Кисты в голове у новорожденного

На лечение в нейрохирургическое отделение Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения Москвы поступил годовалый ребенок с диагнозом – прогрессирующая гидроцефалия, арахноидальная киста хиазмально-селлярной области головного мозга. Ребенок родился здоровым, осложнений во время беременности и родов не было, однако к году у девочки сохранялся большой родничок, появились жалобы на беспокойство ребенка в течение дня, головные боли и частые срыгивания.

Малышку госпитализировали на обследование. На УЗИ было выявлено кистозное образование больших размеров, сдавливающее головной мозг и тем самым вызывающее гидроцефалию. Нейросонография показала расширенные боковые желудочки мозга и большую кисту. Кроме того, для более детальной нейровизуализации и планирования хирургического лечения девочке сделали МРТ головного мозга.

При обнаружении арахноидальной кисты показано хирургическое лечение, иначе дальнейшее прогрессирование заболевания могло привести к ухудшению состояния ребенка, нарастанию гипертензионно-гидроцефального синдрома, потери зрения, сильным головным болям, нарушению координации движения и формированию эпилептического синдрома.

В нейрохирургическом отделении детской больницы имени Башляевой ребенку провели нейроэндоскопическую операцию по дренированию кисты и восстановлению оттока жидкости из желудочков головного мозга.

После операции девочка стала активнее, нормализовался режим сна и бодрствования, улучшился аппетит, полностью прошли головные боли и приступы беспокойства. Внутричерепное давление снизилось до нормальных показателей. По данным УЗИ головного мозга размеры кисты в течение первых дней после операции значительно сократились, восстановился отток спинномозговой жидкости из желудочков мозга. На контрольной МРТ головного мозга киста не обнаружена, было отмечено полное восстановление циркуляции ликвора и отсутствие признаков повышенного внутричерепного давления.

— На сегодняшний день уровень оснащения медицинской помощи детям с нейрохирургической патологией в нашей больнице соответствует мировым стандартам. Материально-техническая оснащенность и высококвалифицированный кадровый состав позволяет оказывать эту помощь качественно и эффективно, даже при самых тяжелых случаях сочетанной патологии, – сообщил Исмаил Османов, главный педиатр Департамента здравоохранения Москвы, главный врач детской больницы им. З.А. Башляевой.

Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой является крупным многопрофильным стационаром с современными эффективными методиками диагностики, лечения и реабилитации детей. Клиника может одновременно принять до 980 пациентов. Ежегодно в больнице получают консультативную, диагностическую и лечебную помощь 145 тысяч детей, выполняется свыше 11 000 операций, оказываются консультативно-диагностические услуги до пятидесяти тысячам больных детей.

УДК 616.831 -005.1-053.31-036-091.8 На правах рукописи

• va (fä) .}.’ умеренное повышение концентрации железа у обследованных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями свидетельствуют о том, что компенсаторная способность ликворных путей сохранена.

Таким образом, определение содержания железа в цереброспинальной жидкости у новорожденных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в остром периоде имеет диагностическое и прогностическое значение при геморрагических поражениях головного мозга.

Исследования электролитного состава цереброспинальной жидкости включали определение концентрации хлоридов, калия и натрия., Водно-электролитный гомеостаз цереброспинальной жидкости вместе с гомеоста-зом крови участвует в поддержании изоионии, изотонии, изоосомии, изогид-рии жидкостей организма.

У всех новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями обнаружено повышение концентрации хлоридов (от 120 до 160 мкмоль/л).

Исследование концентрации ионов калия показало, что у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями обнаружены более высокие их концентрации (от 2 до 3,5 мкмоль/л).

Концентрация ионов натрия у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями не отличалась от нормы (от 120 до 156мкмоль/л). Как видно из представленных выше данных, определение электролитов в цереброспинальной жидкости у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями были малоинформативным показателями для д)тгностики геморрагических поражений головного мозга.

Данные литературы напротив свидетельствуют о том, что у детей с цереброспинальными нарушениями с кровоизлияниями или без таковых, концентрация хлоридов резко возрастает. Полученные нами данные не совпадают с данными других авторов, что вероятно, связано с более поздним обследованием ликвора в наших исследованиях.

У 64 новорожденных умерших от внутрижелудочковых кровоизлияний была проанализирована зависимость частоты выявления этой патологии от массы тела при рождении, сроков гестацин и продолжительности жизни.

Было установлено, что чаще всего внутрижелудочковые кровоизлияния встречались у недоношенных детей с массой тела от 1500 дс 1999г (42,5%), у недоношенных детей со сроком гестацин 28-32 недели (54,7%) и у новорожденных со сроком жизни от 1 до 3 суток (40,7%).

Макроскопически выявлялись следующие морфологические варианты внутрижелудочковых кровоизлияний:

1. Внутрижелудочковые кровоизлияния без расширения боковых желудочков встретились у 21 новорожденных (32,8%). При этом кровь заполняла

боковые желудочки не полностью или, с одной стороны, смесью крови с цереброспинальной жидкости.

2. Внутрижелудочковые кровоизлияния с расширением боковых желудочков обнаруживались у 41 умерших новорожденных (64,0%). Кровоизлияния были массивные, а кровь иногда распространялась в III-IV желудочки мозга;

3. Внутрижелудочковые кровоизлияния в сочетании с перивентрикуляр-ными геморрагическими инфарктами, перивентрикулярной лейкомаляцией и перивентрикулярными внутримозговыми кровоизлияниями у 2 умерших новорожденных (3,2%).

В старых кровоизлияниях содержимое боковых желудочков было представлено сгустками крови различных размеров или мутной жидкостью с коричневатыми хлопьями.

При микроскопическом исследовании головного мозга при внутрижелу-дочковых кровоизлияниях у недоношенных и доношенных детей обнаруживались кровоизлияния в сосудистые сплетения н субэпендимальный матрнкс боковых желудочков, выраженное полнокровие, пернваскулярныи отек, сТазы в капиллярах, сладжи в сосудах преимущественно белого вещества пери-вентрикулярных зон. Наблюдался лизис и рексис ядер клеток герминативного матрикса, в стволовой части мозса обнаруживались клетки в состоянии «тяжело» измененные нейроны с явлениями сателлитоза и нейрофагни. У части детей встречалась перивентрикулярная лейкомаляция в виде очагов коагуляционного некроза с образованием аксональных шаров.

Внутрижелудочковые кровоизлияния чаще всего встречаются у недоношенных детей в 95 % наблюдений и развиваются из сосудов герминативного матрикса /Papille et al., 1978., Allan,Philip 1985/.

Это связано, по-видимому, с тем, что, начиная с 30 недели внутриутробного развития до рождения, герминативный матрнкс прогрессивно истончается вокруг переднего рога и латеральных стенок боковых желудочков. Зародышевые клетки сохраняются более длительно вокруг сосудов, и поверх головки хвостатого ядра, что является основным фактором, определяющим локализацию и распространение геморрагии у новорожденных разной степени зрелости /Земляков Ю.К., Тютинов В.И., 1990/.

Остатки зародышевого герминативного матрикса сохраняются у доношенных новорожденных только вокруг сосудов и поверхности головки хвостатого ядра. (Кюльц Ю., 1984).

По данным /Ходов Д.А., Мочалова Л.Д., 1984; Левченкова В.Д., Семенова К.А., Деревякнн В.И., 1987/, кровоизлияния до 28 недель гестации локализуются на уровне тела хвостатого ядра, от 28-32 недель на уровне его головки, после 32 недель — из сосудов хориондального сплетения, а частота пери-вентрикулярных кровоизлияний у недоношенных обратно пропорциональна срокам гестации: 26-30 недель гестации перивептрнкулярные кровоизлияния

наблюдается в 77-50 %, до 34 недель-30 %, после 34 недель — 7 % Наши данные совпадают с результатами исследования этих авторов о локализации внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных и доношенных детей.

У рожденных в срок детей внутрижелудочковые кровоизлияния происходят преимущественно из сосудистого сплетения с частотой до 59 %, но не исключается (4%) возможность их развития из сосудов герминативного мат-рикса /К.А.Сотникова., Ю.И.Барашнев., 1982; Reeder et al.,1982/.

У 24 новорожденных, умерших от субдуральных кровоизлияний, нами проанализирована зависимость частоты выявления этой патологии от массы тела при рождении, сроков гестации и продолжительности жизни. И это показало, что чаще всего от субдуральных кровоизлияний погибают до суток (37,6 %), с массой тела от 3000 до 4150г (41,6 %), со сроком гестации 39-40 недель (45,8 %).

Причиной субдуральных кровоизлияний является родовая травма. Основным источником-разрыв мостомозжечкового намета (66,6 %).

При тазовом предлежанин плода встречались двухсторонние разрывы мостомозжечкового намета (58,3% наблюдений), а при головном — односторонние (41,7%).

Наши данные о зависимости субдуральных кровоизлияний от массы тела ребенка при рождении, от сроков гестации, источника кровотечений согласуются с результатами полученными другими авторами /П.С.Гуреевич, 1982; В.В.Власюк, 1984; 1991 и др./.

В зависимости от источника кровотечения встречались различные особенности локализации: при разрывах серповидного отростка кровь располагалась преимущественно в межполушарной щели, поверхностных вен-возникали «конвекситальные» и базально-конвекситальные супратентори-альные субдуральные кровоизлияния. Излившаяся кровь у новорожденных, умерших в первые 5 дней после рождения, чаще была в жидком состоянии.

Что касается патогистологических исследований, то они характеризовались наличием кровоизлияний в субдуралыюм пространстве, полнокровием сосудов, появлением стазов в капиллярах, сладжей в сосудах, периваскуляр-ным отеком белого вещества. При субдуральных кровоизлияниях обнаруживались также перицеллюлярный отек и ишемически измененные клетки.

Лептоменингеальные кровоизлияния были обнаружены у 24 новорожденных из 128 умерших от внутричерепных кровоизлияний.

Чаще всего лептоменингеальные кровоизлияния встречались у недоношенных детей с массой тела от 1400 до 1900г и от 2600 до 2800г (29 % и 25% соответственно), в срок гестации 33-34 недели (37,5 %). Чаще всего они погибали в первые 3 суток жизни (37,5 %).

Встречались 5 видов лептоменингеальных кровоизлияний разнообразные по величине, форме и по степени распространения на симметричных участках полушарий мозга: диапедезные в бороздах; точечные; пятнистые; круп-

ноочаговые и гематомы. Наиболее часто встречались пятнистые лептоменин-геальные кровоизлияния (37,5%) и диапедезные в бороздах (29,2%).

При гистологическом исследовании в мягких мозговых оболочках наблюдались резкое полнокровие, стазы, сладжи в сосудах, отек и кровоизлияния. Иногда в мягких мозговых оболочках, наряду с излившейся кровью были выявлены макрофаги и сидерофаги. Вблизи очагов кровоизлияний обнаруживались набухшие нейроны коры головного мозга в состоянии хроматолиза, «тяжело» измененные и ншемические нервные клетки, а в белом веществе — отек.

По данным K.Pape., J.Wiggleswort. (1979), причиной лептоменигеальных кровоизлияний могут быть повреждение сосудов лептоменигеального сплетения; разрыв вен подпаутинного пространства; вторичные подпаутинные кровоизлияния вследствие разрыва сосудов герминативного матрикса и проникновение крови через срединные и латеральные апертуры IV желудочка.

От асфиксии в перинатальном периоде умерло 16 детей. Большинство детей (68,75 %) умерли в срок гестации 38-42 недели, с массой тела от 1200 до 2900г. В 66,3 % наблюдений отмечались лептоменигеальные кровоизлияния.

При микроскопическом исследовании в мягких мозговых оболочках отмечались неравномерное полнокровие коры, периваскулярный и перицел-лярный отек, а также периваскулярные и мелкие очаговые кровоизлияния. В мягких мозговых оболочках большинства детей наблюдались очаговые и пятнистые лептоменингеальные кровоизлияния. У части детей в коре, подкорковых образованиях и в белом веществе головного мозга встречались спавшиеся сосуды. Иногда можно было видеть явления перикалибровки более крупных артерий: стенки были утолщены, а просвет неравномерно сужен. Изменения нейронов были разнообразны от острого набухания с полным или частичным лизисом ннсслевского вещества до появления ишемиче-ских измененных нейронов со светлой цитоплазмой и темным ядром неправильной формы, вплоть до треугольной, а также безядерных «клеток-теней» с явлениями сателлитоза и нейрофагии. В толще белого вещества головного мозга нередко встречались ложные и истинные порэнцефалические кисты и глиальные рубцы. Во всех случаях гипоксической энцефалопатии даже у зрелых новорожденных отмечались признаки незрелости головного мозга.

По данным Т.П.Жуковой, гипоксия на ранних этапах внутриутробного развитая, как правило, вызывает большие патологические изменения, чем в поздние сроки беременности, во время родов или в перинатальном периоде.

тов, возникающих в неонаталыюм периоде /Donat J.F., Okazaki Н., Kleinberg F., Reagan Т.J., 1978/.

Клиническая оценка детей с внутричерепными кровоизлияними, результата патоморфологических исследований мозга умерших детей с внутричерепными кровоизлияниями, а также других исследований неизменно свидетельствовали о явной зависимости геморрагических осложнений от заболеваемости матерей вирусной инфекцией.

Женщины, родившие детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перенесшие ОРВИ во время беременности, были разделены на две группы: роженицы с умершими детьми и роженицы с живыми детьми.

В частности, заболеваемость ОРВИ была рассмотрена на фоне других осложнений беременности.

Пориод гестации был разделен на критический и некритический периоды органогенеза, согласно теориям /Гармышевой Н.Л., 1978/ (таблица 2).

Таблица 2

Взаимосвязь количества случаев заболеваемости ОРВИ у беременных женщин, родивших детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, со смертностью новорожденных (в разрезе сроков гестации с учетом живых и умерших новорожденных)

Период Случаи заболеваемости ОРВИ у беременных

Критические недели Некритические недели

неде- Умершие Живые неде- Умершие Живые

ли новорож- новорож- ли новорож- новорож-

денные денные денные денные

Абс %. абс % абс % абс %

I 5-13 13 27 18 63 1-4 0 0 0 0

II 18-22 14 29 3 11 14-17 4 66 3 60

III 24-31 12 26 4 . 13 23 2 34 2 40

IV 32-39 8 18 4 13 — — — —

Всего 30 47 89 29 85 9 6 11 5 15

Данные подверглись математико-статистической обработке (теория корреляции, закон распределения вероятностей по Стыоденту, метод доверительных интервалов, надежность оценки /Гмурман В.Е., 1977/ с нспользова-

нием компьютера и представлены в табличном виде, что позволило сделать следующие заключения:

1. В общем числе случаев осложнений беременности заболеваемость ОР-ВИ составила 28,5 % у женщин с умершими детьми (53 случая из 265) и 25,4 % у женщин с живыми детьми (34 из 134 случаев), 53,9 % у женщин 1 и 2 групп, т.е. более одной четверти всех осложнений беременности в обеих группах женщин занимают ОРВИ и более, чем у 50 % женщин с ОРВИ дети имеют геморрагические осложнения. Это самый высокий процент по сравнению с прочими видами осложнений беременности.

2. Как известно, на критический период гестации в общем периоде приходится значительная доля времени — 77% (30 недель из 39). Было выявлено, что на этот период пришлось 89% случаев заболеваемости ОРВИ (47 случаев из 53) у женщин умершими детьми и 85% случаев у женщин с живыми детьми (29 случаев из 34), т.е. одинаково высокий процент. Тогда как в некритические недели случаи заболеваемости ОРВИ составили, соответственно, 11% (6 из 53 случаев) и 14% (5 из 34 случаев) в этих группах женщин. В критические периоды острые респираторные инфекции имели в большинстве случаев, чьи дети умерли (случаи заболеваемости в критические недели ОРВИ у матерей с умершими детьми в общем числе случаев заболеваемости ОРВИ матерями всех новорожденных составили 54%, т.е. более половины), тогда как в некритические недели случаи заболеваемости женщин с живыми и умершими детьми практически одинаковы и имели минимальное значение (1-2 случая).

3. Максимальное количество случаев заболеваемости ОРВИ пришлось на 19-20 недели, критического периода (9 случаев из 47), причем, это были женщины, чьи дети умерли.

4. Выполненные математические расчеты с учетом всех факторов подтверждают взаимосвязь заболеваемости ОРВИ и смертности новорожденных (таблица 3). Взаимосвязь смертности младенцев и заболеваемости ОРВИ беременными женщинами с живыми и умершими младенцами, имеющими внутрижелудочковые кровоизлияния в критические и некритические периоды органогенеза, на основе математических расчетов была выражена коэффициентом корреляции (г — 0,2). Это свидетельствует о средней степени корреляционной связи (как известно, максимальное значение коэффициента корреляции, близкое к ±1, говорит о высокой степени линейной корреляции, близкой к функциональной). Надежность рассчитанного коэффициента корреляции равна 2,08 (I = 2,08); при (¿3, как считает С.Н. Лозинский, вычисленный коэффициент корреляции отражает истинное положение вещей. Согласно его данным, наши результаты приближены к йстинной корреляции. В таблице приведены верхние и нижние границы доверительных интервалов заболеваемости ОРВИ у беременных с надежностью 95%.

Таблица 3

Взаимосвязь количества случаев заболеваемости ОРВИ у беременных женщин, родивших детей с внутрнжелудочковыми кровоизлияниями, со смертностью новорожденных (в разрезе сроков гестацин с учетом живых и умерших новорожденных)

Новорожденные Сроки гестации (недели) Случаи забол. ОРВИ

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 32 34 36 38

Умершие 128 • 5 2 2 4 1 3 2 9 3 2 2 3 7 2 5 1 Умершие 53

Живые 60 1 6 5 1 2 2 1 0 2 0 1 3 3 0 1 1 Живые 34

Сравнительный корреляционный анализ между заболеваемостью беременных женщин ОРВИ; родивших детей с внутрнжелудочковыми кровоизлияниями и смертностью новорожденных, показал что одним из ведущих факторов в развитии внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных являются острые респираторные инфекции, перенесенные матерью в критические периоды органогенеза головного мозга (19-20 недель).

Таким образом, проведенные исследования уточнили симптоматику проявления внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей с выделением трех типов неврологических реакций в зависимости от тяжести поражения головного мозга, показали взаимосвязь между перенесенными матерью ОРВИ в критические периоды органогенеза и возникновением внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных и выявили патогистологи-ческие особенности головного мозга новорожденных, погибших от внутричерепных кровоизлияний, заключавшихся в морфологической незрелости головного мозга у доношенных детей.

Выводы

1. Выявлено три типа клинических проявлений неврологической симптоматики в зависимости от характера внутричерепных кровоизлияний.

I. Для небольших внутрижелудочковых кровоизлияний характерен синдром угнетения ЦНС, клинически проявляющийся вялостью, гиподинамией, снижением спонтанной активности, рефлексов соски и глотания (32,8%)

И. При значительных кровоизлияниях в сочетании с внутрижелудочко-вым геморрагическим инфарктом клиническая картина характеризовалась

постепенно нарастающими признаками угнетения ЦНС, выраженным проявлением внутричерепной гипертензии , явлениями мышечной дистопии (64%).

III. Прорыв кровоизлияния желудочки клинически характеризовался развитием кратковременного (1-2 нед.) периода возбуждения, судорогами, выражением симптоматики нарушения дыхания, брадикардия (3,2%).

3.Выделены три основных формы внутрижелудочковых кровоизлияний: без вентрикуломегалий при просачивании крови в желудочки, с вентрикуло-мегалией при прорывах крови в желудочки и кровоизлияния, сопровождающиеся перивентрикулярными геморрагическими инфарктами.

4. Морфологические изменения очагов кровоизлияний характеризуются явлениями периваскулярного отека, стазы в прекапиллярах и капиллярах, сладжи артериолах клетки с явлениями сатгелнтоза и нейрофагии свидетельствуют о сочетанном влиянии на мозг гипоксии, метаболических и токсических факторов.

5. Признаки задержки развития мозга к сроку гестацин, явления перекалибровки сосудов характеризуют хроническое токсическое поражение центральной нервной системы.

6. Хронические инфекционно-воспаЛительные состояния и острые респираторные вирусные инфекции у беременных женщин высоко коррелируют с внутриутробными и постнатальными внутричерепными кровоизлияниями (г = 0,2 t = 2,08 р < 0,05).

Практические рекомендации

1. Выявленные три типа клинических проявлений неврологической симптоматики могут быть использованы для ранней диагностики характера внутричерепных кровоизлияний с целькз осуществления коррекции в лечении новорожденных.

2. Учет комплекса факторов (инфекционная заболеваемость матери, критический срок гестации) необходимо использовать для диагностики возможных внутриутробных и интранатальных кровоизлияний с целью коррекции в лечении новорожденных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

4. Жумашева A.B. Морфологические изменения головного мозга при внутричерепных кровоизлияниях у новорожденных детей /1 международной конференции детских неврологов «Современные методы диагностики и лечения неврологических заболеваний у детей». 29-30 мая. — Алматы, 1998. -С. 23-24.

Жумашева Айгул Владимир к,ызы Жаца TyFaii себилер мыйна к,ан куйылу кезпгдеп клиникалык, лоне патоморфологиялык, e3repicrep.

14.00.09-педиатрия

Медицина гылымдарыньщ каидидаттык, гылыми аташн алу

жошде

Тужырымы

Б1р тэулжтен 2 ай жас Mep3iMi аралыгынлары жаца туган 188 сэбидщ ауру тарихы мен сехциялык, материалдары к,олданылды. Ми к,арыншаларына кднньщ к,уйылуы симптомдары мен клиникалык, агымы жэне патоморфологиялык, езгер1стершщ ерекшелжтср! зерттелдь

7 таулжтен 2 ай аралых-ъшдаг’ы 60 жаца туылган балаларга клиникалык, зерттеу журпз1лд1. Зерттеу барысында соматикалык,, неврологиялык, симптомдары, ликвор суныгын тексеру жэне со-нографиялык, мэл!метерге кещл аударылды.

К,орытындысында: клиникалык, бак,ылау барысында себилер арасында мота к,ан к,уйылудыц 3 вариантам клиникалык, Typi анык,талды: гипоксия симптомы жене тыныс алу процесс! езгермеседе оньщ тежелу синдромдары; бас ми пшнщ гипертен-зиясыныц болатыны анык,талды. Клиникалык; белг1лер1-к,озу,к,алтырау синдромдарыньщ удей Tycyi, тыныс алу про-цессшщ бузылуы лоне брадикардияныц удеу1 кездескен.

Жетшп туылган балаларда к,арын iuiine к,ан к,уйылу болганда гестация уак,ыты бойынша морфологиялык, жетимеу байк,алды.

Ана к,¥рсагындапл 19-20 апта уак,ытындагы анасыныц ОРВИ-мен ауыру жаца туылган балалардыц ми кдрыншаларына к,ан к,уылу арасындагы т1келей корреляциялык, тэуелдис бары анык,-талды.

ZHUMASHEVA AIGUL VLADIMIROVNA

Clinic and pathological and morphological changes at intraventricular haemorrhage at at infants

14.00.99-pediatrics for the degree of the candidate of medical science Summary

Хорошее диагностическое оборудование клиник необходимо, но может сослужить злую шутку: хирургические операции при этих условиях иногда становятся избыточными.

Мы продолжаем серию публикаций, посвященных заболеваниям нейрохирургического профиля. Проект подготовлен совместно с МБОО помощи детям с нейрохирургическими заболеваниями «Ты ему нужен». Мы хотим, чтобы эти «страшные» диагнозы не давили на родителей и не отнимали у них надежду. В наших публикациях лучшие специалисты и опытные родители расскажут о путях излечения и преодоления, дадут рекомендации и покажут, что жизнь может продолжаться при любых, даже таких сложных, заболеваниях.

Частота хирургических вмешательств по таким показаниям, как «киста головного мозга», увеличилась не потому, что увеличилась заболеваемость. Увеличилось количество рентгенологических снимков, обнаруживших — часто совершенно случайно – кисты в головном мозге. Или другие патологии, описанные специалистами как кисты, но ими не являющиеся. А риск, сведенный к минимуму при таких операциях, и хорошее их финансирование привели к тому, что кисты оперируют тогда, когда нужно и тогда, когда мягко говоря, это нецелесообразно.

Итак, разберемся, что такое киста, как ее отличить от ненастоящей кисты и какая именно киста требует хирургического лечения, вместе с Дмитрием Юрьевичем Зиненко, доктором медицинских наук, зав.отделением нейрохирургии Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени Ю.Е.Вельтищева.

«Страшные» названия

Что такое киста? Киста (другое ее название «ликворная киста») — полость, заполненная жидкостью, имеющая капсулу изолирующую ее от других ликворосодержащих пространств.

Чаще всего за консультацией к нейрохирургу обращаются родители детей, у которых была обнаружена ретроцеребеллярная киста. И хотя это словосочетание пугает и даже доводит до паники родителей, надо сказать, что этими словами рентгенологи описывают вариант нормы. Чаще всего это вообще не киста (то есть не изолированная полость, заполненная жидкостью), и хирургического лечения она не требует.

Детей до двух лет с диагнозом ретроцеребеллярная киста надо показать нейрохирургу, чтобы избежать развития гидроцефалии.

Другой вариант нормы – киста шишковидной железы. Едва ли не самая частая случайная находка на МРТ. Хирургического лечения не требует.

Эпидермоидная или дермоидная киста – это не настоящая киста. Она заполнена не жидкостью, а придатками кожи – фолликулами, сальными железами, волосами, хрящевой тканью и пр. По своей структуре она больше похожа на опухоль и требует такого же лечения, как при опухоли, — удаления.

Порэнцефалическая киста возникает обычно в том месте, где в результате гипоксии или кровоизлияния погибла часть мозга, это место заполняется жидкостью. Сама по себе такая киста не мешает развитию и не требует обязательного хирургического лечения.

Псевдокиста – выглядит как киста, но не киста, полость, которая ничем не ограничена, у нее есть сообщение с другими отделами в черепе. Не требует хирургического лечения.

Киста прозрачной перегородки в подавляющем большинстве случаев является вариантом нормы, но, при больших размерах, может привести к нарушению ликвороциркуляции, что требует хирургического лечения.

Детям, у которых ликворная киста быстро увеличивается, вызывает повышение внутричерепного давления, неврологическую симптоматику или эпиприступы, показано хирургическое лечение.

Если ребенку сделали снимок и обнаружили кисту, не впадайте в панику! Получив описание рентгенологического снимка, прежде всего, обратите внимание на заключение. Если в заключении написано: «Патологических отклонений нет», скорее всего, никакого хирургического вмешательства вам не потребуется. Даже если где-то вам встречается слово «киста», скорее всего, оно понадобилось рентгенологу для описания нормального состояния. На всякий случай уточните у него, нужна ли консультация нейрохирурга.

Когда нужна консультация нейрохирурга

Новорожденные сегодня практически поголовно обследуются с помощью нейросонографии (УЗИ-исследования головного мозга). Во время этого исследования у младенцев часто находится та или иная киста. Если киста большая, специалисты, скорее всего, порекомендуют сделать МРТ. Если нет – будут наблюдать. Консультации у нейрохирурга требует быстро увеличивающаяся киста, или киста вызывающая эпиприступы или иную неврологическую симптоматику.

Если в возрасте нескольких месяцев у ранее здорового ребенка появляются признаки повышенного внутричерепного давления и на обследовании обнаруживается киста – необходимо хирургическое лечение.

Когда ребенка старшего возраста обследовали по поводу черепно-мозговой травмы и случайно нашли кисту – речь НЕ идет о хирургическом лечении.

Если обследование назначено в связи с задержкой речи, задержкой развития, то найденная киста – повод проконсультироваться с хирургом, чтобы понять связана ли эта киста с данной симптоматикой.

Когда ребенок школьного возраста обследуется в связи с появлением у него сильных головных болей, то найденную кисту необходимо обсудить с нейрохирургом. Возможно, операция поможет устранить причину этих болей.

Если ребенок, который занимается единоборствами или боксом проходит обязательное МРТ (юным спортсменам положено проходить обследование перед соревнованиями), в ходе которого у него случайно обнаруживается киста, необходимо получить у нейрохирурга консультацию о возможности занятий этими видами спорта. Киста без дополнительной симптоматики у детей старшего возраста обычно не опасна для жизни. Но имеет противопоказания для занятий контактными травмоопасными видами спорта, в первую очередь единоборствами и боксом, в меньшей степени футболом и хоккеем. Хирургического лечения такая киста не требует.

Методы лечения ликворной кисты

Самые частые показания к хирургическому лечению кисты: слишком быстро растет, является причиной эпиприступов, вызывает неврологический дефицит, киста мешает ребенку развиваться.

Основной, самый безопасный и эффективный на сегодня метод лечения ликворной кисты – фенестрация. То есть рассечение стенок кисты для сообщения между кистой и другими ликворными пространствами, где в норме эта скопившаяся жидкость находится.

Возможна установка стента (катетера), соединяющего полость кисты и желудочков. Бывает, что операция оказывается неэффективной и вынуждает применить другой способ лечения – шунтирование.

Шунтирующая операция (сегодня практически не используется как первичный метод лечения), хотя и позволяет быстро уменьшить размеры кисты, но создает пожизненную зависимость от шунтирующей системы. Если можно избежать этого метода, нейрохирурги стараются его избежать.

Однако при лечении детей раннего возраста (до двух лет), а также при лечении кист, которые были осложнены кровоизлиянием, шунтирующие операции бывают неизбежны.

В целом, операции по лечению кисты имеют невысокий риск осложнений в руках опытных врачей. Такая операция предполагает госпитализацию всего на три-четыре дня и несколько последующих консультаций у хирурга. Отклонения от этого правила случаются лишь в 10% случаев.

Чаще всего в такой ситуации применяется эндоскопическая операция, но в части случаев правильнее является открытый микрохирургический доступ. Непосвященный человек разницы после операции не увидит, размер доступа в полость мозга будет одинаковый. В данном случае для пациента не так важно, каким именно инструментом делается эта операция. Важно сделать так, чтобы пациенту стало лучше.

Киста, которая мешала учиться

У Анастасии Клыковой из Ленинградской области трое детей. Когда родному Настиному сыну Федору было шесть лет, в их семье с разницей в полгода появилось двое приемных детей. Так вышло. Сначала Настя вовлеклась в переписку по поводу одного отказного мальчика с таким же врожденным заболеванием, как у ее Федора (порок развития кишечника). И… не смогла не забрать его домой.

«Подумаешь», — подумала Настя. «Шесть лет живем с одним таким мальчиком, проживем и с двумя». А через полгода дома появилась еще и девочка Вика, удивительно похожая на саму Настю.

А потом Федор пошел в школу, и стало происходить что-то странное. Было видно, что учиться ему тяжело. Он отсиживался под партой или рисовал, сидя на подоконнике, а вот писать и читать у него не получалось.

После очередного родительского собрания Настя подумала: «Мẏка для всех» и забрала Федора из школы. Решила его обследовать, чтобы понять, в нем самом ли дело. Да и грамотный психиатр посоветовала: исключите сначала органические причины.

Органические причины нашлись: МРТ подтвердила кисту в головном мозге. Сама по себе киста может не причинять беспокойств. А может – причинять. Может быть причиной школьных трудностей Федора, а может и не быть. На Настю лег сложнейший выбор: делать операцию или не делать.

Переписка, консультации… Врачи высказывали диаметрально противоположные мнения.

«Поэтому я ходила к нескольким, чтобы понять, где наш врач, довериться ему и перестать дергаться». Настя согласилась на операцию в НИИ им. А.Л.Поленова в Санкт-Петербурге.

Во время операции в кисте нашли доброкачественную опухоль, которую было не видно на снимке. Спустя время многие врачи говорили, что ждать было нельзя: опухоль – это прямое показание к операции.

В тот год, после операции, Федор увлекся римскими цифрами. И вместо обычного для второклассника сложения-вычитания арабских цифр, проделывал то же самое с римскими. «Просто ему нравилось видеть растерянное мамино лицо, которая не могла его проверить», — смеется Настя.

Мальчик и сейчас живет полноценной жизнью, разводит муравьев и головастиков. Гостит летом у бабушки. Что делает? Читает «Гарри Поттера» в неправильном переводе и ищет ошибки. А Настя признается, что в тот момент ей сильно помогли именно ее приемные дети.

«Мысль была четкая: не было бы младших, я бы сошла с ума. А так мое внимание рассредоточивалось: садик, утренник, гольфы, платья, банты. Это помогало не зацикливаться».

Если вам нужна медицинская помощь или консультация, заявку на дистанционную консультацию и госпитализацию в профильные больницы можно подать .

Скачайте памятку, в ней много полезной информации: контактов врачей, информации по лечению, уходу и реабилитации.

Иллюстрации Оксаны Романовой

Исчтоник.

До сбора

Малышке Софии три годика. Еще совсем недавно она не реагировала на мамины слова, не различала эмоций окружающих её людей и совсем ничего не умела. Причиной тому — её диагноз, детский церебральный паралич.

София родилась на сороковой неделе с оценкой 8/9 по шкале Апгар. На третьи сутки их с мамой выписали домой. Потекли обычные житейские будни, полные хлопот и забот. Малышка интересовалась окружающим миром, хорошо ела и казалась совершенно здоровым ребенком. Но на десятый день после выписки мама заметила, что у Сони испортился аппетит, она стала слабой, вялой и в конце концов перестала даже плакать. Не понимая, в чем причина такого резкого ухудшения, она вызвала скорую, которая увезла малютку в больницу. После осмотра дежурным врачом Софию экстренно забрали в реанимацию. У Сони взяли первичные анализы крови и мочи, но результаты не показали никаких отклонений. Тогда врачи сделали расширенный анализ и выявили вирус простого герпеса II типа. Состояние крохи было таким тяжелым, что врачи боялись обнадеживать маму. Неделю малышка боролась за жизнь. Через неделю, показавшуюся маме вечностью, ее перевели в отделение. Лишь спустя несколько недель Соня смогла вернуться домой. Однако напасти не отступали. Через полгода Соня попала на обследование в РДКБ Москвы.

По результату МРТ прозвучал диагноз: «мультикистоз головного мозга». Состояние Софии ухудшалось. Она перестала есть из бутылочки, открывать глаза, постоянно плакала, появились судороги – подергивалась щека. Врачи подобрали ей противосудорожный препарат. Оказавшись дома, мама начала искать информацию о том, как помочь дочери, и нашла множество различных методик, которые можно было применить дома. Вскоре у Софии восстановился сосательный рефлекс. Понемногу она начала проявлять интерес к окружающему миру. Укрепились мышцы. Конечно, этих занятий было недостаточно, и мама стала искать центр, где бы дочь могла получить расширенный комплекс упражнений и индивидуальный подход специалистов. Так она узнала о реабилитационном центре «Галилео».

Уже на первых занятиях с дефектологом Сонечка настолько заинтересовалась происходящим, что стала выполнять небольшие движения руками, чтобы взять или потрогать игрушки, хотя раньше она просто рассматривала их глазами и даже не пыталась тянуться к ним. Сейчас София намного лучше взаимодействует с окружающими, понимает обращенную речь и поворачивается к человеку, который с ней общается. Всё чаще у Сонечки получается повернуться, особенно когда она хочет посмотреть мультфильмы. После последнего курса София стала лучше различать интонации, с которыми к ней обращаются: если с ней играют, она улыбается, а если ругают — сразу обижается. Сонечка очень старательна и тянется ко всему новому. Видя успехи любимой дочери, мама часто не может сдержать слез. Однако сейчас дальнейший прогресс Сони под угрозой. У мамы больше нет возможности оплачивать дорогостоящие реабилитации.

После сбора

Спасибо всем неравнодушным людям, которые приняли участие в судьбе Сони! Вы помогли нам собрать всю необходимую сумму и теперь малышка сможет отправиться на долгожданную реабилитацию.

Узнать больше о заболеваниях на букву «К»: Каузалгия, Киста головного мозга, Кластерная головная боль, Клещевой энцефалит, Кожевниковская эпилепсия, Коллоидная киста III желудочка, Кома, Компрессионная миелопатия, Концентрический склероз Бало, Корешковый синдром, Кортикобазальная дегенерация, Краниовертебральные аномалии, Краниоспинальная опухоль, Краниофарингиома, Кризы при миастении, Кровоизлияние в желудочки головного мозга.

В зависимости от расположения образования может присутствовать очаговая симптоматика. Диагноз ставится на основании данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии головы или нейросонографии (у детей). Терапия заключается в аспирации и удалении образования хирургическим путем при условии развития осложнений или прогрессирующем росте.

Общие сведения о патологии

Киста представляет собой заполненную жидкостью полость, расположенную в веществе головного мозга или его оболочках. При небольших размерах патология имеет субклиническое течение и диагностируется случайно при нейровизуализирующем обследовании головы. Поскольку внутричерепное пространство имеет ограниченные размеры при значительном увеличении объема образования развивается внутричерепная гипертензия.

Размер полости с жидкостью во многом предопределяется компенсаторными возможностями образования и его локализацией. Из-за податливости костей черепа у детей в раннем возрасте киста может долгое время себя не проявлять.

Образование может обнаруживаться у людей различного возраста, как у младенцев, так и у пожилых пациентов. Даже при условии, что жидкостная полость является врожденной, она может дать о себе знать лишь к 30-50 годам.

Согласно общепринятой практике, лечение назначается только в случае ярко выраженной клинической картины и при развитии осложнений. Если полость с жидкостью замершая или медленно прогрессирующая и ее объемы незначительны, выбирается выжидательная тактика, предусматривающая регулярное наблюдение пациента.

Классификация

Классификация по месту расположения:

• Церебральная (внутримозговая). Формируется на участках погибшей мозговой ткани во внутренних структурах мозга.
• Арахноидальная. Образуется в результате скопления цереброспинальной жидкости в местах спаек, образовавшихся в результате воспалительных процессов и в местах их врожденной дупликатуры. Преимущество локализуется в мозговых оболочках.

Отдельно выделяют следующие виды кист головного мозга:

• дермоидную;
• коллоидную;
• сосудистого сплетения;
• шишковидной железы.

По своему генезу полость с жидкостью бывает врожденная и приобретенная. В свою очередь, врожденная подразделяется на коллоидную и дермоидную, а по причине образования на постинфекционные, посттравматические, постинсультные и эхинококковые.

Этиология и патогенез

Причинами врожденной кисты являются неблагоприятные факторы, имеющие место быть в процессе развития плода. Таковыми являются:

• гипоксия плода при родоразрешении;
• фетоплацентарная недостаточность;
• прием беременной отдельной группы лекарств;
• резус-конфликт матери и ребенка;
• внутриутробные инфекции.

Факторами, провоцирующими развитие врожденной полости с жидкостью, выступают наркотическая, алкогольная или никотиновая зависимость матери. В таком случае, развитие ребенка проходит в условиях внутриутробной интоксикации, что негативным образом сказывается на головомозговых структурах. Причинами возникновения полости могут стать и хронические декомпенсированные заболевания будущей мамы.

Приобретенная полость с жидкостью в голове развивается в следствие:

• воспалительных заболеваний (энцефалит, абсцесс головного мозга, арахноидит, менингит);
• черепно-мозговых травм;
• травмы новорожденных, полученных во время родов;
• нарушения мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт, геморрагический инсульт).

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды жидкостных полостей:

• Киста ятрогенного происхождения формируется в качестве осложнения после хирургического вмешательства на мозге.
• Паразитарная – развивается при парагонимозе, церебральной форме тениоза и эхинококкозе.

Полость с жидкостью также может замещать церебральные ткани при дегенеративных и дистрофических процессах в голове.

При наличии кисты имеются ряд факторов, способных выступить триггером ее роста. Таковыми являются затруднение венозного оттока из черепной коробки, инсульты и другие сосудистые нарушения, а также травмы головы, гидроцефалия, нейроинфекции.

Киста головного мозга

Рост образования на начальном этапе в большинстве случаев сопровождается симптомами интракраниальной гипертензии. Пациенты постоянно жалуются на тошноту, которая никак не связана с едой, ухудшение общего самочувствия и снижение работоспособности, постоянную цефалгию и давление на глазные яблоки.

К основным симптомам в ряде случаев добавляется постоянное ощущение пульсации в голове, нарушение сна, тугоухость в легкой степени, головокружение, расстройство двигательных функций, обмороки и тремор конечностей. Возможно расстройство зрение, а именно двоение в глазах, зрительные галлюцинации, ухудшение остроты зрения. При высокой внутричерепной гипертензии пациента тревожит постоянная рвота.

Встречаются случаи, когда первыми признаками, указывающими на полость с жидкостью, выступает впервые возникший эпилептический пароксизм. В дальнейшем эпилептические припадки повторяются. Пароксизмы могут иметь форму фокальной джексоновской эпилепсии или абсансов и носить первично-генерализованный характер.

В сравнении с общемозговыми проявлениями, очаговая симптоматика наблюдается в меньшем количестве случаев. Это могут быть сенсорные расстройства, монопарезы и гемипарезы, стволовые симптомы. К последним относят дизартрию, расстройства движения глаз, нарушения глотания.

Одним из осложнений образования выступает разрыв кисты. В таком случае возможно кровоизлияние при разрыве сосуда, сдавливание мозга, формирование эпилептогенного очага и окклюзионная гидроцефалия.

При врожденной форме кисты в раннем возрасте фиксируются эписиндромы и внутричерепная гипертензия. Образование в мозге может послужить причиной формирования у ребенка олигофрении и отклонений в психическом развитии.

Виды кист мозга и их симптомы

Арахноидальная – встречается почти у 4% населения. Полость с жидкостью может быть врожденной и приобретенной. В последнем случае она развивается в ответ на черепно-мозговую травму. Образование локализуется на поверхности мозга в его оболочках. Полость наполнена цереброспинальной жидкостью.

В большинстве случаев арахноидальная киста не дает о себе знать достаточно долгое время и обнаруживается случайно. Выраженные симптомы проявляются лишь в том случае, если в полости скапливается большое количество жидкости. В этом случае вырабатывается ликвор клетками, выстилающими полость.

При резком увеличении объема полости с жидкостью возможен ее разрыв и как следствие смертельный исход.

Коллоидная киста регистрируется в 15-20% из всех случаев образований внутри желудочков мозга. Чаще всего локализуется над отверстием Монро в передней области 3-го желудочка. Реже встречается в районе прозрачной мозговой перегородки в 4-м желудочке.

Жидкость, наполняющая полость коллоидной кисты, обладает большой вязкостью. Пациенты испытывают симптомы гидроцефалии и при определенном положении головы отмечается приступообразное нарастание цефалгии.

В редких случаях встречается расстройство памяти, поведенческие расстройства и слабость в конечностях.

Пинеальная киста шишковидной железы – по статистике 10% пациентов имеют образования данного типа небольшого размера и не дающие о себе знать. Кистозное образование локализуется в эпифизе мозга, в большинстве случаев имеют размер не более 1 см. В противном случае проявляются симптомы. При разрастании оно способно блокировать вход в «водопровод» мозга и блокировать циркуляцию ликвора, вызывая окклюзионную гидроцефалию.

Эпидермоид или дермоидная – образование, выступающее аномалией внутриутробного развития. В данном случае клетки будущей кожи младенца и ее придатки остаются внутри мозга. Соответственно кроме жидкости присутствуют элементы эктодермы, а именно сальные железы, волосяные фолликулы.

После рождения ребенка такая киста быстро увеличивается в размерах. Единственно возможное лечение – удаление образования хирургическим путем.

Киста сосудистого сплетения – образуется вне зависимости от возраста человека. В данном случае пространство между сосудами сплетения заполняется цереброспинальной жидкостью. Симптомы присутствуют редко, иногда сопровождается эпилептическими припадками и симптоматикой внутричерепной гипертензии.

При врожденной кисте сосудистого сплетения, образование диагностируется на 20-ой неделе внутриутробного развития посредством ультразвука. К 28-ой неделе такие образования рассасываются.

Диагностические мероприятия

Наличие интракраниального образования значительных размеров невролог может заподозрить на основании данных неврологического статуса пациента и клинической симптоматике. В этом случае больной направляется на обследование к офтальмологу и отоларингологу для проверки зрения и слуха. Специалисты проводят офтальмоскопию, аудиометрию, периметрию и визометрию. При выраженной гидроцефалии на офтальмоскопии отмечаются застойные диски зрительных нервов.

Посредством направления пациента на эхо-энцефалографию можно диагностировать у него повышенное внутричерепное давление. Если у больного отмечаются эпилептические пароксизмы, его дополнительно отправляют на электроэнцефалографию.

Крайне важно дифференцировать полость с жидкостью от опухоли, абсцесса и гематомы. Сделать это только на основе собранных клинических данных не представляется возможным. А потому, для четкой постановки диагноза неврологи применяют нейровизуализирующие методы диагностики.

Посредством проведения ультразвукового исследования можно диагностировать отдельные виды врожденных кист еще на этапе внутриутробного развития плода. После рождения до закрытия большого родничка младенца проводится нейросонография, позволяющая поставить правильный диагноз. Во взрослом периоде для визуализации кисты головного мозга больной направляется на магнитно-резонансную или компьютерную томографию головы.

МРТ и КТ проводится с контрастом для того, чтобы дифференцировать кисту от опухоли. Полость с жидкостью не способна накапливать в себе контрастное вещество в отличие от опухоли.

После постановки диагноза важно постоянное наблюдение пациента с кистозным образованием. На регулярных обследованиях врач отслеживает объемы кисты в динамике.

Если киста является следствием перенесенного инсульта, дополнительно проводятся обследования сосудов: УЗДГ, МРТ и КТ сосудов, дуплексное сканирование.

Общие принципы терапии

Медикаментозная терапия при кистозных образованиях практически не дает результатов. Единственное возможное лечение – удаление полости с жидкостью хирургическим путем. Но, большинство форм имеют малый размер и долгие годы находятся в «спящем» состоянии. В таком случае ни каких методов терапии не применяется, выбирается выжидающий режим и регулярным обследованием пациента.

Удалению подлежат образования, сопровождающиеся симптомами гидроцефалии, осложненные кровотечением и разрывом, сдавливающие мозг и быстро увеличивающиеся в размерах. К какому методу оперативного лечения обратиться подбирает только нейрохирург.

Если у пациента отмечается расстройство сознания (кома или сопор), его в экстренном режиме направляют на наружное вентрикулярное дренирование. Такой метод позволяет уменьшить сдавливание мозга кистой и внутричерепное давление. При разрыве кисты или кровоизлиянии выполняется хирургическое вмешательство. Больному проводят трепанацию черепа и иссекают образование.

При отсутствии осложнений и расстройства сознания, операция проводится планово и эндоскопическим способом. Преимуществом выступает быстрый восстановительный период пациента и небольшая травматичность. При эндоскопическом доступе делается фрезевое отверстие в черепе, через которого отсасывается жидкость из полости. С целью избежать последующего скопления жидкости, в полости делается несколько отверстий (соединяется с ликворным пространством) или проводится кистопериотонеальное шунтирование (уставляется специальный шунт).

Послеоперационный период предполагает реабилитационную терапию, включающую ЛФК, рефлексотерапию и массаж. Больному назначаются препараты для улучшения кровоснабжения головного мозга, рассасывающие и противоотечные средства.

Прогнозы

В большинстве случаев замершая полость с жидкостью незначительный размеров не беспокоит пациента и не вызывает никаких симптомов. В других случаях, при адекватном и своевременном лечении, исход благоприятный.

В редких случаях у пациентов после хирургического удаления кисты отмечается остаточный умеренно-выраженный ликворно-гипертензионный симптом. При развитии очагового неврологического дефицита он сохраняется после лечения.

С удалением кисты эпилептические пароксизмы исчезают, но часто проявляются в последствии. Это аргументировано изменениями в прооперированной области головы, в частности сформировавшимися спайками. Вторичная эпилепсия практически не поддается купированию антиконвулисантной терапией.

Профилактика

Приобретенная киста чаще всего становится следствием развивающихся воспалительных, сосудистых, инфекционных и посттравматических процессов. Поэтому совершенно очевидно, что только корректное и своевременное лечение любых патологий, включающее рассасывающую и нейропротекторную терапию, может послужить профилактикой развития образования в головном мозгу.

Единственной мерой профилактики врожденной кисты выступает охранение женщины и плода от воздействия провоцирующих факторов. Не менее важными являются корректной ведение беременности и родоразрешение.