнить, что в связи с высокой чувствительностью метода положительные результаты ПЦР-диагностики должны рассматриваться только в контексте клиники заболевания.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) из-за своей доступности и относительной дешевизны все шире применяется в клинической практике. УЗИ – важный диагностический тест при ЛАП. По данным УЗИ можно более точно, чем при пальпации, определить размеры ЛУ, глубину залегания, их отношение к другим органам. Так, ультразвуковая картина острого лимфаденита характеризуется увеличением его размеров, шарообразной формой, значительно сниженной эхогенностью вплоть до анэхогенного изображения. Для туберкулёзного ЛА характерна нечёткость контуров, отёк окружающих мягких тканей, интранодальный кистозный некроз. Признаками, позволяющими заподозрить злокачественный процесс в ЛУ, являются нечёткость изображения области ворот ЛУ, утолщение изображения. На УЗИ можно определить состояние не только периферических, но и внутрибрюшных ЛУ.
На рентгеновском снимке грудной клетки в передней и боковой проекциях можно выявить увеличенные внутригрудные лимфоузлы. При необходимости проводится компьютерная томография соответствующих областей.
Таким образом, одной из главных задач, которых ставит перед собой врач при обнаружении увеличения лимфоузлов у пациента, является определение, является ли это состояние реактивным, вторичным по отношению к какому-либо инфекционному заболеванию или это дебют какой-либо серьёзной патологии (онкологическое заболевание, туберкулёз периферических лимфоузлов, коллагеноз и др.). Далее мы остановимся несколько подробнее на наиболее серьёзных заболеваниях, сопровождающих ЛАП.
В дебюте лейкоза на первый план выходят такие симптомы, как лихорадка, геморрагический синдром, бледность, боли в костях, характерны изменения в анализах крови в виде анемии, тромбоцитопении, высокого лейкоцитоза или, наоборот, лейкопении, наличие бластов.
Клиническая картина лимфогранулематоза весьма многообразна. Иногда заболевание начинается с появления интоксикации, лихорадки, слабости, потливости, ночного зуда. Иногда начало болезни характеризуется увеличением какой-либо одной группы или одного лимфатического узла, плотных, безболезненных, постепенно увеличивающихся в размерах, иногда частично регрессирующих, иногда характерное увеличение лимфоузлов может происходить через несколько месяцев после их стабильного состояния. Обязательным для постановки диагноза лимфогранулематоза является обнаружение клеток Березовского-Штенберга при биопсии ЛУ.
При лимфомах Ходжкина клиника определяется первичной локализацией опухоли (брюшная полость, грудная полость). Лимфома с поражением только периферических лимфоузлов встречается примерно в 12 % случаев неходжинских лимфом. Периферические узлы в этих случаях «растут на глазах», т. е. очень быстро увеличиваются, они эластичные, ненапряжённые, характеризуются асимметричностью поражения и тенденцией к образованию конгломератов. Клинический анализ крови в начале заболевания может оказаться нормальным. Основой диагноза также является гистологическая оценка субстрата опухоли, полученная путём биопсии.
Из коллагенозов генерализованная ЛАП характерна в первую очередь для системной красной волчанки, в меньшей степени – для системных артритов и других состояний. Для дебюта СКВ характерны такие симптомы, как полиартрит, астения, «немотивированная» лихорадка, полиморфные сыпи. В общем анализе крови отмечается лимфопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Диагностическим признаком является обнаружение высоких титров антител к нативной ДНК.
ЛАП в сочетании с периодической лихорадкой характерна для группы так называемых аутовоспалительных (периодических) синдромов, которые обсуждаются в отдельной статье данного номера.
ЛАП в отдельных случаях является ранним проявлением иммунодефицитного состояния. Как было сказано выше, изолированная генерализованная ЛАП характерна для ранних этапов течения ВИЧ инфекции. Локальная ЛАП характерна также для таких первичных иммунодефицитных состояний, как общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер-IgM-синдром, синдром Вискотта-Олдрича и др. Особого внимания в данном контексте заслуживает аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС), в основе которого лежит врождённый дефект апоптоза лимфоцитов. Следствием этого дефекта является прогрессирующая лимфопролиферация, в первую очередь проявляющаяся как шейная ЛАП, часто сопровождающаяся спленомегалией, аутоиммунной и опухолевой патологией. Однако, как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев причиной ЛАП является инфекция.
Итак, алгоритм действия врача при обнаружении увеличенных лимфоузлов у пациента при отсутствии каких-либо других клинических проявлений, при нормальной температуре тела, отсутствии симптомов интоксикации – динамическое наблюдение в течение 2-4 недель. При наличии в клиническом анализе крови лейкоцитоза, палочко-ядерного сдвига назначается эмпирическая антибактериальная терапия. Если в течение этого времени сохраняются прежние размеры ЛУ или продолжается их рост, пациент направляется на хирургическое удаление ЛУ с последующим гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, причём выбирается не самый доступный, а самый большой по размеру лимфоузел, он удаляется вместе с капсулой. Применявшаяся ранее пункционная биопсия сейчас не проводится из-за большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Однако, несмотря на все современные методы исследования, во многих случаях причину увеличенных лимфоузлов так и не удаётся установить. Такая неуточненная ЛАП в большинстве случаев проходит спонтанно.