Киста яичника с перегородкой, что это?

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза, воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.

Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.

Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.

Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются тупые, ноющие боли внизу живота, иногда в паховых областях. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случаях разрыва капсулы. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазмах гладкой мускулатуры половых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла по типу дисменореи, олигоменореи или гиперполименореи.

Ранняя диагностика рака яичников — одна из главных проблем онкогинекологии. Несмотря на разнообразие применяемых диагностических методов, около 80% больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Это определяется особенностями клинического течения рака яичников: отсутствие симптомов заболевания на ранних стадиях, позднее обращение за медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, терапевтов, врачей женских консультаций.

В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры.Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.

Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований Дж. Фолкмана было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.

В связи с общностью эхографических проявлений выделено два типа внутриопухолевого кровотока

• у 41,7% пациенток зарегистрирован различно выраженный периферический кровоток образований яичников со средним уровнем резистентности в сосудах;
• у 58,3% больных выявлена неоваскуляризация опухоли яичника: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низким уровнем периферического сопротивления новообразованных сосудов.

Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных кистомах.

При пограничных кистомах и злокачественной трансформации яичников регистририруется неоваскуляризация: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низкими значениями индекса резистентности в новообразованных сосудах.

Пациенты с периферическим внутриопухолевым кровотоком

У больных с кистами яичников и кистомами наиболее частой жалобой являются боли внизу живота, а также в пояснице, иногда в паховых областях. Боли не были связаны с менструацией и носят тупой, ноющий характер. Нерегулярный менструальный цикл отмечается у 31,3% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдаются у 43,8% больных.

При трансвагинальной эхографии кисты истинные опухоли визуализируются, как однокамерные тонкостенные образования округлой формы, расположенные в боковых отделах малого таза, с акустическим эффектом дистального усиления. Внутренний и наружный контур образований ровный, содержимое — однородное, эхонегативное. Размеры кист — 4-9 см.

У пациентки с параовариальной кистой на стороне опухолевидного образования визуализируется яичник.

При цветовой допплерографии регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образования, со средним уровнем индекса резистентности (IR min = 0,57+0,09 и 0,54+0,09).

У больных с эндометриоидными кистами характерным признаком является прогрессирующий болевой синдром, особенно выраженный в предменструальный период и во время менструации. У большинства пациенток боли сопровождаются симптомами раздражения брюшины за счет микроперфорации кист и излития их содержимого в брюшную полость. Кисты располагаются сбоку и сзади от матки, из-за выраженного спаечного процесса представляли с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла и составляют 6-8 см.

При трансвагинальной эхографии отмечается одностороннее образование с толстой стенкой, имеющей двойной контур. Содержимое кисты представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью.

Цветовая допплерография регистририрует «бедный» периферический кровоток в сосудах новобразования со средним уровнем резистентности (IR min = 0,59+0,03).

Пациенты с неоваскуляризацией опухолевого образования

Больные с пограничными кистомами яичников жалуются на тупые, ноющие боли внизу живота. В 83,3% случаях отмечено увеличение живота в объеме. Размеры опухолей варьируют в широких пределах: 7-20 см в диаметре. Для всех опухолей отмечается характерное снижение звукопроводимости. Судить о длительности заболевания не представляется возможным, так как те или иные симптомы заболевания больные отмечают довольно продолжительное время, но не обращаются за медицинской помощью, либо врач не рекомендует оперативного лечения.

Папиллярные цистаденомы при эхографии визуализируются, как образования с четким и ровным наружным контуром, однако по внутреннему контуру имеют место множественные папиллярные образования в виде эхопозитивных пристеночных структур.

Муцинозные опухоли характеризуются многокамерностью и наличием перегородок неодинаковой толщины. Содержимое камер представлено губчатой массой повышенной эхогенности.

Цветовая допплерография позволяет выявить неоваскуляризацию опухоли: множественные цветовые сигналы от сосудов в пристеночных разрастаниях, на перегородках и в капсуле опухоли с низким уровнем резистентности (IR min — 0,40+0,07).

У больных злокачественными опухолями яичников клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризуется отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях распространения процесса женщины жалуются на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводит к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке. Подавляющее большинство больных поступает в специализированный онкологический стационар с III и IV стадиями заболевания.

При эхографии серозных злокачественных опухолей обнаруживаются патологические образования больших размеров (13-20 см в диаметре), занимающие практически всю брюшную полость. Матка вовлекается в опухолевый конгломерат и в ряде случаев не визуализируется отдельно. Границы опухоли в большинстве случаев имеют бугристый контур и прослеживаются не на всем протяжении.

Муцинозные цистаденокарциномы характеризуются наличием множественных камер различного диаметра (1-4 см), некоторые из них заполнены мелкоячеистыми структурами средней эхогенности.

При цветовом допплеровском картировании регистририруется неоваскуляризация патологического образования: интенсивный центральный и периферический кровоток в перегородках и пристеночных разрастаниях, с низким уровнем резистентности новообразованных сосудов. IR min — 0,36+0,06. Точность и чувствительность IR min = 0,36+0,06 составила 76,9%, специфичность — 78,6%.

Возрастание ангиогенной активности и диффузно-высокая капиллярная плотность соответствует очагам пролиферации и малигнизации. Поэтому необходимо ориентироваться на минимальный индекс резистентности внутриопухолевых сосудов, как показатель, более точно отражающий процессы, происходящие в новообразовании.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.

Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.



АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

А.С. Гаспаров1, К.И. Жорданиа2, Ю.Г. Паяниди2, Е.Д. Дубинская1

1 Российский университет дружбы народов, Москва, Российская Федерация 2 Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Российская Федерация

Онкогинекологические аспекты кистозных образований яичников

Различные кистозные образования яичников диагностируют у 7,8% пациенток репродуктивного возраста и 2,5—18% больных в постменопаузе. Цель исследования: изучить прогностическую значимость индекса малигнизации в сопоставлении с гистологическим заключением о характере кистозного образования яичника. Пациенты и методы: в исследование было включено 345 пациенток с кистозными образованиями яичников. С учетом возраста пациенток, эхографических особенностей и содержания СА-125 до операции проводился расчет индекса малигнизации. Результаты: по результатам обследования пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу было включено 283 (62%) женщины с показателем индекса малигнизации <200, которые впоследствии были оперированы в условиях гинекологического отделения. Во вторую группу вошли 52 (38%) пациентки с индексом малигнизации >200. Пациентки с повышенным индексом были направлены для консультации онкогинекологом и получили лечение в стационарах онкологического профиля. Согласно гистологическим заключениям, у женщин с индексом <200 после хирургического вмешательства лапароскопическим доступом были обнаружены: эндометриоидные кисты — у 137(48,4%), серозные цистаденомы — у 73 (25,8%), дермоидные кисты яичников — у 45 (15,9%), параовариальные кисты — у 22 (7,8%), аденокарцинома — у 2 (0,7%). У больных с повышенным индексом структура гистологических заключений существенно отличалась: доброкачественные образования были выявлены лишь в 25% случаев, в 75% диагностированы пограничные или злокачественные опухоли. Выводы: анализ полученных данных подтверждает информативность индекса малигнизации в качестве критерия злокачественности в предоперационной диагностике у пациенток с кистозными образованиями яичников. Интраоперационными действиями врача при выполнении опе- 9

ративного вмешательства лапароскопическим доступом в стационаре общего профиля и при подозрении на злокачественность являются: проведение видеозаписи операции, биопсия образования, биопсия контрлатерального яичника, сальника, подозрительных участков брюшины, а также забор перитонеальной жидкости для цитологического исследования. Результаты этих исследований позволят определить стадию заболевания и разработать оптимальную тактику ведения.

Ключевые слова: кистозные образования яичников, индекс малигнизации, онкогинекологические аспекты.

Ф

Введение

Различные кистозные образования яичников обнаруживают у 7,8% пациенток репродуктивного возраста и 2,5—18% больных в постменопаузе . Рак яичников составляет 4—6% среди всех злокачественных опухолей у женщин и занимает 7-е место по частоте встречаемости . Со случаями ранних стадий рака яичника встречаются в основном гинекологи общего профиля,

и, следует признать, без консультации онколога ста-дирование и лечение в большинстве случаев проводят неадекватно .

В 70% случаев рак яичника диагностируют уже в распространенной стадии, поэтому пятилетняя выживаемость пациентов не превышает 30% . Ранняя диагностика злокачественных опухолей яичников трудна, т.к. до сих пор не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль

A.S. Gasparov1, K.I. Zhordania2, Ju.G. Pajanidi2, E.D. Dubinskaya1

Oncogynecological Aspects Qf Adnexal Masses

Key words: adnexal masses, risk of malignancy index, intraoperative strategy, oncogynecological aspects.

ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 8

на начальных этапах ее развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине. Этим объясняется мало-симптомное течение заболевания на ранних стадиях, в связи с чем у большинства пациенток болезнь диагностируется на поздних стадиях, когда уже имеются поражение брюшины за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, асцитическая жидкость, плеврит . С этим связан тот факт, что около 70% больных со злокачественными опухолями яичников I стадии и 40% со II стадией заболевания поступают в гинекологические стационары общего профиля.

В нашей стране «профиль» пациенток с кистозными образованиями яичников, как правило, определяет гинеколог, а не онколог. Однако четких критериев для направления больных в общегинекологический или онкологический стационар не существует. Гинекологи и гинекологи-онкологи в ряде случаев по-разному оценивают клиническую ситуацию. Так, в структуре непрофильного гинекологического стационара частота выявленного рака яичников составляет 1—3%, в структуре онкологических стационаров она приближается к 95—100%. Органосохраняющая тактика гинекологов в некоторых случаях будет находиться в противоречии с радикализмом онкологов. Дискуссию вызывают как необходимость оперативного вмешательства и доступ, так и объем вмешательства в зависимости от возраста и интраоперационных находок.

Спорными являются рекомендации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), свидетельствующие о том, что хирургическое лечение эндометриоидных кист до 4 см в диаметре не показано, поскольку может приводить к снижению овариального резерва . Ряд гинекологов, выступающих с позиций сохранения овариального резерва у молодых женщин, считают, что возможно консервативное ведение таких больных и, более того, планирование беременности, в т.ч. с помощью репродуктивных вспомогательных технологий . Данная рекомендация вызывает сомнения в связи с тем, что природу образования можно определить только после проведения гистологического исследования. Онкологи же рассматривают любое образование яичников как потенциально злокачественное, что предполагает широкий спектр предоперационного обследования, гистологическую верификацию диагноза и радикальные объемы оперативных вмешательств.

Представляется спорным вопрос о необходимости стандартного и обязательного проведения у всех пациенток с кистозными образованиями яичников гастро- и ко-лоноскопии. Эти исследования являются инвазивными, требуют анестезии и нередко негативно воспринимаются больными. Некоторые зарубежные авторы высказываются против их проведения без наличия на то серьезных оснований. Например, в клиническом руководстве Американского колледжа акушеров-гинекологов (Guideline Summary NGC-6539) о тактике ведения пациенток с образованиями яичников нет прямых указаний для использования этих диагностических методик .

Парадокс «кистозных образований яичников» заключается в том, что уже до операции врач-гинеколог с высокой степенью достоверности должен определить вероятность возможного озлокачествления образования. Четких критериев, позволяющих оценить вероятность наличия злокачественной опухоли, как уже говорилось выше, не предложено.

Однако в зарубежной литературе имеется информация об использовании в качестве прогностического маркера (при предоперационной диагностике) индекса малигни-зации (ИМ) для предварительной оценки вероятности озлокачествления образования в яичниках. В отечественных работах мы не нашли информации о применении этого параметра в широкой практике.

Отсутствие единого мнения о тактике ведения больных с кистозными образованиями яичников, единого протокола, позволяющего проводить оптимальное обследование и лечение, послужили основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: изучить прогностическую значимость индекса малигнизации в сопоставлении с гистологическим заключением о характере кистозного образования яичника.

Пациенты и методы Участники исследования

В исследование было включено 345 пациенток с образованиями яичников (за период с 2010 по 2012 г.), которым было проведено обследование в поликлиническом отделении ГКБ № 79 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН. Средний возраст пациенток составил от 19 до 70 (37±5,6) лет. В структуре больных преобладали пациентки репродуктивного возраста — 210 (74,2%) человек. У 142 (67,6%) пациенток репродуктивного возраста вторым показанием для проведения лапароскопического вмешательства было бесплодие. Показатели СА-125 — от 5,7 до 120,6.

По результатам обследования, включавшего ИМ, пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу было включено 283 (62%) женщины с показателем <200, которые впоследствии оперированы в условиях гинекологического отделения ГКБ № 79; во 2-ю группу вошли 52 (38%) пациентки, ИМ у которых превышал 200. Женщины с повышенным ИМ были направлены для консультации онкогинекологом и получили лечение в стационарах онкологического профиля.

Методы исследования

Всем пациенткам проведено общеклиническое обследование. Эхографическое исследование и допплерометрию выполняли с использованием ультразвуковых приборов фирмы «Aloka SSD-2000», «Aloka SSD-900» (Япония) с применением трансабдоминального и трансвагинального датчика с частотой 3,5; 5 и 6,0 МГц. Исследование онкомаркеров СА-125, РЭА, СА 19-9 осуществлено по стандартной методике.

В практической работе был использован индекс ма-лигнизации, предложенный американскими исследователями и позволяющий получить предварительную оценку вероятности злокачественности в баллах . Суть математического расчета:

ИМ = Ультразвуковые характеристики (в баллах) х Состояние менструальной функции (пременопауза/постменопауза) х Абсолютные показатели СА-125.

В настоящем исследовании ИМ был использован также для пациенток репродуктивного возраста. В этом случае расчеты по формуле велись по образцу пациенток, находящихся в пременопаузе.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Ультразвуковая оценка включала в себя наличие многокамерности, солидного компонента, билатеральных образований яичников, асцита или внутрибрюшных метастазов. Каждому компоненту присваивался 1 балл. При расчете ИМ компоненту «ультразвуковые характеристики» присваивали: 0 баллов — при отсутствии вышеперечисленных признаков, 1 балл — при наличии одного из признаков, 4 балла — при наличии двух и более признаков. Состояние менструальной функции учитывалось в формуле следующим образом: 1 балл — пациенткам в пременопаузе, 4 балла — пациенткам в постменопаузе.

Ниже представлены примеры расчета ИМ.

Пример 1.

Пациентка А., 53 года, в постменопаузе, с многокамерным кистозным образованием, имеющим солидный компонент, и показателем СА-125 30 ЕД/мл: 4 балла (возраст) — 4 балла (солидный компонент в многокамерном образовании) — 30 (показатель СА-125) =480.

Пример 2.

Пациентка М., 27 лет, с двусторонними однокамерными образованиями и показателем СА-125 170 ЕД/мл: 1 балл (возраст) — 1 балл (двусторонние однокамерные образования) — 170 (показатель СА-125) =170.

При показателе ИМ <200 образование яичника расценивали как потенциально доброкачественное (табл.).

Независимо от объема оперативного вмешательства, выполненного лапароскопически, проводили удаление придатков или кист яичников с учетом правил абластики (в специальном контейнере) за исключением случаев вскрытия капсул кист при выполнении цистэктомии (что наиболее часто встречалось при вылущивании эндометриоидных кист яичников).

Статистическая обработка данных

Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы «SPSS v. 10.0.7» и «Statistica for Windows v. 6.0». Результаты исследования представлены как средние ± стандартное отклонение (M ± SD). Критерий Колмогорова-Смирнова применяли для подтверждения нормального распределения полученных результатов. Для оценки значимости расхождения частот использовали критерий х2. Различия между группами считали статистически значимыми прир <0,05.

Результаты и обсуждение

Всего было проанализировано 283 операции у больных с образованиями яичников и ИМ <200: из них 279 лапароскопическим доступом и 4 — лапаротомиче-ским. Доступ оперативного вмешательства определяли по результатам предоперационного обследования, позволяющего предположить доброкачественность, а также исходя из возраста пациентки, размера образования и наличия сопутствующей соматической патологии. Размеры образований яичников составляли от 2,0 до 9,0 см в диаметре.

Согласно данным предоперационного обследования, ИМ не превышал 200 во всех представленных случаях.

Согласно гистологическим заключениям, после хирургического вмешательства лапароскопическим доступом было обнаружено: эндометриоидных кист — 137 (48,4%), серозных цистаденом — 73 (25,8%), дермоидных кист яичников — 45 (15,9%), параовариальных кист — 22 (7,8%), аденокарцином — 2 (0,7%). В одном случае верификации злокачественного образования яичника

Таблица. Расчет индекса малигнизации

Критерий Балл Принцип расчета

Менопаузальный статус: • пременопауза и репродуктивный возраст; • постменопауза 1 4 А (1 или 4)

Ульразвуковые особенности: • многокамерность; • солидный компонент; • двусторонние образования; • асцит; • метастазы Нет особенностей = 0 1 признак = 1 Более 1 признака = 4 В (0, 1 или 4)

Содержание СА-125 в сыворотке крови Абсолютное значение (ЕД/мл) С

Расчет индекса малигнизации: А х В х С

показанием к операции было бесплодие, и небольшие (до 0,5 см) папиллярные разрастания на яичниках явились интраоперационной находкой. Во втором случае выявления рака яичника опухоль расценивали как эндометриоидную кисту. Результаты гистологического заключения после чревосечения (п =4) подтвердили наличие псевдомуцинозных (в 2 случаях) и серозных (в 2 случаях) цистаденом. Злокачественных образований после проведения чревосечения обнаружено не было.

У 52 пациенток с повышенным ИМ структура гистологических заключений существенно отличалась: доброкачественные образования были диагностированы лишь в 25% случаев, в 75% — пограничные или злокачественные опухоли (рис. 1).

Согласно полученным данным, частота диагностических ошибок при использовании ИМ при диагностике природы кистозных образований яичников составила 0,7%. Одним из существенных предоперационных критериев, позволяющих исключить злокачественность образований яичников, по нашему мнению, является расчет индекса, учитывающий параметры возраста пациентки, данные ультразвукового исследования, а также показатели маркера СА-125. В международном руководстве NICE clinical guidelines CG 122 (2011) о ведении больных с раком яичника одним из ключевых моментов является обязательное использование ИМ. В рекомендациях четко указано: пациентка должна быть дополнительно обследована только при ИМ >250.

Согласно данным литературы, чувствительность ИМ 2, предложенного Tingulstad и соавт. и использованного в данной работе, составляет 80%, специфичность — 78,2%, предсказательная ценность положительного результата — 71,6%, предсказательная ценность отрицательного результата — 85,1%. Таким образом, он является более информативным критерием, чем предложенный ранее Jacobs и соавт. ИМ 1 , в котором максимальным баллом оценки критериев является 3, а не 4.

По данным последних исследований, чувствительность исследования маркеров СА-125, НЕ4, ROMA и ИМ при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований яичников достаточно высока и составляет 70,4; 79,6; 74,1 и 63%, соответственно. Для диагностики злокачественных образований (аденокарцином) чувствительность исследования выше-

ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 8

Щ — Эндометриоидная киста Щ — Серозная цистаденома I | — Дермоидная киста Щ — Параовариальная киста I | — Злокачественные

Щ — Доброкачественные Щ — Пограничные I | — Злокачественные

Рис. 1. Структура кистозных образований яичников с учетом индекса малигнизации, %. Примечание. ИМ — индекс малигнизации.

Ф

Проведенный анализ подтверждает информативность ИМ в качестве критерия злокачественности в предоперационной диагностике у пациенток с кистозными об-

разованиями яичников. Дифференцированный подход в зависимости от показателя индекса позволяет оптимизировать медико-организационные аспекты ведения таких больных, своевременно изменив тактику и направив пациентку в профильное учреждение. Медико-организационные аспекты представлены на рис. 2.

Пациентки с кистозными образованиями яичников

Оценка индекса малигнизации

А

Гинекология (поликлиника, стационар)

При отсутствии убедительных признаков злокачественности процесса — проведение операции лапароскопическим или лапаротомическим доступом.

Проведение операции в адекватном объеме.

При неясности диагноза — биопсия новообразования, срочное гистологическое исследование, биопсия контрлатерального яичника, биопсия лимфатических узлов, сальника, подозрительных участков брюшины, смывы из брюшной полости, видеозапись операции.

При получении результатов гистологического исследования — стадирование заболевания, определение профиля учреждения (онкологический или гинекологический), доступа и объема оперативного вмешательства.

Онкогинекология(поликлиника, стационар)

• Полное общеклиническое обследование.

• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, МРТ, КТ.

• Проведение операции в адекватном объеме:

1) при неясности диагноза — биопсия новообразования, срочное гистологическое исследование, биопсия контрлатерального яичника, биопсия лимфатических узлов, сальника, подозрительных участков брюшины, смывы из брюшной полости, видеозапись операции;

2) при подтверждении рака яичников — радикальная операция.

Рис. 2. Медико-организационные аспекты ведения пациенток с кистозными образованиями яичников с использованием индекса малигнизации.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Заключение

Таким образом, проведенный анализ позволяет сделать

следующие выводы.

• ИМ <200 у пациенток с кистозными образованиями яичников позволяет определить доброкачественность в 99,3% случаев (в сопоставлении с гистологической верификацией диагноза).

• ИМ >200 позволяет заподозрить злокачественность образований яичников, что соответствует результатам гистологического исследования в 75% случаев (пограничные и злокачественные опухоли).

• При значении ИМ >200 в организационно-медицинском плане пациентке должно (может) быть рекомендовано проведение обследования и лечения в он-

кологическом, а не в гинекологическом учреждении общего профиля.

• При выполнении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом в стационаре общего профиля и подозрении на злокачественность интраоперационными «пошаговыми» действиями врача являются: видеозапись операции, биопсия образования (при излитии содержимого кисты — его забор на исследование и тщательная санация брюшной полости), биопсия контрлатерального яичника, сальника, подозрительных участков брюшины, а также забор перитонеальной жидкости для цитологического исследования. Результаты указанных исследований позволят стадировать заболевание и определить оптимальную тактику ведения пациентки.

ЛИТЕРАТУРА

Ф

1. Kuivasaari-Pirinen P., Anttila M. Ovarian cysts. Duodecim. 2011; 127 (17): 1857-1863.

2. Жорданиа К. И. Некоторые аспекты диагностики и лечения рака яичников. РМЖ. Онкология. 2002; 10 (24): 1095— 1102.

5. Gelbaya T.A., Nardo L.G. Evidence-based management of endo-metrioma. Reprod. Biomed. Online. 2011; 23 (1): 15—24.

7. Краснопольский В.И., Попов А.А., Слободянюк Б.А. Лапароскопия и рак яичников. Онкогинекология. 2012; 4: 69—73.

Gynaecol. 1990; 97: 922—929.

2009; 10: 865—868.

11. Anton C., Carvalho F.M., Oliveira E.I. A comparison of CA125,

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дубинская Екатерина Дмитриевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета постдипломного образования РУДН

Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, тел.: (495) 434-10-60, e-mail: eka-dubinskaya@yandex.ru Гаспаров Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, руководитель отделения реконструктивно-пластической хирургии и репродуктивной медицины кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета постдипломного образования РУДН

Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, тел.: (495) 434-10-60, e-mail: 7767778@mail.ru Жорданиа Кирилл Иосифович, доктор медицинских наук, профессор ФБГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.Е. Евдокимова» МЗ РФ, член Московского общества онкологов, член Международного общества онкогинекологов (International Gynecologic Cancer Society)

Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, тел.: (499) 324-19-19, e-mail: kiazo2@yandex.ru

Паяниди Юлия Геннадьевна, доктор медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН), профессор кафедры ФПКМР РУДН, член Московского общества онкологов

Важнейшей частью репродуктивной системы женщины являются яичники, в которых происходит развитие яйцеклеток, необходимых для зачатия. Одна из наиболее распространенных патологий этих парных органов – киста. По статистике, различные кистозные образования диагностируются более чем у 40% женщин. Зачастую заболевание протекает бессимптомно и выявляется во время УЗИ-диагностики при плановом посещении гинеколога.

На видео: акушер-гинеколог, врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор
Тер-Овакимян Армен Эдуардович.

Киста яичника – это доброкачественное образование в виде полости, заполненной полужидким содержимым. Образованные из тонкого клеточного слоя стенки полости эту жидкость и вырабатывают. По размеру образования варьируются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В зависимости от причин возникновения, делятся на два основных вида – функциональные и патологические. А исходя из места возникновения новообразования выделяют следующие подвиды:

• фолликулярная – формируется в случае нарушения нормальной овуляции (яйцеклетка не способна покинуть фолликул, который впоследствии заполняется жидкостью и растягивается);
• киста желтого тела (лютеиновая) – образование яичниковой ткани на месте нерегрессировавшего желтого тела. При размере до 6 см в диаметре не требует оперативного вмешательства и рассасывается через один-три менструальных цикла;
• параовариальная – образуется в брыжеечной области маточной трубы и представляет собой формирование с тонкими стенками, диаметром 12-20 см;
• дермоидная может вырасти до 15 см в диаметре и представляет собой капсулу с толстыми стенками, наполненную слизеобразным содержимым;
• эндометриоидная – образуется вследствие разрастания в яичниках тканей эндометрия. Очень часто такие образования развиваются с обеих сторон и разрастаются диаметром от 4 до 20 см.

Киста яичника больших размеров подлежит хирургическому удалению, поскольку она сдавливает внутренние органы, нарушая их функционирование. Кроме того, все патологические образования, независимо от их размера, являются потенциально опасными, поскольку есть риск их озлокачествления.

Если у Вас появились тупые боли внизу живота, сопровождающиеся ощущениями вздутия живота, его заполненности, давления, – это прямой повод обратится за консультацией к гинекологу.

Основные причины развития патологии

Самые распространенные причины развития кистозных образований – гормональный дисбаланс и различные воспалительные заболевания. Кроме того, риск возникновения повышается на фоне приема средств, стимулирующих овуляцию, и контрацептивных препаратов. Не исключена вероятность образования вследствие перенесенного аборта, тяжелых условий работы, постоянных психических нагрузок или при нарушении режима питания.

Симптомы, указывающие на присутствие кисты

Очень часто образование ничем себя не проявляет, а основная часть функциональных формирований проходит самостоятельно. Большая киста яичников удаляется только оперативным методом.

Основные клинические проявления:

• нерегулярные месячные, сопровождающиеся болевым синдромом;
• вздутие живота;
• ощущение внутреннего давления.

Как правило, кисты яичника 4 см и более (до 10 см) не требуют радикальных решений – для их лечения используют консервативные медикаментозные методы. Но бывают осложненные, например, с перекрутом ножки, который можно «вычислить» по следующим симптомам:

• постоянные схваткообразные боли внизу живота;
• тошнота и рвота;
• напряжение передней стенки брюшины (как при аппендиците);
• высокая температура тела (до 39°С);
• тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений от 90 ударов в минуту).

При появлении таких симптомов пациентке требуется срочная госпитализация, независимо от того, какие размеры имеет образование — 3 см или менее, иначе может произойти разрыв кисты, что влечет такое тяжелое осложнение как перитонит.

Допустимые размеры

Любая киста яичника – 2 см в диаметре или больше – это потенциально опасное образование, которое может привести к возникновению различных осложнений: разрыву капсулы, кровоизлиянию, нагноению, перекручиванию ножки и т.д.

Диагностируется во время гинекологического осмотра с помощью таких лабораторных и инструментальных методов:

• УЗИ-исследование тазовых органов (абдоминальный и трансвагинальный метод);
• пункция заднего свода влагалища;
• лапароскопическое исследование;
• КТ или МРТ-исследование;
• клинические анализы крови и мочи;
• анализ на антиген 125 (опухолевый маркер).

Лечение полностью зависит от вида, размера, формы и может иметь как консервативный, так и оперативный характер.

Размеры кист варьируются от 30 мм до более 20 см в диаметре. Небольшие функциональные образования до 10 см в диаметре обычно не нуждаются в лечении и зачастую проходят самостоятельно, на протяжении 1-3 месячных циклов. Реальную опасность для здоровья и даже жизни женщины представляют образования больших размеров, которые при разрыве могут вызвать массированное внутреннее кровотечение.

Киста яичника до 5 см остается в пределах допустимых норм и редко проявляет себя симптоматически. Чаще всего специалисты для лечения таких формирований назначают комплексный прием лекарственных средств и ограничиваются регулярным наблюдением за динамикой размеров.

Диагностика и лечение кисты яичника в ОН КЛИНИК

Если у Вас киста яичников или подозрение на нее, обратитесь за консультацией к специалистам Международного медицинского центра ОН КЛИНИК. Опытные врачи-гинекологи проведут полный цикл обследования и поставят точный диагноз, на основании которого подберут максимально эффективный метод лечения.

Не откладывайте посещение врача, запишитесь на прием, ведь своевременно установленный диагноз позволит избежать развития возможных осложнений и восстановить нормальное функционирование репродуктивной системы. Современное диагностическое оборудование нашей клиники и собственная лаборатория, имеющая международный сертификат контроля качества, позволяют нашим специалистам провести любые исследования в самые короткие сроки.

По статистике, 90% кист являются функциональными, то есть не требуют лечения, но не нужно забывать об остальных 10%. Это опасные образования, требующие радикального вмешательства. Для того чтобы заболевание было диагностировано в самой начальной стадии развития (а это позволяет успешно и быстро его лечить), необходимо регулярно проходить гинекологический осмотр – не реже одного раза в год.

Профессиональная команда врачей ОН КЛИНИК – это гинекологи, имеющие огромный практический опыт работы. Наши специалисты могут устранить любую проблему и вернуть здоровье репродуктивной женской системы. Обращайтесь!

Киста яичника представляет собой в сущности пузырь, заполненный жидким содержимым и расположенный непосредственно внутри яичника. Кисты яичников могут иметь различные размеры, одну или несколько камер и различаться по характеру внутреннего содержимого и гистологическому строению капсулы. Наиболее распространённый синонимом кисты яичника — цистаденома.

Некоторые кисты образуются в результате нормального процесса овуляции — ежемесячного выхода яйцеклетки из яичника. Аномальные кисты часто появляются в результате гормонального дисбаланса (баланса женских гормонов эстрогена и прогестерона, которые вырабатываются яичниками).

Функциональные кисты (киста желтого тела, фолликулярная киста).

Самый распространенный тип кист яичников — функциональные кисты (временные). Функциональная киста образуется из кистообразной структуры, которая обычно вырабатывается яичниками в процессе овуляции. Если эта кистообразная структура не проходит нормальный цикл развития и не растворяется, образуется функциональная киста. Как правило, функциональные кисты протекают бессимптомно и не требуют лечения. Обычно они прекращают расти, затем постепенно сжимаются и бесследно исчезают через два-три менструальных цикла. Функциональные кисты особенно распространены среди женщин детородного возраста, реже встречаются у женщин климактерического возраста, у которых прекращается менструация.

Органическая киста яичника

Киста яичника, которая по мере наблюдения не исчезает и не уменьшается в размерах в течение нескольких менструальных циклов, уже не может считаться функциональной (временной). Рассчитывать, на то, что она со временем самоликвидируется не приходится. Такого рода кисты имеют сформированную плотную капсулу, аккуратное вылущивание которой из здоровой ткани яичника и является единственным способом избавления от кисты. Здесь речь идёт о хирургическом лечении, при котором происходит удаление кисты яичника.

В зависимости от того, какая ткань выстилает внутреннюю поверхность капсулы кисты, будет различаться и её содержимое. В соответствии с этим признаком кисты яичника можно разделить на несколько типов:

• Эндометриоидная киста — поверхность капсулы выстлана эндометрием, слизистой тканью, которая в норме покрывает внутреннюю поверхность стенок матки, киста будет заполнена содержимым, напоминающим жидкий шоколад ( это старая кровь — результат ежемесячных менструальноподобных кровоизлияний в полость кисты).
• Серозная киста — поверхность капсулы кисты яичника выстлана серозным эпителием и имеет, в качестве содержимого, прозрачную жидкость светло-соломенного цвета.
• Муцинозня киста — содержимым кисты является густая слизь
• Дермоидная киста — формируется из эмбриологического зачатка, это та самая киста, при вскрытии которой в ее содержимом можно обнаружить жир, волосы и иногда даже зубы…
• Параовариальные кисты (от слова пара — около). Они располагаются в непосредственной близости от яичника и развиваются из тканей его связочного аппарата. Простые по строению, они могут быть ближе к маточной трубе, и тогда будут называться паратубарными. При достижении значительных размеров такие кисты пережимают просвет трубы и нарушают её функцию.

Стоит отметить, что все эти кисты яичников имеют доброкачественный характер. Вероятность их малигнизации (озлакачествления) невелика и обсуждается в каждом конкретном случае.

Удаление кисты яичника является достаточным методом лечения и избавляет пациентку от необходимости дальнейшего наблюдения и лечения.

Диагностика кисты яичника

Для постановки диагноза киста яичника проводятся следующие исследования и процедуры:

• осмотр гинеколога — оценивается размер, подвижность, консистенция кисты яичника, её связь с соседними органами, анализируются результаты лабораторных исследований и история развития заболевания.
• УЗИ, выполненное при помощи трансвагинального датчика, является оптимальным методом диагностики кист яичника Исследование это распространено и доступно сейчас практически повсеместно. Оно позволяет весьма точно определить размер кисты яичника, толщину и интенсивность кровоснабжения капсулы, наличие разрастаний на поверхности капсулы, предположительно установить характер кисты по ЭХО-плотности её содержимого. Результат исследования будет более достоверным, если оно было выполнено в первую фазу (на 5-7день) менструального цикла
• В некоторых случаях рекомендуется проведение более углублённого исследования при помощи МРТ (магнитно-резонансная томография) или Компьютерной томографии, но рекомендовать и направлять на эти исследования должен только специалист.
• Необходимым является исследование крови на онкомаркеры опухолей яичника — СА-125 и некоторые другие. Результаты этих исследований также должны интерпретироваться специалистом. Повышение уровня онкомаркёров не всегда говорит о наличии онкопроцесса. Эндометриоидные кисты яичников дают, как правило, значительное повышение онкомаркёров. Наличие гнойного абсцесса малого таза с формированием полости, заполненной гноем, также сопровождается повышением их уровня.
• Специалист может назначить дополнителтнье исследования — ФКС (фиброколоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки), ФГДС (фиброгастроскопия — эндоскопическое исследование желудка).

Почему же кисты яичников в большинстве случаев требуют хирургического лечения?

• если киста яичника сформировалась — сама она никуда не денется, и попытки консервативного лечения являются лишь бессмысленным затягиванием ситуации.
• по мере существования и роста кисты яичника страдает его здоровая ткань. Чрезмерное ожидание может привести к увеличению технической сложности и травматизма операции
• киста яичника может быть причиной бесплодия, особенно это касается эндометриоидных кист.

• киста яичника может стать причиной разрыва или перекрута яичника, что потребует проведения экстренной операции, во время которой может потребоваться и удаление яичника или придатков (яичника с маточной трубой).
• киста яичника может дать начало развитию рака яичников.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохраниения) у врача есть не более двух-трёх месяцев на раздумья и наблюдения, после чего киста яичника должна быть удалена.

На современном этапе основным методом лечения кист яичников является оперативная лапароскопия. От своевременности и аккуратности проведённой операции зависит репродуктивная функция пациентки и вероятность развития рецидива. Целью лапароскопической операции, при наличии доброкачественной кисты яичника, является максимально аккуратное и щадящее, по отношению к здоровым тканям, вылущивание её капсулы, остановка кровотечения и восстановление целостности яичника.

Киста яичника и беременность

Киста яичника может протекать бессимптомно, поэтому женщина зачастую обращается к гинекологу уже с имеющейся беременностью. Если при визите к врачу обнаруживается киста яичника, то назначается обязательное динамическое наблюдение. Кисты во время беременности очень часто бывают функциональными и проходят к 12-ой неделе беременности. Однако киста во время беременности требует особого внимания и наблюдения.

Киста яичника во время беременности также может проявляться болями внизу живота, нарушением стула, и даже приводить к угрозе выкидыша. При появлении угрожающего беременности состояния необходима срочная госпитализация в стационар для проведения симптоматической, спазмолитической терапии. Оперативное лечение кисты яичника во время беременности проводят после 14-той недели беременности, когда плацента уже полностью сформировалась. Соответственно оценивается риск оперативного вмешательства для плода и матери и риск наличия данного образования (например, при возникновении ситуации, когда происходит перекрут ножки кисты, разрыв капсулы кисты яичника, нарушение питания кисты яичника, понадобится оперативное вмешательство в экстренном порядке).

Риск озлокачествления кисты яичника во время беременности составляет 3%. Для определения признаков злокачественнности образования проводится магнито-резонансная томография (МРТ) органов малого таза.

Диагностика кисты яичника во время беременности

• гинекологический осмотр;
• ультразвуковое исследование органов малого таза, которое должно быть дополнено МРТ органов малого таза в том случае, если обнаруженная ранее киста яичника сохраняется до срока беременности 12-ть недель (для исключения злокачественного характера процесса);
• МРТ органов малого таза по показаниям;
• анализ крови на онкомаркеры: СА-125, НЕ-4, индекс ROMA, однако во время беременности данные показатели могут быть недостоверными.

Удаление кисты яичника при беременности

При беременности оперативное вмешательство проводится только после 14 недель, до 14 недель — по жизненным показаниям.

Показания к операции:

• нарушение питания кисты с возникновением некупируемого болевого синдрома;
• перекрут ножки кисты;
• разрыв капсулы кисты;
• высокий риск злокачественности по данным обследования;
• большой (8 см в диаметре и более) размер кисты.

Оперативное вмешательство проводится лапароскопическим доступом. Операция по удалению кисты яичника во время беременности также выполняется под общим обезболиванием.

Но давление газа, нагнетаемое в брюшную полость, как и при обычной лапароскопической операции, в данном случае ниже и равняется 12 мм рт ст.

В начале операции на коже живота выполняют 3 надреза, центральный троакар устанавливается на 2 см выше пупка, через него в брюшную полость вводится лапароскоп – оптический прибор. Через 2 других надреза вводятся троакары для операционных инструментов, как правило, справа и над лоном. Вылущивается капсула кисты в пределах здоровых тканей, на ложе кисты накладываются швы для остановки кровотечения, так как такие ткани довольно хорошо кровоснабжаются.

После наложения гемостатических швов на ложе кисты проиводится санация брюшной полости, препарат (капсула кисты) удаляется в специальном пакете через правый троакар. Операция закагчивается, как правило, без оставления дренажа.

Послеоперационный период

Уже на следующий день пациентке разрешается вставать и возвращаться к обычному образу жизни. При отсутствии явлений угрозы женщина может быть выписана на 3-4-е сутки после операции. Назначается дата снятия швов, как правило, на 7-е сутки.
Очень важным является наблюдение женщины в послеоперационный период. Обязательно назначается сохраняющая терапия, симптоматическая терапия, проводится ультразвуковое исследование органов малого таза, мониторинг развития плода.

Обязательно проводится гистологическое исследование полученного в ходе операции материала.

← Назад