Мно варфарин

Зачем это нужно?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

• Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
• Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови.
  Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.
• Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина.
  Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.
• Изменения питания.

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

• Черный (дегтеобразный) цвет стула
• Розовый или красный цвет мочи
• Кровотечения из носа или десен (в т.ч. при чистке зубов)
• Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
• Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
• Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
• Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

• Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.
• Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.
• Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

• Антикоагулянты в комбинациях

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Антикоагулянты в основном тормозят появление нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.

Выделяют 2 группы антикоагулянтов: а) прямые — быстрого действия, эффективные in vitro и in vivo; б) непрямые (антагонисты витамина К) — длительного действия (в т.ч. варфарин, фениндион, аценокумарол), действуют только in vivo и после латентного периода.

Антикоагулянты прямого действия, в свою очередь, делят на антикоагулянты для парентерального введения (в т.ч. гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, фондапаринукс натрия) и пероральные (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан).

Антикоагуляционный эффект гепарина связан с прямым действием на систему свертывания крови за счет образования комплексов со многими факторами гемокоагуляции и проявляется в торможении I, II и III фаз свертывания. Сам гепарин активируется только в присутствии антитромбина III.

Антикоагулянты непрямого действия — производные оксикумарина, индандиона, конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, чем тормозят активирование последнего в организме и прекращают синтез К-витаминзависимых плазменных факторов гемостаза — II, VII, IX, X.

Препараты

Препаратов — 2492; Торговых названий — 75; Действующих веществ — 26

Действующее вещество	Торговые названия
Информация отсутствует	Винограда листьев экстракт сухой Пиявка медицинская
Антитромбин III* (Antithrombinum III)	Антитромбин III человеческий
Апиксабан* (Apixabanum)	Эликвис®
Аценокумарол* (Acenocoumarolum)	Аценокумарол Синкумар
Бемипарин натрия* (Bemiparinum natrium)	Цибор® 2500 Цибор® 3500
Бивалирудин* (Bivalirudinum)	Ангиокс® Бивалирудин Дж
Варфарин* (Warfarinum)	ВАРФАЛАН® Варфарекс® Варфарин Варфарин Канон Варфарин натрия Варфарин Никомед Варфарин-OBL Варфарина натрия клатрат Мареван
Гепарин кальция (Heparinum calcium)	Кальципарин
Гепарин натрия* (Heparinum natrium)	Виатромб Гепарин Гепарин 1000 Гепарин Дж Гепарин Лечива Гепарин натрий Гепарин натрия Гепарин Сандоз Гепарин-Акригель® 1000 Гепарин-Акрихин 1000 Гепарин-Бинергия Гепарин-натрий Браун Гепарин-Рихтер Гепарин-Ферейн® Гепарина натриевая соль Гепарина раствор для инъекций 5000 ЕД/мл Лавенум® Лиотон® 1000 Тромблесс® Тромбогель 1000 Тромбогель 1000 Тромбофоб
Гепариноид (Heparinoidum)	Гепароид Лечива Эмеран®
Дабигатрана этексилат* (Dabigatrani etexilas*)	Прадакса®
Далтепарин натрия* (Dalteparinum natrium)	Дальтеп Фрагмин®
Декстроза + Лимонная кислота + Натрия дигидрофосфат + Натрия цитрат (Dextrosum + Acidum citricum + Natrii dihydrophosphas + Natrii citras)	ЦФГ
Дротрекогин альфа (активированный)* (Drotrecoginum alfa (activatum))	Зигрис®
Надропарин кальция* (Nadroparinum calcium)	Надропарин кальция Фраксипарин Фраксипарин Форте
Натрия цитрат (Natrii citras)	Натрия цитрат (двузамещенный) Натрия цитрата дигидрат Натрия цитрата пентасесквигидрат
Парнапарин натрия* (Natrii parnaparinum*)	Флюксум®
Пиявок порошок (Pulvis hirudinum)	Пиявит Пиявит®
Протеин C человеческий (Proteinum С humanum)	Сепротин®
Ревипарин натрия* (Reviparinum natrium)	Кливарин
Ривароксабан* (Rivaroxabanum)	Ксарелто®
Сулодексид* (Sulodexidum)	Ангиофлюкс® Вессел® Дуэ Ф
Фениндион* (Phenindionum)	Фенилин®
Фондапаринукс натрия* (Fondaparinuxum Natrium)	Арикстра
Цертопарин натрия* (Certoparinum natrium)	Тропарин®
Эноксапарин натрия* (Enoxaparinum natrium)	Анфибра® Гемапаксан Квадрапарин®-СОЛОфарм Клексан® Кленикс Фленокс® НЕО Эниксум® Эноксапарин натрия Эноксапарин-Бинергия
Этил бискумацетат* (Aethylii biscoumacetas)	Пелентан

Опрос

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище (например, в зеленых листовых овощах и травах).

Во время приема варфарина не следует:

• допускать значительного изменения рациона питания (например, в зависимости от сезона);
• менять свой привычный пищевой рацион без предварительного согласования с лечащим врачом;
• вступать в интенсивную программу похудения;
• добавлять в диету новые витамины или биодобавки без предварительного согласования с врачом.

Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к образованию тромбов!

Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут)

Максимальное количество витамина К (3000-6000 мкг/кг) содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг. Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная и брюссельская капуста, брокколи, салат). Значительное количество витамина К содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300-1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе низкое (не более 100 мкг/кг). Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина. Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

1. Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др.

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)1

Продукты

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий является самым частым нарушением сердечного ритма. Некоторые люди с данным заболеванием не ощущают каких-либо изменений в состоянии своего организма, болезнь в основном выявляется случайно при снятии ЭКГ. Другие же, наоборот, сразу начинают чувствовать, что сердечные сокращения становятся нерегулярными, иногда частыми или редкими. Подобные состояния можно описать как «трепетание» в грудной клетке.

Чем опасна фибрилляция предсердий?

При фибрилляции предсердий часть крови задерживается в сердце, поскольку предсердия сокращаются неэффективно, с недостаточной силой. «Застоявшаяся» кровь в сердце может привести к образованию тромба. Если тромб попадает из сердца в кровеносное русло, то с током крови он может достигнуть головного мозга и вызвать нарушение кровоснабжения, что приводит к возникновению инсульта.

Любой человек с фибрилляцией предсердий находится в группе риска возникновения инсульта. Однако у ряда пациентов этот риск еще выше. К этой группе относятся люди, перенесшие инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, лица старше 75 лет, а также пациенты, страдающие артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом. Помните, что инсульт при фибрилляции предсердий может привести к серьёзным последствиям, таким как инвалидизация и смерть.

Профилактика образования тромбов

Варфарин снижает способность крови образовывать сгустки (тромбы), что позволяет уменьшить риск возникновения инсульта.

Зачем Вам нужен Варфарин?

Варфарин – препарат, который предотвращает образование тромбов. Препарат относится к группе антикоагулянтов. «Анти» значит «против», «коагуляция» значит «свертывание». То есть препарат направлен против свертывания крови. Повышенное свертывание крови может привести к серьезным последствиям для Вашего здоровья, таким, как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз легочных артерий, тромбоз артерий и вен нижних конечностей и пр.

Показания к назначению Варфарина

• Механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах, необходимо подавить свертывающую способность крови.
• Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – заболевание, при котором хаотичное сокращение мышечных волокон предсердий приводит к застою крови и увеличивает риск тромбообразования в камерах сердца.
• Венозные тромбозы – заболевания при которых, образуются тромбы в венах, в связи с чем повышается риск отрыва и миграции тромба. Это может привести к острой закупорке крупных сосудов и развитию тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии.
• Тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.

Как принимать Варфарин?

Необходимая доза варфарина для каждого человека разная. Подбор дозы происходит путем контроля свертывающей системы крови по значению показателя «МНО» (международное нормализованное отношение), строго под контролем врача. Назначенная Вам доза варфарина может меняться в зависимости от результата МНО.

Препарат следует принимать в одно и то же время, вечером. Варфарин можно принимать одновременно с другими лекарствами. Никогда на изменяйте дозу самостоятельно и не принимайте двойную дозу, даже если Вы забыли принять препарат, примите его, как только вспомнили. О пропуске приема препарата сообщите врачу на приеме. Если Вы не можете вспомнить, принимали ли Вы препарат сегодня, пропустите дозу, и начните прием препарата со следующего дня, как было предписано.

Важные правила:

• Соблюдайте рекомендованный Вам режим дозирования
• Не пропускайте прием препарата
• Не принимайте препарат в двойной дозе
• Принимайте варфарин вечером, в одно и то же время
• Препарат можно принимать с другими лекарствами или во время еды
• Назначенная Вам доза варфарина может меняться в зависимости от значения МНО
• Обязательно выполняйте анализ на МНО регулярно по назначению Вашего врача

До начала приема Ваш врач предложит Вам определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Вам следует запомнить этот термин, контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Начинают подбор дозы с минимальных доз препарата, увеличивая дозировку по мере необходимости по результатам МНО.

Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.

Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и регулярный прием правильной дозы.

МНО со значением 1 означает нормальный уровень, обнаруживаемый у людей, не принимающих Варфарин;

• МНО со значением 2 означает, что время свертывания крови в два раза превышает норму;
• МНО со значением 3 означает, что время свертывания крови в три раза превышает норму.
• Оптимальное значение МНО зависит от вашего состояния: при мерцательной аритмии оно составляет от 2 до 3.

После достижения стабильного целевого уровня МНО контролируют этот показатель один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Варфарин снижает свертывающие свойства крови, поэтому наиболее серьезным осложнением терапии являются кровотечения. Важно помнить о признаках кровоточивости и при их появлении незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Необходимо обратиться к врачу в следующих случаях:

• Кровоподтеки, появляющиеся без видимых причин или небольших травмах, носовые кровотечения, обильные кровотечения из десен, кровотечения при порезах, которые не останавливаются необычно длительное время.
• Более сильные, чем обычно, менструации, межменструальные кровотечения или кровянистые выделения из влагалища в менопаузе.
• Розовая или коричневая моча, кал с примесью крови или черный стул.
• Кровохарканье, рвота с кровью или рвота «кофейной гущей».
• Необъяснимая боль.
• Любые необъяснимые отеки или дискомфорт.
• Необъяснимая головная боль, головокружение и слабость.

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете Варфарин

Также, если у Вас планируется оперативное лечение, необходимо сооющить о приеме Варфарина Вашему лечащему врачу (кардиолог, невролог, терапевт) для определения необходимости и безопасности отмены лекарственного препарата.

Клиника больших кровотечений (при их возникновении позвоните Вашему врачу или вызовите скорую помощь)

• Черный дегтеобразный цвет стула
• Розовый или красный цвет мочи
• Обильные кровотечения из носа или десен (в т. ч. при чистке зубов)
• Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
• Большие синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
• Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
• Появление темных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах
• Длительные кровотечения из мелких ран и порезов, более 1 минуты
• Появление одышки, сердцебиения, боли в груди
• Головокружение, затруднение речи
• Нарушение зрения

Диета при приеме Варфарина

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище. Максимальное количество витамина К содержится в зеленых листовых овощах и травах.

Не следует добавлять в вашу диету новые витамины или биодобавки без предварительного согласования с врачом. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может значительно ослабить его действие и привести к образованию тромбов.

Максимальное количество витамина К 3000- 6000 мкг/кг содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста , а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста . Значительное количество витамина К содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел) . Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 – 1000 мкг/кг) , больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие Варфарина. Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие Варфарина.

Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)

Говяжья печень	93		Кочанный салат	120		Сливочное масло	30		Цветная капуста	80
Сыр	35		Шпинат	415		Яйцо	11		Зеленые томаты	80
Соевое масло	193		Фасоль	46		Брокколи	175		Огурцы	45
Капуста	125		Цуккини	45		Салат	129		Картофель	16
			Кресс-салат	200		Зеленый чай	712