Ахиллово сухожилие разрыв

Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у больших макак — наших непосредственных эволюционных предков, и является отличительной чертой прямоходящего человека.

Формирование пяточного сухожилия у человека происходит благодаря относительно большей длине пяточной кости. Сухожилие получило свое название благодаря мифическому герою Ахиллесу, описанному греческим поэтом Гомером в сборнике «Илиада» примерно в 750-650 гг. до нашей эры. Ахиллес был великолепным воином и, согласно мифу, был неуязвим в бою благодаря своей матери, Тэтис, которая окунула его после рождения в реку Стикс, одну из пяти рек преисподней. Так как при этом она держала его за пятку, то это место не получило волшебной силы и оставалось незащищенным. В ходе Троянской войны, которая была начата греческим народом против троянцев после того, как Парис украл Елену, жену Менеалуса, царь Спарты, Ахиллес был бесстрашным и непобедимым воином, наводившим ужас на врага. В одном бою Парис выстрелил из лука отравленной стрелой и попал в пятку Ахиллеса. С тех пор под выражением «Ахиллесова пята» понимают слабое, уязвимое, незащищенное место. Обратите внимание, стрела пронзила непосредственно пятку Ахиллеса, а не пяточное сухожилие.

Расхождение смысловых понятий «Ахиллесова пята» и «Ахиллово сухожилие» произошло в 1693 году, когда фламандский анатом, профессор анатомии и хирургии Лувейнского университета в Бельгии Phillippe Verheyen (1648-1710) впервые употребил новый анатомический термин. До этого было распространено название «tendo magnus», введенное Гиппократом и «сhorda Hippocratis», поддерживаемое многими авторами. В современной анатомии используется термин «tendo calcaneus» .
Сам Гиппократ описывал повреждение пяточного сухожилия несколько оригинально: «Если это сухожилие сильно ударить или порвать, то неминуемо наступает самая тяжелая лихорадка, которая вызовет удушье, расстроит ум и непременно приведет к смерти». Стоит отметить, что более поздние характеристики звучат несколько более оптимистично.
Ряд исследователей считают, что первое описание подкожного закрытого разрыва ахиллова сухожилия дал Ambroise Pare (1510-1590): «…оно часто раздирается без всякой видимой раны или его целостность нарушается после прыжка, или если человек поскользнется, или если выскользнет нога из стремени, когда наездник запрыгивает на седло, бывает после долгой быстрой верховой езды. Если это несчастье случится, раздастся треск, подобный звуку хлыста кучера, появится западение по ходу сухожилия, которое можно почувствовать пальцем и идти будет невозможно.

Лечить такую травму можно долго- постель и всякие лекарства, но нужно четко понимать, что успех призрачен, никогда не нужно обещать ни себе, ни больному исцеления, и в самом начале лечения нужно предупредить, что никогда такое не проходит бесследно и скорее всего человек будет хромать».
Так же Ambroise Pare первым описал рерупцию ахиллова сухожилия: «При лечении ран этого большого сухожилия, образующегося из трех мышц и идущего к пятке, я часто замечал, что когда рана причинена мечом в бою, то заживление идет долго и трудно, и когда, наконец, больной встанет с постели, то тотчас происходит повторный разрыв».

Nicolas Andry самого термина «ортопедия», в своих памфлетах, изданных в 1723 году, вообще отрицал существование подкожного разрыва ахиллова сухожилия.

В 1736 году лучший в первой половине XVIII века хирург Парижа Jean Louis Petit (1674-1750) описал три случая разрыва ахиллова сухожилия, один из которых был билатеральным.

Знаменитый цирковой акробат Cochois промахнулся при приземлении на тумбу высотой три с половиной фута и получил разрыв обоих сухожилий с диастазом в три поперечных пальца.

Его лечили следующим образом: положили на живот с согнутыми коленями и стопами в положении подошвенного сгибания, на ноги обули туфли, которые прибили гвоздями к подвешенной горизонтально доске. Так как длительное нахождение в такой позе было для пациента весьма утомительным, то через неделю его повернули на спину, подложив под колени подушки. На всем протяжении лечения применяли спиртовые компрессы. После 22 дня иммобилизацию прекратили и еще через 10 дней разрешили нагружать ноги.

О применении костылей Jean Louis Petit не упоминал, однако был достигнут хороший функциональный результат. Впрочем, не упоминается, вернулся ли Cochois в акробатику.

Еще одна тридцатипятилетняя пациентка Пети с избыточной массой тела получила разрыв ахиллова сухожилия, упав при посадке в лодку с пирса. Ее лечили аналогичным способом, и был получен прекрасный функциональный результат.

John Hunter (1728-1793), хирург, член Королевского Общества Медицины Великобритании, подробно описал в своих мемуарах под номером 355 разрыв ахиллова сухожилия: «В четверг, 20 февраля 1766 года в четыре часа утра я порвал свое ахиллово сухожилие. Я прыгал на носках, так что пятки не касались пола. Вес моего тела под действием ускорения оказался для сухожилия критичным, и оно порвалось. Раздался треск, который, как мне показалось, можно было слышать во всей комнате. Я почувствовал, что по моей ноге как будто кто-то ударил. Пятки тотчас сами опустились на пол, и я не смог еще раз прыгнуть – чувство дикой боли сковало мою икру, никогда ранее я не чувствовал столь сильной боли, однако я не упал. После я попытался подойти к креслу — моя стопа, скованная судорогой, не слушалась, и пришлось ползти на четвереньках. Добравшись до кресла, я попытался унять судорогу в ноге, согнув ее в колене, но не получилось. Пристально осмотрев ногу, я диагностировал у себя разрыв ахиллова сухожилия. Сначала я забинтовал свою ногу так, что колено было слегка согнуто, а стопа вытянута максимально, при этом концы разорванного сухожилия были в полудюйме порознь друг от друга. Таким способом лечился пять дней, после чего мне привезли бандаж Монро, который был удобен. Слегка отодвинув края можно было следить за концами разорванного сухожилия, но поначалу этого не позволял сделать развившийся отек. Меньше чем через две недели отек и воспаление ушли, никакой разницы между здоровой и больной ногой не было, за исключением небольшого эдематозного отека, который был больше вечером и совершенно отсутствовал утром. Примерно через три недели я поскользнулся на мокром полу, и вновь – боль и отек, который не позволил определить, разошлись ли концы сухожилия. Примерно еще через две недели отек прошел и я смог ходить, для этого прекрасно подошли старые туфли с дюймовым каблуком и пряжкой, к которой удобно крепилась шнуровка бандажа. Ночью я не снимал эту конструкцию, чтобы не допустить повреждения из-за неосторожного движения ногой».

Этот случай заинтересовал Хантера и в 1767 году он предпринял ряд опытов на собаках, в ходе которых иглой из офтальмологического набора для лечения катаракты разрезал сухожилия, после чего на разных сроках собак убивали и описывали стадии сращения сухожилия.
John Hunter завещал свое тело анатомическому театру с пометкой сохранить ахиллово сухожилие, после его смерти в месте разрыва был обнаружен оссификат, однако сам пункт о сохранении сухожилия в музее выполнен не был.

В последующие сто пятьдесят лет повреждения ахиллова сухожилия были описаны многими авторами, однако в них не было ничего принципиально нового по сравнению с работами Хантера.

Бандаж Монро, упоминавшийся Хантером, был изобретен Alexander Monro (1697-1767), старшим из семьи Монро, монополизировавшей на три поколения кресло председателя отделения анатомии и хирургии Эдинбургского университета. Александр Монро подробно описал разрыв ахиллова сухожилия у себя и проведенное лечение. Позже, в 1781 году, на основе этих записей его сын опубликовал книгу, в которой так же имелось описание лечения этим способом еще 16 пациентов. Конструкция бандажа была продумана до мелочей: он состоял из икроножной части выполненной из толстой стеганой ткани и соединенной с ней домашней туфли, которые прибинтовывались к ноге фланелевой тканью, прокуренной бензоином. Под пряжкой проходила лента, которая крепилаясь к пятке и голени, позволяющая регулировать угол сгибания в голеностопном суставе. После шести недель ношения бандажа его заменяли специальной шиной, которую носили еще пять месяцев. Шина состояла из обуви на высоком каблуке и ленты, которая ограничивала тыльное сгибание стопы. Александр Монро писал: «Моя обязанность сделать лечение разрыва ахиллова сухожилия наиболее качественным во благо будущих пациентов».

Впервые операцию шва ахиллова сухожилия выполнил Polaillon в 1888 году, а первое серьезное исследование, посвященное сравнению результатов консервативного лечения у 39 пациентов и оперативного лечения у 29 пациентов, было опубликовано Qinu и Stoianovitch в 1929 году. В группу с проведенным оперативным лечением входили пациенты, которые были прооперированы в срок от 48 часов до пяти недель, в зависимости от давности травмы диастаз варьировал от 8 см до 2 см при имеющихся признаках сращения. Концы сухожилия освежали и накладывали шов льняной нитью. Нагрузку на конечность исключали в течение трех недель. В результате как консервативного, так и оперативного лечения были получены примерно одинаково хорошие результаты, однако авторы были более благосклонны в своих выводах к оперативному лечению.

Эта работа стала стартом долгого противостояния оперативного и консервативного методов лечения повреждения ахиллова сухожилия, которое продолжается по сей день.

Harry Platt, впоследствии ставший президентом Королевского Колледжа Хирургии Англии и проживший более 100 лет, в 1931 году описал результаты лечения разрыва ахиллова сухожилия у 11 пациентов. При свежих разрывах им было рекомендовано укрепление шва сухожилием кенгуру, которое дополнительно подшивалось большим количеством тонких кетгутовых нитей.

Хирурги из Главного Госпиталя Массачусетса доложили о результатах лечения 31 пациента с повреждением ахиллова сухожилия за период с 1900 по 1954 год, 25% из них обращались за медицинской помощью в сроки от 2 до 14 месяцев после травмы. Arner и Lindholm при ретроспективном анализе подсчитали, что общее количество описанных в литературе случаев достигает 400.

В этот период имелась устойчивая тенденция к росту количества случаев диагностированного разрыва, которая, возможно, была обусловлена возросшей спортивной активностью, более тщательным клиническим осмотром пациентов при четко описанной клинике и внедрением теста сжатия Simmond в 1957 году.

Обычно при быстром беге, прыжке, неловком отталкивании носком от грунта человек ощущает острую боль и как бы резкий удар сзади по сухожилию (ощущение настолько реальное, что некоторые пострадавшие, оборачиваясь, ищут «хулигана», который их ударил). Развивается отек в области травмы, хромота. Пациент не может встать на носок. В зоне разрыва сухожилия появляется небольшое западение. Некоторые из пострадавших и бегло осмотревший их врач не придают этой травме значения: дескать, обычное растяжение — «до свадьбы заживет». Ходить-то можно, правда, хромая. Если травма произошла в месте, где нет врачей, можно с помощью товарища проверить целостность сухожилия таким образом: пациент ложится на край кушетки так, чтобы стопа свисала свободно вниз. Если в ответ на сжатие кистью голени стопа хотя бы немного сгибается, сухожилие цело. Через несколько дней боль и отек сами собой уменьшаются. Но время идет, а полного восстановления все не наступает: пострадавший не может быстро ходить, бегать, подняться на носок. Человек идет к травматологам, и тогда выясняется, что имел место полный подкожный разрыв ахиллова сухожилия и необходима операция. Быстро и правильно диагностируются далеко не все разрывы ахиллова сухожилия. По данным А. Ф. Краснова и С. И. Двойникова, 46% больных с разрывом сухожилия поступают на операционное лечение в поздние сроки (от 1 месяца до 10 лет после травмы).

Но если можно 10 лет жить с разрывом, значит, операция необязательна? Увы, это не так. Сухожилие действительно срастается без операции, но при этом сокращается. Сила сгибания (подошвенного сгибания) стопы падает, человек не может сильно оттолкнуться от грунта, бегать, прыгать, ходить на носках, что значительно ухудшает качество жизни. Вот почему операция обязательна (по крайней мере для людей молодого и среднего возраста).

Лучше всего делать операцию в первые дни после травмы. Чем больше времени пройдет, тем сложнее хирургу стягивать и сшивать концы сухожилия. Кроме того, операции в поздние сроки (когда проходит более 1-2 недель после травмы) дают больше осложнений, и процесс функционального восстановления идет медленнее и труднее.

В настоящее время большинство травматологов используют для сшивания разорванного ахиллова сухожилия два основных типа операций:

— открытый (артротомический), с широким раскрытием зоны повреждения и сшиванием концов сухожилия «конец в конец»;

— закрытый, при котором кожа не разрезается, сухожилие не вскрывается, а в центральный и периферический концы сухожилия через кожу вкалывают шовные нити и стягивают, сближают концы сухожилия, пока они не соприкоснутся.

Какой бы способ операции ни выбрал хирург, требуется длительное время для сращивания концов разорванного сухожилия: 3 недели используют длинную гипсовую повязку, наложенную от тыльной поверхности стопы и середины бедра. Затем эту переднюю лангету укорачивают и превращают в короткий гипсовый «сапожок», в котором больной ходит еще 3 недели. Лишь после этого начинают реабилитацию.

Снимая гипсовый «сапожок», некоторые хирурги дают своим пациентам такие указания: «Пока ходите как можно больше, а через месяц я вас отправлю на ЛФК». Это неверно: реабилитация должна быть комплексной и начинаться немедленно после снятия гипсового «сапожка». Основными средствами реабилитации являются физические упражнения, выполняемые в зале ЛФК и бассейне, тренировка в ходьбе и различные виды массажа.

Вспомогательными средствами могут быть некоторые виды физиотерапии и рефлексотерапии, которые используются только по показаниям.

В первые недели после снятия «сапожка» довольно часто происходят рецидивные разрывы сухожилия (больной случайно носком задел край ковра, оступился на лестнице, поскользнулся на банановой корке, попробовал сделать новое упражнение, которое делал при нем другой больной, и пр.). Поэтому от пациента требуются предельное внимание, осторожность при ходьбе и строгая дисциплина при выполнении заданных инструктором или врачом ЛФК упражнений.

В первые 1-1,5 недели после снятия «сапожка» часто наблюдаются отеки стопы и голени, стопа плохо сгибается и разгибается. Пациент должен ходить с костылями. Если выражен отек стопы и голени, проводят пневмомассаж, который быстро восстанавливает лимфо- и кровообращение. После этого переходят на ручной массаж. Чтобы уменьшить натяжение сшитого, еще непрочного сухожилия, на каблуки обуви делают набойки (общая высота каблуков с набойками составляет 4-5 см).

Ходьба является одним из главных упражнений для восстановления функции голеностопного сустава. Длина шага в первые 2-3 дня должна быть небольшой (примерно 1/2 длины стопы). При каждом шаге стопа оперированной ноги делает мягкий перекат от пятки к носку. При этом носок не должен поворачиваться наружу. При иной технике ходьбы она неэффективна. Наступать на ногу, если это не вызывает боли, можно почти полностью. Если через 1-3 дня пациент ходит достаточно уверенно, можно ходить уже без костылей. Время непрерывной ходьбы постепенно нужно увеличивать от 10 до 20-30 минут и повторять ходьбу два раза в день. Если после ходьбы стопа отекает, нужно надеть эластичный голеностопник или использовать эластичный бинт. Через неделю после начала тренировки в ходьбе набойки срезают или надевают кроссовки. Длина шага увеличивается до длины 1-1,5 стопы. Позднее восстанавливается нормальная длина шага (3-4 стопы).

Очень полезны упражнения, выполняемые в воде. Человек, погруженный в воду по шею, теряет 9/10 своего веса. Это позволяет делать в воде упражнения в положении стоя совершенно безопасно на 2-3 недели раньше, чем при «сухой тренировке» (подъемы на носки, ходьба на носках, медленный бег). Плавать полезнее брассом: при этом нагрузка на мышцы голени и сшитое сухожилие больше, чем при плавании кролем. Через 2 недели после начала упражнений в воде можно использовать и плавание с ластами.

Все упражнения в зале ЛФК в первые 1-1,5 недели после прекращения иммобилизации нужно делать только в исходных положениях сидя и лежа. Вначале выполняются все движения в голеностопном суставе и пальцах стопы без значительного напряжения мышц: сгибания, разгибания, вращения. Акцент все же делается на восстановление разгибания (тыльного сгибания стопы).

Используется самомассаж стопы (прокатывание палки, мяча, движения на специальном массажере). При самомассаже необходимо добиться ощущения теплоты в стопе. Что такое стрессовый пере­лом стопы? Подробнее

Через 2 недели после снятия «сапожка» обычно восстанавливается нормальная походка при средней длине шага. В это время в комплекс ЛФК включаются упражнения в исходном положении стоя. Для уменьшения нагрузки на сухожилие первые 3-5 дней пациент частично разгружает вес тела, опираясь руками о поручень, рейку гимнастической стенки, спинку стула, а затем делает упражнения, лишь придерживаясь за них для равновесия.

Выполняются такие упражнения, как подъем на носки, полуприседания на носках, усложненные виды ходьбы (ходьба с высоким подниманием бедер, приставленными шагами, спиной вперед, «змейкой» и пр.), упражнения на шагательном тренажере (степпере).

Только через 2,5-3 месяца после операции, когда сшитое сухожилие приобретает достаточную прочность, можно выполнять ходьбу на носках и подъем на носок на оперированной ноге. К медленному бегу можно приступать, если пациент уверенно выполняет эти упражнения, но не раньше 3,5-4 месяцев после операции.

Размещено на http://www.allbest.ru/

12

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Зав. кафедрой общей хирургии

профессор Г.П. Рычагов

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени

Студента: Левшук Елена Викентьевна,

354 группа,

педиатрический факультет

Преподаватель: доцент В.С. Деркачев

Минск 2007 год

Паспортные данные

1.Фамилия, имя, отчество больного:

2.Пол: мужской

3.Возраст, дата рождения: 60 лет

4.Место работы: железнодорожный вокзал

5.Должность: инженер-технолог сборного производства

6.Когда и каким лечебным учреждением направлен: 27.02.2007 поликлиникой города

7.Время поступления: 28.02.2007, 13:15

8.Дата выписки: 20.03.2007

9.Направительный диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени

10.Диагноз при поступлении: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени

11.Клинический диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени

12.Основной окончательный диагноз: подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия

13.Осложнения основного заболевания: нет.

14.Сопутствующие заболевания: АГ II степени, риск 2

15.Операция: пластика правого ахиллова сухожилия по Чернавскому

Субъективное обследование больного (Status praesens subjectivus)

Жалобы. При поступлении больной жаловался на резкую острую боль в области ахиллова сухожилия правой голени, повышение температуры до 37-37,5 С, ограничение движения правого голеностопного сустава, боли при ходьбе. На день курации больной жалоб не предъявлял (19.03.2007).

История настоящего заболевания — Anamnesis morbi

Заболевание началось внезапно. Больной связывает свое заболевание с падением. Считает себя больным с 25.02.2007. При игре в волейбол упал на правую ногу и почувствовал треск и резкую острую боль в нижней трети правой голени, сопровождающуюся отсутствием подошвенного сгибания стопы. Самостоятельно дошел до дома. Вызвал скорую: жаловался на приступообразную, резкую боль в области ахиллова сухожилия правой голени, усиливающуюся при движении, отек нижней части правой голени и стопы, нарушение функции конечности: не мог встать на правую ногу. Повышение температуры до 37-37,5 С. Первая медицинская помощь была оказана в городской больнице: наложена шина с последующей иммобилизацией, проведено обезболивание. После оказанной помощи боль утихла, отек частично спал. Вследствие проведенного обследования и сдачи анализов больной был направлен поликлиникой в Железнодорожную больницу города для последующего лечения.

История жизни — Anamnesis vitae

1.Биографические сведения: родился в Казахстане 27.07.1947г.; рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал; в русскую школу пошел с 7 лет, окончил 11 классов; с детства занимается легкой атлетикой и волейболом; образование высшее техническое.

2.Профессиональный анамнез: работает с 24 лет инженером-технологом сборного производства на железной дороге; условия работы удовлетворительные; продолжительность рабочего дня-8 часов. 3.Бытовой анамнез: проживает в трехкомнатной квартире со всеми удобствами с женой и двумя детьми; четырехразовое питание; семичасовой сон; предпочитает активный отдых на свежем воздухе.

4.Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, брюшной тиф, с детства страдает повышенным артериальным давлением.

5.Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина и малярию больной отрицает. Выездов за пределы постоянного места жительства и контактов с инфекционными больными в последние полгода не было.

6. Вредных привычек нет.

7.Аллергологический анамнез: аллергических реакций нет.

8.Трансфузионный анамнез: Переливания крови в прошлом не было. Группа крови, резус: А(II), Rh+.

9.Наследственный анамнез: наследственность не отягощена.

10.Страховой анамнез: на последнем больничном был 7 дней, есть страховой полис.

Объективное настоящее состояние (status praesans objectivus)

1.Общее состояние удовлетворительное.

2.Осмотр тела пациента: телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 172 см, вес 71 кг, положение пассивное. Кожные покровы розовые, чистые, эластичные, умеренно влажные, без высыпаний; видимые слизистые оболочки в норме без изменений: розовые, чистые, влажные; тургор и эластичность кожи в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы розового цвета, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно: толщина кожной складки в области плеча 1 см., в области реберной дуги 1.5 см.

3.Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

4.Мышечная система: степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упругие, тонус мышц умеренный, сила достаточная. Активные движения не затруднены.

5.Костно-суставная система: искривлений и деформаций скелета нет, форма суставов не изменена, движения в суставах в полном объеме; ограничена подвижность правого голеностопного сустава. Голова: кости черепа не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения не найдено. Шея: движения свободные, пульсация сосудов в норме. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система

1.Грудная клетка: конфигурация грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

2.Тип дыхания: брюшной.

3.Данные топографической перкуссии: при перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Топографическая линия	справа	слева
парастернальная линия	5 ребро	—
срединноключичная линия	6 ребро	—
переднеподмышечная линия	7 ребро	7 ребро
среднеподмышечная линия	8 ребро	8 ребро
заднеподмышечная линия	9 ребро	9 ребро
лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
позвоночная линия	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по задней подмышечной линии при глубоком вдохе 3 см., при выдохе 3 см.

4.Данные сравнительной перкуссии: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

5.Голосовое дрожание: голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

6.Аускультация легких: при аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

7. Проба Штанге: 45 секунд.

8.Частота дыхания в минуту: 16.

Сердечно-сосудистая система

1.Локализация верхушечного толчка сердца: пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева.

2.Границы относительной тупости сердца:

Границы	слева	сверху	справа
относительной	на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева	3 межреберье слева	на 1 см кнаружи от правого края грудины

3.Поперечный размер сердца: 11 см.

4.Границы абсолютной тупости сердца:

Границы	слева	сверху	справа
абсолютной	1-2 см кнутри от границы относительной тупости	4 межреберье слева	по левому краю грудины

5.Ширина сосудистого пучка:

6.Данные аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, приглушены.

7.Пульс 80 уд/мин: ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 160/100 мм. рт. ст.

8.Состояние периферических сосудов: пульсация на артериях стоп, подколенных, бедренных, лучевых и сонных артериях в норме.

Органы пищеварения

1.Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, влажная. Язык не обложен. Небные миндалины не выходят за пределы передних небных дужек, без изменений. Глотание свободное.

2.Конфигурация живота: правильная, без изменений, симметричная. Выпячивания в эпигастрии, области пупка, паховых областях отсутствуют.

3.Живот равномерно участвует в акте дыхания.

4.Перкуссия живота: асцита нет, при перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки бедренная тупость. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно перистальтика кишечника прослушивается, не нарушена.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, эластичная, гладкая, смещаемая; неурчащая;

слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, эластичная, гладкая, смещаемая; неурчащая;

— подвздошная кишка—пальпируется конечный отрезок в глубине правой подвздошной впадины в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра толщиной в мизинец; эластичная, гладкая, урчащая; червеобразный отросток не пальпируется;

поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2-2,5 см, безболезненная, эластичная, гладкая, смещаемая; неурчащая;

большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; ощущение соскальзывания с порожка.

Желчный пузырь не пальпируется.

5.Перкуссия печени: верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Границы печени по Курлову 9 см./8 см./7 см.

6.Селезенка: селезенка не пальпируется, не увеличена.

7. Стул оформлен, регулярный, 1-2 раза в сутки.

Мочеполовая система

1.Мочеиспускание: безболезненное, регулярное, 4-7 раз в сутки.

2. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников, в поясничной области справа и слева нет; мочевой пузырь не пальпируется.

3. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Водянки яичка нет.

Нервная система

Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Во времени и месте ориентируется. Настроение больного спокойное. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон спокойный, 7 часов в сутки. Открывание глаз произвольное. Зрачки равновеликие с обеих сторон, реагируют на свет. Словесный ответ ориентирован. Двигательная реакция: выполняет команды. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Отсутствует сухожильный рефлекс в правом голеностопном суставе.

Местное проявление заболевания (Status localis)

Отек нижней части правой голени и стопы. При пальпации определяется дефект правого ахиллова сухожилия в верхней и средней части. Сдвиг стопы резко снижен.

Дополнительные данные обследования

1.Лабораторные данные:

Общий анализ крови от 26.02.2007

Hb 135 г/л

Эритроциты 4,0 х 1012/л

Цветовой показатель — 1.0

Тромбоциты — 400х109/л

Лейкоциты 5.1 х 109/л

Базофилы — 0%

Эозинофилы — 2%

Палочки — 4%

Сегменты — 65%

Лимфоциты — 26%

Моноциты — 0% (снижено)

СОЭ 11 мм/час

Общий анализ мочи от 26.02.2007

Цвет соломенно-жёлтый

Белок нет

Сахар нет

Эпителий 2-3 в поле зрения

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эритроциты нет

Цилиндры — 3 в поле зрения

Слизь — +

Биохимический анализ крови от 26.02.2007

Плотность крови — 1,05

Глюкоза — 5,0 ммоль/л

Мочевина — 7,8 ммоль/л

Креатинин — 91 ммоль/л

Белок общий — 71 ммоль/л

Фибриноген — перелит

С-реактивный белок — отрицательный

Билирубин общий — 13 мкмоль/л

Билирубин прямой — 4,6 мкмоль/л

Билирубин непрямой — 14 мкмоль/л

Трансаминаза АСТ — 40

АЛТ — 25

Холестерин — 4,3 ммоль/л

Калий — 3,6-6,2 ммоль/л

Натрий — 130-150 ммоль/л

Кальций — 2,0-2,99 ммоль/л

Хлор — 96-108 ммоль/л

2.Рентгеновское исследование не проводилось.

3.Данные ЭКГ: ритм синусовый, 70 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, нарушена внутрижелудочковая проводимость.

4.Консультации специалистов: история болезни разобрана на врачебной клинической конференции отделения заведующим отделения доцентом В.С. Деркачевым.

Диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Показано оперативное лечение: аутопластика ахиллова сухожилия по Чернавскому на 07.03.2007.

Обоснование диагноза

На основании жалоб: резкую боль в области нижней трети правой голени, отсутствие подошвенного сгибания стопы, повышение температуры до 37- 37,5 С; истории заболевания: заболевание началось внезапно, больной связывает свое заболевание с падением, при игре в волейбол упал на правую ногу и почувствовал треск и резкую острую боль в нижней трети правой голени, сопровождающуюся отсутствием подошвенного сгибания стопы; результатов объективного обследования: при пальпации выявлялся диастаз между концами поврежденного сухожилия, отек нижней части правой голени и стопы; инструментально-аппаратных данных: нарушена внутрижелудочковая проводимость, — был поставлен клинический диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени; сопутствующее заболевание: артериальная гипертензия II степени, риск 2.

Лечение

1. Операция: аутопластика ахиллова сухожилия по Чернавскому. 2.Обеспечение покоя конечности: постельный режим, гипсовая иммобилизация. 3.ЛФК 4.Магнитотерапия, 5.Диета № 2

Дневник

Дата

Повреждение ахиллова сухожилия – одна из наиболее распространенных закрытых травм мягких тканей голени. Представляет собой полный или частичный разрыв места соединения головок трехглавой мышцы голени и перехода ее к пяточной кости.Чаще наблюдается у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, нередко ведущих активный образ жизни или в прошлом занимавшихся спортом.
В отличие от травм большинства других сухожилий, повреждение ахиллова сухожилия практически всегда бывает полным.
К симптомам разрыва ахиллова сухожилия относятся: резкая боль, отечность, ограничение движений в стопе, пальпаторное выявление «провала» в области ахиллова сухожилия. Диагностика осуществляется в основном по результатам осмотра травматологом. Дополнительно может проводиться МРТ или УЗИ. Лечение — оперативное или чрескожное сшивание сухожилия с иммобилизацией стопы на 1 месяц.

Существует два вида травм, при которых возможен разрыв: прямая и непрямая травма.
Прямая травма. Она подразумевает под собой направленный удар по натянутой мышце, например, при занятиях спортом, в частности футболом. Возможно повреждение острым предметом или умышленное нанесение увечья. В этом случае разрыв относится к разряду открытых повреждений, все остальные – закрытые случаи (подкожные).
Непрямая травма. При неудачном падении с высоты на носок стопы или прыжке.
Помимо этого, причины разрушения или ослабления сухожилия могут таиться в наследственной предрасположенности.

Симптомы

Внешние проявления разрыва сухожилия, а оно обычно бывает резким и полным, у всех пациентов практически схожи. Они характерны резкой болью, как будто кто-то позади нанес по мышце удар тупым предметом или полоснул бритвой. При этом подвижность ноги полностью исчезает, трехглавая мышца больше не может подтягивать стопу из-за разорванного сухожилия. Появляется синюшный отек, начинающийся от места повреждения, и заканчивающийся кончиками пальцев. Наступить на ногу почти невозможно, появляется хромота, подвижность самой стопы парализована.
В некоторых случаях можно прощупать на икроножной мышце углубление, говорящее о полном разрыве сухожилия. В удачном случае, полученная травма, может представлять собой лишь растяжение, лечение которого происходит гораздо быстрее и проще.

Рентгенография при разрыве ахиллова сухожилия не дает практически никаких результатов. Дело в том, что ткань сухожилий не задерживает рентгеновские лучи. Однако в некоторых случаях рентген может косвенно указывать на травму этого сухожилия, к примеру, при выявлении перелома кости голени.
Для диагностики разрыва ахиллова сухожилия используется ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансная томография. МРТ также поможет при диагностике растяжения ахиллова сухожилия.

Консервативный способ. Суть данного метода заключается в иммобилизации (обездвиживании) голени с помощью гипсовой лангеты при вытянутом носке стопы на 6-8 недель. Вытянутый носок позволяет подвести разорванные концы сухожилия друг к другу, обеспечивая их постепенное срастание.
Проведение консервативного лечения возможно только в первые часы после возникновения травмы. В дальнейшем сопоставить концы сухожилия будет просто невозможно.
Хирургическое лечение при разрыве ахиллова сухожилия гораздо эффективнее консервативного.
При открытом повреждении сухожилие сшивается конец в конец (если нет дефекта и разволокнения концов). Концы сухожилия соединяются и прошиваются узловым и П-образным лавсановыми швами или хромированным кетгутом. Иногда используется проволока, которая удаляется спустя 6 недель.
При наличии дефекта сухожилия первым делом производится пластическая коррекция.
При закрытых повреждениях сначала делают рассечение кожных покровов, потом оба конца сухожилия подводят друг к другу, после чего производят прошивание. Возможно проведение пластического восстановления. Для этого применяются лоскуты проксимального и дистального конца сухожилия.
После проведения хирургического лечения ногу иммобилизируют гипсовой или полимерной повязкой, которая через 3 недели меняется на «сапожок». Стопу устанавливают в положение сгибания под небольшим углом (5-10 градусов). К гипсовой повязке присоединяется каблук, что позволяет полностью нагрузить ногу. Еще через 3 недели повязку снимают вовсе.
После прекращения иммобилизации голень фиксируется эластическим бинтом, назначается лечебная гимнастика, массаж, плавание и т.д. В течение месяца после снятия гипса необходимо носить обувь с каблуком не менее 2.5 см.