Ортостатическая гипотензия
Постоянная артериальная гипотензия может носить характер наследственной. Так называемая эссенциальная гипотензия (первичная гипотензия) является наиболее распространенной формой снижения артериального давления. Первичная гипотензия встречается в основном у молодых женщин с пониженной массой тела, чаще в тех случаях, когда существует семейная предрасположенность. В настоящее время отсутствует четкое объяснение причины стойкой гипотензии. Так или иначе, предрасположенность к низкому уровню артериального давления может переходить из поколения в поколение. Например, гипотензия часто наблюдается в одной семье у матери и у дочери. Если жалобы, связанные с низким уровнем артериального давления, отсутствуют, то эссенциальная гипотензия не причинит вреда организму. Более того, гипотензия способна предупреждать развитие заболеваний, связанных с повышенным уровнем артериального давления. Для лиц с гипотензией характерен меньший риск формирования склероза кровеносных сосудов (артериосклероз), а также его последствий, таких как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и облитерирующий артериит.
Вторичной гипотензией называется снижение артериального давления вследствие заболевания или действия лекарственного препарата.
Причиной развития гипотензии могут быть следующие заболевания:
- Гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз).
- Гипофункция коры надпочечников (болезнь Аддисона).
- Гипофункция гипофиза (недостаточность передней доли гипофиза).
- Патология сердца (например, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, перикардит).
- Длительный постельный режим.
- Дефицит жидкости (гиповолемия).
- Дефицит соли (гипонатриемия).
К лекарственным препаратам, которые могут вызвать развитие гипотензии, относятся:
- Психотропные лекарственные препараты (предназначенные для борьбы с депрессией, тревожностью, бессонницей).
- Антиаритмические препараты (предназначенные для борьбы с нарушениями сердечного ритма).
- Антигипертензивные препараты (предназначенные для борьбы с повышенным артериальным давлением).
- Диуретики (мочегонные препараты).
- Противоишемические препараты (используются для лечения ишемической болезни сердца; например, нитраты в форме спрея).
- Сосудорасширяющие препараты (вазодилататоры).
Психотропные лекарственные препараты (предназначенные для борьбы с депрессией, тревожностью, бессонницей).
Ортостатическая гипотензия (ортостаз = вертикальное положение тела) развивается в результате того, что кровь устремляется в сосуды нижней половины туловища после того как человек быстро садится или встает. При ортостатической гипотензии в течение непродолжительного периода времени головной мозг снабжается недостаточным количеством крови. Как следствие человек может ощущать головокружение. В худшем случае происходит потеря сознания. Ортостатические эпизоды часто сопровождают вторичную гипотензию. В большинстве случаев причину нарушений кровообращения можно установить при помощи пробы Шеллонга.
К возможным причинам развития ортостатической гипотензии относятся:
- Вторичная гипотензия.
- Нарушения функции автономной нервной системы (например, обусловленные сахарным диабетом).
- Повреждение нервных клеток в головном мозге (например, обусловленное некоторыми формами болезни Паркинсона, гидроцефалией, злоупотреблением алкоголем).
- Посттромботический синдром (который развивается после тромбоза глубоких вен нижних конечностей).
- Варикозное расширение вен (варикоз).
Содержание
Нейрогенная ортостатическая гипотензия
Клинический случай
65-летний пациент жалуется на головокружение и общую слабость в вертикальном положении, которые наблюдаются на протяжении последних 6 месяцев. Он не принимает каких-либо медикаментов, неврологические заболевания в личном и семейном анамнезе отсутствуют. При физикальном обследовании в положении лежа АД составляет 160/100 мм рт. ст., а ЧСС — 72 удара/мин. После перехода в вертикальное положение АД снижается до 70/40 мм рт. ст. при отсутствии изменений пульса. Результаты неврологического обследования без особенностей. Какова стратегия диагностики и лечения?
Введение
Ортостатическая гипотензия — это снижение систолического артериального давления (АД) как минимум на 20 мм рт. ст. или диастолического АД по крайней мере на 10 мм рт. ст. на протяжении первых 3 минут после перехода в вертикальное положение. Описанная симптоматика является классической при недостаточности симпатической нервной системы. Во многих (но не всех) случаях не наблюдается компенсаторного повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС), несмотря на гипотензию; при автономной дисфункции более легкой степени ЧСС возрастает, однако степень такого возрастания недостаточна для поддержания АД. Одним из вариантов ортостатической гипотензии является отсроченная ортостатическая гипотензия, она развивается более чем через 3 минуты после перехода в вертикальное положение; данное состояние может представлять собой легкую или раннюю форму дисфункции симпатической нервной системы. В некоторых случаях ортостатическая гипотензия развивается в пределах первых 15 секунд после перехода в вертикальное положение, что отражает транзиторное несоответствие между сердечным выбросом и периферической сосудистой резистентностью, но не недостаточность автономной нервной системы.
Распространенность ортостатической гипотензии увеличивается с возрастом; чем старше пациент, тем хуже реагируют его барорецепторы, как и сердце — на растяжение в диастолу, при этом ослабляются вестибулосимпатические рефлексы.
Физиологические и клинические признаки
Переход в вертикальное положение приводит к тому, что 500–1000 мл крови скапливается в сосудах нижних конечностей и внутренних органов. Как следствие, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается наполнение желудочков, что приводит к уменьшению сердечного выброса и снижению АД. Перечисленные гемодинамические изменения провоцируют компенсаторный рефлекторный ответ, инициирующийся барорецепторами каротидного синуса и дуги аорты, следствием чего является активация симпатической нервной системы и снижение активности блуждающего нерва (рис. 1). Данный рефлекс обусловливает повышение периферической резистентности сосудов, увеличение венозного возврата к сердцу и повышение сердечного выброса, таким образом, снижение АД ограничивается. При недостаточности такой рефлекторной реакции возникает ортостатическая гипотензия и наступает церебральная гипоперфузия.
Характерные симптомы ортостатической гипотензии включают головокружение, пресинкопе и синкопе в ответ на резкое изменение положения тела в пространстве. Однако симптоматика может отсутствовать или являться неспецифической, например, ортостатическая гипотензия может проявляться общей слабостью, усталостью, тошнотой, когнитивным торможением, слабостью в ногах («ноги сами подгибаются”) или головной болью. Может возникать нечеткость (расплывчатость) зрения, вероятно вследствие ишемии сетчатки или затылочной доли. Возможны боли в области шеи (в типичных случаях субокципитальные, задние шейные, плечевые), что, вероятнее всего, является следствием ишемии трапециевидной мышцы и мышц шеи. Пациенты могут жаловаться на ортостатическую одышку (считается, что это отражает дисбаланс вентиляции-перфузии в результате недостаточности кровоснабжения вентилируемых верхушек легких) или стенокардию (вследствие нарушений перфузии миокарда даже у пациентов с нормальными коронарными артериями). Один или несколько из перечисленных неспецифических симптомов могут послужить причиной обращения к врачу или быть единственным проявлением ортостатической гипотензии. Симптомы могут усугубляться при нагрузке, длительном пребывании в положении стоя, повышении температуры окружающей среды или после приема пищи. Как правило, синкопе предшествуют симптомы-предвестники, однако данное состояние может возникать и внезапно, что наталкивает на мысль о необходимости дифференциальной диагностики с приступом эпилепсии или сердечными причинами потери сознания.
У пациентов с ортостатической гипотензией достаточно часто наблюдается гипертензия в горизонтальном положении. Ортостатическая гипотензия возникает после назначения гипотензивной терапии, а гипертензия в горизонтальном положении может являться следствием терапии собственно ортостатической гипотензии. При этом в других случаях взаимосвязь двух упомянутых состояний не зависит от терапии и может объясняться частично барорефлекторной дисфункцией при наличии остаточной симпатической активности, особенно у пациентов с дегенеративными изменениями центральной вегетативной нервной системы.
Причины нейрогенной ортостатической гипотензии
Причины нейрогенной ортостатической гипотензии включают заболевания как центральной, так и периферической автономной нервной системы. При этом ортостатическая гипотензия часто сопровождается автономной дисфункцией различной степени тяжести других органов (включая мочевой пузырь, кишечник и половую систему).
К первичным дегенеративным заболеваниям автономной нервной системы относятся мультисистемная атрофия (синдром Шая-Дрейджера), болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, а также изолированная вегетативная недостаточность. Перечисленные патологические процессы достаточно часто относят в общую группу синуклеинопатий, поскольку при них обнаруживается альфа-синуклеин — небольшой белок, выпадающий в осадок преимущественно в цитоплазме нейронов, а также в глии. Характерные признаки указанных заболеваний подытожены в таблице 1.
|
Болезнь |
Вегетативная дисфункция |
Двигательные нарушения |
Другие клинические проявления |
Типичные патоморфологические признаки |
Методы диагностики |
|---|---|---|---|---|---|
|
Мультисистемная атрофия с вегетативной недостаточностью (синдром Шая-Дрейджера) |
Выраженная вегетативная дисфункция возникает на ранних стадиях болезни и может являться единственным симптомом; средняя продолжительность жизни пациентов — 7–9 лет |
Паркинсонизм* (80% пациентов), мозжечковые расстройства (20% больных), признаки поражения кортикоспинального пути |
Дизартрия, стридор, контрактуры и дистонии (в частности, антероколлис), нарушения сна, связанные с его быстрой фазой, деменция |
α-синуклеиновые преципитаты в глии (глиальные цитоплазматические включения) и некоторых нейронах ЦНС |
МРТ головного мозга может свидетельствовать об определенных изменениях, в частности, атрофии и гипоинтенсивности скорлупы относительно бледного шара в Т2-режиме, наблюдаются щелевидные изменения сигнала от задне-бокового края скорлупы, атрофия и изменения сигнала от моста, средних мозжечковых ножек и мозжечка |
|
Болезнь Паркинсона |
Вегетативная дисфункция возникает на поздних стадиях болезни, часто провоцируется антипаркинсоническими препаратами; очень редко настолько тяжелая, как при мультисистемной атрофии |
Паркинсонизм* |
Нарушения сна, связанные с его быстрой фазой; деменция на поздних стадиях |
α-синуклеиновые преципитаты в тельцах Леви и цитоплазме нейронов ЦНС |
ОФЭКТ сердца с амином-симпатомиметиком 123I-MIBG свидетельствует о нарушениях поглощения последнего, в частности, при вегетативной недотаточности; ПЭТ с 18F-допой подтверждает наличие аналогичных изменений |
|
Деменция с тельцами Леви |
Вегетативная дисфункция возникает на ранних стадиях болезни |
Паркинсонизм* |
Прогрессирующая деменция предшествует паркинсонизму или сопровождает его, нарушения сознания и когнитивный дефицит, зрительные галлюцинации, расстройства сна, связанные с его быстрой фазой |
α-синуклеиновые преципитаты в тельцах Леви и цитоплазме нейронов ЦНС, преимущественно в клетках новой коры и лимбической системы |
ОФЭКТ сердца с амином-симпатомиметиком 123I-MIBG свидетельствует о нарушениях поглощения последнего, в частности, при вегетативной недостаточности |
|
Изолированная вегетативная недостаточность |
Постепенно-прогрессирующая вегетативная дисфункция, хорошо поддающаяся лечению; качество жизни и прогноз намного лучше, чем при других формах первичных вегетативных дегенеративных процессов |
Двигательные нарушения отсутствуют, редко состояние прогрессирует до болезни Паркинсона или деменции с тельцами Леви |
Отсутствуют |
α-синуклеиновые преципитаты преимущественно в тельцах Леви пре- и постганглионарных периферических вегетативных нейронов |
ОФЭКТ сердца с амином-симпатомиметиком 123I-MIBG свидетельствует о нарушениях поглощения последнего, в частности, при вегетативной недостаточности |
|
123I-MIBG — 123I-метайодобензилгуанидин; 18F-допа — фтор-L-допа; МРТ — магнитно-резонансная томография; ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография; ЦНС — центральная нервная система. * К симптомам паркинсонизма относятся тремор покоя, брадикинезия, мышечная ригидность и постуральная нестабильность. |
|||||
Периферическая автономная дисфункция может также сопровождать периферические нейропатии с вовлечением мелких волокон, что наблюдается при диабете, амилоидозе, иммунных нефропатиях, наследственных сенсорных, автономных и воспалительных нейропатиях (см. табл. 2). Гораздо реже ортостатическая гипотензия ассоциируется с периферическими нейропатиями, возникающими при дефиците витамина В12, воздействии нейротоксинов, инфекциях (например СПИДе) и порфирии.
|
Заболевание |
Сопряженные симптомы |
Методы диагностики |
|
|---|---|---|---|
|
Диабет |
Как правило, но не всегда, ассоциируется с генерализованной полинейропатией; ортостатическая гипотензия может возникать на ранних стадиях; зачастую автономные симптомы включают гастропарез, поносы, запоры, задержку мочеиспускания и эректильную дисфункцию |
Наиболее распространенная причина вегетативных дисфункций в развитых странах |
Уровень глюкозы крови натощак и проба на толерантность к глюкозе |
|
Наследственный амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия) |
Как правило, ассоциируется с генерализованной полинейропатией, клиническими проявлениями которой преимущественно являются боль и нарушения температурной чувствительности; другими сопряженными признаками могут быть синдром запястного канала (часто — раннее проявление), кардиомиопатия и нарушения сердечной проводимости, поражение стекловидного тела и повышение внутриглазного давления; иногда выявляются зазубренные зрачки; нередко наблюдаются диарея и исхудание |
Развивается в возрасте 30–50 лет, характеризуется накоплением нерастворимых β-фибриллярных белков в эпи-, пери- и эндонервии, периневральных тканях и сосудах нервной ткани; наиболее распространенным предшественником амилоида является мутантный транстиретин; спорадические случаи достаточно частые; мутации генов, кодирующих аполипопротеин А1, фибриноген Аα, лизоцим и гельсолин, способствуют амилоидозу |
Исследование жировых аспиратов при биопсии ткани прямой кишки и десен на предмет наличия амилоидных скоплений; генетические методики |
|
Первичный амилоидоз (с легкими цепями иммуноглобулинов) |
Как правило, ассоциируется с генерализованной полинейропатией, клиническими признаками которой, как правило, являются боль и нарушения температурной чувствительности; к другим сопутствующим состояниям относятся синдром запястного канала (зачастую — раннее проявление), сердечные нарушения, макроглоссия, периорбитальная пурпура, часто — образование синяков, органомегалия, исхудание, нефротический синдром и отеки |
Проявляется на 6–7 декаде жизни; вызывается образованием амилоидогенного моноклонального белка-иммуноглобулина (легких цепей М-протеина или их фрагментов) моноклональными клетками костного мозга; имеется накопление нерастворимых β-фибриллярных белков в эпи-, пери- и эндонервии, периневральных тканях и сосудах нервной ткани |
Исследование жировых аспиратов после биопсии прямой кишки и десен на предмет наличия амилоидных скоплений, иммуноэлектрофорез крови и мочи |
|
Наследственная двигательно-вегетативная нейропатия (семейная дизавтономия) |
Нечувствительность к боли и температурным раздражителям с сохранением висцеральной чувствительности, отсутствие секреции слезных желез, снижение корнеальных и сухожильных рефлексов и отсутствие грибовидных сосочков языка |
Аутосомно-рецессивное расстройство, наблюдающееся в основном среди детей евреев ашкенази |
Выявление сплайсинг-мутации гена белка, ассоциированного с IκB киназой (IKBKAP), имеющейся у 99,5% пациентов |
|
Идиопатическая иммунная вегетативная нейропатия |
Снижение моторики желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, ксеростомия и ксерофтальмия |
Может реагировать на терапию иммуномодуляторами |
Выявление антител к никотинергическим ацетилхолиновым ганглионарным рецепторам, имеющихся у некоторых больных |
|
Синдром Шегрена |
Сухой синдром, признаки дизавтономии, отличные от ортостатической гипотензии |
Вегетативные симптомы могут обнаруживаться при нормальных результатах серологических проб |
Выявление антител к anti-Ro (SSA) и anti-La (SSB) |
|
Паранеопластическая вегетативная нейропатия |
Вегетативные симптомы онкогенного происхождения могут стать первым проявлением рака |
Чаще всего обнаруживается у больных с мелкоклеточным раком легких; также наблюдается при опухолях желудочно-кишечного тракта, простаты, молочной железы, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, яичек и яичников |
Выявление антител к anti-Hu (антинейрональных ядерных антител 1 типа ), которые наиболее распространены; антител к клеткам Пуркинье 2 типа (РСА) и белка-посредника 5 реакции коллапсина (CRMP-5) |
Диагностика
У пациентов, обратившихся по поводу ортостатической гипотензии, следует исключить обезвоживание и острую кровопотерю, а также рассмотреть возможность наличия других причин. Это касается воздействия лекарственных средств (например, гипотензивных препаратов или антидепрессантов), снижения сердечного выброса (например, при констриктивном перикардите, кардиомиопатии или стенозе аортального клапана), эндокринных расстройств (например, недостаточности надпочечников и феохромоцитомы) и избыточной вазодилатации (например, при системном мастоцитозе и карциноидном синдроме). При сборе анамнеза следует также учитывать и другие симптомы (гастроэнтерологические или урологические), позволяющие заподозрить центральную или периферическую вегетативную дисфункции, а также двигательные нарушения, в частности паркинсонизм, поражения пирамидного пути, мозжечковую атаксию и периферические нейропатии (табл. 1 и 2).
АД следует измерять в горизонтальном положении больного и через 3 минуты после перехода в вертикальное. При отсутствии очевидной причины патологии скрининговые исследования включают общий анализ крови, определение уровней электролитов, глюкозы, витамина В12, утреннего уровня кортизола и иммуноэлектрофорез.
Оценка вегетативной дисфункции, как правило, проводится в специализированных центрах, она включает функциональное исследование парасимпатической (вариабельность ЧСС при глубоком вдохе и пробе Вальсальвы), симпатической холинергической (терморегуляторная реакция и количественная оценка судомоторного аксонального рефлекса) и симпатической адренергической системы (реакция АД на пробу Вальсальвы и пробу с наклонным столом). Упомянутые исследования особенно полезны в дифференциальной диагностике ортостатической гипотензии при вегетативной недостаточности и невральном синкопе.
Первичные вегетативные дегенеративные расстройства следует дифференцировать по клиническим критериям (табл. 1 и 2), хотя в сложных диагностических случаях следует применять нейровизуализационные методы исследования. Характерные изменения при МРТ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с радиоактивно меченым симпатическим амином 123I-метайодобензилгуанидином представлены в таблице 1.
Немедикаментозное лечение
Пациенты с ортостатической гипотензией должны быть ознакомлены с рядом простых мероприятий, применяющихся при обострении симптоматики (табл. 3). Переход в вертикальное положение должен быть постепенным, особенно утром, когда ортостатическая толерантность минимальная в результате ночного диуреза, индуцированного гипертензией в горизонтальном положении и перераспределением жидкости. Желательно приподнять головной конец кровати. Необходимо поощрять физические упражнения во избежание детренированности, однако лучше в положении лежа или сидя и без избыточного напряжения, которое само по себе приводит к снижению венозного возврата к сердцу.
|
Подход |
|
|---|---|
|
Постепенное изменение положения тела |
Необходимое время для вегетативной адаптации |
|
Избежание напряжения, кашля и других ситуаций, сопровождающихся повышением внутригрудного давления |
При упомянутых ситуациях снижается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и падает сердечный выброс |
|
Избежание длительного пребывания в положении лежа |
Детренированность обостряет ортостатическую гипотензию |
|
Изотонические физические упражнения |
Физическое напряжение, связанное с изометрическими физическими упражнениями, снижает венозный возврат к сердцу |
|
Физические контрманевры типа скрещивания ног, напряжения мышц, наклонов головы или сидения на корточках |
При этом ограничивается скопление крови в периферических сосудах и увеличивается венозный возврат к сердцу |
|
Подъем головного конца кровати на 10–20° |
При этом уменьшается гипертензия в положении лежа, а также прессорный диурез |
|
Отмена или снижение доз гипотензивных средств |
Может быть приемлемой легкая гипертензия в положении лежа для сохранения ортостатической толерантности |
|
Использование эластических чулок и фиксаторов живота |
При этом снижается объем крови в периферических сосудах нижних конечностей и внутренних органов |
|
Минимизация постпрандиальной гипотензии |
Рекомендуется питание небольшими порциями с низким содержанием углеводов; от алкоголя лучше отказаться |
|
Повышение употребления соли и жидкости |
Рекомендуется повышение суточной дозы натрия до 10 г, а жидкости — до 2,0–2,5 л |
|
Быстрый прием жидкости |
Быстрый прием около 0,5 л пресной воды повышает АД в интервале 5–15 мин. |
Полезно использование эластических чулок с дозированным давлением на нижние конечности и живот, поскольку они ограничивают скопление крови в венозном русле. Фиксирующие пояса на область живота с давлением до 20 мм рт. ст. дополнительно ограничивают соматический кровоток, хотя долгосрочные последствия их применения не выяснены.
Больные с вегетативной недостаточностью или даже здоровые лица пожилого возраста испытывают ощутимое снижение АД после приема пищи. Постпрандиальную гипотензию можно минимизировать путем уменьшения объемов отдельных порций пищи, снижения содержания углеводов и отказа от алкоголя. Пациентов следует отучить резко вставать и переходить к физической активности сразу после завтрака или обеда.
Важно распознавать и по возможности отказываться от обратимых причин ортостатической гипотензии. В данном смысле наиболее распространенными факторами остаются диуретики, гипотензивные средства, α-адреноблокаторы, применяющиеся для лечения доброкачественной гиперплазии простаты, антидепрессанты и противопаркинсонические средства.
Адекватный объем плазмы является определяющим фактором ортостатической толерантности. У больных с гипертензией в положении лежа повышенное ночное АД вызывает прессорный диурез, следствием чего является уменьшение объема циркулирующей жидкости. Приподнятое положение головного конца кровати на 10–20° позволяет это предотвратить.
Центральное АД можно повысить путем приема кухонной соли и жидкости. Таким больным рекомендуется ежедневное потребление до 10 г натрия и 2,0–2,5 л воды. Суточная экскреция натрия с мочой, превышающая 170 ммоль, и объем мочи свыше 1500 мл свидетельствуют об адекватном обеспечении организма данными веществами.
Быстрый (на протяжении 3–4 минут) прием пресной воды в объеме около полулитра вызывает прессорную реакцию и уменьшает симптомы у многих, хотя и не у всех, пациентов с вегетативной недостаточностью. Повышение систолического АД на 30 мм рт ст. и более достигается уже через 5 минут, достигает пика через 20–30 минут и сохраняется около 1 часа. Механизмы данного эффекта неясны, хотя, вероятно, в данном случае имеет место активация симпатической нервной системы.
Фармакотерапия
В таблице 4 представлены дозы и побочные эффекты препаратов, применяющихся при ортостатической гипотензии. Целью лечения является контроль симптоматики, а не восстановление нормотензии.
|
Препарат |
Механизм действия |
Доза |
Побочные эффекты |
|
|---|---|---|---|---|
|
Нормоволемические средства |
||||
|
9-α-фторгидрокортизон |
Стимулирует поглощение натрия в дистальных канальцах почек и повышает чувствительность кровеносных сосудов к циркулирующим катехоламинам |
0,05–0,3 мг в сут. |
Гипертензия в положении лежа, отеки голеней, гипокалиемия, головная боль, редко — застойная сердечная недостаточность |
Длительный терапевтический эффект; иногда требуется вспомогательное назначение калия |
|
Сосудосуживающие средства |
||||
|
Мидодрин |
Прямой агонист α1-адренорецепторов |
2,5–10 мг 2–4 раза в сут. |
Пиломоторные реакции, зуд, гипертензия в положении лежа, брадикардия, гастроэнтерологические симптомы и задержка мочеиспускания |
Единственный препарат, одобренный FDA для лечения ортостатической гипотензии; активным метаболитом является десглимидодрин; не следует принимать позже, чем за 4 часа до отхода ко сну |
|
Псевдоэфедрин |
Прямой и непрямой (высвобождение норадреналина из пресинаптических нейронов) агонист α1-адренорецепторов |
30–60 мг 3 раза в сут. |
Гипертензия в положении лежа, тахикардия, центральные симпатические побочные эффекты (например, тревожность, тремор); в редких случаях — внутримозговое кровоизлияние, васкулит, аритмии и сердечно-сосудистые побочные эффекты; риск злоупотребления препаратом |
Не следует принимать позже, чем за 4 часа до отхода ко сну |
|
Эфедрин |
Прямой и непрямой (высвобождение норадреналина из пресинаптических нейронов) агонист α1-адренорецепторов |
25–50 мг 3 раза в сут. |
Гипертензия в положении лежа, тахикардия, центральные симпатические побочные эффекты (например, тревожность, тремор); в редких случаях — внутримозговое кровоизлияние, васкулит, аритмии и сердечно-сосудистые побочные эффекты; риск злоупотребления препаратом |
Не следует принимать позже, чем за 4 часа до отхода ко сну |
|
Вспомогательные средства |
||||
|
Десмопрессин ацетат (DDAVP) |
Аналог вазопрессина, воздействующий на V2-рецепторы в собирательной системе почечных канальцев; повышает объем циркулирующей крови и уменьшает ночной диурез |
Носовой спрей, 5–40 мкг в сут.; пероральная форма, 100–800 мкг в сут. |
Водная интоксикация и гипонатриемия |
Требуется строгий контроль водно-электролитного баланса |
|
Эритропоэтин |
Компенсирует нормохромную нормоцитарную анемию при вегетативной недостаточности, восполняя эритроцитарную массу с нормализацией центрального АД; может прямо и опосредованно влиять на сосудистую стенку |
25–75 ед./кг массы тела, назначается подкожно 3 раза/неделю до достижения нормальных показателей гематокрита; затем поддерживающая доза снижается |
Гипертензия в положении лежа, полицитемия; долгосрочный риск (в частности сердечно-сосудистый) в данной популяции больных неизвестен |
Как правило, требуется, дополнительное назначение железа |
|
Пиридостигмин |
Антихолинэстеразный препарат, усиливающий симпатическую ганглионарную нейротрансмиссию |
30–60 мг, 3 раза в день |
Избыточное слюноотделение, усиленная перистальтика, тошнота, рвота, желудочные спазмы |
Терапевтический эффект оптимальный в вертикальном положении |
Назначение синтетического минералокортикоида 9-α-фторгидрокортизона (флудрокортизона ацетата) может помочь больным, у которых объем плазмы не увеличивается при увеличении потребления соли или жидкости. Задержка соли и возрастание объема плазмы до нормы очевидны при длительном применении указанного препарата, хотя в данном случае прессорный эффект сохраняется вследствие возрастания периферического сосудистого сопротивления.
Поскольку нейрогенная ортостатическая гипотензия является в значительной степени следствием дефицита продукции норадреналина симпатическими нейронами, назначение адреномиметиков является ключевым в лечении пациентов, у которых симптомы не удается контролировать при помощи других средств. Периферический селективный α1-агонист мидодрин является единственным одобренным препаратом для лечения ортостатической гипотензии. Двойные слепые, многоцентровые, плацебо-контролированные исследования засвидетельствовали, что лечение данным препаратом достоверно повышает АД в вертикальном положении и уменьшает симптомы заболевания.
Смешанные α-агонисты, воздействующие непосредственно на α-адренорецепторы и высвобождающие норадреналин из постганглионарных симпатических нейронов, включают эфедрин и его стереоизомер псевдоэфедрин. Оба препарата стимулируют α-, β1- и β2-адренорецепторы, причем действие на последние ассоциируется с сосудорасширяющим эффектом, ослабляющим прессорный. Было проведено несколько исследований, в которых сравнивались эффекты различных агонистов α-адренорецепторов. В небольшом исследовании мидодрин в средней дозе 8,4 мг трижды в день улучшал показатели АД в положении стоя и ортостатическую толерантность намного достовернее, чем эфедрин в средней дозе 22,3 мг три раза в день.
Другие препараты могут рассматриваться при отсутствии ответа на лечение вышеупомянутыми средствами. Доказательства в их пользу были получены в достаточно небольших одноцентровых исследованиях.
Постуральное высвобождение аргинина-вазопрессина снижается у некоторых пациентов с вегетативной недостаточностью, в частности на фоне центрального нейродегенеративного процесса с гибелью вазопрессиновых нейронов надперекрестного ядра гипоталамуса. Аналог данного гормона десмопрессин ацетат может применяться для дополнительного увеличения объема циркулирующей жидкости и снижения ночного диуреза.
Эритропоэтин повышает АД в вертикальном положении, а контролированные исследования засвидетельствовали, что он улучшает ортостатическую толерантность при ортостатической гипотензии и анемии, в частности нормохромной нормоцитарной. Механизм его прессорного эффекта неизвестен, но он, вероятно, включает повышение эритроцитарной массы и центрального АД, изменения вязкости крови и нейрогуморальные эффекты сосудистой стенки.
Антихолинэстеразный препарат пиридостигмин продемонстрировал в клинических исследованиях умеренное, хотя и не значительное повышение АД у больных с нейрогенной ортостатической гипотензией. Терапевтическим обоснованием его назначения является то, что угнетение активности ацетилхолинэстеразы усиливает симпатическую ганглионарную нейротрансмиссию, и данный эффект максимален, когда тело находится в вертикальном положении, поскольку при этом проводимость симпатических нервов самая высокая.
К другим препаратам, изучавшимся при ортостатической гипотензии, относятся ингибиторы ЦОГ, β-адреноблокаторы, клонидин, йохимбин, соматостатин, дигидроэрготамин и агонисты дофаминовых рецепторов. Клинический опыт и небольшие клинические исследования засвидетельствовали противоречивые результаты относительно их эффективности.
Выводы и рекомендации
Снижение систолического АД как минимум на 20 мм рт. ст. или диастолического АД как минимум на 10 мм рт. ст. в пределах до 3 мин. после перехода в вертикальное положение свидетельствует о диагнозе ортостатической гипотензии. Сбор анамнеза, физикальное и лабораторное исследования должны фокусироваться на исключении причин, не касающихся неврологии (например, кровопотери, обезвоживания, сердечно-сосудистых и эндокринных нарушений) и выявлении признаков первичных вегетативных дегенеративных нарушений и вегетативных периферических нейропатий. При спорном диагнозе возникает необходимость в дополнительных методах обследования, в частности оценке автономных функций и нейровизуализации.
В вышеупомянутом клиническом случае отсутствие очевидной причины нарушений и нормальные результаты неврологического обследования позволяют заподозрить изолированную вегетативную недостаточность. Вместе с тем, поскольку ортостатическая гипотензия может быть первым проявлением мультисистемной атрофии или вегетативной нейропатии, динамическое наблюдение за пациентом остается принципиальным вопросом.
Не следует забывать также о других причинах ортостатической гипотензии (в частности на фоне гипотензивной терапии). Больных необходимо проинформировать о немедикаментозных подходах к лечению, если же симптоматика сохраняется — показан флудрокортизона в низких дозах (0,05–0,1 мг/сут.). При отсутствии эффекта схема лечения дополняется α-адреномиметиком (например, мидодрином в стартовой дозе 2,5 мг 2–3 раза в день, с постепенным наращиванием до 10 мг 3 раза в день), который нельзя принимать позже, чем за 4 часа до отхода ко сну. Иногда возникает необходимость и в других агентах. Больные должны вести дневник АД, регулярно его измерять и отмечать все симптомы, появляющиеся при изменении положения тела или после приема пищи.
Подготовил Юрий Матвиенко
Литература
Ортостатическая гипотензия — резкое снижение артериального давления на 10-15 мм рт.ст. Обычно она наблюдается при резком переходе из горизонтального состояния тела в вертикальное. Основной причиной ортостатической гипотензии является неспособность сосудов поддерживать нормальное артериальное давление. В результате чего кровь в недостаточном количестве поступает к головному мозгу, и человек испытывает симптомы, предшествующие обмороку. При ортостатической гипотензии кровь под силой тяжести опускается к нижним конечностям.
Снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм рт.ст. имеет клиническое значение, особенно при наличии признаков предобморочных или обморочных состояний. Ортостатическую гипотензию нельзя считать самостоятельной формой. Это нарушение регуляции артериального давления, обусловленное различными причинами.
Ортостатическая гипотензия может быть следствием потери воды из организма — дегидратации. Иногда наблюдается у пациентов с анемией. Если человек плохо переносит длительное стояние, жалуется на слабость, тошноту и головокружения, это всегда вызывает подозрение на ортостатическую гипотензию.
Ортостатическая гипотензия требует лечения, которое зависит от тяжести заболевания. Внезапно возникшая ортостатическая гипотензия может указывать на инфаркт миокарда, аритмию, кардиомиопатию и стеноз аорты.
Диагностику и лечение ортостатических гипотензии и коллапсов проводят терапевт и кардиолог совместно.