Патомимия

Причины патомимии

Природа описываемого недуга достаточно подробно изложена в труде патомимии психопатология аутоагрессии в дерматологической практике. В основе любых аутоагрессивных действий лежат различные психические патологии, требующие дифференциации в подходе к терапии. Чаще патомимии возникают вследствие психогенных недугов и являются проявлениями психозов, невротических состояний, психопатий. Больные никогда самостоятельно не обращаются за психиатрической помощью. Врач-дерматолог устанавливает первичный диагноз патомимия. Развитие данного недуга нередко бывает связано с профессиональными или эндокринологическими заболеваниями, а также с генетическими отклонениями.

В психоанализе аутоагрессивное поведение рассматривается в качестве механизма защиты психики. Считается, что подобные действия являются результатом перенаправления враждебности, изначально сконцентрированной на внешнем объекте. Если от такого внешнего объекта зависит благополучие индивида, то он переориентирует свою враждебность: в одних ситуациях на иной объект или предмет (вымещение), в других – агрессия направляется на самого себя (например, если не находится объект вымещения или такое перенаправление является неприемлемым).

Некоторые психиатры уверены, что для зарождения аутоагрессии необходимо наличие минимум трех компонентов: фрустрации, психотравмирующей ситуации и обратной отрицательной связи.

Таким образом, для появления аутоагрессии необходимы:

• фрустрированный индивид с образовавшимся внутренним конфликтом, сдерживающий собственную агрессию и одновременно отвергающий свои социализированные интроекты;
• психотравмирующее событие, в котором воплощаются защитные модели поведения, обусловленные ранее возникшим внутриличностным конфликтом;
• потребность разрешения внутриличностной конфронтации.

Аутоагрессия – это одно из средств избегания эмоциональных перенапряжений и конфликтов. Она является своеобразной формой замещения тревожности, страхов и собственной неполноценности. Иногда к ней прибегают индивиды, страдающие ангедонией (отсутствие наслаждения и эмоциональная инертность). Зачастую самоповреждающие действия становятся единственной возможностью почувствовать и избавиться от душевной «пустоты».

Исследования патомимии показали, что вначале физические увечья, наносимые собственному телу, являются специфическим способом реагирования на психотравмирующие события, затем любые психологические переживания могут спровоцировать процесс нанесения ран. Самоповреждения наносятся систематически и тайно. Зачастую субъекты используют всегда один и тот же травмирующий способ. Индивид перед нанесением себе ран переживает, паникует, но после реализации самоповреждения он чувствует себя удовлетворенным. Нередко пациенты приходят к медикам с жалобами на физические дефекты, не подозревая, каким образом они появились, поскольку ранят себя неосознанно.

При патомимии причинение самоповреждений могут проходить: неосознанно (вследствие психических недугов и при поведенческих дефектах), осознанно-демонстративно (при пограничных состояниях) и ради выгоды.

Самоповреждающие действия в виде нанесения увечий самому себе могут проявляться при нижеприведенных патологиях психики: посттравматическом синдроме, истерическом личностном расстройстве, депрессивном состоянии, обессивно-компульсивном расстройстве, диссоциативном расстройстве идентичности, органическом поражении мозга, наркозависимости, алкоголизме, эмоциональной неустойчивости, олигофрении, шизофрении, аутизме.

Признаки аутоагрессии, выражающиеся самоповреждениями кожных покровов, не всегда говорят о наличии отклонений в психических процессах. Многочисленные исследования патомимии свидетельствуют, что самоповреждающему поведению подвержены инфантильные, эмоциональные и чувствительные личности, трудно переносящие неудачи, промахи и обладающие высокой степенью выраженности агрессивности и тревожности. Значительно приумножается угроза возникновения аутоагрессии при алкоголизме и наркомании.

Симптомы патомимии

Сегодня актуальной проблемой психодерматологии является патомимия, как психопатология аутоагрессии в дерматологии.

Основные симптомы патомимии:

• постоянное появление новых ран, вследствие чего дерматологическое лечение безрезультативно;
• беспричинное возникновение кожных повреждений;
• линейно-правильное расположение ран;
• месторасположение увечий на легкодоступных зонах тела;
• однотипность поражений;
• болевые ощущения или зуд в местах появления кожных увечий;
• резко негативное ответное реагирование на предположение медицинского работника о психогенной причине повреждений.

В целом описываемая патологическая самодеструкция кожных покровов в соответствии с международной классификацией заболеваний, относится к классу намеренного вызывания симптомов кожного недуга и имитации психофизиологических отклонений.

Клиническая картина данной патологии весьма разнообразна: от обычных ожогов до глубоких некротических поражений и язвенных образований, от многопузырьковых высыпаний либо подкожных кровоизлияний, напоминающих геморрагический васкулит, до тяжелых патологий, имитирующих всевозможные недуги, включающие и редкие, дерматозы.

Чаще всего высыпания располагаются на лицевой области, конечностях и иных легкодоступных и заметных участках кожных покровов. При этом повреждения отсутствуют, в основном, в местах, куда пациенту сложно дотянуться рукой, например на спине.

Кроме того, показательными являются резко очерченные границы очагов ран с неизмененной дермой вокруг или специфические очертания поражений и выраженный полиморфизм высыпаний (чаще всего ложный).

Самодеструкция кожных покровов делится на: невротические экскориации, выдергивание волос (трихотилломания), неудержимое стремление грызть ногти (онихофагия), механическое повреждение ногтевых пластинок (онихотилломания), прикусывание губ и слизистой оболочки щек (хейлофагия).

Основой невротических экскориаций являются эффекты «навязчивости», что нередко свидетельствуют об устойчивом невротическом состоянии либо психозе. Индивиды, страдающие патомимией, могут долго заниматься собственной внешностью, вскрывая пузырьки ногтями, иглой выдавливая зачастую несуществующие угри. На лице, разгибательных кожных покровах конечностей у таких пациентов отмечаются небольшие ссадины с покрасневшими краями и глубокие повреждения с кровянистыми корками, незначительные розовые рубцы, образующиеся после отпадения корочек.

Трихотилломанией называется вырывание волос на голове либо на иных волосяных участках собственного тела. При трихотилломании редко удается обнаружить покраснение, атрофию или рубцы. Только при очень сильном зуде возможно появление поверхностных ссадин.

Систематизированном дерматозойный бред характеризуется демонстрацией больными перед специалистами наиболее «пораженных» участков кожных покровов. Такие пациенты выкладывают на стол перед врачами заранее заготовленные баночки с частичками кожи, чешуйками, корочками, клоками волос и ногтевых пластин и требуют проведения исследования этих тканей и материалов.

Эти пациенты могут часами обследовать себя при помощи увеличительного стекла, скоблят и моют собственное тело постоянно, уничтожают «живность» якобы живущую на их коже ногтями либо с помощью ножей, кислот. Они длительно предают кипячению нательное и постельное белье, дезинфицируют его, выкидывают подозрительную ношеную одежду.

Больные боятся заразить близкое окружение, друзей, вследствие чего могут совершать суицидальные попытки.

Лечение патомимии

Диагноз патомимия и назначение лечения проводится только после выяснения первопричины недуга и обнаружении природы психопатологии.

Выделяют:

• осознанные самодеструкции, являющиеся ответной реакцией на бредовые установки;
• бессознательные или осознанные самодеструкции для подавления психологических трудностей, которые самим больным не осознаются;
• самодеструкция вследствие навязчивого поведения (царапанье, натирание);
• осознанные самодеструкции ради выгоды;
• синдром Мюнхгаузена, выраженный в бессознательных увечьях, выполненных другому индивиду ради удовлетворения эмоциональных потребностей.

Констатировать наличие либо отсутствие описываемого недуга можно при помощи гистологического исследования. Анализ образца кожного покрова способствует выявлению истинной причины поражения дермы. С помощью ультразвуковой диагностики покровов кожи можно установить этиологию дерматологических повреждений. В качестве лечения описываемого недуга показано назначение комплексной терапии, которая должна включать психотерапевтический подход, физиотерапию и медикаментозное вмешательство.

Физиотерапия дерматитов психогенного характера охватывает следующие методы лечебного воздействия:

• парафинотерапию;
• электрофорез;
• лазерную терапию;
• ультразвуковое воздействие;
• ультрафиолетовое лечение.

Кроме того, лечение поврежденных зон дермы обеспечивается при помощи разнообразных лечебных мазей, кремов, гелей, которые обладают противовоспалительным эффектом и восстанавливающим действием. С целью снижения навязчивого желания причинять себе вред используются психотропные препараты, нейролептики и антидепрессанты.

Если самоповреждающее поведение не представляет собой проявление тяжелого расстройства психического функционирования, то в этом случае эффективными являются техники когнитивно-поведенческой психотерапии.

Психотерапевту необходимо определить причины зарождения самодеструктивных действий, объяснить их клиенту и искоренить стремление больного проявлять аутоагрессию.

Нередко психологическая беседа с индивидами, страдающими патомимией, является основополагающим подходом в исследовании природы самодеструкции. Часто пациенты не в состоянии постигнуть истинную причину самоповреждающего поведения, поскольку забывают, как наносили самостоятельно себе раны, их разум как бы отключается во время совершения подобных манипуляций.

Нередко с целью осознания пациентом собственной причастности к нанесению себе увечий, приходится прибегнуть к психоаналитическим техникам. Встречаются случаи, когда больные приходят к психотерапевту, не понимая, почему их направили именно к нему, ведь у них всего лишь появились кожные высыпания.

Больным патомимией, характеризующимся наличием бредовых и тяжелых навязчивых состояний, рекомендуется лечение в стационаре психоневрологической направленности, с целью избежать чрезмерной самодеструкции.

Прогноз зачастую благоприятный, но существуют некоторые сложности в коррекционном воздействии деструкции покровов кожи при шизофрении с наличием дерматозойного бреда. Состояние пациентов, в целом, начинает улучшаться после шести месяцев комплексного лечения патомимии.

Н.А.Польская канд. филос. наук, доц. каф. специальной психологии Педагогического института ­Саратовского государственного университета им. Н.Г.Чернышевского, медицинский психолог ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Саратовской области» Самоповреждающее поведение – понятие, охватывающее широкий круг действий, связанных с намеренным физическим повреждением собственного тела. Эти действия могут управляться как патологическими, так и непатологическими механизмами, выступать в качестве симптома или следствия, быть частью культурных и социальных церемоний, участвовать в идентификационных процессах, связанных с возрастом, гендером, социальным и культурным окружением .

На материале современных исследований определяются содержание и формы самоповреждающего поведения; рассматривается отличие самоповреждающего поведения от суицидального и аутоагрессивного поведения; описываются феномены самоповреждения в клинической практике; представлены классификации форм самоповреждающего поведения.
В фокусе данной статьи – феномены самоповреждения, наблюдаемые в клинической практике, их особенности и некоторые закономерности формирования, а также классификации форм самоповреждающего поведения.

Самоповреждение – членовредительство – самовред – саморазрушение

Отсутствие однозначного определения поведения, связанного с нанесением индивидуумом себе повреждений различной степени тяжести, создает терминологическую неопределенность и обусловливает смысловое тождество по-разному звучащих понятий.

Наряду с понятием самоповреждающего поведения (self-injurious behavior) используют понятия членовредительства (self-mutilation behavior) , намеренного самовреда (deliberate self-harm) и саморанения (self-wounding) .

По мнению Мэгги Терп (M.Turp), поведение, связанное с нанесением самоповреждений, объединяет как прямые акты насилия в отношении собственного тела, так и скрытые способы причинения себе вреда, которые регулируются бессознательными процессами и связаны с недостаточной заботой о себе и собственном теле .

Самоповреждение рассматривают и в контексте саморазрушающего поведения (self-destructive behavior), объединяющего действия, имеющие, по мнению Нормана Фарбероу (N.Farberow), косвенную направленность на саморазрушение . В качестве скрытых форм саморазрушения Фарбероу называет поведение, связанное с пренебрежением опасностью, повышенным риском, стремлением к возбуждающим переживаниям или с избеганием депрессии .

Выбор наиболее подходящего термина определяется клинической ситуацией и кругом проблем, сопряженных и с исследуемыми аспектами самоповреждения, и с теоретическими установками исследователя. На наш взгляд, отсутствие единого термина не создает проблемы, а лишь указывает на многообразие причин, факторов развития и проявлений самоповреждающего поведения.

Акты самоповреждения в структуре аутоагрессивного и суицидального поведения

Отечественные исследователи рассматривают акты самоповреждения в рамках несуицидального аутоагрессивного поведения, понимая под аутоагрессией действия, направленные на причинение вреда своему соматическому или психическому здоровью.

Аутоагрессивное поведение объединяет сознательные и неосознанные суицидальные действия, действия аутодеструктивного характера (ведущие к саморазрушению) и умышленные самоповреждения . Акты самоповреждения относят к несуицидальным проявлениям аутоагрессивного поведения, целью которых выступает не лишение себя жизни, а достижение какого-либо иного результата .

Несмотря на то что для большинства современных исследователей акты самоповреждения отличаются от суицидальных отсутствием направленности на прекращение жизни, статистически достоверных данных, подтверждающих различие суицидальных и самоповреждающих действий, недостаточно .

И в отечественной, и в зарубежной традиции существует опыт определения сути самоповреждающего поведения через термин «парасуицид», под которым подразумевается поведение, имитирующее суицидальное, но без намерения убить себя . Проблема различения суицидального действия и самоповреждения усложняется еще и тем, что не всегда просто определить, где мы имеем дело с повторяющимися актами самоповреждения, а где с «репетициями» суицидального акта, так как по форме они могут выглядеть идентично.

Но в отличие от истинных актов самоповреждения суицидальные действия своей конечной целью имеют прекращение жизни. Кроме того, люди, регулярно прибегающие к самоповреждению, нередко могут заявлять о желании умереть, и здесь мы сталкиваемся с необходимостью разделения собственно «желания смерти» и «намерения умереть».

Д.Мэссер и У.Фримоу (J.Messer, W.Fremouw) в своем критическом обзоре приводят данные исследователей относительно частоты суицидальных актов в выборках лиц с самоповреждающим поведением. Согласно этим данным от 28 до 85% лиц с самоповреждающим поведением имеют зафиксированные суицидальные попытки .

Согласно другим данным, акты самоповреждения редко бывают связаны с суицидальными намерениями и редко приводят к суициду . Как бы то ни было, изучение суицидальных попыток среди лиц, имеющих опыт самоповреждения, указывает на необходимость учета суицидального риска во всех зафиксированных случаях самоповреждения .
Психологический и физический компоненты самоповреждающего поведенияПри определении самоповреждающего поведения исследователи акцентируют внимание на психологическом или физическом компоненте. Психологический компонент самоповреждающего поведения связывается с психологическим неблагополучием индивидуума и его стремлением это неблагополучие преодолеть.

Физический компонент – с физической травматизацией, повреждением тканей и органов тела. Согласно К.Меннингеру (K.Menninger) самоповреждающее поведение оказывается формой «частичного суицида», своеобразным самоисцелением, предотвращающим «тотальный суицид» . А.Фавазза и Р.Розенталь (A.Favazza, R.Rosenthal) объясняют данный феномен как форму ответа «на беспокоящие психологические симптомы или события окружающего мира» .

М.Симпсон (М.Simpson) определяет самоповреждающее поведение с позиции физического вреда, причиняемого собственному телу, включая сюда акты удаления, разрушения, обезображивания или повреждения части тела независимо от явных или скрытых намерений . Мерфи и Уилсон (G.Murphy, B.Wilson) придерживаются той же позиции, определяя самоповреждающее поведение как «любое поведение, инициированное индивидуумом, непосредственным результатом которого является физический вред этому индивидууму.

Под физическим вредом понимается избиение, нанесение ран, кровопускание, переломы костей и другие повреждения тканей» . Стремлением выделить самоповреждающее поведение в отдельный синдром продиктовано уточнение данного понятия некоторыми авторами через указание основных черт акта самоповреждения: преднамеренность, повторяемость, интенциональность, социальная неприемлемость, отсутствие суицидального намерения, чувство напряжения или тревоги, предшествующие акту, и чувства облегчения или беспокойства после акта самоповреждения .

Оценка актов самоповреждения в клинической практике

В клинической практике под самоповреждающим поведением подразумевается устойчивая модель поведения, объединяющая действия, связанные с травматизацией (повреждением) тканей или органов собственного тела.

Подобные действия:

а) совершаются намеренно и возникают в качестве привычных действий в ситуациях, переживаемых личностью как кризисные (в широком смысле этого понятия);

б) оказываются следствием психопатологических или невротических расстройств и носят характер обсессивных, импульсивных или стереотипных действий.

Для описания феноменов самоповреждения в клинике соматических болезней используют такие понятия, как «невротические экскориации», «патомимия», «синдром Мюнхгаузена», «артифициальный дерматоз» . К невротическим экскориациям, «когда объектом невротической атаки становится кожа» , относят последствия привычного расчесывания кожи, в результате которого на коже образуются раны и рубцы.

Под общим понятием патомимий (артефактов) рассматривают действия, связанные с искусственным повреждением мягких тканей, которые осуществляются либо с целью эмоциональной разрядки и ослабления тягостных ощущений, либо при аггравации предшествующего патологического процесса, либо в целях имитации какого-либо известного заболевания .

Нельзя не упомянуть о синдроме, который имеет прямую связь с самоповреждающим поведением, – синдроме Мюнхгаузена . Своим появлением это определение обязано случаям имитации или симуляции болезненных симптомов. Речь идет о пациентах, которые с настойчивостью требуют от врачей осуществления каких-либо радикальных манипуляций (например, хирургического вмешательства), прибегая при этом к самоповреждениям для имитации болезненной симптоматики.

Иногда они демонстрируют последствия самоповреждения как симптомы соматического расстройства, избегая признаться в своем навязчивом влечении. Высокая частота актов самоповреждения регистрируется в дерматологической практике.

Для характеристики их последствий существует определение артифициального дерматоза , к которому относят невротические экскориации, явления акантоза и гиперкератоза в результате привычного прикусывания губы или внутренней поверхности щеки, последствия онихофагии, онихотилломании, трихотилломании.

Артифициальные дерматозы выступают одним из вариантов синдрома Мюнхгаузена и указывают на наличие психических проблем эндогенного, органического или психопатического характера . За исключением случаев намеренного нанесения себе повреждений с целью получения определенных выгод и льгот от симулируемой болезни все остальные случаи самоповреждения указывают на наличие серьезных психологических дисфункций и психических нарушений.

В клинике пограничных личностных расстройств, наряду с повторяющимися угрозами и/или попытками самоубийства, акты самоповреждения, или самообезображивания (self-disfigurement) выступают одним из диагностических критериев пограничного личностного расстройства .

Пограничная личность характеризуется такими особенностями, как «лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности – нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих» .

Акты самоповреждения пограничных личностей включают самопорезы, удары по собственному телу и по голове, глубокое расчесывание кожи, выдергивание волос, втыкание в кожу игл, обкусывание ногтей, прижигание сигаретами др. .

При умственной отсталости факты самоповреждения регистрируются у от 4 до 14% пациентов ; как правило, включают многократные удары или шлепки по голове или лицу, громкие удары головой об пол, стены или мебель и характеризуются постоянством, а в случае неконтролируемости приводят к серьезным последствиям.

В дальнейшем, если подобные факты игнорируются, репертуар расширяется за счет включения значительных самоповреждений, исходом которых может стать развитие вторичных кожных проблем (инфицирование, нарушения чувствительности), неврологические нарушения и даже летальный исход .

По мнению исследователей, самоповреждающее поведение при нарушениях психического развития осуществляется в двух основных формах:

• в форме самоповреждений, длящихся не более нескольких секунд;

• в форме продолжительных актов самоповреждения (стереотипий), длящихся несколько часов с очень короткими паузами .

Детский психиатр Р.С.Лурье (R.Lourie) указывал на двоякую функцию стереотипных двигательных актов у детей: первоначальный смысл стереотипии – получение нового опыта движения – нередко заменяется вторичным смыслом – снятием напряжения за счет выражения эмоций .

По оценкам специалистов, стереотипные двигательные акты отмечаются примерно у 15% нормально развивающихся младенцев и детей (между 9 и 18-м месяцами жизни), но обычно самопроизвольно прекращаются к трем либо к четырем годам .

Если у нормально развивающихся детей стереотипные двигательные акты, как правило, по мере взросления нивелируются и не достигают уровня самоповреждения, то в случае нарушений умственного развития стереотипные движения приобретают характер самоповреждения.

У нормально развивающихся детей наиболее распространенной формой являются удары головой (эти стереотипии выполняют роль самостимуляции или служат формой выражения гнева), тогда как в случае нарушений умственного развития диапазон стереотипий шире, они устойчивы и трансформируются в самоповреждения .

При ряде синдромов, связанных с генетическими аномалиями и сопровождающихся нарушениями интеллектуального развития, акты самоповреждения являются опасными и часто регистрируемыми симптомами .

У детей с синдромом Лэша-Найхена самоповреждение начинается в возрасте около двух лет с кусания языка, губ, пальцев и рук ; позже к этим действиям добавляются такие способы самоповреждения, как щипание, расцарапывание и защемление частей тела, например пальцев, доступной мебелью .

В результате у пациентов могут быть частично ампутированы пальцы и повреждены губы. В качестве предотвращения или ограничения подобных самоповреждений у них удаляют зубы. Что касается госпитализации, то, по замечанию специалистов, ее чаще всего осуществляют именно из-за тяжести самоповреждающего поведения, а не из-за двигательных расстройств и дефицита интеллекта .

При синдроме Прадера-Вилли нередко отмечается такое самоповреждение, как щипание кожи , однако у 15% подростков и взрослых с данным синдромом наблюдается и более серьезная форма – ректальное самоповреждение (rectal picking), которое влечет за собой анемию из-за потери крови, травматизацию анального сфинктера вплоть до абсцесса прямой кишки .

При синдроме Ретта наблюдаются такие самоповреждения, как заламывание рук, царапанье себя, жевание пальцев, нанесение ударов кулаками по щекам, подбородку .

При синдроме Корнелии де Ланге – удары головой и расцарапывание тела , повреждения пальцев рук, запястий и нижних конечностей .

Также акты самоповреждения встречаются при синдроме Смита–Магенис и синдроме Лоу . При расстройствах аутистического спектра самоповреждающее поведение представлено в разных топографических формах. Наиболее распространенными являются удары головой о собственные руки или колени и удары о различные поверхности .

Акты самоповреждения больных шизофренией отличаются широким диапазоном, вторичным характером (на фоне психопатологической симптоматики), нередко включены в структуру бредовых расстройств и отличаются особой вычурностью, изощренностью, внезапностью и жестокостью .

В данном случае с наибольшей частотой встречаются такие тяжелые формы самоповреждения, как самоампутация, самокастрация, энуклеация глаза . В детском возрасте при данной патологии преобладают стереотипные самоповреждения, которые не сопровождаются болевыми ощущениями и доставляют своеобразное удовольствие .

Классификации актов самоповреждения

Несмотря на то что идет дискуссия о необходимости выделения самоповреждающего поведения в качестве отдельного синдрома, на сегодняшний день феномены самоповреждения рассматриваются в качестве симптомов в структуре разных диагнозов.

В классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) самоповреждение рассматривается в качестве сопутствующего симптома в клинике депрессивных и пограничных расстройств (F32, F60.31), детского аутизма (F84.0) и стереотипных двигательных расстройств (F98.4).

Несуицидальные самоповреждения рассматриваются в рамках «внешних причин заболеваемости и смертности» (Х72–Х83) и включены в разделы «Преднамеренные самоповреждения» (Х76–Х83), «Повреждения с неопределенными намерениями» (Y26–Y30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87.0) .

Классификация самоповреждающего поведения, предложенная американским психиатром Армандо Фаваззой и его коллегами , базируется на различении актов членовредительства, ранее представленном К.Меннингером:

1) членовредительство при невротических расстройствах;

2) членовредительство психопатических личностей (под которыми подразумевает пациентов, страдающих манией, меланхолией, шизофренией, эпилепсией, белой горячкой);

3) членовредительство при органических нарушениях;

4) членовредительство культурно-религиозного характера;

5) бытовые формы членовредительства .

Согласно Меннингеру случаи нанесения себе повреждений различной степени тяжести свидетельствуют о подмене желания умереть желанием наказать себя за некие действия или мысли (как правило, сексуального характера) и продолжать жить дальше (заплатив в буквальном смысле «физическую» цену).

Если в случаях невротического самоповреждения речь идет о том, чтобы установить некий компромисс «между разрушительными импульсами и сознанием» и, таким образом, через подобное «искупление вины» обрести мир с самим собой, то в случаях психопатического самоповреждения речь идет лишь о самонаказании в силу безразличия к собственной личности .

В классификации Фаваззы и его коллег тенденции, намеченные Меннингером, получают более глубокую проработку и современную интерпретацию. Базовое различение актов самоповреждения исходит из социального значения той или иной формы самоповреждения (социально и культурно обусловленная или девиантная, социально неприемлемая).

Все самоповреждения разделяются на две основные категории:

1) самоповреждения, обусловленные социокультурным укладом (ритуалом, обычаем, традицией);

2) девиантные самоповреждения, включающие в себя значительные (тяжелые), стереотипные и поверхностные (символические) акты самоповреждения .

В рамках самоповреждений, обусловленных социокультурным укладом, Фавазза различает:

• самоповреждения, совершаемые в ходе ритуалов инициации, символизирующих переход из детского возраста во взрослую жизнь;

• самоповреждения, совершаемые под влиянием модных тенденций, связанные с украшением своего тела (татуирование, пирсинг, брэндинг) .

Первая группа девиантных самоповреждений – это значительные самоповреждения – редкие (или единичные) акты радикального и глубокого повреждения тканей тела (энуклеация глаза, кастрация, ампутация частей тела). Самоповреждения данного типа отличаются внезапностью, значительными повреждениями, нередко совершаются под влиянием психотических переживаний и требуют скорейшего медицинского вмешательства.

Вторая группа девиантных самоповреждений – стереотипные самоповреждения – ритмичные акты, которые ­повторяются строго по определенной схеме и лишены смыслового содержания (стереотипные удары головой, надавливание на глазное яблоко и т.п.) . Подобные расстройства в наибольшей степени ассоциированы с психоневрологическими расстройствами и часто встречаются при различных формах нарушений психического развития .

Третья группа девиантных самоповреждений – поверхностные (или символические) самоповреждения – подразделяются на компульсивные, эпизодические и повторяющиеся акты самоповреждения. К данному типу относятся неглубокие повреждения тканей тела, не представляющие риска для жизни: порезы на коже, «гравировка» на коже (слова, узоры или другие символы), препятствие заживлению ран, преднамеренные переломы костей, втыкание игл, выдергивание волос, обкусывание ногтей, расчесывание кожи и др. .

Компульсивные самоповреждения объединяют повторяющиеся ритуальные действия, направленные на избавление от напряжения; эпизодические самоповреждения совершаются реже, но также нацелены на снятие напряжения; повторяющиеся акты самоповреждения характеризуют глубокую поглощенность и вовлеченность индивидуума в процесс самоповреждения .

Подобные акты могут наблюдаться в клинике антисоциального и пограничного расстройств личности, посттравматического стрессового расстройства, диссоциативного расстройства, нарушений пищевого поведения .

В качестве примера более узкой классификации можно назвать топографическую классификацию типов самоповреждающего поведения детей с интеллектуальной недостаточностью и генетическими аномалиями. На основе таких признаков, как местонахождение раны, способ ее нанесения и связанный с этим тип поведения, исследователи выделяют пять типов самоповреждающего поведения:

1) экстремальное самоповреждение (extreme self-inflicted injury);

2) повторяющееся или стереотипное самоповреждающее поведение (repetitive or stereotypic self-injurious behavior);

3) самоповреждающее поведение с возбуждением (self-injurious behavior with agitation);

4) самоповреждающее поведение с возбуждением при прерывании (self-injurious behavior with agitation when interrupted);

5) самоповреждающее поведение с множественной топографией (self-injurious behavior with multiple topographies) .

В заключение отметим, что акты самоповреждения являются достаточно распространенным явлением в клинической практике. Тип основного расстройства определяет характер и особенности осуществляемых самоповреждений.

Нарушения интеллекта различного генеза обусловливают стереотипные формы самоповреждения; расстройства мышления и личностные аномалии определяют преимущественно импульсивный или обсессивный характер актов самоповреждения.

В случае формирования самоповреждающего поведения на фоне уже имеющихся психических и личностных расстройств интенсивность и характер актов самоповреждения полностью определяется либо биологическими механизмами (особенно если речь идет о самоповреждениях на фоне нарушений интеллекта), либо теми психотическими или личностно-аномальными структурами, которые поддерживают болезненное состояние.

Акты самоповреждения в данном случае носят вторичный и симптоматический характер и определяются преимущественно активностью патологического состояния психики и глубиной личностных расстройств.

Литература

1. Антонян Ю.М., Бойко И.Б., Верещагин В.А. Насилие среди осужденных. М.: ВНИИ МВД РФ, 1994.

2. Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., Ратинова Н.А. Аутоагрессивное поведение подростков с различными формами социальных девиаций. 6-й Всерос. съезд психиатров, Томск, 24–26 октября 1990. Т. 1. М., 1990; с. 105–6.

3. Бек А., Фримен А. Когнитивная терапия пограничного расстройства личности. Журнал практической психологии и психоанализа. 2003; 2. Http://psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20030208

4. Левина C.Д. Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.

5. Марилов В.В. Синдром Мюнхаузена. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2002; 4: 49–51.

6. Меннингер К. Война с самим собой. Пер. с англ. Ю.Бондарева. M.: ЭКСМО-Пресс, 2000.

7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Всемирная организация здравоохранения. Россия. СПб.: Адис, 1994.

8. Польская Н.А. Предикторы и механизмы самоповреждающего поведения (по материалам исследований). Психологический журнал. 2009; 30 (1): 96–105.

9. Тиганов А.С., Снежевский А.В., Орловская Д.Д. и др. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. В 2 т. Т. 2. М., 1999.

10. Патология психического развития. Под ред. А.С.Тиганова. http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=36

11. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986.

16. Deb S. Self-injurious behavior as part of genetic syndromes. Brit J Psychiat 1998; 172: 385–8.

22. Favazza AR, Simeon D. Self-mutilation. Hollander E, Stein DJ eds. Impulsivity and aggression. Chichester: Wiley 1995.

23. Favazza AR, Rosenthal RJ. Varieties of pathological self-mutilation. Clinical Behavioural Neurology 1990; 3: 77–85.

24. Green AH. Self-Mutilation in Schizophrenic Children. Arch Gen Psychiatry 1967; 7 (2): 234–44.

26. Hanchett J. Skin picking and other forms of self-trauma in Prader-Willi syndrome. Gathered View 1994; 37.

30. Krietman N, Phillip A. Parasuicide (Letter to the Editor). Brit J Psychiat 1969; 115: 746–7.

31. Lourie RS. The role of rhythmic patterns in childhood. Am J Psychiat 1949; 105: 653–60.

32. Mace FC, Mauk JE. Bio-behavioral diagnosis and treatment of self-injury. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1995; 1: 104–10.

34. Menninger KA. Man Against Himself. Harcourt Brace and World 1938.

37. Murphy G, Wilson B. Self Injurious Behaviour. Kidderminster: British Institute of Mental Handicap 1985.

38. Nyhan WL. Behavior in the Lesch-Nyhan syndrome. J of Autismand Childhood Schizophrenia 1976; 6: 235–52.

40. Pattison EM, Kahan J. The deliberate self-harm syndrome. Am J Psychiat 1983; 140 (7): 867–72.

44. Simpson MA. Self-mutilation. Philadelphia: Temple University Press 1980.

45. Shear CS, Nyhan WL, Kirman BH et al. Self-mutilative behavior as a feature of the de Lange syndrome. J Pediatr 1971; 78: 506–9.

46. Solomon Y, Farrand J. Why don’t you do it properly? Young women who self-injure. J Adolesc 1996; 19: 111–9.

52. Tantam D, Whittaker J. Personality disorder and selfwounding. Br J Psychiatry 1992; 161: 451–64.

Самоповреждающее поведение 2192

В отличие от широкого понятия самодеструктивного, аутодеструктивного, аутоагрессивного, саморазрушительного поведения (self-destructive behaviour) для обозначения преднамеренного ущерба, причиняемого человеком собственному телу используются понятия self-injury (SI) – «самоущерб», self-harm (SH) – «самовред», self-inflicted violence (SIV) – «причиненное себе насилие», self-mutilation (SM) – «членовредительство», «самоистязание», «самоуродование», self-injurious behavior (SIB) – «самоповреждающее поведение».

Самоповреждающее поведение направлено на освобождение или уменьшение невыносимых эмоций (человек надеется справиться с эмоциональной болью) или связано с ощущением невозможности действовать или чувствовать.

Расширенное определение самоповреждающего поведения включает причинение вреда телу посредством нарушений пищевого поведения (анорексия и булимия), татуировок, пирсинга и ряда навязчивых действий: онихотилломании (разрушение ногтей и околоногтевых валиков), онихофагии (обкусывание ногтей и околоногтевых валиков), онихохейлофагии (обкусывание ногтей, околоногтевых валиков и губ), аутодепиляции – трихотилломании (выдергивание волос, синдром Аллопо) с возможной дальнейшей трихофагией (поедание волос), дерматотилломании (щипание кожи), вывихов суставов пальцев, а также других форм несмертельного повреждения, к которым относят: кусание рук и других частей тела (чаще – губ, языка); царапанье кожи; расчесывание ран, язв, швов, родимых пятен; самопорезы; перфорация частей тела с помещением в отверстие инородных предметов; удары кулаком и головой о предметы и самоизбиение (чаще – кулаком, проводом); уколы (булавками, гвоздями, проволокой, пером ручки и др.); самоожоги (чаще – сигаретой); неполное самоудушение (без желания усиления полового возбуждения или достижения сексуального удовлетворения); злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами и наркотиками (с отравлением и передозировкой без суицидального намерения); глотание коррозийных химикалий, батареек, булавок.

Самоповреждающее поведение следует отличать от следующих форм поведения:

1) самоповреждений, причиняемых в результате императивных вербальных галлюцинаций или бреда (аутокастрация, аутоампутация, аутотрепанация, аутоэнуклеация) при шизофрении;

2) активности, связанной с усилением полового возбуждения или достижением сексуального удовлетворения (садо-мазохистская практика, сдавление кровеносных сосудов или неполное самоудушение, мастурбационные ритуалы с помещением предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал);

3) повреждения половых органов при транссексуализме;

4) суицидального поведения, включая демонстративные суициды.

Самоповреждающее поведение обычно не связано с попыткой самоубийства. Кроме того, популярное неправильное представление о самоповреждающем поведении связано с тем, что оно является средством привлечения внимания: большинство людей, склонных к самоповреждению, скрывают свое поведение и его следы от других, предлагают другие объяснения своих ран и шрамов. В частности поэтому точная статистика по самоповреждающему поведению отсутствует.

Считается, что самоповреждающее поведение в большей степени распространено среди молодых людей и женщин. Впрочем, последнее обстоятельство может быть связано с тенденцией мужчин скрывать подобное поведение.

В одном из самых ранних исследований, выполненном в 1986 г. Conterio и Favazza , утверждается, что самоповреждающее поведение демонстрируют 0,75 % населения (из них 97 % женщины), половина из которых нуждаются в госпитализации. В более поздних исследованиях приводятся цифры, отражающие более равномерное распределение между мужчинами и женщинами. Так, согласно данным Центра по исследованию самоубийств ВОЗ , самоповреждающее поведение среди людей старше 15 лет встречается у 0,140 % мужчин и 0,193 % женщин. В каждой возрастной группе распространенность среди женщин превышает таковую среди мужчин. Самый высокий уровень самоповреждающего поведения среди женщин отмечается в 15-24 лет, а среди мужчин – в возрасте 12-34 лет. Отмечается, что отношение числа женщин к числу мужчин с самоповреждающим поведением, которое, как считалось, колеблется вокруг 2:1, уменьшается, а в Ирландии это отношение составляет 1:1 в течение многих лет. При исследовании абитуриентов в Соединенных Штатах отмечено, что 9,8 % из них, по крайней мере, однажды в прошлом сознательно совершали самопорезы или самоожоги. Однако когда определение самоповреждающего поведения было расширено и стало включать наряду с самопорезами, самоожогами удары головой о предметы, царапание себя, самоизбиение, 32 % опрошенных сказали, что они делали это. По мнению Vanderhoff и Lynn (2000) , это говорит о том, что проблема не является только психиатрической в узком смысле слова.

Изучение самоповреждающего поведения студентов колледжа показало, что наиболее частыми его формами, как для мужчин, так и для женщин являются :

1) царапание или сжимание кулаков таким образом, чтобы на коже ладоней остались метки от ногтей или предметов, зажатых в кулаке, или произошло кровотечение (51,6 %);

2) удары кулаком по предметам иногда до кровотечения (37,6 %); 3) самопорезы (33,7 %);

4) удары себя кулаком (24,5 %).

Женщины в 2,3 раза чаще использовали царапание тела или сжимание кулаков и в 2,4 раза чаще – самопорезы. Мужчины в 2,8 раза чаще использовали удары кулаком предметов с намерением самоповреждения. Мужчины в 1,8 раза чаще повреждали кисть, а женщины – 2,3 раза чаще повреждали запястья и 2,4 раза чаще – бедра. Возможно, ассоциация самоповреждающего поведения с самопорезами объясняет иллюзию того, что это поведение более распространено среди женщин.

В Великобритании самоповреждающее поведение отмечается у 0,77% жителей, в большинстве случаев – это люди в возрасте между 11 и 25 годами, наиболее часто – 15-16-лет, причем девочки этого возраста почти четыре раза чаще наносили самоповреждения . Однако если людей 16-74 лет просили ответить на вопрос: «Вы когда-либо вредили себе любым способом, но не с намерением самоубийства?», положительный ответ был получен от 2,4 % опрошенных (2,0 % мужчин и 2,7 % женщин) . Приблизительно 10% обращений за медицинской помощью в Великобритании является результатом самоповреждений, однако большинство из них – результат передозировок наркотиков, и только от 5 до 15 % этих обращений вызваны самопорезами .

В Новой Зеландии в результате самоповреждений госпитализируется больше женщин, чем мужчин, при этом женщины обычно выбирают «нефатальные» самоотравления .

К группе риска относятся люди, страдающие различными формами психических и поведенческих расстройств – депрессией, фобиями, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ, с недостаточностью навыков решения проблем, импульсивностью, высоким уровнем безнадежности и агрессии, росшие в среде, препятствующей выражению гнева.

В качестве первичных социальных факторов самоповреждающего поведения принято рассматривать насилие в детстве, раннюю потерю родителя, одиночество и проблемы в семейных или супружеских отношениях. Могут вносить вклад факторы экономических и социальных кризисов, войны, бедности и безработицы. Однако, многие из тех, у кого отмечается самоповреждающее поведение, не имеют ни одного из этих факторов.

С одной стороны, в большинстве случаев самоповреждающее поведение является следствием желания «уйти» от мучительных чувств, своеобразной «уловкой»: физическая боль действует как средство отвлечения от эмоциональной боли . Самоповреждающее поведение встречается и в результате потребности остановить, прекратить переживание не только эмоциональной боли, но и волнения, беспокойства, тревоги, фобий и других навязчивых состояний, сопровождающихся ажитацией.

С другой стороны, самоповреждающее поведение может быть средством «ощутить, почувствовать что-то», даже если это ощущение крайне неприятно и болезненно: люди с самоповреждающим поведением иногда описывают чувства пустоты или нечувствительности (ангедонии), и физическая боль помогает облегчить эти чувства или избавиться от них. «Человек может быть отделен от себя или от жизни, воспринимать себя оцепенелым и бесчувственным. Он может тогда испытывать потребность чувствовать себя реальным снова, и он решается создать ощущение, чтобы пробудиться» .

Самоповреждающее поведение может также сопровождать расстройства аутистического спектра с депрессией и тревогой. Те, кто наносят самоповреждения, в то же самое время благодаря этому получают облегчение и помощь, обретают спокойствие: им может быть трудно начать этот акт, но они знают, что облегчение последует. Возможно, эта «помощь» является результатом выброса бета-эндорфинов. Как механизм совладания, своеобразная копинг-реакция, самоповреждающее поведение может привести к психической зависимости, создавать поведенческую матрицу, позволяющую справляться со стрессом. Источником самоповреждающего поведения может быть ненависть к себе. Оно может использоваться в качестве средства наказания за наличие сильных чувств. Преднамеренное повреждение половых органов может быть выбрано как способ их «наказания» при инцестуозных фиксациях в сфере фантазий, или в ответ сексуальное, физическое или эмоциональное злоупотребление в детстве со стороны людей, к которым жертва хорошо относится.

Оптимальным выбором при самоповреждающем поведении считается когнитивно-поведенческая терапия, которая, однако, иногда, особенно у клиентов со специфическими расстройствами личности, может быть не очень эффективна, в ряде случаев необходима госпитализация. Если саморазрушительные установки занимают центральное место в поведенческих моделях, психотерапевту необходимо найти способ довести этот механизм до сознания пациента, помочь ему понять, каким образом этот компонент личности проявляется в его поведении, разобраться в индивидуальной истории его возникновения и научить противостоять разрушительным тенденциям. Однако терапия значительно затрудняется или становится невозможной в результате неспособности пациентов с влечением к самодеструкции принять успех. Ощущение прогресса, которое стимулирует усилия большинства пациентов, вызывает у них негативную реакцию и заставляет применять такие способы защиты как отвержение, уклонение, проявление сверхэмоциональности. Как правило, эти пациенты стараются превратить психотерапию в еще один источник боли, фрустрации, разочарования и неудачи.