Рвет по утрам

Профессор И. В. Василевский

Белорусский государственный медицинский университет

Рвота является частым симптомом многих патологических состояний у детей – от однократной, не представляющей опасности для ребенка, до многократной, нередко свидетельствующей о возникновении угрозы жизни пациента. Во всех ситуациях для уточнения ее причин необходимо провести тщательный анализ анамнеза и по возможности полное комплексное обследование ребенка. Собирая анамнез, осуществляя клиническое, инструментальное и лабораторное обследование пациента, медицинский работник должен стремиться определить основной патогенетический механизм рвоты и в зависимости от этого уточнить план диагностики и лечения. Следует помнить, что повторная рвота часто приводит к серьезным клиническим и метаболическим нарушениям, угрожает жизни ребенка.

Необходимо подчеркнуть, что рвота – это прежде всего компенсаторный акт. И здесь же следует заострить внимание на одном очень важном положении педиатрии: у детей довольно быстро включаются в действие компенсаторные (адаптивные) механизмы, но, к сожалению, порой их действие быстро истощается, то есть компенсированные функции сменяются декомпенсированным состоянием.

Кроме того, рвота – сложный рефлекторный акт, который обусловлен возбуждением рвотного центра, вызванным изменением внешней среды (укачивание, раздражение зрительных или обонятельных рецепторов), либо раздражениями, идущими из внутренней среды организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек и т. д.). В большинстве случаев рвоте предшествует тошнота, а иногда гиперсаливация.

Рвотный центр находится в нижней части дна IV желудочка продолговатого мозга. Считается, что рвотный центр активируется непосредственно афферентными импульсами, возникающими в различных областях организма, тогда как на хеморецепторную (пусковую) зону воздействуют многие лекарственные средства и токсины. Таким образом, место возникновения рвотного рефлекса может быть как на периферии (рецепторы внутренних органов), так и в продолговатом мозге (хеморецепторная пусковая зона). Рвотный центр находится также под регулирующим воздействием коры головного мозга.

Акт рвоты состоит из ряда последовательных, координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох. Затем опускается надгортанник, одновременно поднимается гортань и закрывается голосовая щель (чем обеспечивается изоляция дыхательных путей от рвотных масс). Мягкое нёбо, приподнимаясь, отгораживает носовую полость. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого желудка в область дна желудка. При плотно закрытом привратнике и широко раскрытом входе в желудок, расширенном и укороченном пищеводе происходит сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса. Возникшее повышенное внутрибрюшное давление способствует стремительному выбрасыванию содержимого желудка наружу. Нередко акт рвоты сопровождается усиленной антиперистальтикой кишечника, в результате чего содержимое кишечника может попадать в желудок и составлять содержимое рвотных масс. Рвота сопровождается ощущением общей слабости, побледнением лица, выделением пота, падением артериального давления, учащением ритма сердечной деятельности (табл. 1). Указанные явления проходят, когда прекращается рвота.

Таблица 1. Физиологические реакции, возникающие при тошноте и рвоте

Изменение органов и систем	Основная причина
Гиперсаливация	Близкое расположение рвотного центра к черепным нервам, иннервирующим слюнные железы
Тахикардия	Стрессовая реакция
Снижение желудочной секреции	Угнетение эфферентной вагусной регуляции желудка
Дефекация	Близкое расположение рвотного центра к участкам мозга, контролирующим акт дефекации

Факторы, вызывающие рвотный рефлекс, многообразны, что объясняется большим числом связей, существующих между рвотным центром и всеми системами организма. Еще ведущие педиатры прошлого Н. Ф. Филатов, М. С. Маслов придавали большое значение анализу характера рвотных масс при проведении дифференциальной диагностики и определении последующего лечения причин, вызывающих рвоту.

В зависимости от причин, вызвавших рвотных рефлекс, условно различают рвоту:

• неврогенного происхождения (источник рвоты – в головном, спинном мозге или звеньях периферической нервной системы) (табл. 2);
• висцерального происхождения (при поражении внутренних органов);
• гематогенно-токсическую (обменные нарушения в организме или попадание ядов и токсических веществ).

Таблица 2. Характеристика рвоты неврогенного происхождения

Признак	Наличие и выраженность
Тошнота	Может быть умеренной или отсутствовать
Натуживание при рвоте	Не характерно
Повторные акты рвоты	Частые, вплоть до неукротимых
Связь с приемом пищи	Отсутствует
Общее самочувствие	Быстро ухудшается
Подавление рвоты	Самостоятельно нельзя
Характер рвотных масс	Желудочный сок, свежесъеденная пища или выпитая жидкость
Сопутствующие явления	Сильная головная боль
Патология других органов и систем	Поражение центральной нервной системы; возникновение очаговой симптоматики

К первой группе относятся условно-рефлекторная рвота, наступающая уже при виде или даже только при представлении каких-либо вызывающих отвращение факторов (насекомые в тарелке с едой и т. д.); психогенная рвота, связанная с острыми эмоциональными расстройствами, утомлением (табл. 3); рвота, вызванная расстройством мозгового кровообращения или органическим заболеванием мозга или его оболочек (приступы мигрени, сотрясение мозга, кровоизлияние в мозг, менингит, опухоль мозга); рвота при раздражении или поражении органов равновесия – мозжечка или ушного лабиринта (например, при укачивании, болезни Меньера); рвота при глаукоме – один из очень важных и характерных симптомов острого повышения внутриглазного давления; рвота, сопровождающая поражение спинного мозга.

Таблица 3. Характеристика психогенной рвоты у детей

Признак	Наличие и выраженность
Пол	В основном женский
Возраст	Чаще у школьников
Тошнота	Часто отсутствует
Натуживание во время рвоты	Отсутствует; рвота происходит легко
Повторность рвоты	Чаще не характерна
Связь с приемом пищи	Наступает вскоре после начала еды или может отсутствовать
Влияние настроения и других психогенных факторов	Характерно
Подавление рвоты	Удается не всегда
Характер рвотных масс	Свежесъеденная пища, без патологических примесей
Сопутствующие явления	Чаще отсутствуют
Место возникновения рвоты	В общественных местах случается редко
Сочетание с анорексией	Нередко

Висцеральная рвота вызывается состояниями, связанными с раздражением слизистой оболочки желудка (острый гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, сужение и спазм привратника). Сюда также относят поражение кишечника (энтероколит, острый аппендицит, непроходимость), болезни желчного пузыря и печени (холецистит, желчнокаменная болезнь, гепатиты), острый панкреатит, перитонит, воспаление внутренних половых органов у девушек, ранняя беременность, поражение почек, раздражение корня языка, зева, глотки, надгортанника.

Гематогенно-токсическую рвоту могут вызывать различные ядовитые вещества, циркулирующие в крови. К ним относятся яды, попавшие в организм извне (например, при вдыхании), принятые внутрь или введенные другим способом (при приеме ряда лекарственных средств: морфина, препаратов наперстянки, горицвета и др.), а также яды, образующиеся в самом организме (при функциональной недостаточности печени, почек, при инфекционных заболеваниях).

При возникновении у родителей жалоб на появление рвоты у ребенка обязательно нужно выяснить у них следующие принципиально важные моменты:

• была один раз или многократно (возможно, носила характер неукротимой);
• возникает натощак или после приема пищи;
• есть ли примеси в рвотных массах, запах;
• дает ли рвота облегчение;
• были ли погрешности в питании (родители часто считают, что рвота возникает из-за переедания или плохого качества пищи);
• повышается ли температура тела, сколько дней она длится и что появилось раньше – рвота или температура;
• были ли боли в животе.

Только с учетом полученных ответов можно ставить диагноз и определять терапию (табл. 4).

Таблица 4. Дифференциальный диагноз рвоты в зависимости от ее вида

Вид рвоты	Заболевания
Пищеводная (возникает во время приема пищи)	Стеноз пищевода, врожденный короткий пищевод, последствия ожогов пищевода
Желудочная: фонтаном со слизью на фоне болей в животе	Пилоростеноз и пилороспаз, адреногенитальный синдром Гастрит (если рвота приносит облегчение) Язвенная болезнь (если рвота приносит облегчение)
Упорная, навязчивая, сопровождается болями в правом подреберье	Желчнокаменная болезнь
С примесью желчи	Дискинезия 12-перстной кишки
Упорная, навязчивая, не приносит облегчения, может сопровождаться повышенной саливацией и тошнотой	Панкреатит
Упорная, навязчивая, с запахом каловых масс	Кишечная непроходимость

Исследование рвотных масс может дать много ценной информации при диагностике ряда заболеваний у ребенка. Обычно при осмотре определяют объем рвотных масс, изменение остатков пищи, наличие примесей (табл. 5) и запах. При подозрении на инфекционно-токсический характер воспаления или на отравление рвотные массы направляют на лабораторное исследование. Объем рвотных масс, превышающий количество принятой перед этим пищи, указывает на расширение желудка и задержку эвакуации. Об этом же говорит наличие в рвотных массах пищи, принятой за несколько часов до рвоты или накануне. Темно-коричневый и темно-зеленый цвет рвотных масс указывает на продолжительность пребывания пищи в желудке. Мало измененный вид кусочков хлеба или мяса, принятых за несколько часов до рвоты, свидетельствует о недостаточной переваривающей активности желудочного сока.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от наличия примесей в рвотных массах

Характер примеси в рвотных массах	Причины данного состояния
Пища или свернувшееся молоко	Недоношенность, морфофункциональная незрелость, перекорм, аэрофагия, стеноз пищевода, атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа, короткий пищевод
Свернувшееся молоко	Пилоростеноз, адреногенитальный синдром, пищевая аллергия (гастроинтестинальная форма)
Желчь	Атрезия или стеноз 12-перстной кишки, атрезия тонкой и толстой кишки, дискинезия желудочно-кишечного тракта (дуоденостаз), дуоденогастральный рефлюкс, мекониевый илеус, мекониевый перитонит, истинный мегадуоденум, мегаколон
Слизь	Острый или хронический гастрит, пищевая аллергия (гастроинтестинальная форма), бронхит (дети раннего возраста могут заглатывать мокроту, при приступе кашля бывает рвота с примесью слизи или мокроты)
Гной	Флегмона желудка
Кровь	Истинная мелена, язвы пищеварительного тракта, меккелев дивертикул, инвагинация, онкогематологические заболевания
Алая кровь	Из отделов, расположенных выше желудка: носовое кровотечение, из десен, глотки, дыхательных путей; ожоги или язвы пищевода
«Кофейная гуща»	Из желудка и 12-перстной кишки (эрозивно-язвенное поражение), гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (непереносимость белков коровьего молока, сои), при воспалении (хеликобактерной этиологии или обусловленным вирусом Эпштейна – Барр)
Большое количество крови	Массивное острое или длительное капиллярное кровотечение, ожог пищевода, язва пищевода, варикозное расширение вен пищевода, синдром портальной гипертензии
Примесь каловых масс	Поздняя стадия разных форм кишечной непроходимости

Рвота натощак только жидким содержимым указывает на гиперсекрецию желудка. Примесь желчи в рвотных массах говорит о силе рвотных движений и неполном закрытии привратника. При свежем кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в рвотных массах отмечается алая кровь и, наоборот, при давних кровотечениях массы окрашены в темно-коричневый цвет. При молочнокислом брожении рвотные массы имеют кисловатый, прогорклый спиртовой запах, при уремическом состоянии – запах аммиака (табл. 6)

Таблица 6. Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от запаха рвотных масс

Запах рвотных масс	Состояния, при которых он встречается
Прогорклого масла	Гипо- и ахлоргидрия
Кислый	Рвота желудочным содержимым
Тухлый	Застой пищи в желудке
Каловый	Кишечная непроходимость
Аммиачный	Хроническая почечная недостаточность
Винный	Мальабсорбция, отравление стиральным порошком, шампунем
Ацетона	Сахарный диабет, ацетонемическая рвота, органический ацидемии (ацидурии)
Гнилостный	Дивертикул пищевода

Рвота у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых, и наступает, как писал известный русский педиатр Н. Ф. Филатов, «тем легче, чем моложе ребенок». Рвота у детей имеет различное значение в диагностике заболеваний в зависимости от возраста: у детей старшего возраста она по характеру и причинам возникновения мало отличается от рвоты у взрослых, а у детей раннего возраста она нередко является главным симптомом заболевания.

У детей первых месяцев жизни рвота может принимать своеобразную форму срыгивания, которая отличается от рвоты тем, что происходит очень легко, без предварительной тошноты, напряжения брюшного пресса, побледнения лица и каких-либо неприятных ощущений. Механизм срыгивания заключается в сокращении желудка при открытой кардии. Происходит под влиянием рефлекса, идущего через автономную систему иннервации желудка, то есть через местные ганглии, заложенные в стенке желудка в области кардии и привратника. Частота срыгивания варьирует от 18 до 40% случаев у детей, обращающихся за консультацией к педиатру. Не менее 67% всех 4-месячных детей срыгивают хотя бы один раз в сутки. Почти 23% родителей рассматривают срыгивания как повод для беспокойства. По данным S. P. Nelson и соавт. (1997), у половины детей до 3 месяцев наблюдается регургитация: пик частоты приходится на 4 месяца (67%), наиболее выраженное ее падение наблюдается в возрасте от 6 до 7 месяцев, а к 10–12 месяцам частота срыгивания снижается до 5%.

Необходимо указать на следующие анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, которые приводят к срыгиванию:

• морфологическая и функциональная незрелость нервно-мышечных структур пищеварительного тракта;
• вертикальное положение желудка;
• слабая выраженность малой кривизны и дна желудка;
• широкий вход и недостаточность кардиального сфинктера;
• сравнительно мощный привратник и плотная сеть нервных сплетений в нем, сохраняющаяся до 2-летнего возраста.

Большое значение имеет и вхождение пищевода в желудок не под острым, а под прямым углом, что в сочетании почти с постоянным горизонтальным положением грудного ребенка способствует легкому поступлению жидкой пищи из желудка в пищевод. Срыгивание и рвота у детей первых недель и месяцев жизни чаще имеет функциональный характер. Простое срыгивание нередко наблюдается у детей при беспорядочном грудном кормлении, обычно при перекорме, и считается до известной степени физиологическим процессом, к 4–6 месяцам жизни оно прекращается.

Так называемая привычная рвота наблюдается у детей-аэрофагов, которые при каждом глотке пищи проглатывают воздух, находящийся в полости глотки. Это обусловлено отсутствием у них «глотательного» дыхания – рефлекторного акта, когда при начале глотательного движения происходит слабый, но отчетливый вдох, производимый слабым сокращением диафрагмы. Это движение удаляет воздух из полости глотки и предохраняет желудок от раздувания. У маленьких детей такой автоматический рефлекс еще не выработан, поэтому после заглатывания воздух с силой вырывается обратно из желудка в виде отрыжки, увлекая за собой и его содержимое.

Встречаются дети с атонией (недостаточностью кардиального сфинктера), у которых срыгивание легко наступает вследствие небольшого давления на живот (например, при пеленании ребенка или поднятии его после кормления), а также напряжения брюшной стенки при плаче. При этом молоко из желудка легко затекает в пищевод и, раздражая его слизистую оболочку, может вызывать рвоту. Спазм кардии и привратника также может вызывать рвоту. При спазме кардиального сфинктера тотчас после кормления или даже во время кормления выливается не измененное молоко.

Причины срыгивания и рвоты у детей раннего возраста можно объединить в две группы:

1) функциональные:

• нарушение рефлекторной деятельности;
• недоразвитие нервно-мышечного аппарата;
• нарушение режима питания;
• гиповитаминоз В1;
• патология нижележащих отделов ЖКТ;
• последствия перинатальной гипоксии: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости; гипертензионно-гидроцефальный синдром;

2) органические:

• пороки развития пищевода;
• дивертикул пищевода;
• хиатальная грыжа;
• пороки развития желудка (удвоение, «каскадный», пилоростеноз);
• пороки развития кишечника: стеноз 12-перстной кишки, атрезия тонкой кишки; мальротация кишечника;
• врожденный паралич диафрагмы.

Часто синдром срыгивания и рвоты на первом году жизни ребенка обусловлен перинатальной энцефалопатией. Она возникает в результате острой или хронической гипоксии (нехватки кислорода) плода и травм во время родов. Это так называемый синдром вегето-висцеральных нарушений. Срыгивания и рвота не только доставляют сильное беспокойство родителям, они могут провоцировать развитие разных проблем у малыша: дефицит веса, нарушение обмена веществ, воспаление слизистой оболочки пищевода – эзофагит. При упорной рвоте организм младенца теряет большое количество воды, возникает дегидратация. Самым грозным осложнением является аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути) с возможным развитием асфиксии новорожденных и синдрома внезапной смерти или аспирационной пневмонии (воспаление легких вследствие аспирации).

Распознавание рвоты органического происхождения у новорожденных детей имеет исключительно важное значение, так как упорная рвота в этом возрасте является ведущим симптомом ряда пороков развития, нарушающих прохождение пищи по пищеварительному тракту и требующих неотложного хирургического вмешательства. К таким порокам развития относятся: атрезия пищевода, пороки развития 12-перстной кишки, нарушение ее проходимости при кольцевидной поджелудочной железе, атрезия тонкого или толстого кишечника, а также некоторые формы диафрагмальной грыжи. Непостоянный характер рвоты с периодической задержкой стула может указывать на частичную непроходимость кишечника в по причине незаконченного его поворота, а также стеноза пищевода вследствие эмбриональных тяжей и спаек в брюшной полости, которые сдавливают тот или иной отдел желудочно-кишечного тракта.

При дифференциальной диагностике рвоты у новорожденных следует помнить о возможности мекониальной непроходимости (при илеусе и перитоните), возникающей при муковисцидозе. У детей первых недель жизни упорная рвота может быть симптомом сольтеряющей формы адреногенитального синдрома с нарушением обмена электролитов.

У старших детей рвота утром натощак с выделением большого количества слюны и слизи наблюдается при хроническом гастродуодените с повышением секреторной активности слизистой желудка вследствие накопления в нем значительного количества желудочного сока. Всегда при наличии рвоты необходимо уточнить у родителей ребенка время ее наступления, связь с приемом пищи и наличием болей в животе, объем и характер рвотных масс и примесей к ним.

Рвота через 10–15 мин после еды может указывать на функциональную диспепсию, острый гастрит, опухолевый процесс кардиального отдела желудка. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1–2 дня до ее возникновения, характерна для стеноза привратника. Следует подчеркнуть, что у детей с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки рвота часто возникает на высоте болевого синдрома, причем после рвоты наступает облегчение. При остром панкреатите, почечной колике рвота не вызывает прекращения болей. Таким образом, наиболее часто рвота возникает при различных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Например, так называемая пищеводная рвота встречается при дивертикулах и сужениях пищевода, характеризуется содержанием в рвотных массах мало измененной пищи, отсутствием соляной кислоты, иногда имеет гнилостный запах.

Редко рвота может сигнализировать о начале острой кишечной инфекции. При остром аппендиците рвота наблюдается чаще. Упорная рвота возникает при непроходимости кишечника, при этом рвотные массы имеют фекальный запах. Острый перитонит сопровождается постоянной мучительной рвотой, вместе с тем сопутствующей тошноты почти не наблюдается. Рвота у детей может возникать при эмболии и тромбозе мезентериальных сосудов, при ущемленных грыжах, гельминтозах. Нередко рвота возникает при заболеваниях печени, почек, мочевыводящих путей. В случае когда в хирургическое отделение поступают дети с картиной абдоминального синдрома с рвотой на фоне повышенной температуры, часто имеет место классическая картина острого пиелонефрита.

Родители каждого ребенка (особенно младенца!) должны знать, в каких случаях при появлении рвоты требуется немедленная помощь врача.

Нужно вызвать скорую помощь при следующих симптомах:

• в рвотных массах примесь крови красного или коричневого цвета;
• частая повторная (более четырех раз за 2 ч) рвота;
• рвота сопровождается высокой температурой, сильной головной болью;
• ребенок становится вялым, развивается нарушение сознания;
• рвота возникла после падения ребенка, травмы головы;
• рвота сопровождается болью в животе, отсутствием стула (перистальтики кишечника);
• рвотные массы имеют запах мочи (ацетона, кленового сиропа, потных ног, сыра, прелых листьев и др.);
• рвота в сочетании с желтухой и увеличением печени.

С целью практического использования и закрепления представленного материала составлена схема, в которой приведены причины рвоты у детей с учетом их возраста.

В заключение следует отметить, что суть сестринского процесса при синдроме рвоты сводится прежде всего к оценке состояния ребенка, выяснению причин путем тщательного сбора анамнеза, своевременному направлению пациента к врачу. Лечебно-профилактические мероприятия при синдроме рвоты у детей и подростков будут представлены в следующем номере журнала.

Использованная литература

Рвота — частый симптом у детей, который доставляет максимум дискомфорта. Но она также может сильно напугать родителей, особенно, когда не удается понять причину недуга. Такой симптом может быть вызван большим количеством причин. Знание причин рвоты поможет родителям оказать помощь, в которой нуждается ребенок, правильно. Отвечаем на самые острые вопросы про рвоту без температуры и поноса.

Рвота — это ведь всегда признак вируса, так?

Это действительно частая причина, но далеко не единственная. Действительно, инфекционный гастроэнтерит, ротавирусная инфекция (которые часто называют «кишечным гриппом») могут быть вызваны болезнетворными вирусами. Иногда, особенно в начале заболевания, рвота может быть единственным симптомом, часто в рвотных массах может быть примесь желчи, а сама рвота сопровождается острой болью в верхней части живота.

Заразиться таким вирусом можно одним из трех способов:

• вступить в контакт с кем-то, кто тоже заражен;
• съесть пищу, в которой присутствует вирус;
• прикоснуться к поверхности с вирусом, а затем коснуться рта или носа, прежде, чем помыть руки.

Симптомы, одним из которых может быть рвота, начинаются через 12–48 часов после того, как ребенок заразится вирусом. Большинство детей поправляются в течение 1-3 дня.

А на какие еще серьезные болезни может указывать такой симптом?

На различные формы гастрита: алиментарный гастрит, острый гастродуоденит или гастрит из-за ожогов слизистой (например, если ребенок проглотил вредные вещества, такие как кислоты или щелочи).

Рвота из-за обострения гастрита, как правило, сопровождается отрыжкой с неприятным привкусом, недомоганием, газообразованием и беспокойным сном.

Болезни поджелудочной железы — еще одна возможная причина. В большинстве своем, это панкреатит. При этом можно заметить в рвотных массах желчь, а ребенка рвет часто и обильно. Панкреатит может быть вызван многими причинами, но чаще всего это погрешности в диете.

Холецистит и дискинезия желчевыводящих путей — еще одни возможные причины рвоты. При этом рвота может сопровождаться нарушением аппетита, болями в животе и в области под ребрами справа, горечью во рту, запорами. Причинами этого могут стать как неправильное питание, так и бактерии, микроорганизмы или другие заболевания.

Наконец, причиной рвоты могут стать нарушения в работе ЦНС: повышение внутричерепного давления, возможно, злокачественные и доброкачественные опухоли мозга. При этом, кроме рвоты, у ребенка может нарушаться координация, возникать головные боли и головокружения, потеря сознания.

Значит, это всегда очень серьезно? Надо паниковать?

Паниковать не стоит в любом случае. У рвоты могут быть и другие, не связанные с патологиями причины. Например, пищевая аллергия.

Иногда рвота является признаком того, что у ребенка аллергия на определенную пищу. Рвота может быть ее единственным симптомом, но могут быть и другие, такие как проблемы с дыханием, крапивница, повторяющийся кашель, хрипы или проблемы с глотанием.

По статистике, 9 из 10 аллергических реакций связаны со следующими продуктами:

Маленькие дети, которые впервые пробуют молоко, сою, некоторые злаки и некоторые другие продукты, подвергаются риску возникновения так называемого «синдрома энтероколита, индуцированного пищевыми белками». Он появляется через 2-6 часов после еды и вызывает многократную рвоту.

Кишечная непроходимость может быть еще одной причиной рвоты, при этом без диареи и лихорадки. Особенно ей подвержены младенцы. При этом рвота обычно намного сильнее, чем срыгивание, а срыгивание также происходит вскоре после кормления.

«Спазм привратника» — еще одна возможная причина. Это происходит, когда возникают спазмы в определенных отделах желудка и он становится слишком узким, чтобы пища могла пройти через него.

Рвота может случиться также, если ребенок проглотил какой-нибудь предмет. Зачастую можно заметить в рвотных массах кровь, если предмет повредил стенки желудка. Также может быть затруднено дыхание, возникнуть кашель и сильное слюновыделение.

Гастроэзофагеальный рефлюкс — еще одна возможная причина. Так называют состояние, когда еда из желудка поступает обратно в пищевод, например, когда ребенок многое поел перед сном. При этом рвотных масс мало и они источают характерный запах, так же может возникнуть кашель.

А бывают причины рвоты, которые не связаны с работой ЖКТ?

Да, например, сотрясение мозга. Дети часто ударяются головой, особенно когда они учатся ходить или занимаются спортом. Каждый раз, когда ваш ребенок получает удар в голову, важно следить, чтобы не возникли признаки сотрясения мозга. Рвота является одним из них.

Другие включают в себя:

• потеря сознания;
• головная боль;
• затуманенное зрение;
• проблемы с ходьбой и ориентацией в пространстве;
• невнятная речь.

Рвота и другие симптомы могут проявиться только через 24-72 часа после того, как ребенок ударился головой.

Лекарственные препараты — тоже могут стать причиной рвоты при отсутствии диареи или повышения температуры. Если ребенок принял определенные лекарства натощак, это может вызвать у него рвоту.

Еще одной причиной может стать мигрень. Можно сказать, что эта одна из самых загадочных причин. По статистике, около 10% детей школьного возраста иногда страдают мигренью.

Кроме рвоты, ребенок при этом может испытывать:

• головокружение;
• тошноту;
• чувствительность к прикосновениям, звукам и запахам

Ученые до сих пор не выяснили, что именно вызывает мигрень. Установлена генетическая связь: если у одного из родителей есть мигрень, у ребенка есть 50% шанс столкнуться с таким недугом. Если у обоих родителей есть мигрень, шанс испытать ее возрастают до 75%.

Некоторых детей рвет, когда они испытывают стресс. Это может быть потому, что их беспокоит какая-то другая проблема со здоровьем, или ребенок может вырвать после долгого плача.

Острый аппендицит — еще одна возможная (на начальном этапе воспаления) причина рвоты. При этом также может наблюдаться учащенный пульс и боли в животе.

Хорошо, теперь я знаю все о причинах рвоты. А что делать в таком случае?

В первую очередь обязательно обратиться к врачу.

Самостоятельно родители могут:

• уложить ребенка и не беспокоить его;
• оставить голову ребенка на возвышенности в приподнятом положении — чтобы рвота не попала в дыхательные пути;
• если у ребенка рвота во время еды — следует поднять его в вертикальное положение, а после удалить остатки еды и прополоскать рот;
• дать ребенку воду (но немного, по 50-100 мл. за глоток), кроме воды допускается давать препараты для регидратации, чтобы избежать обезвоживания организма.

Вот, чего делать не следует:

• кормить ребенка (жидкие блюда можно минимум через два часа после последней рвоты);
• давать лекарства без назначения врача.

Помните, что следует незамедлительно обратиться за врачебной помощью в следующих случаях:

• если в рвоте можно увидеть сгустки крови;
• если рвота не прекращается долгое время;
• если, кроме рвоты, начала повышаться температура, появились боли в животе и ребенок начал терять сознания;
• если рвота сопровождается судорогами, выраженной сонливостью;
• рвота у ребенка младше 1 года.

Утренняя тошнота, заканчивающаяся рвотой… С подобной жалобой пациентов врачи встречаются довольно часто. Что же становится причиной рвоты по утрам? Сразу ответить на этот вопрос не удастся. Ведь, судя по отзывам специалистов, истоки подобного симптома довольно многообразны. Именно поэтому разобраться в каждом отдельном случае возможно только после получения результатов определенных анализов. Рассмотрим причины рвотных позывов по утрам, их определение и устранение.

Механизм появления тошноты

Организм человека – это довольно сложная система, малейшее нарушение в которой проявляется самыми различными симптомами. Среди них — тошнота и рвота по утрам. Вне зависимости от причин патологии, эти симптомы доставляют больному дискомфорт и ухудшают его самочувствие.

Рвота по утрам способна указать на развитие различных заболеваний. Причем частота этого рефлекса находится в прямой зависимости от тех факторов, которые его вызывают, возраста и пола пациента, а также индивидуальных особенностей его организма.

Чаще всего рвота по утрам наблюдается у детей. Немного реже – у женщин. У мужчин подобный симптом бывает совсем нечасто.

Однако рвота – это вовсе не патология. Она является сложным защитным механизмом, который бессознательно срабатывает у человека на рефлекторном уровне. Внешне подобный процесс является не чем иным, как неконтролируемым выбросом содержимого желудка в большинстве случаев через ротовую полость, а порой и через носовые ходы. Формирование рвотного рефлекса происходит за счет воздействия периферических или центральных раздражителей на особый центр, который называется рвотным. Находится он в головном мозге. Именно отсюда мышечные ткани органов получают команды-импульсы. Их исполнителями служат диафрагма желудка и брюшной пресс. В результате происходит сокращение мышц. Этот процесс способствует расширению пищевода и раскрытию входа в желудок. Содержимое этого органа выталкивается, отчего и происходит рвотный акт.

Симптомы

Перед началом рвотных позывов на организм человека оказывают воздействие определенные факторы. Из-за этого и возникают симптомы, прямо или косвенно указывающие на приближающуюся тошноту. Среди них:

• выделение слюны;
• усиление потоотделения;
• учащение пульса и дыхания;
• потемнение в глазах;
• слабость;
• побледнение кожи;
• холодность конечностей.

Возможные причины

Почему рвота утром беспокоит человека? Тому, кто столкнулся с подобным недомоганием всего один раз, беспокоиться не стоит. Серьезным симптомом является лишь регулярная утренняя тошнота и рвота. Нередко подобный рефлекс указывает на развитие болезни. Именно поэтому не стоит бежать в аптеку за таблетками от тошноты. Подобная мера явится далеко не полной. Избавиться от неприятного симптома возможно при устранении самой причины недомогания. А как это сделать может посоветовать только врач.

Причин, по которым возникает подобное физиологическое состояние, существует несколько. Все они объединены в группы, которые относятся к:

• физическим изменениям;
• нарушениям гормонального баланса;
• развитию(присутствию) заболеваний.

Так, рвотные спазмы нередко наблюдаются у беременных женщин. Причем они могут беспокоить будущую мамочку не только в определенный период вынашивания, но и на протяжении всех трех триместров.

Определение причин, исходя из характерных признаков

Постоянное недомогание и рвота в утренние часы нуждаются в детальном изучении. Это и позволит выяснить причины подобного состояния.

Стоит отметить, что тошнота и рвота являются основными симптомами, которые учитываются специалистами в процессе диагностирования патологии. Создают условия для подобного физиологического состояния следующие факторы:

1. Сбои в функционировании ЦНС. Причиной подобного состояния могут стать осложнения, возникшие после перенесенных пациентом некоторых инфекционных заболеваний (энцефалит, менингит) или травм (ожогов, сотрясения головного мозга). Многим людям знакомо и такое состояние, как мигрень. Эта патология, при которой возникают невыносимые головные боли, как правило, сопровождается утренней тошнотой. Не проходит она даже после рвоты. Справиться с подобной проблемой пациенту поможет сон и обезболивающие препараты. Еще одним грозным заболеванием, входящим в эту группу, является инсульт головного мозга. Развивается он именно ранним утром и сопровождается тошнотой и рвотой. Помимо этих признаков столь грозного недуга больной жалуется на головокружение и у него можно наблюдать перепады артериального давления. Помимо этого, возникает еще ряд и других специфических симптомов, которые зависят от локализации ишемических очагов повреждения. Так, у человека обнаруживается асимметрия лица, язык отклоняется в сторону, снижается сила в руке или он не может поднять одну из ног. Возникновение походной клиники требует срочного обращения за медицинской помощью. Сбои в функционировании ЦНС имеют место и после черепно-мозговых травм, провоцирующих возникновение микроповреждений структуры вещества головного мозга. Это вызывает изменения в функционировании вестибулярного аппарата, что выражается в шаткости походки, а также возникновении тошноты и рвоты, которая не приносит облегчений. Начинаются такие изменения в утренние часы на следующий день после получения травмы. Постановка правильного диагноза возможна после осмотра пациента травматологом и нейрохирургом.
2. Токсическое воздействие. Тошнота и рвота по утрам возникают из-за имеющейся почечной или печеночной недостаточности, отравления лекарственными препаратами или пищевыми продуктами, агрессивного воздействия химических ядов, а также новообразований доброкачественного или злокачественного типа. Самые частые онкологические заболевания, которые сопровождаются такими симптомами — рак желудка (в этом случае, помимо тошноты, возникает еще и отвращение к мясным продуктам, а также значительное снижение веса пациента), рак печени и желчного пузыря (при данной патологии возникает тупая боль в области правого подреберья), аценокарцинома поджелудочной железы (отличается быстрым развитием истощения), димфомы и лейкозы. Рвота по утрам нередко возникает и в связи с интоксикацией организма продуктами, образующимися за счет роста опухоли. Очень часто подобный симптом является осложнением химиотерапии. Проведением диагностики и назначением курса лечения при возникновении злокачественных опухолей занимается врач-онколог.
3. Патологии органов ЖКТ. Рвота утром натощак нередко возникает при гастрите или язве желудка. В этом случае тошноту сопровождает голодная боль. Не помогает улучшить состояние и прием пищи. После еды тошнота начинает еще более усугубляться, а в животе возникает ощущение распирания. Утренней тошнотой проявляется и панкреатит. Одновременно с этим явлением человек ощущает боли в правой части живота. Ухудшение состояния происходит после употребления в пищу острой, жареной и жирной пищи.

Для диагностирования причин утренней тошноты у пациента специалисты обращают внимание на формат рвоты, есть ли в ней фрагменты продуктов, частицы крови или желчи. Также выясняется вопрос о присутствии запаха во рту или привкуса.

Рвота желчью

Подобное явление в утренние часы сопровождается выделением массы желто-зеленого цвета с присутствующим привкусом горечи. Рвота, в которой обнаруживается примесь желчи, обладает довольно характерным привкусом. При его появлении можно говорить о проблемах в функционировании поджелудочной железы, желчных протоков, а также печени. Возникать рвота с горечью может и из-за:

• кишечной непроходимости, имеющей различную этиологию;
• проблем с работой клапана, разделяющего желудок и кишечник;
• патологий половых органов, мочевыводящих путей и печени;
• болезней органов ЖКТ, в числе которых находится панкреатит, язва, гастрит и т. д.;
• сбоев в работе ЦНС (шокового состояния, травм и заболеваний).

Возникает рвота желчью и при аппендиците. Помимо этого симптома, пациент ощущает боли в подвздошной области. Как проверить, аппендицит является причиной утренней тошноты или нет? Стоит иметь в виду, что рвота при этой патологии не является тем основным симптомом, на основании которого возможно диагностика недуга. Помимо этого неприятного явления, при наличии воспалительных процессов появляются сильные боли животе. Они возникают резко или нарастают постепенно. Как правило, они представляют собой колющие ощущения, терпеть которые довольно сложно. Именно поэтому человек стремится лечь так, чтобы принятая поза уменьшила страдания. Очень опасно, если боль сама по себе пропадет. Это может свидетельствовать о начале процесса отмирания нервных окончаний.

Как проверить, аппендицит является причиной недомогания или нет? Подтверждением подобного диагноза могут служить следующие признаки:

• утрата аппетита;
• повышение температуры и возникновение озноба;
• учащение сердечного ритма до 90-100 ударов в минуту;
• возникновение белого налета на поверхности языка.

Еще одним признаком аппендицита являются неприятные ощущения в районе пупка, возникающие при попытке покашлять, а также нестерпимый спазм, который имеет место при пальпации живота в его правой нижней части. Возникновение подобных симптомов свидетельствует об острой патологии, что требует немедленного обращения к врачу за оказанием хирургической помощи.

Спровоцировать рвоту с желчью способны и токсические отравления. Наблюдаться подобное явление может и в тех случаях, когда до этого активно проводились мероприятия по очищению организмов от токсинов.

Утренняя рвота, сопровождающаяся поносом

При проявлении целого комплекса симптомов, на организм будет оказываться более сложное воздействие. Наблюдается это и при рвоте, которая имеет место одновременно с поносом. У относительно здоровых людей подобное явление случается нечасто и может быть объяснено довольно просто. Дело в том, что некоторые продукты, усваиваются организмом не очень хорошо. Особенно часто такое происходит на фоне переедания, при сочетании еды с алкоголем, а также при ее приеме непосредственно перед ночным отдыхом.

Сложное сочетание симптомов наблюдается и при развитии некоторых заболеваний. И это может быть не только рвота с поносом, но и боли в животе. Наиболее часто тошнота с диареей возникают при:

1. Инфекционных недугах. Среди них бронхит, пневмония, ангина, ОРВИ. Утреннюю тошноту, рвоту, диарею и острые болевые симптомы в животе вызывают кишечные инфекции, спровоцированные патогенными микроорганизмами, попавшими в ЖКТ с несвежими продуктами или с грязными руками. Размножающиеся бактерии в процессе своей жизнедеятельности выделяют токсичные вещества. Вызвать утреннюю тошноту с поносом могут и патологии мочевыводящей системы. Так, при инфекционных заболеваниях почек развивается интоксикация, что вызывает повышение температуры тела. Помимо утренней рвоты и поноса, недуги мочевыводящей системы сопровождаются еще и отечностью лица, которую можно наблюдать после сна. При возникновении подобных симптомов понадобится обратиться к терапевту. При точной постановке диагноза избавиться от болезни помогут антибиотики и сорбенты.
2. Сбоях в работе пищеварительных органов, а именно желчного пузыря, поджелудочной железы, почек и печени.
3. Перенесенных химических и пищевых отравлениях.
4. Реакции ЦНС на травмы головного мозга, а также стрессы.
5. Побочных действиях, принимаемых пациентом лекарственных препаратов.
6. Токсических воздействиях.

Выявление врачом конкретного фактора, провоцирующего утреннюю тошноту и диарею, позволит выявить ту причину, которая подобным образом воздействует на организм.

Рвота сразу после пробуждения

Тошнота натощак может быть причиной одного из множества патологических изменений в организме.

Среди них:

1. Гипертония. Рвота при давлении сопровождается головокружением, слабостью, покраснением лица, головными болями, быстрой утомляемостью и наличием отечностей. У людей, перешедших свой 40 летний рубеж, гипертония является частой причиной утреннего недомогания. Осложняется это заболевание кризом. Это приступ, во время которого давление возрастает до 200/110 миллиметра рт. ст.
2. Гипотония. Возникает рвота по утрам и при пониженном давлении, достигшем своей критической отметки (50 мм рт. ст. и менее). Сопровождается подобное состояние головокружениями, потемнением в глазах, обмороками, резкими приступами слабости и ощущением нехватки воздуха. Для устранения рвоты понадобится обратиться к терапевту, который и выявит ее причины. И лечение низкого давления специалистом будет назначено исходя из степени развития болезни и индивидуальных особенностей организма пациента.
3. Инфаркт миокарда. Об этом заболевании можно говорить в том случае, когда во время утренней тошноты возникают еще и боли в левой части грудной клетки, которые отдают в левую руку. Гастралгическая форма инфаркта помимо тошноты сопровождается еще и болями в левом и правом подреберье, а также диареей. Появление подобных симптомов требует вызова бригады скорой помощи. Прибывшими к больному специалистами будет проведена электрокардиография, с помощью которой и выявляется состояние сердечной мышцы.
4. Беременность. Этот фактор находится среди основных причин тошноты по утрам у женщин, вынашивающих ребенка. Более всего беспокоит тошнота будущих мамочек в первом триместре, причем нередко она сопровождается еще и изжогой.
5. Патологии органов ЖКТ. На такие заболевания указывает утренняя тошнота, которая возникает до приема пищи или жидкости. Попутно к такому явлению присоединяются болевые ощущения в области живота.
6. Алкогольное, химическое или пищевое отравление.

Рвота со слизью

В желудке или в других органах пищеварительного тракта может присутствовать определенный раздражающий фактор. Он и провоцирует рвоту в утренние часы, в которой присутствует слизь. Она представляет собой вещества, являющиеся частью желудочного сока и принимающие участие в обработке поступающих в организм пищевых продуктов. В процессе перемещения по пищеварительному тракту, эта жидкость приобретает некоторую вязкость и оседает на стенках ЖКТ, способствуя снижению трения фрагментов еды, перемещаемых благодаря перистальтике. Но порой в организме наблюдается переизбыток этого вещества. Оно и выделяется одновременно с рвотными массами. Нередко это происходит при употреблении человеком некачественных продуктов в вечерние часы. Содержащиеся в такой еде токсические вещества провоцируют мгновенную спазматическую реакцию, из-за которой слизь выводится из ЖКТ с рвотными массами. Возникнуть такая ситуация может и при употреблении на ужин большого количества спиртного и кофе.

Утренняя тошнота с пеной

Причины рвоты по утрам такого типа, как правило, вызваны неврологическим заболеванием или инфекцией. Так, спровоцировать подобный симптом в любой момент может кишечная палочка. Рвота с пеной в утренние часы возникает в связи с практически полным отсутствием в желудке пищи. Кроме этого симптома больного мучает лихорадка, слабость, а также обильное потоотделение. Подобные признаки указывают на негативное воздействие на организм пациента бактерий холеры, сальмонеллеза, а также на присутствие глистов. Со временем больной начинает жаловаться на рост температуры тела и сильные головные боли.

У ребенка утренняя рвота с пеной нередко служит признаком гельминтоза. Присутствие в организме малыша глистов можно определить и по быстрой потере им веса.

Рвота с температурой

Наличие этих симптомов указывает на повышение в организме пациента количества токсинов. Причинами подобного состояния чаще всего становятся:

• отравления;
• инфекционные заболевания;
• воспалительные процессы, протекающие в ЖКТ.

Как определить истинную причину рвоты, сопровождающейся температурой? При возникновении подобного явления после плотного ужина, можно говорить о пищевом отравлении. Если у пациента имеются хронические недуги ЖКТ, то воспаления в органах пищеварительного тракта, сопровождающихся температурой и рвотой, могли спровоцировать острые блюда. При приеме только качественных продуктов такие симптомы, скорее всего, появляются на фоне инфекционных недугов.

У новорожденных

Отрыжка и срыгивание у грудничков считается явлением вполне нормальным. Наблюдается оно, чаще всего, после еды. Однако, если рвота у ребенка наблюдается сразу после его пробуждения и без видимых причин, то она может свидетельствовать о:

• травмах головы;
• сбоях в функционировании ЦНС;
• последствиях не качественно принятых родов;
• простуде;
• нарушении гигиенических норм при кормлении;
• отравлении;
• смене питания;
• прорезывании зубов;
• воспалительных процессах, развивающихся в органах ЖКТ, и аппендиците;
• кишечных инфекциях.

У детей постарше

Причины рвоты по утрам у ребенка могут быть самыми различными.

Среди них:

• прорезывание зубов;
• предложение ребенку продуктов питания, которые являются слишком сложными для усваивания его желудком;
• переедание;
• прививки;
• контакты с химическими веществами (средствами бытовой химии, косметикой);
• ротавирусные инфекции;
• сбои в работе ЦНС;
• присутствие в организме паразитов;
• болезни органов ЖКТ и патологии наследственного характера.

У женщин

Тошнит по утрам и не беременна. Давайте разберемся. Каковы, помимо «интересного положения», причины рвоты по утрам у женщин? Их может быть несколько:

• болезни ЖКТ;
• послеоперационный период;
• химические и пищевые отравления;
• недуги печени;
• сбои в функционировании ЦНС;
• наличие очагов воспаления в почках и мочевыводящих путей;
• недуги желчного пузыря;
• сбои в функционировании сердечно-сосудистой системы.

Среди причин тошноты по утрам у женщин находится и наступление цикла месячных.

У мужчин

Организм представителей сильного пола считается более выносливым и крепким, по сравнению с женским. Тем не менее, нередко наблюдается рвота по утрам и у мужчин. Причинами ее возникновения служат:

• патологии внутренних органов, в том числе и ЖКТ;
• сбои в функционировании ЦНС;
• инфекционные недуги;
• онкология;
• частое употребление алкогольных напитков, в том числе и пива.

Для проведения диагностики, выявляющей основную причину недомогания, потребуется обратиться к специалисту, которым будут рекомендованы меры по ее устранению.

Лечение утренней тошноты

Любая терапия может помочь только в случае грамотно поставленного врачом диагноза и назначения соответствующего курса лечения, который учитывает основной недуг и степень его тяжести.

При этом могут быть назначены следующие группы медикаментозных средств:

• нейролептики, в числе которых димедрол и диазолин;
• блокаторы рецепторов дофальминового типа (церукал);
• средства, являющиеся противорвотными (мотилиум);
• сорбенты (энтеросгель, полисорб, активированный уголь);
• средства, восстанавливающие водный баланс (регидрон).

Заниматься самостоятельным лечением не стоит. На необходимость применения того или иного препарата должен указать больному специалист. Например, выявив среди причин низкое давление, лечение порой начинают вовсе не с приема фармакологических средств. Ведь иногда устранить проблему можно при изменении больным образа жизни. И только при отсутствии должного эффекта рекомендуются фармацевтические препараты.

• Авторы
• Резюме
• Рецензия
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Юмашев А.В. 1 Утюж А.С. 1 Нефедова И.В. 1 Кристаль Е.А. 1 Захаров А.Н. 1 1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Исследованы различные составляющие симптома повышенного рвотного рефлекса стоматологического пациента при наличии в анамнезе последнего наиболее распространенных патологий психосоматической и нервно-психиатрической клиники. Рассмотрены особенности клинической картины повышенного рвотного рефлекса при психической патологии различного генеза, а также типологические отличия таких больных. Проанализированы этиологические факторы повышенного рвотного рефлекса, относящиеся к различным регистрам поражения психики. Выделены наиболее важные для клинициста, осуществляющего стоматологическое терапевтическое или ортопедическое лечение таких пациентов, те особенности их поведения и реагирования на проводимые лечебные действия, которые главным образом связаны с инспирированием ими рвотного рефлекса и совершением рвотного акта как физиологического и демонстративного действия. Особое внимание уделено анализу явной и скрытой мотивации таких пациентов, лежащей в основе их повышенной склонности к совершению рвоты на приеме у стоматолога. Представлены рекомендации по терапевтическому ведению пациентов с психогенной рвотой, возникшей на фоне психических расстройств. 122 KB 132 KB 161 KB рвотный рефлекс рвотный акт конверсионная психосоматика конверсионная истерия психогенная рвота психотическая рвота. 1. Дорошина И.Р., Юмашев А.В., Михайлова М.В., Кудерова И.Г., Кристаль Е.А. Ортопедическое лечение пациентов с повышенным рвотным рефлексом / И.Р. Дорошина и // Стоматология для всех. – 2014. – № 4. – С. 18-20. 2. Кристаль Е.А. Протезирование с опорой на имплантаты при повышенном рвотном рефлексе /Е.А. Кристаль // Современные научные исследования и инновации. – 2016. – № 8 (64). – С. 507-515. 3. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии /А.Б. Смулевич. – М.: Медицинское Информационное Агентство, 2012. – 336 с. 4. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства в клинической практике /А.Б. Смулевич. – М.: Медпресс-Информ, 2016. – 776 с. 5. Меркульцева В.М. Анализ адаптации и повышение эффективности протезирования пациентов полными съемными протезами. Клиническое исследование /В.М. Меркульцева // В сборнике: Взаимодействие науки и общества: проблемы и перспективы. Сборник статей международной научно-практической конференции: в 3 ч. – 2016. – С. 148-153. 6. Chen Y., Chang K., Tsou M. Risk Factors of Vomiting Among Females on Patient-controlled Epidural Analgesia // Journal of the Chinese Medical Association. – 2009. – V. 72, Is.4. – Р.183-187; doi:10.1016/S1726-4901(09)70051-6. 7. Davis Ch., Cunha J. Cyclic Vomiting Syndrome (CVS) // Medical Review by a Doctor. – 2016. – № 3. – Р. 9-11. 8. Mandal A. Vomiting Causes // News Medical Life Sciences. – 2016. – №5. – Р. 11. 9. Med B. Bulimia nervosa, binge eating, and psychogenic vomiting: a controlled treatment study and long term outcome (Clin Res Ed). – 1983. – 286 р. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.286.6378.1609. 10. Piccini F. Self induced vomiting and Dental Diseases — Written by: Fabio Piccini // Centre for Eating Disorders Therapy at MalatestaNovello nursing home in Cesena. Works privately in Rimini and Chiavari. First version: 22 Jul 2008. Latest revision: 21 Dec. 2008. 11. Redden R., Bui T. Murphy S. A Comparison Study Between Ketamine and Ketamine-Promethazine Combination for Oral Sedation in Pediatric Dental Patients // Anesthesia program. 2002. – № 49. – Р. 14-18. 12. Rowston W. Lacey H. All Who Vomit are not Bulimic // lnternational journal of Eating Disorders. – 1991. – Vol. 10, №. 4. – Р. 491–495. 13. Tanael J. Psychotic vs neurotic . – URL: http://www.academia.edu/8353030/PSYCHOTIC_VS_NEUROTIC (дата обращения 15.06.2017)

В своей клинической практике врач-стоматолог несомненно более часто, нежели врачи других медицинских специальностей, сталкивается с augeri inclinatio ad vomitum signum («симптом повышенной предрасположенности к рвоте» – лат.) вследствие особенностей и характера проводимых им манипуляций в полости рта пациентов. Та же самая клиническая практика формирует у стоматолога навыки, позволяющие минимизировать воздействие на инспирирующие развитие рвотного рефлекса зоны ротовой полости курируемого пациента, однако, при некоторых видах клинических манипуляций последнее оказывается крайне затруднительным.

В ортопедической стоматологии ситуации, связанные с повышенной предрасположенностью к рвоте, а также с внезапным и спонтанным совершением рвотного акта, очень часто связаны с наложением и выведением слепочной ложки. Необходимые действия с помещением в полость рта инородного материала, его соприкосновение с мягкими – все это может способствовать ускоренному развитию рвотного рефлекса вследствие раздражения соответствующих нервных окончаний блуждающего и языкоглоточного нервов, расположенных на поверхности мягкого неба, глотки и глоточной части корня языка.

Чувствительность мягких тканей ротовой полости к помещению инородных предметов или материалов на эти окончания, проявляющаяся в форме рвотного рефлекса, является нормальной защитной физиологической реакцией человеческого организма. Однако повышенная индивидуальная чувствительность некоторых пациентов, по объективным показаниям нуждающихся как в терапевтической, так и в ортопедической помощи в рамках стоматологического приема, создает для специалиста ситуацию, когда этот нормальный по своей изначальной природе рефлекс должен быть хотя бы временно, на период врачебного вмешательства, ослаблен с целью проведения необходимого обследования, лечения или подготовки к нему. На основе анализа многолетней врачебной практики, на кафедре ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова разработан комплекс целенаправленных доклинических и клинических мер и воздействий , направленных на временное подавление повышенной склонности к рвотному рефлексу проблемных пациентов перед проведением необходимых подготовительных или восстановительных процедур:

1. Противорвотная фармакотерапия перед посещением стоматологического кабинета (прием препаратов метоклопрамида – церукал, мотилак, ганатон и др.) за полчаса до приема пищи в течение нескольких дней (2 – 3 дня) перед посещением кабинета стоматолога.
2. Аппликации анестетиками (местно – растворы и спреи тетракаина (дикаина) или лидокаина гидрохлорида) непосредственно перед снятием оттисков. У пациентов отмечаются неприятный привкус и першение в горле, затруднение дыхания, позывы к прокашливанию на фоне возникновения эффекта местного онемения и снижения рвотной активности.
3. Использование назальных вазоконстрикторов (например, препараты ксилометазолина – галазолин, сиалор, ринорус и др.) преимущественно в форме капель за несколько минут до снятия оттисков.

Кроме того, отмечен и ряд проблем повышенной склонности к возникновению рвотного рефлекса у пациентов в период адаптации к изготовленным съемным протезам. На фоне возникших субъективных жалоб в качестве основных объективных причин, которые в период адаптации наиболее ощутимо влияют на возникновение тошноты и позывов к рвоте, были определены неплотное прилегание изготовленных конструкций к протезному ложу, неполная изоляция костно-челюстных выступов (торусов и экзостозов), неполная или неравномерная окклюзия с включением протезируемых элементов . Данные причины прямо указывают на необходимость проведения процедуры снятия оттисков таким образом, чтобы максимально исключить возможность последующего возникновения вышеперечисленных эффектов в адаптационный период, появление которых потребует повторного обращения и вмешательства.

Путем решения этой проблемы может стать современная технология бесконтактного создания оттисков путем внутриротового оптического сканирования интраоральной камерой, способной создавать оптические оттиски как одного зуба, нуждающегося в реставрации (либо зоны, окружающей утраченный зуб с целью последующего его протезирования), так и нескольких зубов (в этом случае камера скользит по нуждающемуся в протезировании участку верхней или нижней челюсти, создавая до нескольких десятков снимков в секунду). Преимущества технологии создания «оптических оттисков» – отсутствие излишней тревожности у пациента перед посещением кабинета стоматолога-ортопеда, бесконтактность снятия оттиска, отсутствие необходимости применения традиционных стоматологических материалов (альгинатных и силиконовых масс) и фармакологических средств подавления рвотного рефлекса, удобство хранения и пересылки «оптических оттисков», несравнимая с традиционными оттисками точность, почти гарантированно избавляющая протезируемых пациентов от целого ряда проблем с протезами в период адаптации.

Однако помимо описанных выше проблем, которые могут быть успешно решены путем совершенствования подготовительных и восстановительных стоматологических технологий, существует ряд других. Периодически на стоматологическом приеме оказываются пациенты с повышенным рвотных рефлексом, возникшим вследствие наличия в анамнезе патологий различного медицинского профиля.

Это существенно осложняет проводимое стоматологическое лечение, ограничивая имеющиеся возможности и методы диагностики, ухудшая его качество, значительно увеличивая время приема таких пациентов в ущерб остальным, а также создает ситуацию неполноты (вынужденной избирательности) возможных способов лечения или даже невозможности его проведения из-за спонтанно возникающего и устойчивого рвотного рефлекса.

Первые серьезные научные результаты исследований рвотного рефлекса и его причин показали, что этиопатогенез рефлекса лежит в области соматогении и психогении . И, если в отношении первых меры профилактики и предупреждения возникновения рефлекторной рвотной реакции достаточно подробно описаны и изучены, то в отношении психогений как основных или сопутствующих причин возникновения рвотного рефлекса у стоматологических пациентов ситуация остается значительно менее исследованной.

В то же самое время в указанных выше публикациях их авторами отмечается устойчивая связь между повышенным рвотным рефлексом и такими состояниями стоматологических пациентов, как тревожность и стресс, влекущими за собой более или менее выраженные состояния соматической или психосоматической декомпенсации, нейрогуморальной дерегуляции и нарушения гомеостаза организма, что само по себе может вести к возникновению рвотного рефлекса у пациентов, имеющих в анамнезе как соматические, так и психосоматические факторы риска и склонности к возникновению данного типа реагирования на возникшие вследствие тревожности и стресса изменения.

Такие особенности возникающего рвотного рефлекса и возможно следующего за ним рвотного акта, как сложнорефлекторный характер и смешанный характер активации соматической и вегетативной нервной системы в их реализации, сочетанность значительного количества соматических и психосоматических факторов, которые потенциально могут выступать в качестве предикторов состояний тошноты и рвоты, отмечаются в большинстве как отечественных, так и зарубежных публикаций . Авторы этих исследований отмечают, что в качестве психогений как предикторов рвотного рефлекса наиболее часто встречающимися в клинической практике стоматологов являются такие состояния, как:

1) повышенная тревожность (рвота как вегетативная реакция проявления страха на будущие тревожащие либо вызывающие психологический дискомфорт события);

2) психогенная реактивная рвота вследствие возникновения неприятных ассоциаций (вкусовых, обонятельных и т.п.);

3) невротическая рвота (как вегетативная реакция на подавление эмоций, вызывающих тревогу или психологический дискомфорт, либо как вегетативная реакция личности пациента, склонного к истероидным типам реагирования на стрессогенные или конфликтные ситуации);

4) психотическая рвота на фоне манифестирования иных психотических проявлений (реактивные и эндогенные психозы) .

В своем исследовании: Mandal A. «VomitingCauses», (2016), автор неоднократно подчеркивает деструктивный характер возникновения и манифестирования рвотного рефлекса как ответной реакции на психотравмирующую ситуацию, присущую именно невротическому типу реагирования («Besides, it’s important to understand that vomiting is only away to add problems to problems instead of a method to solve them» – «Кроме того, важно понимать, что рвота есть только способ добавления одних проблем к другим вместо метода их решения» – (с. 10, пер. с англ.) . Отмечается повышенная склонность невротической личности пациента к преодолению собственной тревоги и страха перед стоматологическим вмешательством, при этом невротик вполне отдает себе отчет в том, что рвотный акт навряд ли сможет повлиять на степень необходимости лечения, однако, само его совершение, во-первых, снимает чувство эмоциональной остроты тревожащих и конфликтных переживаний перед посещением врача, и, во-вторых, вполне может стать для данного типа пациентов привычным способом преодоления («разрешения») стресса и внутреннего дискомфорта.

Тем самым в клинической практике перед врачом-стоматологом встает задача определения личной склонности данного пациента к совершению рвотного акта и возникновению состояний (тошнота, тревога и пр.), которые могут этому совершению непосредственно предшествовать. В исследованиях авторами выделяются следующие личностные особенности психосоматического и психологического склада стоматологических пациентов, на которые врачу следует обратить внимание в процессе предварительной беседы с пациентом или при изучении его анамнеза:

1. Наличие синдрома транспортного укачивания, которое может свидетельствовать о сниженном пороге чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата, компенсируемом сформировавшейся и устойчивой для данного пациента рефлекторной дугой рвотного рефлекса.
2. Неравномерность и нестабильность общего эмоционального фона, наличие двигательной и вербальной возбудимости и эмоциональной лабильности, которые могут свидетельствовать о повышенном уровне как общей, так и ситуативной тревожности, а также – склонности к преодолению возникающего дискомфорта, в том числе и через рвоту.
3. Наличие двигательного беспокойства и настойчивая вербализация своих переживаний со стороны пациента, что может свидетельствовать о гомеостатических нарушениях вследствие тревоги и стресса, повышенных гемоконцентрациях серотонина и катехоламинов, аэрофагии вследствие их воздействия на ЖКТ, раздражении соответствующих рефлекторных зон с последующим ускоренным развитием рвотного рефлекса.
4. Наличие нарушений пищевого поведения как по булимическому, так и по аноректическому типу (повышенная склонность к рвоте может сопровождать как тот, так и другой тип расстройства). Такие пациенты могут неконтролируемо «заесть» собственную неослабевающую тревогу перед грядущим посещением стоматолога, после чего явиться на прием в состоянии явного переедания со всеми вытекающими из этого состояния последствиями. Для тех же, кто привык заблаговременно (и столь же неконтролируемо) снимать собственный дискомфорт также и при помощи спиртного, этот фактор риска еще более возрастает.
5. Наличие психотических нарушений как реактивного, так и эндогенного генеза. Особую группу риска представляют пациенты с ипохондрическими расстройствами и соответствующей им картиной бреда на фоне множественных жалоб неопределенного содержания по поводу собственного соматического состояния (рвота на фоне такой картины бреда может являться демонстративным подтверждением наличия соматического расстройства, утверждаемого самим пациентом, то есть актом установочного поведения больного).

Гипертрофированная или вовсе некритическая «соматизация» измененного или неизмененного восприятия реальности (и своего состояния внутри нее) лежит в основе целого ряда трактовок тошноты и рвоты в качестве самостоятельных патологий в рамках первичных расстройств личности и следующих за ними функциональных психических расстройств. Невротическое или психотическое переживание конфликтных, вызывающих тревогу или беспокойство ситуаций посредством конверсии психопатологических факторов в собственную телесность и предполагаемые соматические расстройства своего организма, часто становятся следствием невозможности какой-либо экспликации возникшего и вызывающего острый психологический дискомфорт конфликта вовне на фоне отрицания его же привязанности к собственной личности и своему внутреннему психическому миру, что приводит к вынужденной ре-атрибуции («соматизации», «конверсии» в терминах психоанализа 20 века), присущей как невротическим, так и психотическим расстройствам с образованием бредовых систем ипохондрического или дисморфофобического содержания, а вслед за тем, – и к переживанию возникшего конфликта несоматического генеза как конфликта телесного, как болезни тела .

Именно поэтому практикующий врач-стоматолог в соответствии с требованиями нозологии и медицинской деонтологии всегда обязан поверять субъективно заявляемую симптоматику пациента объективными методами диагностики и их фактическими результатами, а в случае обнаружения существенных расхождений между тем и другим направлять его к специалистам того профиля, где такому пациенту будет оказана действительно необходимая ему медицинская помощь после того, как будет установлена и диагностирована истинная причина его жалоб на свое соматическое состояние. Такие ситуации в клинической стоматологической практике не являются частыми, однако, полностью исключать их также не находится оснований .

Исследования повышенного рвотного рефлекса стоматологических пациентов, возникающего вследствие неприятных ассоциаций или реминисценций неприятных сенсорных ощущений, на протяжении нескольких лет проводятся на кафедре ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, и, несмотря на частую неопределенность субъективно заявляемой или наблюдаемой симптоматики, связанной с реализацией рвотного рефлекса, в ряде проводимых в этой сфере исследований было установлено нижеследующее:

1. Апперцептивное маркирование специфических вкусов и запахов как «неприятных» или «тревожащих» может быть связано как с личностным, так и с экстраличностным («страшные» рассказы других пациентов) опытом посещения данным пациентом стоматологического кабинета.
2. Сопутствование восприятию привкуса или запаха стоматологических материалов к ощущению боли в дальнейшем субъективно маркирует данный конкретный привкус или запах как стрессор, как сигнал тревоги, запускающий нейрогуморальные механизмы стресса.
3. Возникшее состояние стресса само по себе смещает палитру запахов и вкусов в негативную и угрожающую для пациента сторону. Впадая в состояние стресса, стоматологический пациент начинает воспринимать в качестве тревожащих или угрожающих даже такие запахи, на которые в нормальном состоянии он, скорее всего, даже не обратил бы внимания. Часто именно такие объективно нейтральные запахи начинают субъективно восприниматься как «тошнотворные», за которыми следует акт психогенной рвоты.

Изучение случаев невротической рвоты у пациентов стоматолога позволяет позиционировать как сам рвотный акт, так и предшествующее ему поведение пациента в качестве варианта общего типа реагирования, присущего невротику в ситуации невозможности отрицания необходимости стоматологического лечения и вынужденного подавления желания избегнуть посещения стоматологического кабинета. При этом сам рвотный акт выступает как непродуктивный тип защитной реакции, замещающей вынужденно подавляемое желание. Однако разные типы неврозов могут сопровождать это основное проявление различными дополнительными психосоматическими проявлениями, к которым в первую очередь следует отнести гипергидроз (причем пот чаще всего холодный), гиперемию или, напротив, побледнение кожных покровов лица и рук, астению и психастению на фоне повышенной раздражительности, а также учащение ЧСС, часто парадоксально сочетающееся с гипотензией .

Невротическая личность с истероидным типом реагирования на приеме у врача-стоматолога часто обнаруживает склонность к демонстрации тошноты, готовности к совершению рвотного акта («ложной рвоты»), возникающих как патологические защитные механизмы на фоне актуализации диссоциативных или конверсионных составляющих своего невротического расстройства, для которых сама ситуация посещения стоматологического кабинета становится декорацией, облегчающей реализацию присущей невротикам этого типа демонстративности, часто дополняемой аггравацией или элементами установочного поведения, демонстрируемых с целью привлечения к ним внимания и формирования «особого» статуса внутри данной модели взаимодействия в системе «врач – пациент» .

В том случае, если демонстрируемая склонность к совершению рвотного акта, возникает как элемент поведения пациента с имеющемся в анамнезе диагнозом истерии страха, или конверсионной истерии, само совершение рвотного акта может быть ускорено целым рядом дополнительных особенностей, присущих поведению именно этого типа пациентов, к числу которых, в первую очередь, следует отнести, с одной стороны, заявляемые и демонстрируемыми пациентом ощущения «дурноты» в степени выраженности, которая граничит с полуобморочным и обморочным состоянием, тогда как, с другой стороны, при тех же расстройствах может наблюдаться и нарочито экзальтированное поведение с необычной, часто дезориентирующей врача мимикой и вычурными позами, которые могут повлиять на перистальтику и привести к забросу содержимого желудка в пищевод и ротовую полость пациента лишь только вследствие сжатия брюшной полости из-за постоянных сгибаний или выворачиваний тела пациента в сторону, а также резких кивков и опусканий головы, внешне сопровождающих демонстрируемую таким пациентом готовность к совершению рвотного акта. Иногда эти фазы истерического обморока и истерической двигательной активности у одного и того же невротика на протяжении времени приема могут неожиданно сменять одна другую несколько раз. Субъективно свидетельства таких состояний часто заявляются как то, что у такого пациента «в горле ком», что такому пациенту «дурно», что его «мутит» и т.п. При этом патологические процессы конверсии или диссоциации могут достигать такой глубины, что у пациентов в течение стоматологического приема возникают реакции, являющиеся результатами интенсивного (ускоренного) протекания этих процессов в условиях психотравмирующей ситуации, а именно: нарушения общей координации и миоспазмы, псевдопарезы и псевдопараличи, нарушения артикуляции и заикание .

Особенность этого вида невроза состоит не только в том, что пациент с истероидным типом расстройства привычно конвертирует внутренние несоматические конфликты в телесные псевдонедуги, но и в том, что эти последние в самых разнообразных вариантах используются больным для привлечения к нему внимания окружающих, причем используются им бессознательно. Тем самым складывается парадоксальная ситуация: истерику нравится быть больным или хотя бы казаться больным, но при этом ему же могут не нравится те способы лечения, которые причиняют боль или дискомфорт. К особенностям же профессии врача-стоматолога относится определенная ограниченность выбора возможных методов терапевтического или восстановительного лечения, которое должно быть проведено прежде всего для блага пациента, и в том случае, когда последний ищет способ повлиять на этот фиксированный выбор врача (например, в случае с истерией), таким способом влияния становится демонстрируемая им угроза совершения рвотного акта или же собственно рвота. Проблемы лечения это не решает, но невротик и не ставит себе этой цели, поэтому в таком случае управление всей ситуацией и контроль за ней должны быть всецело отданы в руки специалиста.

Наличие психотического состояния любого генеза у пациента, нуждающегося в неотложной стоматологической помощи, может в значительной степени осложнить работу врача-клинициста. В случае с реактивными психозами в основе наблюдаемого повышенного рвотного рефлекса могут лежать этиологические факторы, связанные с органическими нарушениями, такими, как сотрясение мозга или помрачение сознания в результате травмы головного мозга. Эндогенные психозы (например, шизофрения) могут осложнить работу стоматолога проявлениями рвотного рефлекса, возникшего на почве целого ряда специфических феноменов патологической природы, присущих этому типу патологии (например, деперсонализация или психические автоматизмы). Глубокому расстройству эмоционального состояния психотических больных в продромале и в фазе манифестации продуктивных симптомов (бред и галлюцинации) часто сопутствуют субъективно ощущаемые сильные головные боли, которые повышают склонность к тошноте и рвоте, следующей за ней. Следует иметь в виду, что нарушения липидного обмена относятся к абсолютно коморбидной шизофрении патосоматике, тогда как диабет, метаболический синдром, полидипсия, тиреоидиты – к относительно коморбидной.

Исследователи относят к непосредственным причинам повышенного риска такие изменения, как сопутствующие нейрофизиологическим нарушениям снижение активности окислительных циклов, белкового и ферментного обмена, локальный и генерализованный аминотоксикоз пациентов .

Особую сложность для лечения представляют симптоматические психозы с ипохондрической картиной бреда пациента из-за субъективно ощущаемых и порой крайне причудливых сенестопатий, анатомических дисморфопатий, «телесных фантазий», дополнение субъективно ощущаемого наличия которых в теле психотика лечебными или восстановительными действиями врача-стоматолога может внезапно спровоцировать рвоту.

В случаях психогенной рвоты, возникающей на фоне психотических расстройств, в ситуации реактивного психоза следует курировать только неотложные стоматологические состояния, отложив остальные виды лечения на период, когда симптомы реактивного психоза у таких пациентов почти полностью обойдутся, тогда как для длительно сохраняющихся в анамнезе эндогенных психозов, на фоне стойкого негативизма и активного противодействия пациентов стоматологическому лечению, – при необходимости проводить лечение таких пациентов под общей анестезией.

Библиографическая ссылка

Юмашев А.В., Утюж А.С., Нефедова И.В., Кристаль Е.А., Захаров А.Н. СИМПТОМ ПОВЫШЕННОГО РВОТНОГО РЕФЛЕКСА КАК АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ОСОБЕННОСТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26540 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI