Вжк 1

№ 4 — 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.831-005.1-053.31-036

Б. М. Глухов1, Ш. А. Булекбаева2, А. К. Байдарбекова1,2

1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)
2АО «Республиканский детский реабилитационный центр» (г. Астана, Республика Казахстан)

В данной статье рассматриваются отдаленные последствия у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) в перинатальном периоде развития. Материалом исследования явились дети от 1-го до 6-ти лет, перенесшие ВЖК, находящиеся на реабилитационном лечении в Реабилитационном центре. В ходе работы были выявлены клинические исходы ВЖК, изучен патогенез развития кровоизлияний и оценен уровень реабилитационного потенциала детей. В результате исследования доказана большая значимость влияния степени ВЖК на тяжесть последствий, нежели гестационного возраста новорожденного, и подтверждена актуальность проблемы ВЖК по анализу развившихся после кровоизлияний последствий.

Ключевые слова: внутрижелудочковые кровоизлияния, ВЖК, перинатальная патология, реабилитационный потенциал, отдаленные последствия внутрижелудочковых кровоизлияний.

Введение. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) перинатального периода согласно классификации поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных относятся к внутричерепным кровоизлияниям гипоксического генеза и внутричерепной родовой травме и занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной детской патологии и смертности . В силу своей значимости данная патология привлекает к себе внимание исследователей на протяжении уже более 40 лет. Но, несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме ВЖК у новорожденных, данный вопрос остается актуальным .

Важной причиной значимости изучаемой темы служит интенсивное развитие новых медицинских технологий, направленных на выхаживание новорожденных «высокого риска». Следует подчеркнуть, что выхаживание младенцев с 4-й степенью недоношенности, экстремально низкой массой тела в наши дни уже не является редкостью . На фоне прогрессирующего увеличения числа недоношенных младенцев происходит повышение значимости некоторых патологических состояний, свойственных данной группе пациентов .

Вышесказанное напрямую относится к ВЖК, частота которых остается высокой и состоит в обратно пропорциональной зависимости от гестационного возраста новорожденного . Это подтверждают данные Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией детских нейрохирургов России от 2014 года, согласно которым частота развития ВЖК у недоношенных новорожденных составляет от 60 до 90 % случаев. Несколько иначе выглядят зарубежные статистические данные о данной патологии среди недоношенных детей: согласно результатам исследования в США заболеваемость ВЖК среди детей с очень низкой массой тела при рождении (от 750 до 1500 г) на данный момент составляет около 20 %, у детей с массой тела 500–750 г — примерно 45 % .

Зарубежных коллег беспокоит тот факт, что показатель ВЖК у глубоко недоношенных детей, снизившись с 40–50 % в начале 1980-х до 20 % в конце 1980 года, в последние два десятилетия остается неизмененным . Обеспокоенность как отечественных, так и зарубежных специалистов перинатальной медицины устойчиво высокими цифрами заболеваемости ВЖК у детей связана с большим влиянием данной патологии как на показатель неонатальной летальности, так и на качество жизни недоношенных детей, о чем свидетельствует высокая инвалидизация среди этой группы пациентов .

Таким образом, ВЖК продолжает оставаться одной из основных проблем недоношенного ребенка в современных отделениях интенсивной терапии новорожденных по всему миру. Однако, к сожалению, проблема ВЖК играет немаловажную роль в развитии неврологических расстройств и у доношенных новорожденных с перинатальной патологией. Так, по данным исследовательских работ, изолированные ВЖК 1-й и 2-й степени тяжести, перенесенные доношенными новорожденными в перинатальном периоде, сопровождаются формированием транзиторных постгипоксически-геморрагических поражений ЦНС, что приводит к развитию гипертензивно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни и синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо у детей второго года жизни .

По данным различных исследований, проведенных зарубежными авторами, исходами ВЖК у детей различного гестационного возраста являются задержки психического развития и задержки развития речи, а также их сочетание, детский церебральный паралич (ДЦП), тугоухость, а также нарушения зрения . Несмотря на большое число работ, посвященных проблеме ВЖК у детей, в литературе отсутствуют сведения о реабилитационном потенциале (РП) и реабилитационном прогнозе у детей различного возраста, перенесших ВЖК в перинатальном периоде. Кроме того, имеющиеся в научной литературе сведения об этиопатогенетических механизмах не только непосредственно развития таких кровоизлияний, но и их отдаленных последствий все еще недостаточны, что объясняет актуальность изучаемой темы.

Цель работы — исследование отдаленных последствий у детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде развития.

Задачи исследования:

1. определение реабилитационного прогноза у детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде развития;
2. выявление взаимосвязи между патогенезом ВЖК и степенью реабилитационного прогноза детей.

Материалы исследования. Материалом исследования явились дети различных возрастных групп от 0 до 6-ти лет (включительно), перенесшие ВЖК в перинатальном периоде развития, находящиеся на реабилитационном лечении в Реабилитационном центре среди детей с различными патологиями нервной системы.

Методы исследования: ретроспективное, клиническое с использованием шкалы оценки РП неврологических расстройств у детей; нейровизуализация; нейропсихологическое тестирование.

Ход исследования. Исследование проводилось на базе психоневрологических отделений АО «Республиканский детский реабилитационный центр», г. Астана, Республика Казахстан (Центр). Для исследования был произведен набор детей в основную группу в возрасте от 1-го до 6-ти лет, перенесших ВЖК в перинатальном периоде развития, численностью 30 человек. Путем изучения представленных амбулаторных карт детей, содержащих выписку ребенка из родильного дома и выписку из отделений патологии новорожденных (при наличии), данные дополнительных методов исследования детей и описания клинических проявлений болезни на различных стадиях до поступления в стационар, были оценены анамнез жизни и заболевания ребенка и проведен анализ полученных данных. При осмотре детей во время поступлении в стационар был проведен клинический анализ по избранным нами критериям для выявления подробностей клинической картины ВЖК, наличия сопутствующих патологий, а также при помощи результатов дополнительных методов исследования. В результате обследования детей был определен РП для каждого больного. РП оценивался с использованием шкалы определения РП, включающей три критерия нарушений у детей:

1. анатомические ограничения (нарушения сенсорной сфера: патологии слуха, зрения; нарушения двигательной сферы: наличие парезов и параличей, расстройства равновесия и координации, а также наличие у ребенка сопутствующих заболеваний других органов и систем);
2. когнитивные и речевые нарушения;
3. оценка социальной адаптации по шкалам Бартели (от 1-го года до 6-ти лет) и FIM (с 6-ти лет), используемые в Центре.

Уровень РП оценивался:

• как высокий, т. е. наличие у ребенка возможности достижения полного восстановления (или почти полного) здоровья;
• средний, т. е наличие у ребенка возможности неполного выздоровления с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения здоровья;
• низкий, т. е. отсутствие у ребенка возможности компенсации заболевания, потребность в постоянном уходе; неспособность в будущем выполнять любые виды трудовой деятельности.

Таким образом, выявление РП и использование его в нашей работе позволило объективно рассмотреть развившиеся в результате ВЖК исходы, разделив их на группы согласно уровням РП.

Таким образом, в ходе исследования выявлено, что среди пациентов Центра наиболее часто диагноз ВЖК выявлен у мальчиков в возрасте от 5-ти до 6-ти лет.

Таким образом, наиболее часто встречающейся патологией в результате ВЖК периода новорожденности в условиях Центра стал ДЦП, спастическая диплегия.

По уровню РП исходы ВЖК у детей были разделены на 3 группы:

Таким образом, можно заключить, что из изученных 30-ти случаев последствий ВЖК в условиях Центра — высокий РП имеют лишь 10 % детей, средний РП — 50 %, низкий РП — 40 % детей, что подтверждает значимость данной патологии в развитии серьезных неврологических нарушений у детей.

При изучении патогенеза развития ВЖК у детей нами было выявлено, что у 30-ти осмотренных детей ВЖК развилось у 23-х детей различной степени недоношенности (76,7 %) и лишь у 7-ми (23,3 %) доношенных детей. Данные цифры подтверждают мировые данные о прямой зависимости развития ВЖК с гестационным возрастом новорожденного.

Исследование зависимости между гестационным возрастом детей при рождении и уровнем РП отдаленных последствий после ВЖК в нашей работе представлено в табл. 1.

Таблица 1

Корреляция между сроком родов и уровнем РП отдаленных последствий ВЖК

Примечание: НПС I — роды в сроке 35–37 недель; НПС II — роды в сроке 32–34 недели; НПС III — роды в сроке 29–31 неделя, НПС IV — роды в сроке до 29-ти недель

По данным табл. 1 видно, что прямой связи между уровнем РП у ребенка и сроком родов при ВЖК не прослеживается: так, доношенные дети в результате ВЖК имели уровень РП от высокого до низкого, тогда как глубокая недоношенность у изученных детей привела лишь к среднему РП детей с последствиями ВЖК.

Таблица 2

Корреляция между степенью ВЖК перинатального периода и уровнем РП

По данным табл. 2 видно, что связь между степенью ВЖК в перинатальном периоде и уровнем РП в связи с развившимися последствиями также подтверждает данные литературы о том, что легкие степени ВЖК чаще приводят к осложнениям с высоким РП. Хотя цифры данной таблицы несколько противоречивы: последствия со средним РП чаще возникают из ВЖК 3-й степени, а с низким РП — из ВЖК 2-й степени. Таким образом, можно заключить, что уровень РП последствий зависит не только от степени РП, но и от других патогенетических факторов, таких как уровень лечебных мероприятий, оказанных ребенку в перинатальном периоде развития, и реабилитационного лечения, проведенного впоследствии.

Вывод. Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что проблема ВЖК у детей остается актуальной, что доказывает анализ развившихся после кровоизлияний последствий. Кроме того, на тяжесть исходов в большей степени влияет тяжесть ВЖК при рождении и другие факторы, нежели гестационный возраст новорожденного. Исследование свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы ВЖК у детей с целью снижения неблагоприятных последствий данной патологии.

Список литературы

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020

Природа установила человеку срок вынашивания ребенка около 280 дней. Допустимы индивидуальные колебания продолжительности нормальной беременности от 258 до 294 дней. Недоношенным считается ребенок от 22 до неполных 37 недель. Частота преждевременных родов составляет 5-12% для развитых стран и 4,5% в Республике Беларусь. Причины преждевременного появления на свет разнообразны: патологическое (нетипичное) течение беременности, предшествующие аборты, болезни, физическая и психическая травмы, в том числе отравление никотином и алкоголем, гормональные нарушения, почечная и сердечная патологии, воспаления половых органов.

Как выглядит недоношенный ребенок?

Внешне недоношенный ребенок очень отличается от ребенка, рожденного в срок. Подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо или совсем отсутствует, склонна к отеку. Кожа истончена, морщинистая, обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Голова непропорционально большая относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью). Ушные раковины мягкие, ногтевые пластинки тонкие, не доходят до кончиков пальцев. Яички не опущены в мошонку, половая щель зияет. Пуповина у таких детей отпадает позже, чем у доношенных, и пупочная ранка заживает к седьмому-десятому дню жизни.

В целом, детский организм нельзя рассматривать как огранизм взрослого в миниатюре, а организм недоношенного и подавно. Учитывая незрелость всех органов и систем (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной), неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Недоношенные дети в силу незрелости всех систем жизнеобеспечения, подвержены заболеваниям, которые чаще всего приводят к серьезным проблемам со здоровьем и носят название — инвалидизирующие заболевания. Даст ли каждая из этих болезней о себе знать, в какой форме она себя проявит, сможет ли ребенок догнать своих здоровых сверстников по развитию — это очень сложные вопросы, которые прояснятся сами собой по мере взросления ребенка.

Бронхолегочная дисплазия — это заболевание бывает только у недоношенных из-за того, что на незрелые легкие воздействуют различные патологические факторы. Одними из них становятся кислород и искусственная вентиляция легких. Вот такой парадокс: кислород в высокой концентрации и искусственная вентиляция легких проводятся во спасение ребенка, помогают ему выжить и в то же время в ряде случаев поражают его легкие, приводя к серьезному хроническому заболеванию. Поражаются бронхиолы и сама легочная ткань, развивается эмфизема и фиброз. Ставится такой диагноз недоношенному ребенку, если по истечении 28 суток со дня рождения у него остается зависимость в кислороде. Могут появиться: одышка, бронхообструкция и другие признаки дыхательной недостаточности. При нетяжелом поражении возможно полное восстановление легочной ткани. Но у ряда детей остаются стойкие нарушения приводящие к развитию хронических болезней, таких как хронический бронхит, рецидивирующие обструкции и др.

Ретинопатия недоношенных- патологические изменения сетчатки у детей, родившихся раньше срока. Именно ретинопатия занимает одну из лидирующих позиций среди причин детской слепоты в развитых странах. Это не обязательно приводит к слепоте, так как болезнь протекает в несколько стадий и фаз. Если удастся остановить патологический процесс на ранних стадиях, то есть шанс сохранить зрение у малыша на нормальном уровне. Если же болезнь будет прогрессировать до полной или частичной отслойки сетчатки, то ребенок может значительно потерять зрение вплоть до полной слепоты. Но даже такая стадия болезни — не является «приговором», потому что есть шанс вернуть ребенку зрение путем хирургического лечения.

Внутрижелудочковые кровоизлияния в мозг могут быть разной степени, что отражает тяжесть процесса. Чем меньше срок гестации, на котором родился кроха, тем выше риск возникновения тяжелых степеней ВЖК. Чем выше степень кровоизлияния, тем меньше шансов у ребенка полностью выздороветь. Одним из грозных осложнений ВЖК является формирование гидроцефалии, то есть, водянки головного мозга, когда формируется препятствие для оттока спинно-мозговой жидкости из желудочков мозга. Это бывает после любой степени ВЖК, но чаще после самых тяжелых 3 или 4 степени. 4 степень еще характеризуется кровоизлиянием в саму ткань головного мозга, что также грозит тяжелыми неврологическими последствиями( судорожный синдром, детский церебральный паралич). Врачи, выхаживающие недоношенных, делают все возможное,но на данный момент невозможно полностью предотвратить этот процесс.

Перивентрикулярная лейкомаляция- необратимые изменения белого вещества головного мозга, которое прилежит к его боковым желудочкам. То есть, происходит гибель нейронов, размягчение белого вещества с последующим образованием кист на этом месте. Иногда перивенкрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) распространяется на всю толщу белого вещества, но это бывает нечасто. Характер неврологических нарушений будет зависеть от того, какие именно нейроны пострадали. То есть, у одного ребенка ПВЛ проявится лишь расстройствами зрения, а у другого тяжелым спастическим параличом. К сожалению, полностью вылечить ребенка от наступивших заболеваний вследствие ПВЛ невозможно. Но и родителям, и врачам придется приложить немало усилий, чтобы реабилитировать ребенка, насколько это возможно.

Выше была перечислена лишь малая часть того, что может случиться с ребенком, родившимся раньше срока. Почему именно такие крохи столь серьезно страдают? Во-первых, сказывается незрелость органов и тканей, которая тем более выражена, чем меньше срок гестации. Во-вторых, сказываются патологические факторы,влияющие на ребенка, такие как: инфекционный процесс; сопутствующая родовая травма; длительная искусственная вентиляция легких с высокими концентрациями кислорода; гормональные нарушения; гипоксия, начавшаяся внутриутробно или возникшая в родах; лекарственное влияние; влияние сопутствующих болезней и пороков развития; уровень профессионализма медицинского персонала; условия выхаживания ребенка и другие факторы.

Самым эффективным мероприятием по борьбе с инвалидизирующими болезнями недоношенных является профилактика самой недоношенности. Как именно? Совсем несложно: не вести беспорядочную половую жизнь; регулярно проверяться на половые инфекции; использовать адекватные методы контрацепции (в том числе, барьерные; отказаться как можно раньше от вредных привычек; правильно питаться, достаточно спать, заниматься физкультурой, гулять; регулярно проходить медицинские осмотры, особенно лицам с хроническими болезнями; готовиться к беременности заранее; заниматься половым воспитанием своих детей.

Казалось бы, эти прописные истины не нуждаются в том, чтобы о них вообще говорить и напоминать, но так сложно встретить в настоящее время пару, которая соблюдает все то, что перечислено выше. А это очень важно: в борьбе с любой проблемой нужно начать именно с себя.

Головной мозг имеет очень сложное строение. Помимо серого и белого вещества, головной мозг содержит структуры, заполненные особой жидкостью, которую называют ликвором. Внутренние структуры головного мозга, заполненные ликвором, называются желудочками мозга, их всего четыре: два боковых, третий и четвертый. Ликвор образуется в желудочках мозга, перетекает по ним, затем поступает в подоболочечные пространства головного и спинного мозга и всасывается там в кровеносную систему.

В силу незрелости всего головного мозга, у недоношенных детей имеется опасность разрыва хрупких сосудов головного мозга и развитие кровоизлияния в головной мозг, и наиболее часто это кровоизлияние происходит в желудочки головного мозга.

Внутрижелудочковое кровоизлияния (ВЖК) — это кровоизлияние в желудочки головного мозга.

Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше частота ВЖК. Особенно высока встречаемость ВЖК у детей, рожденных до 28 недели гестации. Как правило, ВЖК развиваются в течение первых 3 дней после рождения ребенка.

Диагностируется ВЖК с помощью УЗИ головного мозга (нейросонографии — НСГ). Различают три степени ВЖК.

ВЖК 1 степени — это небольшое кровоизлияние. Если состояние ребенка стабилизировалось и прогрессирования кровоизлияния не наблюдается, то ВЖК 1 степени становится неопасным; оно уже, как правило, не приводит к осложнениям и лечения не требует. Ребенку с ВЖК 1 степени проводится несколько раз нейросонография, чтобы удостовериться, что кровоизлияние не прогрессирует и затем переходит в стадию разрешения. Неблагоприятного влияния на развитие ребенка ВЖК 1 степени не оказывает.

ВЖК 2 и, особенно, 3 степени — это уже более значительные кровоизлияния, которые могут повлиять как на состояние ребенка, так и привести к осложнениям. При ВЖК 2 степени наблюдается излитие крови в желудочек, при ВЖК 3 степени еще происходит кровоизлияние в окружающее желудочек вещество мозга (перивентрикулярную область). Развитие ВЖК 2 и 3 степени могут ухудшить общее состояние ребенка, ухудшить дыхание, привести к апноэ (остановке дыхание) и нарушению сердечной функции. Также возможно развитие судорог. Лечение проводится с учетом всех развивающихся симптомов.

При массивном излитии крови в желудочки мозга повышается опасность возникновения основного осложнения — окклюзионной гидроцефалии. К сожалению, в настоящее время нет средств, которые могут предотвратить это осложнение.

Окклюзионная гидроцефалия (водянка мозга) характеризуется прогрессирующим расширением желудочков мозга в результате нарушения оттока ликвора. Закупорка путей оттока ликвора происходит из-за разрастания определенных клеток в стенках желудочков под раздражающим влиянием крови и продуктов ее распада. Таким образом, ликвор продолжает образовываться в желудочках мозга, но поскольку пути оттока закупорены, ликвор все больше и больше накапливается в желудочках, приводя к поступательному их расширению и повышению внутричерепного давления. В таких случаях требуется нейрохирургическая помощь. В начале могут проводиться вентрикулярные пункции (проколы желудочка мозга) с целью удаления излишка ликвора, могут также устанавливаться временные дренажи (трубочки для отвода ликвора) в желудочек мозга. Когда состояние ребенка позволит, тогда проводится основной этап нейрохирургического лечения, который должен обеспечить постоянный отвод ликвора из желудочков.

Прогноз для развития ребенка при ВЖК 2 и 3 степени определяется степенью повреждения вещества головного мозга и наличием окклюзионной гидроцефалии. При ВЖК 2 степени без гидроцефалии высока вероятность последующего благоприятного развития ребенка. При ВЖК 3 степени, а также, если развивается окклюзионная гидроцефалия, повышается риск нарушения психомоторного развития ребенка, формирования детского церебрального паралича, эпилепсии.

Крючко Дарья Сергеевна

Начальник Отдела анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатологической помощи

ФГБУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени академика В. И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Директор дирекции социальных проектов Фонда социально-культурных инициатив.

Научный редактор журнала «Неонатология. Новости, мнения, обучение».

Доктор медицинских наук.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Байдарбекова А.К. 1, 2 Глухов Б.М. 2 1 Филиал КФ УМС «Национальный центр детской реабилитации» 2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России В данной статье рассматриваются особенности этиопатогенеза внутрижелудочковых кровоизлияний перинатального периода у детей, сочетанных с мультифокальными поражениями мозга. Материалом исследования явились дети от одного до семи лет включительно с перинатальными поражениями головного мозга в анамнезе, находящиеся на реабилитационном лечении в специализированном детском реабилитационном центре. В результате исследования были изучены структуры головного мозга, вовлеченные в патологический процесс в перинатальном периоде развития детей, кроме того, было выявлено, что внутрижелудочковые кровоизлияния, сочетанные с поражениями других сфер мозга, в сравнении с перинатальными поражениями головного мозга без внутрижелудочковых кровоизлияний характеризуются более ранним гестационным возрастом детей при рождении (до 32 недель гестации) и приводят к более тяжелым последствиям. 282 KB внутрижелудочковые кровоизлияния перинатальная патология последствия внутрижелудочковых кровоизлияний 1. Володин Н.Н. Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей, принципы оказания медицинской помощи : клин. рекомен. / Н.Н. Володина, С.К. Горелышев, В.Е. Попов. – М. : Династия, 2014. – 7 с. 2. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных : метод. рекомен. / ред. А.А. Баранова. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. — 40 с. 3. О Плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на 2008-2012 годы по переходу субъектов Российской Федерации на современные технологии выхаживания детей : Приказ Мин. здравоохр. и соц. развития Рос. Федерации от 25 авг. 2008 г. № 443 // Собр. законодательства Рос. Федерации. – 2008. – № 11. – Ст. 1036. 4. Панкратова И.В. Внутрижелудочковые кровоизлияния тяжелой степени у новорожденных : автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.13, 14.00.28) / СПб. Мед. акад. последип. обр. Мин. здрав. РФ. – СПб., 2004. — 30 с. 5. Петрухин А.С. Детская неврология. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Т. 2. — 63, 66 с. 6. Хромова С.В. Состояние центральной нервной системы и церебральная гемодинамика у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния : автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.13) / Иванов. гос. мед. акад. Мин. здрав. РФ. – Иваново, 2004. — 25 с. 7. Цинзерлинг В.А. Перинатальные инфекции / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. — СПб. : Элби СПб., 2002. — 351 с. 8. Ballabh P. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease // Pediatr Res. Jan. — 2010. — № 67 (1). — Р. 1–8. 9. de Vries L.S. Brouwer A.J., Groenendaal F. Posthaemorrhagic ventricular dilatation: when should we intervene? // Arch Dis. Child. Fetal. Neonatal. — Ed. 2013. — № 98 (4). — Р. 424-426. 10. Kursa M.B., Rudnicki W.R. Feature Selection with the Boruta Package // Journal of Statistical Software. — 2010. — № 36 (11). — Р. 1-13. 11. Tsai A.J., Lasky R.E., John S.D. Predictors of neurodevelopmental outcomes in preterm infants with intraparenchymal hemorrhage // J. Perinatol. — 2014. — № 20. — Р. 224. 12. Volpe J.J. Neurology of the newborn // Saunders. — 2001. — № 12. — Р. 87-103. 13. Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N., Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s // Pediatrics. — 2015. — № 115. — Р. 997–1003.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) перинатального периода, согласно классификации поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных, относятся к внутричерепным кровоизлияниям гипоксического генеза и внутричерепной родовой травме и занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной детской патологии и смертности . Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме ВЖК у новорожденных, данный вопрос остается актуальным . Важной причиной значимости изучаемой темы служит интенсивное развитие новых медицинских технологий, направленных на выхаживание новорожденных «высокого риска». Следует подчеркнуть, что выхаживание младенцев с 4-й степенью недоношенности, экстремально низкой массой тела в наши дни уже не является редкостью . На фоне прогрессирующего увеличения числа недоношенных младенцев происходит повышение значимости некоторых патологических состояний, свойственных данной группе пациентов . Вышесказанное напрямую относится к ВЖК, частота которых остается высокой и состоит в обратно пропорциональной зависимости от гестационного возраста новорожденного . Согласно данным Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины от 2014 года частота развития ВЖК у недоношенных новорожденных составляет от 60 до 90% случаев. По результатам исследования в США, заболеваемость ВЖК среди недоношенных детей на данный момент составляет от 20 до 45% . Важность изучения ВЖК связана с большим влиянием данной патологии как на показатель неонатальной летальности, так и на качество жизни недоношенных детей, о чем свидетельствует высокая инвалидизация среди этой группы пациентов . Однако, к сожалению, проблема ВЖК играет немаловажную роль в развитии неврологических расстройств и у доношенных новорожденных с перинатальной патологией. Изолированные ВЖК 1-й и 2-й степени тяжести, перенесенные доношенными новорожденными в перинатальном периоде, сопровождаются формированием транзиторных постгипоксически-геморрагических поражений ЦНС, что приводит к развитию гипертензивно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни и синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо у детей второго года жизни . Исходами ВЖК у детей различного гестационного возраста являются: задержки психического развития и задержки развития речи, а также их сочетание, детский церебральный паралич, тугоухость, а также нарушения зрения . Несмотря на большое число работ, посвященных проблеме ВЖК у детей, в литературе отсутствуют сведения об особенностях ВЖК, сочетанных с другими сферами мозга, о реабилитационном потенциале и реабилитационном прогнозе у детей различного возраста, перенесших ВЖК в перинатальном периоде, что объясняет актуальность изучаемой темы.

Цель исследования — изучить особенности развития и последствий внутрижелудочковых кровоизлияний, сочетанных с поражениями других структур мозга, в структуре перинатальных поражений ЦНС.

Задачи исследования

1. Выявить особенности внутрижелудочковых кровоизлияний, сочетанных с поражениями других структур мозга, в сравнении с перинатальными поражениями ЦНС без ВЖК: определить характерные сферы поражения мозга, сравнить гестационный возраст пациентов и особенности патологии беременности.

2. Определить и сравнить этиопатогенетические факторы и тяжесть развившихся последствий изучаемых кровоизлияний с перинатальными поражениями мозга без ВЖК.

Материалы и методы исследования

Материал исследования — 161 ребенок различных возрастных групп от 0 до 7 лет (включительно) с перинатальными поражениями ЦНС в анамнезе, находящиеся на реабилитационном лечении в специализированном детском реабилитационном центре. В работе рассматривались следующие группы исследования: группа 1 (основная: n=82, 50,9%) – пациенты с ВЖК перинатального периода в анамнезе; группа 2 (сравнения n=79, 48,8%) – пациенты с перинатальной патологией ЦНС в анамнезе, за исключением ВЖК. В обеих группах преобладали мальчики: в группе 1 соотношение мальчиков и девочек составило 57/43, в группе 2 – 54/46 (табл. 1).

Характеристики обеих групп по полу и возрасту на момент осмотра представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристики групп (*при описании данных использовался следующий формат: среднее/медиана (нижний; верхний квартили))

Показатель	Группа 1 (дети с ВЖК)	Группа 2 (дети без ВЖК)
пол м/ж (% соотношение)
возраст*	5/5 (4;6)	4.6/5 (4;5)

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов (амбулаторные карты, выписки из родильного дома и неврологических отделений стационаров) с изучением характеристик акушерского анамнеза, данных неврологического осмотра, дополнительных методов исследования. В ходе работы все пациенты (группы 1 и 2) были разделены и изучены по следующим подгруппам различных вариаций: 1 – с поражениями ствола мозга в различных вариациях, 2 – коры, 3 – перивентрикулярной зоны и 4 – с подкорковыми ядрами (далее в диаграммах соответствуют столбцам диаграмм). Пораженные сферы мозга выявлялись на основании данных неврологического осмотра наряду с результатами исследований мозга (нейросонографии, томограмм мозга). Так как поражения мозга в большинстве случаев носили смешанный характер, выделенные нами подгруппы рассматривались как случаи вовлечения той или иной сферы в патологический процесс. В каждой из перечисленных подгрупп нами были определены особенности этиопатогенеза развития ВЖК с анализом развившихся у пациентов последствий. Для изучения важности времени воздействия патологического фактора на плод в изучаемых группах мы сравнивали наличие в акушерском анамнезе угрозы прерывания беременности (УПБ) в различные ее сроки. Для выявления этиологических факторов развития ВЖК у детей в разделенных нами подгруппах мы изучили и сравнили следующие данные: наличие в анамнезе фактора асфиксии (низкие показатели шкалы Апгар при рождении), наличие в анамнезе у ребенка интранатальной травмы головы, наличие в анализах ребенка положительных тестов на внутриутробную инфекцию (ВУИ), наличие в акушерском анамнезе указаний на перенесенную матерью во время беременности острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), наличие в анамнезе ребенка перенесенной в перинатальном периоде патологической желтухи с высокими цифрами непрямого билирубина. Для определения степеней тяжести развившихся у детей последствий мы использовали понятие потенциала восстановления (ПВ). Шкала оценки ПВ была разработана нами в ходе проводимого исследования и внедрена в работу детского реабилитационного центра. Выявление ПВ и использование его в нашей работе позволило объективно рассмотреть развившиеся в результате ВЖК исходы. Все полученные результаты были сравнены между собой, обсуждены и сделаны выводы по проделанной работе. При описании использовались следующие обозначения подгрупп: <номер группы>.<номер подгруппы>. При описании данных использовался следующий формат: для нормально распределенных величин – среднее ± среднеквадратичное отклонение, для остальных – среднее/медиана (нижний; верхний квартили). Оценка нормальности распределения проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения групп использовался критерий Уэлша (для нормально распределенных величин) и критерий Манна-Уитни в остальных случаях. При проведении множественных сравнений использовалась поправка Холма. Для минимизации сравниваемых показателей по группам проводилось выделение значимых факторов и факторов с сомнительной значимостью с помощью алгоритма Boruta , построенного на основании алгоритма построения деревьев классификации Random Forrest. Расчеты проводились с использованием программного обеспечения R версия 3.3.1 (пакет Boruta). В целом в рамках работы проводилось сравнение 5 групп: полных групп с ВЖК и без ВЖК, сравнение 4 подгрупп с ВЖК и без ВЖК.

Результаты исследования и их обсуждение

После разделения материала по сферам поражения мозга (рис. 1) нами была установлена тенденция преобладания в группе 1 поражения ствола мозга и коры над таковыми в группе 2 (66% и 50% соответственно против 52% и 46%), но преобладание не было статистически значимым. Поражения перивентрикулярной области превалировали в группе 2 (61% против 37%, р=0,01). Численность поражений подкорковых ядер имела тенденцию к преобладанию в группе 1 детей с ВЖК, также не являлась статистически значимой. Низкую достоверность части результатов мы связываем с малой численностью групп исследования, что характеризует необходимость дальнейшего изучения.

Рис. 1. Процент пациентов в подгруппах в группах детей с ВЖК (диаграмма слева) и без ВЖК (диаграмма справа). На графиках цифрами приведено количество пациентов в каждой подгруппе

Полученные результаты о вовлеченности в патологический процесс тех или иных структур мозга в группах детей с ВЖК и без такового мы связываем с особенностями развития ВЖК: возможно, как с наличием схожих этиопатогенетических факторов развития ВЖК и пораженной структурой и/или совпадением времени возникновения патологии, так и с осложнениями непосредственно ВЖК, в связи с чем изучили этиопатогенез ВЖК и сравнили время возникновения УПБ во время беременности. Недоношенность в группе 1 достоверно превышала недоношенность детей группы 2 с 63,4% против 44,3% (р=0,035) (табл. 2). Недоношенность преобладала в гестационные сроки до 34 недель (табл. 2).

Таблица 2

Гестационный возраст детей в группах исследования

Анализ по подгруппам выявил, что преобладание данного гестационного возраста превалировало в подгруппе с поражением перивентрикулярной зоны (р=0,04).

При сравнении времени развития УПБ (табл. 3) во время беременности в группах детей с ВЖК и без ВЖК (р= 0,057 без корректировки на множественные сравнения) нами было отмечено, что в группе детей с ВЖК раннее развитие УПБ (в 1-м и 2-м триместре беременности) преобладало над аналогичными показателями в группе детей без ВЖК (в 56,1% и 24,4% соответственно против 43,0% и 17,7%), в то время как число беременностей с УПБ 3-го триместра и беременностей, протекавших без патологии, превышало в группе детей без ВЖК (в 22,8% и 16,4% соответственно против 11% и 8,5%). Недостаточную статистическую значимость полученных результатов, по нашему мнению, можно связывать с недостаточным числом пациентов; выявленные тенденции требуют дальнейшего изучения.

Таблица 3

Время развития УПБ (при наличии) во время беременности в группах исследования

Полученные данные о раннем гестационном возрасте детей и более раннем развитии УПБ во время беременности в группе детей с ВЖК коррелируют с известными данными о том, что ВЖК часто исходят из герменативного матрикса, наибольшая активность которого наблюдается между 24-й и 32-й неделями внутриутробного развития. С 24-й недели герминативный матрикс подвергается постепенной инволюции и исчезает к моменту 40 недель гестации, что и обусловливает частое возникновение ВЖК гипоксического генеза у недоношенных детей . При сравнении распределения патологических факторов развития поражений той или иной сферы мозга в группах детей с ВЖК и без ВЖК: статистически значимых различий действия асфиксии, травмы и токсического действия билирубина в группах выявлено не было, что характеризует их равнозначную важность в генезе развития как ВЖК, так и вышеописанных структур. В ходе исследования нами было определено превышение числа факторов инфекции: ОРВИ и ВУИ при поражениях перивентрикулярной зоны в группе детей с ВЖК (40,0% и 40,0% соответственно против 27,0% и 17,0% — р= 0,03 (рис. 3). Полученные результаты мы связываем с большей тропностью данной структуры наряду с желудочковой системой мозга к действию данных инфекций .

Рис. 3. Фактор инфекции в подгруппах в группах детей с ВЖК

(диаграмма слева) и без ВЖК (диаграмма справа). На графиках цифрами приведено количество пациентов в каждой подгруппе (0 — не было, 1 — перенесенное матерью ОРВИ, 2 — ВУИ, 3 — сочетание ОРВИ и ВУИ)

Рис. 4. Диаграммы размаха потенциала восстановления для различных подгрупп. На диаграмме представлены медиана, интерквартильный размах, наибольшее/наименьшее выборочное значение, находящееся в пределах расстояния 1.5 значения интерквартильного размаха, и выбросы

Вывод

Нами было выявлено статистически значимое превалирование недоношенности у детей с перинатальными поражениями ЦНС с ВЖК: при данных поражениях преобладали малые гестационные сроки детей при рождении — до 32 недель, особенно в подгруппе поражений перивентрикулярной области. При сравнении распределения патологических факторов развития нами было определено превышение числа факторов действия ОРВИ и ВУИ при поражениях перивентрикулярной зоны в группе детей с ВЖК. Было доказано, что последствия ВЖК по показателям ПВ достоверно менее благоприятные в сравнении с поражениями мозга без ВЖК.

Библиографическая ссылка

Байдарбекова А.К., Глухов Б.М. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ, СОЧЕТАННЫХ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МОЗГА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26070 (дата обращения: 29.10.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI